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Dor crnica: objeto insubordinado

Dor crnica: objeto insubordinado


Chronic pain: an insubordinate object

Mnica Angelim Gomes de Lima

Leny Trad

Faculdade de Medicina / Universidade Federal da Bahia


Av. Reitor Miguel Calmon, s.n.
40110-100 Salvador BA Brasil
angelim@ufba.br

Instituto de Sade Coletiva / Universidade Federal da Bahia


Rua Padre Feij, 29
40110-170 Salvador BA Brasil
trad@ufba.br

LIMA, Mnica Angelim Gomes de; TRAD, Leny Alves Bomfim. Dor crnica: objeto insubordinado. Histria,
Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v.15, n.1, p.117-133, jan.-mar. 2008.
Discutem-se as lacunas no estudo da dor crnica, bem como as possveis aberturas e as novas possibilidades no
cuidado sade, com base no reposicionamento e na interao dos agentes envolvidos. Procura organizar uma
moldura terico-metodolgica que permita examinar as solues construdas no interior da biomedicina para
incluir a dor crnica como objeto da ateno mdica. Tem carter exploratrio e organiza uma leitura
epistemolgica sobre a constituio da dor crnica como objeto mdico, pontuando mudanas e permanncias no
interior da biomedicina. Organiza uma proposta terico-metodolgica voltada compreenso da produo de
sentidos da dor por parte de profissionais de sade e sofredores.
Palavras-chave: dor crnica; biomedicina; clnica de dor.
LIMA, Mnica Angelim Gomes de; TRAD, Leny Alves Bomfim. Chronic pain: an insubordinate object. Histria,
Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v.15, n.1, p.117-133, Jan.-Mar. 2008.
Based on reflections on the complexity of chronic pain and its impact on the main constituent elements of biomedicine, the
article examines the gaps this phenomenon has revealed both in the production of knowledge and in clinical practice. It
discusses new possibilities in health care based on the repositioning of agents and their interactions. This exploratory article
presents an epistemological reading of the construction of chronic pain as a medical object, highlighting changes and
constancies within biomedicine. It also presents a theoretical and methodological proposal focused on understanding the
production of meanings of pain among doctors, healthcare providers, and sufferers.
Keywords: chronic pain; biomedicine; pain clinics.

Recebido para publicao em julho de 2007. z Aprovado para publicao em agosto de 2007.

v.15, n.1, p.117-133, jan.-mar. 2008

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dor crnica um objeto complexo que escapa ao paradigma biomdico. Pode ser pensada
como uma anomalia na perspectiva kuhniana.1 No amplo debate que suscita dentro e
fora da biomedicina, expe brechas do paradigma biomdico por ser uma experincia privada,
situada na interao corpomente, tornando o sofredor incapaz de ter sua experincia
reconhecvel. A constituio da dor crnica como objeto mdico pela medicina contempornea
revela uma construo histrica e epistemolgica, estimulando a reflexo sobre a biomedicina
como racionalidade mdica e sobre as aberturas operadas na prtica clnica por causa da prxis
dos agentes envolvidos.
A presena da dor crnica como problema de sade pblica tem sido referida em estudos
atuais, que apontam prevalncias entre 7% e 46% na populao geral e pouco menos de 30%
dos pacientes atendidos em servios de ateno primria sade (Eliot et al., Oct. 1999; Blyth
et al., 2001; Hasselstrom, Liu-Palmgrenb, Rasjo-Wraakr, Oct. 2002; Teixeira et al., 2003). No
Brasil, foi realizado um estudo na cidade de Londrina (PR) envolvendo 1871 moradores. Das
915 crianas com idade entre 7 e 14 anos, 28,78% tiveram diagnstico de dor crnica e entre
os 515 adultos entrevistados, 61,38% enquadravam-se nos critrios desse diagnstico, com
perda de desempenho mas sem causar necessariamente ausncia no trabalho. Entre 451 idosos
(entre 60 e 85 anos), 51,4% tinham dor crnica (Pimenta et al., 2005).
O fato acompanhado pela crescente demanda por servios de sade e pela concentrao
de recursos tecnolgicos para a abordagem da dor e da incapacidade e sofrimento decorrentes
dela. O tratamento da dor crnica tem se caracterizado pelo alto custo; mais recentemente,
questiona-se sua efetividade, assim como a proposio de aes pblicas da ateno sade
especficas para esse caso (Berker et al., 2000; Cohen, Campbell, 1996). Para o cuidado da dor
crnica tm sido constitudas as chamadas clnicas de dor, organizadas no Brasil desde o incio
da dcada de 1980 e, no mundo, a partir dos anos 1970. Em linhas gerais, so centros
multiprofissionais, situados principalmente em escolas mdicas, que agregam especialistas
em teraputicas convencionais (biomedicina, fisioterapia, psicologia e terapia ocupacional) e
algumas no convencionais, mais freqentemente a acupuntura e a hipnose 2 (Castro, 1999).
Deve-se analisar a compreenso atual da dor crnica tendo em vista as mudanas e
adaptaes em vrias reas no interior da biomedicina. As doenas crnicas, de modo geral,
tm impulsionado mudanas que afetam principalmente a relao do mdico com os demais
profissionais de sade e com o paciente. A maior ateno experincia do doente e a sua
autobiografia, o modelo temporal da enfermidade, orientando uma abordagem da sade
baseada na totalidade do ciclo da vida, a multicausalidade e principalmente as tentativas de
estabelecer parcerias com o paciente na conduo do processo teraputico so fatos que podem
ser tomados como indicadores de mudanas significativas da biomedicina (Lock, Gordon,
1988; Baszanger, 1989; Bendelow, Williams, 1995).
A biomedicina como racionalidade mdica3, conforme proposto por Madel Luz (1993;
1996), admite flexibilidades e modificaes em seu interior, mantendo contudo alguns
elementos que a podem definir como um tipo ideal na perspectiva weberiana, como um
modelo tendencial histrico. Segundo Kenneth Camargo Junior (2003), essa racionalidade
pode ser delineada com base em trs proposies: (1) seu carter generalizante, pela produo
de discursos com validade universal, no se ocupando de casos individualizados; (2) seu carter
mecanicista, que aborda o universo imagem de uma mquina subordinada a princpios de
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causalidade linear traduzveis em mecanismos; e (3) seu carter analtico, baseado numa
abordagem terica e experimental voltada elucidao das leis gerais do funcionamento da
mquina universal, tendo como pressuposto que o funcionamento do todo necessariamente
dado pela soma das partes (p.107).
Este artigo trata da biomedicina e toma por objeto a dor crnica. Procura organizar uma
moldura terico-metodolgica que permita examinar as solues construdas no interior da
biomedicina para incluir a dor crnica como objeto da ateno mdica. Pretende revelar brechas
e apontar possveis aberturas, discutir mudanas e permanncias, com base na reflexo sobre
os pressupostos da biomedicina mais requeridos para a compreenso da dor crnica, ao lado
de valores ticos e morais que so reafirmados na prtica. O naturalismo e o dualismo corpo
mente figuram entre os pressupostos que podem ser questionados e/ou fortalecidos nesse
processo.

