Parte VI: Fisiopatologa general del sistema hematopoytico y

linforreticular:
Tema 35: Fisiopatologa general de la hemostasia. Exploracin de
la hemostasia:
Hemostasia (recuerdo fisiolgico):
La funcin fisiolgica de la hemostasia consiste en prevenir la extravasacin de sangre
de los vasos sanguneos sanos y detener la hemorragia cuando se produce una rotura
o prdida de continuidad en los mismos. En esta funcin, intervienen tres
componentes:
a. El endotelio vascular (capilares).
b. Las plaquetas.
c. Los factores plasmticos de la coagulacin.

Hemostasia primaria
Hemostasia secundaria

A) PARTICIPACIN VASCULAR:
El componente vascular de la hemostasia se puede dividir en tres componentes: el
tejido de soporte vascular, la pared vascular y el endotelio vascular. Los dos primeros
participan favoreciendo la formacin del cogulo y evitando las hemorragias
(vasoconstriccin refleja adrenalina), mientras que el ltimo evita la trombosis, ya
que su funcin est dirigida a mantener libre, sin cogulos, la luz de los vasos.
Este mecanismo es efectivo cuando se trata de pequeas lesiones.
B) PARTICIPACIN DE LAS PLAQUETAS:
Las plaquetas presentan una morfologa discoide. En su membrana, presentan
glucoprotenas, entre las cuales se encuentran el receptor del factor de von
Willebrand, inmovilizado en el subendotelio. De este modo, se inicia el fenmeno de
adhesin plaquetaria. Una vez que las plaquetas se adhieren a diferentes protenas
adhesivas o adhesinas (factor de von Willebrand, colgeno, fibronectina,
fibringeno, etc.) contenidas en la matriz subendotelial, se activan, producindose
un cambio morfolgico, pasando de forma discoide a esfrica. En ese momento, en el
citosol, los grnulos, que contienen sustancias proagregantes (ADP, serotonina,
calcio), se sitan en el centro de la plaqueta. La liberacin de su contenido se
produce mediante un proceso de contraccin, iniciado por una fosfolipasa que activa
el cido araquidnico en la membrana de la plaqueta, para generar tromboxano A 2.
Una vez que se ha producido el fenmeno de liberacin, las plaquetas activadas
exponen en su membrana plasmtica una glucoprotena denominada GPIIb-IIIa. Esta

glucoprotena es la responsable del proceso de agregacin plaquetaria, mediada por

el fibringeno.
Con la formacin del tapn plaquetario, se completa la hemostasia primaria.

C) PARTICIPACIN DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIN:

La hemostasia secundaria tiene como finalidad consolidar el tapn plaquetario,
transformando el fibringeno (protena soluble) en fibrina (protena insoluble). Este
fenmeno se lleva a cabo mediante un proceso de reacciones enzimticas en cadena
que se conoce como casca de la coagulacin. Las protenas que forman parte se
pueden agrupar funcionalmente como: proenzimas o zimgenos (factores II, VII, IX, X,
XI, XII y precalicrena), que una vez activadas, adquieren propiedades de proteasas
sricas) y cofactores (factores V, VIII y XIII), que funcionan como aceleradores de la
activacin de las proenzimas o como transpeptidasa, produciendo enlaces covalentes
entre los polmeros de fibrina (XIII). Muchas de estas reacciones requieren la presencia
de iones de calcio y se llevan a cabo en superficies fosfolipdicas.
Todos los factores son sintetizados en el hgado, excepto el de von Willebrand, que se
produce en las clulas endoteliales. De entre los factores de sntesis heptica, los
factores II, VII, IX y X necesitan la vitamina K para su correcto funcionamiento.
Los fenmenos de activacin de las protenas de la coagulacin se pueden dividir en
dos sistemas: sistema de activacin intrnseco y sistema de activacin extrnseco, que
terminan en una va final comn para que se genere trombina, que es responsable de
la transformacin del fibringeno en fibrina.

 Va intrnseca:
Comienza con la exposicin
del factor XII a cualquier
superficie
distinta
al
endotelio vascular. De esta
forma, el factor XII se
convierte en una enzima
activa cuyo sustrato es el
factor XI, que es convertido
en otra enzima activa (factor
XIa). Una vez generado, el
factor XIa acta sobre sus
sustrato, el factor IX,
activndolo. El factor IXa,
junto con el factor VIIIa, calcio y los fosfolpidos, forman un complejo activador del
factor X, en las superficies fosfolipdicas, para generar el factor Xa.
Va extrnseca:
Se denomina as porque se inicia con la participacin de una enzima activada que no
est presente en el torrente circulatorio, el factor tisular, pero s en muchos tejidos y
en la membrana citoplasmtica de las clulas endoteliales, monocitos y otras muchas
clulas no vasculares. Es el receptor especfico para el factor VII y el factor VIIa. As
pues, el factor tisular, junto con el factor VII, VIIa, calcio y los fosfolpidos, forma un
segundo complejo activador del factor X para generar el factor Xa.
Va final comn:
Una vez generado el factor Xa, se produce un tercer complejo activador
(protrombinasa) formado por el factor Xa, Va, calcio, fosfolpidos y una proenzima
(factor II o protrombina), a partir de la cual, esta vez, se genera la trombina (factor IIa).
Formacin de fibrina:
Comprende tres pasos:
1. Formacin de monmeros de fibrina a partir del fibringeno.
2. Polimerizacin de los monmeros de fibrina y formacin de una red polimrica
de fibrina inestable o soluble.
3. Formacin de fibrina insoluble, por actuacin del factor XIII activado por la
trombina.

*Trombo rojo: presenta hemates/trombo blanco: no presenta hemates.

