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FACULTAD DE PSICOLOGA
Curso de Psicopatologa 3er. Ciclo
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Mayo 2000.-
I.
algunos adoptarn una actitud fbica, de retraimiento en relacin al paciente, ubicndose por fuera de la
situacin, mantenindose a una cierta distancia
otros se manejarn con un funcionamiento ms obsesivo, haciendo prolijamente las preguntas del
esquema, registrando todos los datos, tratando de que el paciente entre en determinado casillero
habr otros que presenten dificultades para aceptar la situacin de locura, negndola, no pudiendo
verla, parecindoles que est sano.
Nos ubicaramos as frente al paciente desde nuestra posicin, colocando en el mismo aspectos de uno, lo
cual es muy diferente a intentar ubicarnos en la situacin del paciente, en cmo l vive la situacin. Por ej.
un paciente nos puede producir angustia sin que el paciente sienta lo mismo. Poder discriminar esto, resulta
muy til como elemento semiolgico.
a)
Las entrevistas que vamos a realizar sern diferentes de acuerdo a las caractersticas del paciente, segn sea
este un paciente neurtico, psictico, con un dficit intelectual, o con un trastorno caracterial. Como esto no
lo sabemos "a priori", vamos a manejarnos con flexibilidad, teniendo en cuenta ciertos aspectos tcnicos
relativos a estos encuentros:
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en general las entrevistas con los pacientes neurticos son menos dirigidas, ms abiertas. Esto no quiere
decir que el entrevistador no tenga que decir nada, que mantenga un silencio total equivalente a una
huida casi fbica para no tomar contacto con la problemtica del paciente. Es importante que
realicemos preguntas y que seamos curiosos, a partir de hiptesis que nos vamos haciendo y que
queremos confrontar con el discurso del paciente.
con los pacientes psicticos el encuentro puede resultarnos ms difcil, la comunicacin podr verse
distorsionada o imposibilitada. Es por ello que adoptaremos una actitud ms directiva, una participacin
ms activa, realizando preguntas que nos orienten hacia un diagnstico. No se trata aqu de que
realicemos o apliquemos una encuesta tipo interrogatorio, donde todos los casilleros deben
llenarse. En general, los silencios son mal tolerados por este tipo de pacientes, porque son vividos en
forma persecutoria.
en pacientes con dficit intelectual, adoptaremos una actitud similar a la que describimos con los pacientes
psicticos. Por lo general les resulta difcil dar cuenta de s mismos, de lo que les pasa. Con una actitud
ms directiva, iremos ayudndolo para que organice su discurso.
los pacientes con trastornos del carcter (Trastorno de Personalidad) suelen ser seductores y manipuladores,
razn por la cual tambin adoptaremos una actitud activa, de preguntar y repreguntar acerca de sus
afirmaciones, evitando quedar encandilados con su relato.
Como decamos al principio, todo esto no lo sabemos a priori. Es por ello que resulta importante tener una
especie de esquema internalizado de lo que uno querra preguntar o saber, para ir eligiendo en funcin de
lo pertinente al encuentro. En este sentido, las preguntas van a ser hiptesis que iremos chequeando con el
discurso y la actitud del paciente. Con esto queremos decir que no se trata de preguntar por preguntar, por simple
curiosidad, sino que las preguntas estarn en funcin de una aproximacin diagnstica a la que pretendemos
arribar. Diremos que existen distintos momentos en el encuentro, los cuales nos irn orientando acerca de ese
paciente: al verlo entrar, cmo se presenta, la impresin general que nos caus, es el primer dato semiolgico
a tener en cuenta. Cuando comenzamos a dialogar con el paciente ya se nos habrn empezado a despejar
ciertas incgnitas, descartando algunas patologas y pensando hipotticamente en otras. A partir de aqu,
realizaremos las preguntas pertinentes para ir confirmando o descartando estas hiptesis.
b)
El diagnstico semiolgico
Definicin de Trastorno Mental del DSM IV: sndrome o patrn comportamental o psicolgico de
signifcacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p.ej. dolor), a una discapacidad (p.ej., deterioro en
una o ms reas de funcionamiento) o a a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o prdida de libertad. Adems este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta
culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej. la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea
su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica
o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p. ej. poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el
individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una
disfuncin.