A dor crnica para a biomedicina: mudanas e permanncias


Na biomedicina, mais especificamente no campo da neurocincia, tem-se conformado, a
partir dos anos 1960, uma forte tendncia a considerar a dor crnica como uma entidade
mrbida, uma doena, com tentativas de explicao baseadas na neurofisiologia e caracterizao
da sua sintomatologia, com o comprometimento de vrias dimenses do ser humano. A dor
atualmente definida como uma experincia sensorial e emocional desagradvel relacionada
com o dano real ou potencial de algum tecido ou que se descreve em termos de tal dano
(Pimenta, 1999, p.11). Tal conceito reflete mudanas na concepo da dor, admitindo-se desde
o dano real (no corpo), o potencial (a ameaa), ou algo que se descreve em termos de tal
dano, aquele que mesmo no estando no corpo, no sendo visvel, percebido e descrito
como estando nele pelo doente. Essa amplitude conceitual absorve o visvel e o invisvel
impostos pela dor, notadamente a dor crnica. A dor est no corpo, na mente, na histria de
vida, no cotidiano, no mundo da vida, ou seja, multidimensional.
A dor aguda tem funo de alerta, segue-se a uma leso tecidual e geralmente desaparece
aps resoluo do processo patolgico. bem delineada temporalmente, apresenta alteraes
neurovegetativas sistmicas, tem fisiopatologia bem compreendida, seu diagnstico etiolgico
no difcil, suas intensidade e localizao tm boa correspondncia com o local e a dimenso
da leso tecidual, e o controle adequado graas aos recursos atuais da biomedicina. At aqui
essa descrio corresponde ao que Jacobsen Teixeira et al. (2003, p.157) denominam dor
fisiolgica. No entanto, ao fugir desse padro e tornar-se crnica, os mecanismos
neurofisiolgicos envolvidos modificam-se e a dor ganha a qualificao patolgica. O processo
de transformao de uma a outra no conhecido, embora o meio mdico tenda a considerar
que o tratamento inadequado da dor aguda pode levar sua cronificao.
A mudana na compreenso da dor inicia-se na proposio conhecida por Teoria de
Comporta, publicada em 1965. Seus autores, Melzack e Wall (1965), tentam explicar o sistema
nervoso como um sistema interativo de comunicao multidirecional, capaz de receber,
organizar, modular e responder, em diversos nveis, aos estmulos dolorosos e no dolorosos,
a partir de um processo de coliso de potenciais nervosos dos distintos receptores, presentes
na substncia gelatinosa do corno posterior da medula espinhal (CPME)4 (Melzack, Wall, 1965;
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Melzack, Wall, 1982; Teixeira, 1999). A teoria parte da crtica s teorias anteriores Teoria da
Especificidade e Teoria do Padro , que apresentariam lacunas para explicar certas evidncias
clnicas como a causalgia5, a dor fantasma e as neuralgias perifricas. No entanto no oferece
uma definio especfica para a dor crnica.
O tempo de durao o elemento de diferenciao entre a dor aguda e a crnica. Apesar de
controversos, os limites temporais de dor definidos pelo Comit de Taxonomia da Sociedade
Internacional para o Estudo da Dor (Iasp) so: durao menor que um ms; de um a seis
meses; e mais de seis meses (Teixeira et al., 2003). A dor crnica principalmente reconhecida
quando sua durao ultrapassa seis meses. Outros critrios so includos, baseados na rea de
atuao. A dor oncolgica, por exemplo, considerada crnica desde seu incio. Alguns autores
valorizam mais o critrio clnico, e consideram dor crnica aquela que persiste alm do tempo
razovel para a cura da leso, ou est associada a processos patolgicos que causam dor contnua,
ou so recorrentes durante meses ou anos (Teixeira, 1999). Essa compreenso ressalta a nocorrelao entre dor, leso e permanncia da dor alm do esperado, ou seja, depois de concludo
o processo de cicatrizao da leso tecidual.
Apesar das crticas recebidas, a Teoria de Comporta ofereceu indubitavelmente um novo
leque de questes e possibilidades biomedicina e permitiu a integrao de novas abordagens
teraputicas, que valorizam os mecanismos modulatrios da dor, a interpretao clnica da
sintomatologia dolorosa e o comportamento doloroso mais do que a nocicepo propriamente
dita. Prticas do campo da medicina fsica como cinesioterapia, acupuntura, prticas corporais
ativas e passivas, psicologia cognitivo-comportamental e hipnose foram fortemente associadas
ao arsenal teraputico da dor, em substituio ou priorizao interrupo cirrgica da
transmisso nervosa (Teixeira et al., 2003; Melzack, Wall, 1982).
Esse novo entendimento da dor descortina importantes questes para a biomedicina, pois
atinge frontalmente cnones da racionalidade mdica, quais sejam: a constituio do olhar
mdico (Foucault, 1977) e a diferenciao entre normal e patolgico (Canguilhem, 1982).
De certo modo, dispara um processo que, por um lado, tende a dar lugar dor crnica dentro
das fronteiras da biomedicina, mas, por outro, desarma um olhar partilhado pelo mdico,
demais profissionais de sade e o prprio doente na leitura do discurso mdico.
De acordo com Arthur Kleinman et al. (1994), a dor crnica representa um caso especial na
nosologia biomdica atual, pois diferente das desordens biomdicas crnicas de um modo
geral, como diabetes ou hipertenso, e das doenas psiquitricas reconhecidas, como a
depresso. A dor crnica usada como uma categoria no-oficial, isto , anmala, parcialmente
legitimada como doena. Na ausncia de mecanismos fisiolgicos conhecidos, a ateno tem
se voltado para determinantes psicolgicos e sociais da dor.

