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1.

Anatoma y Biomecnica Aplicada

Debido a la escasa estabilidad intrnseca, dada por la incompleta congruencia anatmica


entre la glenoides y la cabeza humeral y por el deficiente rol estabilizador por parte de los
estabilizadores pasivos de la articulacin, adems del amplio rango de movimiento hacen
de la articulacin de la articulacin glenohumeral una articulacin propensa a la
inestabilidad.
Por ende, el rol de los estabilizadores activos y el ptimo control neuromuscular, son
fundamentales en cualquier programa de rehabilitacin destacando principalmente el
funcionamiento de la musculatura del manguito rotador, bceps y trceps como
coaptadores glenohumerales y los estabilizadores de escpula (principalmente trapecio
medio, inferior y serrato anterior) para permitir una mejor congruencia glenohumeral

1.1 Aspectos a destacar del sistema capsuloligamentoso


El labrum es un rodete capsuloligamentoso que aumenta la profundidad de la cavidad
glenoidea en un 50% y controla la traslacin anterior de la cabeza humeral en un 10 a
20%. El labrum da insercin a los ligamentos glenohumerales, adems su porcin superior
da insercin al tendn del bceps en conjunto con la tuberosidad supraglenoidea. (fig 1)

Fig1

Los ligamentos glenohumerales; superior (LGHS), medio (LGHM) e inferior (LGHI) son
engrosamientos de la capsula articular y controlan en conjunto principalmente la
extensin y la rotacin externa de hombro. De los 3 el ms importante en la estabilidad es
el glenohumeral inferior y consiste en 3 bandas: anterior, axilar y posterior. La banda ms
relevante es la anterior la cual controla la traslacin anterior de la cabeza humeral, sobre
todo en elevacin y rotacin externa. El ligamento glenohumeral inferior nace de el
labrum anterioinferior y de la porcin anteroinferior del rodete glenoideo. En conjunto el
LGHI se tensa en abduccin ubicndose bajo la cabeza humeral. Con la rotacin interna en
abduccin el LGHI se desplaza hacia posterior controlando la traslacin posterior y con la
rotacin externa en abduccin se desplaza hacia anterior controlando la traslacin
anterior de la cabeza humeral (fig 2)

Fig 2
El intervalo rotador es un espacio entre el borde superior del subescapular y el borde
anterior del supraespinoso. La importancia es que por este intervalo pasa la porcin larga
del bceps, los ligamentos glenohumerales superior y medio y el ligamento
coracohumeral. Una insuficiencia en el intervalo rotador favorece la traslacin anterior e
inferior.
El ligamento glenohumeral superior y coracohumeral proporcionan estabilidad a la
traslacin inferior y a la rotacin externa con el brazo en aduccin. Adems limita la
traslacin posterior con el brazo en flexin aduccin y rotacin interna

El LGHS va del labrum anterosuperior a la tuberosidad menor y es el principal controlador


de la traslacin inferior en aduccin
El coracohumeral nace de la coracoides a la tuberosidad mayor y menor del humero

1.2 Coaptadores de hombro


1.2.1 musculo supraespinoso (fig 3): nace de la fosa supraespinosa de la escapula y de
dirige hacia lateral cruzando la capsula articular bajo el acromion y ligamento
coracoacromial insertando como abanico en la faceta superior y medial de la
tuberosidad mayor del humero. Su porcin ms superficial contacta con el
deltoides y el trapecio y la ms profunda con la capsula articular. Es un coaptador
del hombro controlando la traslacin inferior y posterior de la cabeza humeral.
Asiste a la abduccin y rotacin externa de hombro. Inervado por nervio
supraescapular.

