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Biotica

ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE E MORTE CEREBRAL; TRANSPLATANO


DE ORGOS:
O estado vegetativo persistente caracterizado por:
Completo alheamento do prprio e meio ambiente
Presena de ciclos de sono e viglia, com preservao completa ou parcial das
funes autnomas do hipotlamo e do tronco cerebral
Ausncia de resposta comportamental voluntria, sustentada, visual e reprodutvel a
estmulos dolorosos, visuais, tcteis e auditivos.
Ausncia de evidncia de expresso ou compreenso da linguagem
Incontinncia intestinal e vesical
Reflexos dos nervos cranianos e espinhais preservados (parcial ou totalmente)
Definies:
Estado vegetativo persistente 3 meses aps uma leso cerebral traumtica ou
(definio anterior: 1 ms)
1 ms aps uma leso no traumtica ou
que dura pelo menos 1 ms em doentes com doenas degenerativas ou
metablicas ou malformaes do desenvolvimento.
A evoluo clnica e o resultado so variveis e dependentes da etiologia.
A recuperao da conscincia improvvel aps os 12 meses; a esperana de vida
significativamente reduzida para 2 a 5 anos, sendo a sobrevivncia muito rara aps os
10 anos.
Retirada da nutrio artificial e hidratao:
morte ocorre normalmente em 10 a 14 dias, causada pela desidratao e
desiquilbrios electrolticos ( no pela desnutrio).
O doente no sente sede ou fome
Alguns doentes morrem de de infeces como pneumonia e outros de doena
cardaca ou renal quando as teraputicas habituais so descontinuadas.
Os cuidados de enfermagem continuam e podem evitar sinais de desidratao
aguda, retomando frequentemente os doentes um aspecto menos edemaciado
e mais prximo do seu aspecto normal
Coma pode ocorrer nesta fase
Morte cerebral:
Variaes na definio de vida e morte dos diferentes pases;

Ausncia de funo cerebral total (nervos cranianos e encfalo) ou s do tronco


cerebral;
Causa do coma conhecida e irreversibilidade da situao clnica pressuposta
Ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea dos pares
cranianos
Ausncia de respirao espontnea

Pr- requisitos:
Ausncia de hipotermia, instabilidade hemodinmica, alteraes
metablicas e endcrinas e frmacos depressores do SNC e relaxantes
musculares
Causa orgnica do coma conhecida
Integridade das estruturas necessrias s provas de morte cerebral
Exames confirmatrios: se alguma condio prvia no puder ser verificada
ou persistirem dvidas
Ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea de pares
cranianos
Ausncia de respirao espontnea
Avaliao clnica cabeceira do doente: coma arreactivo com ausncia de
reflexos fotomotores com pupilas de dimetro fixo, oculoceflicos,
oculovestibulares, corneopalpebrais, farngeo e prova de apneia
confirmativa da ausncia de respirao espontnea
Implicaes na remoo de meios de suporte de vida e na colheita de orgos para
transplante.
Confirmao por 2 mdicos, 2 provas ( intervalo de tempo varivel para a repetio).
Informao para a equipa de colheita de orgos aps as primeiras provas.
Reflexos espinais no invalidam a verificao da morte.
Orgos para transplante de dador com corao a bater s possvel de dador
vivo ou em morte cerebral
Consentimento presumido: ustria, Blgica e Portugal
Dador de corao parado:
Esforos de RCP ineficazes ou leses incompatveis com a vida
Equipa de RCP diferente da equipa de colheita de orgos
Procedimento vlido para RCP intra e extra hospitalar
Recomendado intervalo de 5 minutos entre incio da paragem cardaca, apneia
e ausncia de resposta neurolgica ate certificao do bito
A necessidade de orgos para transplantar no pode provocar a morte

A compatibilidade no pode ser causa de antecipao de procedimentos ou de


morte
Nos casos de PCR aps limitao teraputica, consentimento da famlia
necessrio para a limitao e a doao
A reduo do tempo de isquemia quente implica a canulao do doente antes
da paragem cardaca: perfuso antes da assitolia( como o doente no est
morto a tcnica viola o princpio da no maleficincia)

Concluses:
Incerteza e conflitos de interesse so frequentes nas situaes de morte
cerebral e estado vegetativo persistente
A anlise dos factos mdicos e da envolvente psicossocial e familiar, e uma
comunicao eficaz so ainda mais relevantes se houver possibilidade de
transplantao e doao de orgos.
Problemas ticos nos dadores de corao parado:
Transplantao de orgos:
Progressos (imunossupresso e tcnica cirrgica) permitiram aumentar
indicaes e portanto o nmero de candidatos
Maioria dos orgos so provenientes do dador cadver: xito da transplantao
criou necessidade de encontrar outros dadores
Estratgias para aumentar a doao: campanhas pblicas, alteraes
legislativas; alargamento de critrios de aceitao; novas tcnicas cirrgicas;
sensibilizao e educao dos profissionais
Dadores:
o Vivos
o Cadveres
(morte cerebral, morte do tronco cerebral, corao paradoinicialmente todos os orgos provinham destes dadores)
Maior incidncia de funo tardia do enxerto
Resultados a curto e longo prazo sobreponveis
Em Itlia so recomendados 20 minutos de espera para a certificao do bito; este
tempo de espera demasiado longo inviabiliza a doao de orgos.
Colheita de orgos de acordo com a classificao de Maastricht:
Cat. 1: vlvulas cardacas, crneas
Cat 2: vlvulas cardacas, crneas, rim
Cat 3, 4 e 5: vlvulas cardacas, crneas, rim e fgado
Qualquer categoria: corao no pode ser colhido
Controvrsias: canulao antes de conhecer a vontade do doente ou do
representante; dever do mdico de tratar o doente superior ao de cuidar do