Dor crnica: uma ontologia fragilizada


Michel Foucault (1977), em sua arqueologia do discurso mdico, apresenta o evento do
nascimento da clnica como pretexto para propor uma arqueologia do olhar voltada para o
contexto de mudanas do pensamento ocidental, no processo de constituio da cincia
moderna. A inaugurao da medicina moderna se d exatamente pela conformao de um
novo olhar sobre o corpo e pela possibilidade de integrao deste a uma linguagem.
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O sintoma como ato de descrio assume o lugar do signo, mas tal condio s possvel
sob um olhar sensvel diferena, simultaneidade ou sucesso e freqncia (Machado,
1981, p.103) . A perspectiva do olhar como ato de descrio implica a relao entre o que se v
e o que se fala, a partir de um sujeito capaz de reconhecer os signos como uma linguagem,
permitindo ao olhar clnico essa paradoxal propriedade de ouvir uma linguagem no momento
em que percebe um espetculo (Foucault, 1977, p.108). Isso permite pensar a doena como
um objeto, como entidade ontolgica na medicina moderna que demanda do mdico o seu
reconhecimento por meio de signos, tornados visveis graas a um olhar que ganha densidade
com a explorao do corpo em camadas cada vez mais profundas, e do reconhecimento das
relaes entre tecidos e estruturas por uma tkhne pautada na triangulao sensorial viso
tatoaudio (Foucault, 1977; Machado, 1981).
Essa visibilidade estar orientada principalmente pela noo de leso, principal referncia
para a materializao da doena, embora se possam observar mudanas na noo, passando
de um nvel macro-estrutural, que inclui tecidos e rgos, em direo ao micro-ambiente
celular, ou ainda ao ultramicro-ambiente celular das estruturas proticas das membranas
celulares, da bioqumica, dos canais inicos, da organizao gnica (Camargo Junior, 2003).
Outro elemento central dessa medicina a idia de normalidade e sua oposio, o patolgico.
Essa diviso, conforme crtica de Canguilhem (1982), possui limite tnue, s possvel de ser
percebido na observao sucessiva de um nico indivduo ao longo do tempo, quanto variao
da capacidade em alargar ou estreitar suas possibilidades de adaptao s variaes internas e
externas, promovendo a emergncia de uma nova norma. Na dor crnica, tanto a sua
visibilidade ao olhar mdico como a sua incluso em parmetros capazes de discernir entre o
normal e o patolgico esto comprometidos. Esses aspectos impactam tanto a prtica clnica
como a produo de conhecimento.
Uma frase repetida na literatura especializada e confirmada no cotidiano clnico : No
h correlao entre dor e leso no caso da dor crnica. A neurofisiologia direciona, portanto,
a espacializao da dor crnica e sua causalidade para o domnio da ultraneuro-fisiologia, nos
canais inicos, mais especificamente nos canais de sdio. No entanto nessa dimenso o grau
de incerteza aumenta, a busca da localizao esbarra na ausncia mesmo da substncia, pois a
dinmica est em primeiro plano em relao ao lcus. Para M.S. Gold, neurofisiologista que
estuda os canais inicos presentes na membrana celular do tecido nervoso, os canais de sdio,
elemento fundamental para o entendimento da transmisso nervosa, no s tm vrias subunidades como estas apresentam dinmica prpria, modificando-se inmeras vezes pela
sensibilidade qumica e eltrica. Reconhecer as alteraes a presentes implica orientar o olhar
para a dinmica mais do que para o ponto.
Com tal grau de imaterialidade, o normal e o patolgico perdem seu substrato, anulando
a eficcia dos instrumentos de medida, escalas, termmetros, relgios, indicadores bioqumicos
que produzem nmeros sobre os quais erigem-se, materializam-se, policiam-se as fronteiras
do normal e do patolgico (Borck, Hess, Schmidgen, 2001). Trata-se portanto de uma ontologia
fragilizada. Mesmo sendo assumida como doena, a dor crnica mantm-se invisvel ao olhar
mdico, mantm-se margem da subcultura mdica, com conseqncias ainda no superadas
para mdicos e doentes (Rhodes et al., 1999). Pode-se pensar que a dor crnica, mesmo com as
mudanas de status pontuadas, est a meio caminho. Aceita como objeto da biomedicina, no
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tratada apenas como uma enfermidade (illness) percebida pelo sofredor; remetida condio
de doena (disease), portanto objeto mdico, mas no oferece sinais objetivos que possam de
fato traz-la visibilidade mdica.
Nesse sentido, a dor crnica constitui-se como um semblante, como nomeia Clavreul
(1983), quando se refere ao objeto da clnica, oferecendo fatos organizados pelo recurso da
semelhana. Tal recurso no estranho medicina, que teve e tem que constituir semblantes
para delinear sndromes e doenas com base no reconhecimento de semelhanas entre doentes.
A constituio de uma entidade patolgica em si resulta do reconhecimento das semelhanas,
da freqncia e da probabilidade (Foucault, 1977; Machado, 1981, Clavreul, 1983). O risco a
que nos alerta Clavreul (1983) a tendncia em constituir a doena como um ser e colocar
como objetivo prioritrio da medicina a eliminao desse ser na busca do homem. No caso
da dor crnica a retirada desse ser no somente impossvel como pode levar a no reconhecer
o que est embaixo, caso o clnico no seja capaz de ouvir uma outra linguagem.
Essas mobilizaes na biomedicina sobre a dor e suas conseqncias so reconhecidas,
com maior ou menor entusiasmo, por autores do campo das cincias sociais. H posies mais
otimistas que as reconhecem como uma espcie de giro coprnico dentro da medicina, ao
retirar a dor da posio de satlite da enfermidade e reposicion-la no centro, passando a
enfermidade a girar em torno dela (Morris, 1996, p.856). Mas tambm h posies menos
otimistas, que apesar de reconhecerem o avano oferecido por esse movimento para a
neurofisiologia, posicionam-se mais cautelosamente, considerando-o um materialismo mais
sofisticado (Kirmayer, 1988, p.57).
Admitir a dor como fenmeno subjetivo e multidimensional, delinear uma teoria
neurofisiolgica que busca explicar essa complexidade com base na teoria dos sistemas, que
inclui corpomentesociedadecultura e que retira do corpo e da biologia sua origem prioritria
e principal explicao, no suficiente para superar o paradigma biomdico na produo de
conhecimento e na prtica clnica, nem oferece, a priori, solues em direo constituio de
um novo paradigma (Kuhn, 1975). As incertezas e fragilidades que a dor crnica expe apenas
fortalecem, para a biomedicina, o reconhecimento da teoria empiricista da linguagem (Good,
1994), do naturalismo e da separao corpo-mente como pano de fundo (background) e reflexos
de elementos constituintes profundos desse mundo, do qual a biomedicina origina-se e sobre
o qual atua e produz sentido.
Concordamos com Lock e Gordon (1988), para os quais impossvel falar da biomedicina
como uma medicina monoltica. Esta guarda heterogeneidades, reveladas tanto nas diferenas
entre as especialidades mdicas, como nas ambigidades da prtica clnica, em que o senso
subjetivo dos praticantes predomina sobre qualquer que seja o fundamento objetivo, expresso
atravs de incertezas e vulnerabilidades (Freidson, 1988, p.161). Esse lastro de conhecimentos
tcitos produzidos e mobilizados no cotidiano da prtica mdica, mais do que sugerir alguma
contradio ou desqualific-la, oferece flexibilidade e vitalidade a essa medicina, no exerccio
de seu papel central para o Ocidente (Camargo Junior, 2003; Clavreul, 1983).

