SINDROME DE

HELLP
Maria Beatriz Moreno Gonzlez
R3 Ginecologa y Obstetricia
Hospital Rafael Mndez

Esquema

EXPOSICIN DEL CASO

CLNICO

INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA
CLNICA
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Caso clnico
Anamnesis

M.C: Gestante a trmino que consulta servicio

de urgencias por escalofros.

AF: Madre DMNID

AP: No enfermedades. No AMC. No IQ.

AO: G1P0 de 41+3 sg

Gestacin actual: Controlada de curso normal.
Sobrepeso
Serologas : Negativas. Rubeola inmune.

Gs:0+ EGB:negativo.

Caso clnico

Anamnesis

Control fetal
Screening aneuploidas
: Bajo riesgo
Ecografas fetales de
control: Normales
RCTG semanas 39-41:
Feto reactivo y variable.
No Dinmica uterina.

Caso clnico

Exploracin clnica y Pruebas

complementarias

Constantes Vitales

RCTG: Feto reactivo y variable . No

presenta DU

Exploracin vaginal

Analtica de urgencias

TA: 126/88 FC: 80 T: 36C

BEG. Tipo constitucional: Obesidad.

Crvix posterior, formado y cerrado.

Caso clnico
Juicio diagnstico y conducta

JD: Embarazo en vas de

prolongacin
Conducta:

Ingreso para induccin por EVP

Control de parmetros analticos.

Curso clnico:
Se inicia maduracin cervical
con propess.

Caso clnico
Evolucin
Perodo de Maduracin Cervical:
CV: TA 120/80; FC 75; T 36.8C.

RCTG seriados c/12h: Reactivo y variable. Sin

dinmica uterina.
TV: Bishop favorable. Crvix centrndose,
semiborrado, permeable dos dedos.
Hemograma:de dolor en
Estado materno: Refiere comienzo
Hb 10.4 H 30.6 L 12.600
flanco y FID.

Plaquetas 102.000

Analtica de control

Orina:
Protenas en orina 30 mg/dl

Caso clnico
Evolucin
Comienza Induccin con Oxitocina
Monitorizacin

fetal: Reactivo y variable.

Escasa dinmica uterina

Control

constantes maternas

TA 130/85 FC 85 T 37.2 C

admnistra analgesia epidural : Sin

complicaciones de la tcnica

Se

Conducta:

por NPP.

Se Indica realizacin de cesrea

CESREA URGENTE POR NPP

CURSA SIN COMPLICACIONES
DATOS DEL RECIEN NACIDO

Nace varn de 3820 gr con apgar 9/10.

Ph de sangre de cordn
Arterial: 7.35
Venoso: 7.37

Valoracin Pedritica:

Varn con buena vitalidad. Expulsa meconio en

paritorio. Coanas permeables y sin malformaciones
aparentes. PAEG.
El neonato evoluciona de forma favorable y es dado
de alta por pediatra en 48h sin ninguna incidencia.
Lactancia artificial por causa materna.

EVOLUCIN.
POSTOPERATORIO INMEDIATO

BEG. Constantes: TA 145/95 T 37C

Exploracin:
Sangrado dentro de cantidades
normales
tero contrado
Apsito limpio
Diuresis normal y orina clara.
PASA A PLANTA DE MATERNIDAD

7 HORAS POSTCESREA

TRATAMIENTO
Absoluta y sondaje
INTERCONSULTA ADieta
INTERNISTA
permanente
Constantes: TA 150/90
Sueroterapia
Analgesia iv
Diuresis: Normal
Antiemticos iv
Exploracin neurolgica:
Bioqumica
CapotnNormal
25 urgencias:
mg
GOT
92 de
BilTA
Total
2
Control
y Diuresis
ROT: Normales.
Hemograma:
Solicitud de Analtica
General
TAC
Hb 8.1
H 23.3% L+
12.600
(89% N)
craneal con contraste.
Plaquetas 76.000
Analtica urgente TROMBOPENIA
ANEMIA
Tratamiento
ELEVACIN ENZIMAS HEPTICAS

14 HORAS POSTCESREA

InterconsultaBioqumica:
a Oftalmologa
GOT 95 B.T 2.2
Hemograma urgencias:
Fondo de Ojo:

Hb 8.4 H 23.35 L 13800 Plaquetas

Desprendimiento
57.000 de retina bilateral en campos
temporoinferiores
de probable etiologa
Coagulacin:
exudativa. INR 1.18 Actividad 72%

Analtica urgente:
Tratamiento:

Se aade al tratamiento
anterior:
Corticoesteroides v.o
90mg diarios

14-24 HORAS POSTCESREA

EVOLUCIN CLNICA DE LA PACIENTE

Mejora clnica del cuadro visual tras

inicio tto con corticoides.
Postoperatorio evolucin favorable:

Constantes: Incremento de TA

tero contrado, Sangrado normal, Diuresis

normal y apsito limpio
Inicia tolerancia a lquidos y se retira sondaje
vesical.
160/100 150/95 140/95
T media : 37C

14-24 HORAS POSTCESREA

ANALTICAS SERIADAS

Hemograma :

Hemoglobina y hematocrito se mantienen estables

(8.4 mg/dL y 23 %) respectivamente
Plaquetas: Continan disminuyendo hasta 51000

Bioqumica:
Enzimas hepticas: Se mantienen elevadas (GOT
82 B.total: 2)
Se normalizan los parmetros de coagulacin:
INR: 1 Actividad: 100%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC CRANEAL : NORMAL

36 HORAS POSTCESREA

EVOLUCIN CLNICA DE LA PACIENTE

Se mantiene mejora clnica subjetiva de la

paciente.
Constantes
TA 130-140/90-95
Apirtica

Postoperatorio

Herida quirrgica: Seroma

Tratamiento: Se aade antibioterapia a tto

anterior
Analtica General

36 HORAS POSTCESREA

Ante hallazgos en Analtica general

Anemia progresiva con elevacin de LDH (600) Y

ESQUISTOCITOS EN FROTIS. SIGNOS DE
HEMLISIS
Elevacin enzimas hepticas (GOT 72)
Trombopenia progresiva (100.000)
Deterioro de funcin renal (Cr 2.6 )

Signos clnicos
SINDROME
DE HELLP
Cuadro de visin
borrosa
HTA de reciente aparicin
(140/90)
POSTPARTO
PTT/SHU
SOSPECHA DIAGNSTICA

SEGUNDO DA POSTCESREA

Inicio de transfusin de plasma

Constantes:

Dentro de normalidad. Diuresis normal. BEG.

Leve
erupcinCr
cutnea
que 82
resuelve
con
Bioqumica:
2.6 GOT
LDH 1384
tratamiento
antihistamnico.
Hemograma:
Hb 5.3 H 15.3% L 13.900
Plaquetas 24.000
Analtica:

SE MANTIENEN ENZIMAS HEPATICAS Y LDH

ELEVADAS.
ANEMIA Y TROMBOPENIA SEVERA

SEGUNDO DA POSTCESREA
SE AADE AL TRATAMIENTO:

PLASMAFRESIS + TRANSFUSIN DE 3
HEMOCONCENTRADOS

Cuadro de disnea, tos ,sibilancias, roncus

inspiratorios, taquicardia e ingurgitacin yugular
que no cede a pesar de tratamiento con diurticos
y disminuir la velocidad de transfusin.
Interrupcin de transfusin.
Ante no mejora del cuadro a pesar de
tratamiento

TRATAMIENTO
Toma de ctes c/8h
Oxigenoterapia con gafas nasales
4lpmblando, depresible. No edemas
Abdomen
Dieta 1500 Kcal sin sal
Constantes : TA 190/95 FC 85
Dacortn 90 mg/24h vo
Taquipnea: 40rpm
Capotn 25mg /8h vo
Auscultacin:
Cardaca, rtmica sin soplos.
DIAGNOSTICO:
Furosemida.
Respiratorio:
Crepitantes
bilaterales hasta
Clexane
40 sc/24h
EAP
secundario
a transfusin
vrtices,
sibilancias
difusas.
500
cc
glucosado
5% + 60mEq Clk
SINDROME DE HELLP
Rx torax:
Infiltrado alveolar bilateral
a 21/mlh
HTA
Plasmafresis
Hemograma:
Hb 8.1diaria
H 23.3 Plaquetas
Hemodilisis
43.000
Transfusin de 2 concentrados de
Coagulacin: Nr
hemates.
Bioqumica: Cr 2.6 Urea 99

Bioqumica: Cr 1.5 GOT 36 LDH

Se produce mejora clnica
692
progresiva
de
la
disnea
y
disminucin
Hemograma: Hb 10 H 29.1
de
las necesidades
Plaquetas
67.000 de
oxigenoterapia.
Coagulacin : Nr
Se decideprogresiva
alta tras 4dedas
de
Mejora
parmetros

ingreso y control de la paciente

analticos.
por el Servicio de Nefrologa

Persiste HTA (160-170/90-100)

ANALITICA AL ALTA

Seguimiento en planta
Control de TA con antihipertensivos mantenindose
Hemograma
estable
con valores :medios de 140-145/90-95
Hb 10.5 H 32 Plaquetas 263000
Se mantiene la mejora clnica con estabilidad
hemodinmica
y necesidades menores de Oxgeno.
Bioqumica

ALTA Y CONTROL
AMBULATORIO

LDH 488 GOT 26 Bil.total 0.8

La funcin renal y heptica se normaliza (Cr 1.5 Urea
TRATAMIENTO
AL ALTA
6.8 LDH 692
y Plaquetas en aumento
hasta 67.000 y
H 29% Control de TA c/24h

Antihipertensivos

Plasmafresis hasta un total de 9 sesiones con

normalizacin de LDH y recuento plaquetario.
Se reduce dosis de corticoides

Resolucion completa del cuadro

Normalizacin de parmetros de
laboratorio.