potencial dador; desconforto dos profissionais e medo de m prtica durante a


transio de cuidados de fim de vida para o dador; administrao de frmacos para
preservao de orgos no do interesse do doente;
Na categoria III da dadores necessrio demonstrar que a retirada da ventilao est
de acordo com a vontade do doente e feita no seu melhor interesse; cuidados ao
doente nesta fase podem ser contrrios aos interesses da equipa de transplantao!
Deveres deontolgicos:
Sejam quais forem as consequncias sempre errado mentir
Todas as pessoas devem ser tratadas como um fim e no como um meio
Princpios ticos:
Beneficincia: obrigao de contribuir para o bem estar do doente; proteger e
defender os direitos dos outros; prevenir a ocorrncia de danos nos outros;
remover condies que provoquem danos nos outros; ajudar os incapacitados;
socorrer as pessoas em perigo.
No- maleficincia
Autonomia
Justia distributiva
Beneficincia vs autonomia:
Paternalismo: beneficincia prevalece sobre autonomia ( aceitvel em certas
situaes)
O doente corre risco de dano significativo e evitvel
A aco paternalista pode evitar o dano
A interveno universalmente justificvel sob circunstncias similares
relevantes
O beneficirio da aco paternalista consentiu, consentir ou
consentiria, se racional, as aces em seu nome (exemplo: transfuso de
GR para Testemunha de Jeov menor)
Autonomia:

Reconhecimento e estabelecimento da auto-determinao;


Legitimao das opinies e escolhas individuais;
Respeito pela confidencialidade
CONSEQUNCIAS: consentimento informado; obrigao de fornecer
informao completa necessria a uma deciso informada,
compreenso do doente; respeito pela vontade do doente; aceitao do
papel do representante do doente
LIMITES: princpio do ano (impedir mdicos incompetentes de exercer,
agresso); princpio do paternalismo; princpio do moralismo legal

(aborto); princpio do bem estar (princpio dum benefcio pessoal


pequeno para o bem de vrios)
Autonomia por representante:
Uma pessoa capaz de substituir outra na escolha
O representante pode fazer a escolha em nome do doente, que
prevalece sobre o julgamento do mdico
Todos os estados americanos tm uma forma legal de fazer aceitar uma
directiva avanada
S 3 estados no autorizam testamentos de vida e procurao para
efeitos de decises de sade
Subjective standard: representante tem conhecimento directo de
preferncia previamente expressa pelo prprio enquanto competente
Substituted judgement standard: desconhece-se preferncia expressa
pelo doente representante tem conhecimento suficiente das suas
preferncias para o substituir por presuno
Patients best interest: doente nunca esteve competente impossvel
prever as suas escolhas
Princpio da sacralidade da vida:
A vida um bem que possui estatuto sagrado; sempre digna de ser vivida,
independentemente das condies e portanto no pode ser interrompida nem pelo
seu detentor, no pode haver limites aos gastos para manter algum vivo;
Antagnico: princpio da qualidade da vida; princpio da autonomia princpio da justia
distributiva

PRINCPIOS TICOS:
DEVERES DEONTOLGICOS:
Sejam quais forem as consequncias sempre errado mentir
Todas as pessoas devem ser tratadas como um fim e no como um meio
Uma aco est certa quando satisfaz o seu imperativo categrico
Deveres perfeitos e imperfeitos (opostos) so a base para que alguns direitos
sejam reconhecidos

Beneficincia
Nao maleficincia: no matar; no provocar dor ou sofrimento; no
incapacitar; no causar ofensa; no provar outros de importantes coisas da
vida; danos por negligncia (maleficincia)

Autonomia: autonomia e consentimento informado: os doentes mantm o


desejo de veto de tx indesejados; os mdicos mantm o direito de veto de tx
que considerem inteis ou prejudiciais
Justia distributiva: refere-se justia na distribuio de recursos e benefcios
limitados. Cuidados intensivos so muito caros: constrangimentos financeiros
obrigam os mdicos a estabelecer prioridades no uso de camas de cuidados
intensivos e em intervenes com circulao extra-corporal.
Conflito entre justia distributiva e o dever de tratar o melhor possvel o doente
individual.
Abordagem igualitria: acesso e distribuio de benefcios
sociais igual
Abordagem liberal: liberdade, justia de acordo com a
participao e mercado livre
Abordagem utilitria: maior bem para o maior nmero
Os determinantes de prognstico no tm especificidade para prever resultado
em doentes individuais.
Suporte agressivo e intervenes mesmo com reduzido potencial de bom
resultado para o doente individual so frequentemente efectuados.

UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS: TRIAGEM, CRITRIOS DE


ADMISSO E ALTA. O CASO PARTICULAR DA CATSTROFE
Triagem: separao e prioritizao dos doentes baseadas nas suas necessidades
mdicas (tratar primeiro os mais gravemente doentes)
Admisso e alta da UCI: bases para a gradao da necessidade mdica e do benefcio
relativo.
Escassez de recursos de CI: faltas de camas, doentes mais graves so admitidos e
transferidos; maior utilizao de CI nos EUA no conduziu a menor taxa de
mortalidade; gravidade mdica ultrapassada pelo poder poltico e pela maximizao
dos ganhos do hospital.
Para alm do critrio clnico, outros factores podem contribuir para a admisso na
UCI: incerteza, presso dos profissionais de outra enfermaria, presso da famlia e
tambm do doente.
Modelos de triagem:
Abertos - no existem indicaes claras; o director ou o mdico de turno
assumem a admisso
Fechados - regras so claras e inequvoca0073
Podem seguir modelos diferentes:
first come, first served American Thoracic Society

