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1,
RESUMEN.
Desde la perspectiva de la terapia de la conducta, se han desarrollado diversas
explicaciones tericas e hiptesis acerca de la gnesis y mantenimiento de la
depresin. Dichos planteamientos tericos, concuerdan en enfatizar que los
individuos deprimidos manifiestan una disminucin de la tasa de reforzamiento
social, el empleo frecuente del auto-castigo y prdida del control sobre el
ambiente. Con base en ellas se han desarrollado diversas estrategias teraputicas
para incrementar la tasa de reforzamiento social, la percepcin de control del
ambiente y de la manera en que se valora el mismo por la persona, el futuro y a
ella misma, todo con la finalidad de remitir los diversos comportamientos que se
han considerado dentro del trmino depresin. Con la finalidad de demostrar la
utilizacin de tcnicas cognitivas y conductuales en el tratamiento de conductas
depresivas, se expone la intervencin en un caso de una mujer de 25 aos. Se
concluye que el xito de la intervencin fue debido a la utilizacin de tcnicas
consistentes con el anlisis funcional de la conducta de la paciente y no de su uso
como recetas establecidas para el tratamiento de "problemas" definidos a priori.
Descriptores: Terapia Cognitivo-conductual, Depresin.
utilization related to the functional analysis of the behavior of the client and not
to the use of the same, as recipes established for the treatment of "problems"
defined in an aprioristically way.
Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Depression.
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deriva del producto de los estudios y/o las correlaciones en estudios que trataron
individuos deprimidos.
Desde el punto de vista conductual, las aproximaciones tericas pueden ser
divididas, a grandes rasgos, en las que enfatizan el "reforzamiento" y aquellas
que enfatizan las "cogniciones" en la etiologa de la depresin. Mientras que esas
dos conceptualizaciones difieren con relacin al "qu" de la causacin, existen
algunas similitudes. Ambos suponen que el paciente deprimido
ha adquirido patrones de reaccin desadaptativos que pueden ser desaprendidos.
Los sntomas son vistos como importantes en s mismos y no como
manifestaciones de conflictos subyacentes. Cules son los planteamientos
principales acerca de la depresin en cada una de las teoras en la aproximacin
conductual?.
POSICIONES DENTRO DE LA APROXIMACIN DEL
REFORZAMIENTO.
El primer intento de un anlisis conductual de la depresin est contenida en el
libro de Ciencia y Conducta Humana de Skinner (1953), en el cual se define a la
depresin como un debilitamiento de la conducta debido a la interrupcin de
secuencias de conducta que han sido positivamente reforzadas por el ambiente
social. Esta conceptualizacin de la depresin como un fenmeno de extincin y
como baja frecuencia de emisin de conducta positivamente reforzada ha sido
central a todas las posiciones conductuales. Por ejemplo, Fester (1965, 1966;
citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman, 1989) ofreci ms detalles sugiriendo
que diversos factores como son los cambios sbitos en el ambiente, el control
aversivo y el castigo, as como cambios en las tasas de reforzamiento pueden dar
surgimiento a la depresin, la cual, tpicamente, se caracteriza por la reduccin
en la tasa de conducta. Esta conceptualizacin posee implicaciones para el
tratamiento, suponiendo que la depresin es precedida por una reduccin en el
reforzamiento, debe haber mejora como producto del incremento en el
reforzamiento positivo. De aqu que la principal meta del tratamiento deba ser
restaurar un programa adecuado de reforzamiento positivo para el paciente,
alterando la calidad y cantidad de sus actividades e interacciones interpersonales.
Aplicando el trmino "reforzamiento" a la depresin, Lewinsohn, Youngren y
Grosscup (1979) elaboraron varias hiptesis. La hiptesis inicial estableci que la
baja tasa de reforzamiento contingente constituye un antecedente crtico de la
ocurrencia de la depresin. El reforzamiento es definido por la calidad de las
interacciones de las personas con su ambiente. Aquellas interacciones con
resultados positivos constituyen reforzamiento y fortalecen, por lo tanto, la
conducta de las personas, siempre y cuando dichos resultados sean positivos.
son crticas al xito. Zeiss, Lewinsohn y Muoz (1979), despus de una extensa
revisin de los resultados con dichas terapias concluyen en que toda terapia de
corto plazo deben incluir lo siguiente:
1) La terapia debe comenzar con una fundamentacin racional de los
componentes a implementar y su planeacin.