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N = neurosis
P = psicosis
D = dficit intelectual
dficit adquirido: demencias
dficit congnito o adquirido muy tempranamente: oligofrenias
La idea es que la mayora de las situaciones se dan en los espacios de interseccin: cualquier cuadro psictico
puede tener elementos de dficit, terminar produciendo un deterioro, y tambin pueden tener o conservar
determinados aspectos neurticos. Y cualquier neurtico puede tener aspectos de dficit, se va a deteriorar en
algn momento, y puede tener aspectos psicticos.
Para la aproximacin diagnstica, nos centraremos en cuatro niveles semiolgicos : conciencia, pensamiento,
afectividad, conductas. Desarrollaremos esto ms adelante.
II.
1.-
EXAMEN SEMIOLGICO
Semiologia de la Presentacin
EL MIRAR COMO ELEMENTO SEMIOLGICO
Antes de escuchar al paciente, debemos mirarlo. Tendremos que entrenar no slo la escucha, sino
tambin el mirar. A partir de esta mirada inicial nos haremos determinadas hiptesis acerca de este
paciente, que luego al conversar con l, veremos si se confirman o no.
En este mirar, deberemos diferenciar:
-un nivel descriptivo semiolgico
-un nivel interpretativo
Se trata pues de recoger datos a un nivel semiolgico en forma descriptiva, tal cual lo observamos en el
paciente, discriminando lo que vemos de lo que suponemos o interpretamos ver. Por ej. a nivel descriptivo
observamos que el paciente no est angustiado; pero podemos interpretar que en realidad est angustiado y lo
que pasa es que pone en marcha un mecanismo defensivo por lo cual maneja la angustia. Como elemento
semiolgico diremos que el paciente no muestra angustia; luego daremos las interpretaciones que queramos.
Es as que registraremos todos los elementos que observemos, aunque no sean congruentes entre s. Por ej.
un paciente con x diagnstico debera tener los sntomas a, b, c y d. Lo que observamos semiolgicamente
es que presenta el a, b, d, y h que no se corresponde con lo esperable para ese tipo de patologa. En el registro
semiolgico diremos que presenta una alteracin a, b, d y h; despus interpretaremos por qu no aparece el
sntoma c y s aparece el h.
Los pacientes reales no coinciden con los descriptos en los libros.
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Pacientes ms o menos rgidos, que se mueven como endurecidos, que pueden tener algunos
movimientos tipo temblores en las manos o las piernas; que se acompaa adems de una situacin de
desalio (en el vestir, en la forma de estar peinado): podemos pensar que podra tratarse de una cuadro
psictico del tipo de la esquizofrenia, y que es probable que est recibiendo medicacin neurolptica que
le produzca ese tipo de temblores.
Puede entrar con una actitud como de ir arrastrando los pies, encorvado, mirando el piso, se sienta
tambin encorvado, no toma en absoluto la iniciativa, habla en voz baja, tambin hay descuido personal:
nos hara pensar en una presentacin depresiva.
Una presentacin muy cuidada, correcta, hiperprolija, con exceso de amabilidad: puede hacernos pensar
en cosas del tipo obsesivo (tambin pacientes paranoicos pueden tener una presentacin parecida).
Presentacin histrica: actitud de seduccin desde que entra, hiperpintadas, con tpicos parpadeos, etc.
Ningn sntoma por s solo significa nada
a)
Porte
Es el aspecto o disposicin de una persona en cuanto al modo de vestirse, sus modales, la manera en que se
presenta a la consulta. Refleja la adaptacin del comportamiento a las reglas sociales y de convivencia.
Podremos ver:
- Presentacin espontnea, difcil o coercitiva.
- Concurre al consultorio o esta en cama (con o sin medidas de contencin)
- Solo o acompaado
- Alio (arreglo personal):
- desordenado: estados confuso-demenciales, mana, esquizofrenia, retrasos mentales.
- refinamiento amanerado: catatona.