Prioridade, diagnstico ou parmetros objectivos : Society of Critical


Care Medicine
Modelo de prioridade: este modelo define prioridades desde aqueles
que beneficiaro mais da UCI (prioridade 1) at aqueles que no
beneficiaro com admisso na UCI (prioridade 4)
Modelo por diagnstico: usa condies especfica ou doenas para
determinar a adequao da admisso UCI
Modelo por parmetros objectivos: usa sinais vitais, valores
laboratoriais, dados fsicos ECG e exames imagiolgicos e foi atingido
por consenso
APACHE II, APACHE III - necessitam de informao do diagnstico para estimarem a
probabilidade de morte.
MPM 0 - o nico modelo que independente do tratamento na UCI.
SOFA - pontuao mdia e mxima tm a mais forte correlao com a mortalidade.
A predio do resultado para os doentes individualmente difcil e pode no ser
fivel.
No so critrios de triagem:
Raa
Gnero
Idade
Religio
Poltica
Maximizao de rendimentos
Motivos econmicos
Sistema de sade
CRITRIOS DE ALTA:
A possibilidade de alta do doente deve ser avaliada de forma a que o doente no tenha
o internamento inutilmente prolongado, com prejuzo para os doentes que beneficiem
com a sua admisso na UCI.
Devem ser critrios de alta:
Estado fisiolgico do doente estabilizado e necessidade de
monitorizao diminuda.
Agravamento do doente, sendo considerado que os cuidados
adequados possam ser administrados numa unidade menos
diferenciada.
O local que vai receber o doente deve ter as condies necessrias prestao dos
cuidados exigveis.

CATSTROFE OU DESASTRE: evento onde o edifcio social de uma sociedade fica


desfeito e as infraestruturas mdicas falham. Pode ser definido em termos locais,
regionais ou nacionais.

TRIAGEM: CORES:
Vermelho - tratamento imediato; gravemente doente mais com elevada probabilidade
de sobreviver.
Amarelo tratamento adiado; necessitam de medidas que podem ser adiadas mas que
no colocam a vida em risco.
Verde - mnimo tratamento; sem leses vasculares ou nervosas graves
Preto - falecido ou expectante; necessitam de medidas hericas ou muito
consumidoras de tempo e recursos que esto indisponveis nestas circunstncias.
START Simple Triage and Rapid Treatment: retirar as vtimas que andam do local;
avaliar no local onde se encontram as restantes em menos de sessenta minutos;
avaliar respirao, perfuso e estado mental e classificar por cores. Parar avaliao no
primeiro vermelho: obstruo de via area e hemorragia severas so tratadas durante
a triagem.
Concluses:
Confirmar a aplicao dos princpios de beneficincia, no maleficincia e
justia
Rever directivas avanadas e assegurar a sua aplicabilidade
Basear as decises no benefcio esperado
Identificar objectivamente os critrios mdicos
Centrar a deciso no doente
Encontrar alternativas de cuidados para os doentes no admitidos
Recursos so insuficientes: decises na triagem tomadas para salvar o maior
nmero de vtimas
Ajustes nos standards de cuidados a cada doente de acordo com o bem comum
Os hospitais devem desenvolver antecipadamente as polticas e prticas de
cuidados intensivos de emergncia para multivtimas que possam ser
implementados de imediato, para aumentar as possibilidades de sobrevida
para o maior nmero de doentes.

CONSENTIMENTO INFORMADO
Implica:
Explicao sobre o mesmo
Compreenso da informao
Aco voluntria e livre
Capacidade para a aco
Pressupe:
Respeito pela dignidade da pessoa e pela autonomia
Pr-condies: capacidade para entender e decidir; voluntariedade na deciso
Elementos da informao: explicao (inclui riscos e benefcios); recomendao
(proposta de alternativa mais adequada); compreenso.
Elementos de consentimento: deciso (escolha da opo mais favorvel); autorizao.
O esclarecimento:
Deve ter em conta o estado emocional do doente, a sua capacidade de
compreenso e o seu nvel cultural.
Deve ser feito, sempre que possvel, em funo dos dados probabilsticos e
dando aos doentes os dados necessrios para que possa ter uma viso clara da
situao clnica
O consentimento:
So vlido se este tiver capacidade de decidir livremente
Deve haver um intervalo de tempo entre o esclarecimento e o consentimento
que permita ao doente reflectir e aconselhar-se.
O mdico deve aceitar e sugerir ao doente que procure outra opinio mdica,
particularmente se a situao envolver grandes riscos ou graves consequncias.
Doentes incapazes de dar o consentimento:
No caso de menores ou de doentes com alteraes cognitivas que os tornem
incapazes, temporria ou definitivamente de dar o seu consentimento, este
deve ser solicitado ao seu representante legal, se possvel.
Se houver uma directiva escrita do doente, o mdico deve t-la em conta.
A opinio dos menores deve ser tomada em considerao, de acordo com a sua
maturidade, mas o mdico no fica desobrigado de pedir o consentimento aos
representantes legais daqueles.
A actuao dos mdicos deve ter sempre como finalidade a defesa dos
melhores interesses dos doentes, com especial cuidado com doentes incapazes
de comunicarem a sua opinio, entendendo-se como melhor interesse do
doente a deciso que este tomaria de forma livre e esclarecida caso o pudesse
fazer.
Os representantes legais ou os familiares podem ajudar a esclarecer o que os
doentes quereriam para eles caso pudessem manifestar a sua vontade.