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Os limites do naturalismo diante da dor crnica


O naturalismo proposto por Charles Taylor (1985a, 1985b) corresponde viso de que os
humanos so no somente uma parte da natureza, mas que esta natureza deve ser entendida
de acordo com os cnones do Iluminismo, o que implica a rejeio da subjetividade e da
positividade. Portanto a fora do naturalismo e do paradigma das cincias naturais devida ao
fato de eles serem capazes de obter um tipo de separao do nosso mundo pela sua objetivao
(Taylor, 1985, p.4) ).
Deborah Gordon (1988) sintetiza sete pressupostos bsicos do naturalismo, que sero aqui
apresentados em dois grupos. Os primeiros trs pressupostos esto relacionados epistemologia
mdica: a natureza distinta do sobrenatural, a matria oposta ao esprito, portanto so
substncias distintas; a natureza autnoma em relao conscincia humana, marcando a
separao entre o objetivo e o subjetivo e entre a natureza e a experincia do indivduo; a
parte independente e prioritria em relao ao todo o atomismo , admitindo-se em
conseqncia que no s o todo determinado pelas partes, como estas podem ser removidas
de seu contexto sem alterar sua identidade. Os outros quatro pressupostos so decorrentes dos
primeiros e mostram a relao entre natureza e sociedade: a natureza independente e prioritria
cultura, portanto smbolos/linguagem/representaes retratam uma realidade emprica
independente, mais do que a constituem (Gordon, 1988, p.27); a natureza separada dos
valores humanos e da moralidade em geral, no cabendo julgamento de valor; a natureza
autnoma em relao sociedade (o que natural ), apesar da influncia da esfera social; e
a natureza como verdade universal e autnoma do tempo e espao.
Aplicados medicina, esses pressupostos permitem compreender algumas implicaes do
naturalismo sobre as noes de corpo e doena na biomedicina. Ajudam tambm a reconhecer
as dificuldades no campo da dor crnica como obliteraes enraizadas nesses elementos
constituintes e, portanto, intangveis aos seus praticantes. A enfermidade real corresponde ao
grau em que traos fsicos so apresentados no corpo; os sinais objetivos so prioritrios em
relao aos sintomas ou queixas do paciente, para o desvendar da doena; portanto a doena
(disease) diferente da experincia do doente (illness) e tem prioridade sobre ela.
A medicina positiva valoriza os dados objetivos e nega a emoo, considerando-a um idioma
inadequado para compreender a natureza. Mais que isso, a subjetividade do paciente
considerada disfuncional e suspeita (Clavreul, 1983; Lock, Gordon, 1988; Kirmayer, 1988).
Apesar das recentes tentativas de valorizao da subjetividade, a exemplo (emblemtico) da
clnica de dor, essa perspectiva encontra obstculos na produo de conhecimento, tornandose afirmativa constante porm sem conseqncias epistemolgicas. Na prtica clnica
permanece incompreensvel ao clnico, ou indica apenas a hora de encaminhar o paciente
para o psiclogo ou psiquiatra.
O reducionismo biolgico no naturalismo admite que, uma vez que o mundo composto
de vrios estratos de complexidade e, em todos eles, a natureza do ser basicamente a mesma,
os diferentes nveis no so incomensurveis, mas sim redutveis (Gordon, 1988, p.27)). Tal
pressuposto sustenta e impulsiona a busca incansvel pelo lcus da dor crnica, pela
identificao da alterao primordial no corpo, nas estruturas ultramicro-elementares e
complexas, o ponto para onde ser direcionada a ao teraputica, provavelmente

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medicamentosa esta a direo da maior parte dos investimentos de pesquisa na


neurofisiologia da dor.
As conseqncias dos pressupostos que tratam da relao entre natureza e sociedade so
ainda mais contundentes ao se refletirem na proposio atual do cuidado da dor crnica.
Exploramos, neste artigo, apenas a distino entre natureza e cultura, que admite no somente
que a natureza ergue-se independentemente da cultura como prioritria a ela, sendo a
taxonomia mdica um espelho da natureza real das doenas. Nesse sentido, a distino entre
o homem-natural e o homem-cultural permite considerar que, sob a parte humana (mente e
esprito), onde se localiza tambm a cultura, est o homem-natural e os diversos nveis da
anatomia, fisiologia e bioqumica. Logo, nessa ltima dimenso todo homem essencialmente
o mesmo (Gordon, 1988).
farta a literatura que contradiz esse pressuposto com base no estudo da dor. A percepo e
expresso da dor so francamente reconhecidas como moduladas pela cultura, sendo essa uma
linha de pesquisa clssica da antropologia (Helman, 1995, Kirmayer, 2007). Um dos mais
reconhecidos autores dessa linha, Zborowski (1952), salienta o papel das expectativas culturais e
a aceitao da dor como parte da vida normal, por serem determinantes para a busca do cuidado
mdico. Ele discute o processo de educao infantil, a influncia do contexto familiar, a atitude
dos pais e demais participantes da rede de suporte da criana como elementos que orientam a
formao de condutas e expectativas em relao dor na idade adulta. Estuda tambm as diferenas
do processo de tornar pblica a dor, por meio de um elenco de comportamentos e atitudes
frente dor por parte indivduos de diferentes origens tnicas. Atualmente essa perspectiva,
embora seja reconhecida sua contribuio, por iniciar o estudo da dor baseado nas comparaes
culturais, tem sido muito questionada e apontada como reducionista porque valoriza a noo
de esteretipos culturais, mais prximos de caricaturas do que de pessoas reais um determinismo
cultural que no explora outras particularidades como gnero e situao social e, de certa forma,
faz uma leitura desumanizada da dor (Kleinman et al., 1994).

O dualismo corpomente e a dor crnica


O dualismo corpomente, para a biomedicina, est pautado na proposio filosfica de
Ren Descartes, para quem corpo e alma so substncias de essncias distintas e cada uma
segue suas leis prprias, sem comunicao, estabelecendo algum grau de relao por meio do
contato direto (mecnico) na glndula pineal (Descartes, 1987; Chau, 1995). Ao refletir sobre
os limites desse pressuposto na prtica com dor crnica, convm considerar a advertncia de
Dossey (1984, p.15), de que no se deve subestimar a fora do dualismo cartesiano na medicina
atual. Ele lembra que, a despeito do crescente descontentamento que possa existir com as
abordagens tradicionais de sade, a filosofia dualista mantm-se como a principal referncia
da medicina ocidental.
O desafio da dor vai alm da superao da dicotomia dor real ou irreal, por ser ou no
visvel ao olhar mdico (Rhodes et al., 1999). Apesar de haver conflitos para operar essa idia
na prtica clnica, com base numa proposta terica, a biomedicina dos ltimos cinqenta
anos tem oferecido avanos que tentam superar essa questo, at porque, independentemente
de sua realidade para a medicina, a dor bem real para quem a sofre, e sendo o mdico a
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autoridade mxima para o exerccio do cuidado, no poder negar-se a ouvir e frustrar-se com
a sua impotncia diante da dor. Portanto para a dor crnica est colocada a inevitabilidade
(Hilbert, Apr. 1984; Kotarba, July-Aug. 1981) e a frustrao de todos em seu entorno.
A necessidade de repensar a relao corpomente, corpoalma, superando a perspectiva
dicotmica, remete a questes filosficas com conseqncias no previsveis sobre o que hoje
entendemos como biomedicina. O leque de proposies que tenta repensar essas relaes na
clnica de dor amplo e requer ateno, no mnimo para identificar se pontes esto sendo
construdas ou se, apesar da inteno, o foco continua sendo no indivduo, no pragmatismo
e na funcionalidade. A insuficincia das abordagens psicossomticas para superar o dualismo
corpomente apontada, por reproduzirem elas os mesmos valores da biomedicina, com o
restabelecimento da dominncia e controle da mente sobre o corpo e da razo sobre a emoo,
mantendo-se portanto, e at aprofundando, esse dualismo (Kirmayer, 1988).
Seguindo essa linha de pensamento, Laurence Kirmayer (1988) afirma que o problema da
relao corpomente essencialmente tico, uma vez que simboliza plos contrastantes da
experincia humana no Ocidente: o voluntrio e o involuntrio, o intencional e o acidental.
O autor utiliza a teoria da metfora para examinar como valores esto subjacentes na retrica
da biomedicina ou da racionalidade cientfica. A enfermidade (sickness) uma ameaa
racionalidade, portanto uma pessoa doente rompe com a racionalidade em vrios pontos,
desde o momento em que recorda aos demais os limites da razo (p.85), at, e mais
gravemente, quando de alguma forma desobedece as determinaes dessa razo, pela no
adeso ao tratamento, pela recusa a submeter-se a determinado procedimento, ou ainda quando
a resposta teraputica no a esperada, o que freqente na dor crnica. Esse um tema
polmico que est sendo atualizado em discusses sobre o direito do doente ao esclarecimento
e escolha das intervenes diagnstico-teraputicas, especialmente para a medicina norteamericana (Armstrong, 1984; Csordas, 1994; Murphy, 1990.
Essas polarizaes trazem como conseqncia imediata a ordem moral atravs da
responsabilidade, como um problema de grau de conscincia, inteno ou voluntariedade da
ao, e sua decorrncia, que a culpabilizao do doente pela doena. A ampla discusso
sobre o comportamento doloroso, os ganhos primrio, secundrio e tercirio7 no campo do
tratamento da dor crnica sinalizam a necessria reflexo sobre essa questo, ao pensar as
conseqncias prticas para a vida do doente e do mdico para alm da relao teraputica, no
campo da responsabilidade jurdica. Para Kirmayer (1988) tais valores expem a seguinte
questo: Pacientes so racionais, mas moralmente suspeitos na escolha de ser doente, ou
irracionais e, portanto, moralmente inocentes, mas mentalmente incompetentes (p.83).
Na dor crnica a relao corpomente est permanentemente presente, pois envolve esses
dois domnios, sem estar exclusivamente em um dos dois. A objetivao e a subjetivao da
dor, nesse caso, confundem-se com o reconhecimento de si mesmo como sendo dor, a dor
sou eu, em contraste com a no-aceitao dessa condio: No; eu no vou me aceitar deste
jeito. Eu vou me querer melhor (Jackson, 2000, p.143). Essas falas, de pacientes de um Centro
Multidisciplinar de Dor entrevistados por Jackson (2000), retratam experincias semelhantes
e cotidianas nas clnicas de dor.
A tentativa de objetivao da dor normalmente pelo caminho da busca incessante de um
diagnstico, por meio de exames e testes dos mais diversos, muitas vezes invasivos, infringindo
v.15, n.1, p.117-133, jan.-mar. 2008

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Mnica Angelim Gomes de Lima e Leny Trad

dor. A busca de um nome, de uma identidade para a dor, que a torne passvel de ser localizada
no corpo, apresentada aos outros e em perspectiva retirada, , talvez, a caracterstica mais
marcante desses doentes (Good, 1994; Jackson, 2000). O maior risco desse processo os doentes
submeterem-se a tratamentos ineficazes e muitas vezes iatrognicos.
No outro extremo, a subjetivao da dor leva sua identificao com a essncia do ser, o self.
Um corpo cheio de dor confunde-se com o self integrando uma s dimenso. Portanto dor
crnica no pode ser entendida apenas atravs dessas duas dimenses; antes, ela
radicalmente a expresso dessas dimenses, o eu e no-eu (me and not-me) como prope
Jackson (2000). Essa penetrao e permanncia modificam o em-si e o em-torno, alterando a
referncia de corpo, tempo e espao. O corpo passa a personificar um agente agressivo que age
contra o self; o tempo distorcido e perde seu poder de ordem. Como descreve brilhantemente
Good (1994): Espao e tempo so sobrecarregados de dor, e o mundo privado no somente
perde sua relao com o mundo em que os outros vivem, como suas dimenses muito organizadas
comeam a sucumbir. A dor ameaa desfazer o mundo e no retorno subverte o self (p.126).
Pensar a teraputica como algo com tamanha complexidade implica ver de um outro
modo e falar uma outra linguagem. Talvez tal aproximao com a dor crnica inspire a
necessidade de repensar a ordem das palavras e das coisas, novamente como sugerem Byron
Good e Mary-Jo Delvecchio Good (1980) em referncia a Foucault, tratando do modelo
hermenutico. A idia de holograma, o paradigma da complexidade e o exerccio da
transdisciplinaridade trazem a no-linearidade, a no-dualidade, a no-separao sujeitoobjeto
e, ao mesmo tempo, admite que a ao integrada em um ponto tem a potencialidade de
modificar toda a imagem. Edgar Morin (1998) prope o paradigma da complexidade com
base no exerccio da transdisciplinaridade, por reconhecer que os objetos complexos tm
como caracterstica o que chama de triplo enraizamento em grandes domnios: da fsica, da
biologia e da antropossociologia. Para estabelecer comunicao em circuito entre eles, sugere,
com base numa construo terica instigante, um movimento de enraizamentos simultneos
e complementares, do antropossocial no biolgico, do biolgico na physis, e desta no social e
tambm no antropolgico (Morin, 1998, 1999; Morin, Moigne, 2000).

