SALUD PUBUCA: SECTOR ESTATAL, CIENCIA APliCADA O

IDEOLOGIA DE LO POSffiLE

Eduardo L. Menndez*

Peridicamente se planea a nivel social gene

determinadas concepciones e instrumentaciones

ral la revisin de conceptos, valores y estrategias

y que opera coludida directa o indirectamente

que se consideran claves desde una perspectiva

con las estructuras de poder econmico-poltico.

global. Tambin se hace lo mismo a nivel de cada

Sin embargo, estas crticas operaron dentro de

disc iplin a , aunque e n forma ms pun tual y

contextos diferenciados tanto en trminos de

especfica. Generalmente se sostiene que dichas

crisis como en el de sus posibles reorientaciones

revisiones obedeceran, en el primer caso, a situa

si las pensamos localizadas en los aos sesen ta o a

ciones de crisis pensadas no slo en trminos

mediados de los ochenta.

econmico-polticos sino tambin en trminos

Durante los sesenta, la crtica fue bsicamente

ideolgico-culturales, mientras que en el segun

de tipo ideolgico-tcnico y centrada en el descu

do caso obedecera al reconocimiento de la invia

brimiento de la "funcin real" de la medicina en

bilidad o limitaciones de los paradigmas domi

general y de la salud pblica en particular. Tal

nan tes o de las tendencias hegemnicas que

orienten el desarrollo de un a disciplina espe
cfica.
Si bien ambas crisis pueden coincidir, y hay
perodos en que han coincidido, stas no son
necesariamente simultneas ni obedeceran a los
mismos factores; y sto no solo porque en el pri
mer caso nos estamos refiriendo a la estructura
social y en el segundo a la produccin de conoci
miento, sino porque puede coexistir la crisis de
la produccin cienfica con la carencia de crisis
de la estructura social y cultural. Ms an, la cri
sis en la produccin y/o evaluacin del conoci
miento puede atravesar situaciones histricas
distintas y esto puede ser observado en el caso
especial de la salud pblica en el con texto latino
americano.
Por lo menos desde mediados de la dcada de
los aos sesenta se plantea la crisis de la medicina

crtica podra ser sintetizada en la siguiente pre

misa: "Todo conocimiento que no provee las
consecuencias negativas de su aplicacin, es un
conocimiento irracional en trminos tericos y
ticos"1
En esa dcada la crtica fue dirigida, ms que
al tipo y/o falta de eficacia, a las orientaciones
ideolgicas dominantes, a la relacin entre salud
pblica e "industria de la salud" e "industria de la
muerte ", y a la necesidad de incluir los determi
n a n te s

econ mico-p o l ti c o s

del

p roc e s o

salud/ enfermedad/ atencin (s/ e /a ) como ele

mentos centrales en el anlisis y la prctica.
En los ochenta persisti este tipo de crtica,
pero se le reformul a partir de varios procesos
de los cuales solo citaremos tres: la crisis socio
econmica sostenida y e l increme n to de los
sectores sociales en situacin de pobreza y de
extrema pobreza; el desfinanciamiento del sector

y, como parte de ella, la crisis de la salud pblica.

Dicha crisis es referida a mltiples factores, pero
lo de termin an te sera la hegem o n a de u n
modelo terico-metodolgico que limita su inter

como sobre todo referida a o tros modelos de

vencin, que se orienta sesgadamente hac ia

sociedad.

*Centro de Invest i g a c i ones y Estudios Superiores e n

***Algunos autores han sostenido que, en trminos

Antropologa Socia1,1lalpan, Mxico

crisis es "vivida" o "representada" como permanente -sobre

**Esto, por supuesto, no quiere decir que no haya habido este

todo por una parte de los "intelectuales" (intellingentzia) -y

salud, y la crisis en las ideologas de "recambio"

tanto en lo referente a "otra" salud pblica,

nPtic,

la

tipo de anlisis crtico. A nivel internacional los trabajos de

que depende de la relacin establecida con los proyectos de

Co c h ra n e o de M ckweo n'' en l a d cada de los setenta

sociedad y de su viabilidad, el que la crisis adquiera expectativas

consti tuyen expresiones significativas de ello. Pero a nivel

de

latinoamericano est no fue una temtica dominante.

indefinicin, confusin o incluso el apocalipsis (los ochenta).

103

realizacin (la dcada de los sesenta) o se mantenga en la

Reflexiones iniciales

104

Sin embargo y pese a reconocer la existencia

una serie de tcnicas, como un sector poltico

de cambios econmico-polticos e ideolgicos en

tcnico del Estado, como un fenmeno social

la dcada de los ochenta, nosotros consideramos

operado por una parte de la sociedad civil, entre

q u e las condiciones estructurales se han

otras cosas. Desde nuestra perspectiva, la salud

mantenido; que la situacionalidad de la salud

pblica es un sector poltico-tcnico del Estado

pblica no se ha m::>dificado sustantivamente;

que utiliza un saber cientfico y preferentemente

que los rasgos dominantes de su "saber" y de sus

tcnico segn sus posibilidades y orientaciones, y

relaciones con la estructura de poder siguen

segn las condiciones econm ico-polticas

siendo bsicamente los mismos. Esto, vuelvo a

dominantes. Para nosotros es en la prctica del

reiterarlo, no significa que no haya habido modi

sector salud y no en el deber ser terico de una

ficaciones, sino que desde nuestra perspectiva no

disciplina donde se debe localizar a la salud

ha habido cambios significativos en las condi

pblica.

ciones que fundan la institucionalizacin y el

desarrollo de la salud pblica.

Esto no niega que exista algo as como un

"saber" en salud pblica, el cual es impartido en

Respecto del estado actual de la salud pblica,

instituciones de enseanza universitaria o equiva

mis reflexiones se harn a partir de la situacin

lente, y generalmente a nivel de posgrado. Esto

latinoamericana. Y si bien tomar necesaria

tampoco niega la existencia de un cuerpo de

mente en cuenta las lneas generales de inter

investigaciones preferentemente epidemiolgicas

pretacin generadas en los pases centrales y que

y administrativas, que adems de ser utilizado

por otra parte son las hegemnicas, este anlisis

tcnicamente constituye una acumulacin de

ser pensado desde y para la Regin.

conocimiento cientfico. Pero el rasgo caracters

Esta exposicin ser intencionalmente esque

tico de la salud pblica no es el conocimiento en

mtica dada la temtica y el espacio propuesto;

s sino el que dicho saber sea operado a travs de

trabajaremos con afirmaciones "fuertes" y con

un sector del Estado.

escasos matices, no por no reconocerlos sino en

La salud pblica as considerada se constituy

beneficio de la presentacin. Las particulari

a partir del reconocimiento de la existencia de

dades y matices sern recuperados ulteriormente

procesos y problemas colectivos de enfermedad.

en la discusin. En conse cuencia, lo que

Esto implicaba que organizaciones, grupos o

propongo debe ser leido como un esquema que

instituciones deban hacerse cargo de los mis

subraya lo dominante y hegemnico.

mos, pues estos no podan ser resueltos en el

Los puntos a abordar en estas reflexiones son

los siguientes:

En la constitutividad de la salud pblica estn

qu es salud pblica: la doble determinacin

de su prctica;

salud pblica como modelo mdico hegemni

co corporativo;
las funciones

y las prcticas reales;

el retorno permanente de lo institucionaliza

do;

nivel de los individuos.

los "tipos" de salud pbli ca .

SALUD PUBUCA: QUE ES EN lA PRACfiCA?

potencialmente presentes no slo los objetivos de

solucin de problemas colectivos, sino tambin
de control social, aunque por ahora no conside
raremos este "segundo" proceso. Lo que s debe
ser analizado es que la salud pblica iba a desa
rrollar sus intervenciones sobre conjuntos socia
les que presentaban notables desigualdades
socioeconmicas, as como conflictos de intere
ses frecuentemente incompatibles. Si bien la
"diferencia" sera reconocida por tendencias
ideolgicas muy distintas, la misma no fue

El punto de partida de una reflexin como la

solicitada debe necesariamente proponer qu es
lo que se considera salud pblica; de esta manera
sab remos desde el inicio sobre qu estamos
hablando cada uno de nosotros. La salud pblica
puede ser definida o considerada como una
ciencia, como un conjunto de disciplinas, como

*No slo Engels o Virchow describieron o tomaron en cuenta

la "diferencia" en trminos de los daos a la salud, sino que
Chadwick, Booth o Le Play tambin las reconocieron desde
perspectivas "liberales", "socialcristianas" o "conservadoras".

Menndez

1 05

incluida sino marginalmente en el desarrollo de

de otras disciplinas pero que asumen perspec

la salud pblica como sector, ni tampoco como

tivas mdicas. Este hecho no es secundario, sino

cuerpo de conocimiento.
Sin embargo, el reconocimiento prctico, pe
ro tambin tcnico, de un campo colectivo sobre

el cual intervenir para abatir y1 o controlar los da

central para entender no slo las orientaciones

domin antes que se le impusieron a la salud
pblica, sino los equvocos interpre tativos al res
pecto.

os a la salud de "agregados sociales", debi

Los daos a la salud como fenmeno colec

haber llevado a la salud pblica a incluir las di

tivo y/o ambiental quedarn entonces en manos

mensiones socioeconmicas y culturales en su

de una disciplina que va asumiendo su cientifi

marco de referencia y en su prctica. Esto fue lo

cidad a travs de lo biolgico. Esto impone una

que propuso en forma aparentemente "escanda

aproximacin al sujeto colectivo en trminos no

losa" la denominada "medicina social" al sostener

sociales ni histricos sino "naturales". Por otra

que la medicina (salud pblica) era una "ciencia

parte, la prctica m d i c a impondr u n a

social". Pero esta aseveracin casi obvia no tuvo

intervencin e n trminos del individuo y a travs

demasiada influencia en el desarrollo real de la

de instrumen tos clnicos. Es decir que la salud

salud pblica como sector poltico-tcnico. La

pblica se constituye a partir de la enfermedad

dimensin "colectiva" de los daos a la salud eli

como entidad genrica natural y del sujeto como

min (o mejor dicho no incluy) lo socioecon

unidad

mico en su prctica, dado que dos procesos

polarizacin entre lo genrico natural y lo clnico

complemen tarios "medicalizaron" a la salud

individual se sintetiza sin embargo a travs de

pblica.

La salud pblica en cuanto "saber" y en cuan

to "sector" se constituir a partir de la medicina y

de

in terve n cin .