2) La terapia debe aportar habilidades que el paciente puede utilizar para sentir
ms efectividad y control en el manejo de su vida diaria.
3) La terapia debe enfatizar el uso independiente de esas habilidades por el
paciente, fuera del contexto de la terapia, con una estructura que permita el
desarrollo de otras habilidades al paciente de manera independiente tambin.
4) La terapia debe estimular la atribucin del paciente en que la mejora en su
estado de animo, as como el incremento de su actividad es el resultado del
desarrollo de sus habilidades y esfuerzo y no por la obra y gracia del terapeuta.
A travs de la exposicin previa se ha deseado presentar una revisin general de
las principales aproximaciones coginitivo-conductuales que abordan la depresin
pero es importante no dejar de considerar la relevancia de los factores
fisiolgicos en la misma al sealar que en casos de depresin mayor recurrente
(de acuerdo a la clasificacin psiquitrica) existe cierta base biolgica,
principalmente en la depresin endgena, que se manifiesta en la alteracin
noradrenrgica del sistema nervioso central, por lo tanto requirindose valoracin
y atencin mdica antes o concurrentemente con el trabajo psicolgico. Un
indicador de la necesidad de una intervencin mdica en el tratamiento de la
depresin es la presencia de sntomas agudos persistentes por ms de 3 aos y
con respuesta pobre a la terapia breve (Reus, 1989). Tambin, habra que tener en
cuenta que antes de instrumentar un proceso de terapia es necesario descartar, en
el paciente, la presencia de alteraciones fsicas (por ejemplo, casos como
insuficiencia renal, hiperactividad adrenal, epilepsia, sndrome cerebral orgnico,
etctera) y el uso de algunos frmacos como son psicotrpicos, barbitricos, uso
de antihipertensivos ya que se asocian a sntomas depresivos.
Una vez expuesto el marco conceptual de partida, se expondr un "caso de
depresin", tpico de los que se atienden en la Clnica Universitaria de la Salud
Integral (C.U.S.I) de la ENEP Iztacala-UNAM con la finalidad de demostrar un
procedimiento de intervencin derivado de las explicaciones tericas revisadas y
estructurado conforme a las quejas y sus necesidades.
MTODO
Sujeto:
M. U. Se trata de una paciente de 24 aos de edad, soltera, recin titulada d y
trabajando en la Secretaria de Educacin Pblica (SEP) de Mxico. M.U. vive
con su madre de 45 aos y una hermana de 20 que estudia la carrera de medicina.
Llega a consulta reportando que se "encuentra muy deprimida" y que ella define
de la siguiente manera: "Me siento muy triste, sin ganas de hacer algo, me la paso
encerrada y durmiendo en mi cuarto, no siento deseos de hablar con nadie;
rechazo salir con dos amigas que tengo desde hace muchos aos." "Siento que no
tengo ilusiones y que no puedo cambiar nada de mi vida"; "Pienso que soy un
fracaso en mi trabajo", " no logro concentrarme y me siento sumamente triste."
"Tengo problemas con mi madre debido a que ella es demasiado autoritaria y con
mi hermana no tengo deseos de hablar, ni ella se interesa en m, pienso que
debido a que tiene mucho trabajo con sus estudios." La interaccin con personas
de su trabajo es muy poca y en algunos casos conflictiva. Se considera tonta,
incapaz de lograr sus aspiraciones de independencia econmica, adems refiere
que est bajando de peso por la falta de apetito y dolores de cabeza que se estn
volviendo ms frecuentes y fuertes. Su depresin empez hace un ao cuando
termin la relacin con su novio, la cual estuvo marcada por muchos conflictos
relacionados con la prohibicin de la madre de ella a dicha relacin. Cuando
ocurren errores laborales se tiende a culpar y auto-castigarse. Manifiesta sentirse
ansiosa, sentimientos de inferioridad y pensamientos recurrentes relacionados al
pasado de su relacin de pareja y de su madre. Sus intereses y motivaciones antes
de su estado depresivo eran salir al cine, ir al campo, leer, conversar con sus
amigas, ver televisin, adems de asistir a fiestas.
Instrumentos:
-Inventario de depresin de Beck (1976) como ndice de sintomatologa
depresiva aplicado al iniciar la segunda sesin de entrevista.
-Registro de Auto-monitoreo de pensamientos automticos de depresin con
columnas de izquierda a derecha de: Situaciones, Pensamientos, Emociones. Las
principales situaciones de auto-monitoreo, de acuerdo al anlisis del paciente
fueron: los fines de semana en su casa, ante situaciones de demanda en el trabajo,
cuando est con su madre y en interacciones sociales, tanto con sus amigas como
con compaeros de trabajo.