Bioqumica: LDH 220 Bil.total 0.39

GOT 10 GPT 7
Hemograma: Hb 12.2 H 35 Leucocitos
3800 Plaquetas 228.000
Orina: No proteinuria

Normalizacin de TA: 120/82

Esquema

EXPOSICIN DEL CASO CLNICO

INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA
CLNICA
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

INTRODUCCIN

Enfermedad multiorgnica caracterizada por:

Hemlisis (H): anemia hemoltica microangioptica.
Enzimas hepticas elevadas (EL) : Disfuncin
heptica.
Disminucin de plaquetas (LP): Trombocitopenia.
Probablemente representa una forma severa de
Preeclampsia: 85% aparecen de forma conjunta.
Algunos expertos lo consideran un cuadro independiente
de preeclampsia , pues en el 15-20% de pacientes con
SH no estn afectadas por HTA ni proteinuria.

Esquema

EXPOSICIN DEL CASO CLNICO

INTRODUCCIN

FISIOPATOLOGA
CLNICA
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

INCIDENCIA

1/2000 embarazos
10-20% preeclampsia severa

Afecta mayoritariamente entre semanas 27-37

semanas de embarazo.

70% debuta previamente al parto (80% antes de

37 sg)

30% ocurre durante el puerperio (entre primeras

48h y una semana). Solo 20% presenta signos de
preeclampsia anteparto.

Esquema

EXPOSICIN DEL CASO CLNICO

INTRODUCCIN
INCIDENCIA

CLNICA
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

FISIOPATOLOGA

Base fisiopatolgica: Dao endotelial

que conlleva agregacin y activacin
plaquetaria y aparicin de
trombocitopenia.

Aumento produccin de TX A2 y
disminucin de
prostaciclina(antiagregante y
vasodilatador), que conlleva un mayor
dao endotelial.
Lesiones hepticas: Distensin de
sinusoides secundario a depsitos de
fibrina (microtrombos),
hipoperfusin sangunea, dao celular
hepatocitario.

ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA:

Observacin de esquistocitos y hemates

deformados en frotis de sangre
perifrica.

Necrosis parenquimatosa focal:

Depsitos de fibrina en sinusoides
hepticos que origina destruccin
celular , elevacin de enzimas
hepticas , aumento de la presin
intraheptica ( causando clnica de
dolor en hipocondrio derecho, por
distensin de la cpsula de Glisson )
Hematomas subcapsulares
/Rotura heptica:
Elevada morbimortalidad maternofetal. Incidencia de 1/45000

Consumo

de plaquetas en
los lugares donde existe
dao endotelial.

Recambio

plaquetario
aumentado, y adherencia
plaquetaria al colgeno
expuesto en la pared
endotelial.

Aumento

de
megacariocitos.

Esquema

EXPOSICIN DEL CASO CLNICO

INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

CLNICA

Variada: Tpico en II trimestre, pero

tambin posible en III y postparto.
Cuadro clnico tpico:
HTA y proteinuria: 85% de casos.
Dolor abdominal : Cuadrante superior
derecho irradiado a mesoepigastrio ,
acompaado de nuseas y vmitos
(manifestacin de dao heptico y/o
hemorragia subcapsular)

Otra gran variedad de sntomas y no patognomnicos de

este sndrome

Esquema

EXPOSICIN DEL CASO CLNICO

INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

CLNICA

DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
NEONATALES

Resultado de
prematuridad y
disfuncin plaquetaria
Dependen de edad
gestacional y
condiciones comrbidas
en la madre.

Distress respiratorio
Displasia broncopulmonar
Hemorragia cerebral
Enterocolitis necrotizante
Prematuridad
CIR
Depresin neonatal
Hipoglicemia
PEG
Hiperbilirrubinemia
Asfixia perinatal
Trombocitopenia neonatal
Muertes fetales.

FUTURAS GESTACIONES

Mayor riesgo de

preeclampsia/eclampsia

(20%)
Recurrencia de SH entre 2-19%
Informar a la paciente del riesgo de
recurrencias y complicaciones
Monitorizacin estricta y deteccin
temprana en prximas gestaciones

Esquema

EXPOSICIN DEL CASO CLNICO

INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

CLNICA

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Hemograma y contaje de plaquetas.

Frotis de sangre perifrica
LDH, haptoglobina.
Enzimas hepticas (GPT, GOT)
Estudio de funcin renal (Creatinina,
cido rico)
Bilirrubina indirecta y total.
Tiempos de protrombina y
tromboplastina parcial activada, y
dmero-D.

Debemos establecer un diagnstico preciso para un

correcto tratamiento y predecir posibles
complicaciones.

Trombopenia
100.000 cels/microl

LDH 600 IU/L o

bilirrubina total
1.2mg/dL

GPT/AST 70 UI/L

TAC/RMN
tiles para el diagnstico de complicaciones
Infarto heptico
Hematoma
Ruptura heptica

Esquema

EXPOSICIN DEL CASO CLNICO

INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

CLNICA

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

MANEJO

TERAPUTICO

 Gestaciones
Gestaciones

34 semanas
34 en las siguientes situaciones:

Disfuncin multiorgnica
CID
Infarto o hemorragia heptica
Fallo renal agudo
Sospecha de desprendimiento de placenta
Sospecha de prdida del bienestar fetal.

En estas situaciones se debe estabilizar a la

paciente mediante antihipertensivos, sulfato de
magnesio, transfusin de hemoderivados si lo
requiere y finalizar gestacin.

Se ha de realizar una vigilancia intensiva del bienestar materno

y fetal.

Reposo relativo

Dieta normal
Control de TA c/4h. Proteinuria cualitativa y en 24 h
semanal
Diuresis horaria y balance hdrico c/12h

Control de peso diario

Control de sintomatologa materna y reflejos
patelares, al menos, dos veces da
Monitorizacin cardiotocogrfica fetal dos veces
diarias por encima de 26-28sg.
Ecografa Obsttrica: Valorar crecimiento fetal, LA y
flujometra doppler.

TRATAMIENTO EXPECTANTE
Prevencin de convulsiones
Control

de la tensin arterial

Control

y reposicin de volmenes

Evaluacin

del estado materno-fetal

Se realiza con Sulfato de Magnesio.

Prevencin

Dosis ataque 4 gr bolo e.v en 20 minutos

Mantenimiento: 1-1.5 gr./hora perfusin
continua

Tratamiento

Dosis ataque: 4-6gr e.v en 5-10 min

Mantenimiento: 2 gr/h

Indicado ante cifras tensionales

Pas160 o Pad110

Prevenir complicaciones
cardiovasculares y
cerebrovasculares,.

El tratamiento hipotensor no
previene o altera el curso de la
enfermedad.

Control de trastornos de coagulacin y

reposicin de volmenes

INDICACIONES DE CESREA
RECOMENDABLE PARTO
VAGINAL

Gestaciones 30 semanas si
condiciones obsttricas
desfavorables para
induccin

Signos de compromiso
fetal (CIR, DPPNI,
Oligoanhidramnios..)

Pacientes en perodo activo

de parto o con rotura
prematura de membranas y
presentacin fetal en ceflica.

Edad gestacional: Hasta

semana 30-32.

El parto puede ser inducido en

gestantes con buenas

condiciones cervicales
(Bishop mayor igual a 5)

Indicado colocacin de
drenaje subaponeurtico por
mayor riesgo de
complicaciones
hemorrgicas/hematomas
.

El uso de dexametasona en pacientes con SH se ha

asociado con una ms rpida mejora de clnica y
parmetros de laboratorio en algunos estudios
observacionales.
Hoy da su eficacia es controvertida y no est
sujeta a una buena evidencia cientfica por no existir
ensayos clnicos bien diseados, randomizados , doble ciego
con grupo placebo/control que evale el beneficio de la
dexametasona o que mejore la recuperacin materna en
pacientes con SH

Por tanto, no se recomienda su uso en SH como

tratamiento (grado Ib) ya que no acelera la
recuperacin de los parmetros de laboratorio y no
reduce el riesgo de complicaciones maternas

Esquema

EXPOSICIN DEL CASO CLNICO

INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

CLNICA

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO

MANEJO TERAPUTICO

RESUMEN

Y
RECOMENDACIONES

Gracias por su atencin

Bibliografa

http//www.uptodate.com.hellpsyndrome.Literature
rewiew.septiembre,2009.
http//www.prosego.com/does/protocolos/hepatopaembarazo.
2004
http//www.wikipedia.org
http//www.medscape.com: Solheim JL, MD, Peter S.
Bernstein, MD, MPH. Altas dosis de corticoides en el
tratamiento del sndrome de Hellp. 2004.
Cabero Roura L, Snchez Durn MA: Protocolos de Medicina
materno-fetal (Perinatologa). 3 ed. 2008
Gary Cunningham F, Kenneth Leveno J, Steven Bloom L, John
Hauth C, Larry Gilstrap C, Katharine Wenstrom,D: Obstetricia
de William. 22 ed. 2006
Cabero Roura,L et al: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
Medicina de la Reproduccin. Sociedad Espaola de
Ginecologa. 2003.

Bibliografa