RETARDO DE CRECIMIENTO

INTRAUTERINO (RCIU)
Dr Alex Guibovich Mesinas
Gineco-Obstetra
Profesor U.N.M.S.M.
Maestria Gerencia de Servicios de Salud
1. Introduccin y definicin: El RCIU es una de las complicaciones del embarazo
mas frecuentes que conjuntamente con la prematuridad causan mayor
morbilidad y mortalidad perinatal, dejando secuelas tempranas y tardas.
Su definicin ha estado en evolucin, y se han descrito diferentes puntos de corte
en el peso fetal primero (menor de 2500 gr.), y luego en el peso fetal relacionado
a la Edad gestacional (percentiles 3,5,10,etc), sin embargo estos puntos de corte
tienen en mayor o menor grado falsos positivos y falsos negativos relacionados a
sobre diagnsticos de fetos de bajo peso pero que son de tipo constitucional
(padres pequeos), o por falta de diagnostico de fetos aparentemente de peso
normal pero que constitucionalmente tenan un mayor potencial de crecimiento
(padres altos).
Es por ello que actualmente se acepta que el RCIU es una alteracin del patrn
de crecimiento normal del feto por el cual no ha alcanzado su verdadero
potencial de crecimiento inherente.
2. Manejo de pacientes con factores de riesgo y sospecha de RCIU
Realizar una evaluacin ultrasonogrfica fetal:
Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimacin del peso mayor a percentil 10,
podr continuar control prenatal normal.
Si el crecimiento fetal es alrededor de p10, deber efectuarse evaluacin
ultrasonogrfica seriada cada dos semanas, valorando los ndices de
proporcionalidad y otras pruebas de evaluacin de la unidad feto placentaria, si
procede.
Si el feto es pequeo, peso menor a percentil 10, el diagnstico se ha confirmado y
continuar un manejo especfico (ver a continuacin).
3. Manejo de pacientes con RCIU confirmado
Control y manejo de los factores predisponentes
Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo,
diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente.
Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo tero placentario.

Evaluacin de la unidad feto placentaria

Clnica: monitorizacin de movimientos fetales.
Ecogrfica: evaluacin seriada del crecimiento fetal, lquido amnitico y perfil
biofsico fetal.
Evaluacin de la madurez pulmonar fetal si hay dudas de edad gestacional o si la
interrupcin del embarazo es altamente dependiente de la presencia de madurez
pulmonar fetal.
Evaluacin funcional:
Doppler umbilical.
Perfil biofsico.
Monitorizacin electrnica: registro basal no estresante.
4. Rol de la flujometra Doppler en RCIU

El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda el estudio

Doppler umbilical, asociado a otros tests de vigilancia fetal, para determinar el
bienestar fetal en pacientes con RCIU y preeclampsia. Por el contrario, su
utilizacin en poblaciones de riesgo menor an no ha reportado un beneficio
significativo.

El sustrato histolgico placentario para el aumento de los ndices de impedancia de

circulacin umbilical, es una disminucin en el nmero de vasos de pequeo calibre
en vellosidades terciarias. Se han descrito tambin cambios obliterativos y
esclerosis en vasos de pequeo calibre que poseen pared muscular. En general, estos
cambios preceden a la situacin de hipoxia/acidosis fetal. Es necesario una
obliteracin terica de aproximadamente 50 a 60% para obtener un aumento
significativo en el ndice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical.

En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella

cuyo IP es mayor del p95 para el rango de referencia. Existe actualmente una fuerte
evidencia que correlaciona ndices umbilicales elevados y situacin de
hipoxia/acidosis in utero, as como un aumento de la incidencia de RCIU y mayor
morbimortalidad perinatal.

El flujo ausente (AFD) o reverso (FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo
fisiolgico durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de
la gestacin constituye el hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico. La
evidencia acumulada es clara en asignar un alto riesgo perinatal al hallazgo del
estudio Doppler umbilical anormal, siendo la AFD/FDR la alteracin ms severa.
La incidencia de AFD/FDR en la poblacin general es extremadamente baja: menos
de 3/1000, variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas; su
incidencia en este ltimo grupo de pacientes vara entre un 1 a 34%.

