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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 41-897

E 41-897

Episiotoma
O Parant
JM Reme
X Monrozies

Resumen. La episiotoma es la seccin del anillo vulvar y del fascculo puborrectal del msculo elevador del ano. Su objetivo terico consiste en prevenir los desgarros perineales graves, as
como los trastornos de la esttica plvica. Tambin permite abreviar la expulsin fetal y facilita
las maniobras obsttricas. Despus de revisar las indicaciones, los autores exponen detalladamente las tcnicas para su realizacin y reparacin. La episiotoma mediolateral derecha es la
ms habitual. Gracias a ella ha disminuido el nmero de desgarros perineales inmediatos considerados como graves (segundo y tercer grado), pero no as el de las lesiones del esfnter anal.
Si bien sigue siendo imprescindible en determinadas circunstancias (sufrimiento fetal, maniobras obsttricas o extracciones instrumentadas), su aplicacin intensiva no aporta ninguna ventaja suplementaria; su empleo parece razonable en alrededor del 30 % de los partos. No se dispone hasta la fecha de ningn estudio que permita evaluar a largo plazo los beneficios de la
episiotoma en los trastornos de la esttica plvica o la continencia. La existencia de complicaciones, no excepcionales, pone de manifiesto que este procedimiento no constituye un acto
menor y exige una reparacin cuidadosa, a fin de no convertirse en una tcnica nociva.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: episiotoma, perin, embarazo, tcnica quirrgica.

Introduccin
La primera descripcin de una episiotoma se remonta al
siglo XVIII (Fielding Ould, 1742).
Su realizacin era excepcional por aquel entonces y no se
proceda a su sutura. Es a partir de las publicaciones de
Pommeroy (1918) cuando su prctica se generaliza. En la
actualidad, la proporcin de episiotomas no se conoce con
exactitud y vara desde el 9 al 80 % segn pases, escuelas y
pocas [17]. La cifra ms comnmente observada se sita entre
el 30 y el 60 % en los pases industrializados (30 % en Europa
y 60 % en los Estados Unidos).
La episiotoma se define como la seccin del anillo vulvar y
del fascculo puborrectal del msculo elevador del ano. Su
finalidad es doble, puesto que acta al mismo tiempo sobre
la madre y sobre el feto.
con respecto a la madre, evita a corto plazo los desgarros
perineales graves y previene a largo plazo los trastornos de
la esttica plvica (prolapsos genitourinarios, incontinencia
urinaria de esfuerzo, lesiones anorrectales, etc.);
con respecto al feto, reduce el tiempo de la expulsin (y
por consiguiente aminora el riesgo de acidosis fetal), disminuye el traumatismo fetal, fundamentalmente en caso de prematuridad, y facilita la realizacin de maniobras obsttricas.
La episiotoma es probablemente uno de los actos quirrgicos ms practicados (en Francia, la frecuencia anual se esti-

ma en torno a 390 000). Sin embargo, su beneficio real y su


papel preventivo en las lesiones perineales estn cada vez
ms discutidos, como lo demuestra el elevado nmero de
publicaciones recientes acerca de este tema. Su morbilidad
no es nula, sobre todo en lo que respecta a los fenmenos
hemorrgicos y dolorosos. Este hecho resalta la importancia
de que la tcnica y su reparacin sean correctas.

Indicaciones
Pueden superponerse a los factores de riesgo de desgarro
perineal, que la episiotoma trata juiciosamente de prevenir.
Hacen referencia a la madre, al feto y a la propia tcnica del
parto [10].
INDICACIONES MATERNAS

Se describen dos tipos de indicaciones: las indicaciones por


estricta necesidad y las que tienen carcter profilctico.

Indicaciones necesarias

Dependen fundamentalmente de la textura y de la conformacin del perin; algunos de ellos se encuentran particularmente expuestos a los desgarros obsttricos.
Primiparidad

Olivier Parant : Praticien hospitalier.


Jean-Michel Reme : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Xavier Monrozies : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Fdration de gyncologie-obsttrique, hpital de La Grave, place Lange, 31052 Toulouse, France.