- indumentarias excntricas, condecoraciones, cortes extraos de pelo: megalomanacos,
manacos, etc.
b)
Mmica
Es el arte de imitar, representar o expresarse por medio de gestos, ademanes y actitudes. Tener en cuenta dos
aspectos:
Cuantitativo:
- hipermimia: excitacin manaca, ansiedad ...
- mmicas exageradas: llantos, risas, cleras ...
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c)
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Cualitativo:
- paramimias o mmicas paradjicas: risas inmotivadas
- manierismos: mmica discordante de los esquizofrnicos
- movimientos anormales: bucofaciales (tics, muecas temblores, mioclonias, fibrilaciones de
Sndromes psico-orgnicos: Parlisis General, Epilepsia, Estados confusionales.)
Conducta verbal
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e)
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Crisis:
- corta duracin
- variables
- desorden de las funciones psicomotoras:
- movimientos de los miembros
- expresiones mmicas y gestos,
- convulsiones,
- agitacin ms o menos difusa, etc.
- crisis epilptica
- crisis neuropticas y especialmente histricas
Accesos de Agitacin:
- crisis catatnicas de la catalepsia o de impulsividad
- crisis de agitacin onrica (delirium tremens)
- crisis de mana
- crisis de ansiedad
La catatona:
Inercia y prdida de la iniciativa motora
- catalepsia
- flexibilidad crea
- paracinesias
- oposicin negativista
- sugestibilidad
- estupor catatnico
- impulsiones sbitas
- agitacin catatnica
f)
Rapport
Este trmino alude a la posibilidad de relacionarse y comunicarse con el paciente, de obrar con l, en
distintos niveles:
- ideico: aptitud para comunicarse a travs de las ideas, del pensamiento
- emptico-vivencial: se refiere a la vibracin afectiva frente al paciente, cmo nos "afecta".
Puede ser:
- fcil
- difcil: se conecta con el interlocutor, pero no se relaciona, no se integra completamente
- imposible por:
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mundo incompartible
- por protesta delirante
- por reticencia
- por orden alucinatoria de no hablar
- por indiferencia, indolencia, pasividad
- por ensimismamiento
- por falta de comprensin
- por mutismo
- delirante
- histrico
- oposicionista
- por negativismo propiamente dicho - sndrome catatnico
- por estupor: mutismo + inhibicin psicomotriz (puede ser: melanclico, histrico, emocional,
confuso, catatnico).
Semiologia de la Conciencia
(Cf. H.Ey : "Organizacin de la vida psquica" pg. 28 a 34; " Semiologa de la claridad y la integracin del
campo de la conciencia" y "Semiologa de la Orientacin Temporoespacial" pg. 89; "La estructura de las
psicosis agudas y la desestructuracin del Campo de la Conciencia" pg,. 323)
a)
Definicin de Conciencia
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La definicin de Conciencia dada anteriormente, es a lo que se llama conciencia vigil; de aqu al coma y al sueo,
hay tres grados de desestructuracin:
- tico-temporal: grado mnimo de desestructuracin de la conciencia.
- oniroide: grado intermedio.
- confusional: es el grado mximo (cerca del coma y del sueo).
La dificultad fundamental est en la capacidad de ubicarse en el aqu y ahora (tico: alude a un movimiento de la
dialctica del deseo y del deber). Se da fundamentalmente en la mana y la melancola. En el caso del
paciente melanclico, debido a sus propias vivencias internas, estara "tomado" por su pasado; su futuro est
anulado, el presente se "achica" y la relacin con nosotros se traba precisamente por eso. En el caso de la
mana, el paciente est con gran energa mirando hacia el futuro; el pasado poco importa y el presente queda
desvalorizado.
El sujeto no sabe quin es, ni cmo se llama, ni dnde est. Se habla de desorientacin autopsquica y alopsquica.
