SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO

Definicin
Podemos definir ictericia obstructiva a todo trastorno en la formacin, secrecin o drenaje
de la bilis al intestino que provoca alteraciones fisiolgicas y clnicas, dando como resultado
un color amarillento en la piel y mucosas que denominamos ictericia. Debemos en primer
lugar diferenciar ictericia propiamente dicha y pseudoictericia que es el color amarillento de
piel en personas que ingieren cotidianamente cantidades considerables de carotenos
(zapallo, zanahoria) y que es captado por la piel, diferenciandose de la verdadera ictericia,
en que las mucosas mantienen su coloracin normal.

Es un sndrome clnico-humoral caracterizado por prurito, ictericia y elevacin de enzimas

colestasicas.
Esto, puede deberse a causas congnitas como la atresia de vas biliares. No confundirse con
la ictericia fisiolgica del recien nacido que se debe fundamentalmente al cambio de la
hemoglobina fetal y que coincide con la posterior anemia, se diferencian en que una es
colestasica neta y va en aumento a predominio de la bilirrubina directa en el caso de la
atresia, o adquiridas que las clasificaremos de distintas maneras.

Segun su localizacin, las podemos diferenciar en intrahepaticas, o sea que no se producen

por obstruccin organica de la va biliar, sino que obedecen a diversos mecanismos que
culminan en una disfuncin hepato celular, y su importancia radica en la dificultad para
realizar el correcto diagnostico diferencial. La alteracin del flujo se produce a nivel de los
canalculos biliares mas pequeos, dentro del hgado, como ser la hepatitis A como
ejemplo, y extrahepaticas donde el stop se encuentra en la va biliar principal y que llevan a
una resolucin invasiva mediante metodos endoscpicos o quirrgicos. Si la obstruccin es
parcial ocupando parte de la luz del conducto biliar o total cuando la salida del flujo biliar
es cero, generalmente se da en los procesos tumorales.
Introduccin
La ictericia siempre genera preocupacin al paciente y al Mdico, creando la necesidad de
establecer un diagnostico etiolgico preciso y rpido. En las colestasis con ictericia, es
necesario determinar si el trastorno en el flujo normal de bilis es intra o extraheptica. Los
mtodos diagnsticos y teraputicos han variado debido a las modernas tcnicas
endoscpicas, de radiologa intervencionista y laparoscpicas, lo que obliga a precisar y
modificar las indicaciones de los distintos procedimientos teraputicos.
Fisiopatologa
La bilis, producto final de la secrecin heptica, es una solucin acuosa de bilirrubina,
cidos biliares, colesterol y fosfolpidos, que facilita la absorcin de las grasas y acta
como vehculo para la excrecin fecal de residuos orgnicos.
Es un factor fundamental en la funcin metablica heptica entre la sangre y el intestino.
La secrecin biliar involucra complejos mecanismos por lo que requiere de la integridad
funcional y anatmica del epitelio biliar y los conductos excretores. La obstruccin del flujo
biliar permite que los elementos normalmente eliminados por esa va, se acumulen en el
rbol biliar a presin mayor que la fisiolgica, que es de hasta 25 cm. de H2O. Esto
produce la disrupcin de la barrera biliar-sinusoide, refluyendo elementos a la circulacin
sistmica por las venas suprahepticas.

Etiologa
Benignas: Litiasis coledociana o de los hepticos, estenosis benigna de la va biliar,
colangitis esclerosante primaria, quistes de coldoco, disfuncin del esfnter de Oddi,
enfermedad de Carol, parasitosis de la va biliar generalmente por scaris, fasciola
heptica, pancreatitis crnica y lcera duodenal penetrante.
Malignas: Cncer de pncreas, ampuloma, cncer de la va biliar principal, cncer de
vescula, compresin extrnseca por ganglios linfticos neoplsicos o linfoma y por
ltimo iatrognicas, ya sea por lesin quirrgica de la va biliar o cuando se realizaba la
inyeccin de cloruro de sodio en solucin hipertnica para el tratamiento de la hidatidosis
heptica y que en estos casos llevaba a la esclerosis de la va biliar por una reaccin
qumica que con el tiempo lleva a una cirrosis biliar secundaria.
Diagnstico
MANIFESTACIONES CLNICAS DE SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO:
1.