El perin de las primparas es menos flexible, ya que nunca


ha sido sometido a distensin. As, el 75 % de los desgarros
obsttricos tienen lugar en el curso del primer parto, lo que

Episiotoma

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desempea un papel determinante en la ulterior aparicin de


trastornos de la esttica plvica o de incontinencia. El perin
de las multparas tambin puede ser ms frgil como consecuencia de desgarros previos o cicatrices de episiotomas.
Textura del perin
El perin puede resultar excesivamente frgil, bien por el
edema consecuente a un trabajo prolongado, a los tactos reiterados o a una toxemia gravdica, bien por su propia constitucin dbil, fenmeno especialmente percibido en mujeres
pelirrojas.
Por el contrario, los perins demasiado resistentes, que se
dejan distender poco por el feto en movimiento, como ocurre con los perins cicatrizales, las primparas de cierta edad
y, de forma excepcional en nuestro medio, las mujeres que
han sufrido una infibulacin o una escisin ritual, tambin
corren el riesgo de desgarrarse.
Conformacin del perin
Lo mismo sucede con los perins hipoplsicos. Se ha demostrado que una distancia menor de 5 o 6 cm entre el ano y el
borde inferior de la snfisis del pubis expone a la parturienta a un desgarro grave, a pesar de la episiotoma preventiva.
Para Musset, una distancia anopbica menor a 4 cm constituye una indicacin de cesrea profilctica. Tericamente,
esta longitud ha de ser medida fuera del embarazo, hecho
que rara vez se produce en la prctica.
Un perin anormalmente distendido debido a una anomala
sea subyacente, como se advierte en la excepcional luxacin
congnita de ambas caderas, que conlleva un estiramiento
perineal por la separacin existente entre las ramas isquiopbicas, puede desgarrarse. Del mismo modo, el perin posterior puede tensarse debido a la estrechez de la ojiva pbica, obligando al feto a ocupar la porcin dorsal de la excavacin plvica.
INDICACIONES PROFILCTICAS

El beneficio perineal de la episiotoma, fundamentalmente a


largo plazo, ha sido actualmente cuestionado por los resultados de varias y amplias series internacionales. Ninguno de
los trabajos publicados ha sido capaz hasta la fecha de proporcionar una respuesta clara en cuanto al posible efecto
preventivo sobre los trastornos de la esttica plvica y la
incontinencia urinaria [7, 14].
La episiotoma mediolateral parece proteger contra los desgarros perineales graves [1], mientras que la episiotoma
mediana los favorece. Sin embargo, no previene con eficacia
las roturas intersticiales del esfnter anal [15]. Parece existir
una estrecha correlacin entre episiotoma mediana y aparicin de desgarros perineales importantes [4, 5, 9, 16, 17]. Esta modalidad de episiotoma parece constituir igualmente un riesgo
independiente de incontinencia anal en el postparto [13].
Los estudios aleatorizados destinados a comparar la episiotoma sistemtica y la ausencia de la misma no pueden efectuarse en la prctica. Por el contrario, s es posible contrastar
un grupo en el que la episiotoma es de indicacin amplia,
casi generalizada (42 al 84 % de los partos), con otro grupo
en el que este procedimiento se lleva a cabo selectivamente,
por necesidad (10 al 34 % de los nacimientos). Los estudios
aleatorizados que han seguido este modelo muestran que,
comparativamente con su uso ms restringido, la aplicacin
generalizada de esta tcnica no es eficaz a la hora de prevenir desgarros perineales graves [2, 3, 14]. El amplio uso de la episiotoma tampoco parece prevenir a largo plazo la incontinencia urinaria ni la dispareunia secundaria. La episiotoma
no ha de ser sistemtica; el porcentaje razonable se situara en torno al 30 % de los partos [17].
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Ginecologa
INDICACIONES FETALES

