Debate

Reflexiones sobre psicoprofilaxis

quirrgica en nios cardipatas (11)
Cuestionamiento d~ la psicoprofilaxis como simple informacin

M. ARRAZOLA ARANZADI (*) y J. A. VICENTE SANCHEZ (**)

INTRODUCCION
RESUMEN
Describe las ansiedades de una nia de cinco aos, a la
hora de enfrentarse a la operacin de corazn a la que iba a
ser sometida y las dificultades para asumir la informacin
acerca de lo que le iba a suceder.
Se comentan los mecanismos de defensa que ms utiliza, y
su evolucin psicolgica hasta dos aos despus de la opera
cin.
Los autores son partidarios de una metodologa individuali
zada, adaptada al funcionamiento mental del nio, en la prctica
de la psicoprofilaxis quirrgica.

SUMMARY
Description of the anxieties of a five year-old girl before
undergoing heart surgery is presented. The patient showed a
great deal of difficulties to assume the information related
with her heart-operation.
The main defense mechanisms utilized by the patient are
discussed. Her psychological development up to two years
after surgery is also presented.
The authors defend an individualized methodology, adapted
to the mental functioning of the child, in the practice of surgical
psychoprophylaxis.

PAlABRAS CLAVE
Psicoprofilaxis quirrgica. Nios. Cardiopata congnita. Me
canismos de defensa. Informacin.

KEYWORDS
Surgical Psychoprophylaxis. Children. Congenital cardiopathy,
Defense mechanism. Informa tion.

Ante la necesidad
de ingresar a un nio
para ser intervenido de
una cardiopata cong
nita, tanto los padres
como el personal sa
nitario se plantea la
convenie11cia o incon
veniencia de informar
al nio sobre lo que le
va a suceder.
La actitud clsica
era la de ma ntener el
secreto o engaar al
ni;o minimizando la
agresividad de la inter
vencin a la que iba a
ser sometido, por lo
(*) Mdico becaria de la
Seccin de Paidopsiquiatra
de la Clnica Infantil de la
Ciudad Sanitaria de la Se
guridad Social de "La Paz".
Madrid.
(**) Psiquiatra. Mdico
adjunto de la Seccin de Pai
dopsiquiatra de la Clnica In
fantil de la Ciudad Sanitaria
de la Seguridad Social de
"La Paz". Madrid.

NOTA.-La realizacin de
este trabajo ha sido sufra
gada, en parte, por una beca
de "Formacin de Personal
Investigador" del Gobierno
vasco.

277

Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas (1I)

que llegado el momento, ante un hecho

tan amenazante y, adems, sorpresivo,
el nio se vea incapacitado para neu
tralizar y controlar la angustia, y se da
ban frecuentes reacciones de pnico
con consecuencias psicotraumticas
que en muchas ocasiones persistan
durante aos. Numerosos trabajos co
mentan las consecuencias psicolgicas
en los nios sometidos a operaciones
yen concreto de ciruga cardaca (4, 7,
13, 17).
As la preparacin psicolgica se im
puso como necesidad para superar el
trauma operatorio evitando que ste se
transforme en una organizacin pato
lgica. La psicoprofilaxis quirrgica co
menz a practicarse en numerosos pa
ses. Tenemos datos sobre su utilizacin
en pases de Europa Occidental (4, 10,
16, 18), Medio Oriente (3), en los Pases
del Este (11, 20) y Amrica (5, 6, 12,
19, 23).
Su objetivo no es exclusivamente el
de informar al nio sobre lo que le va a
suceder. Se pretende que el nio tome
consciencia de las ansiedades que la
operacin le despierta, evita ndo que re
curra a defensas rgidas que no le per
miten luchar adecuadamente contra
ellas. Adems, se le da la oportunidad
de expresar esas ansiedades para com
prenderlas y ayudar a su elabora
cin (1).
Todo ello requiere un tiempo que va
ra en cada caso, ya que la capacidad
de asumir la realidad, el nivel de an
siedad que dicha realidad crea y la po
sibilidad de movilizar defensas adecua
das es muy variable en cada individuo.
Depende de la personalidad del nio,
del grado de informacin previo a la
hospitalizacin, del tipo de relacin pa
dres-nio y de la actitud de los padres
frente a la operacin.
En ocasiones en las operaciones de
corazn la duracin de' la psicoprofilaxis
quirrgica se ve limitada por condicio
nes de quirfano, citacin de pacientes,
urgencia de la ifltervencin ... Tambin
puede ocurrir que la inercia psquica
278

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

del paciente necesite ms tiempo y la

fecha de la operacin "se eche encima".
En estas circunstancias no es posible
dar informacin a un nio cuyo funcio
namiento psquico no soportara la vio
lencia que supondra el conocimiento
de los detalles de la intervencin y si el
examinador sin respetar esta insuficien
cia se lo diera producira an ms an
gustia que la que intenta neutralizar.
En estos casos la tcnica a utilizar que
da determinada y el papel del especia
lista debe limitarse a un acompaamien
to como simple objeto contrafbico o
tranquilizador.
Vamos a pasar a exponer un caso
clnico que muestra la escasez de re
cursos psquicos de una nia de cinco
aos, ante la operacin de corazn a la
que iba a ser sometida. La nia nos
fue enviada de la consulta de Ciruga
Cardiovascular tres semanas antes de
la operacin.

