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FUNDAMENTOS Y LMITES DE LA
PSICOTERAPIA
Sergio Valdivieso Fernndez
Profesor Auxiliar de Psiquiatra
Departamento de Psiquiatra
determina objetivos especficos. De all que algunos autores clasifiquen las psicoterapias en
tres grandes grupos:
a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).
b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).
c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanaltica).
Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia comparte
elementos de apoyo, de educacin y de elaboracin de conflictos profundos de la
personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.
Campo de accin
Quizs uno de los logros ms notables en la ltima dcada ha sido el desarrollo de nuevas
estrategias psicoteraputicas para los diversos trastornos mentales y la demostracin de su
eficacia a travs de ensayos clnicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que
ilustran lo anterior.
Los trastornos afectivos, en particular la depresin, son probablemente los ms
extensamente estudiados. Est bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia
comparable a la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podra tener un efecto
especfico en relacin a algunos de sus sntomas. En relacin con los trastornos de
ansiedad, se ha visto que el trastorno de pnico se beneficia con una estrategia combinada
que incluye terapia de exposicin (exposicin sistemtica a los componentes
neurovegetativos del ataque de pnico), terapia cognitiva (evaluacin de las creencias falsas
en relacin a los ataques de pnico), junto a elementos educativos (ensear al paciente los
mecanismos fisiolgicos de este trastorno y los fundamentos de su tratamiento). Estudios
preliminares de la eficacia de esta tcnica combinada han demostrado un 85% de buena
respuesta, permaneciendo el 81% de los pacientes sin sntomas despus de 2 aos. Por otra
parte, en agorafobia, diversos estudios han mostrado la eficacia de las tcnicas de
desensibilizacin sistemtica (exposicin planificada a las situaciones que provocan la
angustia).
En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestra
que existen dos reas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se ha demostrado
que una relacin de apoyo y estrategias de rehabilitacin en habilidades sociales reducen el
riesgo de recada y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte, se han desarrollado
tcnicas de intervencin familiar con el objeto de disminuir la hostilidad y las crticas
dirigidas al paciente por parte de la familia, lo que ha tenido un impacto significativo en la
recada y consecuente re hospitalizacin de los pacientes-.
En relacin al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos psiquitricos
o los trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendran claros beneficios con
psicoterapia, tanto cognitivo-conductual como psicodinmica, existiendo en la actualidad
una considerable investigacin de la eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y
de terapia cognitiva dirigida a la prevencin de recadas.
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Nmero total de
estudios
475
Intensidad del
efecto *
0,85
143
1,0
Cognitivo
conductual
Caractersticas
Se focaliza en el alivio de los sntomas a
travs de una mejora en las relaciones
interpersonales.
Se focaliza en el alivio de los sntomas a
travs de la correccin de pensamientos
negativos y/o actitudes sociales negativas
Psicoanaltica
Promueve una modificacin de la personalidad
a travs del anlisis de los conflictos
emocionales conscientes e inconscientes.
Psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia breve desarrollada por Klerman,
Weissman y cols. que se basa en el anlisis crtico de los factores sociales que influyen en
el desencadenamiento de un episodio depresivo. La estabilidad y calidad de las relaciones
tempranas, la existencia de relaciones confiables durante la vida, la prdida de relaciones
significativas y la presencia de estrs interpersonal estaran estrechamente ligadas al
comienzo de la depresin. El objetivo de esta terapia es el alivio sintomtico y la
superacin de las dificultades de la relacin interpersonal.
Psicoterapia cognitivo conductual. Es tambin una psicoterapia breve, desarrollada por
Beck, Kovacs y Rush, siendo el mtodo psicoteraputico ms extensamente evaluado en
depresin. Desde un punto de vista terico, se asume que el problema central de la
depresin consiste en pensamientos negativos que a su vez desencadenan los sntomas
emocionales y conductuales de la depresin. As, la depresin se caracterizara por una
visin negativa y pesimista del mundo y de s mismo. El objetivo de esta terapia es
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calidad de la alianza teraputica. Este factor tendra mayor peso que la escuela de
psicoterapia o la tcnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una poderosa alianza
teraputica debe ser considerado como el trabajo esencial de la psicoterapia.
