Repblica de Nicaragua

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE REGULACIN

Gua de atencin del paciente con

conducta suicida

Managua, Junio 2008.

MINISTERIO DE SALUD
REPUBLICA DE NICARAGUA
HOY SE EMITIO LA RESOLUCION MINISTERIAL N. QUE DICE

Ministerio de Salud DE Nicaragua, a los --------das del mes

de -------- del ao dos mil ocho De conformidad a lo establecido en el
Artculo 40 del Cdigo de Salud y Artculo 42 nmero 2 del Reglamento
Interno del rgano ejecutivo, ste ministerio de Estado consciente de la
necesidad de contar con herramientas tcnicas que conduzcan a una
mejor intervencin de las personas que adolecen de Enfermedades
Mentales, emite la presente GUA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON
CONDUCTA SUICIDA y en virtud de lo anterior RESUELVE: Oficializar la
presente norma la cual es de carcter obligatorio para los profesionales
y las Instituciones Pblicas y Autnomas donde se brinden
intervenciones en Salud Mental, por lo que se debe proceder a su
divulgacin e implementacin a partir de esta fecha. HAGASE SABER.
El Ministro de Salud
(F) Guillermo Gonzlez Gonzlez
Lo que se transcribe para el conocimiento y efectos pertinentes.
DR. GUILLERMO GONZALEZ GONZLEZ.
MINISTRO DE SALUD

INDICE

Presentacin del Ministro De Salud

ndice
Equipo tcnico que elaboro la gua
Introduccin

Pgina
2
3
4
4

Gua de atencin del paciente con

conducta suicida
AUTORES:
Dr. Carlos Jos Fletes Gonzlez 1
Dr. Guillermo Gosebruch Icaza 2
Lic. Mara Auxiliadora Alfaro Gonzlez

INTRODUCCION
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el acto suicida como toda
accin por la que un individuo se hace dao a s mismo, con independencia del
grado de intencin letal y de que conozcamos o no los verdaderos motivos.
La entrevista clnica permite al MAP identificar factores especficos que pueden
aumentar o disminuir el riesgo de suicidio y que nos pueden ayudar a tomar
decisiones, garantizar la seguridad inmediata del paciente, decidir el lugar ms
apropiado para su tratamiento, realizar un diagnstico clnico y establecer un plan
de tratamiento.
Preguntar por las ideas de suicidio no incrementa el riesgo de suicidio; no hay
evidencia de que preguntar directamente por ideas de suicidio aumente el riesgo
en los que ya lo tienen, o de ideas en los que no las tienen. Lo ms probable es
que la persona se sienta reconfortada por poder hablar de estos pensamientos.
El 80% de los pacientes que se han suicidado han expresado sus ideas de
suicidio. Cualquier amenaza de suicidio debe ser tomada en serio.
Hacer un pacto de no suicidio no es ninguna garanta de que el paciente no se
vaya a suicidar.
No existen pruebas suficientemente consistentes que demuestren la efectividad de
las intervenciones en la prevencin del suicidio en atencin primaria, aunque
podemos ofrecer estrategias con cierto grado de utilidad, aunque estudios
1

Psiquiatra. Jefe de Emergencia Hospital Docente de Atencin Psicosocial Jos Dolores Fletes Valle.
Psiquiatra. Master en salud Pblica. Secretario Ejecutivo Consejo Nacional de Rehabilitacin. MINSA
CENTRAL.
3
Psicloga. Master en Violencia Intrafamiliar. Jefe del Servicio de Salud Mental. Hospital Materno-infantil
Fernando Vlez Piz
2

retrospectivos han sugerido que una mejor formacin de los mdicos de atencin
primaria en el diagnstico y tratamiento de la depresin, puede tener un impacto
eficaz en la prevencin del suicidio.4