Quando se considerar que as decises dos familiares ou representante legar


so contrrias aos melhores interesses do doente, os mdicos devem requerer
o suprimento judicial de consentimento para salvaguardar os interesses e
defender o doente.

Consentimento implcito:
o mdico deve presumir o consentimento dos doentes nos seguintes casos:
Situaes de urgncia, quando no for possvel obter o consentimento do
doente e desde que no haja qualquer indicao segura de que o doente
recusaria a interveno se tivesse a possibilidade de manifestar a sua vontade;
Quando s puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou
perigo grave para a sade;
Quando tiver sido dado para certa interveno ou tx, tendo vindo-se a realizar
outro diferente, por se ter revelado imposto como meio para evitar perigo para
a vida ou perigo grave para a sade, na impossibilidade de obter outro
consentimento.
Formas de consentimento:
Oral ou escrito
O consentimento escrito ou testemunhado exigvel em casos expressamente
determinados pela lei ou regulamento deontolgico
Nos casos de menores ou incapazes, o consentimento ser dado pelos pais ou
representantes legais, mas o mdico no fica dispensado de tentar obter a
concordncia do doente.
Recusas de exames e tratamentos:
Se o doente, a famlia ou o representante legal, esgotadas todas as formas de
esclarecimento adequadas, recusarem os exames ou tratamento indicados pelo
mdico, pode este recusar-se a assisti-lo.
Em caso de perigo de vida de doente com capacidade de decidir, a recusa de
tratamento imediato que a situao imponha s pode ser feita pelo prprio
doente, expressamente e sem quaisquer coaces.
Revelao de diagnstico e prognstico:
O diagnstico e o prognstico devem , em regra, ser sempre revelados ao
doente, em respeito pela sua dignidade e autonomia.
A revelao exige prudncia e delicadeza, devendo ser efectuada em toda a
extenso e no ritmo requerido pelo doente, ponderados os eventuais danos
que esta lhe possa causar.
A revelao no pode ser imposta ao doente, pelo que no deve ser feita se
este no a desejar.

O diagnstico e o prognstico s podem ser dados a conhecer a terceiros com


o consentimento expresso do doente, a menos que este seja menor ou
cognitivamente incompetente.

Respeito pelas crenas e interesses do doente:


O mdico deve respeitar as opes religiosas, filosficas ou ideolgicas e os
interesses legtimos do doente.
Todo o doente tem o direito a receber ou recusar conforto moral e espiritual,
nomeadamente o auxlio de um membro qualificado da sua prpria religio.
Se o doente, ou, na incapacidade deste, os seus familiares ou representante
legal quiserem chamar um ministro ou outro membro de qualquer culto, um
notrio ou outra entidade legalmente competente, o mdico tem o dever de o
possibilitar no momento que considere mais oportuno.
Menores, idosos e deficientes:
O mdico deve usar de particular solicitude e cuidado para com o menor, o idoso e o
deficiente, especialmente quando verificar que os seus familiares ou responsveis no
sao suficientemente capazes ou cuidadosos para tratar da sua sade ou assegurar o
seu bem-estar.
Consentimento informado em crianas e adolescentes:
Adolescentes com competncia para decidir semelhante ao adulto a partir dos
14 anos.
Crianas com nove anos j sabem exprimir preferncias
Pais so nomeados representantes legais da criana para decidir no seu melhor
interesse mas consentimento um acto individual e indelegvel.
Crianas e adolescentes devem participar activamente na deciso!

Proteco de diminudos e incapazes:


Sempre que o mdico, chamado a tratar um menor,um idoso, um deficiente ou um
incapaz, verifique que estes so vtimas de maus tratos ou assdio, deve tomar
providncias adequadas para os proteger, nomeadamente alertando as autoridades
competentes.
Acompanhante do doente e limitao de visitas:
O mdico respeitar o desejo do doente de fazer-se acompanhar por algum
da sua confiana, excepto quando tal possa interferir com o normal
desenvolvimento do acto mdico.
O mdico pode limitar os horrios de visitas de terceiros aos doentes da sua
responsabilidade, se entender necessrio sade do doente ou defesa dos
direitos de terceiros, tendo em vista o normal funcionamento dos servios.

Modelos de consentimento:
Aceitao - a forma mais frgil, no so apresentadas alternativas. O
doente aceita porque o mdico que sabe.
Autorizao doente declina a favor de representante todas as decises ou
faz declarao antecipando os procedimentos que autoriza ou no (DAV).
Deciso partilhada valores e preferncias do doente so discutidos com o
mdico; escolha feita entre vrias hipteses; admite a possibilidade de o
doente aceitar ou recusar a permisso.
Directivas antecipadas de vontade (DAV):
Objectivo: honrar os desejos relativos aos cuidados de sade, expressos de
forma autnoma pelo doente competente, reconhecendo as suas opces de
tratamento quando estiver incompetente; manter a autonomia do doente nas
situaes em que este no pode participar nas decises; evitar o recurso aos
tribunais nessas situaes, ajudando a orientar a teraputica, garantir aos
profissionais de sade imunidade civil e criminal
So reguladas por leis especficas
Variam de pas para pas
Previnem decises que podem estar em conflito com os melhores interesses do
doente
No esto sempre relacionadas a uma morte prxima
Podem melhorar a relao mdico doente
Evitam mal entendidos relativos s necessidades do doente e da famlia
Desvantagens das DAV:
Transferir demasiada responsabilidade das decises para o doente
Descartar os mdicos de decises que s a eles competem
Abrir as possibilidades de interpretaes e reinterpretaes diferentes
dos contextos originais
Recusa na aceitao de transfuso de sangue e hemoderivados por praticantes da
confisso religiosa Testemunhas de Jeov:
A manifestao antecipada de vontade tem apenas um valor indicativo, no
dispensando a obteno de consentimento informado que obriga a um
efectivo esclarecimento quanto as consequncias da recusa de tratamento.
Em situaes de extrema urgncia com risco de vida em que o paciente no
possa manifestar o seu consentimento o mesmo dispensado, prevalecendo o
dever de agir decorrente do princpio da beneficincia consagrado na tica
mdica.