CASO CLlNICO
Breve anamnesis
Como ya hemos dicho, Mara tiene
cinco aos y es la mayor de tres her
manos, de una familia de nivel socio
econmico medio. El padre es un hom
bre callado e introvertido, con tenden
cias obsesivas. La madre, nerviosa, ha
bladora y muy miedosa, ocasionalmente
tiene jaquecas que ella asocia a su ner
viosismo. En la familia paterna hay an
tecedentes de cardiopata congnita y
de soplo funcional.
Resumiremos los antecedentes per
sonales de Mara diciendo que su em
barazo y parto fueron normales. La lac
tancia fue materna slo los diez prime
ros das. Hasta los diez meses coma
bien. Desde entonces la madre tiene la
necesidad de obligarle a comer. El des
arrollo psicomotor y de lenguaje fueron
normales. Tuvo espasmos del sollozo
antes del ao de edad durante pocos
meses. Para los dos aos y medio ya

Reflexiones sobre psicoprofi1axis quirrgica en nios cardipatas (JI)

haba adquirido el control de esfnte

res.
Antes de su escolarizacin era una
nia poco sociable y arisca y tena ra
bietas. A los tres aos comenz a tener
miedo a la soledad. Inici la escolari
zacin a los cuatro aos y se adapt
enseguida. En la escuela era algo dis
trada y se le insisti un poco en la
lectura. Cuando acude a nuestra con
sulta cursa 2. 0 de preescolar.
En su comportamiento es inquieta,
callada e introvertida. Tiene unas rela
ciones normales con su familia yami
gos. Se le hospitaliz nicamente du
rante un da, dos meses antes de la
primera entrevista, para realizarle el ca
teterismo y, al igual que en otras prue
bas mdicas que se le han hecho, re
accion sin llorar ni rechazar aparen
temente la situacin. Se le diagnostic
de "Ostium Primun" a los cuatro aos.
Los padres dicen que les afect a los
dos "por ser el corazn". Parece que
entre ellos hablan poco del tema, ya
que la madre no quiere preocupar ms
al padre.
La madre guarda claramente en el
recuerdo que los mdicos le dijeron que
la nia poda ser cardipata por la me
dicacin que ella tom por un catarro
que tuvo al segundo o tercer mes del
embarazo. "Me choc mucho porque
haba sido el mejor embarazo. La nia
fue deseada y la ilusin del primero ...
es el primero. Lo he aceptado porque
lo tengo que aceptar".
A la nia le han dicho que va a venir
al hospital y le van a hacer pruebas,
que estar en la "U.V.I." un par de das
y que su madre estar afuera espern
dole. "Tiene mucho inters en venir al
hospital,. quiz porque estar conmigo
y por las visitas y regalos".

1. entrevista
Q

La nia acepta sin dificultad el que

darse a solas conmigo. Dice que no sa-

R.A.E.N. Vol. IX. N. 029. 1989

be a qu ha venido. Despus de repe

tirle la pregunta dice:
-"A quedarme aquL"
-"Y eso?"
-"No s."
-"Por qu te vas a quedar?"
-"No s."
-"Qu es lo que te pasa para que
te tengas que quedar?"
-"No me lo han dicho. Estar aqu y
luego recogeremos a mis hermanos que
se irn a casa de la abuela y pap como
trabaja no estar y mam igual estar
conmigo."
-"Sabes lo que te van a hacer?"
-"No lo s."
-"Y t quieres saber?"
-"S. "
-"Lo qu?"
-"Cmo sern las cosas."
-"Cmo sern las cosas?"
-"S, lo que me van a comprar. Igual
me compran una mueca e igual me
compran algo ms."
-"Te van a hacer regalos?"
-"S. "
-"Cuando vengas aqu?"
-"S."
-"T sueles pensar en esto de venir
aqu?"
-"No. "
-"No sueles imaginar nada de c
mo ser?"
-"S, una cosa."
- "Qu es esa cosa?"
_" Que soy buena. "
-"Piensas que te van a traer aqu
porque eres mala?". Da casi un respingo
en la silla y enseguida me responde:
-"No!"
-"T no has preguntado nada a tus
padres de qu va a pasar?"
-"No."
-"No te atreves?"
-"No. "
-"Y entonces quin te ha dicho que
vas a venir aqu?"
-"La enfermera, la de ms abajo."
-"Has venido otras veces al hospi
tal?"
-"S. "

279

Reflexiones sobre psicoprofi1axis quirrgica en nios cardipatas (JI)

-"A qu?"
-"A que me miraran la tripa con
una cosa que se pone en los odos."
-"Y por qu te tenan que mirar?"
-"No lo s."
-"Esta vez cuando vengas ser a
que te operen, estars dormida para
que no te duela y luego estars unos
das ms aqu y luego te irs a casa.
Sabes t de qu te van a operar?"
-"No."
-"Te van a operar del corazn. Sa
bes dnde est el corazn?"
-"S, aquL"
-"Te harn una marquita para arre
glar bien el corazn y luego lo cerrarn
para que cuando seas mayor no te can
ses. Ahora te cansas al correr?"
-"No. "
-"Si no te operan, de mayor te can
saras. As, operndote, no te cansars
y podrs andar en bicicleta."
-"Y cmo lo cierran?"
-"Lo cosen, pero estars dormida y

280

R.A. E. N. Vol. IX. N. o 29. 1989

no te harn dao y luego te despertars.