Esta

aparente

una concepcin y prctica donde lo colectivo se

reduce a historia n a tural y/ o a la s u m a de
individuos.

esto es decisivo. Si bien se constituye a partir del

Ms all de las invocaciones a la medicina

reconocimiento de la e n fermedad/ atencin

como ciencia social, a la medicina social o a la

/prevencin como procesos econmico-sociales,

salud pblica, lo sustantivo es que sta se consti

lo hace en trminos de saber y de organizacin

tuy a partir de una "ciencia"/"arte" no solo no

tcnica a partir de las ciencias mdicas. Consi

social, no solo no histrica, sino asocial y ahist

dero que los anlisis de tipo mdico han confun

rica, donde adems sus ejecutores, ms all de la

dido este dato obvio, al subrayar que una parte

sensibilidad ideolgica de cada cual, asumen un

de la profesin mdica estaba en desacuerdo o

rol genrico en cuanto profesionales caracteriza

solo consideraba secundariamente a la salud

dos por la carencia de una formacin especfica

pblica. Si bien esto es correcto, no equivale a

respecto del proceso de s/ e/ a que ubique su

concluir que la salud pblica cuando se institu

prctica profesional d e n tro del c o n te x to

cionaliza, incluye prioritariamente en su prctica

econmico-poltico e ideolgico que lo produce y

al campo social.

reproduce, y sobre todo que le permita

Lo obvio es que la salud pblica, tanto en tr

minos de su saber, como en cuanto sector polti

tcnicamente sobre los

intervenir

procesos socioculturales que

afectan la salud colectiva.

co-tcnico estuvo y sigue estando en manos de la

Pe ro e s ta profe si o n alizacin debe ser

prctica mdi c a , o de tcnicos proceden tes

articulada con el hecho bsico de que la salud

pblica es insti tucion alme n te un sector d e l
Estado y en consecuencia debe asumir el juego

*No olvidamos que procesos "internos" del desarrollo mdico y

de las determinaciones econmico-polticas e

de la investigacin biolgica iban a incidir en el desarrollo

ideolgicas respecto de sus obje tivos tcnico

hegemnico de determinadas orientaciones en ls ciencias

mdicas, incluida la salud pblica. Consideramos, sin embargo,

polticos.

q u e el nfasis en la i m p o rt a n c i a de la investigacin
bacteriolgica tiende a que este tipo de influencia coloque "lo
social en un segundo plano, cuando a nuestro entender el eje

**A nivel de la formacin universitaria del mdico, la cantidad

debe ser colocado precisamente en la significacin del campo

de tiempo de aprendizaje respecto del campo social fue y es

social como campo donde se hacen evidentes las contra

mnima o simplemente nula. A nivel de posgrado es mnima,

dicciones del sistema expresadas a travs de las condiciones de

por lo menos en la mayora de las escuelas de salud pblica de

salud y atencin de la poblacin.

Amrica Latina.

1 06

&flexiones iniciales

Es esta doble determinacin complementaria

mente est limitada para intervenir en la causa

la que explica por qu las actividades desarro

lidad estructural de los procesos. Para toda una

lladas por la salud pblica en diferentes socieda

gama de fenmenos que intervienen decisiva

des y en sus diferentes instancias (desde l a

mente en la salud colectiva, la salud pblica no

normativa hasta la aplicativa) tienen marcos

intervendr o intervendr limitadamente, o el

referenciales similares, ms all de las particulari

propio Estado la desvincular de esa "respon

dades impuestas por los regmenes polticos y

sabilidad". Los accidentes laborales, la drogadic

por los recursos con que desarrollan dichas acti

cin, la desnutricin, el "alcoholismo", la conta

vidades. Si bien indudablemente existen diferen

minacin son slo algunos ejemplos de lo que

cias cualitativas en las actividades de salud pbli

queremos sealar. Por supuesto que pueden

ca llevadas a cabo en medicinas socializadas, en

aducirse algunos casos contrastantes como puede

sistemas de seguridad "mixtos" o en sistemas

ser el del tabaquismo, pero el ncleo a discutir

"liberales", existen sin embargo en la prctica

no reside en los casos a favor o en contra, sino en

una serie de pautas institucionales comunes: Sus

la existencia objetiva de limitaciones a la inter

aproximaciones metodolgicas son ahistricas y

vencin cienfico tcnica de la salud pblica en

asociales; trabajan con conglomerados de sujetos

cuanto sector.

y no con conjuntos sociales; la base del equipo de

Si la salud pblica en los pases de Amrica

salud c arece de formacin profesional para

Latina asumiera el proceso s/e/a en trminos

trabajar a nivel de conjuntos sociales y con los

exclusivamente cienficos y tcnicos, ello condu

procesos que condicionan el proceso s/ e/ a; el

cira necesariamente a intervenir sobre la causa

personal de salud pblica no interviene o lo hace

lidad estructural de la desnutricin, de la conta

limitadamente sobre las condiciones estructu

minacin, de los homicidios, entre otras cosas. Es

rales (econmico-polticas e ideolgico-cultu

decir, no reducira su intervencin a las conse

rales) de la enfermedad, sobre todo si las mismas

cuencias (lo cual suele hacer, sobre todo si hay

afectan intereses y objetivos de los sectores

recursos), sino que actuara sobre la etiologa

dominantes; la masa de recursos de todo tipo

estructural (lo cual generalmente no hace). El

asignados al sector es dedicada a las "teoras",

segundo tipo de intervencin aparece sobre

"tcnicas" y "actividades" curativas en detrimento

determinado por la red de relaciones polticas

de las preventivas, aun cuando en su discurso

que determina parte de su accin real as como

critiquen esta distribucin no solo no equitativa

por el modelo mdico del cual procede.

sino irracional en trminos tcnico-denficos.

A partir de lo sealado podemos decir que la
salud pblica en cuanto a sector salud est some
tida a una situacin contradictoria o por lo me
nos conflictiva (en trminos sociales por supues
to) que solo asume parcialmente.
Los daos a la salud as como la atencin y
prevencin de los mismos operan en sociedades
no homogneas con diferencias significativas,
inclusive a nivel de las consecuencias en los daos

*Por supuesto que esta aseveracin debe ser referida a la

situacin econmico-poltica de cada pas latinoamericano.

Las

condiciones estructurales que operan en esta doble relacin no

deben ser consideradas fijas, uniformes, monolticas, sino
condiciones establecidas dentro de las

cuales

p"ede

desempearse la salud pblica. En el caso de Amrica tina e1

a la salud. Esta heterogeneidad, as como su expre

condicionamiento que opera es de mayor significacin dado el

sin en la morbimortalidad y en las actividades de

recurrente dominio de regmenes polticos autoritarios, la

curacin y sobre todo de prevencin, no pueden

ser plenamente o directamente asumidas por la
salud pblica, dado que dichos procesos y la posi
bilidad de intervenir sobre ellos aparecen determi

escasa o inexistente democracia social, el dbil peso de la

sociedad civil, entre otras cosas.
**En varios pases de la Regin, el alcoholismo y la droga
diccin son objetivos secundarios o no son di rectamente
abordados como problemas por el sector salud (salud pblica);

nados por intereses diferenciales que juegan sus

la contaminacin ambiental ha sido separada del seguro social

estrategias de poder a travs de la sociedad civil y

en algunos pases de la Regin; mortalidad por homicidios ha

del Estado.

La salud pblica puede asumir los fenmenos

colectivos en sus consecuencias, pero frecuente-

sido siempre un campo ajeno pese a su incidencia creciente en

el perfil epidemiolgico de varios pases; la "desnutricin" es
asumida cada vez ms p o r organismos especiales o p o r
programas constituidos a l margen del seguro social.

Menndez

1 07

Considero que asumir que la salud pblica es

de la institucionalizacin de un sistema, operar

parte del sector salud, supone reconocer que la

necesariamente den tro del juego establecido de

misma no acta con autonoma tcnico-cient

fuerzas sociales y polticas y por supuesto tcnico

fica, o para ser ms precisos, que dicha autono

ideolgicas.

ma est limitada por determinaciones polticas.

Esta conclusin no supone aceptar que esa

Vuelvo a reiterar que la mayor o menor autono

debe ser l a salud pblica, sin o asumir la

ma depender de cada sociedad, pero que en

existencia de este proceso para, a partir del mis

todas las sociedades la salud pblica opera con

mo, poder pensar en otra posibilidad donde la

autonoma relativa, la c ual oscila en tre la limita

salud pblica no se reduzca al Estado, pero que

cin y la obligacin.

tampoco suponga su irresponsabilidad.

Considero que si esta obviedad se reconociera

e n trminos explcitos, podr a c o n tribuir a

MODELO MEDICO CORPORATIVO (SALUD

eliminar algunos malos entendidos. La salud

PUBLICA) O LAS VARIANTES DEL MODELO

pblica en cuanto a institucin que opera sobre

MEDICO HEGEMONICO (MMH)

la salud colectiva, es parte del juego poltico

general respecto del cual deben ser entendidas
por lo menos una parte de sus posibilidades de
intervencin cientfica y tcnica. Esto no supone
concluir que no haya ac tividades autnomas o
ms autnomas, sino establecer la insercin
institucional de la salud pblica, lo cual permitir
entender que algunos pases reduzcan notoria
mente el problema de la desnutricin, pero que
simultneamente apliquen una ley profilctica de
exterminio a "enfermos mentales", "degenerados
sociales", entre otros (Alemania

1933-1945). El

ejemplo puede parecer excepcional-histrica

mente no lo es--dado que la estructura es similar
a la que puede encon trarse en los ms diversos
c o n textos. As, en algunos pases se abatir
sensiblemente l a mortalidad materna, pero la
salud pblica aparece "ineficaz" para reducir la
mortalidad de los varones "en edad productiva"
(Francia) ; en determinados contextos se reducir
en forma notable la mortalidad infantil, pero se
perseguirn determinadas "desviaciones sociales"
consideradas patolgicas (Cuba) . En los Estados
Unidos se reducir al mnimo la mortalidad por
poliomielitis, pero no se podr dar solucin a la
problemtica de la drogadiccin.
Si se reconoce a la salud pblica como sector
del Estado, no debemos asombrarnos de sus
"inconsecuencias" cientficas y/o ideolgicas, en
la m e d i d a en que lo que e x p resan dichas

Esta situacin contradictoria y1 o conflic tiva

opera no solo en sus "relaciones externas", es de
cir, en sus relaciones con los procesos econ
mico-polticos y culturales, sino que tambin se
expresa en la forma de aproximacin terico
metodolgica a los problemas.
Mientras que por lo menos una parte signi
ficativa de los problemas con que se enfrenta la
salud pblica requiere de una metodologa y un
marco terico que incluya los procesos econ
mico, polticos y socio-ideolgicos que determi
nan o condicionan dichos problemas, la orien ta
cin domin an te proce d e n te de las c i e n c i a s
mdicas conduce a la salud pblica a aplicar
metodologas no slo de tipo "naturalista", sino
que tie nden a ignorar y/o a colocar dichos
procesos sociales en un segundo plano.
Sin embargo, e s tos procesos "estn ah",
suelen ser parte constitutiva de los problemas y
resulta dificil ignorarlos. Esta situacin suele ser
resuelta por una suerte de yuxtaposicin entre
un "discurso social" y una prctica naturalista, o
reconociendo dichos condicionamientos pero
contrastndolos con los logros obtenidos a travs
de la eficacia de las "metodologas mdicas", o
direc tamen te ignorando dichos procesos por
"realismo poltico".
Pero ms all de cmo se resuelve esta situa
cin, lo que nos i n teresa subrayar es que al

"inconsecuencias" del Estado es su prctica real

dentro de un campo sobredeterminado poltica,
econmica y culturalmente. Esto nos lleva a una
segunda aseveracin: La salud pblica no existe
fuera del sector salud del Estado; lo que existen
pueden ser crticas, alternativas tcnico-ideol
gicas, etc., pero en tanto la salud pblica es parte

*En este trabajo no vamos a entrar a la discusin sobre si la

mayora de los logros en el abatim iento y/o control de los
daos a la salud son producto de la salud pblica, o del
desarrollo de las condiciones de vida, o de ambos, aunque con
incidencias diferenciales.

1 08

&flexiones iniciales

constituirse la salud pblica como parte del

En consecuencia, a continuacin trataremos

sector salud del Estado, lo hace unilateralmente

de exponer en forma sinttica la estructura y

a partir de las ciencias mdicas y, en conse

funciones del MMH, dado que a travs de stas

cuencia, asumiendo las caractersticas domi

adquieren coherencia los comportamientos

nantes en stas, as como su institucionalizacin y

bsicos de la salud pblica.

sus transformaciones. Es esta doble relacin la

que a nuestro juicio explica parte de sus limita

La

ciones prcticas y de sus orientaciones ideol

gico-tcnicas.
Considero que por lo menos uno de los ejes
que permite explicar por qu la salud pblica es
"as y no de otra manera, radica en compren
der la doble relacin sealada, y en particular en
reconocer dnde se origina institucionalmente y
dnde se reproduce cientfica, tcnica y prctica
mente. Dada la importancia que otorgamos a
este ltimo punto, vamos a tratar de exponerlo
en mayor profundidad que los anteriores.
Para nosotros, la salud pblica en cuanto
saber y prctica profesionales constituye una
variedad corporativa de lo que hemos denomina

estructura del MMH

Por MMH entendemos el conjunto de prc

ticas, saberes y teoras generados por el desa

rrollo de lo que se conoce como medicina cient
fica el cual, desde fines del siglo

XVIII, ha ido

logrando establecer como subalternas a l

conjunto d e prcticas, saberes e ideologas teri
cas hasta entonces dominantes en los conjuntos
sociales, hasta lograr identificarse como la nica
forma de atender la enfermedad, legitimada
tanto por criterios cientficos como por el
Estado.*
Durante el desarrollo de las sociedades capita
listas conviven varias prcticas y saberes de aten

do Modelo Mdico Hegemnico (MMH). En

cin a la enfermedad, y durante dicho proceso el

nuestros anlisis hemos caracterizado dicho

MMH ir construyendo una hegemona que

modelo a travs de toda una serie de rasgos que

intenta la exclusin ideolgica y jurdica de las

consideramos estructurales y que permiten

otras posibilidades de atencin. En la prctica

entender por qu la salud pblica se comporta

social, esto se resolver en procesos de transfor

reiteradamente de determinadas maneras, pese a

macin de las otras prcticas y saberes cura

sus invocaciones y 1 o a algunas acciones coyun

tivo/preventivos, que cada vez en mayor medida

turales. Los comportamientos de la salud pblica

constituyen procesos derivados de las relaciones

no deben ser considerados como episdicos,

conflictivas y/o complementarias constituidas a

coyunturales o producto de un "mal desarrollo,

partir de la hegemona obtenida por el modelo

sino como sus formas sobredeterminadas de

mdico.
Este proceso operar en los pases capitalistas

actuar'...

situaciones. Los caracteres y funciones del modelo proponen

*la

utilizacin del concepto de modelo nos permite colocar

metodolgicamente entre parntesis los procesos histricos, no

para ignorarlos sino para poder formalizar nuestro anlisis. Por
"modelo" vamos a entender un instrumento metodolgico que
supone una construccin propuesta por nosotros a travs de

un primer nivel explicativo, que para su entendimiento

procesal debe ser necesariamente articulado con la descripcin
y anlisis de situaciones especficas. El instrumento "modelo'
incluye la complejidad de los procesos a estudiar y cuestiona
desde el inicio la posibilidad de explicaciones "maquiavlicas",

valor es

remitiendo el anlisis a las estructuras: Segn algunos autores,

bsicamente heurstico. Por modelos mdicos, incluido el

esto puede ser riesgoso en trminos metodolgicos, porque

'
puede conducir a forzar la construccin de modelos nicos y a

determinados rasgos considerados estructurales y

cuyo

hegemnico, entendemos aquellas construcciones que a partir

de determinados rasgos estructurales suponen la consideracin

no reconocer u a opacar metodolgicamente las diferencias.

no s6lo de la produccin terica, tcnica e ideolgica de las

Tanto estos como otros "peligros metodolgicos", no

instituciones especficas- incluidos los "curadores"- sino

ser desechados; pero frente a ello, adems de proponer un

pueden

tal

tambin la participacin en todas estas dimensiones de los

continuo autocontrol epistemolgico, debe asumirse,

conjuntos sociales implicados en su funcionamiento. Desde

lo

esta perspectiva, estos conceptos se manejan en un alto nivel de

histricamente determinadas hace posible la explicacin de los

indicamos,

que

solo

la

referencia

como

s i tu a c i o nes

ser

problemas especficos a partir de los modelos. Adems, la

construcciones metodolgicas, los mismos n o pueden explicar

formulacin de modelos debe implicar l a posibilidad d e

cada una de las situaciones histricamente determinadas, sino

proponer submodelos; los modelos deben ser contrastados y la

que los modelos actan como referencias tericas de dichas

historicidad debe operar como continuo corrector'.

abstraccin

partiendo

del

supuesto

de

que

al

Menndez

1 09

metropolitanos, en los pases de capitalismo

puede llegar a la sumisin; concepcin del

dependiente, as como en los denominados

paciente como ignorante (el paciente como

"socialistas de Estado". Al reconocer los carac

responsable de su enfermedad); induccin a la

teres diferenciales e idiosincrticos que en los

participacin subordinada y pasiva d e los

niveles econmico, poltico e ideolgico operan

"consumidores" en las acciones de salud; produc

las situaciones particulares, proponemos que en

cin de acciones que tienden a excluir al "consu

todos los contextos la expansin del MMH se

midor" del saber mdico; prevencin no estruc

genera conflictivamente y que dicho conflicto

tural; no legitimacin cientfica de otras prc

supone en la mayora de los casos soluciones de

ticas; profesionalizacin formalizada; identifica

complementariedad y no de emergencia de

cin ideolgica con la racionalidad cientfica

procesos contradictorios entre el MMH y las otras

como criterio manifiesto de exclusin de otros

prcticas y saberes. Ms an, planteamos que en

modelos; tendencia a la medicalizacin de los

los niveles de decisin ya sean establecidos por el

problemas; tendencia inductora al consumismo

Estado o por las organizaciones corporativas

mdico; prevalencia de la cantidad y lo produc

privadas, los procesos conflictivos tienden a ser

tivo sobre la calidad; tendencia a la escisin entre

r e s ueltos de manera que se favorezcan los

teora y prctica, correlativa a la tendencia a

procesos d e

produccin

reproduccin

econmico-poltica, reforzando as la hegemona

del sistema, e inclusive determinando y reorien
tando las actividades mdicas particulares.

escindir la prctica mdica de la investigacin

mdica.
Estos caracteres corresponden inicialmente a
la prctica mdica individual y privada dominan

Estos procesos pueden generarse porque la

te durante el siglo XIX y la mayor parte de la del

organizacin social, ideolgica y econmico

siglo actual. El desarrollo econmico-poltico

poltica que opera tanto sobre las prcticas

conducir a procesos de concentracin y orga

mdicas como sobre el conjunto del sistema

nizacin privada y estatal de las actividades mdi

1930, y sto tanto a

tiende a generar ms que la exclusin de los

cas a partir de la dcada de

otros saberes y prcticas "mdicas", la apropia

nivel de las instituciones de atencin como de la

cin y transformacin de los mismos a partir de

denominada industria de la salud. Ello supone la

su subordinacin ideolgica y tcnica al MMH.

emergencia de n u e v as organizaciones q u e

En consecuencia, el anlisis global del MMH

conservan l a mayora d e los rasgos estructurales,

no debe reducirse a s mismo, sino que debera

pero tambin el surgimiento de otras como

ser realizado conjuntamente con los otros sabe

expresin de las nuevas formas organizativas.

res y prcticas a los cuales subalterniza; adems

En los dos submodelos corporativos podemos

tendra que ser ubicado dentro del proceso de

distinguir los siguientes rasgos estructurales:

construccin histrica de esas relaciones.

Pero para los efectos de este trabajo, nos

estructuracin jerarquizada de las relaciones

internas y externas; tendencia a la centralizacin

reduciremos a presentar las caractersticas del

y planificacin; burocratizacin; disminucin y

MMH. El anlisis de ste supone el reconoci

evasin

miento de tres submodelos: el modelo individual

excluyente de los criterios de productividad;

de

la

responsabilidad;

dominio

privado, el modelo corporativo "pblico" y el

profundizacin de la divisin tcnica del trabajo;

modelo mdico corporativo "privado". Los tres

creciente subordinacin a los controles tcnicos y

presentan los siguientes rasgos estructurales:

mecnicos; y creciente amoralidad en todas las

biologismo; concepcin terica mecanicista/

actividades desde la atencin mdica hasta la

evolucionista/positivista; ahistoricidad; asociali

investigacin. Debe sealarse que uno de los

dad; individualismo; eficacia pragmtica; la

rasgos estructurales del MMH que se enfatiza en

salud/enfermedad como mercanca (en trmi

el modelo corporativo pblico es el preven

nos directos o indirectos); orientacin bsica

tivismo, as como el reconocimiento de la impor

mente curativa; concepcin de la enfermedad

tancia del "medio ambiente". Sin embargo, y esto

como ruptura, desviacin, diferencia; prctica

debe ser subrayado, ese nfasis no implica que el

curativa basada en la eliminacin del sntoma;

preventivismo sea hegemnico, dado que en

relacin mdico/paciente asimtrica; relacin de

todos los contextos aparecer subordinado a lo

subordinacin social y tcnica del paciente, que

curativo.

Rejlexioms iniciales

1 10

Es durante su perodo constitutivo cuando el

la sociedad, as como la causalidad social tanto

MMH formula y consigue imponer su concep

de los padecimientos, como de la atenci n

cin excluyente respecto de las prcticas opera

mdica.

das por el modelo alternativo. Pero esta exclu

La expansin de los submodelos corporativos

sin se dar bsicamente en trminos ideolgicos

pblico y privado se verificar en la emergencia

y f uncionar secundariamente en trminos

y/o acentuacin de tendencias ya enumeradas,

tcnicos y p r ofesion ales. El MMH necesita

as como en la extensin de sus prcticas a reas

imponer su hegemona, es decir, ser la referencia

y sectores subalternos. En el primer caso se hace

cientfica e ideolgica necesaria y legitimada de

evidente una tendencia a la concentracin

las acciones contra la enfermedad, aun cuando

monoplica, un aumento d e las pautas d e

solo pueda ser consumido p o r un sector

burocratizacin, el surgimiento y agudizacin

relativamente pequeo de la poblacin. Ser

ulterior de la escisin entre investigacin y prc

bsicamente este submodelo el que se haga cargo

tica clnica, y la tendencia creciente a la medica

inicialmente del proceso de hegemonizacin.

lizacin. En el segundo caso, la expansin se

Dada su identificacin con los estratos dominan

expresar a travs de formas directas e indirectas,

tes y la apropiacin de la enfermedad como

de las cuales la ms importante ser el desarrollo

mercanca y en funcin del proceso sealado,

de la medicina farmacolgica, a la cual accede

ser este submodelo el encargado de descalificar,

rn los estratos subalternos, inclusive los ms

negar o marginar las actividades de atencin y

aislados, tanto en trminos ecolgicos como

c uracin alternativas. La legitimacin para

sociales.

estigmatizar a l modelo alternativo la obtiene

La expansin del MMH sobre los otros mode

parcialmente de las funciones de control social e

los previos se realiza a partir de las funciones ya

ideolgico que potencialmente puede cumplir

sealadas, y de una funcin que iniciada en la

respecto del conjunto de los estratos sociales.

dcada de los treinta, cobra un aceleramiento

Estas funciones se manifiestan a travs de la

espectacular en las dcadas de los sesenta y

prctica profesional "privada" y luego de la

setenta; nos referimos a la importancia econ

pblica, y justamente ser esta accin profesional

mica que tiene la "industria de la salud" para el

la que le oculte a los conjuntos sociales las fun

desarrollo y mantenimiento de las formaciones

ciones de control y legitimacin que cumple el

capitalistas. Pero junto con estas funciones,

MMH.

