SAE- SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

De acordo com a resoluo COFEN-272/2002:

[...] a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, sendo
atividade privativa do enfermeiro, utiliza mtodo e estratgia de trabalho
cientfico para a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando
aes de assistncia de Enfermagem que possam contribuir para a promoo,
preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e
comunidade; considerando a institucionalizao da SAE como prtica de um
processo de trabalho adequado s necessidades da comunidade e como
modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assistncia sade
pelo enfermeiro.

HISTRICO.

27/09/2013 S.A.S, no curso do 34 DIH no pr operatrio, sexo

masculino, 41 anos, casado, cor parda, Altura 1,70m., 83kg, procedente do
Hospital Geral Otavio de Freitas, para internamento no Hospital Armindo Moura
na cidade de Moreno-PE, pelo sistema nico, no dia 15/08/2013 as 12:00h para
tratamento cirrgico a nvel eletivo, vtima de queda de prpria altura, com
diagnstico de fratura de tornozelo direito, casado, recepcionista, 2 Grau
completo, pai de uma filha, catlico, nega doenas de base, alergia e uso de
medicamentos de uso contnuo, nega HAS e DM, pais com antecedentes de
HAS, no prtica atividade fsica, realiza atividades de lazer, sem vcios,
etilismos apenas aos finais de semana, vida sexual ativa, residente de
Recife/PE, casa prpria de alvenaria, gua encanada e saneamento bsico
presente. Segundo informaes colhidas em seu pronturio evidenciamos que
o mesmo no curso de seu internamento evoluiu com algumas complicaes:
21/08/2013 - 6 DIH apresentou FLICTENAS com discreta hiperemia e
sada de secreo sanguinolentas, queixa de dor intensa, uso de ATB
(Cefalotina 1G IV) conforme prescrio medica e curativos dirios realizado
pela enfermeira da CCIH;
27/08/2013 - 12 DIH apresenta necrose nas leses, dor intensa e
edema (++/4+), referindo constipao, de +- 04dias, com dificuldades para
dormir;
09/09/2013 - 25 DIH apresentou queixa sugestiva de quadro depressivo
aliado ao tempo de internamento apresentou prurido e hiperemia no corpo,
placas vermelhas em trax, hipohidratado por no aceitar bem a dieta,
hipocorado, emagrecido, leso em processo de cicatrizao e em uso de ATB
por mais de 20 dias sendo o mesmo suspenso;
13/09/2013 29 DIH com diminuio do prurido e da hiperemia,
depressivo, irritado, pouco contactuante, choroso, queixa de dor intensa leso
apresentando melhora significante segundo dados da CCIH;
16/09/2013 32 DIH apresenta melhoras do edema do tornozelo e
ferida em processo de cicatrizao

EXAME FSICO

27/09/2013 - Paciente no curso de 34 DIH de pr-operatrio de fratura

de tornozelo direito, em EGR, consciente, orientado em tempo e espao,
verbalizando, restrito ao leito, irritado, pouco contactuante, choroso, no
aceitando bem dieta, referindo no conciliar bem o sono, normocorado, afebril
(37C), normosfigmico (80bpm), eupneico (14irm), normotenso (120 X
80mmHg) boa perfuso perifrica, pele e mucosas hidratadas e integras, couro
cabeludo sem alteraes, regio oral com boa higiene, porm apresentando
aftas, acuidade auditiva e visual preservadas, pupilas isocricas, pescoo sem
presena de gnglios e sem dor a palpao, respirao espontnea ao
ambiente com expanso trax presentes e simtricas, MUV (+) em AHT sem
rudos adventcios, Ausculta cardaca com BNF em 2T sem anormalidades,
Abdmen plano, flcido e indolor a palpao, rudos hidroareos presentes,
MMSS e MMII com mobilidades presentes e preservadas, paciente queixandose de dor moderada em tornozelo D, realizado limpeza da leso no qual foram
evidenciadas tecido de granulao, sem presena de tecido necrosado ou
sinais flogstico de infeco, curativo realizado pela enfermeira da CCIH,
realizando fisioterapia, medicado conforme prescrio mdica, diurese e
evacuaes presentes e fisiolgicas SIC, higienizado segue sob cuidados de
enfermagem, aguardando cirurgia.
Acadmicas de Enfermagem