No sabe qu da es, no conoce su edad, se pierde en el hospital. Si frente a estas preguntas el paciente no
responde, podemos pensar en una confusin pero con alguna salvedad: puede no contestar porque no sabe
(oligofrenia) o por desinters (demente o alguna forma de esquizofrenia). Existen dos casos de confusin:
- confusin aguda: el paciente estar angustiado, buscando "ubicarse"
- confusin crnica: el paciente no recibir estmulos del exterior y caer en el desinters
En general, la confusin suele verse en cuadros orgnicos como:
- sndromes febriles (puede haber incluso alucinaciones)
- cuadros orgnico vasculares (demencia senil)
- alcoholismo crnico (Delirium Tremens)
- drogadiccin (LSD)
En estos casos, el campo de la conciencia mejora o se restablece cuando tratamos la patologa orgnica.
3.-
a)
Definicin de Pensamiento
El pensamiento "normal" se caracteriza por responder a un estmulo con intencin de resolverlo o tramitarlo.
Se dice que progresa siguiendo una secuencia asociativa lgica, con un ritmo adecuado, no interrumpido y
llegando a una solucin adecuada a la realidad.
Sus trastornos aluden a todas las desviaciones de una pauta lgica, racional y teleolgicamente dirigida del
pensamiento5.
El pensamiento se suele estudiar segn Coderch-- a travs de su forma ms comn de expresin: el lenguaje.
Sin embargo no es posible homologarlos. Hay trastornos del lenguaje que tienen que ver con alteraciones
neurolgicas, donde el pensamiento est intacto. Se distinguen principalmente por la angustia que genera en el
paciente, el no poder emitir en forma correcta sus pensamientos.
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Alteraciones de la forma
fonticas (o de articulacin)
Son aquellas que tienen que ver con la dificultad para emitir determinados sonidos y que por lo general se
deben a una causa orgnica. Tambin pueden tener causa de tipo afectivo, sobre todo cuando se conservan
lenguajes infantiles. Este tipo de trastorno es frecuente en los nios, donde importa establecer los
diagnsticos diferenciales.
- dislalia: (en vez de "chiche" dice "tite"): se usa un fonema tpico infantil, no accediendo a un fonema ms
adulto. En este caso, el trastorno estara al nivel de la parte motora.
- disfasia: el trastorno est en las reas y se verifica en la comprensin o en la emisin del lenguaje, donde
se hace imposible emitir un leguaje comprensible. Se puede plantear el diagnstico diferencial con la
sordera, retraso mental o psicosis infantil.
- parafasia: En el adulto, encontraremos las parafasias que son de dos tipos: las parafasias fonmicas y las
sintcticas. Dentro de las parafasias fonmicas, la dificultad est en nombrar determinados objetos,
sustituyendo un determinado fonema (en lugar de "pipa" pronuncia "tipa"). En las parafasias sintcticas, la
dificultad est en no encontrar la palabra para nombrar un objeto y sustituirla por otra palabra vinculada
en lo semntico (ej.: "pipa" por encendedor). Estos trastornos se ven en los cuadros de deterioro de
algunas formas de demencia y puede ser ndice para diagnosticar deterioros orgnicos demenciales o
tumor cerebral.
- afasia: Se ven en los inicios de los cuadros demenciales y en los trastornos afsicos (hemiplejia).
- disartria: Articulacin imperfecta del habla debido a alteraciones del control muscular. 6
DSM IV Glosario.-
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angustias de fraccionamiento. El intelectualismo puede hacerse cada vez ms abstracto, llevando el lenguaje a
una situacin cada vez ms alejada de lo convencional, lo compartible.
- neologismos y paralogismos
- metforas hermticas u oscurecimiento del lenguaje
- desestructuracin: esquizofasia, glosolalia, jergafasia
Esquizofasia: Conjuncin de 2 tipos de trastornos de lenguaje. Semanticos y foneticos.
c)
(Cf. H.Ey "Los trastornos del Curso del Pensamiento" pag. 96)
ritmo
El pensamiento puede estar enlentecido (bradipsiquia), vinculado a situaciones depresivas o tambin en algunas
formas de esquizofrenia. El pensamiento acelerado (taquipsiquia) lo encontraremos en cuadros de alteracin
del humor (mana, hipomana), pudiendo darse el telescopaje en su grado mximo. Aqu el ritmo es tan rpido
que las palabras se juntan o modo de un telescopio
- acelerado:
- taquipsiquia
- fuga de ideas
- telescopaje
- retardado:
- bradipsiquia
continuidad
Otro tipo de alteracin del curso del pensamiento se da con las interrupciones, bloqueos o como su nombre
lo dice interceptaciones del pensamiento, que son caractersticas de las esquizofrenias. El paciente viene hablando
de algo y en determinado momento es "tomado" por alguna vivencia y luego sigue en lo mismo o en otra
cosa, pero esa interrupcin no le provoca angustia.