El exceso de volumen fetal puede hacer temer un desgarro perineal en el transcurso de la liberacin de la cabeza o del hombro posterior, puesto que el dimetro biacromial de los fetos
macrosmicos es a menudo grande.
Ciertas presentaciones pueden originar lesiones perineales
debido a una incorrecta acomodacin; es el caso de:
las presentaciones occipitosacras, en las que el dimetro
de salida frontooccipital (12,5 cm), superior al de una presentacin occipitopbica, aborda el perin con un ngulo
inadecuado;
las presentaciones de cara;
las presentaciones de nalgas, en las cuales la liberacin
de la cabeza es con frecuencia brusca.
Los partos muy rpidos, a menudo de un nio de pequeo
tamao, ocasionan una violenta distensin del perin, promovida por la escasa flexin del feto en su presentacin y el
consiguiente aumento de sus dimetros. El perin no dispone de tiempo suficiente para adquirir mayor flexibilidad y
ampliarse, por lo que corre el riesgo de rasgarse durante su
distensin.
Por ltimo, el acortamiento de la fase expulsiva, con la intencin
de reducir el riesgo de sufrimiento fetal, puede justificar una
episiotoma (sufrimiento fetal agudo, prematuridad, hipotrofia, parto de nalgas).
INDICACIONES OPERATORIAS

En el curso de las extracciones instrumentadas, la episiotoma ha


de ser sistemtica, sobre todo en lo que concierne a las esptulas de Thierry. No es obligatoria cuando se emplean ventosas obsttricas o ciertos tipos de frceps. El riesgo de desgarro es proporcional a la altura de la presentacin, la asimetra
del contacto (desprendimiento oblicuo), el edema tisular y el
grado de rotacin necesaria para la presentacin [10].
Lo mismo ocurre con las maniobras obsttricas. La maniobra
de Jacquemier o la extraccin de nalgas provocan una distensin perineal excesivamente rpida y precoz, que puede
resultar perjudicial.
Algunas indicaciones son ineludibles: maniobras obsttricas,
presentacin de nalgas o de cara, o salida en occipitosacro.
En otros casos, la episiotoma parece recomendable: macrosoma fetal, tejidos frgiles, perin resistente (rgido) o cicatrizal, signos premonitorios de desgarro o proteccin del feto
(prematuridad).

Tcnica
TIPOS DE INCISIN

Se han descrito diversas tcnicas de episiotoma (fig. 1).

Episiotoma mediolateral

La incisin parte de la horquilla vulvar y forma un ngulo de


45 con la horizontal, en direccin a la tuberosidad isquitica. Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda, dependiendo de que el operador sea diestro o zurdo respectivamente, con ayuda de tijeras rectas y sobre una longitud de
aproximadamente 4 cm. La superficie de las ramas de las
tijeras ha de permanecer perpendicular al plano de los tejidos perineales, que deben ser seccionados de un solo corte.
Debe hendirse la piel del perin, la vagina, los msculos
superficiales y, sobre todo, el fascculo puborrectal del elevador del ano. La escisin de este ltimo ha de ser completa.
No existen episiotomas pequeas, sino una nica episiotoma: la buena.

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Ginecologa

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episiotoma demasiado corta, que no alcanza a seccionar


el fascculo puborrectal del elevador. No protege al perin y,
al mismo tiempo, expone a la paciente a un desgarro del
esfnter anal. El desgarro se prolonga, en efecto, hacia el ano,
siguiendo la direccin de las fibras musculares del elevador;
episiotoma excesivamente precoz sobre un perin no
ampliado. Suele resultar hemorrgica y no escinde por completo el fascculo muscular;
episiotoma demasiado tarda, cuando el dao perineal ya
se ha establecido. Se considera que cuando el perin comienza a blanquearse, las lesiones intersticiales ya se han instaurado. El blanqueamiento del perin se debe a una interrupcin
de la vascularizacin como consecuencia de la presentacin;
episiotoma demasiado lateral (cfr. Episiotoma lateral).

Diferentes modalidades
de episiotoma.
a. Lateral; b. mediolateral;
c. mediana.
(Abajo: seccin del msculo puborrectal).