Testamento vital:
Devem neste documento ficar ressalvadas a aceitao ou recusa de intervenes
mdicas, sobretudo as que prolonguem desnecessariamente a vida (distansia).
Concluso: as DAV no so comuns e so desejadas por uma percentagem
considervel de doentes e profissionais; se disponveis seriam respeitadas por
mdicos e enfermeiros.
O consentimento informado um processo que respeita a autonomia e a
dignidade da pessoa
No h um modelo de consentimento informado universal, aplicvel de igual
modo a todos os doentes e a todas as situaes;
Os pressupostos para obter um consentimento informado num contexto de
deciso partilhada devem ser respeitados no mbito de uma relao mdico
doente baseada em princpios ticos

DIREITOS E DEVERES DO DOENTE. CONFIDENCIALIDADE E PRIVACIDADE


Profissionais de sade: tm o dever de agir responsavelmente na sua rea de
competncia, reconhecendo a especificidade das outras profisses de sade,
respeitando os limites impostos pela rea de competncia de cada profisso.
Os deveres e responsabilidades dos profissionais de sade centram-se na garantia dos
direitos da pessoa assistida, com respeito pela dignidade dos outros elementos da
equipa multiprofissional, numa assuno partilhada de responsabilidades e riscos.
O profissional de sade assume o dever de:
Cumprir as normas deontolgicas e as leis que regem o exerccio profissional;
Responsabilizar-se pelas decises que toma e pelos actos que pratica ou
delega;
Defender a pessoa humana das prticas que contrariem a lei, a tica e o bem
comum, sobretudo quando carecidas da indispensvel competncia
profissional.
Reflectir sobre o trabalho efectuado, reconhecendo falhas que justifiquem
mudanas de atitude;
Manter a actualizao contnua dos conhecimentos e utilizar de forma
competente as tecnologias;
Integrar na sua actuao, o respeito pelos princpios fundamentais da
humanizao dos cuidados de sade
Valores e princpios na conduta dos profissionais: comunicao, honestidade,
lealdade, reciprocidade, sustentabilidade, cooperao, co-responsabilidade e partilha

Definies:
Confidencialidade: dever de resguardar todas as informaes que dizem respeito a
uma pessoa
Privacidade: controlo da exposio e disponibilidade de informaes acerca de si e da
sua revelao de forma selectiva
Confidencialidade documental
Confidencialidade ambiental
o Privacidade visual: No internamento/ hospital de dia - o espao
reservado a cada doente deve estar protegido com qualquer meio fsico
(cortina, biombo); todos os procedimentos devem ser efectuados sem a
presena/intromisso de pessoas alheias. Na consulta externa/SU - o
espao reservado a cada doente deve estar protegido com qualquer
meio fsico (cortina, biombo), ou, em alternativa, as portas devem estar
encerradas por dentro. Todos os procedimentos devem ser efectuados
sem a presena/intromisso de pessoas alheias.
o Privacidade auditiva: todas as informaes transmitidas aos doentes,
familiares ou representantes legais devem ser dadas com a garantia de
que nao haver o risco de serem ouvidas por pessoas alheias, o que
implica a sua realizao em salas fechadas; todas as reunies formais ou
informais que digam respeito a doentes devem ser efectuadas com a
garantia de que nao haver o risco de serem ouvidas por pessoas
alheias.
CONFIDENCIALIDADE: vedado a todos os profissionais do HSA-CHP revelar factos de
que tenham conhecimento em virtude do exerccio da sua profisso, excepto:
Justa causa
Dever legal
Autorizao expressa do doente
Cuidados especiais nas enfermarias!
Dispensa de segredo profissional:
Casos de violncia domstica/maus tratos, com dever de denncia:
o Crianas
o Idosos
o Deficientes
o Incapazes
Consentimento informado obrigatrio: informatizao da informao mdica!
Confidencialidade: toda a informao directa ou indirectamente obtida no mbito
profissional e ligada sade de uma pessoa (mais privada, mais confidencial, relativa
a: gentica, sexualidade, reproduo)

Anonimizao:
Informao destinada a divulgao (ex: casos clnicos)
Informao pessoal (doenas crnicas, consumo de drogas) com implicaes
para seguros, entidade empregadora
Amostras biolgicas para estudos genticos em investigao
Investigao:
A investigao formada sobre um grupo: no h interesse em dados
individuais e a apresentao dos resultados no possibilita a sua identificao
O formulrio numerado; apenas os investigadores tem acesso informao
do sujeito
Os dados sero apenas usados para esta investigao e por esta equipa de
investigadores
Dados sensveis (uso de drogas, prticas sexuais): so preferveis estudos
anonimizados
O dever de denunciar:
Os funcionrios no so obrigados a cumprir ordens ilegais e devem denunciar tais
aces.
Considerar:
Riscos e danos para o doente
O seu papel na situao
Eficcia da denncia
Custo para o prprio