- interceptaciones
- distracciones
d)
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Por lo tanto, hablamos de delirium o experiencia delirante en el caso de las enfermedades agudas, y de delirio e
idea delirante donde toda la personalidad est implicada y por ello se trata de psicosis crnicas.
Definicin de Delirio
Son ideas delirantes, las que tienen las siguientes caractersticas:
- De carcter inefable
- Suponen una ruptura histrica y biogrfica: nada es igual luego de ellas.
- El sujeto tiende a organizar su vida, su forma de ser y estar en el mundo en funcin de esas ideas: se
transforma en el eje de su vida.
- son muy difciles de compartir (incompartibles)
- son irreductibles a la lgica de las contra-argumentaciones
- son incoercibles: se mantienen con una gran fuerza
- no son puestas en duda por elementos provenientes de la realidad (no se someten a criticas)
- motivan conductas
- el sujeto es el protagonista de la idea delirante (le pasa a l, no a los otros)
-
Cmo se organiza el delirio dentro de la personalidad del enfermo? Para ello se describen cuatro
aspectos desde el punto de vista semiolgico:
Tema
Mecanismo
Sistematizacin
Estructura
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interpretaciones, que como son tomadas de datos de la realidad, mantienen un contacto con la misma por lo
que pueden pasar desapercibidos. En relacin al pronstico, los delirios interpretativos van a sufrir un
deterioro menor que en los otros mecanismos. Entendemos por deterioro psictico a todo el proceso de
introversin, de prdida de la realidad.
4. Mecanismo imaginativo
Es aquel que intuye, interpreta y alucina; de imaginacin muy exagerada, va tejiendo una peripecia fantstica y
va armando una construccin bastante importante. Se parece al soar despierto, tiene las caractersticas de
una historia, o de un cuento infantil pero con contenidos fantsticos, "locos". Por ej. es el hijo de un prncipe
de las galaxias, que fue abandonado en la Tierra, etc. Es el mecanismo de construccin delirante de un
cuadro poco frecuente: las parafrenias.
En la prctica clnica se dan ms de uno de estos mecanismos mezclados, aunque podremos identificar uno
de ellos como predominante.
Cmo exploramos el mecanismo del delirio?.
Preguntando con cierta habilidad y en un momento
apropiado; por ej. "escucho alguna vez voces que le hablan? vienen de afuera o de su cabeza? qu le
dicen?". Al preguntar debemos tener cuidado de no estar induciendo la respuesta ("sugestibilidad" de los
cuadros histricos) o cerciorarnos contrapreguntando, indagando. No alcanza que nos digan que s; algunos
pacientes esquizofrnicos dicen s a todo lo que le preguntamos.
disminuye la
esquizofrenia
sistematizacin
P.D.A.
En trminos generales, el proceso psictico comienza con una sensacin de extraeza, de vivencias que se
imponen, a las cuales no se les puede dar un sentido. Va acompaado de mucha angustia debido a que la
"parte sana" de la personalidad no puede encontrar respuestas a lo que le pasa. Es lo que caracteriza la
agudeza de un cuadro clnico; es "vivido" (nula o poca sistematizacin y ausencia de estructuracin). Por el
contrario, los cuadros crnicos presentan menos angustia, y el delirio es "contado". Es decir, frente a estas
"vivencias" extraas, lo primero que hace es defenderse: tratar de dar respuestas a eso que le pasa, y en la
medida en que se va "explicando" lo que le sucede ("alguien me hizo mal", etc.) disminuye la angustia, pero
como contrapartida comienza a cronificarse (se va estructurando).
