TRABALHO FLVIO

1. Definio
A doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) uma das complicaes
mais frequentes da gravidez. As formas mais graves como eclampsia e sndrome de HELLP so
as principais causas de mortalidade materna e perinatal.
A DHEG caracteriza-se pela presena de hipertenso arterial, edema e/ou
proteinria a partir da 20 semanas de gestao, em pacientes previamente normotensas.
Define-se hipertenso arterial quando a presso arterial sistlica igual ou superior
a 140 mmHg e/ou a presso arterial diastlica igual ou superior a 90 mmHg.
Considera-se proteinria patolgica a presena de 300 mg ou mais de protenas
excretadas na urina coletada durante 24 horas. A identificao de proteinria por meio de fita
reagente em amostra isolada de urina recurso propedutico importante por fornecer resultado
imediato, entretanto, no dispensa confirmao quantitativa em volume de 24 horas.
O edema generalizado constitui sinal de alerta para possvel desenvolvimento de
DHEG. Est presente quando ocorre inchao de mos e face. O aumento sbito de peso (> 1
kg/semana) deve ser considerado sinal clnico de importncia na identificao do edema
generalizado.
2. Formas clnicas
Definem-se (Adotada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists):
Pr-eclmpsia:

desenvolvimento

de

hipertenso

arterial,

com

proteinria significativa e/ou edema de mos e face que ocorre aps 20 semanas.
Eclmpsia: aparecimento de convulses em paciente com preclmpsia.
Hipertenso crnica: hipertenso arterial persistente anterior gravidez
ou anterior a 20 semanas e que se mantm aps o puerprio.
Pr-eclmpsia ou eclmpsia associada hipertenso arterial crnica:
aparecimento de pr-eclmpsia ou eclmpsia em paciente com antecedente de
hipertenso arterial crnica.
Hipertenso transitria: elevao dos nveis pressricos no final da
gestao ou incio do puerprio (24 horas de ps-parto), sem proteinria e que retorna
aos valores normais em at 10 dias aps o parto.
Doena hipertensiva no classificvel: em que as informaes obtidas
no so suficientes para a classificao.

Classificao utilizada pela FMUSP:

A pr-eclmpsia leve pode progredir rapidamente para as formas mais graves, sem
necessariamente apresentar todos os critrios de gravidade. A vigilncia cuidadosa durante a
assistncia pr-natal fundamental para evitar a piora clnica. Sintomas como cefaleia e
distrbios visuais podem antecipar o agravamento da hipertenso arterial e o surgimento das
convulses.
Na iminncia de eclmpsia, destacam-se cefaleia, dor epigstrica e alteraes
visuais. A sndrome HELLP uma pr-eclmpsia grave ou eclmpsia com hemlise, elevao
de enzimas hepticas e plaquetopenia. Da mesma maneira, a eclmpsia consequncia de uma

pr-eclmpsia grave e caracteriza-se pelo aparecimento de crises convulsivas tonicoclnicas. Na

hipertenso arterial crnica considerada no complicada quando as funes renal e cardaca
so normais e quando no h leso de rgos-alvo instalada antes da gravidez. complicada
diante da elevao dos nveis tensionais arteriais, da presena de proteinria e do aumento dos
nveis sanguneos de cido rico, caracterizando a instalao da DHEG, ou quando j existir
leso de rgos-alvo prvia gestao.
3. Incidncia
A incidncia de DHEG de aproximadamente 6 a 8% das gestaes e sua
incidncia fortemente influenciada pela paridade. Em nulparas varia de 3 a 7% e em
multparas, de 0,8 a 5%.
4. Fatores de Risco
A maioria dos casos (75%) ocorre em mulheres nulparas. Outros fatores so nvel
socioeconmico desfavorvel (principalmente as formas mais graves), idade materna avanada,
histria familiar de DHEG, obesidade, gestao mltipla, doena trofoblstica gestacional,
aloimunizao ao fator Rh, DHEG em gestao pregressa, diabetes mellitus e trombofilias.
Nas nulparas, a DHEG mais comumente observada em pacientes com
hipertenso arterial pr-gravdica ou quando h troca de parceiro.
Existe maior distribuio de casos de DHEG nos extremos reprodutivos da vida da
mulher, ou seja, abaixo dos 18 e acima dos 40 anos.
Quanto maior o ndice de massa corprea (IMC) pr-gestacional, maior o risco de
DHEG. O mecanismo envolvido diante da obesidade pode estar relacionado presena de
intolerncia glicose.
Na presena de feto hidrpico, como na aloimunizao Rh, a incidncia de DHEG
de aproximadamente 50%, podendo ser observada tambm em casos de fetos hidrpicos de
etiologia no imunolgica.
Gestantes com histria prvia de DHEG merecem ateno especial em nova
gestao, pois possuem 50% de chance de possurem novamente.
A incidncia de DHEG em pacientes com diabetes pr-gestacional de cerca de
20% e pode ser maior quanto maior a durao do diabetes e quanto maior o comprometimento
vascular e/ou renal.
A sndrome antifosfolpide, doena autoimune que se caracteriza pela presena de
anticorpos antifosfolpides circulantes (anticorpo anticoagulante lpico e anticardiolipina), est

associada a manifestaes tromboemblicas venosas, arteriais e da microcirculao. De acordo

com estudos 50% das gestantes com essa doena desenvolveram DHEG.

5. Etiologia
A etiologia da DHEG permanece desconhecida, o que dificulta a sua preveno
primria.

Defcincia da invaso trofoblstica

Na DHEG, o fluxo uteroplacentrio diminui, o que leva baixa oxigenao fetal.
Este efeito causado pela invaso inadequada do trofoblasto intravascular, impedindo as
mudanas fisiolgicas normais, principalmente das artrias miometriais. J no primeiro
trimestre ocorre a primeira onda de invaso do trofoblasto que atinge os vasos da decdua. A
segunda onda (miometrial) inicia-se em torno de 16 semanas e se completa entre 20 e 22
semanas de gestao.
Contudo, a invaso do trofoblasto intersticial permanece inalterada na DHEG. Por
essa razo, contrariamente ao esperado para uma gestao normal, as artrias espiraladas no
modificadas pela invaso deficiente do trofoblasto intravascular mantm a camada muscular
mdia com dimetro menor e alta resistncia. Alm disso, tambm podem surgir alteraes
ateromatosas na parede dos vasos. O resultado final a reduo do fluxo sanguneo no espao
interviloso. Admite-se ainda que essas alteraes na perfuso placentria possam ser
responsveis pela ativao endotelial seguida de vasoespasmo (responsvel pela ocorrncia de
hipertenso arterial, oligria e convulses), pelo aumento da permeabilidade capilar
(responsvel pela ocorrncia de edema, proteinria e hemoconcentrao) e pela ativao da
coagulao (responsvel pela plaquetopenia).

 Fatores imunolgicos
Esse fenmeno responsvel pela resposta inflamatria exacerbada que impede a
placentao adequada. Os possveis mecanismos incluem o excesso de carga antignica fetal, a
ausncia de anticorpos bloqueadores que teriam um efeito protetor contra a imunidade celular
materna, a ativao de polimorfonucleares e do complemento, alm da liberao de citocinas
citotxicas e interleucinas. O desequilbrio entre a quantidade dos dois tipos de linfcitos T,
com predomnio dos linfcitos T helper 2 em relao aos linfcitos T helper 1, que produzem
citocinas, poderia favorecer a instalao da DHEG.
Supe-se que a exposio prvia a um mesmo antgeno paterno tenha efeito
protetor e um antgeno diferente apresente efeito contrrio. Por isso a troca de parceiro ser
considerado um dos fatores de risco.
Leso endotelial e alteraes inflamatrias:
A preveno da coagulao sangunea e o controle do tnus vascular tm
importncia na DHEG. O endotlio intacto impede a formao de trombos. Na presena de

leso vascular, que pode ser mecnica, qumica ou metablica, iniciam-se a cascata de
coagulao e a adeso de plaquetas. O endotlio tambm produz substncias vasoativas que
podem ser vasodilatadoras ou vasoconstritoras.
Os vasos de mulheres com pr-eclmpsia e os do cordo umbilical de seus recmnascidos produzem menos prostaciclina do que os de gestantes normais tendo o xido ntrico
efeito semelhante ao da prostaciclina. Diante de leso endotelial, a produo de ambas as
substncias diminui.
Nesse caso, alm de a clula endotelial perder a capacidade das funes normais,
passa a expressar novas funes, produzindo substncias vasoconstritoras, como endotelina e
fatores pr-coagulantes (fator ativador XII e fator tecidual). Acredita-se que na DHEG, a
placenta, direta ou indiretamente, produza substncias que alteram a funo endotelial, como as
citocinas, os radicais livres e os fatores decorrentes do estresse oxidativo (nion superxido).

Predisposio gentica
O mecanismo exato da herana ainda desconhecido. Vrios polimorfismos
gnicos fator de necrose tumoral (TNF), linfotoxina-alfa, interleucina-1 beta j foram
associados pr-eclmpsia, assim como uma variante do gene do angiotensinognio e a
mutao do gene da metilenotetra- hidrofolato redutase, uma enzima que metaboliza a
homocistena.
Foram detectados 58 genes com diversas funes que tm potencial para estarem
relacionados a essa doena, o que demonstra o alto grau de complexidade de sua patognese.
Fatores nutricionais
H muitos anos, a deficincia ou o excesso de alguns nutrientes tm sido
responsabilizados por contribuir para o aparecimento dessa doena. Alguns estudos
sugeriram associao inversa entre o consumo de clcio na dieta e o nvel de presso
arterial, mas o seu mecanismo ainda desconhecido.
O risco relativo de DHEG maior em situaes de estresse. Fatores emocionais
tambm interferem no sistema imunolgico, ento facilitam a deposio de imunocomplexos,
dificultando a placentao normal. Em consequncia da hipxia placentria, surgiriam os
radicais livres, os quais promoveriam a leso do endotlio.
6. Fisiopatologia
Apesar de a hipertenso arterial ser a manifestao mais frequente da DHEG, os
achados patolgicos indicam que o fator de importncia primria no o aumento da presso

arterial, mas a reduo da perfuso tecidual. Esta, por sua vez, secundria ao vasoespasmo
arteriolar e leso endotelial, que elevam a resistncia perifrica total e a presso arterial.
Alteraes cardiovasculares
Apesar de o dbito cardaco elevar-se em aproximadamente 50% durante a
gestao normal, pelo aumento correspondente do volume plasmtico, o nvel da presso arterial
normalmente no se eleva, chegando mesmo a diminuir na primeira metade da gestao. Esse
fato ocorre porque a resistncia perifrica total se reduz devido ao desvio do fluxo sanguneo
sistmico para a placenta, que funciona como um shunt arteriovenoso, e tambm ao de
vrias substncias vasodilatadoras, como a prostaciclina, a prostaglandina E e o xido ntrico.
Na DHEG, o volume plasmtico menor em comparao com a gestao normal.
Com a leso endotelial ocorre aumento da permeabilidade capilar, havendo extravasamento do
plasma para o meio extravascular, o que, por sua vez, d origem ao edema e
hemoconcentrao.
Com o aumento da viscosidade sangunea surgem os fenmenos trombticos. Em
decorrncia do vasoespasmo generalizado, a resistncia perifrica total torna-se elevada, com
consequente isquemia em todos os rgos.
Uma possvel explicao para o vasoespasmo presente na DHEG seria a resposta
exacerbada a agentes vasopressores, em comparao com a gestante normal. As diferenas mais
marcantes ocorrem com a angiotensina II. A gestante normal, comparada no gestante,
refratria aos efeitos pressricos dessa substncia, enquanto a pr-eclmptica perde essa
refratariedade e altamente sensvel angiotensina II.
Prostaglandina
O

desequilbrio

entre

prostaglandinas

vasodilatadoras

(prostaciclinas)

vasoconstritoras (tromboxano A2 TXA2), com predomnio destas ltimas na circulao

uteroplacentria, pode estar envolvido no desenvolvimento da DHEG. A leso endotelial
promove a diminuio da prostaciclinas, potente vasodilatador e antiagregante plaquetrio. O
TXA2, por sua vez, liberado pelas plaquetas ativadas, um importante vasoconstritor e
agregante plaquetrio. O aumento da relao TXA2/prostaciclinas favorece o aumento da
sensibilidade infuso da angiotensina II, ou seja, a vasoconstrio.
Alteraes da coagulao
A coagulao intravascular disseminada pode ocorrer na DHEG. Alteraes de
coagulao intravascular disseminada esto presentes em cerca de 10% dos casos de preclmpsia grave e eclmpsia, podendo tambm se manifestar na DHEG grave por meio do
consumo de fibrinognio e plaquetas, a ponto de causar sangramentos.

 Alteraes renais
Na gestao normal, o fluxo plasmtico renal e a filtrao glomerular encontram-se
aumentados em relao mulher no grvida. Com essas alteraes e em consequncia da
hemodiluio, os nveis sricos de ureia, creatinina e cido rico diminuem.
Na DHEG, a perfuso renal cai e determina redues no fluxo plasmtico renal e
na filtrao glomerular. Consequentemente, os nveis de ureia e creatinina podem aumentar.
Do mesmo modo, a concentrao plasmtica de cido rico eleva-se e est
diretamente relacionada gravidade da doena. provvel que a hiperuricemia decorra da
diminuio do clearance de cido rico, podendo estar relacionada menor filtrao glomerular
ou maior absoro tubular. Na pr-eclmpsia grave, o vasoespasmo intenso, e no a
hipovolemia, promove a leso tubular; contudo, a presso de enchimento ventricular permanece
normal.
A presena de proteinria significativa est, na maioria das vezes, relacionada a
leso que a responsvel pelo aumento da permeabilidade a protenas. H intensa tumefao
das clulas endoteliais do glomrulo, com vacuolizao e acmulo de lipdios, a ponto de
oclurem o lmen dos capilares, com deposio de material fibrinoide denso entre a lmina
basal e as clulas endoteliais.
Alteraes hepticas
Leses hepticas podem ser observadas em mulheres com pr-eclmpsia grave e
eclmpsia e so secundrias ao vasoespasmo intenso. Em geral, ocorrem dois tipos de leses:
inicialmente, hemorragias periportais e, posteriormente, sinais de necrose, constituindo a
necrose hemorrgica periportal. A elevao dos nveis sricos das transaminases o reflexo de
tais leses. O sangramento intenso pode se estender at a cpsula de Glisson, formando o
hematoma subcapsular, que pode evoluir com ruptura e hemorragia intraperitoneal, geralmente
fatal.
Alteraes pulmonares
Na eclmpsia, tanto o edema pulmonar como a broncopneumonia aspirativa podem
ser causas de insuficincia respiratria grave e bito materno. Em virtude de o territrio
vascular estar diminudo pelo vasoespasmo, no se devem infundir solues cristaloides ou
coloides sem a monitorizao invasiva com cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz).
As convulses, o uso indevido de drogas depressoras do sistema nervoso central
(benzodiazepnicos, clorpromazina, prometazina etc.), as obstrues de vias areas e a aspirao
de secrees nasofarngeas e gstricas reduzem a ventilao pulmonar, agravam a hipoxia
tecidual, prpria do vasoespasmo e propiciam a instalao da broncopneumonia aspirativa.

 Alteraes uteroplacentrias
O fluxo uteroplacentrio encontra-se diminudo na DHEG, caracterizando o quadro
de insuficincia placentria, principal responsvel pelos resultados perinatais adversos.

invaso trofoblstica deficiente nas artrias espiraladas diminui o fluxo interviloso e a

vasoconstrio das arterolas vilosas determina elevao da resistncia vascular fetoplacentria.
Alm das alteraes de fluxo sanguneo, a hipercontratilidade, a hipertonia uterina
e o descolamento prematuro de placenta tambm podem estar presentes nas formas graves de
DHEG.

Alteraes cerebrais
A hemorragia cerebral, secundria ruptura de artrias pela gravidade da

hipertenso arterial, , de fato, a responsvel pela maioria das mortes no estado ps-convulsivo.
reas de infarto cerebral podem estar presentes em aproximadamente 25% das mulheres com
eclmpsia.