Se han reportado ms de 1200 pacientes con AFD, en 36 artculos publicados. La

Mortalidad perinatal acumulada es del 36%. Se asocia con RCIU (< p10 al nacer) en
un 84%, as como con otras patologas (sndrome hipertensivo del embarazo,
anomalas fetales estructurales y alteraciones del cariotipo fetal). La evolucin
natural de esta situacin es hacia el sufrimiento fetal y la muerte intrauterina. Se han
descrito perodos variables de latencia (1 a 26 das), pero no ha demostrado ser un
factor pronstico.

La adaptacin fetal a la situacin de hipoxemia incluye una redistribucin del flujo

hacia el cerebro, con lo que disminuyen los ndices de impedancia en la arteria
cerebral media. La implicancia en el pronstico neurolgico de esta condicin es
an incierta, pero la vasodilatacin cerebral debe interpretarse como una
confirmacin de que el feto est siendo capaz de adaptarse a la hipoxemia.

Los trabajos clnicos realizados han estado destinados a determinar el rol del
Doppler umbilical en pacientes de bajo y de alto riesgo:
Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo, el meta-anlisis realizado por
Neilson para la base de datos Cochrane de Oxford sobre tres trabajos
randomizados y controlados concluye que el mtodo Doppler aplicado como
screening en una poblacin no seleccionada (bajo riesgo), no produce ningn
impacto en el resultado perinatal.
Doppler umbilical en grupos de alto riesgo, el meta-anlisis realizado por
Neilson y Alfirevic para el sistema de anlisis de datos de Oxford en 1995 y
corroborado y ampliado hasta el 2001, analiza el total de trabajos clnicos
randomizados, controlados, conducidos para determinar el impacto clnico del
estudio Doppler umbilical en embarazos de alto riesgo (esencialmente pacientes

con RCIU). Sus resultados muestran una disminucin significativa de la

mortalidad perinatal en esta poblacin. Adems, este mismo grupo de pacientes
presenta un nmero significativamente menor de hospitalizaciones antenatales,
partos inducidos y cesreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo.
5. Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU

Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos

semanas.

Feto creciendo bajo percentil 5.

Oligoamnios ultrasonogrfico (bolsillo menor a 2 cm).

Patologa materna que condiciona hospitalizacin

Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto

simtrico constitucional.

6. Criterios de interrupcin del embarazo en fetos con RCIU

Embarazo de trmino (mayor o igual de 38 semanas).

En caso de feto simtrico constitucional podra adoptarse una conducta ms

expectante si la unidad placentaria est indemne y existen malas condiciones
obsttricas
para la de
interrupcin.
particularmente posible si la velocimetra
Esquema
general
manejoEsto
en es
RCIU.
Doppler
muestra
un
flujo
umbilical
normal.
La alteracin en el crecimiento fetal asociado a una alteracin en los
parmetros del Doppler umbilical deben llevar consigo la evaluacin del
Embarazo
de pretrmino.del embarazo, considerando la edad
momento
de interrupcin
estacional vs. el estado de la unidad feto placentaria. Si la flujometra
Detencin
del crecimiento:
embarazo
mayor depuede
32 semanas debe
Doppler
se encuentra
normal, en En
general
el embarazo
comprobarse
pulmonar fetal. En el caso de inmadurez bioqumica,
mantenerse
hasta la
el madurez
trmino.
inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas. En embarazos de menos de
32 semanas puede plantearse diferir la interrupcin si los otros parmetros de la
unidad fetoplacentaria son normales.
Compromiso de la unidad feto placentaria
Doppler con flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical, como
criterio nico en embarazos de ms de 30-31 semanas.
Perfil biofsico alterado (<6/10)
Oligoamnios absoluto
Patologa materna que condicione interrupcin

NOTA: En todos los casos de interrupcin previa a las 32 semanas es fundamental que
la decisin sea tomada por un grupo experimentado en medicina fetal, a fin de
balancear el riesgo propio del RCIU versus el riesgo derivado de la prematuridad.
7. Eleccin de la va de parto y manejo intraparto
Si no existe contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la unidad feto
placentaria es normal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an con
condiciones cervicales desfavorables.
En el intraparto considerar:
Monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal
Atencin profesional del parto
Recurso neonatolgico disponible
8. Controversias en la prevencin de RCIU

Suplementacin Nutricional Materna: Las madres desnutridas pueden recuperar

el crecimiento adecuado cuando los aportes son otorgados adecuadamente. Sin
embargo, esto no es tan claro para mujeres con una alimentacin y estado
nutricional normal o sobrenormal. Los estudios controlados no son suficientes para
discernir la utilidad del aporte nutritivo (calrico-protico) en pacientes con RCIU.
Es posible que en casos especficos la falta de micronutrientes sea un factor
principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos la nutricin materna no
constituye el elemento etiolgico principal.