Cuando ha pasado un tiempo de la crisis, podremos encontrar dos situaciones:
- que pueda criticar lo que le sucedi ("estaba loco"), lo cual es de buen pronstico (no tiende a la
cronificacin)
- o puede intentar explicar con cierta coherencia lo que le sucedi, tendiendo a sistematizarlo y estructurarlo:
por lo tanto tiende a la cronificacin.
Cuando un delirio est estructurado, existe menos angustia en el paciente por el delirio, ya estara instalado en
la personalidad y en algunos casos tambin dara cuenta del deterioro (prdida del principio de realidad).
NOTA: no confundir ESTRUCTURA del DELIRIO con ESTRUCTURA de PERSONALIDAD
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Clsicamente se distinguen tres ESTRUCTURAS, que coinciden con los tres delirios crnicos:
1. Paranoica
Donde lo fundamental es que el paciente en primer lugar se mantiene integrado al mundo real de los dems,
juega con las reglas de los otros. Entonces, va a estar de alguna forma ms integrado, va a razonar tratando
de convencernos, siguiendo las leyes de la lgica. No presenta deterioro como en la estructura paranoide
(deterioro psictico = corte con el mundo). Las ideas delirantes poseen el carcter de absoluta conviccin,
con un contenido persecutorio. La relacin del paranoico con el mundo es tan integrada, que a veces resulta
difcil determinar cundo el paciente est delirando o no.
2. Paranoide
Es caracterstica de la esquizofrenia. Se produce una transformacin de la realidad en funcin de las vivencias
internas; es vivido desde adentro hacia afuera, la realidad sufre una alteracin. El mundo compartido deja de
tener importancia progresivamente, adquiriendo cada vez mayor inters la realidad interna del sujeto. "Vive"
su delirio de alguna forma hacia adentro, se retrae del mundo, va abandonando las distintas inserciones
sociales, de estudio, laborales, sexuales; el mundo va quedando reducido a sus vivencias delirantes. En
general, no existe un intento de comunicar -por lo menos con calor afectivo- sus ideas delirantes. Esto lleva el
existir del sujeto a una situacin de retraimiento, se va encerrando, pudiendo observarse distintos grados de
aislamiento. El mundo es vivido como hostil.
En cuanto a la forma de delirio crnico paranoide (que es diferente a hablar de estructura paranoide a secas)
diremos que hace a la ruptura con el mundo, pero constituye un intento de reconstruir esa relacin a travs de
las ideas delirantes (vertiente positiva). Entonces, el mundo lo persigue en funcin de las ideas internas.
3. Parafrnica
Esta estructura se caracteriza por una bipolaridad. Por un lado el sujeto se adapta en forma bastante
adecuada al mundo, y por otro suele tener un grupo de ideas delirantes pero que estn de alguna forma como
"encapsuladas". Este sujeto va a ser una persona que va a tener un grado de adaptacin bastante bueno en
algunas actividades, pero que en determinados momentos es como si nosotros tocramos un "botn" y surge
la temtica delirante, que por lo general responde a delirios fantsticos. Algunos autores discuten la existencia
de esta estructura (pero como entidad nosolgica), y plantean que sera una forma especial de la esquizofrenia.
Al paciente con estructura paranoide le importa bastante poco convencernos de su delirio. Al paranoico le
importa mucho, pondr todo su empeo en convencernos; y el parafrnico, en su parte delirante tiene cierta
exaltacin del humor pero no se preocupa demasiado por convencernos.
Diferencias entre idea delirante e idea sobrevalorada: marcar la diferencia no es fcil, pero uno de los elementos que
nos puede servir es el tono afectivo con el que "vive" el paciente las ideas delirantes.
4.-
(Cf. H. Ey "Presentacin" pag. 79: "Las reaciones al exmen y al contacto con el mdico" pg. 80;
"Comportamiento en el curso de la vida cotidiana" pag. 81; "Las reacciones antisociales" pg. 84)
a)
Basales
(de base o bsicas)
Sueo
El insomnio se encuentra muy frecuentemente como seal de alarma al comienzo de las psicosis. Es habitual en
estados de angustia y en los neurticos; es particularmente rebelde en las crisis de mana (que se
acompaa de hiperactividad) y melancola (riesgo de suicidio).
la somnolencia se observa en el curso de los estados confusionales y demenciales
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los accesos de letargia (crisis de sueo que recuerdan al sueo hipntico) se observan en el curso de los
sndromes catatnicos e histricos
en las P.D.A. existen trastornos del sueo: en los perodos parhipnos (al dormirse y al despertarse) estos
pacientes empeoran ya que esta situacin favorece la desestructuracin del campo de la conciencia.
las relaciones entre la actividad onrica (el sueo) y el pensamiento de vigilia importan especialmente en los
accesos confusoonricos, en la epilepsia, las demencias seniles y en las esquizofrenias y neurosis.