De qu hablamos?
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el acto suicida como toda
accin por la que un individuo se hace dao a s mismo, con independencia del
grado de intencin letal y de que conozcamos o no los verdaderos motivos.
Representa el 1.3% de todas las muertes en Espaa y en Nicaragua tambin5 ,
aunque es un hecho bien conocido es el subregistro. Constituye la primera causa
de muerte entre las edades de 15-34 aos y tambin la primera de las causas por
lesiones en Nicaragua. Ha oscilado entre la dcima o undcima causa de muerte
en los ltimos 8 aos, en Nicaragua6.
Conviene diferenciar estos conceptos:
Ideacin suicida: deseos, pensamientos y planes para cometer un acto
suicida.
Conductas suicidas: Incluyen:
Suicidio Consumado: Acto de matarse de un modo consciente,
considerando a la muerte como un medio o como un fin.
Tentativa de suicidio: Acto voluntario realizado por la persona con el
intento de producirse la muerte, pero sin llegar a conseguirlo.
Parasuicidio: Conducta auto-lesiva no mortal realizada por el individuo y
en la que es esencial su intencionalidad u orientacin hacia la muerte. Se
suele producir ante situaciones conflictivas no resueltas y dentro de algn
trastorno de la personalidad. Se incluirn aqu muchas conductas
consideradas manipulativas
Nos podemos encontrar ante diferentes situaciones:
Pacientes que han realizado un intento de suicidio.
Pacientes que expresan directamente ideas de suicidio.
Pacientes que manifiestan la ideacin suicida slo si se de dan las
condiciones adecuadas para ello y el profesional lo sospecha y sabe
interrogarle.
Pacientes que aunque se les interrogue adecuadamente y tengan una
ideacin suicida, no la expresan. 7
4

Pascual Pascual, Pablo; Villena Ferrer, Alejandro; Morena Rayo, Susana; Tllez Lapeira, Juan Manuel;
Lpez Garca, Carmen: El Paciente Suicida. Guas Clnica 2005; 5 (39). www.fisterra.com Guas Clnicas de
Atencin Primaria.
5
Estadsticas del Ministerio de Salud de Nicaragua, 1999-2007
6
SIMINSA, Programa de Salud Mental, 2000-2006
7
Pascual Pascual, Pablo; Villena Ferrer, Alejandro; Morena Rayo, Susana; Tllez Lapeira, Juan Manuel;
Lpez Garca, Carmen: El Paciente Suicida. Guas Clnica 2005; 5 (39). www.fisterra.com Guas Clnicas de
Atencin Primaria.

Ideas Errneas
Hay que evitar una serie de creencias e ideas errneas sobre el suicidio:
Preguntar por las ideas de suicidio incremente el riesgo del suicidio:
No hay evidencia de que preguntar directamente por ideas suicidio aumente
el riesgo en los que ya lo tienen, o ideas en los que no las tienen.. Lo mas
probable que la persona se sienta reconfortada por poder hablar de estos
pensamientos. (D)
El que amenaza con suicidarse no lo hace: El 80% de los pacientes que
se han suicidado han expresado sus ideas de suicidio. Cualquier amenaza
de suicidio debe ser tomada en serio.
Si el paciente se compromete a no suicidarse no lo va a hacer: Hacer
un pacto de no suicidio no es ninguna garanta de que el paciente no se
vaya a suicidar.(D)

Factores de riesgo
Hay una serie de factores que parece que incrementan en riesgo de suicidio:

Factores Sociodemogrficos:
o Los hombres tiene una alta tasa de suicidios consumados y las
mujeres de tentativas.
o La adolescencia o tener ms de 65 aos.
o Estar soltero o viudo, desempleado o jubilado.
o Vivir solo.
o La ausencia de creencias religiosas.
Antecedentes personales:
o Intentos de suicidios previos. Aunque dos terceras partes de los
suicidios ocurren en el primer intento, el tener tentativas previas se
considera un factor de riesgo.
Antecedentes familiares de suicidio.
La presencia de enfermedad psiquitrica (B), sobre todo depresin
mayor, abuso de sustancias (alcoholismo y toxicomanas), esquizofrenia,
trastorno lmite de la personalidad. Ms del 90% de los pacientes que se
han suicidado tenan un diagnstico psiquitrico en el momento de la
muerte, sobre todo depresin o alcoholismo o ambos.
Sntomas psiquitricos inespecficos, como desesperanza, ansiedad,
agitacin. Los sentimientos de desesperanza son un factor prospectivo
independientemente del riesgo suicida.
Factores situacionales como estresores psicosociales (abandono o
prdida de familiares y disponibilidad de mtodos como por ejemplo
disponer de armas de fuego.

Tener una enfermedad crnica, sobre todo del sistema nervioso central o
una enfermedad terminal.
Por tanto la evaluacin inicial de estos pacientes debe incluir la
estimacin del riesgo suicida.

Una vez que los factores son identificados, hay que determinar cules son los
modificables para incidir sobre ellos. (A)

Las situaciones de riesgo en los nios son los siguientes

Abuso sexual, emocional o fsico.

