DILEMAS TICOS: CASOS CLNICOS

INTRODUCCIN
El desarrollo tecnolgico y los nuevos conocimientos en todos los mbitos de la ciencia, han
ocurrido a pasos agigantados en el ltimo siglo. La medicina no ha estado alejada de este avance
acelerado. El ansia natural del hombre por saber y la aspiracin de la medicina de poner a
disposicin de las personas todos los recursos para conseguir una salud ptima y prolongar la vida,
hace que muchas veces no se detenga a evaluar qu est haciendo.
El mdico, como cualquier ser humano, es un agente moral, capaz de conocer y actuar libremente
y por lo tanto ser responsable de sus actos. El fin de la medicina es cuidar y conservar la vida y la
salud, bienes humanos bsicos que el mdico en su actuar trata de proteger.
Cada da nos enfrentamos a situaciones clnicas en las que tenemos dos o ms alternativas
correctas de accin. Debemos decidir cul de stas es la mejor para determinado paciente y en
circunstancias particulares. Muchas veces las competencias tcnicas por s solas no son suficientes
para resolver el conflicto y el problema clnico nos pone en la disyuntiva de optar entre dos o ms
valores morales, es decir estamos frente a un dilema o problema tico-clnico. La prctica clnica
peditrica nos presenta algunas dificultades adicionales en la toma de decisiones, derivadas por
ejemplo de la falta de competencia de nuestros pacientes.
Es necesario aclarar que cada dilema tico-clnico es nico, referido a un paciente en particular y
debe analizarse en forma individual.
En este captulo se intentar, a travs de ejemplos, mostrar algunos problemas ticos en el mbito
de la pediatra.
CASO 1
Mara tiene 3 aos, sus padres la llevan al servicio de urgencia infantil porque tiene dificultad para
respirar. La mam dice que desde hace dos das tiene fiebre, tos, muchos ruidos en el pecho y
que las flemas la hacen ahogarse. Ella le cuenta al mdico que Mara tiene una enfermedad
neurodegenerativa, que se la diagnosticaron cuando tena 1 ao de vida. Mara ha tenido otros
episodios similares, que han podido manejar en casa, pero esta vez es ms severo.
La nia est febril con apremio respiratorio, plida, con cianosis peri-oral y saturacin de oxigeno
de 87%. Destaca una nia desconectada del medio, con severo retardo del desarrollo psicomotor e
hipertona generalizada. La radiografa de trax muestra condensacin derecha y el laboratorio es
compatible con infeccin bacteriana. En urgencia se aspiran secreciones y se da oxgeno por
mascarilla.

El mdico le dice a los padres de Mara que ya pueden irse a casa, les entrega una receta, les
explica que deben darle antibitico y que pidan hora para kinesioterapia respiratoria en su
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consultorio. El mdico agrega que dada la condicin de base de la nia, no es recomendable
hospitalizarla, ya que no tiene posibilidad de sobrevida y que en este caso lo mejor es que la nia
est con su familia hasta el final.
Ante esto, los padres insisten en que no cuentan con los recursos necesarios para manejar este
episodio en su domicilio. Ellos han luchado mucho por ella, conocen muy bien su enfermedad y
tienen clara conciencia de su estado actual; si ste fuera el final de su vida no quieren verla sufrir,
ya han visto que se alivia con poca ayuda. El mdico accede a los requerimientos de los padres y
decide hospitalizarla, pero les dice que por la enfermedad basal, no se permitir el ingreso de
Mara a unidad de cuidados intermedios y/o intensivos, en caso de requerirlo.
CASO 2
Julio es un nio de 2 aos, sus padres lo llevan al hospital porque est con fiebre. La madre de
Julio, dice que l siempre ha sido sano, que nunca lo ha visto tan decado y que est muy
preocupada. El mdico nota gran compromiso general, irritabilidad y en su examen fsico destaca
rigidez de nuca y explica que es necesario realizar una puncin lumbar para buscar una meningitis
como causa de su estado actual, ya que de ser as es necesario iniciar tratamiento inmediato.
Los padres de Julio, escuchan toda la informacin, pero no aceptan este procedimiento. Ellos
creen que es de gran riesgo y muy dolorosa, que han escuchado muchas historias y que no creen
que sea necesario realizarla. El padre dice: no quiero que le pinchen la espalda, yo s que usted
puede tratarlo igual. El mdico, despus de un fallido intento de hacer cambiar la decisin de los
padres de Julio, les dice que lamenta no lograr un entendimiento, pero que realizar la puncin
lumbar, porque es su obligacin proteger al nio, velar por su salud y proteger su vida.

MARCO TERICO
Estos dos casos tienen algo en comn; se trata de nios que por su condicin de tal no son
competentes y no pueden decidir por s mismos, por esta razn, son los padres quienes
representan el mejor inters del menor. Pero siempre es as?.
Es posible reconocer otros problemas ticos, en relacin a lo adecuado o no de un medio a
emplear (proporcionalidad teraputica) y en relacin a la licitud de limitar o rechazar dichos
medios teraputicos (limitacin de esfuerzo teraputico).
Proporcionalidad y limitacin de esfuerzo teraputico: frente a un nio gravemente enfermo hay
numerosas decisiones que tomar, muchas de ellas netamente tcnicas con evidencia que las avale.
Lograr una decisin adecuada en estos casos no es fcil; reconocer el derecho de un paciente
competente de negarse a aceptar una intervencin mdica que no le ofrece una razonable
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probabilidad de mejora parece no generar gran problema, pero definir la licitud de rechazar un
tratamiento que pudiese ser beneficioso, nos presenta conflicto. El principio tico de respetar y
salvaguardar la vida nos impone el deber moral de cuidar la salud propia y la de los dems, esto
involucra el uso de medios necesarios para lograr ese objetivo, pero cul es el lmite de nuestra
obligacin moral respecto del cuidado de la salud? Cmo decidir qu es lo correcto?
En este sentido el concepto de proporcionalidad teraputica, que ha sido retomado en los ltimos
aos y enunciado como un principio que define la obligacin moral de emplear las medidas
teraputicas que guarden una relacin de debida proporcin entre las diversas medidas y el
resultado teraputico previsible, nos entrega una herramienta de decisin. Se define como
desproporcionado todo medio que no cumple la relacin de proporcin y que por lo tanto no sera
moralmente obligatorio.
Calipari recoge estos conceptos y nos entrega una propuesta de evaluacin que denomina
principio de lo ticamente adecuado en el uso de los medios de conservacin de la vida.
Esta evaluacin debe tener en cuenta factores tanto objetivos como subjetivos y define la
elaboracin del juicio moral como un proceso gradual que refleja la valoracin progresiva y atenta
a muchos elementos, realizada en un ambiente de dilogo constante entre el paciente y quienes lo
asisten. A continuacin, se enumeran los elementos a considerar en un juicio de proporcionalidad
segn este autor. Si el equilibrio entre todos estos aspectos se logra, entonces la medida es
proporcionada y susceptible de aplicar. En el caso particular de los nios, son de gran importancia
las circunstancias relativas a los padres y la familia.
ELEMENTOS DEL JUICIO DE PROPORCIONALIDAD (Calipari M.)

Disponibilidad concreta o posibilidad plausible de hallar el medio.

Actual posibilidad tcnica de usarlo adecuadamente.

Expectativas razonables de eficacia mdica real.

Eventuales efectos colaterales, perjudiciales para el paciente.

Riesgos previsibles para la salud/vida del paciente eventualmente implicados en el uso del
medio.

Posibilidad actual de recurrir a alternativas teraputicas de igual o mayor eficacia.

Cuantificacin de los recursos sanitarios necesarios para el empleo del medio.

Es necesario considerar que un juicio de proporcionalidad se realiza para un paciente en particular
y su conclusin es aplicable slo a esa situacin en particular; no es extrapolable a otro momento
del mismo paciente ni a otros pacientes con la misma patologa.
El juicio de proporcionalidad realizado bajo principios fundamentales, como el respeto a la
dignidad de las personas y la vida, puede ayudarnos a definir la legitimidad moral de la decisin de
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rechazar o limitar una medida de conservacin de la vida cuando sta es desproporcionada,
especialmente considerando el nivel actual de recursos de la medicina.

La implementacin de medidas claramente desproporcionadas, que tienen como nico objetivo el

prolongar la vida a cualquier costo, nos introduce en la figura del encarnizamiento teraputico.
Consentimiento y competencia: el modelo contemporneo de relacin mdico-paciente reconoce
el derecho del paciente a participar en la toma de decisiones mdicas que le afectan; esto se ve
reflejado en el consentimiento y participacin informada, donde el paciente como sujeto moral,
racional y autnomo ejerce su capacidad de decidir.

La capacidad de participar en el proceso de toma de decisiones en forma adecuada, se reconoce

como competencia y presupone la existencia de una serie de facultades como la capacidad para
recibir, comprender y procesar la informacin; tomar una decisin y comunicarla. La competencia
de un paciente no es estable en todos los casos y puede ser afectada parcial o temporalmente, por
esto la evaluacin de competencia debe ser un proceso continuo y en relacin a una decisin
especifica.
En los nios estas facultades no existen o estn disminuidas y son los padres quienes ejercen la
autonoma. De esta forma, en el mbito peditrico se debe velar por el respeto a la autonoma de
quienes son competentes y al mismo tiempo proteger a aquellos con autonoma disminuida.
Cuando la decisin de los padres es potencialmente daina para la salud del nio, imprudente,
negligente o abusiva, el mdico tiene la obligacin tica de velar por el mejor inters del menor,
llegando en algunos casos a solicitar proteccin legal si no logra un cambio de conducta de los
padres.
Debido a lo particular de las decisiones referentes a la salud, para ejercer la representacin de un
tercero es necesario que existan ciertas condiciones: que la voluntad del paciente sea atendida,
que existan garantas de proteccin al individuo no competente y que la sustitucin del
consentimiento no autorice a declinar derechos. Esto ltimo se refiere a que el representante no
puede, en nombre del representado, negarse al uso de una medida proporcionada o de sostn
mnimo como la alimentacin y cuidados bsicos.
En la representacin de los padres, se asume el criterio del Mejor Inters, que consiste en optar
por lo que resulta objetivamente mejor para el paciente y resultara elegible por cualquier persona
juiciosa, en atencin a las circunstancias concretas.

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Desde el punto de vista legal, las decisiones de salud no reciben un trato especfico, por lo que se
las asimila a las decisiones patrimoniales, o sea, de patria potestad (ley 19585, artculo 4). En el
Proyecto de Ley de derechos y deberes de las personas en su atencin de salud, se trata el tema
de la toma de decisiones en pacientes incompetentes, indicando el procedimiento a seguir en caso
de menores de edad (menores de 14 aos): la decisin temporal o definitiva, segn
corresponda, deber ser adoptada por quien tenga su representacin legal, o en su defecto por el
apoderado designado para fines vinculados a su tratamiento y, en ltimo caso, por la persona a
cuyo cuidado se encuentre (artculo 16). En el caso de existir disparidad en las decisiones se
podr solicitar la opinin del comit de tica que corresponda, si la consulta es en relacin a
personas menores de edad, el comit tendr que tener en cuenta el inters superior del menor
(artculo 19) y si no se logra consenso se plantea la opcin de una objecin de conciencia.
Aunque se asume que los padres siempre quieren lo mejor para sus hijos, no hay que olvidar que
la competencia es variable y que puede afectarse transitoriamente por factores emocionales.
Bibliografa
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Med Chile. 2000;128(5):547-552.
Simn P, Rodrguez JJ, Martnez A, Lpez R, Judez J. La capacidad de los pacientes para tomar
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proporcionadas y el uso de mtodos extraordinarios de tratamiento. Rev Med Chile.
2003;131(6):689-696.
Entrega Informe

Aspectos Formales
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