El insomnio puede ser:
- de conciliacin
- de mantenimiento
- terminal: despertar antes de la hora, propio de las depresiones endgenas
El sueo es una actividad fisiolgica que agrupa a su alrededor toda una serie de conductas (no basales)
importantes: las del dormir. As, encontraremos por ej.:
- claustromana: pacientes encerrados en su dormitorio o temen salir de l
- clinofilia: imposibilidad de "despegarse" de la cama
La cama y el dormitorio constituyen lugares privilegiados de la vida secreta, ntima (masturbacin, fantasas
sexuales, juegos infantiles)
Alimentacin
El acto de comer, vinculado a la primera relacin con el seno materno, es afectivamente ms vulnerable.
- rechazo de los alimentos:
- es frecuente en la melancola por desinters
- anorexia mental: restriccin progresiva y sistemtica de la alimentacin que se observa a menudo en
las neurticas jvenes
- rechazo parcial o selectivo: fobias y caprichos alimenticios
- motivado por ideas delirantes: fundamentalmente de envenenamiento (delirios interpretativos,
estados delirantes agudos, esquizofrenia)
Higiene
Los cuidados corporales. La limpieza y la disciplina esfinteriana.
- Como el porte, la limpieza corporal refleja la: adaptacin del comportamiento a las reglas e imperativos
sociales.
- prdida o alteracin del control esfinteriano (incontinencia urinaria y fecal)
- debido a una perturbacin psquica global, el paciente lo consciente o no se apercibe de ello
- la indiferencia ante la suciedad puede tornarse en gusto por los excrementos: coprofagia, juego con los
excrementos, etc.: estados confusodemenciales, regresiones esquizofrnicas
- puede revestir un carcter sistematizado y paradjico, y constituir una pulsin neurtica o perversa
(impulsiones coprofgicas, masoquismo)
- rituales de limpieza o precauciones excesivas: neurticos obsesivos o ciertas formas de hipocondra
b)
Pragmatismos
(conductas "complejas")(productividad o actividad til = Psicomotricidad Compleja)
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5.-
a)
Cuantitativo
hipertimia
-
afectividad normal
hipotimia
eutimia
b)
Cualitativo
Cuando la afectividad es inadecuada:
- angustia, ansiedad, temor, clera, agresividad
- indiferencia, descargas emocionales
tristeza
-
es una reaccin normal ante la prdida real de algo (ideal, trabajo, etc.) o
alguien querido por nosotros
la tristeza es uno de los componentes del duelo
tambin el enojo, o los sentimientos de soledad y abandono.
es un proceso que insume un trabajo psquico para su elaboracin
duelo
-
depresin
-
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ansiedad
-
etimolgicamente: incomodidad
sentimiento de aprehensin causado por la anticipacin de un peligro, interno o
externo
se expresa generalmente por inquietud psicomotriz, con temor de algo que va a
suceder en el futuro
angustia
-
etimolgicamente: malestar
sensacin de malestar general, ms especficamente un estado de nimo depresivo
puede inclurse ansiedad e inquietud
emobotamiento afectivo
desapego
paratimia o inadecuacin afectiva
labilidad afectiva
distimia
disforia
alexitimia
dolor moral
NOTA
Dentro del Examen Semiolgico debemos considerar tambin el estudio de los
siguientes items en el Captulo de Semiologa del Tratado de Psiquiatra de H.Ey:
Semiologa de los Trastornos de la Memoria - pg. 90
Semiologa de la Actividad Sinttica de Base - pg. 94
Semiologa de los Trastornos de la Personalidad - pg. 108
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ANEXO
6.-
Semiologia de la Percepcin
a)
Alucinaciones psicosensoriales
alucinaciones visuales:
Se trata de falsas percepciones visuales (visiones), que pueden ser elementales (lucecitas, llamaradas) o
complejas (figuras, escenas, dibujos decorativos). Pueden consistir en imgenes inmviles o en
movimiento, de tamao natural, minsculas (alucinaciones liliputienses) o gigantescas (alucinaciones
"gulliverianas"). Las zoopsias (araas, vboras, etc.) son caractersticas de los delirios alcohlicos.