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

Diagnsticos de enfermagem
Ansiedade relacionada :
Procedimento cirrgico
Estado clnico

Intervenes de enfermagem
- Estimular atividades recreativas;
- Estimular exposio de sentimentos;
- Oferecer apoio psicolgico;
Orientar/registrar
presena
acompanhante;

Evidenciado por:
Agitao
Preocupao
Nervosismo

de

Integridade da pele prejudicada e Dor - Observar e anotar caractersticas da dor;

aguda relacionada :
- Aplicar compressas frias e mornas;
- Realizar e orientar massagens de conforto
Leso tecidual,
- Comunicar aos sinais de dor;
Infeces
- Realizar e anotar curativo em pequenas
Inflamao
leses;
Evidenciado por:
Leso
do
epidrmico
Fratura
Edema
Relato verbal

tecido

Mobilidade
fsica
prejudicada relacionada :
Utilizao
de
equipamentos
externos
Estado clnico
Evidenciado :
Restries imposta ao movimento
Capacidade motora prejudicada.
Capacidade
diminuda
para
caminhar.
Risco de infeco relacionado :
Procedimentos invasivos.

Auxiliar e supervisionara
deambulao;
Auxiliar no banho;
Observar e anotar edemas;

- Aplicar compressas frias ou mornas;

Supervisionar a pele;
- Avaliar permeabilidade de acesso venoso;
- Atentar para presena de sinais flogsticos;
Atentar
para sangramentos,
hipertermia ou aparecimento de leses
cutneas;
- Observar e anotar edemas;
- Observar e anotar estado de conscincia;

REVISO LITERARIA
FLICTENA
Vesculas. Pequenas bolhas transparentes cheias de lquido formadaS por um
deslocamento entre a epiderme e o derma, cheia de serosidade caracterstica
das queimaduras de segundo grau.
Existem dois tipos de flictenas que aparecem numa mdia de dois dias e meio
aps o trauma:

As com lquido citrino, menos graves, que conservam ligaes entre a

derme e a epiderme,
Com lquido hemorrgico, mais grave, e sem conexo entre derme e
epiderme.

Deve-se evitar as incises sobre as flictenas, pois aumentam o risco de

complicaes, como infeco e deiscncia de sutura

NECROSE
o estado de morte de um tecido ou parte dele em um organismo vivo. A
necrose sempre um processo patolgico e desordenado de morte celular
causado por fatores que levam leso celular irreversvel e conseqente morte
celular. Alguns exemplos destes fatores so hipxia/isquemia, agentes
qumicos txicos ou agentes biolgicos que causem dano direto ou
desencadeiem resposta imunolgica danosa, como fungos, bactrias e vrus. A
necrose pode ser diferenciada em vrios tipos, e cada um est associado a
determinado tipo de agente lesivo e determinadas caractersticas teciduais
aps a necrose

DEPRESSO
A depresso um distrbio afetivo que acompanha a humanidade ao longo de
sua histria. No sentido patolgico, h presena de tristeza, pessimismo,
baixa autoestima.

FRATURA DE TORNOZELO
Fraturas do tornozelo foram descritas por Sir Percival Pott, em 1768, como
fraturas da fbula com leso do ligamento deltide (Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia)
A articulao do tornozelo conhecida como a articulao talocrural.
Trs ossos compem este conjunto, a tbia, fbula e o tlus.
O peso do corpo transmitido a partir da tbia ao tlus, que distribui o peso
anterior e posteriormente dentro do p. A configurao anatmica desses
ossos o primeiro estabilizador desta junta.