Fig 3
1.2.2 musculo infraespinoso (fig 4) : nace de la fosa infraespinosa y espina de la escpula
dirigindose hacia lateral y superior insertando en la faceta media de la
tuberosidad mayor del hmero. Es un importante rotador lateral del hmero sobre
todo en posiciones bajas de elevacin. Es coaptador de hombro controlando la

traslacin posterior y superior de la cabeza humeral

fig 4
1.2.3 musculo redondo menor: nace desde la fosa infraespinsosa sobre el redondo
mayor dirigindose hacia arriba y afuera para insertar en la faceta inferior de la
tuberosidad mayor del humero. Es sinergista al infraespinoso en la rotacin lateral
del humero en posiciones altas de elevacin y controlador de la traslacin
posterior y superior de la cabeza humeral
1.2.4 msculo subescapular: (fig 5) nace de la fosa subescapular y se dirige oblicuamente
hacia arriba y lateral, pasa bajo el proceso coracoideo hasta la tuberosidad menor
del hmero. La porcin psoterior esta en contacto con la fosa subescapular y la
anterior con el serrato anterior. Es un importandte coaptador al controlar la
traslacin anterior y superior de la cabeza humeral. Asiste en la aduccin y
rotacin medial del hmero

Fig 5

Biceps braquial: consta de 2 porciones larga y corta. La porcin larga nace de la


tuberosidad supraglenoidea de la escpula y de la porcin superior del labrum, pasa por la
glenohumeral hasta el surco intertubercular del hmero. La porcin corta nace de la
porcin lateral del proceso coracoideo y se dirige hacia abajo. Ambas porciones se unen
en un fascculo que da origen al tendn bicipital que inserta en la tuberosidad bicipital del
radio. Acta como flexor de codo, importante flexor de hombro en los primeros grados de
elevacin, asiste en la supinacin de codo

1.3 Movimiento normal del hombro


Como se sabe el hombro es un complejo articular compuesto por distintas articulaciones
que interactan para permitir un determinado movimiento. Durante la elevacin del brazo
a nivel de la cabeza humeral ocurre una ligera traslacin inferior, posterior y lateral de la
cabeza humeral. Este deslizamiento aunque es en milmetros es fundamental para evitar
el acercamiento de la cabeza humeral al arco acromiocoracoideo. A nivel escapular ocurre
principalmente el movimiento de rotacin superior sobre los 30-60 lo que permite alejar
el acromion del espacio subacromial. En el caso de la abduccin va acompaado de
retraccin escapular y en el de la aduccin de protraccin escapular. Los movimientos de
rotacin interna y externa de la escpula no estn tan claros pero tiende a existir rotacin
interna al inicio de la flexin y te rotacin externa al inicio de la abduccin. El final del
movimiento de abduccin y flexin va combinado con rotacin externa de la escpula.
A nivel esternoclavicular durante la elavacin del brazo ocurre elevacin, retraccin y
rotacin posterior de la clavicula. La rotacin posterior es fundamental para evitar el
tipping anterior de la escpula. La retraccin facilita la rotacin externa de la escpula. La
elevacin favorece slo en parte la rotacin superior de escpula, si es excesiva la
elevacin clavicular favorece el tipping posterior escapular.
Los movimientos escapulares son la elevacin dada principalemente por el trapecio
superior y angular del omoplato, descenso efectuado por el dorsal ancho, protraccin o
separacin por el serrato anterior, retraccin por el romboides y trapecio medio entre
otros, rotacin superior dado por el serrato anterior, trapecio inferior y trapecio superio y

rotacin inferior dado por el pectoral menor, angular del omoplato y romboides (fig 6)

Fig 6
A nivel glenohumeral el movimiento de elevacin va asociado a una ligera traslacin hacia
caudal, lateral y posterior de la cabeza humeral (fig 7)

AP

cefalocaudal
100

200
grupo
control

100
0
30

90

150

50

grupo
control

0
30 90 150

Fig 7
1.4 Ritmo escapulohumeral: se entiende como ritmo escapulohumeral la relacin que
existe entre la rotacin superior de la escapula respecto al trax en proporcin a la
elevacin del brazo respecto al trax. La importancia radica en que si este ritmo es
normal, permite la mejor congruencia articular y evita la tensin excesiva
capsuloligamentosa de la articulacin glenohumeral

Se describen 3 fases
Fase 1: entre 0 a 30 o 60 dependiendo del paciente. Existe slo movimiento a nivel de la
glenohumeral con el movimiento de elevacin. La escpula se encuentra adherida al trax
por funcin del serrato anterior y por las 3 porciones del trapecio. La musculatura del
manguito rotador mediante cocontraccin mantiene coaptada la cabeza humeral a la
glenoides (fig 8)

Fig 8

Fase II: comienza cuando la escpula comienza el movimiento de rotacin


superior. En esta fase cada 2 de elevacin del brazo ocurre 1 de rotacin
superior de escapula. Los principales rotadores son el serrato anterior y el
trapecio inferior

Fase III: ocurre al final del movimiento de elevacin en el cual solo ocurre
rotacin superior de escpula

1.5 Plano escapular: se define como el plano que se encuentra entre 30 y 45 anterior al
plano frontal (An 1991). Su importancia es que en este plano ocurre la mxima
congruencia glenohumeral generando por ende el mnimo stress capsuloligamentoso

Idealmente los programas de rehabilitacin en fase post quirrgica inicial deben iniciarse
en plano escapular para minimizar la tensin de los tejidos

1.6 fuerzas de acople: La musculatura relacionada con el hombro no trabajan en forma


independiente entre s, sino que trabajan en forma interconectada, fenmeno conocido
como fuerzas de acople. Esto significa que tienen funciones sinrgicas que se potencian y
funciones antagnicas que se controlan. Veamos algunos ejemplos:
Manguito rotador: en conjunto todos coaptan la cabeza humeral a la glenoides, pero la
traslacin superior que genera el supraespinoso es controlada por la traslacin inferior
que genera el infraespinoso, redondo menor y subescapular. La traslacin anterior es
controlada por el subescapular y la posterior por la musculatura posterior del manguito
Par deltoides-manguito rotador: la funcin coaptadora del manguito rotador cambia la
lnea de fuerza del deltoides permitiendo que este en vez de elevar la cabeza humeral ( lo
que ocurrira si no hay manguito rotador) realice la elevacin del brazo.
Par serrato anterior- trapecio inferior: ambos son estabilizadores de escpula en fase 1 del
ritmo escapulohumeral, en fase 2 y 3 son rotadores superiores de escpula permitiendo
alejar el acromion de la cabeza humeral. Sin embargo la protraccin que genera el serrato
anterior es controlada por la funcin retractora del trapecio inferior

2. Alteraciones del patrn de movimiento

En el hombro las principales alteraciones de movimiento ocurren a nivel escapular y


humeral. Las principales alteraciones escapulares son la rotacin inferior de escpula,
protraccin escapular y menos comn la depresin escapular. A nivel humeral, el
deslizamiento anterior de la cabeza humeral, deslizamiento superior de la cabeza humeral
e hipomovilidad glenohumeral. El borde superior de la escpula coincide con T2, la espina
con T3 y el ngulo inferior con T7. La distancia entre el borde medial de la escpula y la

lnea vertebral es 7 cms+ - 3. As por ejemplo, si el borde medial se encuentra a 13 cms del
borde vertebral hablamos que est en protraccin

Fig 9

2.1 Sindrome de rotacin inferior de escpula: ocurre cuando hay un movimiento limitado de
rotacin superior lo que evita que se aleje el acromion de la cabeza humeral. Puede ocurrir al
haber actividad insuficiente de los rotadores superiores de escpula ( serrato anterior o trapecio
inferior) o bien al haber acortamiento de los rotadores inferiores como el pectoral menor y el
angular del omplato
2.2 Sindrome de depresin escapular: el ngulo de la escpula se encuentra bastante ms bajo
que T2, lo que deja al trapecio superior y angular largos y dbiles
2.3 Sindrome de protraccin escapular: la escpula se aleja ms all de 10 cms del borde vertebral.
Se debe a que predomina el serrato anterior sobre los retractores de escpula, (trapecio y
romboides). Puede existir adems acortamiento de los retractores.
2.4 Sndrome de deslizamiento superior de la cabeza humeral: va asociado a debilidad o retardo
de activacin de los trasladores inferiores de la cabeza humeral como bceps, trceps,
infraespinoso, redondo menoy y (o) subescapular. Tambin puede ocurrir al haber acortamiento
de la cpsula posterior y (o) de los rotadores laterales de hombro
2.5 Sndrome de deslizamiento anterior de la cabeza humeral: ocurre cuando existe debilidad o
retarde de activacin del subescapular que es la principal barrera que controla la traslacin
anterior de la cabeza humeral. Tambin se favorece con el acortamiento de la cpsula posterior y
(o) los rotadores laterales
2.6 Sndrome de hipomovilidad de la cabeza humeral: tambin se denomina capsulitis adhesiva.
Tiene una primera etapa que es inflamatoria y luego el engrosamiento y formacin de un tejido