Despus de unos das te irs a casa."
Acabado el dilogo le propongo rea
lizar una serie de dibujos temticos, y
le pido que cuente una historia de cada
uno de ellos. De estos dibujos resalta
mos los siguientes:
Dibujo de la enfermedad (nmero 1).
Pinta una seora con una manzana en
la ,mano y cuenta la siguiente historia:
-"Se est encontrando mal, est
muy mal y quiere tirar la cosa que tiene
en la mano."
-"Yeso?"
-"Se encuentra mal de algo, que el
corazn se le ha ido al otro lado y por
eso se encuentra tan mal."
-"Yeso?"
-"No s."
-"Qu es lo que tiene en la ma
no?"
-"Una manzana."
-"Explcame."

Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas (JI)

-"Se encuentra mal, las manos."

-"Cmo es eso?"
-"Ha bebido vino que era mucho
tiempo y por eso se porta as."
-"Qu es lo que hace con la man
zana?"
-"Se la iba a comer pero ya no se la
puede comer, no se la come."
-"Y entonces qu hace?"
-"La iba a tirar, ahora la va a tirar."
Dibujo de una persona que no es nor
mal (nmero 2). Pinta una seora tum
bada en el suelo y un cuadro y cuenta
la siguiente historia:
-"La seora que est en el suelo,
que se ha desmayado, que se ha en
contrado mal por haberse tomado un
jarabe que estaba malo, porque se crea
que estaba bueno y que le haba man
dado eso a ella, ese jarabe malo y cosas
malas, pastillas malas, otro jarabe malo
y calcio malo y esas cosas. Eran de sus
hijos y de su marido y ella pensaba

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

que eran buenos y rob y se desma

y. "

2. entrevista
Q

Dice que los mdicos le han mirado

la tripa y el pecho y que no le han hecho
dao y le han dicho que est muy bien.
Le propongo que hablemos de la ope
racin pero dice que no quiere hablar
de eso. Le pregunto si le da miedo ha
blar de esas cosas. Dice que no le da
miedo.
Acto seguido organiza un juego con
animales que se caen y "no saben le
vantarse", "son as", me explica. Or
ganiza una casa con bloques de cons
trucciones dentro de un carrito con rue
das y coloca encima un armario. "Est
partido", me explica, y se dedica a pa
sear el carrito tirando de una cuerda.
"Van a dar una vuelta al camping",

281

Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas (JI)

Hace un dibujo (nmero 3) de una

seora en una habitacin y cuenta la
siguiente historia:
-"Antes se ha maquillado y ahora
se va a acostar y despus se ve la luna
que no tiene ojos y despus el cuadro
que est quieto y el armario que tiene
la llave para abrir y la seora que tiene
el camisn que se va a acostar en la
cama. Nada ms."
-"V qu pasa?"
-"Despus llega su marido y se
acuesta tambin en la cama. V nada
ms. "
-"V?"
-"Duermen."
- "Suean?"
-"No."
-"No?"
-"No s. Luego es de da, el seor
se va al trabajo y la seora est ha
ciendo la comida, compra, da a sus hijos
de comer y se hace otra vez de noche
y cenan. Nada ms."

282

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

-"T has soado algo estos das?"

-"No. V ya se acaba."
En la siguiente entrevista me cuenta
que ha estado jugando con una amiga.
Ella haca de nia y la amiga de mam.
Relata el juego:
-"Vo me acuesto y luego me levanto
y me da de comer y me acuesto a la
siesta y despus veo la televi~in y lue
go me da la cena y me acuesto."
Me cuenta que hoy han hecho a una
nia lo mismo que le van a hacer a
ella, "hacerle la raja un poco y coserIe " .
-"V cmo se hace eso?"
-"No lo s, en el pecho."
-"V eso cmo es?"
-"No lo s."
-"V t quieres saberlo?"
-"S. "
-"Te dormirn con un pinchacito y
as no te doler. El otro da hablamos
de eso, te acuerdas?"

Reflexiones sobre psicoprofi1axis quirrgica en nios cardipatas (Il)

-"No. "
-"No te acuerdas que hablamos de
la operacin y de cmo te lo haran?"
-"No."
-"Quieres preguntar algo ms?"
-"No."
Hace otro dibujo (nmero 4), muy si
milar al anterior, pero esta vez de una
cocina y cuenta la siguiente historia:
-"Pues la seora que estaba coci
nando y ahora va a cocinar y se ha
puesto el delantal y va a mirar las horas
del reloj y sigue cocinando y despus
mira el pollo si se ha fredo y el pescado.
Su hija come el pescado y el pollo. Des
pus se va a jugar con las amigas. Lue
go viene el marido y come y se va a
trabajar. Despus come ella y friega y
ve la pelcula. Luego la hija ve los di
bujos animados, se va a la cama. Des
pus se levanta, toma el desayuno, lue
go come, se echa la siesta, juega ... "
En una entrevista posterior se mues
tra tan retrada como siempre.