Sabemos tambm que existem inmeras articulaes e apenas trs

apresentam um papel importante na funo biomecnica, que so: talocrural,
subtalar e tibiofibular.
O talus o osso central do tornozelo, visto que se apresenta em intimo contato
articular com a tbia e a fbula em todo o movimento de dorsiflexo e flexo
plantar.
Mecanismo de leso
As fraturas do tornozelo so geralmente provocadas pelo deslocamento do
tlus, e ele que se inclina e desenvolve as fraturas dos malolos e leses
ligamentares, assim como o deslocamento da fbula, dando instabilidade a
articulao. A principal causa a toro rotacional do tornozelo, podendo
ocorrer com o p para dentro (inverso) ou o p para fora (everso). Em torno
de 15% de todos entorses levam a fratura do tornozelo.

Fraturas
maleolares

Em relao aos tipos das fraturas a maior prevalncia do comprometimento

de apenas um osso (60% a 70% unimaleolar), seguido das fraturas de 2 ossos
(15% a 20% bimaleolar), e por fim o acometimento de 3 ossos (7%-12%
trimaleolar).

DIAGNSTICO
O diagnstico das fraturas do tornozelo , em geral, relativamente simples,
baseando-se na histria clnica, no exame fsico e na avaliao por imagem da
regio. importante lembrar que o aumento da atividade esportiva e o
envelhecimento populacional em mbito mundial podem provocar fraturas por
estresse ou por insuficincia do tecido sseo, devendo ser suspeitadas na
vigncia de dor persistente no tornozelo.

RESULTADOS DE EXAMES PR OPERATRIOS

Exames laboratoriais

Parecer Cardiolgico
Exame : ECG e Avaliao do cardiologista;
Resultado: Avaliao
procedimento cirrgico

cardiolgica sem alterao, Apto a realizao do

PRESCRIO MDICA
Data: 15 a 20/08/2013

Data: 20/09 a 27/09/2013

CONCLUSO
Deste modo, conclumos que a enfermagem tem um papel importante em todos
os perodos do tratamento pois o enfermeiro o profissional que est mais
prximo do cliente e deve ter um olhar apurado para identificar qualquer risco
ou complicao precocemente. Deste modo, conclumos que obter
conhecimentos e utiliz-los em intervenes corretas parte da
responsabilidade da equipe de enfermagem, que deve manter-se sempre
atualizada para que haja uma atuao mais eficaz no cuidado do cliente,
visando a diminuio dos riscos, complicaes e morte.

FACULDADES INTEGRADAS DA VITRIA DE SANTO ANTO

FRATURA DE TORNOZELO
PR - OPERATRIO

VITRIA DE SANTO ANTO

OUTUBRO 2013

FACULDADES INTEGRADAS DA VITRIA DE SANTO ANTO

Este trabalho destina-se ao Estudo

de Caso de um paciente internado em
Pr Operatrio de Fratura de
Tornozelo Direito, na unidade de
sade Hospital Armindo Moura de
referncia
para
tratamento
Traumatortopedico conveniado ao
Sistema nico de Sade SUS, no
Municpio do Moreno-Pe, para a
Disciplina de Clinica Mdica do
curso de Graduao Enfermagem
pela alunas do 6 perodo desta
instituio de ensino.

Acadmicas:
Cinthia Suzana
Edyrjina Ferreira
Erly Maria
Hlida Maria
Rafaela Calado
Docente:
Stella Amorim

VITRIA DE SANTO ANTO

OUTUBRO 2013

INTRODUO
O presente estudo de caso faz referncia ao tratamento pr - operatrio
ortopdico de Fratura de Tornozelo Direito, com descrio de sua patologia,
realizao da sistematizao e procedimentos realizado obrigatoriamente pelo
enfermeiro, transtornos e suas conseqncias proveniente da patologia sobre
um paciente (S. A. S.), que foi encaminhado para tratamento cirrgico em uma
unidade hospitalar de carter pblico Conveniado ao SUS no municpio de
Moreno-Pe, com referncia para o descrito tratamento.