fibroso de la cpsula que limita el movimiento principalmente abduccin y rotaciones y finalmente


la fase de descongelamiento. Tiende a durar entre 3 y 9 meses

3. Diskinesia Escapular

La articulacin escapulotorxica es una articulacin fisiolgica entre la cara anterior de la


escpula y la cara posterior del trax. Al no ser una articulacin real no existen
estabilizadores activos. La posicin de la escpula es fundamental para dar una base
estable para los movimientos del hombro
3.1 Clasificacin de la musculatura periescapular:

Axioescapulares: su principal rol es actuar como fuerzas de acople para estabilizar


la escpula y mantener el adecuado posicionamiento de esta durante los
movimientos del brazo (ej romboides angular, trapecio)

Escapulohumerales: son protectores glenohumerales, coaptan y controlan la


traslacin de la cabeza humeral en los movimientos del brazo ( musc MR)

Axiohumerales: son principalmente aceleradores, fundamental en los


lanzamientos pero a costo de mayor hipermovilidad glenohumeral

Rol de la escpula:

La escpula bien posicionada y estabilizada permite ptimo funcionamiento de la


extremidad. Al ser punto fijo permite una ptima curva longitud tensin de los
coaptadores de hombro.

Transmite eficientemente las fuerzas generadas de la extremidad inferior y tronco


a la extremidad superior (cadena cintica) Permitir la ptima congruencia
glenohumeral evitando as tensin excesiva capsuloligamentosa

Permitir una adecuado espacio subacromial mediante la rotacin superior y tilt


posterior que ocurre durante la elevacin

3.2 Diskinesia: alteracin observable del patrn de movimiento de la escpula respecto al


trax (Kibler 2003)

Por que se puede producir la disquinesia

Alteracin de la funcin de los estabilizadores de escpula: ya sea por inhibicin


muscular o alteracin del timing neuromuscular

Acortamientos musculares o retracciones miofasciales: principalmente del trapecio


superior, pectoral menor, angular omoplato, subescapular, IE y RM dorsal ancho

Hipomovilidad glenohumeral: lleva a una rotacin superior de la escapula mayor y


anticipada

Efectos de la disquinesia

Disminucin del espacio subacromial: por menor rotacin superior y tilt posterior
de la escpula

Prdida de la funcin de la cadena cintica: las fuerzas que se generan del tronco
no se transmiten eficientemente a la ES

Prdida de la congruencia glenohumeral: lleva a exceso de stress


capsuloligamentoso

Diskinesia escapular

alada

Tipo 1

Tipo 2

disrtmi

Tipo 3

shrug

3.3 Tipos de disquinesia escapular:


Diskinesia tipo alada

Tipo I: atrofia de musculatura inferior de la escpula ( serrato anterior y trapecio


inferior ) combinado con acortamiento de la musculatura superior (romboides,
angular, trapecio superior y pectoral) Borde inferomedial saliente

Tipo II: atrofia y acortamiento de musculatura del tercio medio ( trapecio medio
serrato, romboides). Borde medial saliente

Tipo III: atrofia musc del tercio superior y acortamiento musc tercio inferior. Borde
superomedial escapular saliente (fig 10)

Fig 10

Diskinesia tipo disrtmica: puede existir


Protraccin, elevacin y (o) rotacin superior excesiva o prematura en la
fase de ascenso: disquinesia tipo shrug
Descenso y (o) rotacin inferior muy rpido en la fase de descenso:
disquinesia tipo dumping