D) FACTORES LIMITANTES DE LA COAGULACIN:
Unos van a limitar la extensin de la formacin de fibrina, mientras que otros
producen la disolucin del trombo para restablecer el flujo sanguneo a travs del vaso
obstruido. Dependiendo de su mecanismo de accin, se pueden establecer cuatro
sistemas de regulacin.
Sistema de la antitrombina III (AT-III): es capaz de neutralizar la actividad de la
trombina y del factor IXa. Su accin es lenta, pero en presencia de heparina, la
velocidad de formacin de complejos inhibidor-proteasa se incrementa.
Sistema de inhibicin de la va extrnseca (EPI o TFPI): el mecanismo de accin no
est perfectamente establecido, pero lo ms probable es que acte reaccionando a
la vez con el factor Xa y con el complejo factor VIIa-factor tisular, de tal forma que
la inhibicin del factor VIIa pueda ser retrasada temporalmente hasta que se
produzca una cantidad suficiente de nuevo factor Xa.
Sistema de la protena C-protenas S (PC-PS): el mecanismo de accin
antitrombtico se pone en marcha en la clula endotelial, cuando la trombina
contacta con la trombomodulina (TM) y se forma el complejo TM-trombina-PC.
Una vez activada la protena C, precisa de la protena S como cofactor, para ejercer
su accin inhibidora sobre el factor Va y el factor VIIIa, generados a travs de la va
intrnseca.
Sistema fibrinoltico: la enzima clave en este proceso es la plasmina, que se forma
a partir del plasmingeno. Una vez generada, la plasmina rompe progresivamente
a sus sustrato, que es la fibrina, en pequeos fragmentos que son eliminados. Una
produccin incontrolada de esta enzima puede dar lugar a trastornos
hemorrgicos. Por ello, existe un sistema de control compuesto por inhibidores de
la activacin de plasmingeno (PAI-1) y un inhibidor especfico para la plasmina
generada (-2-antiplasmina).

 Diagnstico biolgico de las enfermedades hemorrgicas:

Las pruebas de laboratorio en el diagnstico de las enfermedades hemorrgicas so
necesarias para establecer la gravedad y la naturaleza precisa del trastorno.
El diagnstico biolgico se puede dividir en:
Pruebas de hemostasia primaria:
Ante la sospecha clnica de un trastorno de la hemostasia primaria (prpura), se
utilizan diversas pruebas biolgicas. El recuento plaquetario (= 150-450 109/l)
proporciona informacin sobre el nmero de plaquetas en el torrente circulatorio,
mientras que el tiempo de hemorragia o de sangra (= 3-7 minutos) evala la funcin
de las mismas.
Cuando la prpura es de origen vascular, tanto el recuento de plaquetas como el
tiempo de hemorragia aparecen en lmites normales; en las prpuras de origen
plaquetario, ya sean por disminucin del nmero o por alteracin de la funcin, se
vern ambos afectados.
Algunos frmacos, como la aspirina, pueden alterar la hemostasia primaria,
impidiendo la sntesis de tromboxano A2 por las plaquetas.

 Pruebas de hemostasia secundaria:

Para el estudio del sistema de la hemostasia secundaria, se emplean dos pruebas:
El tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT, = 25-38 segundos), que
explora la va intrnseca.

El tiempo de protrombina (PT, =

10-14 segundos), que explora la
va extrnseca. Tambin se
puede expresar en porcentaje
en forma de actividad de
protrombina (= 25-35%) o como
cociente en forma de cociente
internacional normalizado (INR,
= 2,5-3,5). Para el clculo de
este ltimo, se toma un control.

Ambos tambin exploran la va final comn. Adems, existe un ltimo parmetro

denominado tiempo de trombina (= 9-35 segundos) que se emplea para cuantificar la
va final comn. Se realiza aadiendo al plasma una cantidad conocida de trombina y
midiendo el tiempo que tarda en formarse el cogulo.
Pruebas de fibrinlisis:
Cuando existe la sospecha de una alteracin en el sistema fibrinoltico, la situacin
clnica del paciente suele ser grave y, generalmente, es preciso actuar con rapidez. Por
ello, es necesario conocer la cantidad de fibringeno funcional y si existen productos
de degradacin del fibringeno circulantes.

*Una embolia se produce por un trombo que se desprende y se dirige a otra lugar del
sistema circulatorio, produciendo una obstruccin.
Diagnstico clnico de las enfermedades hemorrgicas:
Semiologa:
Las manifestaciones clnicas de las ditesis hemorrgicas son muy variables, recibiendo
diversas denominaciones segn sus caractersticas de tamao, localizacin, etc. As, se
distinguen:
a) Petequia: pequeas manchas rojas puntiformes, en la piel y mucosas de 1 mm
de tamao, que aparecen generalmente donde hay una mayor presin
hidrosttica (piernas).
b) Prpura: petequias que aparecen en un amplio territorio.
c) Equimosis: reas anchas de la piel en las que hay sangre extravasada como
consecuencia de pequeos traumatismos.
d) Hematoma: coleccin grande de sangre extravasada que infiltra el tejido
subcutneo o msculo y produce deformidad en el lugar de aparicin.
e) Hemartrosis: hemorragia producida en el interior de una articulacin.
f) Hematuria: sangre en la orina.
Evaluacin clnica:
Qu factores permiten diferenciar si se trata de una alteracin en la hemostasia
primaria o secundaria?
Factores plasmticos

Plaquetas/capilares

Herencia
+
Sexo
Varn
Mujer
Tipo de hemorragia Vsceras, msculos
Piel, mucosas
Presentacin
Traumatismos
Petequias (prpuras petequiales)
Duracin
Tarda tras el trauma
Inmediata
Presin local
No eficaz
Eficaz