Reposo en cama: Esta es una indicacin habitual en la prctica obsttrica,

extendida a mltiples patologas (sndromes hipertensivos, abortos habituales,
embarazos mltiples, metrorragias, sntomas de parto prematuro, y RCIU). Su
utilidad en RCIU no ha sido avalada por estudios controlados. Antiagregantes
plaquetarios: El rol de la aspirina en bajas dosis es controversial. Las primeras
revisiones previas a 1992 que incluyeron 7 trabajos con un nmero limitado de
pacientes mostraron una reduccin del 50% en la incidencia de RCIU.
Posteriormente, el CLASP efectu un estudio con ms de 8.000 pacientes de riesgo
para hipertensin y/o RCIU, mostrando reduccin de un 11% de la incidencia de
este ltimo, as como tambin para preeclampsia. Despus de esta publicacin, se
llevaron a cabo 4 estudios randomizados para probar el efecto de la aspirina, con
ms de 13.000 pacientes con riesgos moderados a severos (Barbados, Brasil,
Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron diferencias significativas en las
incidencias de RCIU y preeclampsia. El ltimo meta-anlisis realizado en 1997 y
que incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de
preeclampsia y/o RCIU mostr una reduccin significativa en el desarrollo de RCIU
de un 18%. Aparentemente este efecto sera ms claro al utilizar dosis de aspirina
del orden de 80 a 100 mg. El uso de betamimticos, bloqueadores de canales de

calcio, oxigenoterapia materna y expansin del volumen plasmtico, son medidas

experimentales que no han demostrado ser beneficiosas para el tratamiento y/o
prevencin de RCIU.
9. Manejo segn nivel de atencin
A. Nivel Primario (Consultorio prenatal normal)
Este nivel es desarrollado por matronas y mdicos generales (eventualmente por
especialistas):
Determinar la edad gestacional.
Pesquisar elementos de sospecha clnica y factor de riesgo
Educar sobre: posible factor asociado, nutricin adecuada y posibles ventajas
del reposo.
Evaluacin clnica de la UFP:
Oligoamnios palpatorio
Movimientos fetales
Valoracin del crecimientofetal.
Valorar la condicin materna.
Referir al nivel terciario, casos calificados (RCIU asimtrico precoz y/o severo)
y segn criterios de hospitalizacin.
B. Nivel Terciario
Es efectuado en centros de referencia (Hospitales base) por personal altamente
capacitado en medicina materno fetal. La conducta depender fundamentalmente
de:
Evolucin del crecimiento fetal
Evaluacin de la unidad fetoplacentaria
Madurez pulmonar fetal
Curva de peso
La recomendacin es utilizar curvas de crecimiento adecuadas a la poblacin en estudio.
10. Bibliografa
Libros consultados:

PACHECO ROMERO, Jos

1996. Tratado de Obstetricia

LUDMIR GRIMBERG. A.

1996. Tratado de Obstetricia y Ginecologa

Editorial CONCYTEC.

BECKMANN, CHARLES

1995. Obstetrics and Gynecology. 2da

edicin.

Revistas consultadas:

RETARDO

DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO

Gua

para

el

diagnstico y tratamiento
Artculo especial
Rev. Hosp. Mate. Inf. Ramn Sard 1994, XIII, No. 2 pg. 60 65.

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Un grave problema de

los pases en desarrollo
Dr. Juan Van der Velde, Dr. Alberto Capurro, Dr. Ricardo Illia.
Rev. Hosp. Mate. Inf. Ramn Sard 2001, 20 (1) pg. 24 27.

FACTORES

DE

RIESGO

DE

RETARDO

DE

CRECIMIENTO

INTRAUTERINO Y PREMATUREZ EN DOS MUNICIPOS DE LA

PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Dr. Andrs Bolzan, Dr. Luis Guimarey, Dr Marcos Norry.
Arch. Arg. Pediatr. 1998 Vol. 96: 155 162.