Sujetos en que existe escpula alada en reposo y tambin en movimiento


presentan diskinesia
Sujetos con escpula alada en reposo pero que su patrn de movimiento es
normal, no presenta diskinesia

Escala para clasificar el patrn de movimiento escapular

Normal: es simetrico, suave y coordinado

Leve: existe diskinesia tipo winging o alada y (o) tipo disrtmica pero no es tan
evidente. Se debe determinar el tipo de alteracin y la fase afectada

Evidente: existe movimiento descoordinado, deformidad considerable. Se debe


determinar el tipo de alteracin y la fase afectada

La evaluacin debe ser bilateral, entre 3-5 repeticiones en flexin anterior y abd.
La observacin debe ser en el plano frontal posterior y horizontal

4.Consideraciones biomecnicas en el impingement

4.1 Tipos de Impingement:


Se entiende como impingement o pellizcamiento externo la compresin entre el manguito rotador
y (o) la porcin larga del bceps con el arco acromiocoracoideo. Este arco incluye el acromion,
ligamento acromiocoracoideo y la porcin inferior de la articulacin acromioclavicular.
El pellizcamiento interno puede ser anterior o posterior. La posterior ocurre cuando existe
contacto entre la porcin articular del supra o infraespinoso con la porcin superior y posterior del
labrum glenoideo. Se da comnmente en lanzadores
Los distintos tipos de impingement son potenciales genereadores de tendinopatias del manguito
rotador y bceps adems de lesiones de labrum en el caso del pellizcamiento interno. Por supuesto
que las tendinopatas tambien se pueden generar sin estar asociadas a pellizcamiento como por
ejemplo al haber sobrecargas tensiles, mala calidad del colageno del tendn etc
El anlisis de los factores biomecnicos que favorecen el impingement es fundamental para la
rehabilitacin.
La insercin en la porcin distal de la clavicula del trapecio superior lo convierte en un elevador y
retractor de la clavcula en relacin al trax. La elevacin clavicular favorece parcialmente la
rotacin superior escapular pero el exceso por ejemplo al haber hiperactividad del trapecio
superior favorece el tilt anterior de escapula. Por su parte la retraccin clavicular evita el exceso
de rotacin interna de la escpula. La rotacin superior de escpula se favorece mas an con la
rotacin posterior de la clavicula, la que es esencial que ocurra para evitar pinzamientos precoces.
Esta rotacin posterior se logra mediante la tensin de los ligamentos coracoclaviculares y
coracoacromiales.
El rotador superior de escpula por excelencia es el serrato anterior, adems cumple un rol de
protractor y generador del tilt posterior escapular. La rotacin superior es asistida por el trapecio
inferior

4.2 Alteraciones del patrn de movimiento que favorecen el pellizcamiento


La disminucin del espacio sub acromial se favorece entre otras causas por el dficit de rotacin
superior escapular, exceso de tipping anterior de escpula, aumento de elevacin y de rotacin
interna escapular. A nivel humeral el exceso de traslacin anterior y superior de la cabeza humeral
tambin favorece la condicin de pellizcamiento.

La mayor proximidad entre el arco acromiocoracoideo y el tendn del manguito rotador ocurre
entre 45 y 60 de elevacin de brazo. Sobre los 60 el footprint (insercin de los tendones del MR a
nivel humeral se ha rotado hacia lateral aumentando parcialmente el espacio. En sujetos con
patologas de manguito rotador la sintomatologa puede continuar con rangos de mayor elevacin
debido a que la tensin que se genera en el tendn es mayor. Por el contrario en sujetos con
diagnsticos de pellizcamiento interno la sintomatologa aumenta con la elevacin y la rotacin
externa donde el espacio entre el tendn del manguito rotador y la porcin postero superior del
labrum es menor
Estas alteraciones ocurren principalmente por acortamiento capsular, desbalances muscular,
fatiga muscular y alteraciones posturales. Por ejemplo, el acortamiento del pectoral menor
favorece el tilt anterior y rotacin interna escapular, la hiperactividad del trapecio superior la
elevacin clavicular y por ende el tipping anterior, la cifosis dorsal tambin favorece tipping
anterior as como la debilidad o fatiga del serrato anterior.
A nivel glenohumeral el acortamiento de la capsula posterior y el deficit de rotacin interna de
hombro favorecen la traslacin anterior y superior de la cabeza humeral