deben tomarse en cuenta las de eficacia real y

No obstante las diferenciaciones sealadas, el

simblica que las prcticas de la medicina

desarrollo capitalista conducir en todos los con

cientfica muestran tambin a partir de la dcada

textos al surgimiento del submodelo corporativo

de los treinta. E l descenso en las tasas d e

pblico. Este tender a asumir las condiciones

mortalidad e n algunos pases de capitalismo

sociales y econmicas de la atencin curativa, a

dependiente es correlativo a la expansin directa

proponer criterios de organizacin social de la

o indirecta del MMH, sobre todo en las primeras

prevencin, y a opacar las relaciones de cambio

etapas d e l descenso. Adems, ms adelante

dominantes en el rea salud. Ser este desarrollo,

cumplirn funciones de "mantenimiento", al

junto con la emergencia del submodelo corpo

disminuir la letalidad de la morbilidad, por una

rativo privado, lo que har surgir nuevos rasgos

parte, y la disminucin y el control de estados

estructurales e incrementar tendencias secun

crnicos de "malestar" por otra. El autocontrol

darias del submodelo individual privado. As, la

social y psicolgico con Diazepan o Librium tie

"sociabilidad" de la enfermedad y la cura sern

ne tanta importancia como la contencin oscilan

opacadas por un desarrollo epidemiolgico que

te del paludismo o el abatimiento de la letalidad

tiende a "naturalizar" dicha "sociabilidad". Esta

de padecimientos respir atorios agudos con

funcin tiene una racionalidad interna, funda

antibiticos. La hegemona del modelo mdico

mentada en el proceso econmico-poltico en

trata de mantenerse aun a travs de la actual

que opera, ya que la incorporacin de lo social

situacin de crisis. Esto se manifiesta no solo en

solo puede darse dentro de ciertos lmites, ms

la apropiacin de la quiropraxia, la acupuntura o

all de los cuales se pone de manifiesto la con

la homeopata sino en el intento de control y

cepcin y produccin sectorial y estratificada de

subordinacin a travs de los denominados

Menindn.

111

"planes de extensin de cobertura". Debe subra

lgicos son anecdticos. El mdico en su forma

yarse que este proceso de hegemonizacin no se

cin a nivel de grado y posgrado no aprende a

da en forma mecnica y unilateral, ya que supo

manejar la enfermedad en otros trminos que los

ne conflictos y la eventualidad de un cuestiona

de los paradigmas biolgicos.

miento radical al MMH.

El biologismo del MMH se expresa no solo en

La expansion del MMH se caracteriza enton

la prctica clnica, sino-y esto es de notable

ces por el desarrollo de un proceso de concentra

relevancia-en la prctica epidemiolgica. Consi

cin monoplica en la atencin a la salud y un

dero que dado que esta prctica, as como el

papel cada vez ms directo del Estado; el desa

enfoque preven tivist.a en general, debe tener

rrollo de un proceso de profesionalizacin que

como unidad de trabajo a los conjuntos sociales,

puede ser diferenciado en dos etapas: una corres

es all donde con mayor significacin puede

pondiente al profesionalismo liberal-referida

destacarse la predominancia de este rasgo. El

casi exclusivamente al mdico-y una segunda

biologismo puede ser encontrado e n la globali

que corresponde al desarrollo de los submodelos

dad del trabajo epidemiolgico, pero se manifies

corporativos y que supone la emergencia de un

ta a travs de dos caractersticas que me in teresa

tipo de profesional ligado d i rec tam e n te al

destacar.

control, la planificacin y la administracin; el

desarrollo de prcticas curativas que van desde
las actividades artesanales de bajo costo hasta una
organizacin empresarial de la atencin mdica
que supone un constan te incremento de los
costos en salud; el desarrollo de un proceso de
eficacia cen trado en los medicamentos respecto
de la eficacia simblica dominante en las prime
ras etapas; y la ampliacin de la medicalizacin y
la demanda de las prcticas de este modelo por
c ad a vez mayores s e c tores de la poblacin,
incluido el conjunto de las clases subalternas.
Algunos caracteres estructurales
El rasgo estructural dominante del MMH es el
biologismo, el c ua l consti tuye e l fac tor que
garan tiza n o solo la cientificidad del modelo,
sino la diferenciacin y jerarquizacin respecto

La primera se expresa en que la investigacin

epidemiolgica se manej a con series de corta
duracin histrica. La segunda caracterstica se
refiere a que la epidemiologa utiliza como prin
cipales variables a aqullas que ms fcilmente
pueden referirse a procesos biologizados: sexo y
edad. Ello no quiere decir que no utilice varia
bles como localizacin, ocupacin, niveles de in
greso o estratific acin . Lo que estoy conc lu
yendo es, primero, que las variables biologizadas
son las de mayor y ms extenso uso; y segundo,
que respecto a las otras existe en la mayora de
los casos solo una propuesta descriptiva en l a
cual se pierde el contenido dinmico social d e las
mismas. Esto no solo pasa con la localizacin,
sino que ha ocurrido de varias maneras con la
"variable" estratificacin social. As, la epidemio
loga norteamericana us con mayor frecuencia

de otros factores explica tivos. El biologismo

indicadores raciales que indicadores sociales para

constituye un carcter tan obvio del modelo, que

referirse a estratificacin social. Pero adems l a

no aparecen pensadas las consecuencias que ste

estratificacin social n o solo h a sido l a "variable"

tie n e para la orien tacin domin a n te dt- l a

de menor uso comparativo, sino que cuando se

perspec tiva md i c a h a c i a l os problemas d e

usa se la reduce a mera posicin social.

salud/enfermedad. De hecho, el biologismo

Al proponer esto no ignoro la urgencia epi

subordina en trminos metodolgicos e ideol

demiolgica de detectar grupos de riesgo para

gicos a los otros niveles explicativos posibles. Lo

poder actuar eficazmente. Lo que quiero sub-

manifiesto de la enfermedad es ponderado e n

. rayar es que la naturalizacin de los procesos

funcin d e este rasgo como l o causal, sin remitir

tiende a simplificarlos y a opacar parte de las

a la red de relaciones sociales que determinan lo

determinaciones. Como un ej emplo reciente

fenomnico de la enfermedad.

tenemos el caso del concepto "estilo de vida",

Lo biolgico no solo constituye una identifica

generado a partir de las ciencias sociales como

cin, sino que es la parte constitutiva de la forma

un concepto intermedio entre el estrato social y

cin mdica profesional. El aprendizaje profe

el suj e to . Lo que inicialmente fue planteado

sional se hace a partir de contenidos biolgicos,

como un concepto global, el trabajo epidemiol

donde los procesos sociales, culturales o psico-

gico lo fue reduciendo a simple indicador de

112

&flexiones inidales

g r u p o d e riesgo, e l i m inando l a capacidad

con su incorporacin real al aprendizaje y a la

prctica mdica. Si bien han existido en escuelas

explicativa del concepto'".

No es casual que el modelo preventivista, que

de medicina de Amrica Latina experiencias de

con algunas modificaciones domina tanto la

incorporacin de esta dimensin a los programas

prctica mdica de pases capitalistas, como la de

de estudio, dicha incorporacin ha sido casi

los socialistas de Estado, sea el de Laevell y

Clarke es decir, ia propuesta de historia natural

siempre marginal, yuxtapuesta y/o episdica.

de la enfermedad. Para la prctica mdica la

incorporacin d e lo social desde los primeros

e nf e r me da d es e n primer l u g a r un h e c h o

aos de aprendizaje mdico se descontinuaron o

natural, biolgico, y n o u n hecho social, hist

les redujeron el tiempo de dedicacin.

Inclusive experiencias

que

asumieron l a

rico. La enfermedad evoluciona y no tiene his

El conjunto de la prctica mdica puede tal

toria. Otro de los rasgos estructurales del MMH

vez asumir que el acto mdico constituye no slo

es justamente su ahistoricidad.

un acto tcnico sino tambin un acto social e

Ya seal que la epidemiologa trabaja con

ideolgico; pero no lo reconoce en su propia

series histricas de corta duracin. Se dice que

prctica. Hechos tan evidentes como gran parte

esta modalidad es producto de la desconfianza

de la automedicacin con frmacos, que la ha

en la veracidad de los datos y de la necesidad no

aprendido la poblacin del propio equipo de

solo de explicar los procesos actuales, sino sobre

salud y en particular del mdico, tienden a ser

todo de solucionarlos. Sin negar la validez parcial

ignorados o negados. Luego, cuando se gene

de estas afirmaciones, creo que el trabajo con se

raron modificaciones en la prctica mdica, tan

ries histricas cortas hace evidente el dominio de

to

una concepcin segn la cual lo biolgico no tie

observar la resistencia del agente o del husped,

en funcin de nuevas investigaciones como de

ne historia: es considerado una constante con

dichas modificaciones no fueron comunicadas

una alta autonoma respecto de las posibles

como equivocacin o cambio tcnico por parte

determinaciones sociales.

del mdico, sino que fueron trasmitidas como

Este enfoque ahistrico evita o limita observar

la importancia de los procesos no biolgicos. Lo
ahistrico y lo biolgico suponen la persistencia
de

una

epidemiologa

error popular. Este es un proceso que considero

interminable".

Lo social, reitero, constituye un rasgo que la

r e c urren temen te

prctica mdica puede reconocer en un nivel

coyuntural. La ignorancia de las series histricas

manifiesto, pero que no aplica a s misma. La

largas impide incluir los procesos histriccrsocia

propia formaci'n mdica, as como la inves

l e s q u e o p e ran sobre e l proceso salud/

tigacin mdica, aparecen saturadas de procesos

enfermedad, el cual no puede ser reducido a un

sociales que no asumen en cuanto a sus implica

anlisis coyuntural por ms importante que sea la

ciones ideolgicas, en cuanto a la reproduccin

necesidad de encontrar solucio_nes.

social

E l biologismo y la ahistoricidad hallan su

c o nfirmacin

a travs d e otro

rasgo:

la

asociabilidad. Debo recordar que al manejarme

con el instrumento modelo, el comentario de
cada uno de sus rasgos de be ser aceptado en

que realizan sin consciencia del sistema

local en el que operan. La falta de inclusin de

lo social y cultural referidos a la salud pblica en
cuanto institucin, saber y prctica es casi una
contradiccin en sus trminos.

trminos pedaggicos, en la medida que es el

*Toda una serie de conceptos bsicos que utiliza la salud

efecto de la estructura el que le da su capacidad

pblica han sido acuados, usados, probados, criticados,

explicativa al modelo, y no el anlisis particular

de cada rasgo (ver nota en pgina

108).

Proponer que uno de los rasgos estructurales

del MMH es la asociabilidad puede aparecer

reformulados y/o desechados por las ciencias sociales sin que

la salud pblica - por lo menos la que opera en Amrica
Latina - asuma los r e s u l tados d e e s t e p roceso terico
metodolgico. Necesidad, participacin social, comunidad,
estilo

de vida, estrato o

nivel socioeconmico, son solo algunos

como paradjico, en la medida que durante los

de dichos conceptos. Es i n t e resante leer actualmente l a

sesenta y los setenta ha habido un fuerte nfasis

produccin e n salud pblica e n Latinoamrica q u e utiliza' estos

en lo social en las discusiones e investigaciones

u otros conceptos sociolgicos y observar la ausencia casi total

de referencias a las corrientes y autores procedentes de las

generadas sobre la prctica mdica. Pero no

ciencias sociales que los form ularon y usaron previa y/o

debe confundirse la discusin sobre lo "social"

coetneamente.

