FISIOPATOLOGIA SEPSIS

PATRICIA SEGURA NUEZ

DEFINICIN
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS),
Manifestaciones clnicas ocasionadas por la respuesta inflamatoria
debidas a causas infecciosas y no infecciosas

1992 ACCM/SCCM

CAUSAS SIRS
Quemaduras,
Injuria por
isquemia/reperfusin,
Trauma mltiple,
Pancreatitis,
Ciruga mayor
Infeccin sistmica

CRITERIOS SIRS

2 o mas

Temperatura corporal mayor de

38C menor de 36C.
Frecuencia cardaca mayor de 90
latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria superior a
20 por minuto PaCO2 menor de
32 mmHg.
Recuento de leucocitos mayor de
12.000 por mm3 menor a 4.000
por mm3 mas de 10% de
formas inmaduras.

SEPSIS

Es la respuesta inflamatoria
sistmica frente a la infeccin.

SEPSIS SEVERA
Asociado con disfuncin
orgnica, hipotensin
arterial (sistlica menor de
90 mmHg o una
disminucin de ms de 40
mmHg de los valores
basales,
Hipoperfusin: incluye
acidosis lctica, oliguria y
alteracin del estado
mental.

Edward R. Sherwood,MD.,Ph.D. Current Concept of The Inflammatory response. The

American Society of Anesthesiologists.2002;30:169-184

SHOCK SEPTICO
Hipotensin arterial
que no responde a la
administracin de
lquidos, requiriendo el
uso de drogas
vasopresoras.

Edward R. Sherwood,MD.,Ph.D. Current Concept of The Inflammatory response. The

American Society of Anesthesiologists.2002;30:169-184

INSUFICIENCIA ORGANICA MULTIPLE

(IOM)
Anormalidad funcional grave adquirida en al menos dos aparatos o
sistemas, que dure un mnimo de 24 a 48 horas, como
consecuencia de la deficiencia de los mecanismos de defensa del
husped y una inadecuada regulacin de las reacciones inmunitaria e inflamatoria.
Sepsis es el principal factor.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE SEPSIS

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE SEPSIS

TEORIA: DESORDEN DE LA INFLAMACIN?

CONTRA EL ENNEMICO Y HOSPEDERO

TRABAJOS BASADOS EN
ANTI INFLAMATORIOS:
CORTICOIDES,
ANTILEUCOTRIENOS
ANTAGONISTA FNT
ANTI RECEPTOR IL1

CONTROVERSIA:

PACIENTES FALLECIDOS SE ENCONTRARON BAJOS NIVELES DE FNT E IL1

EN PACIENTES CON BAJOS NIVELES DE FNT E IL1 EL PRONOSTICO FUE PEOR.

TEORIA: FALLA EN EL SISTEMA INMUNE?

NO
DISPARES,
ME RINDO

FISIOLOGA DE LA INFLAMACIN

RESPUESTA INMUNE
INNATA
Barrera Fisica

Barrera Bioqumica

LIBERACIN DE CITOQUINAS,
COAGULACIN, FIBRINOLITICA EN
FORMA CONTROLADA

INFLAMACIN
Barrera Qumica

EVENTOS DE LA INFLAMACIN

Vasodilatacin
Incremento de la permeabilidad
microvascular
Activacin y adhesin celulares
Coagulacin.

VASODILATACIN VIA GMPc

Receptores especficos
endotelio
Elevacin calcio
intracelular activa xido
ntrico sintasa endotelial,
eNOS
NO estimula GMPc
GMPc activa Proteina
kinasa
VASODILATACIN

VASODILATACION PGS

AUMENTO PERMEABILIDAD

LIQUIDO EN
TEJIDOS:
MUERTE

A nivel vnulas post capilar

Desarrollo de poros transcitoplasmticos en dichas
clulas
EJ: SDRA
Mediado por varios factores
Histamina,
Bradikinina,
Factor activador plaquetario,
Sustancia P
Leucotrienos.

