PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de
Embarazo que ste(a) deber suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse
los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

3HD3100514

CDIGO DE PLAN :

HOMBRE DEPORTIVO 3100

NOMBRE :

INDIVIDUAL

TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES

FUN N
% de Bonificacin

Tope
de Bonificacin

Tope Mximo Ao Contrato por

Beneficiario (2.b)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama

5.50

VA

Da cama cuidados intensivos o coronarios

7.70

UF

Da cama cuidados intermedios

6.60

UF

Da cama Otros

5.50

Derecho de Pabelln

5.00

VA
VA

laboratorio

2.40

VA

100

2.40

VA

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

2.40

VA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

1.56

VA

Kinesiologa

3.60

VA

Procedimientos (1.c)

2.88

VA

Medicamentos (1.k)
Materiales e insumos clnicos (1.k)
Honorarios mdicos quirrgicos

40.00

UF

20.00
3.00

UF
VA

Histopatologia

100

Visita por mdico tratante

0.70

UF

Visita por mdico interconsultor (1.d)

0.70

UF

Quimioterapia (1.e)
Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis

30.00

UF

14.30

UF

90

Radioterapia

Sin Tope

30.00 UF

Sin Tope

90.00 UF
Sin Tope

3.60

VA

Traslados Mdicos (1.f)

3.50

VA

Fonoaudiologa

2.40

VA

0.70

UF

0.70

UF

2.00

VA

2.00

VA

2.00

VA

1.30

VA

3.00

VA

2.40

VA

2.40

VA

5.00

VA

2.40

VA

8.64 UF

3.50

VA

10.00 UF

3.50
2.40

VA

10.00 UF

VA

Quimioterapia (1.e)
Prtesis v rtesis

30.00

UF

Sin Tope
90.00 UF

3.50

VA

Atencin integral de enfermera (2.e)

2.40

VA

Atencin integral de nutricionista (2.e)

Prestaciones Dentales PAD (1.m):

2.40

VA

AMBULATORIAS
Consulta mdica
Consulta de Urgencia (1.l)
Laboratorio
Histopatologia
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiologa
Procedimientos (1.c)
Honorarios mdicos quirrgicos (1.b)
Pabelln ambulatorio (1.b)
Fonoaudiologa
Consulta Psiquiatra

90

Psiquiatra Ambulatoria
Radioterapia

Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar

40

8.64 UF

Sin Tope

21.60 UF
Sin Tope

Sin Tope
7.92 UF
0.82
0.83
1.25
1.42
1.51
1.83

1.00 VA

UF
UF
UF
UF
UF
UF

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO (A)(1.a)

Da cama Maternidad

1.38

UF

Pabelln
Medicamentos Hospitalarios

1.25

VA

10.00

UF

Insumos Hospitalarios

5.00

UF

Honorarios Mdicos

0.75

VA

25

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.g)
Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1.g)
Da Cama Psiquiatra (1.g)
Da Cama Clnica de Recuperacin

OTRAS COBERTURAS
ptica (1.i)
Traslados Mdicos (1.f)
Medicamentos ambulatorios (1.h)
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Cobertura internacional (1.j)

Sin Tope

3.50

VA

10.00

UF

1.38

UF

1.38

UF

5.00 UF

80

1.80

VA
VA

0.72 UF

90

0.50

UF
UF

Sin Tope

90

3.85
5.50

10.00 UF
10.00 UF

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin y est afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000.

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF

segn composicin del grupo familiar

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

Edad aos
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Contratante
Cargas
Hombre
Mujer
Hombre
1.80
1.80
1.80
0.95
0.80
0.80
0.75
0.55
0.63
0.65
0.55
0.55
0.60
0.70
0.55
0.70
1.55
0.68
0.80
2.15
0.68
1.00
3.30
1.00
1.10
3.05
1.10
1.30
2.40
1.30
1.45
2.45
1.45
1.75
2.70
1.75
2.40
3.20
2.40
3.10
3.50
3.10
4.30
3.70
4.30
4.50
3.80
4.50
5.50
4.50
5.50
5.50
4.90
5.50

Identificacin nica del Arancel (4.a)

Isapre CruzBlanca - 31

Tope General por Beneficiario en UF (2.b)

5000

________________________________

_______________________________________

Firma Isapre
Fecha :

Firma del Afiliado

Nombre :
Rut :

Mujer
1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50

Modalidad Arancel

Huella Dactilar
Contratante

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN: 3HD3100514

Notas Explicativas
1.- Coberturas
1.a) Se excluye de la cobertura libre eleccin las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33
letra f) de la Ley N18.933.
1.b) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos,
tendrn la cobertura equivalente a la atencin hospitalizada.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la
institucin que realiza la atencin.
1.d) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.e) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o
biotecnolgica.
1.f) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.g) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el benficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para
proceder a su liquidacin.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.m) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o
mas piezas dentales.

2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por
menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones del Plan de Salud
Complementario. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.d) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.e) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con
dieta que presente obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera:
para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.

3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

3.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad
tenga el ltimo da del mes anterior al de la respectiva bonificacin.
3.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha
unidad tenga el ltimo da del mes anterior en que se devenga la remuneracin.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de
la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su
incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.