Ictericia (coloracin amarillenta de la piel y las mucosas).

2.

Coloracin oscura de la orina (Coluria).

3.

Heces fecales de color blanco o muy claras (Acolia).

4.

Dolor abdominal.

5.

Fiebre y escalofros.

6.

Nuseas.

7.

Vmitos.

8.

Malestar general.

El cambio de coloracin de la piel y mucosa, es la principal manifestacin y es por eso que

se le llama ictericia, complementada con un stop o demora en la excrecin de la bilis, por lo

que se la complementa como obstructiva. Recordar que siempre se deben tener las mucosas
amarillas.
El dolor generalmente acompaa a este sndrome y tiene distintas caractersticas, aunque
generalmente es de tipo sordo en hipocondrio derecho y regin dorsal derecha,
fundamentalmente producido por aumento del tamao heptico que dilata la cpsula de
Glisson, aunque puede ser de tipo clico o bien sin dolor como en el sndrome de Bard y
Pick del cncer de cabeza de pncreas.
El prurito es un sntoma casi exclusivo y muy comn de las ictericias obstructivas y se debe
a la impregnacin de la bilirrubina directa en piel con una reaccin a nivel de las terminales
nerviosas, puede presentarse antes de la aparicin de la ictericia o bien en forma conjunta,
resistente a tratamiento con antihistamnicos y que generalmente el paciente se presenta con
lesiones drmicas por rascado.
Otros signos o sntomas comunes que suelen presentarse, son la coluria por excrecin de
bilirrubina a nivel renal y acolia por dficit de bilirrubina a nivel del tubo digestivo.
Laboratorio
EXMENES DE DIAGNSTICO DE SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO:
1.

Amilasa Srica.

2.

Bilirrubinas.

3.

Transaminasas.

4.

Fosfatasa Alcalina.

5.

Examen General de Orina.

6.

Ecografa Hepatobiliar y Pancretica.

7.

Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (ERCP)

8.

Colangiografa Transparietoheptica.

9.

Tomografa.

CONDUCTA CONTRA EL SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO:

Acudir a un Gastroenterlogo, un Hepatlogo, un Cirujano General o un Cirujano
Gastroenterlogo. Su tratamiento es netamente quirrgico, no siga consejos sobre
tratamientos naturales sin antes consultar con su mdico.
Bilirrubina en su fraccin conjugada (directa), es el primer marcador de colestasis.
Fosfatasa alcalina (FA) se eleva generalmente ms de tres veces el lmite superior de
normalidad, es inespecfica ya que se eleva en procesos prostticos u seos y hay que
tenerla presente siempre acompaada con otros marcadores de colestasis y la clnica del
enfermo.
La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es un poco ms especfica que la anterior, pero
tambin se eleva en personas que han ingerido alcohol (se la utiliza en controles a pacientes
alcohlicos en su seguimiento) y en paciente son antecedentes de arritmias cardacas que
son medicados con amiodarona.
5-nucleotidasa, es la ms especfica de las enzimas colestsicas.
Otro indicio de Laboratorio que sugerira obstruccin de la va biliar es la normalizacin
de un tiempo de Protrombina prolongado despus de administrar vitamina K parenteral.
Diagnstico por imagenes
La diversidad de sntomas y signos, similares en distintas etiologas y las pruebas de
Laboratorio, suelen ser insuficientes para establecer la causa de la colestasis, esto lleva a la
necesidad de exmenes complementarios por imgenes para establecer el diagnostico
diferencial.
Metodos no invasivos:
Ecografa: Es el metodo de mas facil acceso, mas econmico en relacin costo-beneficio,
pero el inconveniente que posee es ser operador dependiente, por este motivo es necesario

exigir siempre que el informe del estudio este acompaado por la foto o impresin que
certifica lo visualizado incluso en escala.