Menndn.

El anlisis de los otros rasgos dara resultados

similares y el anlisis conjunto dara un efecto de
estructura segn el cual, tanto la prctica clnica
como la epidemiolgica apar e cen limitadas

de partida no incluido por la salud pblica en sus

estrategias de accin e investigacin

Las funciones del

estructuralmente para poder pensar y actuar

s ob r e determinados problemas de salud/
enfermedad.
Los caracteres enumerados no son fijos, sino
que son dinmicos; dicha dinmica responde a
los cambios generados tanto en los niveles de la
s o c ie da d g lo b a l como en l a s condiciones
autnomas de la propia teora y prctica en salud
pblica. Adems, como ya se seal, la presencia
de determinados caracteres no supone descono
cer que estos pueden ser manejados en forma
diferencial en el nivel manifiesto y en un nivel
profundo; o si se prefiere, que el discurso mdico
puede apropiarse de

un

caracter mientras que su

prctica lo orienta en forma notoriamente distin

'
ta. La institucionalizacin y reproduccin del
M M H requiere de un continuo proceso d e
reconocimiento/desconocimiento d e determina
dos rasgos, como por ejemplo el de la sociabili
dad. Determinadas orientaciones mdicas--en
particular las corrientes de medicina social
invocan esta dimensin, que el MMH niega
continuamente en su prctica.
Al respecto debe subrayarse que todas las
tendencias mdicas, incluida la medicina social,
no han tomado en cuenta un proceso social que
se expresa a travs de cualquier padecimiento,
aun los de causalidad exclusivamente biolgica.
Me refiero al hecho de que las enfermedades
producen sentidos y significaciones subjetivas y

1 13

15

MMH

La estructura del MMH se ejerce a travs de

toda una serie de funciones, una parte de las
cuales no suele ser reconocida por la propia
prctica mdica, incluida la salud pblica. La
descripcin y anlisis de estas funciones posibilita
explicar no slo la sobredeterminacin de la
salud pblica por el sistema social en el cual est
incluida, sino la racionalidad social, ideolgica y
tcnica que ella estructura para intervenir en el
proceso s/e/a.
Las funciones que cumple el MMH pueden
ser organizadas en tres grupos: uno que incluye
las funciones curativas, preventivas y de manteni
miento; un segundo grupo que se integra con las
funciones de control, normalizacin, medicaliza
cin y legitimacin; y un tercero en el cual inclui
mos las funciones econmico-ocupacionales.
En un nivel manifiesto, las funciones no solo
dominantes, sino aquellas con las cuales casi
exclusivamente se auto-identifica la salud pbli
ca, son las de curacin y prevencin. Pero tam
bin los conjuntos sociales identifican la prctica
mdica casi exclusivamente con estas funciones, y
sobre todo con la de curar. La funcin de mante
nimiento slo ha sido reconocida en los ltimos
aos. Considero que no hace falta desarrollar el
significado de las dos primeras funciones, pero s
aclarar lo que denomino funcin de mante
nimiento.

colectivas que operan de diversa manera sobre el

proceso salud/enfermedad "".
L a s e nf e rmedades-los pade cimientos
tienen sentidos y significados. Cmo surgen, qu
los mantiene y/o cuestiona, cmo se modifican y
cmo intervienen en las estrategias de solucin
no son preguntas externas al sector salud. Tanto

*El nfasis colocado en la importancia de lo biolgico para el

MMH no pretende excluir n i restar importancia a la dimensin
biolgica. Ello sera irracional adems de poco til. Lo que
proponemos es la necesidad de e ncontrar una explicacin
coherente de las formas de actuar de la salud pblica.

las enfermedades "cientficas" como los sndro

mes delimitados culturalmente ( the culture
bound syndromes) son sociales en la medida en
que operan en conjuntos sociales que no solo

**Nuestra discusin no pasa por la exclusin o negacin

de

lo

curativo, sino por establecer cules son las estrategias prioritarias

que posibilitan una mayor equidad y eficacia en el abatimiento

de

los daos.

Y todo

indica que esa estrategia es la preventiva.

construyen significados, sino que operan dentro

Los que asumen esta constatacin como una negacin de lo

de relaciones de "contagio social"; de incidencia

curativo, generalmente estn expresando uno de los caracteres

desigual segn la pertenencia social o cultural;

de acceso diferencial a los servicios. Que el
origen inmediato sea biolgico; que las conse
cuencias sean fisicas, no invalida este obvio punto

ideolgicos ms relevantes del MMH. A su vez, los que adems

sealan que la curacin implica en s actividades preventivas
estn en lo cierto, pero ello no es razn para que en la mayora
de los pases c e n trales el presupuesto para actividades
preventivas oscile alrededor del 3%

del

total invertido.

1 14

&jlexianM iniciales

Durante las dcadas de los setenta y los ochen

do en casi todos los pases de Amrica Latina. Me

ta se desarrollaron en Amrica Latina procesos

estoy refiriendo al mantenimiento del torturado

econmico-polticos que permiten observar dife

para que siga hablando, o para que pueda ha

ren tes variedades de la funcin de manteni

blar, o para que lo que dice pueda ser usado con

miento. As, las consecuencias en la salud gene

otras significaciones.

por las

En funcin de este anlisis, es secundario que

polticas de "ajuste" fueron enfrentadas en tr

en los dos primeros ejemplos opere gran parte

radas por l a crisis socioeconrnica y

minos de control y abatimiento a travs de medi

del sector salud y en el segundo solo unos pocos

das eficaces en algunos pases de la Regin , y en

mdicos. Lo determinante es el cumplimiento

particular en Chile bajo l a dictadura de Pinochet.

institucionalizado de estas funciones.

Las estrategias y actividades aplicadas sobre todo

Las funciones enumeradas en los tipos segun

en madres y nios menores de ocho aos posi

do y tercero se desarrollan necesariamente a tra

bilitaron no solo mante n er la "desnutrici n "

vs de las actividades curativas y preven tivas. Ms

dentro de ciertos lmites, sino abatir sensible

an, es este proceso el que permite que la prc

mente la mortalidad infantil y preescolar. Varios

tica mdica las lleve a cabo, dado que no apare

de los programas de atencin primaria estn

cen manifiestamente corno funciones de control

cumpliendo esta funcin de "mantenimiento" a

o de normaliz acin , sino corno actos tcnicos

nivel internacional.
Debe subrayarse que el "mantenimiento" no
supone necesariamen te una mejora en las condi

curativos. Es esta opacidad y falta de conciencia

la que facilita su reproduccin ideolgica a travs
de la prctica y el saber mdico.

ciones generales de vida, ni menos an una ma

Las funciones del segundo tipo son las que

yor participacin democrtica. Pero debe indi

ms han sido descritas por los cienficos sociales,

carse que el "mantenimiento" requiere de la con

tinuidad en la aplicacin de estrategias, ya que si
se reducen los recursos o las medidas de super
visin, es posible que la tendencia retorne las
caractersticas antes dominantes. Esto implica en
consecuencia una determinacin poltica por
parte del sector salud (salud pblica) . La prctica
mdica puede ser usada en forma aparentemente
incongruente con las lneas polticas dominantes
en un pas. Pero si dicha prctica puede ser efi
caz y sobre todo barata, corno ocurre por ejem
plo con las actividades de atencin primaria, la
"incongruencia" es resuelta a travs de su apro
piacin poltica.
La rne dicaliz acin de las tensiones psico
sociales y de los desrdenes mentales a travs del
uso de frmacos ha cumplido una notoria fun
cin de mantenimiento, que debe ser direc ta
mente relacionada con l a creciente farrnaco

y es dicha emografia de la prc tica mdica la que

ha dado lugar a las criticas ms sagaces y perti
nentes. Es el anlisis de estas funciones el que ha
conducido a proponer a la medicina corno un
aparato no slo ideolgico sino poltico del Esta
do, corno una complej a institucin donde e l
control se integra a la legitimacin, y donde l a
normalizacin d e conduc tas exige inclusive el
"invento" de nuevas categoras nosolgicas.
Por otra parte, estas funciones, tienden a radi
car en la subje tividad procesos y consecuencias
que deben ser buscados en la estructura, o por lo
menos en l a relacin estructura/suj e to . Dice
McKinlay:
Los puntos planteados co ntienen ciertas
implicaciones de tipo moral y prctico para
q u i e n e s participan en a ctividades re la
cionadas con la salud. Primero he afirmado
que la ideologa predominante incluye la

dependencia de los conjuntos sociales; proceso

imputacin de la culpabilidad a individuos y

que no podernos olvidar se inicia desde la infan

grupos especficos en la manifestacin de la

cia y no solo con "pegamentos", sino con tnicos

enfermedad y la condu cta arriesgada. En

an ti tusgenos y drogas para n i o s "hiper

segundo l u gar s e p u e d e arg i r que l o s

kinticos".

llamados "profesionales d e l a salud" s e han

El sector salud puede contribuir a mantener

arrogado la facu l tad de dete r m i n a r l a

situaciones de vida con una baj a inversin , lo

moralidad d e diferentes tipos d e conducta y

cual es compatible con el proceso de explotacin

que tambin tienen acceso a un conjunto de

vigente. Pero la prctica mdica puede tener otra

conocimientos y recursos que pueden aplicar

modalidad de man tenimiento, la cual ha opera-

"legti m a m e n t e " a la e l i m i n a ci n o a la

Menindez

modificacin de esas conductas. [En tercer

lugar] es posible sostener que gran parte de
l a i n terve n ci n en la e sfera de la salud
constituye una fraccin del patrn general
de ordenacin sociaP'.

Este proceso de medicalizacin se ha expre

sado a travs de la expansin de la cobertura
mdica a un nmero cada vez mayor de reas del
comportamiento, convirtiendo determinados
problemas ( "alcoholismo) en enfermedad u
opacando la determinacin econmico-poltica
de d e te rminadas c ausales de e n fermedad
( "contaminacin ) . Este proceso, denunciado
persistentemente en la dcada de los setenta y
desde la propia prctica mdic a institucio
nalizada, sigue incrementndose.
El proceso de medicalizacin tiene que ver
con una doble tendencia convergente: por una
parte la propia complejizacin de la vida coti
diana y la ampliacin del campo de las "desvia
ciones, y por otra, el desarrollo de la propia pro
fesionalizacin mdica que refuerza su identidad
y poder profesional legitimizando y normali
zando las "desviaciones. Freidson17 ha descrito
en forma notable ambos procesos convergentes
que conducen a legitimar desde el Estado a la
practica mdica como l a nica habilitada para
operar sobre el proceso salud/enfermedad. "La
caracterstica ms estratgica y apreciada de la
profesin mdica, su autonoma, se debe por
ende a la relacin con el Estado soberano con
respecto al cual no es realmente autnoma.
Freidson17 analiza la relacin profesin mdi
ca/Estado en varios contextos nacionales para
concluir que en Inglaterra, EUA o la antigua
URSS el Estado ejerce control sobre la profesin
mdica no en el nivel tcnico, sino en el de la
organizacin social y econmica del trabaj o
mdico.
D e be enfatizarse que estas func iones no
deben ser pensadas exclusivamente en referencia
al "Estado, y como parte del proceso de concen
tracin socioeconmica y poltica, sino que de
ben ser pensadas para las relaciones Esta
do/ conjuntos sociales adquiriendo las mismas
formas particulares segn sean dichas relaciones.
El actual nfasis crtico en la hipertrofia del
Estado y la necesidad del desarrollo de sectores,
grupos e instituciones "intermedias constituye
una de las lneas dominantes del pensamiento
sociolgico desde Durkheim hasta nuestros das.