AS COMISSES DE TICA PARA A SADE E A PRTICA CLNICA


Compete s CES:
Zelar, no mbito do funcionamento da instituio ou servio de sade
respectivo, pela salvaguarda da dignidade e integridade humanas;
Emitir, por sua iniciativa ou solicitao, pareceres sobre questes ticas no
domnio das actividades da instituio ou servio de sade respectivo;
Pronunciar-se sobre os protocolos de investigao cientfica, nomeadamente os
que se refiram a ensaios de diagnstico ou teraputica e tcnicas
experimentais que envolvem seres humanos e seus produtos biolgicos,
celebrados no mbito da instituio ou servio de sade respectivo;
Pronunciar-se sobre os pedidos de autorizao para a realizao de ensaios
clnicos da instituio
Deciso de no reanimar (DNR):
Procedimento vantajoso para:

O doente processo de deciso de teraputica adequado; agresses e


encarniamento teraputicos evitados
Os profissionais melhor burnout; melhor relao com o doente e o seu
processo de morrer
O hospital - maior satisfao do doente e dos seus familiares, maior
sentimento de realizao dos seus profissionais; optimizao da gesto de
recursos

Concluses:
Os mdicos consideram que as dficuldades ticas so pouco frequentes na sua
actividade diria.
Quando essas dificuldades surgem esto mais frequentemente relacionadas com:
Autonomia do doente
Decises no final da vida
Situaes de conflito
As principais barreiras solicitao de consultadoria tica incluem:
Oposio por parte do corpo clnico
Falta de esclarecimento quanto aos mecanismos e utilidade da mesma
A educao e a formao em tica dos profissionais podem ser melhoradas,
permitindo reduzir as situaes de conflito.

EUTANSIA E SUICDIO ASSISTIDO NA EUROPA


Definies:
Withholding treatment (WH): foi tomada uma deciso de no iniciar ou no aumentar
uma interveno salvadora de vida
Withdrawing treatment (WD): foi tomada uma deciso de retirar activamente uma
interveno salvadora de vida em curso
Active shortening of the dying process (SPD): circunstncia na qual algum
desenvolveu um acto com o objectivo especfico de encurtar activamente o processo
de morte (exclui WH e WD), como, por exemplo, administrar uma dose excessiva de
narcticos, anestsicos ou cloreto de potssio.
Concluses:
As limitaes de teraputica nas UCIs da Europa so frequentes;
As limitaes foram associadas idade do doente, diagnsticos, tempo de
internamento na UCI e factores religiosos e geogrficos.
Embora SPD seja rara, as fronteiras entre WD teraputicas e SPD e entre
teraputicas com inteno de aliviar a dor e o sofrimento e as teraputivas
com o objectivo de encurtar o processo de morte podem estar ausentes.

Eutansia na Holanda:
Definida como a morte intencional de outra pessoa a pedido desta e efectuada por u
mdico.
Condies para uma eutansia legal:
Voluntria, pedido consistente e informado
Sofrimento sem esperana e insuportvel
Segunda opinio por outro mdico
Relato ao juz e a uma comisso especial
Consenso entre os pais necessrio para doentes entre 12 e 16 anos
Informao aos pais necessria para doentes entre 16 e 18 anos
Concluses relativas a UCI:
Por definio, a maioria dos doentes de cuidados intensivos no podem pedir ou ser
sujeitos a eutansia porque no podem fazer um pedido consistente e informado
enquanto internados na UCI.
Eutansia na Blgica:
Definio e procedimentos de eutansia semelhantes aos da lei holandesa
Ajuda activa ao suicdio no foi legalizada
Eutansia em Israel:
WD ilegal mas WH permitido

VIDA E MORTE. O DOENTE TERMINAL


A morte um processo dinmico
Estadios do processo de morte: Modelo de Kubler Ross:
Negao
Raiva
Negociao
Depresso
Aceitao
Descrena, choque, negao, deslocao, projectos, medo e ansiedade, raiva, culpa,
dependncia, lgrimas, porqu eu?, alvio, ameaas, negociao
Manuseamento do morrer- Perspectiva do doente
Saber quando a morte vem e o que esperar
Ter dignidade e privacidade
Ter a dor e outros sintomas controlados

Escolher onde morrer


Ter o suporte espiritual e emocional desejado
Ter acesso a cuidados de conforto no local escolhido e no apenas no hospital
Poder escolher com quem partilhar o fim
Ter tempo para dizer adeus
Poder partir quando a hora chegada e no ter a vida prolongada sem
objectivo

As preocupaes do doente relacionam-se com:


Tornar-se um peso para os outros
Sofrer perda de funo
Dependncia
Preocupaes emocionais e espirituais
Sintomas e capacidade funcional no fim de vida
Dinamismo da situao clnica
arruinar a famlia
Morrer rodeado de estranhos
Ter os seus ltimos desejos ignorados
Manuseamento do morrer- Perspectiva da famlia
Preparao adequada, previsibilidade
Equipa competente e fivel
Cuidados adequados para o doente:
o Dignidade e privacidade
o Dor e outros sintomas controlados
o Aceitao do local onde morrer
o Suporte emocional e espiritual desejado
Poder partilhar com o doente o fim
Poder gerir o tempo de despedir-se
Sentir que o doente atingiu objectivos na vida
Ter os processos burocrticos facilitados
Manuseamento do morrer- Perspectiva dos profissionais de sade:
Morte previsvel
Sentir que proporcionaram ao doente:
o Dignidade e privacidade
o Controlo de sintomas indesejados
o Suporte emocional e espiritual desejado
o Respeito pelas suas vontades
Processo compreensvel (dx seguro, tx adequadas,