4.3 Estabilidad funcional del hombro


La estabilidad funcional est dada por la correcta interaccin entre los estabilizadores
pasivos, activos y el control neural. La alteracin de esta correcta interaccin produce
hipermovilidad o incapacidad de mantener centrada la cabeza humeral frente al
movimiento y frente a la aplicacin de cargas externas (fig 11)

Fig 11

La tensin del sistema capsuloligamentoso al aplicarse carga o realizar un movimiento es


captada por los mecanorreceptores y envan aferencias hacia los estabilizadores por
excelencia de la cabeza humeral en la glenoides como son la musculatura del manguito
rotador, bceps y trceps principalmente. Estos si se activan en forma coordinada con la

amplitud de activacin y timing de activacin correctos permiten siempre mantener


centrada la cabeza humeral
Tambin los mecanorreceptores envan aferencias a nivel cortical enviando seales tipo
feedback. La corteza interpreta la informacin y determina los ajustes del control motor.
Es decir determian que musculo se activa primero, cual es la secuencia temporal de
activacin etc. La disfuncin de los mecanorreceptores altera en forma importante el
control neuromuscular y la estabilidad de la articulacin ( fig 11-13)

Fig 11, 12 y 13
Independiente cual sea el tipo de patologa ocurrida en la articulacin existen algunas
alteraciones cinticas y cinemticas que son importantes de mencionar. Las mas comunes
es la inhibicin en la activacin del serrato anterior. Como este es un importante rotador
superior, se genera una hiperactividad del trapecio superior para favorecer la rotacin
superior, sin embargo la rotacin superior tiende a continuar deficiente lo que favorece el
pellizcamiento. La inhibicin del serrato tambien favorece el tipping anterior generando
diskinesias. Otro factor importante a sealar es que independiente de la lesin se ha
demostrado un retardo en la activacin del subescapular. El subescapular es el primero en
activarse de todos los coaptadores y motores primarios del hombro independiente del

250

movimiento. Su retardo en la activacin favorece la traslacin anterior y superior de la


cabeza humeral (fig 14 )

Fig 14

5. Conceptos mdicos relevantes en las patologas de hombro

5.1 Impingement de hombro


El impingement externo es la disminucin del espacio entre el arco acromiocoracoideo y
el manguito rotador pudiendo comprometer la bursa subacromial, tendn del bceps y (o)
del manguito rotador. El impingement primario ocurre al haber estensis del outlet por
ejemplo por la forma del acromion y es secundario si adems va asociado a
hipermovilidad glenohumeral por compromiso capsuloligamentoso y (o) inhibicin de
estabilizadores escapulares y coaptadores de hombro. El pellizcamiento interno ocurre
por conflicto de espacio entre la porcin posterosuperior del labrum con la porcin
articular del supra e infraespinoso. La disminucin del espacio ocurre principalmente al
combinar rotacin externa en posiciones altas de elevacin, lo que ocurre en lanzadores
El abordaje quirrgico para ampliar el espacio consiste en la acromioplasta, reseccin del
ligamento acromiocoracoideo y la bursectomia subacromial y subdeltoidea

5.2 Inestabilidad de hombro


Es el resultado de la compleja interaccin entre estabilizadores estticos y dinmicos del hombro.
La alteracin de estos restrictores producen patologas que van desde subluxaciones tenues hasta
dislocaciones
Tipos de inestabilidad
Luxacin: (TUBS)
-

Traumtica (bankart)
Puede ser anterior posterior o inferior
Puede ser aguda o recidivante

Resorte quirrgico en menores de 25 aos


Ciruga puede ser abierta o artroscpica

Microinestabilidad: (AMBRI)
-

Atraumtica (lanzamiento, hiperlaxo)


Asociado a SLAP
Comnmente no es quirrgico
Si es quierrgico, capsulorrafia

Tipos de ciruga
Abierta
-

Normalmente se desinserta el subescapular


Limitacin sobre todo de la rotacin externa
Son mas dolorosas

Artroscpica:
-

50 a 90% de xito
Se logra antes el ROM normal
Menos dolor

5.3 Lesin tipo SLAP: superior labrum from anterior to posterior (fig15)

SLAP tipo 1: degeneracin del labrum, biceps normal, no hay signos de inest.