Historia familiar de suicidio o violencia.
Divorcio o separacin, marcando el fin de un a relacin
Pobres resultados acadmicos.
Abuso de sustancias psicoactivas
Perdida del trabajo o problemas en el trabajo.
Problemas econmicos
Abuso sexual o fsicos
Fallecimiento de un amigo ntimo o miembro de la familia

Valoracin del riesgo

El mdico de atencin primaria tiene un papel clave en la identificacin y
tratamiento del riesgo suicida. As como tambin los mdicos y personal de salud
de las emergencias hospitalarias. Del 2 al 3% de los pacientes que acuden al
mdico de la consulta externa de atencin primaria refieren haber tenido ideacin
suicida desde un mes antes de la atencin. Adems, un alto porcentaje de
pacientes que se han suicidado haban estado con su mdico en el mes anterior,
as como entre el 10 y el 40% haban estado la semana previa.
No tenemos ninguna prueba de cribado en atencin primaria que nos permita
que nos permita predecirlo con la sensibilidad y la fiabilidad suficiente. La
entrevista es el elemento fundamental en la valoracin del riesgo suicida (A).
Afrontar una entrevista de esta ndole es un reto para el profesional, tanto por los
aspectos emocionales como de responsabilidad a la que nos vemos sometidos.
Generalmente el paciente con intento suicida deber ser hospitalizado por
emergencia y evaluado
su riesgo rescate9, despus del riesgo de vida
solucionado consejera y seguimiento comunitario al paciente y su familia.

Alfaro Mara Auxiliadora, Hernndez Maribel: Protocolo de intento suicida en Nios. Hospital Fernando
Vlez Piz.
9
Manual para atencin de la persona con conducta suicida. Programa de salud mental, OPS/OMS. Folleto
fotocopiado elaborado para los talleres de prevencin del suicidio, 2004.

La entrevista permite:
1. Identificar factores especficos, signos y sntomas, que puedan aumentar o
disminuir el riesgo de suicidio y que nos pueden ayudar a tomar decisiones.
2. Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar ms
apropiado para su tratamiento.
3. Realizar y diagnstico clnico y establecer un plan de tratamiento.
Un componente clave es el intento consciente de establecer una relacin
teraputica con el paciente, lo que facilita la informacin y puede servir de factor
protector al transmitir un sentimiento de esperanza y de conexin (D).
Todas las personas con ideacin suicida o intento de suicidio deben ser tratadas
como una urgencia potencial hasta que el clnico est convencido de lo contrario
(D).
Cualquier persona que es atendida por un intento suicida, o que expresa ideacin
suicida, debera ser evaluada posteriormente por un profesional entrenado en
problemas de salud mental (D).

Tratamiento
El tratamiento por riesgo
circunstancias:

de suicidio resulta complejo por diferentes

Por la baja incidencia en la poblacin en general. (0.01%), aunque se

multiplica por 10 en los pacientes deprimidos.
La gran mayora de los pacientes depresivos no cometen suicidio.
La existencia de intentos de suicidios y de para suicidios, muchas veces
repetidos.

En funcin del riesgo detectado por el profesional y de los apoyos externos del
paciente se decidir la actitud: tratamiento ambulatorio o la necesidad de ingreso.
Si el intento tiene como consecuencia lesiones o un riesgo mdico, debe ser
derivado a un hospital general donde habitualmente, despus de ser estabilizado,
ser valorado por un equipo de salud mental que segn las normas del ministerio
deber ser internado.
Cuando est indicado el tratamiento ambulatorio debemos contactarnos con los
servicios de salud mental para realizar el plan de tratamiento conjunto, siempre
que persista la ideacin o el riesgo suicida. Esta consulta debera realizarse
dentro de las primeras 24 horas (D) y como ms tarde 72 horas.

El mdico tiene la responsabilidad legal de proteger a los pacientes suicidas

incluso hospitalizndolos en contra de su voluntad cuando se cumplan los criterios
de ingreso (D).
Si no cumple criterios de ingreso, debe quedar claramente recogido en la historia
clnica.

Criterios de Ingreso (recordar a Chilo lo de los nios)

Deberan ser ingresados los pacientes cuando:

Presentan una intensa ideacin suicida.

Es necesario un tratamiento mdico a las lesiones producidas,
Precisan un tratam iento psiquitrico ms intensivo
Se produce el fracaso de la alianza teraputica y la intervencin en crisis, y la
persona insiste en su ideacin suicida.
Exista falla de apoyo socio-familiar del paciente.

Para pacientes con intentos repetidos, periodos cortos de ingreso pueden ser
aconsejables aunque los ingresos normalmente deben ser superiores a 4 das (A).
Existe una escala la SAD PERSONS que incluye de dete rminados indicadores de riesgo,
Se punta su ausencia o su presencia y la puntuacin total nos ayuda a tomas la decisin
sobre la necesidad del ingreso hospitalario.