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

-"En otros sitios hablas ms?"

-"SL"

-"Y por qu hablas poco aqu?"

No contesta.

-"No te gusta venir aqu?"

-"No. "

-"Por qu?"

No contesta.

-"Me da la impresin de que no te

gusta venir aqu porque no te gusta

hablar de la operacin y esas cosas."
-"No, no me gusta."
-"Te da miedo?"
-"No, no me da miedo."
Hace el mismo estilo de dibujo (n
mero 5), del interior de una casa, con
multitud de detalles y con una historia
similar a las anteriores:
-"La mam ha abierto la ventana
para que se ventile el saln y se ha
pintado un poco y el marido est viendo
cmo se est friendo y se est cociendo
y despus comen y se echan una siesta,
ven la pelcula y meriendan, ven otra
vez la pelcula ... ". No reproducimos la

283

Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas (l/)

historia completa, ya que repite una y

otra vez las frases anteriores.
Quiere jugar y me dice que decida
yo el juego porque a ella no se le ocurre
nada. Le digo que lo tiene que decidir
ella y entonces repite el juego de orga
nizar una casa con bloques de madera
dentro de un carrito con ruedas, pero
esta vez pide mi colaboracin. "Se van
de paseo al camping. Van a tomar el
sol". Arrastra el carro por el hilo varias
veces por el despacho. "A veces el carro
anda sin ruedas y a veces se hace in
visible y va andando por ah". Pasea el
carro una y otra vez, de un extremo al
otro del despacho.
En la siguiente entrevista, en cuanto
entra al despacho se pone a jugar de
nuevo con el carro. "Van a tomar el
sol". "Ahora vamos a jugar a las en
fermeras. Yo soy la enfermera, y t?
-"Yo tu ayudante. T me dices lo
que tengo que hacer."

284

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

-"Y quines son los malitos? Los

pitufos, los cuatros estn malitos y te
nemos que pincharlos muchas veces
para que se pongan buenos. Vamos a
atarles el cuello". Atamos tubos de pls
tico flexible a los cuellos de dos pitu
fas.
-"Yeso?"
-"Es para que se pongan buenos y
ahora les pinchamos. La aguja es invi
sible y se cae para abajo y luego sube
y les da en el culo pero slo un poco y
ya est. Ahora les vamos a preparar
una cosa en el bibern, metemos estas
bolitas de algodn en el bibern y se
les mete en la boca y despus se saca
y ya se ponen buenos. Con esto se re
cuperan. Aqu est su cuerpo y se lo
toman y se recuperan. Me ha dicho el
jefe que se lo d as."
-"Y por qu lo habr dicho?"
-"No lo s. Ahora les damos esto, y
ya estn preparados para el electro y
luego les haremos otras cosas."

Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas (l/)

-"Qu cosas?"
-"Ya veremos. Qu les hacemos?"
-"Lo que t me digas."
-"Estn preparados para el electro
y ya no les hacemos ms cosas". Me
manda quitarles los tubos del cuello.
"Y ahora veremos si tienen fiebre". Po
ne el termmetro a dos de ellos. "Este
no tiene, este tiene las 4 y 5, Y ya se
cierra el hospital".
-"Y esos (los pitufos)?"
-"Ahora vienen otras enfermeras y
les cuidan. Y ya se cierra el hospital y
vamos a hacer un dibujo."
-"Y qu pasa con esos?"
_" Que ya se ponen todos buenos."
Hace un dibujo (nmero 6), parecido
a los anteriores pero menos detallado
que el anterior, con una historia similar
igual de repetitiva, que no reproduci
mos, ya que no aporta nada nuevo a
los datos que ya tenemos.
-"Y el lunes ya te operan?"
-"S."

R.A.E.N. Vol. IX. N. 029. 1989

-"Y qu piensas de eso?"

-"Cmo se juega con esto?". Coje
un nmero de plstico.
-"No quieres hablar de la opera
cin?"
-"No."
-"Es que te da miedo."
-"No. "
-"Pues me parece que te da mucho
miedo y por eso no quieres hablar de
ello. "
-"No me da miedo."
-"Te da tanto miedo que no quieres
ni pensar que tienes miedo."
-"NO!!". Vuelve a preguntar por
el nmero de plstico.
Acabamos aqu, dicindole que ir a
visitarla. Al salir, los padres comentan
que la nia estos das no les ha pre
guntado nada acerca de la operacin.
Unicamente de vez en cuando deca:
"Hoy me operan?", "e.sta tarde me
operan?". Dicen que estos das en casa
ha estado peleona con los hermanos.

285

Reflexiones sobre psicoprofiJaxis quirrgica en nios cardipatas (IJ)

Da de la operacin
Fue operada con xito, despert al
da siguiente, cooper en todo momento
y no present problemas en reanima
cin.

.2. lO del postoperatorio

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

enfermera. Ella hace de enfermera jefe

y a m me pone de ayudante ordenn
dome hacer las cosas. Me manda pin
char a todos los muecos y operarlos;
a la bailarina de corazn, a otro de la
tripa, a otro del pie ... Al rato dice que a
todos del corazn .