SLAP tipo 2: desinsercin del labrum e insercin bicipital.

SLAP tipo 3: rotura labrum, se va hacia adentro, biceps normal

SLAP tipo 4: rotura longitudinal del biceps

Aumenta compresin con mecanismo de peel back (elevacin y rotacin externa)

Fig 15

Consideraciones post quirrgicas SLAP

Depende del tipo de ciruga: debridamiento o sutura

Se deja con cabestrillo en add y rot interna; evitar rotacin externa y abd sobre
60para disminuir al maximo la compresin labral y la tensin de suturas (peel
back) por 6 semanas

No tensar con elongaciones ni ejercicios isotonicos el biceps

5.4 Lesin tipo Bankart (fig 16)

existe desinsercin de la cpsula y labrum anteroinferior

puede existir desinsercin del ligamento glenohumeral inferior, lo que aumenta la


inestabilidad.

fig 16
Consideraciones ciruga artroscpica bankart

Evitar tensin de la porcin anteroinferior de la capsula (evitar ROM en extensin y


RE por 6 semanas

Evitar ROM en rot externa y resistencia de rotadores externos para no tensar la


sutura por anterior

Procedimiento de Latarget (fig 17)

Si el defecto glenodeo supera el 20%, la fuerza necesaria para subluxar el hombro


en ABD y rot externa disminuye en forma considerable y no se puede corregir con
ciruga de bankart tradicional

Se realiza una osteotoma de la coracoide para reforzar la glenoide anteroinferior y


liberacin del lig acromiocoracoideo

Fig 17
5.5 Consideraciones en rotura de manguito rotador operada

Tipo de abordaje
si es abierta se desinserta el deltoides, evitar movimientos activos que involucren al
deltoides, por ende movilizacin debe ser pasiva principalmente

Si es miniopen donde se separa el deltoides, se permite contraccin isomtrica y


cocontraccion que tensen levemente el deltoides

Si es artroscpico no hay compromiso en el deltoides

Sistema de fijacin
Simple o doble fila (fig 17)

fig 17

Tipos de sutura (fig 18)

Fig 18

Tamao de la rotura (fig 19)

Fig 19
Tendn compromtetido

Si es subescapular, evitar el ROM de rot externa y la resistencia de R interna

Si hay compromiso del biceps, evitar flexin activa de codo y hombro por 6
semanas

Aspectos a considerar en la rehabilitacin de la ciruga del MR

Proteger el footprint (insercin del MR en troquier)

Evitar la formacin de hendiduras (gap)

Evitar tensiones de la sutura

Evitar tensin MR

Proteccin (fig 20)

La formacin de un tejido fibroso en la interface entre el tendn y el hueso es


lento y dura alrededor de 12 semanas para ser capaz de soportar altas tensiones

Un factor que mejora la cicatrizacin es la no aplicacin de stress en el MR y sutura

Comnmente se usa cabestrillo con cojn abductor

Fig 20

Por que se limita el ROM

Suturas tensas

Formacin tejido fibroso

Escpula adherida

Acortamiento capsular

Acortamiento muscular

Retraccin miofascial

Hipomovilidad glenohumeral: ej dficit glide posterior

Alteraciones cinticas y cinemticas

6. Aspectos a considerar en la disyuncin acromioclavicular

Con la elevacin del hombro la escapula respecto a la clavicula en condiones normales


rota hacia superior y realiza un mov de tilt posterior (acercamiento de ngulo inferior de
escapula al trax)
La clavcula respecto al trax (articulacin esternoclaviclavicular) se eleva rota sobre su eje
hacia post y va en retraccion respecto al esternn con el movimiento de elevacin. La
articulacin acromioclavicular al ser plana la clavicula va hacia posterosuperior (fig 21)