Tomografa axial computada: Es un buen mtodo complementario para visualizar

parnquima heptico o pncreas, como as tambin adenopatas, pero malo para ver
obstruccin litisica (se sospecha) y el costo es bastante elevado comparndolo con la
fidelidad y costo de la ecografa.

Colecistografa oral o endovenosa: Son mtodos ya dejados en desuso por la gran

cantidad de falsos positivos o negativos que presentaban, se lo utiliz hasta la aparicin de
la ecografa.
Tomografa helicoidal con contraste: Tal vez sea el mejor mtodo no invasivo en su
confiabilidad ya que puede llegar a mostrar toda la va biliar en 3D, pero tiene el
inconveniente en el costo y el equipamiento.

Ecoendoscopa: Un mtodo un poco mas invasivo, pero es fundamentalmente para

observar tumores ampulares o de cabeza de pncreas y el costo es elevado.
Colangioresonancia: Es un mtodo muy eficaz para visualizar la va biliar, incluso para
observar parnquima heptico y pncreas con conducto pancretico, el inconveniente es
el costo y est reservado para pacientes con diagnstico dudoso.

Mtodos invasivos:
Colangiografa retrgrada endoscpica: Es el mtodo de eleccin en los casos de litiasis
residual, colangitis o en obstrucciones malignas pacientes

que no se encuentran en

condiciones quirrgicas, ya que no slo puede dar el diagnstico certero, sino que adems
permite realizar el tratamiento haciendo una papilotoma endoscpica para drenar la va
biliar extrayendo clculos o bien colocando un stend en el caso de obstrucciones malignas,
como procedimiento paliativo.
Adems hay que recalcar el riesgo mnimo comparndolo con una intervencin
quirrgica y ms en un paciente en mal estado general.

Colangiografa transparietoheptica: Este mtodo est reservado para pacientes en

donde prcticamente no se puede realizar una endoscopa y fundamentalmente para drenar
la va biliar en pacientes terminales con obstruccin maligna en mal estado general.
Colangiografa por tubo de Kehr: Es el menos invasivo de todos, ya que se realiza a
travs de un tubo que se dej durante una ciruga y que permite pintar con medio de
contraste la va biliar y al mismo tiempo se pueden realizar tratamiento percutneo en caso
de litiasis (extraccin) y neoplasias (colocacin de stend.

Diagnstico Diferencial y Tratamiento

Ahora que vimos la etiologa, semiologa y clnica, laboratorio y mtodos complementarios
invasivos y no invasivos, estamos en condiciones de tener un diagnstico presuntivo y
realizar el diagnstico diferencial para llegar aunque en forma reiterativa a un diagnstico
definitivo que nos permitir tomar la conducta adecuada para realizar la teraputica exacta
para el paciente, ya sea curativa o paliativa, teniendo siempre presente el mejor beneficio
para el paciente, menor invasin y costo-beneficio.
Ictericia intraheptica:
a) Hepatitis A: Es el mejor ejemplo para analizar. Clnicamente el paciente es
generalmente joven o nio, ms raro en el adulto, antes de la ictericia relata un proceso de
tipo gripal con decaimiento, nauseas, vmitos y dolor sordo en hipocondrio derecho,
generalmente existe un antecedente epidemiolgico de la enfermedad. Desde el punto de
vista del laboratorio hay enzimas colestsicas, pero adems las transaminasas siempre
estarn elevadas por arriba de las 100 UI. Ecogrficamente puede tener litiasis vesicular o
no, pero la va biliar no est dilatada. La forma de certificar esta enfermedad, es mediante
la valoracin de marcadores virales. El tratamiento consiste en reposo, dieta y antipirticos
en caso de tener fiebre.
Su evolucin es favorable y no entusiasmarse pidiendo laboratorio, todos los das, ya que
este cuadro tiene una curva tpica de bilirrubinemia, si pedimos una laboratorio de control al
5 da por ejemplo, nos podemosencontrar con una elevacin mayor de las enzimas, por lo
que se aconseja solicitarlas luego de 10 a 15 das donde podremos observar ya un descenso
enzimtico.
b) Enfermedad de Carol: Al igual que la anterior presenta cuadros a repeticin, incluso
con colangitis por dilataciones saculares intrahepticas de la va biliar y formacin de
litiasis, veremos mediante una Colangioresonancia o colangioretrgrada, las dilataciones y
los clculos que se puedan ver. El tratamiento es drenar la va biliar y posterior
trasplante heptico.