Este tipo de episiotoma goza de la predileccin de los grupos


anglosajones y consiste en seccionar verticalmente el centro
fibroso del perin. Ciertos autores, poco numerosos, aconsejan seccionar deliberadamente el esfnter externo del ano.
Esta incisin es poco hemorrgica, ms anatmica y fcil de
reconstruir que las incisiones mediolaterales, y, adems,
menos dolorosa en el postparto o en el momento de reanudar las relaciones sexuales.
El inconveniente principal, origen del abandono de esta tcnica por algunas escuelas, es el riesgo de que la incisin se
propague hasta el esfnter anal (desaparicin de la defensa
que supone el centro tendinoso del perin). El nmero de fstulas rectovaginales tambin se ve incrementado. De ser
practicada, tanto el volumen de la presentacin como la distancia anovulvar deben ser minuciosamente evaluados.
El anlisis de la literatura internacional no resulta favorable
a este tipo de episiotoma, en razn de la fuerte correlacin
con la aparicin de desgarros perineales completos o de trastornos del esfnter anal [9, 13, 17]. De este modo, el riesgo de desgarro de segundo o tercer grado se multiplicara por 2 o 3.

En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de


seccin ha de tornarse horizontal, teniendo en cuenta la
deformacin que ocasiona la colocacin de las esptulas o de
los frceps y la ausencia de ampliacin perineal. Los autores
la realizan una vez ubicadas las esptulas y haciendo horizontal el eje de seccin. Ciertos grupos son partidarios de
efectuarla antes de introducir las esptulas. Por otra parte,
en razn de la defectuosa ampliacin perineal, la seccin
tiene lugar generalmente en dos tiempos: un primer corte de
las tijeras incide sobre la piel y la vagina, mientras que el
segundo corte secciona el fascculo puborrectal.
Las ventajas de este tipo de incisin son mltiples: puede
prolongarse fcilmente hacia la fosa isquiorrectal, respeta el
ncleo fibroso del perin y protege en grado mximo frente
a los desgarros perineales graves [1, 17].
Los inconvenientes radican en el frecuente dolor postoperatorio y en la hemorragia que a menudo se desencadena. As
mismo, su reparacin entraa mayor dificultad que la de
una episiotoma mediana.
Los principales errores cometidos durante su ejecucin prctica son los siguientes [11]:

Episiotoma mediana

Episiotoma lateral

Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige horizontalmente, a 90, hacia la rama isquiopubiana. Este tipo de incisin comporta un cierto riesgo de seccin del canal excretor de
la glndula de Bartholino, origen de quistes. Por otra parte, su
reparacin es delicada y existe la posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimtrica. No presenta ninguna ventaja con respecto a la episiotoma mediolateral.
El objetivo de la episiotoma bilateral es tericamente dilatar
al mximo el anillo vulvar, facilitando as la realizacin de
determinadas maniobras (ciertas distocias insalvables de
hombros). En realidad, el beneficio que procura esta segunda incisin es escaso. Es ms hemorrgica, debilita el centro
fibroso del perin y, sobre todo, provoca una isquemia del
ngulo perineovulvar posterior, causa de necrosis cutneas o
cicatrices viciosas.
MOMENTO DE LA INCISIN

El momento en el que se realiza la episiotoma es un factor


esencial. No debe ser efectuada ni demasiado pronto ni excesivamente tarde. Las episiotomas de recuperacin, una vez
establecidas las lesiones musculares internas irreversibles,
carecen de utilidad alguna. Ha de ejecutarse a modo de
pequea coronacin, cuando la presentacin comienza a
distender el perin en el acm de una contraccin y de un
esfuerzo expulsor. En este estadio, la tensin del msculo
puborrectal provoca un alargamiento del perin posterior y
la abertura del canal anal. La dilatacin del perin superficial es tal que el fascculo puborrectal del elevador del ano
queda integrado en el plano superficial.
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Episiotoma

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Ginecologa

En el caso concreto del parto en presentacin de nalgas


incompletas, la incisin ha de ser efectuada cuando la cadera anterior queda inmovilizada bajo la snfisis. La regin
perineal del feto debe ser visible, de manera que se reduzca
al mnimo el riesgo de heridas perineales fetales.
REPARACIN