Voy a verla y est desintubada, ca

llada, no pregunta ni dice nada. Unica
mente contesta s o no a lo que voy
preguntando. Bajo su mueco a la sala
de reanimacin donde se encuentra,
para que lo tenga junto a ella en la
cama.

2. er lO del postoperatorio
Se le traslada de reanimacin a la
planta de cardiovascular. Unicamente
protesta por los aerosoles.

8. lO del postoperatorio
0

Ya est levantada. No quiere dibujar

y se trae al despacho un maletn de

286

-"Hay que quitar la suciedad y or

denar las cosas. No quiero que estn
desordenadas y colcalo todo en su si
tio". Me da rdenes de forma muy auto
ritaria.
-"Les haces la raja!"
-"Y ahora?"
-"Lo dems tambin!"
-"Y qu es lo dems?"
-"T ya sabes! Lo pone en la his
toria, o sea, que leetel! Ahora les po
nemos el termmetro. Esta tiene fiebre,
o sea, que se queda dos das ms. Esta
no, se va a casa". Al final manda a
todos a casa. Luego se mete detrs de
un biombo que hay en el despacho, di
ciendo que es su casa y desde all me
grita y me da rdenes.

Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas (Il)

10.0 la del postoperatorio

Hace un dibujo (nmero 7) diferente
de los anteriores y comienza a contar
una historia similar, pero enseguida aca
ba la historia dicindome que la invente
yo. Juega un rato con el telfono. De
forma autoritaria dice que por qu tiene
que venir aqu. Comenta que le gusta
venir pero que por qu tenemos que
hablar de esas cosas feas. Le digo que
debe ser por la operacin, que no le
gusta hablar de eso. Dice que va a sudar
y que entonces se va a poner mala otra
vez. Jugando a hacer de vecina ma
me chilla constantemente. Se coloca
detrs del biombo y me dice varias ve
ces que la tengo harta.
-"No me abras mis cortinas! Me
has abierto las cortinas de mi casa y
no quiero!". Despus contina: "Vaya
jaleo que tengo aqu dentro. Mi casa
es mucho ms bonita que la tuya". Si
gue chillndome e insultndome hasta
que dice que tiene ganas de hacer caca.

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

Al marcharse dice que quiere volver

para jugar.
Se va de alta.

19.o la del postoperatorio

La veo en consulta de revisin. Hace
un dibujo (nmero 8) pero no quiere
contar la historia. Me habla de forma
dspota: "Qu chica ms tonta, que
no sabe dibujar! T ests casada? T
no ests casada porque t eres una
desconocida y voy a decrselo a todo el
mundo y te van a meter en la crcel".
Me quiere pegar con el lpiz y luego
me pega con la hoja de papel. Comienza
a pintar sobre la mesa sin papel y me
mira para ver mi reaccin. Me manda
hacer un dibujo. Dibujo una nia se
mejante a ella. Luego me dice que me
pinte yo y as lo hago. Dice que yo estoy
mucho ms fea que ella. Despus me
hace dibujar a su madre y luego a su
prima. A esta ltima me manda hacerla

287

Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas (JI)

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

exacta a ella, del mismo color, con el

mismo vestido. Mientras coloreamos el
dibujo entre las dos, me dice que no va
a venir ms aqu, que ya no va a ser mi
amiga, y enseguida me pregunta si voy
a tener otras amigas. Le digo que ella
quiere que yo sea slo amiga de ella y
que aunque me diga que no quiere ser
mi amiga en realidad quiere seguir vi

a m. Vuelve a repetir el mismo tipo de

historia.
No desea hacer comentarios sobre
su vida y se empea en jugar a adivi
nanzas y en dibujar letras en la pizarra
que yo tengo que leer. La madre me
dice que no quiere leer, que tiene celos
de la hermana y quiere que la madre le
coja en brazos como a la pequea.

niendo a verme aqu. Autoritariamente

me responde que no. Sale a jugar a
una sala de juegos contigua al despacho
y desde la ventana me llama constan
temente para que la mire cuando anda
en el col u mpio.
La madre me comenta que la nia
ha empezado a tener apetito y come
bien.

Siete meses y medio

despus de la operaci6n

Dos meses y medio

despus de la operaci6n
Entra muy cotenta y hace un dibujo
(nmero 9) y me hace dibujar tambin

288

Ha crecido y engordado mucho. Entra

charlatana y me habla del colegio, que
ha aprendido a leer.
-"A mi seorita de este ao tambin
le operaron de corazn como a m, pero
la cicatriz de ella no es como la ma
aqu arriba (en el pecho), es ms abajo
(se seala la tripa)."
Hace un dibujo (nmero 1O) comen
zando por pintar el sol y las nubes, des
pus la casa y luego una nia. Dice

Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas (U)

que est lloviendo y pinta grandes tra

zos y le hace un paraguas a la nia.
Luego dibuja una persona dentro de la
casa y un tiesto afuera con una flor.
Luego decide que no est lloviendo sino
nevando y borra la lluvia y decide que
har un mueco de nieve en lugar de
la nia, pero tras borrar a la nia decide
que tampoco hay mueco .de nieve y lo
deja as, tras haber borrado tambin el
tiesto.
Habla largo y tendido sobre lo que
ha aprendido en el colegio, la-s cuentas
que hace. Hace una suma de muchos
nmeros en la pizarra alargando la en
trevista y sin querer marcharse.
La madre cuenta que le ve muy bien,
que va socializndose y no tiene celos.
Dice que la operacin fue un xito..