S: sexo .masculino
A: Edad (<20- >45 aos)
D: Depresin
P: Tentativa suicida Previa.
E: Abuso de alcohol (Etanol)
R: Falta de pensamiento Racional (Psicosis o trastornos cognitivos).
S: Carencia de apoyo social.
O: Plan Organizado del suicidio.
N: No pareja o cnyuge.
S: Enfermedad Somtica.

Puntuacin: Cada tem punta 1 si est presente y 0 si est ausente

0-2: Alta mdica al domicilio con seguimiento ambulatorio.
3-4: Seguimiento ambulatorio Intensivo, considerar ingreso.
5-6: Recomendado ingreso sobre todo si hay ausencia de apoyo social.
7-8: Ingreso obligado aun en contra de su voluntad
En cualquier caso en una situacin de duda es aconsejable una evaluacin psiquitrica,
centrada en la naturaleza, frecuencia, intensidad, profundidad, duracin y persistencia de
la ideacin suicida (A).

V.- NORMAS DE ATECION A PACIENTES CON INTENTOS DE SUICIDIO

1. Todo paciente que llegue Emergencia o a consulta Externa de cualquier rea
de atencin con IDEAS O INTENTOS DE SUICIDIO detectados durante el
interrogatorio debe ser atendido como una EMERGENCIA ingresando al
Hospital aunque su condicin medica no lo indique, para su atencin integral.
2. Reportar a PSICOLOGIA quienes realizaran Intervenciones exploratorias, de
crisis y determinacin del RIESGO DE SUICIDIO, aplicando Escala de
Evaluacin del mismo (Escala SIS) y diagnostico psicolgico de la paciente.
3. Reportar a TRABAJO SOCIAL para exploracin social de las condiciones de la
paciente (Ficha social)
4. En caso de que el paciente llegue en fin de semana o por las noches debe
realizarse el ingreso del paciente, no debe permitirse el Alta ni Abandono para
reportar el caso en a.m.
5. Una vez iniciada su valoracin se realizaran por parte del equipo Psicosocial
orientaciones educativas a padres familiares y pacientes tratando de que estos
comprendan la magnitud del problema.
6. Psicologa realizara intervenciones en crisis a pacientes y familiares y sesiones
de apoyo, persuasin, relajacin, valorando sistemticamente de nuevo el
riesgo suicida.
7. El equipo psicososial debe orientar al personal medico y de enfermera
encargado del cuido del paciente sobre el riesgo elevado y manejo tico del
mismo.
8. Trabajo Social debe realizar las visitas domiciliares requerida para preparar el
reintegro posterior de la paciente, as como la bsqueda de redes de apoyo.
9. Psicologa realizara Psicoterapias familiares y/o de pareja ya que en su
mayora estos problemas estn asociados a disfunciones familiares graves.
10. Trabajo Social focalizar las redes de apoyo necesarias para el caso.
11. Se realizaran por la parte Mdica y/o de Psicologa las solicitudes y
coordinaciones de Interconsultas con Psiquiatra y otras especialidades que
amerite la paciente.
12. El equipo psicosocial determinara el alta hasta que las condiciones familiares
garanticen la integracin adecuada del px y el riesgo este altamente disminuido
(Riesgo bajo).
13. Si el caso esta asociado a problemas de Maltrato Infantil y especficamente
Abuso Sexual se deber aplicar el Protocolo respectivo.
14. Con el alta el caso siempre tendr seguimiento por Consulta Externa de
Psicologa inicialmente 1 vez por semana espacindose gradualmente segn la
evolucin del caso lo permita, prolongando este seguimiento a travs de un
ao como mnimo.
10

15. En todos los casos La Directora del Hospital no puede rehusar el ingreso de
estos pacientes segn Resolucin Ministerial 31-93 que obliga a internar a los
pacientes psiquitricos y psicopatolgicos en el hospital de su comunidad,
sobre todo en estos casos en que las pacientes estn mas al borde de la
muerte que en otros casos de enfermedades convencionales.

11

ANEXOS

FLUJOGRAMA DE ATENCIN
Intentos de suicidio

Emergencia de nio

Emergencia de Adultos.

nios
con o sin crompomiso
fisico
ATENCION PEDIATRICA

Ingreso con o sin compromiso en su

Salud fsica
REPORTADO A PSICOLOGIA

Intervenciones
psicolgicas

Intervenciones
psicosociales
Coordinaciones
interinstitucionales

Seguimiento
C. Externa

ATENCION GINECOLOGICA

Alta hosp.
psicosocial

Seguimiento por

C. Externa

12