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E 41-897
Episiotoma
O Parant
JM Reme
X Monrozies
Resumen. La episiotoma es la seccin del anillo vulvar y del fascculo puborrectal del msculo elevador del ano. Su objetivo terico consiste en prevenir los desgarros perineales graves, as
como los trastornos de la esttica plvica. Tambin permite abreviar la expulsin fetal y facilita
las maniobras obsttricas. Despus de revisar las indicaciones, los autores exponen detalladamente las tcnicas para su realizacin y reparacin. La episiotoma mediolateral derecha es la
ms habitual. Gracias a ella ha disminuido el nmero de desgarros perineales inmediatos considerados como graves (segundo y tercer grado), pero no as el de las lesiones del esfnter anal.
Si bien sigue siendo imprescindible en determinadas circunstancias (sufrimiento fetal, maniobras obsttricas o extracciones instrumentadas), su aplicacin intensiva no aporta ninguna ventaja suplementaria; su empleo parece razonable en alrededor del 30 % de los partos. No se dispone hasta la fecha de ningn estudio que permita evaluar a largo plazo los beneficios de la
episiotoma en los trastornos de la esttica plvica o la continencia. La existencia de complicaciones, no excepcionales, pone de manifiesto que este procedimiento no constituye un acto
menor y exige una reparacin cuidadosa, a fin de no convertirse en una tcnica nociva.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
La primera descripcin de una episiotoma se remonta al
siglo XVIII (Fielding Ould, 1742).
Su realizacin era excepcional por aquel entonces y no se
proceda a su sutura. Es a partir de las publicaciones de
Pommeroy (1918) cuando su prctica se generaliza. En la
actualidad, la proporcin de episiotomas no se conoce con
exactitud y vara desde el 9 al 80 % segn pases, escuelas y
pocas [17]. La cifra ms comnmente observada se sita entre
el 30 y el 60 % en los pases industrializados (30 % en Europa
y 60 % en los Estados Unidos).
La episiotoma se define como la seccin del anillo vulvar y
del fascculo puborrectal del msculo elevador del ano. Su
finalidad es doble, puesto que acta al mismo tiempo sobre
la madre y sobre el feto.
con respecto a la madre, evita a corto plazo los desgarros
perineales graves y previene a largo plazo los trastornos de
la esttica plvica (prolapsos genitourinarios, incontinencia
urinaria de esfuerzo, lesiones anorrectales, etc.);
con respecto al feto, reduce el tiempo de la expulsin (y
por consiguiente aminora el riesgo de acidosis fetal), disminuye el traumatismo fetal, fundamentalmente en caso de prematuridad, y facilita la realizacin de maniobras obsttricas.
La episiotoma es probablemente uno de los actos quirrgicos ms practicados (en Francia, la frecuencia anual se esti-
Indicaciones
Pueden superponerse a los factores de riesgo de desgarro
perineal, que la episiotoma trata juiciosamente de prevenir.
Hacen referencia a la madre, al feto y a la propia tcnica del
parto [10].
INDICACIONES MATERNAS
Indicaciones necesarias
Dependen fundamentalmente de la textura y de la conformacin del perin; algunos de ellos se encuentran particularmente expuestos a los desgarros obsttricos.
Primiparidad
Episiotoma
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Ginecologa
INDICACIONES FETALES
El exceso de volumen fetal puede hacer temer un desgarro perineal en el transcurso de la liberacin de la cabeza o del hombro posterior, puesto que el dimetro biacromial de los fetos
macrosmicos es a menudo grande.
Ciertas presentaciones pueden originar lesiones perineales
debido a una incorrecta acomodacin; es el caso de:
las presentaciones occipitosacras, en las que el dimetro
de salida frontooccipital (12,5 cm), superior al de una presentacin occipitopbica, aborda el perin con un ngulo
inadecuado;
las presentaciones de cara;
las presentaciones de nalgas, en las cuales la liberacin
de la cabeza es con frecuencia brusca.
Los partos muy rpidos, a menudo de un nio de pequeo
tamao, ocasionan una violenta distensin del perin, promovida por la escasa flexin del feto en su presentacin y el
consiguiente aumento de sus dimetros. El perin no dispone de tiempo suficiente para adquirir mayor flexibilidad y
ampliarse, por lo que corre el riesgo de rasgarse durante su
distensin.