Calamnesis. Ao y medio ms larde

Se muestra ms retrada que en las
ltimas entrevistas y slo habla res

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

pondiendo a mis preguntas sobre el co

legio y los amigos.
De mayor ha pensado ser modista,
"pero primero tomar medidas del brazo
y luego lo hare. Har vestidos, faldas,
lo que me pidan".
Hace un dibujo (nmero 11) al que
le pone de ttulo "La nia buena", y
escribe la siguiente historia: "La nia
se fue al campo y se fue con su perro
y se llev la pelota con sus amigas y
llevaron comida y al anochecer se fue
ron a casa y dijeron que maana se
iban y con los perros y pelotas. Primero
se fue y se le olvid Id pelota pero luego
volvi y la cogi y tambin a su perro y
se fue con sus amigas al campo y ju
garon a la pelota y despus de la pelota
comieron y luego como se fueron a casa
recogieron todo y dijeron que maana
volvan y se fueron a su casa tranquilas
y amaneci y se fueron otra vez al cam
po...
tI.

289

Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirrgica en nios cardipatas (l/)

-"Y cmo acab la historia?"

-"Y fueron muy felices."
Respondiendo a mi pregunta dice que
casi no se acuerda de la operacin y
no suele pensar en eso..
La madre cuenta que le ve muy bien,
que ha cambiado mucho y se ha hecho
muy responsable.
COMENTARIOS

La informacin previa que la nia te

na sobre lo que le iba a suceder era
muy escueta. La madre le haba hecho
unos pocos comentarios sobre el tema
momentos despus de que una enfer
mera le hablara por primera vez de ello.
Apreciamos en ambos padres una gran
dificultad de hablarle a la nia como
consecuencia de sus propias dificulta
des de asumir la operacin. La nia
percibe esta ansiedad, lo que aumenta
su propia ansi.edad.
Su primera asociacin es la de en
fermedad-castigo. Teniendo en cuenta

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R.A.E.N Vol. IX N 029. 1989

que la nia se encuentra en pleno pe

rodo edpico, la operacin puede ser
vivida como castigo por sus deseos ed
picos y suscitar intensa culpabilidad:
"Estos traumatismos exteriores pasan
a ser interiores, si se relacionan o coin
ciden con la realizacin de angustias
profundas o fantasas de deseos'aun
cuando stos sean simblicos" (8).
Se le explican los motivos del ingreso
y la existencia de la enfermedad, pero
como no tiene sntomas de su cardio
pata ni sta le ha limitado ni incapaci
tado para hacer una vida normal, no
siente la necesidad de la operacin. Por
ello, aunque la operacin sea repara
dora y no mutilante, no lo vfve como
beneficiosa para su vida. La mayor pre
ocupacin que aparece en la primera
entrevista es "Cmo lo cierran?". Tiene
miedo a quedarse abierta y que se le
vace su contenido interno, expresando
de esta forma sus miedos a la castra
cin femenina.
De los dibujos de la primera entre

Reflexiones sobre psicoprofi1axis quirrgica en nios cardipatas (l/)

vista cabe resaltar el de "la enferme

dad". En la historia que cuenta sobre
este dibujo expresa el miedo a tener
algo malo dentro, el corazn, que se lo
han sacado y lo tiene en la mano y lo
quiere tirar porque le hace sentirse mal.
En el dibujo de "una persona que no
es normal", vemos que la rabia que la
operacin le produce la proyecta en la
madre. No le perdona que permita que
le operen y le castiga en represalia en
venenndola. Al volverse mala la ma
dre, todo el universo se vuelve malo.
A partir de la segunda entrevista y
hasta la operacin, hace siempre el mis
mo estilo de dibujos, de interiores de
una casa. Repite una y otra vez las mis
mas historias, privadas totalmente de
carga emocional, con una gran limita
cin a la libertad fantasmtica y pobreza
del imaginario. Este tipo de funciona
miento mental ha sido descrito por MAR
TY, M'UZAN Y DAVID con el nombre de
"Pensamiento operatorio" (15), y es uti
lizado sobre todo por enfermos psico
somticos. Su vida mental, intelectual,
onrica y fantasmtica se ve reducida a
un papel nicamente pragmtico e ins
trumental.
En este segundo encuentro no quiere
hablar de la operacin. Vemos que Ma
ra an no tiene la capacidad suficiente
para poder enfrentarse y asimilar esa
informacin. Trata de resguardarse de
los peligros objetivos que le amenazan
y niega, al igual que en las dems en
trevistas, el miedo que la operacin le
produce.
La utilizacin masiva que Mara hace
del pensamiento operatorio y la nega
cin como defensas ante la subida de
la angustia, nos da una idea de las di
ficultades de canalizacin y dominio de
la ansiedad que ella siente. Hablando
de la angustia negada, AJURIAGUERRA
opina que en esta forma particular, " ... Ia
angustia es tan profunda e intensa, que
est recubierta por una racionalizacin
del pensamiento creando un vaco de
toda vida fantasmtica". Y aade que
"Ia negacin de toda angustia flotante