Ictericias extrahepticas:
a) Litiasis: Clnicamente es un enfermo que relata una ingesta copiosa en general alimentos
grasos, dolor tipo clico al inicio y luego constante por distencin de la cpsula de Glisson,
puede haber fiebre, vmitos antes del cambio de coloracin de piel y mucosas, coluria y
acolia, mas el prurito que no se observa generalmente en las intrahepticas. El laboratorio
generalmente se presenta con una leucocitosis no muy elevada, enzimas colestsicas que
van elevndose, pero con transaminasas normales o ligeramente elevadas. La ecografa
muestra litiasis vesicular y de la va biliar con posterior aumento de esta. El tratamiento
ideal en el caso de que el enfermo tenga vescula puede ser y est en discusin si se realiza
laparoscopa con colecistectoma, Colangiografa intraoperatoria y extraccin de litos por
cstico y posterior a coledocotoma con cierre primario o anastomosis biliodigestiva. La otra
alternativa es realizar primero una Colangiografa endoscpica retrgrada con visualizacin
de la va biliar, papilotoma endoscpica con extraccin de clculos y dentro de las 24 a 48
hs. realizar colecistectoma laparoscpica ya que no se puede dejar al paciente por ms
tiempo por los grmenes que se introducen con el endoscopio y que pueden llegar a
producir una colecistitis o colangitis (siempre debe quedar drenada la va biliar con una
sonda naso biliar. Esta modalidad de primero endoscopa y luego laparoscopa es preferible,
porque en el caso que el enfermo tenga una papila intradiverticular contraindica el
tratamiento endoscpico por lo que si lo hacemos al revs, deberemos volver a intervenir
quirrgicamente.
b) Colangitis esclerosante: El cuadro es una ictericia obstructiva que va deteriorando el
parnquima heptico con laboratorio de una enfermedad autoinmune, por lo que lo ideal
es realizar y mantener un buen drenaje de la va biliar para evitar la colangitis bacteriana,
hasta el tratamiento definitivo que es el trasplante heptico.
c) Parasitosis: La ms comn de todas es la de scaris lumbricoides que desde el
duodeno ingresan por la papila a la va biliar, el paciente presenta un clico generalmente
intenso y posterior ictericia. El laboratorio es tpico de la obstruccin y con la ecografa

podemos ver litiasis vesicular o no, pero a nivel de va biliar principal, la veremos dilatada y
con el parsito en su luz.
El tratamiento depende si el paciente est operado o no de vescula, si lo est, se
realizar una papilotoma y extraccin mediante una canastilla de Dormia o bien con baln
de Fogarty, si no est operado, la indicacin es por va laparoscpica realizar la
colecistectoma y posterior extraccin del parsito por va transcstica o mediante
coledocotoma, no se recomienda la exploracin por va endoscpica por la colecistitis
aguda que se produce en caso de no extraer la vescula por la migracin de grmenes desde
el duodeno por la manipulacin instrumental. Ms rara es la fasciola heptica que produce
un cuadro similar. Siempre hay que realizar tratamiento especfico de las parasitosis para
evitar las recidivas.
d) Pancreatitis crnica: En este caso es muy importante la anamnesis del paciente, ya que
generalmente existe un antecedente etlico, y se presenta con el mismo cuadro clnico que
ya veremos como un cncer de cabeza de pncreas, pero con dolor temprano por
compresin del plexo que lo obliga al paciente posiciones antlgicas (plegaria
mahometana) y dentro de los estudios complementarios, los valores de marcadores
tumorales son normales y ecogrficamente pueden observarse dilataciones del conducto de
pancretico, radiolgicamente sea en directa de abdomen o TAC podemos ver
calcificaciones intrapancreticas. El tratamiento variar segn el estado y va desde
resecciones pancreticas, hasta derivaciones del conducto con el yeyuno.
e) Ulcera duodenal penetrante: La caracterstica de este cuadro es el dolor, la ubicacin,
la irradiacin a la espalda, antecedente de enfermedad ulcerosa o hemorragia digestiva alta
y la endoscopa muestra la lesin ulcerosa, siendo el tratamiento primero mdico con
bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba y desde el punto de vista invasivo puede ser con
colocacin de un stend, papilotoma y por ltimo derivaciones biliodigestivas o
resecciones, dejando para ltimo paso estas ltimas.
f) Ampuloma: Es el cncer de la ampolla de Vter, generalmente se da en personas
adultas y las caractersticas semiolgicas son la ictericia que cede espontneamente, sin
dolor y si lo hay es por procesos de colangitis, se puede observar el sndrome de Bard y