Ha de ser lo ms anatmica posible, con el fin de restituir la


funcin muscular normal y obviar cualquier cicatrizacin
anmala. Se lleva a cabo en condiciones de asepsia quirrgica: limpieza del perin, campo y guantes estriles, y tampn
vaginal para evitar su contaminacin con los loquios.
La reparacin requiere, no obstante, una adecuada analgesia
que, en ausencia de anestesia epidural, puede conseguirse
infiltrando con lidocana al 1 % los diferentes planos y guardando un plazo de espera suficiente.
La mayora de los autores utilizan hilo de absorcin rpida,
tipo cido poligliclico. Mientras la parturienta permanece
en posicin ginecolgica, la episiotoma se sutura lo ms
rpidamente posible. Aunque parezca razonable esperar a
que tenga lugar el alumbramiento, en algunos grupos se
comienza la sutura inmediatamente despus de la expulsin
del feto. Sin embargo, en este caso la reparacin se ve perturbada por el flujo concomitante de la sangre procedente del
despegamiento placentario. Adems, si tuviera que efectuarse un alumbramiento artificial y/o una revisin del tero, es
prcticamente inevitable tener que deshacer las suturas.
La mayor parte de los autores hacen hincapi en la necesidad de suturar en tres planos: mucoso, muscular y cutneo.
La reconstruccin de estas tres superficies tiene lugar de distintas formas:
sutura de la vagina: con hilo trenzado de absorcin rpida (3,5/0); se inicia en el vrtice de la incisin vaginal (fig. 2).
En el momento de aplicar este tipo de sutura, conviene tener
presente que siempre se dispone de ms tejido en el margen
interno. El ltimo punto une los bordes de la seccin vulvar
a nivel de la insercin del himen, de manera que pueda recuperarse mejor la simetra vulvar;
sutura del plano muscular: a travs de dos a cuatro puntos sueltos o en X mediante hilo trenzado de absorcin
rpida (3,5 o 4/0) se aproximan los msculos (fig. 3). Es
importante visualizar perfectamente el elevador del ano y
respetar la oblicuidad de su fascculo puborrectal, de tal
forma que la reunificacin de los fascculos musculares se
haga correctamente. De ah que los puntos deban seguir un
eje perpendicular al de la episiotoma. Una vez concluida la
reparacin de este plano hay que tener la precaucin de realizar un tacto rectal, a fin de asegurarse de que el recto no
haya quedado englobado por ningn punto;
sutura de la piel: se realiza en dos planos, a travs de una
doble sutura continua mediante una sola hebra (3 o 3,5/0).
La sutura profunda acerca los dos labios de la herida (fig. 4).
La superficial, de retorno, se logra gracias a una sutura intradrmica desde el ngulo inferior al superior, donde concluye con ayuda de uno de los extremos que se haban conservado en el plano vaginal (figs. 5 y 6).
La sutura de la piel puede hacerse, con iguales ventajas,
mediante puntos cutneos separados, segn la tcnica de
Blair-Donati. Una de las cualidades de esta modalidad de sutura es la posibilidad de deshacerla parcialmente en caso de
hematoma o infeccin. La utilizacin de hilos absorbibles es
preferible a la de hilos no absorbibles en el caso de la piel [6].
Se han ideado, aunque no evaluado, tcnicas simplificadas,
como las suturas con un nico hilo, que garantizan la
reparacin sucesiva de los planos vaginal, muscular y cutneo, o el empleo de pegamentos biolgicos [12].
Hay una serie de errores que deben evitarse [11]:
sutura deficiente de la porcin superior de la incisin
vaginal, origen frecuente de un discreto sangrado arteriolar.
Por otra parte, el plano vaginal puede extenderse hacia el
frnix lateral e incluso progresar hasta ms arriba, llegando
4

2 Sutura del plano vaginal.

3 Sutura del plano muscular (arriba a la derecha: sutura concluida).

Sutura del plano superficial mediante un hilo dirigido de arriba hacia


abajo (arriba a la derecha: sutura finalizada).

a dejar expuesta la uretra. Este hecho acenta la trascendencia de la precisin que debe alcanzar la evaluacin lesional
previa a la reconstruccin. Una sutura incompleta favorece
el paso de loquios al rea lacerada y, por consiguiente, se
convierte en punto de partida de infecciones secundarias.