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

es a menudo ms grave que el manejo

relativamente controlado de una an
gustia episdica" (2). "
A. FREUD habla de la importancia que
tiene le eleccin en la gama de los me
canismos de defensa para predecir el
equilibrio psquico. "Los nios en los
que se puede prever una mejor evolu
cin psicolgica son los que hacen fren
te de manera activa a las mismas si
tuaciones de peligro gracias a los re
cursos del yo, tales como la compren
sin intelectual, el razonamiento lgico,
la posibilidad de transformar las con
diciones externas, el contraataque agre
sivo; es decir, dominando la situcin
en lugar de batirse en retirada" (8). El
que en la tercera entrevista la nia pue
da empezar a hablar de la operacin
comentando que van a hacer lo mismo
a otra nia 'nos parece importante ya
que comienza a afrontar la realidad. El
que logre ver que a otros les sucede lo
mismo que a ella va en el sentido de
disminuir la ansiedad de sus insopor
tables fantasas. Quiere saber cmo se
r la operacin pero en cuanto se le
dice que le van a pinchar y dormir ya
no quiere saber ms. Su capacidad de
asumir la realidad es an muy limita
da.
En la cuarta entrevista dice que no
le gusta venir a la consulta y hablar de
la operacin. Sigue negando que le pro
duzca miedo. Tiene tal bloqueo del ima
ginario que no se le ocurre a qu jugar.
Al final recurre al mismo juego que en
la segunda entrevista, tirando de un
carro que "a veces anda sin ruedas",
donde nos muestra sus sentimientos
de particin. En la segunda entre
vista, y en el marco del mismo juego
de arrastrar el carro, veamos sus sen
timientos de disminucin de su propia
vala y sentimientos de castracin, en
aquellos animales que se caan y no
saban levantarse, yen el armario par
tido. Al recurrir una y otra vez al mismo
juego del carro (que se repite en la se
gunda, cuarta y quinta entrevistas) nos
da ms datos sobre el bloqueo defensivo

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Reflexiones sobre psicoprofi1axis quirrgica en nios cardipatas (JI)

de su imaginacin y creemos que cum

ple la misma funcin que el repetir una
y otra vez las historias de los dibujos,
es decir, impide que las imaginaciones
fuertemente ansigenas afloren en me
dida excesiva e intenta mediante la re
peticin la elaboracin y el dominio de
estas fantasas tan intensamente an
sigenas. Resaltamos en esta entrevista
la demanda de colaboracin en el juego
que la nia hace al terapeuta indicando
el inicio de su aceptacin de una rela
cin teraputica.
En la quinta entrevista, al comienzo
vuelve a repetir el juego del carro pero
luego pasa a jugar a las enfermeras.
Comienza a emerger la angustia y la
proyecta en el juego lo que le permite
una mejor comprensin de su realidad
y un alivio de la ansiedad interna. Nos
parece muy importante este cambio de
juego que implica una movilizacin de
los mecanismos de defensa, utilizando
la "Identificacin con el agresor": "Al
ejecutar el papel de agresor, asumiendo
sus atributos o imitando sus agresiones,
el nio simultneamente se transforma
de persona amenazada en la que ame
naza ... cambio de la pasividad a la ac
tividad a fin de elaborar experiencias
desagradables o traumticas" (9). Con
forme avanza el juego su' nivel de an
gustia va aumentando de tal manera
que al final no es capaz de soportarla y
corta el juego. D. WINNlcon dice que
"el elemento agradable que comporta
el juego implica que el despertar pul
sional no es excesivo" (22). Se siente
tan amenazada que no es capaz de con
trolar sus miedos: "ya se cierra el hos
pital" y cambiando de conversacin se
niega rotundamente a seguir hablando
de ello.
Vemos que a pesar de sus dificulta
des Mara en el pre y postoperatorio
inmediato no cre problemas al perso
nal sanitario que le atendi e incluso
poda parecer que atravesaba por esta
experiencia sin que su equilibrio ps
quico sufriera 'de manera significativa.
En este sentido, AJURIAGUERRA piensa
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R.A.E.N. Vol. IX. N. 029. 1989

que la ansiedad no puede ser definida

nicamente por sus manifestaciones
aparentes: "Si es cierto que la angustia,
con su sintomatologa motriz y neuro
vegetativa, corresponde a la forma ms
clsica, otras veces los fenmenos mo
tores quedan en segundo plano y no
se manifiestan ms que bajo la forma
de inhibicin. Si a veces la ansiedad
est verbalizada en frmulas ms o me
nos vagas, otras veces queda mentali
zada sin expresin, ni somtica ni ver
bal" (2). El que la nia pueda tener su
mueco preferido junto a ella va en el
sentido de que "los objetos de uso nor
mal del paciente no slo transforman
la nueva situacin en menos indita,
sino que adems contrarrestan la sen
sacin de desvalimiento y prdida de
la identidad que tiende a brotar en el
sujeto como consecuencia lgica de la
experiencia por la que atraviesa" (14).
En el postoperatorio hace que se re
pita en el juego lo que le ha sucedido a
ella, pero, as como en el preoperatorio
lleg a ser capaz de tomar parte activa
en l, en el postoperatorio manda al
terapeuta pinchar, operar ... A la nia
todo ello le produce an ms miedo
que en el preoperatorio y le impide ha
cerlo. Trata de controlar ese miedo. La
repeticin de las situaciones le ayuda
a asimilarlas. Aparecen sensaciones de
eventracin y sentimientos de que su
cuerpo estaba sucio: "Hay que quitar
la suciedad ... y colcalo todo en su si
tio". Est en un estado regresivo, ra
biosa y exigente, defendindose contra
la depresin y al mismo tiempo des
cargando su agresividad en la terapeu
ta, sin que le sea devuelta, favoreciendo
que esta agresividad no se vuelva con
tra s misma. De esta manera, las per
sonas a las que esta rabia poda estar
dirigida, como son los padres (por haber
permitido que fuera operada) y el per
sonal sanitario, se libran en parte de la
agresin, ya que estas personas en este
momento son absolutamente necesa
rias para los cuidados de la nia y es

Reflexiones sobre psicoprofiJaxis quirrgica en nios cardipatas (JI)

demasiado peligroso el descargar su

rabia en ellos.
En las sesiones posteriores vemos
que Mara prefiere olvidar las experien
cias que ha vivido en el hospital y de
dicarse a intereses intelectuales y es
colares. Durante las entrevistas se nie
ga a hablar del pasado. Las historias
de los dibujos continan siendo des
criptivas y repetitivas. Hay una repre
sin de su vida fantasmtica. A FREUD
dice que lo que permite predecir el equi
librio psquico o la enfermedad no es
la presencia o ausencia de angustia,
su calidad o cantidad, sino la capacidad
del yo para dominar la angustia (8). Ma
ra, para controlar la angustia, tiene que
recurrir a una gama de mecanismos
de defensa que suponen un gasto cons
tante de energa psquica.
La catamnesis muestra que la nia
hace una vida normal y no presenta
una conducta inquietante ni sntoma
alguno que preocupe a la familia. AJu
RIAGUERRA comenta que "la ausencia
de toda conducta inquietante para el
medio, no significa que el nio goce de
buena salud. El silencio de toda con
ducta psquica, aunque pueda satisfacer
o tranquilizar a la familia, al medio o a
la escuela, tambin puede ser la seal
de graves distorsiones en la capacidad
de elaboracin de los conflictos psqui
cos" (2). Par WINNICOTI, esta normalidad
superficial no es otra cosa que un sn
toma adaptativo, la organizacin en fal
so seft, la sumisin a las presiones y a
las exigencias del medio (21). Vemos
que ms all de la evaluacin sinto
mtica, es conveniente referirse a la
estructura mental, a la coherencia o
incoherencia de la organizacin psqui
ca interna ya la capacidad de elaborar
los inevitables conflictos del desarrollo.
El dibujo nmero 11 se titula "La nia

R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

buena". Recordamos que en la primera

entrevista la nia asocia la operacin
al castigo por sus deseos edpicos, por
ser mala. Nos parece que 'la evolucin
afectiva de Mara se ha visto forzada
por este castigo que ha sufrido, y tras
l, se ha sentido como un payaso (dibujo
nmero 9) con fuerte represin de estos
deseos. En este sentido, en la ltima
entrevista dice que ser modista y "har
lo que me pidan". Es evidente la in
fluencia que un traumatismo psquico
de esta intensidad ha jugado en la ela
boracin mental de la nia y el grave
factor de riesgo que ello conlleva. Una
intervencin psicoteraputica ante este
trance se muestra como una ayuda va
liosa.

COMENTARIO FINAL
No creemos conveniente el explicar
"detalladamente", si el nio no lo pide,
todas las maniobras a las que va a ser
sometido. En este sentido, las explica
ciones "minuciosas" dadas en grupo
nos parecen contraproducentes y pue
den causar ms angustia que la que
intentan neutralizar en los nios, es
tando ms bien dirigidas a mantener
la buena conciencia de los adultos (per
sonal profesional, autoridades). Slo la
metodologa individualizada, adaptada
al funcionamiento mental del nio, pue
de tener una accin psicoprofilctica
ya que la capacidad de dominar la an
gustia vara mucho de un individuo a
otro. El llevar a cabo una psicoprofilaxis
quirrgica en profundidad requiere la
presencia del especialista, persona ca
paz de valorar la capacidad del nio de
luchar contra la angustia, es decir, sus
mecanismos de defensa, y de ayudarle
a dominarla.

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R.A.E.N. Vol. IX. N. o 29. 1989

Reflexiones sobre psicoprofiJaxis quirrgica en nios cardipatas (l/)

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Direccin para cmrespondencia: Malen Arrazola. Urbanizacin Soto de Viuelas, D-3, 2. E.

28790 Madrid.

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