Diplomatura Virtual - Calidad y Riesgo en Salud en el rea Biomdica

Metodologa AMEF,
aplicada en el Anlisis
de Riesgo del Entorno
Hospitalario
Estudio de Caso Muerte de Neonato por Falla en el sistema de Suministro
de aire comprimido.

Vernica Flores
01/03/2012

ANALISIS DE RIESGO HOSPITALARIO ESTUDIO DE CASO

El caso de estudio seleccionado, es un hecho real, ocurrido en el ao 2011, Hospital Universitario de Coro, Estado Falcn
Venezuela.

Paciente de Neonato de 32 semanas de gestacin, 1050 gr de peso (paciente pretermino de bajo peso), es llevado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, luego
de 3 das con asistencia ventilatoria, muere a consecuencia de un mal funcionamiento
del Ventilador Mecnico provocado por la presencia de hidrocarburos (aceite) en
sistema de produccin y distribucin de aire medicinal. La falla se produce en la sala de
mquinas del Centro Hospitalario, donde, el compresor de aire sufre un desperfecto por
rotura de los sellos del sistema pistn-cilindro, permitiendo as que el aceite lubricante
del pistn pase a la red de distribucin del aire comprimido (tuberas) y viaje hasta el
equipo de ventilacin mecnica utilizado para la asistencia respiratoria del paciente,
provocndole Edema Pulmonar y contaminacin por hidrocarburos (aceite), provocando
as la muerte del paciente.

ANALISIS DE MODO DE FALLA Y SUS EFECTOS

N

FASEDELPROCESO

MODODEFALLA

CAUSASDELAFALLA

EFECTOSDELAFALLA

PERSONALNOCALIFICADO PRESENCIADE
PARAELMANTENIMIENTO HIDROCARBUROS(ACEITE)
DESISTEMAS
ENELSISTEMADE
SUMINISTRO DE AIRE
NEUMATICOS
DISTRIBUCIONDEAIRE
FALLA ENEL PISTNDEL
MEDICINAL (SERVICIOS
ELAIRECOMPRIMIDOCN
COMPRESOR DE AIRE
CARENCIADESTOCK
1 GENERALES
PRESENCIADEAGUAY
PARA LA PRODUCCIONDE
DEREPUESTOS
SUMINISTROS
PARTICULASPENETRAAL
AIREMEDICINALDEUCIN
HOSPITALARIOS)
FALTADESUPERVISION ORGANISMODELPACIENTE
NEONATOPRODUCIENDO
DELASLABORESDE
EDEMAPULMONAR
MANTENIMIENTO
ATENCION
FALLASENEL
F
U
N
C
IONAMIENTODEL
TERAPEUTICAENUCIN,
EQUIPOSDESOPORTE VENTILADORMECANICO PACIENTEEDEMATIZADO
2 PACIENTENEONATOCON
DEVIDAINADECUADOS PERSONALASISTENCIAL
INSUFICIENCIA
IGNOROALARMASDE PARORESPIRATORIO
RESPIRATORIA
FALLASENELEQUIPO MUERTE

IF

IS

IPD

CRITICIDAD

10

30

10

20

La gestin eficaz de los riesgos hospitalarios implica una combinacin entre el aprendizaje
de aquellas cosas que han ido mal (reactivo) y la prevencin ante riesgos potenciales para

evitar que impacten en la prestacin del servicio de salud (proactivo). Es por ello, que una
vez analizado el caso, objeto de ste estudio, se proponen las siguientes Acciones
Preventivas:
En primer lugar, es indispensable acatar las normativas, directrices y recomendaciones
emanadas por la Organizacin mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS), en cuanto a las caractersticas tcnicas de los equipos para produccin y
distribucin de aire comprimido de uso mdico, para lo cual establecen el uso de
compresores libres de aceite.

Acciones Preventivas Aplicadas a Servicios Generales

1. El Departamento de Mantenimiento, debe ser Gerenciado con Criterio Tcnico,
tomando en consideracin que los equipos a su cargo constituyen en muchos
casos soporte de vida a los pacientes.
2. Incorporar a los Planes y Programas de Mantenimiento, Rutinas de inspeccin y
mantenimiento, que permitan detectar de forma temprana fallas incipientes en los
equipos.
3. Aplicar check list de forma rutinaria con frecuencia diaria a los equipos y sistemas
de suministros hospitalarios dispuestos en la institucin.
4. Capacitar adecuadamente al personal de mantenimiento, a fin de garantizar, no
solo mayor vida til a los equipos, sino tambin, garantizar la seguridad del
paciente.
5. Mantener un adecuado stock de repuestos, que permita la ejecucin temprana de
acciones de mantenimiento en caso de fallas.
6. Establecer programas de Supervicin de las acciones de Mantenimiento.

Acciones Preventivas Aplicadas a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN):

1. Establecer rutinas de monitoreo constante de pacientes y equipos a fin de detectar
de forma temprana cualquier falla incipiente en los equipos, que pueda

eventualmente provocar la ocurrencia de incidentes o eventos adversos, donde se

ponga en riesgo la vida del paciente.
2. Promover la cultura de Calidad y seguridad en el personal a fin de garantizar un
servicio que satisfaga las expectativas de los usuarios y familiares en el caso
particular de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.
3. Incorporar al Staff del servicio, un tcnico especialista en equipos mdicos, que
oriente y alerte al personal asistencial sobre el estado del equipamiento y
mobiliario mdico y de este modo garantizar tanto la calidad de la atencin, como
la seguridad del paciente.
4. Capacitar debidamente al personal asistencial
5. Supervisar debidamente al personal asistencial

En

general,

las acciones

preventivas propuestas

permitirn

garantizar

el

funcionamiento ptimo, con criterios de calidad y seguridad, tanto para pacientes como
para el personal sanitario y asistencial que hacen vida en las instituciones de Salud.
Evitando as, la ocurrencia de fallas que puedan desencadenar en incidentes y/o eventos
adversos.
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Vernica Flores