Por ltimo, el acortamiento de la fase expulsiva, con la intencin
de reducir el riesgo de sufrimiento fetal, puede justificar una
episiotoma (sufrimiento fetal agudo, prematuridad, hipotrofia, parto de nalgas).
INDICACIONES OPERATORIAS
Tcnica
TIPOS DE INCISIN
Episiotoma mediolateral
Episiotoma
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Diferentes modalidades
de episiotoma.
a. Lateral; b. mediolateral;
c. mediana.
(Abajo: seccin del msculo puborrectal).
Episiotoma mediana
Episiotoma lateral
Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige horizontalmente, a 90, hacia la rama isquiopubiana. Este tipo de incisin comporta un cierto riesgo de seccin del canal excretor de
la glndula de Bartholino, origen de quistes. Por otra parte, su
reparacin es delicada y existe la posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimtrica. No presenta ninguna ventaja con respecto a la episiotoma mediolateral.
El objetivo de la episiotoma bilateral es tericamente dilatar
al mximo el anillo vulvar, facilitando as la realizacin de
determinadas maniobras (ciertas distocias insalvables de
hombros). En realidad, el beneficio que procura esta segunda incisin es escaso. Es ms hemorrgica, debilita el centro
fibroso del perin y, sobre todo, provoca una isquemia del
ngulo perineovulvar posterior, causa de necrosis cutneas o
cicatrices viciosas.
MOMENTO DE LA INCISIN
Episiotoma
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Ginecologa
a dejar expuesta la uretra. Este hecho acenta la trascendencia de la precisin que debe alcanzar la evaluacin lesional
previa a la reconstruccin. Una sutura incompleta favorece
el paso de loquios al rea lacerada y, por consiguiente, se
convierte en punto de partida de infecciones secundarias.
Episiotoma
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COMPLICACIONES INMEDIATAS
6 Reparacin de la episiotoma
una vez finalizada: se une el ltimo punto vaginal con el ltimo
punto de la sutura intradrmica.
Por la misma razn, se desaconseja drenar el espacio paravaginal. La reparacin debe efectuarse siguiendo un plano
sin drenaje;
inclusin del recto dentro de la sutura del plano muscular
perineal. Es el error ms comn del principiante, lo que justifica la realizacin sistemtica de un tacto rectal de control;
insuficiencia de la sutura del plano muscular, dejando un
espacio muerto que ocasiona la aparicin de hematomas;
sutura incorrecta, demasiado horizontal, del msculo
elevador del ano, que ocasiona trastornos secundarios de la
esttica plvica (aspecto oblicuo del perin).
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Evolucin y complicaciones
Pueden superponerse a los contratiempos inherentes a los
desgarros perineales. Se distinguen las complicaciones
inmediatas, las precoces y las tardas, que sobrevienen a distancia ya del evento, a modo de secuelas.
Episiotoma
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Infecciones y dehiscencias
Aparecen en el 0,5 al 3 % de los casos. Los factores reconocidos como favorecedores son la falta de asepsia, la existencia
de un hematoma, un punto que atraviesa el recto o una
higiene postoperatoria insuficiente. Las dehiscencias, habitualmente en relacin con una sobreinfeccin local, pueden
precisar una nueva intervencin precoz, con acceso quirrgico de la herida y sutura anatmica, pero por lo general se
tratan mediante cicatrizacin dirigida. Las muestras bacteriolgicas obtenidas de la episiotoma han de ser interpretadas con prudencia, dadas las frecuentes contaminaciones
bacterianas asintomticas. Se han descrito casos excepcionales de celulitis perineal, cuyo punto de partida era la episiotoma. Cualquier absceso debe ser evacuado y tratado a continuacin mediante cuidados locales.
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COMPLICACIONES TARDAS
Conclusin
La episiotoma, procedimiento sencillo y aparentemente trivial,
no constituye sin embargo un acto menor. Esta intervencin se
practica, al menos en los centros hospitalarios universitarios,
por un personal dispar (mdico adjunto, mdico en formacin,
partera, alumna de partera). No es preciso insistir en la importancia de su enseanza y la necesidad de una tcnica cuidadosamente realizada por un profesional entrenado.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Parant O, Reme JM et Monrozies X. pisiotomie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Gyncologie, 41-897, 2000, 6 p.
Bibliografa