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5 Sutura intradrmica de abajo


hacia arriba con el mismo hilo.

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COMPLICACIONES INMEDIATAS

Por lo general estn vinculadas a un error tcnico.


Hemorragias

6 Reparacin de la episiotoma
una vez finalizada: se une el ltimo punto vaginal con el ltimo
punto de la sutura intradrmica.

Surgen fundamentalmente en el marco de las episiotomas


mediolaterales y se ven favorecidas por su aplicacin excesivamente precoz y lateral sobre un perin poco ampliado, con
el consiguiente riesgo de lesin de los bulbos vestibulares, o
bien cuando se ha producido un desgarro perineal o vulvar
asociado. Se estima que las prdidas hemticas, muchas
veces infravaloradas, son superiores a los 300 ml en el 10 %
de los casos [10]. La sutura precoz surge entonces como una
necesidad destinada a reducir el sangrado y prevenir al
mximo la anemia en el postparto. Los autores preconizan el
alumbramiento dirigido (5 UI de oxitocina intravenosa
directa en el momento en que aparecen los hombros), que
permite que el proceso sea ms rpido y menos hemorrgico. De igual modo, es posible practicar un alumbramiento
artificial con revisin uterina de entrada con el fin de suturar
inmediatamente la episiotoma, en aquellas pacientes que
hayan beneficiado de una anestesia epidural. Por ltimo, la
hemostasia electiva, mediante pinza, de los vasos que sangren a chorro permite restringir las prdidas sanguneas
antes de proceder a la sutura quirrgica.
Desgarro de una episiotoma
Se trata de una complicacin de las episiotomas mediolaterales incompletas o insuficientes, es decir, de aquellas en que
nicamente se ha seccionado el msculo elevador. El desgarro comienza a nivel del msculo bulbocavernoso y forma
un ngulo de 90 con el trayecto de la episiotoma, dirigindose hacia el esfnter estriado del ano, que llegar a romper.
En el caso de la episiotoma mediana, sigue el recorrido de la
incisin hasta alcanzar casi sistemticamente el esfnter.
A veces pueden producirse heridas fetales, aumento del
nmero de enfermedades virales transmitidas desde la
madre al feto o incremento de las lesiones en el propio personal obsttrico.

Por la misma razn, se desaconseja drenar el espacio paravaginal. La reparacin debe efectuarse siguiendo un plano
sin drenaje;
inclusin del recto dentro de la sutura del plano muscular
perineal. Es el error ms comn del principiante, lo que justifica la realizacin sistemtica de un tacto rectal de control;
insuficiencia de la sutura del plano muscular, dejando un
espacio muerto que ocasiona la aparicin de hematomas;
sutura incorrecta, demasiado horizontal, del msculo
elevador del ano, que ocasiona trastornos secundarios de la
esttica plvica (aspecto oblicuo del perin).
CUIDADOS POSTOPERATORIOS

La profilaxis antibitica no parece necesaria. Los cuidados


postoperatorios son exclusivamente locales (lavado con
agua dos veces al da, as como despus de cada deposicin,
aplicacin tpica de eosina diluida en agua al 2 %, uso de
ropa interior holgada para evitar la maceracin, y, sobre
todo, secado de la cicatriz con ayuda de un secador de pelo).
En caso de dolor o edema, la aplicacin de benzidamina confiere un efecto antilgico y antiinflamatorio local.

Evolucin y complicaciones
Pueden superponerse a los contratiempos inherentes a los
desgarros perineales. Se distinguen las complicaciones
inmediatas, las precoces y las tardas, que sobrevienen a distancia ya del evento, a modo de secuelas.