Reconstruindo caminhos baseados na prtica


Em estudo sobre centros de dor na Holanda, Mariet Vrancken (1989) identifica cinco escolas
ou abordagens da dor crnica, com base em entrevistas com mdicos e psiclogos em oito
centros de dor. O material foi tratado com base na ground theory, depreendendo caminhos
predominantes sobre a compreenso da dor e da dor crnica para os terapeutas. Tal
detalhamento importante, pois, para os fins deste artigo, essa construo produzida por
Mariet Vrancken (1989) ser lida tambm como tipos ideais na perspectiva weberiana.
A primeira dessas escolas seria a que sustentada mais diretamente pela chamada Teoria de
Comporta e suas decorrncias diretas. Vrancken reconhece que essa escola de pensamento
marcadamente dualista, orientada pelo corpo, focalizada no funcionamento do sistema nervoso
e da transmisso nervosa, e assume a dor crnica como fenmeno psicobiolgico. H tambm
nfase na patologia fsica como um elemento necessrio, e os demais fatores so vistos como
contribuintes para a expresso final da dor.
126

Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

Dor crnica: objeto insubordinado

As outras quatro escolas foram denominadas somato-tcnica, behaviorista, fenomenolgica


e abordagem da conscincia (consciousness approach). A abordagem somato-tcnica orientada
por uma perspectiva pragmtica, na qual dor essencialmente orgnica, e a nica distino
entre dor aguda e crnica o fator tempo. Essa abordagem coincidente com o que Isabelle
Baszanger (1992), outra autora interessada nesse tema, denomina cura pela tecnologia. Para
essa escola existem trs tipos de pacientes: pacientes com dor real, os psiquitricos e os
simuladores. Aps diagnstico criterioso das causas fsicas e interveno adequada, a
permanncia da dor remete o paciente s duas ltimas classificaes.
Para a escola comportamental (behaviorista) a dor aprendida, e fatores ambientais e
pessoais compem o papel principal na gnese da sndrome dolorosa crnica, que dever ser
preferencialmente tratada pelo psiclogo. Seria, para Baszanger (1992), a cura pela adaptao.
O paciente ideal, nesse caso, aquele que pode ser convencido de que sua dor decorrente de
uma situao particular e mostra-se cooperativo com a teraputica, cujo objetivo principal
minimizar o comportamento doloroso e fazer o paciente readquirir o controle sobre sua
prpria vida. A reabilitao e ressocializao do paciente ocorrem medida que ele redireciona
o foco de sua ateno para outros domnios da vida que no o fsico, aprenda a prevenir os
episdios de agudizao e, portanto, reduza o uso de medicao analgsica, os dias parados e
a procura contnua por cuidado mdico.
As duas outras abordagens, a fenomenolgica e a da conscincia (consciousness approach),
possuem perspectivas mais arrojadas do que outras experincias descritas na literatura (Morris,
1996; Bendelow, Williams, 1995; Csordas, 1994; Jackson, 2000), mas anunciam caminhos
sem dvida instigantes para o interesse deste estudo. Para a abordagem fenomenolgica, a dor
um modo-de-ser-no-mundo, em que o corpo torna-se o centro da vida-no-mundo
(Lebenswelt). O sentido de evento doloroso, como iniciador do processo, ganha papel decisivo
na ocorrncia da dor, pois compreendido como um colapso e uma distoro da funo
fisiolgica da dor (Vrancken, 1989, p.438), deixando o sofredor de ser uma pessoa para ser
um paciente. O objetivo dessa terapia reintegr-lo vida. O caminho para isso a
compreenso do sentido da dor, partilhada pelo doente, o terapeuta e os parceiros (familiares)
com base numa abordagem autobiogrfica. O papel do terapeuta silenciar e ouvir, priorizando
o encontro clnico como condio de possibilidade para esse retorno. Desse modo, o terapeuta
considera que o paciente, medida que reconstri sua historicidade, resgata e redescobre sua
capacidade de restaurar a sade independentemente do mdico. Finalmente, a abordagem da
conscincia admite que a dor crnica um problema da restrio da conscincia, que
direcionada para uma parte especfica do corpo, a qual passa a ser totalmente preenchida pela
dor. Despertar a conscincia inclui a habilidade de refletir sobre o self e ganhar autoconscincia
como um mecanismo para torn-lo livre. A terapia estaria orientada para a relao interpessoal entre doente e terapeuta, e o papel deste seria o de guiar o doente (p.439-440).
Sem dvida, essas duas ltimas abordagens se complementam e revelam-se confluentes
com o pensamento em construo neste artigo. No entanto ao refletir sobre esses tipos ideais
no contexto da prtica clnica surge a questo: a que terapeuta se refere a proposta, um psiclogo
treinado no tratamento da dor, ou um mdico clnico treinado na escuta psicolgica? Cabe
lembrar que, em nosso contexto cultural, algum com dor provavelmente procuraria um
mdico e no um psiclogo. E mesmo que fosse procurado, o psiclogo tenderia a encaminhar
v.15, n.1, p.117-133, jan.-mar. 2008

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Mnica Angelim Gomes de Lima e Leny Trad

o paciente ao mdico, para dar suporte avaliao e ao acompanhamento da dimenso fsica


da dor. Podemos dizer que, a par do que Byron Good (1994) chamou de princpios formativos
da biomedicina, o olhar, o escrever e o falar, a dor crnica requer a valorizao do escutar,
compreender e negociar, se no como princpios formativos, ao menos como recursos
mobilizados pela prtica clnica para a viabilizao do encontro clnico. E ainda teremos de
reconhecer que a viabilizao do projeto teraputico da clnica de dor s possvel em equipe.