1 15

Pero esta tendencia, como queda claramente

establecida en la lnea Durkheim-Merton, no
supone concluir que la "descentralizacin no
sigue reproduciendo al sistema a travs del cum
plimiento de las funciones enumeradas; lo que
indica es que lo reproduce a travs de sectores
intermedios. Esto es casi una perogrullada, pero
hay que recordarlo porque a veces la trivializa
cin de las discusiones actuales pareciera radicar
una suerte de garanta en la pulverizacin de las
estructuras en beneficio de los sujetos y/o de los
"grupos intermedios.
El tercer tipo de funciones (las econmico
ocupacionales) refiere a uno de los campos ms
investigados: el de la industria de la salud y de la
enfermedad. Estas son "industrias de notable
dinmica econmica que adems han generado
una demanda de mano de obra comparativa
mente alta. Si en los pases capitalistas centrales
es el sector servicios el que crea ms puestos de
trabajo, dentro de este sector en un pas como
los EUA, el sector salud constituye la segunda
rea de mayor generacin de empleo.
Estas aseveraciones pueden aparecer
conflictivas para varios pases de Amrica Latina,
donde existe una creciente desocupacin mdi
ca. Pero la desocupacin y subocupacin mdica
no niegan lo anterior-por lo menos en trmi
nos generales y comparados-sino que exigen
una discusin terica sobre las condiciones e
implicaciones del crecimiento desocupacional,
pese a la dinmica del crecimiento comparativo
de puestos de trabajo.
Este es un punto particularmente importante
para el anlisis de las estrategias de tipo pre
ventivo, en la medida que, como sabemos, la
mayora de stas pueden ser llevadas a cabo efi
cientemente con un mnimo de intervencin
mdica. El preventivismo, sobre todo cuando el
perfil epidemiolgico est dominado por pade
cimientos infecciosos y parasitarios, requiere de
una cuota de personal relativamente reducida en
cuanto a su complejidad tcnica y profesional.
Como de inmediato se alaremos, los costos
de la atencin mdica, los equipos y frmacos, el
mantenimiento, entre otras cosas, constituyen
una parte creciente del costo de la atencin a la
salud, lo cual se traduce en su incidencia crecien
te para el PIB. Ya en 1972 Cochrane2 conclua en
su anlisis sobre la eficiencia mdic a, que la
mayor parte de la inversin mdica se destinaba

116

Reflexiones iniciales

a diagnsticos y tratamientos cuya eficacia era

dudosa por decir lo menos.
Posiblemente haya sido el desarrollo de la
industria qumico-farmacutica y la extraordi
naria expansin de la medicina farmacolgica el
c aso ms analiz ado desde esta perspectiva,
incluso para Amrica Latina. Pero los factores
econmico-ocupacionales no slo debieran con
siderar la produccin directa de medicamentos,
de servicios o la generacin de empleo, sino
incluir a los productores de enfermedad. Tam
bin deberan incluir las consecuencias negativas
generadas para la salud colectiva por un desa
rrollo econmico que no incluye dichos costos
en su propio proceso produc tivo. Y al sealar
esto no me estoy refiriendo solo a los alimentos,
o al tabaco y al alcohol, sino al complejo produc
tivo global. Como lo seala Mishan, en el costo
de un producto no se incorpora el costo social
que ste genera. As, en el costo de un automvil
no estn incorporados los costos de construccin
y mantenimiento de carreteras; de utilizacin de
hospitales; de utilizacin de servicios policiales y
jurdicos; de polucin ambiental y problemas de
trfico; de muertes por accidentes, e tc . "Una
l egislacin que pen alizara muchos e fe c tos
nocivos ... hara que se revisaran los precios de
muchos bienes y servicios hasta que se cubrieran
los costos sociales . . . "18
La relevancia de estos tres tipos de funciones
no debe conducir a reducir la salud pblica a un
aparato ideolgico de Estado, o a proponer que
su actual rol bsico es el de contribuir a la repro
duccin econmica a travs del proceso salud/
enfermedad. Las actividades mdicas a travs del
conjunto de sus funciones contribuyen en forma
significativa a la reproduccin socio-ideolgica y
econmica, pero a partir de la identificacin y
utilizacin de las prcticas curativas, y en menor
medida de las preventivas.
Las actividades curativas que dominan la teo
ra y prctica en salud pblica, y que se expresan
en la estructura y funciones analizadas, constitu
yen el ncleo transaccional de las instituciones
mdicas. Dichas ac tividades establecen la
posibilidad de identificacin y pertenencia, aun
sabiendo que la misma no dar solucin
estructural al problema tratado. La teora y la
prc tic a mdica saben que existen c ausales
estructurales, no biolgicas, respecto de algunas
de las principales causas de mortalidad; pero

tambin saben que sus posibilidades profesio

nales de intervenir sobre lo estructural son limi
tadas.
La cuestin no radica en asumir estas limita
ciones a travs de identificarse exclusivamente
con las funciones curativas, sino en que la salud
pblica en Amrica Latina acepte en la prctica
reducir la mayora de sus actividades a dicha
funcin. La curacin y la prevencin de base
biolgica excluyen en la prctica la posibilidad
de otras alternativas preventivistas.
Para algunos autores como McKinlay, la salud
pblica aparece estructuralmente subordinada a
los intereses dominantes, ya que la determina
cin productiva no solo genera enfermedad, sino
que imposibilita dete rmin adas estrategias
preventivas. Desde esta perspectiva, las funciones
econmico-ocupacionales deben ser relacionadas
con uno de los rasgos bsicos del modelo: la
merc antilizacin. Esta categora supone que
tanto en trminos directos como indirectos las
instituciones mdicas estn determinadas por el
mercado. Esta mercantilizacin alcanza formas
diferenciales segn sea directa o indirecta, pero
en todos los casos tiende a convertir los resulta
dos de una relacin tcnica en un producto do
minado por lo reparativo. Mientras que la inter
vencin preventivista puede oponerse a la pro
duccin econmica a partir del proceso salud/
enfermedad, las actividades curativo-reparativas
reproducen al capital sin demasiadas modifica
ciones. La desregulacin econmica impulsada
por un proceso donde el mercado pretende ser
el nico determinan te tiende a fortalecer an
ms el dominio de relaciones mercantiles dentro
del sector salud.
Los trminos "deshumanizacin" o "desper
sonalizacin" que suelen utilizarse para describir
la relacin institucin mdica/paciente se refie
ren en gran medida a este proceso de mercanti
lizacin, que es vivido por la poblacin de dife
rente manera segn sean las condiciones de su
relacin con los servicios de salud. No son slo
los sistemas de prepago, los seguros mdicos, o la
publicidad para autovenderse como profesional
lo que opera en los conjuntos sociales para ver
mediadas por el dinero sus relaciones con la
prc tic a mdica. Las huelgas mdic a s , los
conflictos donde el eje lo constituyen los bajos
salarios del equipo de salud, la carencia de
recursos materiales bsicos p ara atender los

Menindez

padecimientos dado el desfinanciamiento del

seguro social, tambin tienden a establecer un
marco de relaciones mercantiles respecto del
proceso salud/enfermedad. El precio de un
accide n te laboral o el de un accidente de
transporte; el costo de un rgano para trasplante;
el comercio de los mismos; la compra de sangre,
entre o tras cosas, deben ser incluidos en este
con texto mercantilizado.
Las tendencias hegemnicas polticcon
micas actuales posiblemente hallan en el proceso
salud/enfermedad la expresin ms negativa de
las consecuencias de este tipo de concepciones
ideolgicas:
Un sistema que no conoce otra ley ms que
l a d e l me rcado que p o r s m i s mo e s
completamente amoral, basado en l a ley de
la oferta y la demanda, y en la consecuente
reduccin de cualquier cosa a mercanca,
con tal que esta cosa, l l mese dignidad,
conciencia, el propio cuerpo, un rgano del
propio cuerpo, el voto . . . encuentre quin
est dispuesto a comprarlo. Un sistema en el
que no se puede distinguir entre lo que es
indispensable y lo que no es. Partiendo de la
soberana del mercado cmo se puede
i mp e d i r l a p r o s t i t u c i n y el trfi co de
drogas? Con qu argu m e n to s e puede
impedir la venta de los propios rganos? Y
por lo dems los partidarios del mercado no
sostienen que la nica manera de resolver el
problema de la penuria de los riones para
trasplantar es la de ponerlos en venta? . . . En
una entrevista H. Boll dij o "Si no existe una
fuerza capaz de oponerse al materialismo del
mercado, no i m p orta de que tipo sea la
fue rza,

religiosa,

p o l tica,

i d e o l g i ca

entonces nos venderemos a nosotros mismos

e incluso a nuestros nietos1'.

EL RETORNO PERMANENTE DE LO
INSTITUCIONALIZADO

La salud pblica como sector que utiliza el

saber y las tcnicas mdicas des.arrolla sus acti
vidades a partir de la doble relacin enumerada,
y es en funcin de ella que deben ser analizadas:
sus orientaciones prcticas, sobre todo en rela
cin con sus discursos; sus limitaciones, sus lo
gros y sus "vaivenes". Desde esta perspectiva

117

analtica l a crisis iniciada a mediados d e los

sesenta cobra en la actualidad otras caracteris
ticas debido a los procesos ya sealados, que han
agudizado negativamente las condiciones de vida
de la mayor parte de la poblacin de Amrica
Latina.
Frente a la crisis ideolgico-tcnica (y por su
puesto en funcin de otros condicionamientos) ,
la salud pblica respondi con la bsqueda de
una mayor eficacia (a veces pareciera que es slo
mayor cobertura) referida a problemas consi
derados prioritarios, y que implicaban la apli
cacin de tecnologas sencillas y a veces baratas.
Esta respuesta puede ser englobada en l a
denominada atencin primaria.
Pero la continuidad de la crisis, ya no slo tc
nica, poltica y de pauperizacin de la poblacin,
sino del Estado condujo durante los ochenta a
proponer una nueva vuelta de tuerca a travs de
los denominados Sistemas Locales de Salud
(SILOS) . Ambas propuestas supusieron para
algunas tendencias algo as como la posibilidad
de un cambio radical o por lo menos sustantivo
en la salud pblica, en la medida en que ambos
"instrumentos" proponan la incorporacin de la
sociedad civil con un papel activo, no solo refe
rido a la enfermedad y a la demanda de atencin
sino tambin a la gestin . Apresurmonos a
recordar que stos no eran los objetivos para
otras tendencias.
El anlisis sobre las posibilidades de que este
cambio se genere debe ser remitido por lo menos
en parte a las sobredeterminaciones analizadas, y
a partir de stas se pueden desarrollar dos tipos
de indagaciones. Una debe consistir en el anlisis
histrico-social de la trayectoria de la prctica de la
salud pblica en la Regin, y la otra debe analizar
cules son las condiciones estructurales (incluida
la dimensin tcnica) que operan en el sector
salud ( salud p blica) y e n la sociedad para
posibilitar dicho cambio.
Esta es una propuesta, y por supuesto este no
es el espacio ni yo tengo los elementos sufi
'
cientes como para poder desarrollarla sint
ticamente. No obstante, a modo de ejercicio po
demos observar lo que estamos proponiendo a
travs de dos ejemplos, que no pretenden ser
ms que eso.
En el primer ejemplla revisin de la trayec
toria de la prctica mdica, incluida la salud
pblica-nos permite concluir provisoriamente