Fig 21

Fig 22
El aumento la elevacin clavicular, de la retraccion y de la rotacin posterior sobre su eje
aumenta en forma importante sobre los 60 de elevacion y por eso estos angulos deben
ser evitados en etapas iniciales de la rehab (fig 23)

Fig 23

Efecto de la lesin de los ligamentos acromioclaviculares

Con los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares indemnes existe movimiento


controlado de traslacin anterior posterior y superior de la clavcula respecto al acromion.
Sin embargo la rotura de los ligamentos acromioclaviculares favorece la traslacin anterior
y posterior de la clavcula. La traslacin superior es controlada por los coracoclaviculares.
Por eso esguinces tipo 1 y 2 no van asociados a signo de tecla de piano. Si hay dao solo
de los ligamentos acromioclaviculares debemos evitar movimientos que favorezcan la
traslacin anterior y posterior de la clavcula (fig 24)

10
8
6

intacto

4
desinsercin ligamento
acromioclavicular

2
0
anterior

posterior

superior

Fig 24

Con los acromioclaviculares y coracoclaviculares indemnes quien controla principalmente


el desplazamiento anterior de la clavcula es el acromioclavicular superior. Los
coracoclaviculares no se tensan mayormente para restringir la traslacin anterior de la
clavcula si los acromioclaviculares estn indemnes
Si hay rotura acromioclavicular el conoide es sometido a mayor stress para evitar aun mas
traslacin anterior clavicular. Por ende si hay ciruga reparadora del conoide hay que
evitar actividades que favorezcan la traslacin anterior de la clavcula

40
30
20

lig ac inf
lig ac superior

10

trapezoide
conoide

intacto

rotura lig
ac

Fig 25

La traslacin posterior de la clavcula es controlada igualmente por acromioclaviculares y


coracoclaviculares. Tras reseccin acromioclavicular se tensa significativamente ms el
trapezoide para controlar traslacin posterior de clavcula
La traslacin superior genera significativamente ms tensin en el ligamento conoides
que en los acromoclaviculares. Tras reseccin acromioclavicular es el conoide quien est
sometido a mayor stress para evitar mayor traslacin (fig 26)
Si no controlamos la tensin del conoides post sutura de este o en caso de lesin
acromioclavicular, el ligamento se va a distender desplazando la curva tensin
deformacin hacia la derecha

40

30
20

lig ac inf

lig ac superior

10

trapezoide
conoide

0
Consideraciones
intacto en disyuncin acromioclavicular

rotura lig
Considerar el tipoacde ciruga

No tensar suturas y(o) plastas en caso de ciruga durante al menos 6 semanas


fig 26
Consideraciones post quirrgicas en disyuncin acromioclavicular

Evitar el aumento del stress acromioclavicular sobre todo en caso de artrosis y de


reseccin distal de clavcula

evitar actividades que generen exceso de traslacin anterior y posterior clavicular


en caso de lesin en ligamentos acromioclaviculares

Si hay compromiso del conoide evitar traslacin anterior y superior de clavcula

Si hay dao del trapezoide evitar principalmente actividades que generen


traslacin posterior de clavcula

Como se logra:

En caso de procedimientos quirrgicos lo ideal es comenzar con movilizacin


pasiva, al iniciar movilizacin activa restringirla hasta los 70 ya que sobre esta
comienza significativo aumento de la elevacin y traslacin posterior de la clavcula

La estabilizacin debe comenzar activando en forma analtica los estabilizadores


escapulares, nfasis en serrato anterior para lograr buena congruencia
acromioclavicular

Los ejercicios de cocontraccin deben anteceder a los de cadena abierta porque


generan menor traslacin clavicular y menor tensin de lig acromioclaviculares y
coracoacromiales, pero q no generen stress acromioclavicular

Los ejercicios de cadena abierta deben tener como lmite 60 o 70 de elevacin