Por uma perspectiva compreensiva da dor: brechas como aberturas8, crise como
possibilidade
Por um lado, a dor crnica, objeto insubordinado que escapa em muitos sentidos ao
paradigma biomdico, transgride os backgrounds da racionalidade empiricista e cria situaes
ameaadoras dos saberes e das prticas da arena profissional no cuidado da sade. Por outro,
abre oportunidades para repensar e refazer, de muitas maneiras, os caminhos. Mais do que
isso, redimensiona a incerteza de todos os envolvidos, exigindo a mobilizao de recursos
adormecidos, a explorao de perspectivas no consideradas e a ao e o compromisso com
base numa interao democrtica (Ayres, 2001).
A dor crnica no apenas um problema de transmisso nervosa, neurotransmissores,
canais de sdio, ou qualquer outra ultra-micro-estrutura que se possa encontrar. Render-se a
tal constatao um passo inicial para comear o dilogo. A dor crnica simultaneamente
fsica e emocional, biolgica e fenomenologicamente incorporada; experincia e expresso,
uma linguagem situada num contexto sociocultural. Ou seja, a dor crnica intersubjetiva
(Bendelow, Williams, 1995; Kleinman et al., 1994). Pensar o cuidado para esse panorama
requer repensar referncias tericas, novas prticas e novos praticantes a serem formados,
baseando-se num outro ponto de vista.
A primeira aproximao a ser feita com a tradio da fenomenologia do corpo ou
embodiment. O corpo, para a fenomenologia, um estar-no-mundo, lanado a um projeto por
inteiro. Como descreve Merleau-Ponty (1999, p.205), ser corpo ... estar atado a um certo
mundo, e nosso corpo no est primeiramente no espao: ele no espao. A dor crnica, por
esse ponto de vista, pode ser definida como um certo modo-de-ser-no-mundo, resultado do
movimento da existncia quando eventos fisiolgicos e psicolgicos no so mais distinguveis
respectivamente como a ordem do em-si e do para-si; ambos esto dirigem-se ao plo
intencional ou em direo ao mundo (Honkasalo, Apr. 2000, p.198).
Nessa mesma linha, mas numa outra perspectiva, Leder (1990) traz o aspecto da ausncia
do corpo ou da transparncia do corpo (Bourdieu, 2001) como algo que pode ser rompido na
presena da dor, da doena e da morte. Em outras palavras, em contraste com a transparncia
que caracteriza o corpo em seu funcionamento ordinrio, no contexto da dor, sofrimento e
morte o corpo reaparece de forma disfuncional e torna-se o foco da ateno (Bendelow, Williams,
1995).
Reconhecer esse plo da experincia da dor, o do sofredor, requer tambm ponderar sobre
um outro plo, o da experincia do terapeuta, que traz em si um processo de aquisio de
conhecimento e tecnologia por meio de uma experincia que resultado no s de um processo
cognitivo massivo, mas de um modo de ver o mundo. Como descreve a estudante de medicina

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Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

Dor crnica: objeto insubordinado

entrevistada por Byron Good (1994), sinto como se eu estivesse mudando meu crebro todos
os dias, moldando-o num modo especfico um modo muito especfico (p.65). Esse modo
especfico significa um aprendizado sobre a construo do mundo mdico como uma forma
distinta da realidade, por aqueles que esto aprendendo a ser mdicos (p.65).
Good (1994) utiliza a teoria do filsofo idealista Ern Cassirer sobre formas simblicas,
como ponto de partida para a anlise dos princpios formativos especficos da clnica mdica
contempornea, admitindo que essas formas constituem diferentes imagens de mundo, que
no somente refletem o dado empiricamente mas tambm produzem o mundo em
concordncia com um princpio independente ( p.68). O autor afirma que essa medicina no
apenas um discurso, e posicionando-se diferentemente de Foucault reconhece, de um ponto
de vista antropolgico, o papel do sujeito, a centralidade da experincia e as qualidades dialgicas
e intersubjetivas do discurso.
Neste ponto vale lembrar a discusso de Mary-Delvecchio Good (Apr. 1989) sobre a formao
mdica. Partindo da inabilitao dos praticantes devido a distores da escola mdica americana,
alerta para a necessidade de os estudantes lidarem bem com a polaridade competncia/cuidado,
sendo a primeira relacionada linguagem das cincias bsicas, do conhecimento cognitivo e
da habilidade tcnica e a segunda expressa na linguagem das relaes, atitudes, compaixo e
empatia. Trata-se este ltimo de um plo no-tcnico, que envolve os recursos pessoais do
mdico. Sem dvida que o plo da competncia tem se tornado cada vez mais importante nos
Estados Unidos, o que no essencialmente diferente nos demais pases ocidentais. No entanto,
para a autora, a questo no apenas cultivar atitudes, mas repensar globalmente a formao
mdica incorporando as cincias sociais e, portanto, reconfigurando o discurso da medicina,
mais do que reproduzindo a polaridade colocada.
Para Kirmayer (1988), as mudanas mais substantivas do treinamento mdico envolvem
questes que ultrapassam o aprendizado de lidar com a emoo e a introduo de novos
contedos no currculo da escola mdica. O autor defende que transcender o dualismo corpo
mente e expandir o papel da emoo e do relacionamento na formao mdica envolvem
uma troca entre a preocupao com as causas e a nfase no cuidado e, ainda, implica mudanas
significativas na atmosfera competitiva, individualista e racionalista da sala de aula e a rgida
hierarquia de aprendizagem, na qual a dominao do estudante pelo professor reproduz a
dominao do paciente pelo mdico (p.84).
As alternativas construdas pela biomedicina para tratar a dor crnica constituem espaos
singulares para a investigao das cincias sociais em inmeras direes, algumas delas trazidas
aqui por serem de maior interesse nosso: o estudo dos sentidos produzidos e mobilizados
entre profissionais de sade, no relacionamento entre si e com os doentes, que permite explorar
os recursos utilizados para estabelecer aproximaes e superar as limitaes postas tcnica
diante do sofrimento; a investigao da dinmica operada no interior do espao teraputico,
reconhecendo polaridades e alternativas criadas entre saberes e prticas para implementao
de um sistema teraputico; e o estudo do processo de formao teraputica, a partir das trajetrias
profissionais, certezas e vulnerabilidades, descobertas e mudanas diante da experincia da
inevitabilidade, da impotncia e do fracasso ao lidar com pessoas envolvidas com a dor crnica.
Os aportes terico-metodolgicos considerados para tal empreendimento tm afinidade
com o programa de pesquisa de Byron Good, no contexto mais amplo da psiquiatria
v.15, n.1, p.117-133, jan.-mar. 2008