COMPLICACIONES PRECOCES EN EL POSTPARTO


INMEDIATO

Hematomas puerperales (trombosis perineovulvares) [8]


Son raros y habitualmente asociados a una insuficiente
hemostasia. Su sintomatologa suele ser llamativa: dolor,
anemia, tumefaccin vulvar, tenesmo, etc. Si se trata de un
hematoma voluminoso, de constitucin rpida o complicado, es preciso un nuevo acceso quirrgico para eliminar el
cogulo y aplicar una eventual hemostasia complementaria.
Algunos autores han propuesto procedimientos de embolizacin a travs de radiologa intervencionista.
La episiotoma constituye uno de los principales factores de
riesgo (constatado en el 85 a 93 % de estas trombosis), junto
con las extracciones instrumentadas y la primiparidad. Pero
tambin pueden mostrarse en el transcurso de un alumbramiento espontneo sin episiotoma. Los hematomas simples
son, por el contrario, ms frecuentes; se manifiestan a modo
de dolor, edema e induracin, y ceden en pocos das bajo tratamiento antiinflamatorio.
Dolor y edema perineal
Este incidente aparece con mayor asiduidad en la medida en
que la episiotoma tiene lugar sobre un perin ya edematoso.
Este fenmeno doloroso se debe en muchas ocasiones al simple edema, regresando entonces con facilidad tras tratamiento mdico (hielo, analgsicos, antiinflamatorios), o a pequeos
rasguos inadvertidos a nivel de labios menores y cltoris, que
hacen dolorosas las micciones durante el postparto.
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Episiotoma

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Infecciones y dehiscencias
Aparecen en el 0,5 al 3 % de los casos. Los factores reconocidos como favorecedores son la falta de asepsia, la existencia
de un hematoma, un punto que atraviesa el recto o una
higiene postoperatoria insuficiente. Las dehiscencias, habitualmente en relacin con una sobreinfeccin local, pueden
precisar una nueva intervencin precoz, con acceso quirrgico de la herida y sutura anatmica, pero por lo general se
tratan mediante cicatrizacin dirigida. Las muestras bacteriolgicas obtenidas de la episiotoma han de ser interpretadas con prudencia, dadas las frecuentes contaminaciones
bacterianas asintomticas. Se han descrito casos excepcionales de celulitis perineal, cuyo punto de partida era la episiotoma. Cualquier absceso debe ser evacuado y tratado a continuacin mediante cuidados locales.

Ginecologa

cin con la pareja. El tratamiento preventivo resulta fundamental.


Las estenosis vulvares (bridas asimtricas) en relacin
con una cicatriz viciosa pueden beneficiarse con un acto quirrgico reparador cuando existe una repercusin funcional
importante.
Excepcionalmentes pueden observarse otras complicaciones tardas: endometriosis sobre cicatriz de episiotoma;
quiste de la glndula de Bartholino, producto de una incisin excesivamente horizontal que secciona el canal excretor;
o supuraciones recidivantes, que obligan a eliminar una fstula rectovaginal. Las fstulas rectovaginales o rectoperineales son excepcionales tras una episiotoma no complicada;
con frecuencia son consecuencia de un punto transfixiante y
pueden curar espontneamente una vez eliminado.

COMPLICACIONES TARDAS

Estn bsicamente representadas por el dolor perineal y la


dispareunia secundaria.
Algunas veces son consecuencia de un error tcnico,
cometido durante la reconstruccin (asimetra vulvar al
enfrentar defectuosamente los bordes), o de un trastorno en
la cicatrizacin (granuloma inflamatorio alrededor de un
hilo, endometriosis, neuroma). Sin embargo, los factores psicolgicos ocupan a menudo el primer plano: escaso conocimiento del esquema corporal, temor de la sutura o de la rela-

Conclusin
La episiotoma, procedimiento sencillo y aparentemente trivial,
no constituye sin embargo un acto menor. Esta intervencin se
practica, al menos en los centros hospitalarios universitarios,
por un personal dispar (mdico adjunto, mdico en formacin,
partera, alumna de partera). No es preciso insistir en la importancia de su enseanza y la necesidad de una tcnica cuidadosamente realizada por un profesional entrenado.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Parant O, Reme JM et Monrozies X. pisiotomie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Gyncologie, 41-897, 2000, 6 p.

Bibliografa