Objetivo: Trasladar mediadores

(anticuerpos y protenas)

MIGRACIN DE LEUCOCITOS:
MARGINACIN

LEUCOCITO MIGRA A
LA CEL ENDOTERIAL

SALIDA DE LIQUIDO
INTERSTICIAL:
HEMOCONCENTRACIN

MIGRACIN DE LEUCOCITOS: ROLLING

CITOQUINAS PRO
INFLAMATORIA: FNT

EXPRESIN: SELECTINAS
INDUCE A LA UNIN DBIL
ENTRE EL LEUCOCITO Y LAS
CELULAS ENDOTELIALES
INTEGRINAS: ICAM1 ICAM 2
UNIN FUERTE

Activacin de celulas
endoteliales

QUIMITACTICOS:IL-8, LPS, C5

ETIOLOGIA
GERMENES INVOLUCRADOS
ANTES GRAM NEGATIVOS:
ENTEROBACTERIAS
PSEUDOMONA

AHORA
GRAM POSITIVOS (50%)
ESTAFILOCOCO

HONGOS
CANDIDA

ANTIGENO
Los productos microbianos que activan la respuesta
innata son:

Lipopolisacrido,
Peptidoglicanos,
Acido lipoteicoico,
Lipoprotenas,
DNA,
Glicolpidos,
Fragmentos de pared celular,
Lipoarabinomanan,

que en conjunto reciben el nombre de patrones

moleculares asociados a patgenos (PAMPs:
Pathogen- Associated Molecular Patterns).

FISIOPATOLOGIA SEPSIS

LIPIDO A (ESTABLE) RESPONSABLE

DE LA RESPUESTA DEL HUESPED

BACTERIA GRAM NEGATIVA

POSEE EN LA PARED
LIPOPOLISACARIDOS
LIPOPOLISACARIDO SE UNA A LA
PROTEINA LIGANTE DE
LIPOPOLISACARIDOS FORMANDO EL

FISIOPATOLOGIA DE SEPSIS

COMPLEJO LPS-LBP SE UNE

AL MONOCITO O MACROFAGO
Y PRODUCE ACTIVACIN CELULAR

LA UNIN ES A TRAVS DE UN
RECEPTOR ESPECFICO DE
MEMBRANA LLAMADA TOLL

RECEPTORES DE RECONOCIMIENTO DE
PATRONES (PRR)
Los receptores Toll son
una familia de protenas
transmembrana
Dominio extracelular
Rrepeticiones de leucina
(LRR: Leucine-Rich
Repeat)
Dominio intracelular
homlogo al receptor de
interleucina 1 de los
mamferos,
Funcin es el
reconocimiento de los
PAMPs.
EN EL HUMANO TLR: TOLL LIKE RECEPTORS

TLR: TOLL LIKE RECEPTORS

LOS TLR se han especializado en el reconocimiento de
diferentes PAMPs.

:.
TLR3: Virus, RNA
TLR4: Lipopolisacrido de bacterias gram negativos
TLR5: Flagelina bacteriana
TLR6-2: Lipopptidos y peptidoglicanos derivados de
mycoplasma.
TLR7: Componentes antivirales pequeos
TLR9: DNA bacteriano.
LOS TLR INDUCEN A LA SINTESIS Y EXCRESIN DE FNT INTRACELULAR

LAS CITOQUINAS Y NO LA
ENDOTOXINA ORIGINA EL DAO EN
LOS TEJIDOS

TNF y la IL-1
El determinan la fisiopatologa del estado sptico:
Regulacin de la temperatura
Resistencia y Permeabilidad vascular
Funcin inotropica cardaca
Mdula sea (leucocitosis)
Enzimas:
lactatodeshidrogenasa
lipoprotenlipasa, las cuales modifican el consumo de
energa a nivel de varios tejidos

IL 8
Producido por los fibroblastos, clulas endoteliales
y clulas mononucleares en la sangre perifrica.
Funcin:
Reclutar y activar leucocitos PMN que provocan
lesiones tisulares.
Funcin amplificadora de la IL-1 o el TNF
producidos en el sitio de la inflamacin.
Activacin de las cascadas del complemento, la
coagulacin.