1 18

&flexiones iniciales

que a partir de la institucionalizacin del MMH a

y estilo de vida inherentes a este enfoque iban a

fines del siglo XIX recurren temente emergen

ser retomados ulteriormente, sobre todo en rela

te n d e n c i a s c i e n t fi c as q u e l o c u e s ti o n an y

cin a problemas como las "violencias", el SIDA o

proponen alternativas, para luego desaparecer

el alcoholismo. Pero, como concluyen Coreil y

como tales y ser reabsorbidas por la corriente

sus colegas, la salud pblica nuevamente elimin

1 880 y 1 990 podemos

lo estructural de su marco de referencia para

distinguir varias propuestas de mayor o menor

convertir al "estilo de vida" en un instrumento

institucionalizada. Entre

significacin, pero considero particularmente

importante una tendencia que se desarroll

epidemiolgico preocupado exclusivamente por

"J O
.

la "conducta de riesgo

1930 y fines de los cincuenta,

Si bien el ejemplo anterior no refiere a Amri

y que siendo adems de importancia potencial

ca Latina, el segundo alude a una estrategia

bsicamente entre

para la salud pblica no tuvo demasiada inciden

que s fue y es utilizada en nuestra Regin: me

cia en su desarrollo. Me estoy refiriendo a la inte

refiero a la atencin primaria. Dada la masa de

resante convergencia entre investigacin biol

o p i n i o n e s e s c r i tas q u e

gica (H . Wolf, Selye) , clnica (Weider, Cobb) ,

"instrumento", quiero subrayar que a los efectos

psicoanaltica (Alexander, Deutsh) y cientfico

social (Mead, Ruesh) que, teniendo en la investi
gacin biolgica su eje disparador, dio lugar a lo
que se denomin medicina psicosomtica.
Para esta tendencia el proceso salud/ enferme
dad/atencin fue considerado como una posible
sntesis entre los niveles biolgico, psicolgico y
sociocultural, donde lo biolgico patologizado
constitua la expresin del padecimiento a partir
de procesos causales que deban 3er encontrados
en lo social y/o psicolgico. Esta alternativa, que
refiere necesariamente a los modos de vida,
que inclusive produce algunos "clsicos" como el
tex to de Halliday sobre la salud colectiva en
20
mineros britnicos , y que presenta variantes
como las de la antropologa mdica alemana, fue
silenciando su enfoque para quedar reducida a
u n a v a r i a n te ms del M M H . La posibilidad
preventivista de este enfoque fue desgastada en
beneficio exclusivo de la prctica clnica.
El enfoque psicosomtico, ms all de crticas
de orden tcnico que no importan en nuestro ni
vel de anlisis, se disolvi en operaciones clnicas.
Los conceptos modo de vida, modo de enfermar

e x i s te

sobre e s te

de este trabajo solo me detendr en aquellos

puntos que considero de i n t e r s p a r a los
objetivos de esta reunin.
En los pases centrales no cabe duda que la
atencin primaria es un equivalente de medicina
curativa, y q u e la salud pblica orienta sus
acciones bsicamente hacia esa funcin. Pero en
qu consiste la atencin primaria en los pases
para los cuales realmente se pens? Si bien hay
toda una gama de variaciones en las propuestas;
lo que s podemos afirmar es que en la mayora
de los pases de la Regin una cosa es lo que
hace la salud pblica con la atencin primaria y
otra lo que pretenden hacer algunas organiza
ciones no gubernamentales

(ONG) .

Desde dentro del sector salud la atencin

primaria en sus mejores expresiones (mayor
eficacia) opera bsicamente a partir de lo que se
denomina Atencin Primaria Selectiva (APS) , la
cual implica no solamente el uso de criterios
verticales y sectoriales en la prevencin, sino que
en la prctica dicho tipo de uso reducira sustan
cialmente la posibilidad de un avance general en
el mejoramiento de las condiciones de vida. Las
razones de urgencia, ataque puntual, necesidad
de sobrevida, etc., propuestas por los que utilizan
la atencin primaria selectiva son atendibles,
pero aqu no estamos discutiendo esto, sino
sealando que este tipo de atencin primaria

*Por supuesto que en la dcada anterior haba produccin

cientfica en esta direccin y ul_teriormente tambin.
**Ruesch los plantea inclusive en trminos de clase social en
sus investigaciones desarrolladas en las dcadas de los cuarenta

constituye nuevamente un paso hacia el retomo

de lo institucionalizado (MMH) , pese al cambio
en algunas modalidades (uso de tcnicas simples,
trabajo con promotores, e tc .) . Segn algunos

y de los cincuenta.

crticos, este proceso se da porque la atencin

** *"No refiere", porque este enfoque fue muy escasam ente

primaria sigue estando "medicalizada".

utilizado a nivel de salud colectiva en Amrica Latina.

21 22
Ms all de aceptar o no estas conclusiones . ,

Menndez
lo que para nosotros hace evidente cul es el

1 19

uso

pblic a) / ONG/sociedad civil, haremos un lti

real de la atencin primaria en Amrica Latina es

mo ejercicio y es el de tratar de enumerar Jos

la persistencia en la orientacin de los recursos

"tipos" de salud pblica que suelen ser pensados

que maneja el sector salud (salud pblica) . Estos

y/o actuados en la Regin, incluyendo los tipos

siguen siendo masivamen te orientados hacia las

de accin colectiva en salud que no considera

actividades de tipo curativo, no habindose gene

mos salud pblica en trminos de seguro social.

rado en la mayora de los pases de la Regin

Debe recordarse que esta enumeracin es formu

modificaciones significativas luego de ms de una

lada en trminos esquemticos.

dcada de atencin primaria.

,/ -

Los "tipos" que distinguimos se formulan

bsicamente a partir de l as dos "relaciones"

LOS "TIPOS" DE SALUD PUBLICA

Las reflexiones presentadas estn formuladas

obviamente desde una manera de pensar la salud
pblica que si bien pretende ser tcnica, no pre
tende ser neutral en trminos valorativos. No
obstante nuestra reflexin no intenta proponer
una salud pblica, ni negar la legitimidad de
otras propuestas. Por otra parte , mis reflexiones
se hacen desde afuera de la salud pblic a, lo cual
tiene sus implicaciones negativas, pero tambin
determinadas ven tajas. Lo ms negativo-como
lo han planteado a nivel ideolgico/metodol
gico una parte de los antroplogos, algunos crti
cos de filiacin leninista y varios salubristas-es
que el "afuera" impide considerar realmente
cules son las determinantes y cules las posibles

analizadas. Esto no quiere decir que no se usen

otros criterios, pero son menos constantes y con
gruentes. Una parte de los "tipos" enumerados
realmente son subtipo o variantes, y todos ellos
remiten a un doble juego: por un lado a la mayor
o menor democratizacin de la sociedad as
como a las caractersticas de las condiciones de
vida dominante, las cuales posibilitan asumir con
mayor o menor c on g r u e n c i a algun as de las
posibilidades a sealar, y por el otro a la auto
ubicacin (y la ubicacin objetiva) de los equipos
tcnicos dirigentes, ya sea como tcnicos de un
saber, tcnicos de un partido, tcnicos de un
Estado u otras posibilidades.
Los tipos propuestos provisionalmente son Jos
siguien tes:

es trategias (prcticas) a utilizar. Este "realismo

La salud pblica es sector salud y en cuanto tal

poltico" y metodolgico tiene u n a parte de

debe asumir un rol tcnico y no un rol cient

verdad, sobre todo para las sociedades latino

fico, dado que no se puede intervenir sobre las

americanas. Pero desde "afuera" no solo tambin

estructuras que afectan la produccin y mante

se pueden analizar los determinantes aunque de

nimiento de determinados problemas. Es en

otra manera, sino que adems se pueden incluir

funcin de ello que dominan las acciones cura

aqullos que lo institucional (comprendidas las

tivas respecto de las preventivas, dados los inte

relaciones de poder) niega en funcin de estar

reses econmico-polticos y las condiciones de

sobredeterminados por factores econ mico

la profesin mdica. El objetivo "realista" de la

polticos y tcnico-ideolgicos.

salud pblica sera lograr el mejor funciona

A partir de lo sealado y dentro de un juego

miento, la mayor calidad posible, dentro de las

constituido e n tre Estado/sec tor salud (salud

reglas establecidas. La salud pblica puede

*Quiero subrayar que esta afirmacin es vlida no slo para las

**Diferentes corrientes metodolgicas en las ciencias sociales y

actividades aplicativas, sino que en el campo de la investigacin

antropolgicas vienen planteando desde la dcada de los

la distribucin de reeursos de todo tipo es an ms diferencial

treinta, y sobre todo desde fines de los cincuenta, que las

en favor de lo curativo respecto de lo preventivo. Si l o

propias instituciones-mxime cuando pertenecen al mbito

pensamos e n trminos d e calidad, l a diferenciacin e s todava

poltico-no deben estudiarse a s mismas, dado que excluirn,

mayor. Uno de los puntos a enfatizar es que el concepto de

concientemente o no, determinados factores y procesos que

calidad debe ser aplicado tanto a la dimensin eurativa, como a

son los estructurantes de su accin, y a los cuales

la preven tiva, pero la salud pblica ha pensado y aplicado este

concepto bsicamente a travs de la euracin. Desde el MMH
esta "decisin es coherente, ya que la aplicacin tcnico
cientfica de calidad e n la dimensin preventiva conduce a
i n tervenir sobre las estructuras que generan enfermedad y
padecimientos colectivos.

necesitan ftl(ar.

***Lo que sigue es un ej'"ddo y el mismo es solo indicativo y

para nada conclusivo, por lo cual se asumen las diferentes
crticas. El espacio con que contamos solo ha permitido esta
primera aproximacin.

1 20

Reflexiones iniciales

contribuir a mejorar la calidad de vida, pero

les de grupos y sujetos. La "debilidad social " de

no es su objetivo ms i mportante, ni el ms

algunos sectores respecto de otros hacen nece

decisivo. Adems, se asume que se hace lo que

saria esta intervencin del Estado. La posibili

se puede a partir de las determinaciones exis

dad de delegarle sto a la sociedad civil es una

tentes. El sector salud debe asumir excluyente

"fan tasa" tanto e n trminos de estructura

mente el manejo de la salud pblica.

social, como de eficacia tcnica.