Pick que consiste en la palpacin de la vescula biliar con ictericia y sin dolor. Todo el
conjunto de sntomas se debe fundamentalmente a la proliferacin neoplsica que obstruye
la salida de bilis y luego de una necrosis tumoral cede el stop desapareciendo la ictericia
para volver nuevamente luego de corto tiempo. El tratamiento consiste desde el punto de
vista mdico en normalizar el medio interno, el tiempo de protrombina y una vez evaluado
el paciente lo ideal es realizar una duodenopancreatectoma, en caso que el paciente sea
aoso, que tenga un mal estado general o que presente un hgado metastsico como
ejemplo, deberemos realizar un tratamiento paliativo que consiste en colocar stend en la
papila, generalmente metlicos que tienen mayor duracin que los plsticos, resecciones
endoscpicas de la papila mediante la inyeccin de solucin fisiolgica que aumenta el
tamao de la mucosa y permite la reseccin mediante un ansa de polipectoma y desde el
punto de vista quirrgico, como tienen una va biliar dilatada, realizar una anastomosis
biliodigestiva, con tratamiento quimioterpico adyuvante.
g) Cncer de cabeza de pncreas: Es el caso de ictericia obstructiva por excelencia,
siempre dada como ejemplo y a la cual todo mdico debe tener presente para un
diagnstico y tratamiento temprano. No pensar solamente que es tpico de personas mayores
porque est descripto en personas jvenes con seminomas o digerminomas que tienen las
mismas caractersticas semiolgicas y embriolgicas. La Clnica es florida con ictericia que
va creciendo sin retrogradar, prdida de peso, sin dolor, prurito, astenia, anorexia y el tpico
sndrome de Bard y Pick descripto semiolgicamente. El diagnstico se realiza desde el
punto de vista de elevacin de enzimas colestsicas, tiempo de protrombina alterado,
eritrosedimentacin elevada y marcadores tumorales CEA y CA 19-9 elevado. En la
ecografa podemos ver o no litiasis vesicular, pero la va biliar intra y extraheptica muy
dilatada y aumento del tamao de cabeza de pncreas de tipo heterogneo con dilatacin
del conducto de Wirsung por procesos de pancreatitis producida por el mismo tumor. La
TAC muestra adems de esto si hay metstasis hepticas y/o adenopatas. El tratamiento
consiste siempre y cuando el paciente est en condiciones quirrgicas, de realizar una
duodenopancreatectoma, en caso de tener un paciente en mal estado, al igual que el
tratamiento paliativo del ampuloma que consiste en colocacin de stend o anastomosis
biliodigestivas con quimioterapia adyuvante.

h) Cncer de vescula y de va biliar: Estas patologas se presentan en formas muy

similar al cncer de cabeza de pncreas desde el punto de vista clnico, aunque el CA de
vescula en algunos casos debuta como una colecistitis y el diagnstico es intraoperatorio o
bien antomo patolgico.
Desde el punto de vista imagenolgico, veremos la invasin tumoral, generalmente del
segmento IV y V del hgado con gran dilatacin de la va biliar intraheptica y no as de la
extraheptica. El tratamiento consiste en la colecistectoma con reseccin de los segmentos
o lbulos hepticos infiltrados y /o reseccin de la va biliar con anastomosis hepaticoyeyuno.