Cdigo: P-03 F-04

Versin:1

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Actualizado al 15/01/13

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A SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE SST

1. NOMBRES Y APELLIDOS ACCIDENTADO
3. OCUPACION

2. EDAD

4. ANTIGEDAD

7. DIA DE
TRABAJO

6. TURNO D/N

5. EMPRESA

8. EXPERIENCIA EN LA
DISCIPLINA

Si
10

FECHA EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE

DIA

MES

AO

11

HORA

FECHA EN QUE SE REPORTO EL ACCIDENTE

DIA

MES

AO

12

HORA

Si

No

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION

DIA

LUGAR EXACTO DEL HECHO (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIN, PROVINCIA, LUGAR,

13

No

9. ENTRENADO EN LA
DISCIPLINA

MES

AO

HORA

KM., NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)

CLASIFICACION ACCIDENTE / INCIDENTE

14
Cuasi accidente

Primeros auxilios (PA)

Fatalidad (FAT)

Tratamiento Mdico (TM)

Daos al proceso y/o material

Trabajo Restringido (TR)

Accidente comn

Lesin con Tiempo Prdido (LTP)

Enfermedad Ocupacional

TIPO DE PERDIDAS

15
Casi Prdida

A personas (Lesiones)

Falla Operacional

Daos a la propiedad

Vehculo (s)

Dao Ambiental

Produccin

Otros

DESCRIPCION

16

Qu fue lo que ocurri ?

( Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni enve o escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada)

PARTE DEL CUERPO LESIONADO

17
A2D
A3D
A4

A2I

A1
A3I

A6

A5

B3D

B3I

B2

B1
B4D

B4I

B6D

B5D

B6I
B13

B7D

B5I
B14

B7I
B8D

B8I

B9D

B9I

B10D
B11D

B12D
C1D

C2D

B12I

B10I
B11I

B15I

B15D

C1I
C2I
C3I

C3D

C4I
C4D
C5D
C11D
C10D
C9D
C8D C7D C7I

C5I
C11I
C10I
C9I
C8I

C6I

C6D

Crneo
Frente
Rostro
Ojo
Nariz
Boca
Dientes
Barbilla/ Mentn
Cuello
Clavcula
Hombro
Brazo
Codo
Antebrazo
Mueca
Mano
Pulgar 1
Dedo 2
Dedo 3
Dedo 4
Dedo 5
Pecho

18
Pulmn
Costillas
Abdomen
Espalda superior
Espalda media
Espalda inferior
Nalga
Pelvis
Ingle
Pierna
Cadera
Rodilla
Pantorilla
Tobillo
Pierna
Dedos pie
Otros (especificar)

TIPO DE LESION
Contusin
Estiramiento
Esguince
Abrasin
Laceracin
Perforacin
Cuerpo Extrao
Quemadura Trmica
Quemadura Qumica

19

Fractura
Amputacin
Efermedad
Otros
(Especificar)

TIPO DE CONTACTO
Golpeado por
Golpeado contra
Atrapado dentro
Atrapado sobre
Atrapado entre
Resbaln
Cada a un mismo nivel
Cada a un nivel inferior
Sobre esfuerzo
Contacto con electricidad
Temperaturas extremas
Casticos / Acidos

Ruido
Sust. Txicas
Objetos
extraos

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Versin:2

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Actualizado al 15/01/13

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A SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE SST

ANALISIS CAUSAL
CAUSAS INMEDIATAS

20

Describe los actos y/o condiciones subesndares existentes:

Acto Subestandar

Condicin Subestandar

Operar un equipo sin autorizacin/ Entrenamiento

Proteccin y barreras inadecuadas

Falla al advertir

EPP inadecuado e impropio

Falla al asegurar

Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos

Operar a velocidad inadecuada

Sistema de advertencia inadecuado

Hacer inoperables los dispositivos de seguridad

Area de trabajo sobre poblada/ Restringida

Remover dispositivos de seguridad

Peligro de explosin y/o incendio

Uso de equipo defectuoso

Orden y limpieza deficiente

Uso de equipo inapropiado

Peligro medioambiental

Falla al usar EPP

Exposicin a ruido

Carga inadecuada

Exposicin a temperaturas extremas

Almacenamiento inadecuado

Exposicin a radiacin

Posicin de tarea inadecuado

Iluminacin inadecuada o excesiva

Mantenimiento de equipo en operacin

Ventilacin inadecuada

Bromas

Otros (especificar)

ACTO SUB ESTANDAR :

CONDICIN SUBESTANDAR:

No seguir los procedimientos

Otros (especificar)

CAUSAS BASICAS

21

Describe los actos y/o condiciones subesndares existentes:

Factores Personales

Factores de Trabajo

Capacidad fsica/ Fisiolgica inadecuada

Liderazgo/ Supervisin inadecuada

Capacidad mental/ Psicolgica inadecuada

Ingenera inadecuada

Tensin fsica o fisiolgica

Adquisicin inadecuada

Tensin mental o psicolgica

Mantenimiento inadecuado

Falta de conocimiento

Herramientas/ Equipos inadecuados

Falta de habilidad

Estndares de trabajo inadecuados

Motivacin inadecuada

Uso o desgaste excesivo

Otros (especificar)

Abuso o maltrato

FACTORES PERSONALES:

FACTORES DE TRABAJO:

Diseo ergonmico inadecuado

Otros (especificar)

A SER LLENADO POR RESPONSABLE DE SST

MEDIDAS CORRECTIVAS

22

DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA

RESPONSABLE

FECHA
PROGRAMADA

FECHA
EJECUTADA

STATUS (R/ P /E)

1.2.3.4.5.Adjunte hoja adicional, de ser necesario

R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecucin

23 Retroalimentacion del accidente realizada el da:

24

Se adjunta la siguiente informacin:

Declaracin Afectado/Testigo

Croquis / Planos

Retraolimentacion al Personal

Instruccin inicial / Formal

Permiso de trabajo

Procedimientos / Planes

Registro de Mantenimiento

Reporte Mdico

Fotografas

Otros especificar

25

PREPARADO POR:

Nombre:
Cargo: RESPONSABLE DE SST
Firma
Fecha:

REVISADO POR:

Nombre:
Cargo: PRES. COMIT DE SEGURIDAD
Firma
Fecha:

APROBADO POR

V. B. GERENCIA GENERAL

Nombre:
Nombre:
Cargo: GERENTE DE OPERACIONESCargo: GERENTE GENERAL
Firma
Firma
Fecha:
Fecha:

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Cdigo: P-03 F-04

Versin: 2
Actualizado al 15/01/13

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A SER LLENADO POR INVOLUCRADO(S) EN EL SUCESO
Anexo N1
Fecha Declaracin:
Empresa / Contratista / Sub-Contratista

Fecha del Accidente:

Que Ocurri, Que estaba haciendo Ud en el momento del incidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se le dieron.
Relate por escrito una versin simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos que no vuelva a suceder.

Yo, (Nombre)
Ocupacin,

Declaro lo siguiente respecto al incidente ocurrido:

Nombre:

Fecha:

Firma: