Inhibidores de la bomba de protones efectos secundarios e interacciones

medicamentosas: Mucho ruido y pocas nueces?

Abstracto
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son ampliamente prescritos para enfermedad cido pptica. En general, la
seguridad de esta clase de frmacos ha sido excelente. Sin embargo, en los ltimos aos, los estudios epidemiolgicos han
indicado posibles riesgos que son biolgicamente estimables.
Puntos clave
La Food and Drug Administration de EE.UU. ha emitido alertas que los IBP pueden aumentar la tasa de fracturas
relacionadas con la osteoporosis y pueden disminuir la eficacia de clopidogrel (Plavix) para la prevencin de eventos
cardiovasculares graves.
Otras preocupaciones incluyen el aumento de las tasas de neumona, infeccin por Clostridium difficile y otras
infecciones.
Se requiere un enfoque prudente a la gestin de estas preocupaciones en la prctica del da a da: los IBP, como cualquier
otro medicamento, se deben prescribir solamente si as se indica.
EL DESARROLLO Y LA INTRODUCCIN del primer inhibidor de la bomba de protones (PPI), omeprazol
(Prilosec), para el manejo de los trastornos cido-pptica marca una de las grandes historias de xito en
gastroenterologa. Hasta la ltima parte del siglo 20, las complicaciones de la enfermedad cido pptica, fueron algunos
de los problemas ms comunes que se enfrentaron en gastroenterologa. Las estenosis ppticas graves fueron una vez una
causa muy frecuente de disfagia y las operaciones para la enfermedad lcera pptica se aprendieron de forma rutinaria por
los cirujanos en formacin.
IBP ( TABLA 1 ) estn sustituidos derivados de bencimidazol que tienen efectos antisecretores potentes sobre el cido
gstrico. Bloquean la etapa terminal en la produccin de cido por la inhibicin irreversible de la funcin de la adenosina
trifosfatasa de potasio de hidrgeno presente en el aspecto luminal de membranas de clulas parietales del estmago.
El xito de estos frmacos, con unas ventas totales de $ 13,6 mil millones en todo el mundo en el 2009, no es slo el
resultado de su potencia y eficacia para mejorar los sntomas y complicaciones de la enfermedad cido pptica. Su
seguridad entre los agentes farmacolgicos ha sido incomparable. Cuando los frmacos se introdujeron por primera vez,
su uso se limitaba aperiodos de corta duracin debido a la preocupacin de que los carcinoides gstricos podran
desarrollarse, pero dcadas de uso no han demostrado que esta cuestin sea de relevancia clnica. , Efectos adversos
agudos graves tambin son extremadamente infrecuentes.
Sin embargo, informes recientes han puesto en duda la seguridad a largo plazo de los IBP. Adems, estos frmacos se
usan con demasiada frecuencia en los pacientes que no tienen ninguna indicacin vlida para ellos, la exposicin de estos
pacientes a riesgos innecesarios

Los objetivos de esta revisin son analizar la literatura reciente sobre los riesgos de los IBP y proporcionar un enfoque
racional para la gestin de los pacientes en tratamiento con IBP en la luz de estas preocupaciones.
IBP reducen el efecto de clopidogrel?
Clopidogrel (Plavix) es un agente antiplaquetario potente de uso comn en pacientes con enfermedad cardiaca
aterosclertica o cerebrovascular, a veces en combinacin con la aspirina. Debido al riesgo de sangrado gastrointestinal
significativo, un grupo de trabajo multisociety 2008 recomienda la prescripcin de un IBP cuando tanto el clopidogrel y la
aspirina se usen como terapia antiplaquetaria dual.
Sin embargo, estudios recientes han avanzado la preocupacin de que la coterapia con un IBP reduce la eficacia de
clopidogrel. La base farmacolgica para esta interaccin es que los dos frmacos comparten un camino metablico comn
( FIGURA 1 ). El clopidogrel es un profrmaco inactivo que requiere el citocromo P450 (CYP) para convertirse en
activo. IBP, por otro lado, se metabolizan de su estado activo a su inactivo por las enzimas CYP. IBP inhiben
competitivamente una de las principales enzimas, CYP2C19, importantes en la activacin de clopidogrel. Los estudios
farmacodinmicos han demostrado que la adicin de un IBP al clopidogrel conduce a la inhibicin reducida de plaquetas.
Los estudios de clopidogrel ms IBP: resultados discrepantes
Esta preocupacin llev a estudios epidemiolgicos para evaluar la importancia clnica de esta interaccin farmacolgica
( TABLA 2 ). Tres grandes estudios observacionales encontraron una pequeo pero estadsticamente significativo
aumento en los resultados cardiovasculares adversos en pacientes que tomaban clopidogrel y un IBP en comparacin con
los que tomaban clopidogrel sin IBP. Por otro lado, cinco estudios de diseo similar no encontraron aumento
significativo de los eventos cardiovasculares.
Hasta la fecha, slo un ensayo controlado aleatorio prospectivo ha investigado especficamente el efecto de los IBP sobre
los resultados cardiovasculares en pacientes que utilizan clopidogrel. En este ensayo, los pacientes en tratamiento
antiagregante doble con clopidogrel y aspirina fueron asignados al azar para recibir ya sea 20 mg de omeprazol o
placebo. El anlisis de los datos revel un aumento significativo en el criterio de valoracin compuesto de eventos
cardiovasculares (hazard ratio [HR] 0,99, intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,68 a 1,44, P = 0,96), pero una
disminucin estadsticamente significativa en los eventos gastrointestinales compuestas (HR 0,34, IC 95% 0,180,63, P <0,001).
Desafortunadamente, esta prueba tuvo que ser terminada antes de que se alcance el tamao de la muestra pre especificado
y la duracin del seguimiento debido a que el patrocinador del estudio se declar en bancarrota.
Un estudio de cohortes retrospectivo reciente adicional encontr asimismo, que no hay riesgo significativo de
enfermedad cardiovascular grave relacionada con el uso de IBP en los usuarios de clopidogrel. Tambin encontr que la
incidencia ajustada de hospitalizacin por hemorragia digestiva alta fue 50% menor en los pacientes que utilizaron IBP
que en aquellos que no lo hicieron (HR 0,50, IC del 95%: 0,39 a 0,65).
Los factores distintos de los IBP representan el riesgo ms alto en algunos de los estudios?
Los resultados discrepantes de estos estudios sugieren que el mayor riesgo de eventos cardiovasculares puede ser debido,
ya sea totalmente o en parte, a un factor distinto de la interaccin farmacolgica de los IBP y clopidogrel. Es difcil
deducir la causalidad de los datos disponibles. En situaciones en las que no existen ensayos controlados aleatorios, uno
mira a Estudios observacionales (casos y controles o de cohortes) para tratar de obtener la mejor estimacin del riesgo
real. Con IBP y clopidogrel, se realiz un ensayo controlado aleatorio, pero termina antes de la inscripcin de pacientes se
haba completado.

El mayor riesgo se encuentra en algunos de estos estudios puede ser real, puede ser debido a la casualidad, o incluso
puede representar un mayor riesgo de IBP solos (aunque los datos no apoyan esta posibilidad). Sin embargo, la principal
preocupacin en los estudios observacionales es la incapacidad para tener en cuenta los factores de confusin no medidos,
un problema prcticamente eliminado por las estrategias de asignacin al azar en los estudios prospectivos .

Los estudios epidemiolgicos de los efectos de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los eventos
cardiovasculares en los usuarios clopidogrel (Plavix)

En los estudios que encontraron un riesgo mayor con la combinacin de omeprazol y clopidogrel, la principal
preocupacin es la confusin por indicacin, en el que las distorsiones de las estimaciones de riesgo se deben a un
desequilibrio en los factores pronsticos entre los grupos de tratamiento en comparacin con lo que queda no
medida. Dicho de otra manera , los mdicos que crean algunos pacientes para ser "ms enfermos" o para tener un mayor
riesgo de eventos graves puede haberles tratado con un IBP sobre la base de factores que permanecan en paradero
desconocido en la investigacin epidemiolgica.
Esta posibilidad se ha visto reforzada por los resultados de un anlisis de subgrupos no aleatorizado de un ensayo
controlado aleatorio en el que los pacientes que haban estado recibiendo un IBP tenan una tasa mayor de eventos
cardiovasculares si recibieron clopidogrel o placebo.
Alerta de la FDA: Evite el uso de omeprazol o esomeprazol con clopidogrel
No obstante, el 17 de noviembre de 2009, los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) emiti una alerta a los
profesionales sanitarios y al pblico sobre la posible interaccin entre clopidogrel y omeprazol. En esta alerta, la FDA
declar que el uso de omeprazol o esomeprazol (Nexium) con clopidogrel se debe evitar.
FIGURA 2.

Sugerido algoritmo para decidir si debe usar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en pacientes que requieren clopidogrel. El tipo de terapia antiplaquetaria
(monoterapia con clopidogrel, o la terapia dual con clopidogrel ms aspirina) y la indicacin de la PPI son las consideraciones ms importantes. Ejemplos de
enfermedad cido pptica complicada son las estenosis ppticas y el esfago de Barrett. Ejemplos de enfermedad cido pptica no complicada incluyen la enfermedad
por reflujo no erosiva y dispepsia no ulcerosa (funcional).Cuando PPI se considera que se ha indicado, la terapia de una vez al da se debe utilizar a menos que la
gravedad de las complicaciones o sntomas garantiza una terapia ms agresiva.

Un algoritmo para utilizar cuando se considera clopidogrel ms un IBP

Los mdicos se encuentran ahora en un aprieto entre la mnima, en su caso, de riesgo combinada se ve en los datos
disponibles y la recomendacin de la FDA. Cul es la mejor accin a tomar?
Para decidir sobre un curso de accin cuando un paciente est utilizando o est siendo considerado para la terapia con
clopidogrel ms un IBP, un algoritmo que tiene en cuenta algunas preocupaciones directas pueden ser sugeridos ( Figura
2 ).
En primer lugar, evaluar la necesidad de la terapia antiplaquetaria dual.Si se requiere la terapia dual antiplaquetaria
(clopidogrel ms aspirina), a continuacin, un PPI tiene una garanta de proteccin gstrica debido a que el riesgo de
sangrado potencialmente mortal es mayor que cualquier aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares.
Si se requiere la monoterapia antiagregante (clopidogrel solo), a continuacin, evaluar el motivo de tratamiento
antisecretor.
Para la enfermedad complicada, como la enfermedad de reflujo gastroesofgico con esfago de Barrett o estenosis
pptica, la terapia con IBP se justifica para prevenir la progresin o recurrencia de complicaciones. Si se proporciona el
tratamiento antisecretor para los trastornos sintomticos no complicados, como la enfermedad por reflujo gastroesofgico
no erosiva o dispepsia, entonces uno debe tratar de "reducir" la terapia mediante la reduccin de la dosis lo ms posible la

PPI al tiempo que controla los sntomas de la tolerancia del paciente, y luego posiblemente intensificar an ms por la
sustitucin de un antagonista de la histamina-2-receptor, un anticido, o el uso "a la carta" de los IBP.
Sin embargo, si el fundamento del tratamiento antisecretor es simplemente para la proteccin gastrointestinal, a
continuacin, debe llevarse a cabo una mayor estratificacin del riesgo de hemorragia gastrointestinal. Para los pacientes
con un alto riesgo de futuras hemorragias gastrointestinales, tales como aquellos con episodios previos de sangrado o el
uso concomitante de Los frmacos antiinflamatorios no esteroides, todava se recomienda el tratamiento antisecretor. Por
lo tanto, si un paciente est en la monoterapia con clopidogrel, no tiene un trastorno gastrointestinal complicado o
sintomtico, y no tiene un alto riesgo de sangrado gastrointestinal, entonces la terapia con un IBP debe ser reconsiderada.

Los estudios epidemiolgicos de los efectos de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el desarrollo de fracturas
osteoporticas
No existen datos slidos que indican que uno PPI en particular debe ser usado o evitarse si uno de los criterios anteriores,
indica la necesidad simultnea de clopidogrel y un IBP. En su alerta sanitaria sobre la interaccin potencial, la FDA no
emiti la misma advertencia para los IBP diferentes a omeprazol y esomeprazol, pero no lleg a recomendar que se
modifique otra PPI debido a la falta de datos para apoyar o refutar una interaccin similar.
Debido a que las vidas medias de clopidogrel y los IBP son cortos, la separacin de su administracin podra disminucin
en teora o eliminar el riesgo de inhibicin competitiva. El PPI se podra dar en la maana antes del desayuno y el
clopidogrel se podra dar en la noche, o el clopidogrel, podra ser dado en la hora del almuerzo y de la PPI antes de la
cena. Aunque la FDA no cree que esta estrategia reducir esta interaccin, un experto en el campo lo ha sugerido.
NO IBP causar osteoporosis, las fracturas?

En los ltimos aos, ha aumentado la preocupacin de que los IBP podran inducir malabsorcin de calcio y conducir a la
osteoporosis, con un riesgo posterior de fractura, fracturas, especialmente de cadera, que puede tener efectos
devastadores, incluyendo la muerte (Tabla 3 )
En un documento difundido ampliamente publicado en 2006, Yang y sus colegas inform los resultados de un gran
estudio de casos y controles anidado en el Reino Unido. El riesgo de fractura de cadera fue significativamente mayor en
los pacientes que haban estado utilizando los IBP durante al menos 1 ao que en los que no lo tenan. El riesgo parece
aumentar con el uso prolongado y las dosis altas de IBP.
Un riesgo similar de fractura de cadera se observ en un estudio ms amplio de casos y controles dans publicado el
mismo ao. Este estudio tambin encontr un aumento del odds ratio para el uso de IBP en pacientes con fracturas de
columna vertebral, as como en pacientes con cualquier tipo de fractura. Curiosamente, este estudio encontr un menor
riesgo de fractura en pacientes utilizando un antagonista de la histamina-2-receptor en lugar de un IBP.
Targownik et al encontraron que el riesgo de fractura de cadera no fue significativamente ms alto hasta que despus de 5
aos de exposicin PPI, con un riesgo an mayor a los 7 aos.
Sin embargo, los datos sobre ambos en asociacin y relacin causal no son uniformes.
De la Mujer Iniciativa de Salud, con ms de 1 milln de personas-ao de seguimiento, no encontr ninguna asociacin
entre el uso de IBP y la fractura de cadera, sino una modesta asociacin entre el uso de PPI y la columna vertebral, los
brazos, y las fracturas de mueca, as como fracturas totales.
Un estudio realizado en el Reino Unido encontr que los pacientes sin ningn factor de riesgo ms importante para la
fractura de cadera (definida por un cociente de riesgo> 2) representaron slo el 25% de los casos, pero el 53% de los
controles. Cuando se compararon solo estos dos grupos de riesgo promedio, el riesgo de fractura de cadera fue similar en
casos y controles.
Corley et al tambin encontraron que el riesgo de fractura asociado con el uso de IBP slo fue significativa en la
presencia de otro factor de riesgo. Estos hallazgos sugieren que la confusin residual puede ser el culpable, al menos en
parte, por las estimaciones del aumento del riesgo en los estudios previos.
Otra forma de interpretar estos datos es que los IBP aumentan el riesgo en pacientes de alto riesgo, para empezar, pero no
en aquellos con riesgo promedio. Este es un ejemplo de la interaccin (o modificacin del efecto) en la que el riesgo se
distribuye de manera desigual entre los grupos con diferentes caractersticas.
Un estudio publicado recientemente refuta la teora de que la absorcin deficiente de calcio es responsable del aumento de
las fracturas. En este estudio, los investigadores pusieron en duda la base de datos de Densidad Mineral sea Manitoba
para determinar la relacin entre el tratamiento antisecretor con IBP y la osteoporosis o prdida de densidad mineral sea
y no hallaron. Este estudio puede apoyar la teora de que la confusin residual es la razn de la constatacin de un
aumento del riesgo, pero tambin deja abierta la posibilidad de que los IBP inducen otros cambios en la microestructura
del hueso que podran aumentar el riesgo de fractura.
Etiquetado de la FDA: Posible riesgo de fractura con IBP
Sobre la base de los datos hasta el momento, parece posible que exista una pequea, aunque estadsticamente
significativa, la asociacin entre el uso de IBP y el riesgo de fractura. La asociacin es, en efecto biolgicamente
plausible, pero queda por ver si esta asociacin es clnicamente significativa, ya que el riesgo es relativamente bajo. A
pesar de que los estudios tenan limitaciones metodolgicas, el 25 de mayo de 2010, la FDA anunci un cambio en la
informacin de etiquetado requerido para los IBP para indicar un posible riesgo de fractura con estos frmacos.
Vuelva a evaluar la necesidad de tratamiento con IBP crnica
Aunque los pacientes se preocupan de que van a desarrollar osteoporosis y fracturas si toman IBP, los datos no apoyan un
fuerte riesgo. Sin embargo, cuando se enfrentan a un paciente en tratamiento con IBP crnica, especialmente con dosis
altas, los proveedores deben aprovechar la oportunidad para reevaluar la indicacin para el PPI para decidir si se requiere
tratamiento crnico, en un asunto similar al algoritmo proporcionado por PPI-clopidogrel coterapia ( Figura 2 ). Los

proveedores deben educar a los pacientes acerca de los datos, y limitar nuevas y recurrentes recetas PPI a los pacientes
que requieren un IBP para indicaciones apropiadas, a la dosis ms baja y durante el menor tiempo posible.
NO IBP aumentan el riesgo de neumona?
Varios estudios recientes tambin han aumentado la preocupacin acerca de una asociacin entre el uso de IBP y la
neumona.
Normalmente, el estmago se mantiene libre de bacterias (excepto porHelicobacter pylori ), ya que su medio cido
destruye casi todas las bacterias ingeridas. Si el estmago se vuelve menos cido, pierde este mecanismo de proteccin, y
de organismos ingeridos pueden sobrevivir y proliferar. En teora, cuando se produce el reflujo gastroesofgico, estas
bacterias podran ser llevadas hasta la hipofaringe donde microaspiraciones en las vas respiratorias inferiores podra
conducir a la neumona, especialmente en pacientes con reflejos protectores orofarngeos alterada (por ejemplo, pacientes
con ventilacin mecnica).
Esta posible asociacin lleg a la atencin de la comunidad mdica en general cuando un estudio holands, en el que
5.551 casos de neumona adquirida en la comunidad desarrollada en 364.683 personas, encontr que la incidencia de
neumona fue de alrededor de 4,5 veces ms alta en las personas expuestas al cido-supresores medicamentos (tanto los
IBP y los antagonistas de la histamina-2-receptor) que en individuos no expuestos. Los pacientes que desarrollaron
neumona tambin tenan mayores probabilidades de condiciones comrbidas significativas, incluyendo la insuficiencia
cardiaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los autores calculan que alrededor de un caso de neumona por
226 pacientes tratados con un IBP podra ser atribuible a la PPI. Una limitacin importante de este estudio, sin embargo,
fue que slo el 18% de los pacientes con diagnstico de neumona en realidad tena la confirmacin radiolgica o
microbiolgica de neumona.
Otros estudios ms tarde examinaron la relacin entre los IBP y la neumona adquirida en la comunidad, y la mayora han
revelado una modestamente mayor riesgo de neumona adquirida en la comunidad en pacientes expuestos a los IBP.
Este riesgo fue confirmado en un metaanlisis reciente, que encontr un mayor riesgo de neumona adquirida en la
comunidad con el uso de IBP (odds ratio 1,36, IC del 95%: 1,12 a 1,65). Sin embargo, los autores se abstuvo de sacar
conclusiones definitivas de estos datos, ya que de heterogeneidad significativa entre los estudios. Un estudio encontr que
el reciente inicio del consumo (dentro de 7 das) tuvo una asociacin mucho ms fuerte con la neumona adquirida en la
comunidad que el uso a largo plazo, lo que se contradice con una asociacin causal, ya que el uso a largo plazo debera
dar lugar a ms casos de neumona.
Otro estudio investig la asociacin entre los medicamentos supresores de cido y la neumona adquirida en el hospital en
los pacientes ventilados. En un perodo de 4 aos, hubo 63.878 admisiones en 42.093 pacientes nicos. Drogas cidosupresores fueron prescritos en 32.922 espectadores (52%); los medicamentos incluidos los IBP en el 83% de
estos. Neumona adquirida en el hospital se produjo en 2219 ingresos (3,5%), con una mayor incidencia en pacientes
expuestos a medicamentos supresores de cido que en el grupo no expuesto (4,6% vs 2,0%). El odds ratio ajustado por
neumona fue de 1,3 (IC del 95% 1.1 a 1.4) en el grupo expuesto. El anlisis de subgrupos revel que la asociacin se
mantuvo significativa para los IBP, pero no para los antagonistas de la histamina-2-receptor.
Estudios adecuados de los pacientes con ventilacin mecnica en la era actual de uso de IBP por va intravenosa se
carece. Estudios previos de este grupo de pacientes pueden no ser generalizables a la prctica actual, debido a la
reduccin en el volumen gstrico con IBP por va intravenosa que puede compensar el riesgo terico de aspiracin.
Aunque los datos que apoyan la asociacin no son excesivamente fuertes, la relacin es biolgicamente plausible. Si hay
un riesgo, parece ser mayor en los pacientes ms enfermos, que menos pueden permitirse el lujo de desarrollar
neumona. Por lo tanto, la prescripcin prudente debe ser la norma, tanto para pacientes internos y externos,
especialmente en pacientes con enfermedades concomitantes, en los que la neumona puede tener consecuencias graves.
IBP y las infecciones entricas
Tradicionalmente, el cido gstrico no se cree que es importante en la proteccin contra la infeccin Clostridium
difficile porque las esporas resistentes a los cidos se presume que es el principal vector de transmisin. Recientemente,
este pensamiento ha sido cuestionada, ya que varios estudios han encontrado un riesgo mayor de infecciones por C

difficile en usuarios de PPI. En teora, los IBP puede aumentar el riesgo de infeccin por C. difficile mediante el
aumento de la capacidad de la espora para convertirse en forma vegetativa y para sobrevivir en el espacio intraluminal.
Un reciente meta-anlisis de 11 trabajos, incluyendo cerca de 127.000 pacientes, encontr una relacin significativa entre
el uso de IBP y la infeccin por C difficile, con una odds ratio de 2,05 (IC del 95%: 1,47 a 2,85). Ms apoyo a la
hiptesis de una causal directa asociacin, un estudio reciente encontr una relacin dosis-respuesta significativa, con
cido-supresin ms agresiva asociada con altos cocientes de probabilidad. A la vista de esta asociacin, los pacientes
que utilizan los IBP que presenten diarrea deben ser evaluados por C difficile, tal vez incluso en la ausencia de otros
factores de riesgo.
Se han encontrado otras infecciones entricas que se asocia con los IBP. El sobrecrecimiento bacteriano intestinal, una
condicin que est asociada con hinchazn, diarrea, malabsorcin y, recientemente ha sido asociado con el uso de IBP,
aunque la importancia de la asociacin es incierta.
Sobre la base de un cambio en la flora intestinal, los informes recientes han dado a entender, adems, que existe una
relacin entre el uso de IBP y el desarrollo de la peritonitis bacteriana espontnea en pacientes cirrticos hospitalizados
con ascitis. Un estudio encontr una fuerte asociacin (odds ratio 4,3, IC 95% 1.3 a 11.7) entre los IBP y neumonitis
bacteriana espontnea, mientras que otro estudio no encontr ninguna asociacin significativa (odds ratio 1,0, IC 95%
0,4-2,6).
Ambos estudios fueron pequeos estudios de casos y controles de pacientes hospitalizados. No firme conclusin se puede
sacar acerca de la relevancia de esta asociacin de estas investigaciones en este punto.
IBP Y Nefritis Intersticial Aguda
Varios estudios de casos han implicado a los IBP como causa de la nefritis intersticial aguda.
Una revisin sistemtica de 2007 encontr 64 casos documentados en la literatura, de los cuales 12 fueron considerados
sin duda asociado, y 9 de los cuales fueron probablemente asociado. Los sntomas iniciales son inespecficos y se
incluyen nuseas, malestar general y fiebre. Con tan amplio uso en todo el mundo como el denominador, los autores
concluyeron que la nefritis intersticial aguda fue una rara ocurrencia, idiosincrsica relacionados con el uso de IBP, pero
no encontr pruebas suficientes para apoyar una relacin causal. A pesar de la rareza de este sndrome, se recomienda
mantener un alto nivel de sospecha clnica para detectar la nefritis intersticial aguda temprano en su curso, especialmente
al poco tiempo despus del inicio del tratamiento con IBP.
ASOCIACIONES POSIBLES CON HIERRO Y DEFICIENCIAS B 12
Tratamiento con IBP a largo plazo ha sido pensado para ser asociado con la carencia de micronutrientes, especialmente de
hierro y vitamina B12 . cido clorhdrico en el estmago asistencias en la disociacin de sales de hierro de los alimentos
y la reduccin de hierro frrico a hierro ferroso ms soluble. El cido gstrico tambin facilita la liberacin de la vitamina
B 12 unido a las protenas dentro de los productos alimenticios ingeridos para permitir la unin a R- protenas para su
eventual absorcin en el leon terminal.
A pesar de la plausibilidad biolgica de estas deficiencias, en la actualidad existe poca evidencia para apoyar una
asociacin clnicamente relevante para recomendar un cambio en la prctica actual.
LA TERAPIA NO ES COMPLETAMENTE SIN RIESGO
Aunque se han planteado preocupaciones acerca de la seguridad a largo plazo de los IBP, la preponderancia de la
evidencia no apoya fuertemente las aprehensiones publicitados en los ltimos aos. Al traducir estos estudios en el
manejo rutinario de los pacientes, es importante recordar algunos principios muy bsicos de la buena atencin a los
pacientes.
Ningn tratamiento es completamente sin riesgo, ya sea farmacolgico, quirrgico, o psicolgico, y no importa lo
benigno o sencillo. En consecuencia, ningn plan de medicamentos, un procedimiento o tratamiento debe ser ordenada sin
una indicacin vlida. Incluso con una indicacin, la relacin riesgo-beneficio de la terapia prescrita debe ser siempre
considerado. Si la indicacin de la PPI es dbil o incierta, entonces incluso una ligera consejos riesgo el equilibrio lejos de
la droga, y la droga debe discontinuarse.

Al ver a los pacientes en la atencin a largo plazo, la indicacin y la necesidad de que todos los medicamentos,
incluyendo los IBP, deben ser revisados. El algoritmo propuesto en la figura 2 se puede adaptar para prcticamente
cualquier de las posibles asociaciones.
Considere la indicacin de la PPI . Fue el PPI comenz durante una hospitalizacin y luego continu rutinariamente
despus del alta? Esta es una situacin en la que el uso de un IBP potencialmente podra interrumpirse.
Para la enfermedad cido pptica complicada, la reduccin de la dosis o la interrupcin del tratamiento con IBP no puede
ser posible.
Si el PPI fue recetado slo para aliviar los sntomas, como en casos de dispepsia o reflujo gastroesofgico no erosiva,
reducir la dosis de PPI a un precio tan bajo como sea posible para mantener el control de los sntomas. En caso de que
todava se requiere tratamiento crnico, no se recomienda un seguimiento especfico, adems del monitoreo de rutina que
se realiza en el transcurso de la atencin al paciente.
Por ltimo, debido a la atencin de los medios de que varias de estas preocupaciones han cosechado, los pacientes an
pueden abrigar preocupaciones significativas acerca de los IBP, incluso su uso a corto plazo. En tales casos, el mdico
debe tener la oportunidad de comunicar el motivo de la decisin de prescribir el PPI, as como la mejor informacin
disponible sobre los riesgos que pueden representar para los IBP. Ninguno de estos resultados es muy comn en la
ausencia de los IBP, con la posible excepcin de los eventos cardiovasculares recurrentes, y los riesgos previstos en todos
estos estudios son en relacin con el riesgo basal. Incluso si el riesgo de un resultado particular se duplica con el uso de
IBP a largo plazo, en dos ocasiones un pequeo riesgo sigue siendo un pequeo riesgo.