Ressuscitao cardiopulmonar: interveno mdica efectuada com o objectivo de


obter a reverso da morte clnica.
Pode ser iniciada sem ordem mdica (por no mdicos) partindo da noo de
consentimento presumido para o tratamento de situaes de emergncia.
Eutansia activa: administrao de drogas com a inteno explcita de terminar a vida
do doente, a pedido explcito do mesmo.
Suicdio assistido: a administrao de drogas pelo doente (que foram preparadas por
profissionais de sade) com a inteno explcita de terminar a sua vida.
Razes para ponderar ou no o incio da teraputica:
doena crnica
doena neurolgica
falncia mltipla de orgos
doente no responde a teraputica mxima
m qualidade de vida
pedido do doente ou da famlia
idade
DNR:
objectivo: garantir que a aplicao de RCP criteriosa, existindo um
procedimento claro a observar nos casos de DNR.
Este procedimento no abrange qualquer outra forma de limitao teraputica,
seja por suspenso de tx j iniciado ou por retirada do tx em curso.
O protocolo de deciso de no reanimar deve ser considerado nas situaes de
doena terminal, perda irreversvel da conscincia ou quando o doente tem
doena/situao clnica grave e irreversvel e em que a reanimao possa ser
considerada ftil,constituindo por isso mais uma agresso.
A deciso de no reanimar reversvel se houver aterao da situao clnica
do doente que o justifique.
CONCLUSES:
Princpios ticos devem sobrepor-se a aspectos tcnicos e economicistas no
processo de deciso
Mdico deve tratar o seu doente at ao limite das possibilidades, atendendo
aos custos de forma adaptada situao
Morte um fenmeno natural e inevitvel: o profissional deve aprender a lidar
com a morte e o morrer.
Aspectos culturais, legais e religiosos influenciam as decises
RCP um direito do doente; DNR pode ser uma obrigao do mdico

A comunicao adequada das ms notcias pode ser aprendida e deve ser


treinada

IMPACTO DA TICA MDICA NA ORGANIZAO E GESTO DE UMA UCI


Alocao: inclui aspectos to variados como a triagem de doentes e racionamento
refere-se ao processo de distribuio de recursos.
Macroalocao: nvel de deciso est na poltica governamental
Microalocao: nvel de deciso est no mdico (que doente para que cama).
Escassez: procura superior oferta.
Escassez de bens: o bem no est disponvel mesmo que os recursos
para a sua aquisio sejam limitados (falta de orgos slidos).
Escassez oramental: fundos adicionais podem remediar o problema
Escassez de recursos de cuidados intensivos:
Escassez de camas de cuidados intensivos: doentes so admitidos e tm alta
num estado de maior gravidade; maior utilizao dos cuidados intensivos nos
EUA no levaram a menor mortalidade.
Gravidade da doena ultrapassada pelo poder poltico: pela vontade de
optimizar os ganhos do hospital.
Anlise econmica do processo de morrer:
Anlise custo-efectividade est limitada a teraputicas de preservao ou
salvao da vida em situaes prximas da morte
Qualidade da morte no quantificvel, subjectiva!
Os verdadeiros custos de morrer so desconhecidos
Cuidados no fim de vida consomem:
10 a 12% de todas as despesas de sade
27% das despesas da Medicare
Uso de lares, directivas avanadas e intervenes sem alta tecnologia pode poupar 25
a 40% dos gastos no ltimo ms de vida, 10 a 17% dos ltimos 6 meses de vida e 0 a
10% nos ltimos 12 meses.
Aumentar o uso de cuidados paliativos pode aumentar os custos.
Doentes com DNR requerem mais recursos na UCI
Gastos poupados com a alterao no uso de DNR e outras prticas nos
cuidados de fim de vida so negligenciveis
O uso precoce de DNR no internamento da UCI pode estar associado a uma
reduo significativa do uso de recursos em grupos bem caracterizados de
doentes.
DNR introduzidas na literatura em 1974

Intervalo de tempo mdio entre a admisso na UCI e escrever a DNR variou


entre 5.4 e 24 dias.
DNR frequentemente escritas nas 48 horas anteriores morte.
DNR precoce pode ser um mecanismo para limitar tratamento prolongado e
agressivo na UCI, com impacto na economia dos cuidados de fim de vida.

Doentes e prestadores de cuidados esto preocupados com a possibilidade de


discusso de assuntos relacionados com o fim de vida, devido falta de clareza de
conceitos e s consequncias das suas opes. Muitos receiam que uma DNR termine
todos os seus tratamentos.
Concluso: este estudo mostrou que no h altera com significado estatstico do
nvel de cuidados prestados antes e depois da DNR.
DNR e cuidados privados de sade:
Doentes aos cuidados mdicos privados tm maior probabilidade de ter DNR
escrita e directiva avanada e significativamente menor probabilidade de ter
intervenes de suporte de vida retiradas (provocando internamento mais
longo na UCI e no hospital e tambm custos mais elevados).
Doentes com seguro de sade com plano de pagamento por acto/servio tm
internamento hospitalar mais longo e mais uso de ventilao mecnica.
A avaliao do SOFA um parmetro til quando se equaciona a possibilidade de
decidir suspender ou retirar teraputica aos doentes, especialmente se o tratamento
em curso se mostra ineficaz. Embora tomar decises baseadas no uso de ndices de
gravidade possa causa problemas ticos, pode tambm reduzir o nvel de ansiedade
dos profissionais. Alm do mais, pode ajudar na deciso de inicar novas
investigaes ou medidas teraputicas para melhor aproveitamento dos recurso.
O xito dos cuidados intensivos no deve ser medido apenas pela estatstica de
sobrevida, como se cada morte fosse um insucesso mdico, mas deve ser avaliado pela
qualidade de vidas preservadas ou recuperadas e pela qualidade de morte daqueles
cujo interesse morrer, e pela qualidade das relaes humanas em cada morte.