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Mnica Angelim Gomes de Lima e Leny Trad

transcultural e da antropologia interpretativa. A rede de semntica e os modelos clnicos


presentes no cotidiano da clnica so pensados por Good e Good (1980) como recursos para a
construo de uma abordagem centrada no sentido (meaning centered approach), a ser utilizada
como meio de reorientao das transaes clnicas. A abordagem permite a traduo de achados
das cincias sociais em modelos que podem ser usados pelos clnicos e ensinados na escola
mdica. Essa perspectiva, apontada por Byron Good (1994), visa aproximao entre o modelo
clnico biomdico e o modelo clnico hermenutico, no apenas como forma de facilitao da
relao mdicopaciente ou para decodificao e traduo das queixas do paciente e evidncias
observadas em nomes de doenas (Felnstein, 1973, citado em Good, Good, 1980), mas como
objeto de reflexo e formao de terapeutas.
O estudo das redes de perspectivas tem resultado refinado do trabalho de Good (1994),
quando ele aproxima a complexidade da doena ao objeto esttico, em referncia a Wolfgang
Iser. Permite refletir sobre a constituio da enfermidade (illness) na experincia pessoal e
como objeto da ateno mdica e social, com base na conduo de mltiplas snteses, reunindo
memria e antecipao mediadas por um ponto de vista em movimento (moving viewpoint).
Para Wolfgang Iser, o objeto esttico uma forma particularmente complexa e dinmica
entre performance e audincia (texto e leitor), uma relao que depende e transcende ambos
performance e audincia, texto e leitor, o objeto material e uma reflexo sensorial (Good,
1994, p.166). Iser (1999, p.12), prope que, por um lado o texto apenas uma partitura e por
outro, so as capacidades dos leitores, individualmente diferenciados, que instrumentam a
obra.
Essa abordagem pode ser enriquecida pelo estudo da heteroglossia e da polivocalidade das
prticas interpretativas, formas de conhecimento e instncia moral dos diversos atores
envolvidos (Silva, 2003). Com tal orientao terica, a compreenso da dor como objeto de
interveno de diferentes abordagens teraputicas estando o doente no s integrado ao
projeto teraputico, mas tambm no centro do trabalho mdico (Baszanger, 1989) requer a
compreenso dos discursos e das relaes dialgicas entre terapeutaterapeuta e terapeuta
doente, admitindo-se o permanente dilogo, nem sempre simtrico e harmonioso (p.96), e
a dialtica que se estabelece entre o eu e o outro nos processos discursivos instaurados
historicamente pelos sujeitos, reconhecendo-se assim a permanncia do carter polifnico
da relao pela linguagem (Brait, 1997, p.101)

NOTAS
1
A cincia normal consiste em solucionar quebra-cabeas, mas ao mesmo tempo dever ser eficaz para
induzir mudanas nesses mesmos paradigmas que a orientam. A descoberta comea com a conscincia
da anomalia, isto , com o reconhecimento de que, de alguma maneira, a natureza violou as expectativas
paradigmticas que governam a cincia normal (Kuhn, 1975, p.77).
2
Castro (1999) assinala que foram levantados setenta servios de tratamento da dor em todo o Brasil at
1998, implantados progressivamente a partir da dcada de 1960, tendo o maior impulso ocorrido a partir
dos primeiros anos das dcadas de 1980 e 1990. A grande maioria desses servios e centros formadores est
localizada na regio Sudeste: 38 unidades (54%), sendo 17 (24%) em So Paulo. No Nordeste foram
registrados 13 (18%) servios, sendo dois na Bahia. A classificao desses servios segundo os critrios da

130

Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

Dor crnica: objeto insubordinado

Iasp mostra que 39 (55%) deles esto no tipo quatro, denotando uma fase ainda inicial, com menor
estruturao quanto a protocolos de atendimento e avaliao do tratamento oferecido.
3

A categoria racionalidade mdica utilizada aqui conforme proposta por Madel Luz (1996, p.5), ao
estilo de um tipo ideal, isto , com seus traos ou dimenses fundamentais modelados a partir de uma
operao indutiva. Tal operao constata num objeto especfico de categorizao a presena, com maior
ou menor grau de explicitao e clareza, daqueles traos ou dimenses fundamentais. como um modelo
tendencial histrico, que nunca chega a se realizar de forma acabada, pois, tem a capacidade de ser
modificado historicamente pela ao dos atores sociais. Esta forma de viso tendencialista do conceito,
enraizada na histria, elimina, a nosso ver, os efeitos apriorsticos da definio em termos de modelos
ideais (p.5).
4

O papel do CPME tem sido valorizado no estudo da dor, por ser considerado importante local de conexo
entre os diversos nveis do sistema nervoso central. Essa formulao tem repercusses significativas no
projeto teraputico.
5
Causalgia a dor severa e em queimao, que pode resultar de leso parcial do sistema nervoso perifrico;
dor fantasma a permanncia de dor aps a amputao do membro afetado; e neuropatia perifrica a
dor que ocorre aps infeco do nervo perifrico, como a neuropatia do trigmeo ou em casos de doena
degenerativa.
6

Traduo livre, nesta e nas demais citaes de obras editadas em outros idiomas.

Bokan, Ries e Katon (1981, citados em Csordas, 1994, p.224) definem ganho primrio como mecanismo
intrapessoal, psicolgico para a reduo dos afetos inaceitveis ou conflitos e o ganho secundrio como a
vantagem interpessoal ou ambiental suprida pelo sintoma; e o ganho tercirio envolve algum que, mais
do que o paciente, busca obter ganhos a partir da enfermidade de um paciente.
8

O campo semntico da palavra brecha oferece um amplo leque de sentidos. Neste texto, essa palavra
usada no sentido de lacuna, fenda, espao vazio; ferida larga e profunda (Encyclopdia Britannica do
Brasil Publicaes, 1990). Conforme o dicionrio Aurlio, brecha origina-se do francs brch, e entre os
muitos usos, especialmente na geologia, brecha pode referir-se a estar sempre pronto para a luta, ou estar
em vias. J a palavra abertura aqui entendida como ao de abrir; disposio para entendimentos,
permissividade nesta acepo, antnimo de radicalidade, intolerncia (Encyclopdia Britannica do Brasil,
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