Formato D: INSTRUMENTO DE VISITA DOMICILIARIA:

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERIA LUZ
CONCENTRACION CLNICA II Y PRACTICA PROFESIONAI III
GUA DE VALORACIN FAMILIAR

Familia: ______________________________________
Direccin: _______________________________________________________________________
Parroquia: _______________________________________________________________________
Centro de salud cercano _______________________ Nivel: _______________________________
Nivel socioeconmico: _____________________
Caractersticas de la vivienda:
Material predominante adecuado ________ no adecuados _____ Obs:
________________________
_____________________________________________________ __________________________
Vivienda dispone se servicios: aguas negras: si__ no__ Aguas Blancas: si___ no: ___ electricidad:
si__ no___ recoleccin de basura: si____ no____ frecuencia____ nm. de habitaciones _________
Cuantos miembros conforman la familia: _______________________________________________
Nmero de familias constituidas en el hogar: ____________________________________________
1.- Patrn Percepcin Manejo De La Salud:
a.- Cmo se ha sido la salud general de la
Familia en este ultimo ao?
b.- Han padecido de alguna enfermedad en
el ltimo ao?:

Buena Regular Mala

Buena Regular Mala

Observacin: ____________

______________________
______________________
Observacion____________
______________________
______________________

c.- Qu realizan para mantenerse sanos? ______________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
d.- Existencia o no de hbitos txicos
Los miembros de la familia consumen:
Cigarrillos
Alcohol
Drogas

Si
Si
Si

_____
_____
_____

No ____ Frecuencia: __________

No ____ Frecuencia :__________
No_____ Frecuencia :__________

e.- Tienen nios menores de 5 aos?: Si____ No____ Cuantos______.

Tienen tarjetas de vacunas: Si______ No_______. Dosis Completas_____ Incompletas _______
Los adultos tienen el esquema de inmunizacin?: Si____ No____
Tienen tarjetas de vacunas: Si______ No_______. Dosis Completas_____ Incompletas _______
Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
f.- Peso del Grupo familiar:
Madre_______ Kg Talla ______ IMC______ Anlisis______________________________________
Padre_______ Kg Talla ______ IMC______ Anlisis______________________________________
Hermano ______Kg Talla ______ IMC______ Anlisis____________________________________
Hermana ______Kg Talla ______ IMC______ Anlisis____________________________________
Hijo ______Kg Talla ______ IMC______ Anlisis_________________________________________
Hija ______Kg Talla ______ IMC______ Anlisis_________________________________________

Observaciones generales ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

g.- Alergias en el grupo familiar: ________________________________________________________

Percepcin de su salud en general: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
h.-Estn presentes conductas saludables si___ no:___ Cules:_________________________________
____________________________________________________________________________________
i.-Demuestra inters si____ no________ Presenta conocimiento sobre la salud si____ no______
Describa: ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
j.-Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de alteracin, cuidados, conocimiento y disposicin)
Algn miembro ha sufrido accidentes laborales_______ tipo:_________________________________
Accidente de trnsito__________ tipo ___________________________________________________
Accidente domsticos__________ tipo________________________________________________ ___
Ingresos hospitalarios Cuantos: ______ Observaciones: ______________________________________
____________________________________________________________________________________

2.- Patrn nutricional metablico:

a. Tipo de comidas familiares (describir la ingesta de alimentos):____________________________
b. N de comidas al da ____________________________________________________________
c. Apetito bueno____ regular_____ Malo______ describa__________________________________
d. Ingesta de lquidos si___ no____ tipo_________________________________________________
cantidad_________________________________________________________________________
e. Problemas dentales si______ no_______ tipo_________________________________________
Cuantos de los, miembros de la familia padecen__________________________________________
f. Frecuencia de higiene bucal: N de veces de cepillado _______ uso de enjuague bucal, cera
dental: si __ no___ uso de aparatos correctores: _________________________________________
g. Algunos de los miembros padecen problemas en la piel Si___ no_____ tipo: _________________
h. Problemas de cicatrizacin Si____ no ______
3.- Patrn de eliminacin:
a. Algn miembro de la familia utiliza ayudas para evacuar Si ____no______
b. En la familia existe un miembro con problemas urinario si _____ no_______
describa__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c. Algn miembro ha padecido infecciones urinarias. Si___ no___ describa_____________________
d. Existen salas sanitarias Si___ no____ cuantas_________________________________________
e. Existen roedores, moscas, rastreros, chiripas Si___ no ___ Describa: ______________________
________________________________________________________________________________
4.-Patrn de actividad y ejercicio:
a. En general la familia hace ejercicio: Si____ no ____ Observaciones: ________________________
________________________________________________________________________________
Regularidad.:______________________________________________________________________
El tipo pasivo _______ activo________ Calidad del ejercicio: __________________________________.
b. Actividades familiares en el tiempo libre activas o pasivas? Describa: _____________________
________________________________________________________________________________

5.-Patrn sueo y descanso:

a. Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24
horas del da:_____________________________________________________________________
b. El espacio fsico del hogar (ventilacin, temperatura agradable y libre de ruidos):
describir:_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
c. El tiempo dedicado al sueo por el grupo familiar ________ otros descansos diurnos si_____ no_____
d. Recursos fsicos o materiales favorecedores del descanso (mobiliario.) Presentes si______ no_______
e. Hbitos socio cultural (hora de acostarse o levantarse, siestas, descansos):____________________
____________________________________________________________________________________
f. Problemas de salud fsica que provoquen dolor o malestar: ___________________________________
___________________________________________________________________________________
g. Salud psicolgica del grupo familiar que afecten al estado de nimo (ansiedad, depresin):_________
_________________________________________________________________________________
h. Situaciones ambientales que provoquen estados de ansiedad o estrs (duelos, intervenciones
quirrgicas) _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
i.Ayudas para dormir: __________________________________________________________________