Siempre nos deben hacer pensar en primer lugar en cuadros orgnicos ("delirium Tremens", cuadro
febril, intoxicacin por drogas); pero tambin se pueden encontrar en las P.D.A. o en situaciones de
agudeza de un cuadro esquizofrnico. Debemos diferenciarlas de las alucinaciones y pseudoalucinaciones
de la histeria.
alucinaciones tactiles:
Se presentan a nivel de la piel (pinchazos, quemaduras, sensaciones de hormigueo, de fro o de humedad,
de reptacin)- Las encontraremos en los delirios alcohlicos y en ciertas esquizofrenias.
b)
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les falta su objetividad espacial exterior. Sus caracteres participan ms de las imgenes o representaciones que
de las percepciones.
-
pseudoalucinaciones acstico verbales: son las ms frecuentes. Por lo general se trata de voces interiores, de
murmullos intrapsquicos, de transmisin del pensamiento, de eco o de lectura del pensamiento, etc. El
alucinado escucha sus pensamientos en el espacio imaginario de su conciencia como si procedieran de
otro, de ah la impresin de robo del pensamiento, de divulgacin del secreto del pensamiento, de
adivinacin del pensamiento. Son caractersticas de las esquizofrenias.
alucinaciones psicomotoras verbales: las palabras y el lenguaje interior son vivenciados fuera de la actividad
del sujeto, de su control consciente.
Las pseudoalucinaciones participan en la configuracin del Sndrome de Automatismo Mental
ALUCINOSIS (Eidolias alucinsicas):
Desintegracin del sistema perceptivo.
Fenmenos psicosensoriales aislados y
sin delirio.
ILUSIONES
(Paraeidolias):
Simple falsificacin de
la percepcin de un
objeto real.
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TABLA DE CONTENIDO
I.
a)
b)
c)
II.
Caractersticas Particulares De Este Encuentro (como nos manejamos en esta situacin) ..................... 1
Aspectos Terico-Tcnicos De La Entrevista .................................................................................. 1
Diferentes tipos de entrevistas segn las caractersticas de los pacientes ........................................ 1
El diagnstico semiolgico .............................................................................................................. 2
Criterio con el cual vamos a realizar el diagnstico ......................................................................... 3
1.-
Semiologia de la Presentacin........................................................................................................ 3
EL MIRAR COMO ELEMENTO SEMIOLGICO ........................................................................... 3
IMPRESIN GENERAL QUE NOS CAUSA EL PACIENTE .......................................................... 4
a) Porte ................................................................................................................................................. 4
b) Mmica ............................................................................................................................................. 4
c) Facies, Gestualidad y Semblante ...................................................................................................... 5
d) Conducta verbal ............................................................................................................................... 5
e) Conducta motora: psicomotricidad ................................................................................................... 6
f) Rapport ............................................................................................................................................. 6
2.a)
b)
3.a)
b)
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4.a)
5.a)
ANEXO ...................................................................................................................... 17
6.a)
Semiologia de la Percepcin......................................................................................................... 17
Alucinaciones psicosensoriales ...................................................................................................... 17
alucinaciones auditivas o acstico verbales: ....................................................................................... 17
alucinaciones visuales: ....................................................................................................................... 17
alucinaciones olfativas y gustativas: ................................................................................................... 17
alucinaciones tactiles: ......................................................................................................................... 17
alucinaciones cenestsicas y del esquema corporal: ........................................................................... 17
alucinaciones motrices o cinestsicas: ................................................................................................ 17
b) Alucinaciones psquicas o pseudoalucinaciones: ........................................................................... 17