La alianza teraputica depende tanto del paciente como del terapeuta, as como de la
calidad de la relacin entre ambos. De stas, las variables del paciente parecen ser ms
importantes que las del terapeuta. As, son factores de vital importancia la motivacin al
tratamiento, la disposicin a resolver sus problemas y la capacidad de expresar sus
sentimientos. En relacin al terapeuta, se ha demostrado que el grado de competencia
tcnica se relaciona con la calidad de la alianza teraputica. No es sorprendente, por lo
tanto, que la calidad de la relacin entre paciente y terapeuta sea un importante factor
predictor en relacin a la adhesin y eficacia de la psicoterapia. Por ltimo, se ha
encontrado que si no se establece una relacin positiva ellas primeras 6 sesiones, es muy
improbable que se desarrolle posteriormente.
CONCLUSIONES
A lo largo de este artculo se han descrito algunas de las principales investigaciones en
torno al problema de la eficacia de la psicoterapia. Quizs la principal conclusin de esta
revisin es que la psicoterapia ha pasado desde una fase de justificacin a una fase de
investigacin clnica ms rica y de mayor provecho. Las preguntas actuales en psicoterapia
tienen que ver con el inters por conocer el mecanismo de accin especfico de cada una de
las formas de psicoterapia, as como su eficacia en cada uno de los trastornos mentales y
condiciones maladaptativas incluidas en los principales sistemas de clasificacin
diagnstica. Para terminar, quisiramos puntualizar algunas conclusiones:
1. La psicoterapia tiene una clara eficacia en una amplia gama de trastornos psiquitricos y
condiciones maladaptativas.
2. De los distintos tipos de psicoterapia, aquellos ms rigurosamente evaluados en relacin
a eficacia son las terapias cognitivo-conductuales, psicoanaltica e interpersonal.
3. Se han realizado avances significativos en la metodologa de investigacin en
psicoterapia, los que permitirn determinar de un modo ms preciso la especificidad de
cada tipo.
4. La calidad de la alianza teraputica parece ser un elemento fundamental en la eficacia de
la psicoterapia.
5. Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de vista
emocional como de la calidad profesional, es fundamental que ste evale su trabajo en
forma permanente.
6. El problema central que se plantea actualmente en la investigacin en psicoterapia tiene
relacin con la utilidad comparativa o complementaria de los diversos tipos de psicoterapia
para determinados tipos de trastornos.
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7. Junto a lo anterior, sera importante determinar con ms precisin criterios que permitan
decidir cundo elegir psicoterapia, farmacoterapia o ambos.
8. De all que el futuro de la investigacin en psicoterapia depender de la capacidad de los
investigadores de integrar equipos de trabajo que incluyan diversas perspectivas.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1. Beitman BD, Klerman GL (eds): Integrating Pharmachotherapy andPsychotherapy.
American Psychiatric Press, Washington DC, 1991.
2. Docherty JP, Herz MI, Gunderson J.: Psychosocial treatmentresearch in psychiatry. A
task force report of the AmericanPsychiatric Association. American Psychiatric
Association, WashingtonDC, 1993.
3. Shea MT, Elkin I, Hirschfeld RM: Psychotherapeutic treatment ofdepression. En Review
of Psychiatry, American Psychiatric AssociationAnnual Review, vol. 7. Editado por
Frances AJ, Hales RE. AmericanPsychiatric Press, Washinton DC, 1988, pp. 235-255.
4. Smith ML, Glass GV, Miller TI: The benefits of psychotherapy.Johns Hopkins
University Press, Baltimore MD, 1980.
AGRADECIMIENTOS:
revisin bibliogrfica.
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