Una variante del anterior es la que enfatiza y

La salud pblica es un instrumento del sector

fundamenta la hegemona de lo curativo no

salud y/o de la sociedad civil que tiene serias

solo por "realismo poltico-tcnico", sino por

limitaciones, dado que todava no se han crea

que lo curativo sera parte de un proceso de

do las tcnicas idneas para dar solucin a los

salud pblica en el cual se dificulta establecer

problemas de enfermedad. "Cuando tengamos

cul es el efecto particular de lo curativo y de

el cdigo gentico completo", as como las tc

lo preventivo y de las condiciones de vida. Para

nicas derivadas a partir de ese conocimiento,

este enfoque lo curativo tambin comprende

podremos hacer una preven cin in tegral a

actividades preventivas (todo el resto del pri

partir de lo biolgico y sea cual sea el sistema

mer tipo se incluye en ste) .

social y poltico dominante (en lo restante, se

La salud pblica es sector salud y en cuanto tal

incluye lo dicho sobre el primer tipo) .

debe tratar de jugar, dentro de las condiciones

La salud pblica es un saber que solo investiga

dominantes, una funcin de limitacin a los

y da recomendaciones cientfico-tcnicas que

factores que incrementan los daos colectivos,

el sector salud utiliza segn sus propias deter

intentando a la vez forzar las condiciones hasta

minaciones. La salud pblica puede cuestionar

donde el juego de fuerzas lo permita (todo el

el tipo de realizaciones, pero se abstiene de

resto del primer tipo se in cluye en ste) .

intervenir dada la neutralidad valorativa de

La salud pblica es sector salud si se asume

tipo tcnico-cientfico en la cual se incluye. Da

que constituye un factor decisivo en el incre

recomendaciones preventivas, dentro de un a

mento de la calidad de vida, de la democratiza

aceptacin de hegemona de lo curativo.

cin de la sociedad, y para ello el eje debe ser

La salud pblica es un saber crtico que asume

colocado en la descentralizacin. Esta es la que

la necesidad de la transformacin estructural

hara posible dar mayor peso a la sociedad

para referir a las condiciones sociales el me

civiL El sector salud debe, sin embargo, seguir

joramiento de la salud colectiva. Esto puede

asumiendo la direccin de la salud pbca

ser identificado con lo que se llama "medicina

pese a la i n clusin de la sociedad civil. La

social". Este discurso se centr en la preven

sociedad civil es propuesta como fundamental

cin, pero cuando est e n e l poder o e n el

para el logro de la descentralizacin, y tam

micropoder las prcticas dominantes son las

bin la preven cin aparece como objetivo

curativas. No obstante se enfatiza que la salud

p r i o ritario. La deseen tralizacin aparece

pblica debe operar conjuntamente con otros

referida a la responsabilidad de la poblacin

sectores en mejorar las condiciones econ

en el control de los riesgos; la preven cin

mico-sociales, de las cuales depende el control

tambin es referida al control de los riesgos,

de la enfermedad.

pero no al control de las causas.

La salud pblica como actividad debe ser sa

La salud pblica es parte intrnseca del Estado,

cada parcial o totalmente de la esfera del Esta

donde ste aparece como la nica garanta

do (sector salud) y ser derivada parcial y/o

para poder superar los intereses sectoriales y/o

totalmente a la sociedad civil. Esto puede favo

individuales y favorecer la posibilidad de accio

recer no solo la desmedicalizacin, la reduc

nes respecto de los conjuntos sociales tanto en

cin de la industria de la salud, sino la demo

trminos de curacin como de prevencin.

cratizacin social. La sociedad civil debe estar

Esta debe ser una constante que puede visuali

a cargo de lo preventivo. La descentralizacin

zarse sobre todo en situaciones de urgencia,

sin inclusin real de la sociedad civil y del

cuando se necesita intervenir eficazmente ms

all de los intereses encontrados

diferencia-

mejoramiento e n las condiciones de vida no

modifica signifi cativamente el sector salud

Menndez

(salud pblica) , dado que son estos procesos

Jos que hacen posible l i mitar las acciones
negativas de intereses sectoriales y convertir a
la prevencin en hegemnica.

La salud pblica debe ser sacada totalmente

del Estado y ser manejada slo en trminos de
sociedad civil, donde el equipo de salud inter
venga en la esfera tcnica y no se constituya
como entidad separada de la misma. La salud
pblica as entendida debe trabajar bsica
mente sobre e l mej o ramiento de las condi
ciones de vida (procesos productivos, accesibi
lidad a alimentos, infraestructura sanitaria,
etc. ) , del cual depende directamente la pro
duccin de enfermedades y la calidad de vida
(el resto similar al tipo anterior).

La salud pbl i ca en trminos "ideales" se

entiende como se describi en dos tipos inme
diatamente anteriores, pero dadas las condi
ciones y la urgencia de resolucin de proble
mas, se opta por limitar sus fu n ciones a las
descritas en el tercer tipo.

"
Todos estos tipos, en su mayora biomdicos,
y otros que podramos pensar, pueden provi
sionalmente organizarse en cuatro tendencias

bsicas . Considero que es a partir de una indagacin de dichas tendencias en dos niveles-el
genrico y el referido a situaciones histrica
mente determinadag.-...u
..q e podemos comenzar a
observar cul es l a aplicacin real de ciertos
principios que c asi todos los tipos de salud
pblica asumen e n l a actualidad ( equidad,
prevencin, calidad) , o de principios que solo
algunos tipos plantean como propios (democra
tizacin, peso decisivo de la sociedad civil en la
gestin, etc.) .
La mayora de los obje tivos sealados apa
recen actualmente ms difciles de obtener, dado
que existe contradiccin, o por lo menos con
flicto, entre las polticas econmicas que se estn
imponiendo en la Regin y la estructura social y
poltica que el cumplimiento de la mayora de los
objetivos implican. Debe recordarse no solo que
en Amrica Latina se estn expandiendo los
fenmenos c alificados de pobreza a la mayora
de la poblacin, sino que la polarizacin socio
econmica adquiere cada vez ms caracteres
inaceptables en trminos polticos y ticos en la
Regin. Es en el perodo en que varios tipos de
salud pblica desarrollan a nivel de discurso gran

1 21

parte de los objetivos enumerados, cuando se

polariza an m s la situacin de los grupos
sociales. Al respecto debe subrayarse que dos
pases de la Regin estn considerados como la
dcima y la decimotercera potencias econmicas
a nivel internacional, y que dichos pases pre
sen tan algunas de l as d e sigualdades socio
econmicas ms contrastantes a nivel mundial.
Dichas desigualdades se incrementaron en la
ltima dcada.
Si bien han entrado en crisis las ideologas de
recambio social, no obstante es difcil entender
en trminos econmico-polticos e ideolgicos
cmo se van a conjugar la equidad o la preven
cin estructural con las nuevas orientaciones
econmico-polticas. Cmo conciliar el nfasis
en la desregulacin econmica con una orien
tacin preventivista que adems aplique criterios
de calidad? Cmo conciliar el empobrecimiento
de la poblacin con la posibilidad de una mayor
participacin social organizada y democrtica
referida al proceso s/e/a? Cmo conciliar una
lnea de desregulacin econmica, pero tambin
poltica, con la aplicacin de medidas que limi
ten eficientemente el "consumo mdico"? Cmo
conciliar tcnicas salubristas que implican modi
ficaciones en Jos modos y estilo de vida, cuando
se incrementan Jos modos de vida en la pobreza y
extrema pobreza , pero adems se impulsan
ideologas que buscan mayor competitividad,
mayor agresividad econmica, mayor capacidad
de xito individu a l en funcin de las con
cepciones desreguladoras?
Estas conciliaciones pueden operar tal vez a
nivel de discurso, pero no son compatibles en
trminos de prcticas. Por o tra parte ni estos
discursos, ni las contradicciones y conflictos son
"nuevos", sino que reproducen, con modalidades
diferenciadas, situaciones y discursos demasiado
reiterados. Creo que el anlisis histrico y antro
polgico de la salud pblica puede contribuir a
evidenciar cul es su verdadera prctica en Am
rica Latina. La historicidad de la salud pblica y
de las ciencias mdicas en general se pone de
relieve tanto en la ignorancia histrica (y de los
procesos histricos) que dete rmin a sus
posibilidades para "superar" las contradicciones
o conciliaciones enumeradas, como en las invo
caciones casi apocalpticas de fm del mundo (o
fin de las ideologas) de algunas tendencias ms

1 22

Reflexiones iniciales

o menos crticas o m s o menos neoconser

vadoras.
Por ahora concluyo aqu mi propio discurso
retomando una frase ya citada que adquiere en la
actualidad desregulada, competitiva y al mismo
tiempo contaminada y desigual, mayor vigencia
que en los seSenta: "Todo conocimiento que no
prev las consecuencias negativas de su aplica
cin, es un conocimiento irracional en trminos
tericos y ticos"1 Mi propuesta final es tratar de
aplicar esta concepcin a la descripcin y expli
cacin de las prcticas que se procesan en las
saludes pblicas de Amrica Latina.

in the Sociomedical Sciences. Culture, Medicine and

Psychiatry. 1 990; 9:243.

(11) Menndez EL. Autoatencin y automedicacin.

Un sistema de transacciones sociales permanentes. En:

E. M e n n dez. An tropo loga Mdica. Orientaciones,

desigualdades y transacciones. Mxico: Cuadernos de l a

Casa Chata; 1 990a.

(12)

Eisenberg L. Disease and Illness: Distin ction

between Professional and Popular Ideas for Sickness.

Culture, Medicine and Psychiatry. 1977; 1: 9.

(13)

Fabrega H. Disease and Social Behavior. An

/nterdisciplinary Perspective. Cambridge: The MIT Press;

1974.

(14) Good B,

Delvecchio Good MJ. The Meaning of

Symptoms: A Cultural Hermeneutic Model for Clinical

Practice. En: Eisenberg L y Kleinman A, eds. The

Referencias
(1)

Relevance ofSocial Sciencefor Medicine. Dord-echt, Hol: D.

Rivas LF. La situacin colonial. Buenos Aires:

CEDAL; 1971.

(2)

Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency.

Nuffield: Nuffield Hospitals Trust; 1 972.

(3)

McKeown TH. El papel de la medicina. Sueo,

espejismo o nme.ris7 Mxico: Editorial Siglo XXI; 1982.

(4)

Menndez EL. El modelo mdico y la salud de

los trabajadores. En: F Basaglia et al. La salud de los

trabajadores. Mxico: Editorial Nueva Imagen; 1978.

(5) Menndez EL.

Cura y controL La apropiacin de In

socialpor la prctica psiquitrica. Mxico: Editorial Nueva

M e n n dez EL. Poder, estratificacin y salud.

A nlisis de las condiciones sociales y econmicas de la

enfermedad en Yucatn. Mxico: Libros de la Casa Chata;
M e n n de z EL. Hacia una prctica mdica

alternativa. Hegemona y autoatencin (gestin) en salud.

Mxico: Cuadernos de la Casa Chata; 1 98:3.

(8) Menndez EL.

Morir de alcohoL Saber y hegemona

mdica. Mxico: Alianza Editorial Mexicana; 1991.

(9) Illsley R y Svenson PG, eds.

Health Inequities in

Europe. Soc Sci Med. 1 990; !. 1 ( !.) : 22!..

(JO)

(1 6)

McKin lay J. En favor de u n nuevo enfoque

hacia arriba: la economa poltica de la enfermedad.

E n : Jaco EG, ed. : Pacien tes, mdicos y enfermedades.
IMSS:29; 1982.

(1 7)

Freidson E. La profesin mdica. Barcelona:

Pennsula; 1 978.

(18) Mishan 1979 ( 1 969).

(19) Bobbio N. La democracia realista

de Giovanni

(20)

Halliday JL. Psychosocial Medicine. A Study of the

Siclt Society. New York: W. W. Norton and Co.; 1948.

(21)

Grodos D a n d de Bethume X. Las in ter

venciones sanitarias selectivas: u n a trampa para l a

1 98 1 .

(7)

(15) Simons R and Hughes C, eds. The CulJ.urBound

Syndromes. Dordrecht, Hol: D. Reidel Pub.Co.; 1985.

Sartori. Nexos (Mxico) 1 990; 146: 1 2.

Imagen; 1979.

(6)

Reidel Pub. Co.; 1 985.

Coreil J et al. Lifestyle. An Emergent Concept

poltica de salud del Tercer Mundo. Cuadernos Mdico

Socia/s. 1988; 46: 7 1 .

(22) T h e Antwerp

Manifiesto for Primary Health

Care. Ifda Dossier. 1987; 61: 61-2.

(23)

Hahn R and Kleinman A. Biomedical Practice

an d A n thr o po lo g ica l Theory: Framewo rks an d

Directions. Ann Rev Anthropolngy. 198!.; 1 2: 305.