TICA NA INVESTIGAO ANIMAL E HUMANA


Investigao observacional no causa desconforto nem risco para as pessoas.
Exames subsidirios em investigao no tm maior risco do que na prtica
clnica.

Investigao com medicamentos e dispositivos fundamental para o progresso


da medicina e para a melhoria dos cuidados de sade.

H interesse pblico no progresso da cincia

Mtodos cientficos esto muito desenvolvidos; promotores so credveis;


informao obtida em fases anteriores indicia segurana
Aprovao tica exigida antes de:
Concesso de bolsa de investigao
Autorizao para aceder a doentes/ populaes
Publicao de resultados
Metodologia de investigao:
Estudo de investigao que incapaz de responder pergunta colocada: desperdia
recursos, desperdia tempo do investigador
Erros mais frequentes: tamanho da amostra insuficiente, erros na seleco, erros no
mtodo
Estudo de investigao epidemiolgica:
Conflito entre obteno do nmero de respostas adequado e minimizao de
vis por baixa taxa de resposta:
o pedido de devoluo dos inquritos aos que no desejem participar
garantindo que no sero de novo incomodados
o Reenvio de inqurito aos no respondedores?
o Contacto telefnico? Visita domiciliria?
Confidencialidade
A investigao permite a descoberta de doena que alvo do estudo: procedimentos
que devem constar do protocolo de investigao
Avisar o doente que o problema identificado o alvo de estudo e que pode
necessitar de interveno mdica
Avisar o doente que deve contactar o seu mdico
Avisar o doente que deve informar o investigador responsvel pelo projecto
das medidas tomadas
Conferir que o sujeito obtem seguimento adequado
Documentar as aces desenvolvidas
NO AGIR NEGLIGNCIA
tica na investigao animal:
Princpios gerais semelhantes aos da investigao em humanos
Deve fornecer resultados que permitam melhorar a sade ou o bem estar dos
humanos ou o conhecimento sobre os animais
A espcie escolhida deve ser a que melhor pode responder s questes
colocadas
Procedimentos devem ser adequados

Experimentador responsvel por garantir as condies adequadas guarda,


experimentao e uso para ensino dos animais
Utilizao de animais de espcies em vias de extino tem constrangimentos
adicionais
Procedimentos em que os animais so anestesiados e mantidos insensveis
dor at sua morte podem ser aceitveis
Procedimentos em que os animais esto em sofrimento que no pode ser
aliviado e que no essencial experimentao, devem ser mortos
imediatamente
O destino do animal aps a experimentao deve ser planeado
Se se tratar de eutansia, deve ser efectuada de acordo com os
procedimentos legais, em respeito por preocupaes estticas (de quem, do
coelho?!) de sade e ambientais
Procedimentos adequados em experimentao, podem no ser desejveis para
ensino (usar alternativas como manequins)
Animais selvagens mantidos em cativeiro raramente so devolvidos ao
ambiente aps uso em investigao (perigo para os animais ou para o
ecossistema).
tica na investigao humana - Consentimento
Indivduos participantes podem no beneficiar do seu envolvimento mas
permitir a evoluo do conhecimento cientfico; no entanto, os doentes no
devem ser tratados como um meio de atingir um fim mas tendo em ateno
que o fim est no seu prprio tratamento.
necessrio em toda a investigao efectuada em seres humanos
Dispensa de consentimento informado escrito (assumindo
consentimento implcito:
o Estudo observacional; no entanto, este ponto questinvel
quando obtida 1.informao de registos mdicos ou
ocupacionais,2. possvel identificar doenas previamente
desconhecidas mas susceptveis de interveno, 3.participao
no estudo pode implicar risco
o Consentimento impraticvel (importncia do estudo, no h
inteno de contactar indivduos, no h alternativas prticas de
efectividade semelhante, a confidencialidade no pode ser
infringida)
Consentimento informado deve explicitar:
o O objectivo do estudo
o Benefcios esperados
o Inconvenientes ou desconfortos
o Tarefas a desenvolver

o Direitos do indivduo (retirar-se em qualquer altura da


investigao)
o Os nomes das pessoas, grupos ou instituies que pedem o
recebem o consentimento
Investigao em indivduos com consentimento informado por representante:
Objectivos do estudo no podem ser alcanados em doentes capazes de
fornecer o consentimento informado (estudos no contexto de emergncia)
Riscos esperados para o doente so baixos
Impacto negativo no bem estar do doente minimizado ou baixo
O estudo no proibdo por lei
Aprovao favorvel incluso destes doentes confirmada por outras
opinies
garantida a possibilidade de abandono do estudo por vontade do doente ou
do seu representante
Nada pode ser escondido que possa ser causa de recusa na participao
Investigao em indivduos de outras culturas, pases ou grupos tnicos:
Requer tica diferente
Indivduos no podem ficar sujeitos a sanes legais, ao ridculo ou a perigo
Deveres do investigador so alargados ao grupo em que o indivduo se insere
Interpretao dos resultados deve ser adequada e articulada com os
conhecimentos actualizados da cincia humana
Conflito de interesses ( conferncias, publicaes, sociedades cientficas):
Objectivos:
o Definir quais os interesses dos indivduos que possam estar em conflito
com a verdade cientfica e a conduta eticamente desejvel
o Criar mecanismos que permitam manter a obrigao de actualizar as
declaraes
o Criar procedimentos de actuao para os casos de no cumprimento