6.-Patrn cognitivo perceptual:

a. Problemas auditivos o visuales Si___ no____ Miembro del grupo familiar: ___________________
________________________________________________________________________________
b. Qu especialista los trata?:_______________________________________________________
c. Todos los miembros leen y escriben: si______ no_________.
d. El idioma del grupo familiar: ________________________________________.
e. Si tienen alteraciones perceptivas por problemas de visin si____ no____ uso de lentes si ____no___.
7.-Patron Autopercepcin - autoconcepto:
a. La mayor parte del tiempo la familia se siente a gusto o no tan a gusto consigo misma como
familia?Describe:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. Estado habitual del humor de la familia: Feliz________ Ansiosa_________ Deprimida__________
8.-Patron rol-relaciones:
a. Miembros de la familia (o del hogar), edad, sexo, ocupacin, nivel educativo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. Realizar Genograma.
c. Cmo es la relacin que maneja la familia?: afectividad_____ conflictivo _____estrecha________
d. Qu tipo de relacin mantiene con su pareja?: buena_________ regular________ mala_______
e. Con los hijos? :_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
f. Entre hermanos se apoyan unos con otros?__________________________________________
________________________________________________________________________________
g. Se sienten parte o aislados de la comunidad?_________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
h. Cmo es su relacin con sus vecinos ms cercano?____________________________________
________________________________________________________________________________
i. Participa en las reuniones de la comunidad? Si___ no___ Por qu?:_______________________
________________________________________________________________________________
10.-Patrn Adaptacin y Tolerancia al Estrs:
a. Algunos cambios importantes en la familia en los ltimos aos? Si___ no___ Cules?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. La familia esta tensa o relajada la mayor parte del tiempo?

c. Cules son las actividades que permiten liberar la tensin en el grupo familiar?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
d. Cuando ha habido situaciones o problemas cmo se han tratado?

11.- Patrn Valores y Creencias:

a. Generalmente los miembros de la familia consiguen lo que se proponen en la vida? Si___ No___
b. Existen planes y proyectos importantes para el futuro? Si____ No_____ Cuales______________
________________________________________________________________________________
c. Existen algunas costumbres en todos los miembros que consideran bsicas? Si______ No_____
Cules?_________________________________________________________________________
d. La religin es importante para la familia? Si___ No____ Por qu? :_______________________
________________________________________________________________________________
e. Ayuda esto cuando surgen dificultades?_____________________________________________
________________________________________________________________________________
12.-Antecedentes familiares:
Diabetes

Obesidad

ECV

Cncer

Enfermedades
Mentales

Sind
Down

HTA

ITS

Otros
Especifique:

13.- APGAR FAMILIAR: es un instrumento que muestra cmo perciben los miembros de la familia el nivel de
funcionamiento de la unidad familiar de forma global. Las preguntas abiertas valoran la dinmica familiar en
las reas de adaptacin, vida en comn, Crecimiento, afecto y resolucin. Al obtener informacin sobre la
satisfaccin familiar proporciona datos bsicos sobre el nivel de dinmica familiar, dando a la enfermero una
idea de qu reas necesitan una valoracin e intervencin ms detallada y de las fuerzas familiares que
pueden utilizarse para solucionar otros problemas familiares

Nunca
CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR

Casi
Algunas Casi
Siempre
Nunca Veces
Siempre

Estoy contento de pensar que puedo recurrir a

mi familia en busca de ayuda cuando algo me
preocupa
Estoy satisfecho con el modo que tiene mi
familia de hablar las cosas conmigo y de cmo
compartimos los
problemas.
Me agrada pensar que mi familia acepta y apoya
mis deseos de llevar a cabo nuevas actividades
o seguir
una nueva direccin.
Me satisface el modo que tiene mi familia de
expresar su afecto y cmo responde a mis
emociones, como
clera, tristeza y amor.
Me satisface la forma en que mi familia y yo
pasamos el tiempo juntos, los espacios en la
casa o el dinero
Total

Marque con una X el cuadro que corresponda a la respuesta:

Casi siempre: (2 puntos); Algunas veces. (1 punto); Casi nunca: (0 puntos).
Las puntuaciones de cada una de las cinco preguntas se suman posteriormente.
Puntuacin de 7 a 10: Sugiere familia muy funcional,
Puntuacin de 4 a 6: Sugiere familia moderadamente disfuncional.
Puntuacin de 0 a 3: Sugiere una familia con grave disfuncin.
Nota: FAMILIA es la (s) persona (s) que normalmente vive con usted. En caso de vivir solo, su familia est formada por aquellas
personas con quienes tenga actualmente relaciones emocionales muy estrechas

Resultado: _________________________________________________.
Diagnstico segn el apgar familiar: ___________________________________________________
Pautas para le abordaje: ____________________________________________________________
Elabore un diagnostico de enfermera familiar: con su plan de accin:
Diagnstico enfermera:

Objetivos a alcanzar:

Plan de Accin:

Resultados Esperados:
Resultados Logrados :