EQUILIBRIO DE LA RESPUESTA INMUNE

CITOQUINAS PRO
INFLAMATORIAS

RPTA PRO
INFLMATARIA
SIRS - SEPSIS

ANTIINFLAMATORIAS
-IL10

-FNT

-IL4

-IL1

-IL6

-IL2
-INTERFERON
GAMA

Limita la infeccin
y promueve la
reparacin tisular

-PROSTAGLANDINAS

(CARS).

Sndrome de
Respuesta
Compensadora
Antinflamatoria
CARS

SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Grupo de protenas
sanguneas
Sistema Inmune Innato
Opsonizacin
Lisis o aumento en la
fagocitosis del agente
invasor
Injuria

C5a
Paraliza al neutrfilo
Impide la quimiotaxis,
Produccin de radicales txicos de oxgeno
Liberacin de enzimas desde los grnulos
Liberacin de mediadores relevantes para la inmunidad innata.

Si se neutraliza C5a disminuye la

posibilidad de muerte y niveles de
FNT e IL6.

SISTEMA DE COAGULACIN Y SEPSIS

COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA OCURRE EN LA SEPSIS
INDEPENDIENTEMENTE DEL GERMEN.

LAS ENDOTOXINAS HACEN DEL

ENDOTELIO CARACTERSTICAS
ANTIFIBRINOLITICO Y
PROCOAGULANTES.

(TNF, IL1, IL6, IL-8) incrementan la expresin del factor tisular, principal
activador de coagu-lacin en la sepsis, sobre la superficie de las clulas
endo-teliales y monocitos e inhiben la expresin en la superficie de las
clulas endoteliales del receptor de la protena C,

EFECTOS EN LA COAGULACIN
INCREMENTO DEL FACTOR INHIBIDOR DE LA ACTIVACIN DEL
PLASMINOGENO

ENDOTOXINA (LPS)
UNION A PROTEINA FIJADORA DE LPS

LPS-LBP

MACROFAGO

SINTESIS

FNT IL-1, IL-2, IL-6, IL.-8, IL-12

INTERFERON GAMA, FAP

CELULA
TCD4

CITOCINAS
INFLAMATORIAS Th1
ANTIINFLAMATORIAS Th2
ANERGIA

CELULA ENDOTELIO

MARGINACION NEUTROFILOS

PARED DEL VASO

SINTESIS OXIDO NITRICO

CID
REDUCE VOL. VASCULAR

VASODILATACION

FIEBRE
TAQUICARDIA

BAJA RVP, HIPOXIA CELULAR, RADICALES

TOXICOS DE OXIGENO

TAQUIPNEA
ACIDOSIS LACTICA, FALLA ORGANICA MULTIPLE
MIOCARDICA, PULMONAR, RENAL, HEPATICA

CONCLUSIN
SEPSIS ES UNA CONDICIN DE MANIFESTACIONES CLINICAS CAUSADAS
POR UNA INFECCIN.
SON NECESARIOS LOS ELEMENTOS DE PAMP Y TLR PARA EL DESARROLLO
DE LAS MANIFESTACIONES
LAS CITOQUINAS IL6, IL8 y FNT SON CITOQUINAS PRO INFLAMATORIAS
RESPONSABLES DE LA CLINICA
EXISTEN CITOQUINAS ANTIINFLAMATORIAS QUE PUEDEN PRODUCIR
INMUNOSUPRESIN
SON NECESARIOS LOS FACTORES DEL COMPLEMENTO Y COAGULACIN EN
EL DESARROLLO DE LA SEPSIS