-Un registro de conductas sociales y asertividad tanto para el entrenamiento
como para asignacin de tareas y post-evaluacin. A travs de este registro se
obtuvo informacin relacionada con: situaciones, personas, eventos de la
interaccin, respuesta de la paciente
Como puede verse, en este caso se le pidi a la paciente que formule sus
objetivos de tratamiento con base en la informacin que se le dio en la exposicin
del anlisis funcional y el terapeuta no actu como un "especialista" que elabora
dichos objetivos. Este procedimiento tiene como ventaja tambin, el permitir
valorar por parte del terapeuta si la paciente, a travs de la explicacin del
anlisis funcional, identific con precisin las variables que son responsables del
mantenimiento de sus comportamientos. Un criterio de xito en dicha tarea es
que la paciente haga referencia a conductas concretas y que guardan relacin con
el mantenimiento de las conductas motivo de "queja".
La paciente propuso cambiar los siguientes comportamientos de ella, pues
consideraba que eran los responsables de su situacin:
1) Aprender a mantenerse relajada en situaciones en donde se siente
agobiada, amenazada o ansiosa.
4) Tareas en el hogar.
5) Aplicacin gradual a situaciones sociales y de conflicto con su madre y en
el trabajo. (generalizacin).
DISCUSIN Y CONCLUSIONES.
Se puede establecer que el tratamiento cognitivo y conductual instrumentado con
M.U. fue exitoso, en donde se hipotetiz que las variables de tipo autonmicas y
cognitivas jugaron un papel importante en la medida en que trajeron consigo un
aumento en la actividad y por lo tanto, un aumento en la tasa de reforzamiento de
la paciente; sin duda que la programacin de actividades se constituy en una
variable de importancia al permitir que los reforzadores disponibles en su medio
entraran en operacin, contribuyendo a la mejora -el incremento de sus
actividades atrajo la atencin de su madre, hermana y amigas de manera
favorable, tanto para llevar a cabo las actividades planeadas como para disponer
de las condiciones de expresin de comportamientos sociales y asertivos,
principalmente con la madre.
Cabe resaltar que la terapia se plane e instrument con base en el anlisis
funcional y no como mera aplicacin de tcnicas como receta, y esto hace que la
probabilidad de xito se incremente en el tratamiento de cualquier "problema".
La estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento es otro factor que, desde esta
perspectiva, juega un papel importante. Aqu se utiliz una forma de evaluacin
que podra llamarse "multimodal" en el proceso de terapia, pero sin perder de
vista la medicin de los comportamientos que fueron relevantes inicialmente para
la paciente y tenindolos en cuenta como criterios de xito o fracaso de la
intervencin (por ejemplo, nmero de horas llorando, encerrada, durmiendo y
nmero de actividades llevadas a cabo y su nivel de agrado). De esta manera, la
evaluacin y medicin se utiliz con dos propsitos bsicos: a) el conocimiento
de las variables que mantienen los comportamientos motivo de queja y su nivel
basal antes y despus de la intervencin y, durante el proceso teraputico; b) el
monitoreo de los logros y nivel de alcance en los comportamientos
instrumentados a travs de la terapia. De esta manera, y sin perder la relacin
puntual entre evaluacin y tratamiento, las mediciones a lo largo de la
intervencin indicaron los avances en la instrumentacin de habilidades, as
como las dificultades que fueran surgiendo para hacer modificaciones en dos
niveles en forma paralela: ajuste y correccin de la instrumentacin de las
tcnicas y el cumplimiento de objetivos y los ajustes al anlisis funcional en que
se bas el diseo de la intervencin.
Otro aspecto a considerar para el xito de nuestra intervencin es que las tcnicas
utilizadas se escogieron con base en el anlisis funcional de la conducta de la
paciente, con el objetivo de incrementar la tasa de reforzamiento social segn lo
planteado por Lewinsohn, Sullivan y Grosscup (1980). Para este caso, fue
necesario dotar al paciente con habilidades que potencializaran sus interacciones
sociales, que le permitan un mayor y mejor control de su ambiente (Rehm, 1977)
Entrenamiento en asertividad
Ejercicios conductuales
Desensibilizacin sistemtica
Tcnicas de exposicin
Depresin
Celos
Autolesiones.
Insomnio
Duelo
La voluntad de trabajo.