NEURORADIOLOGIA

Artculo original

Diferentes complicaciones de
los sistemas de derivacin
ventriculoperitoneal

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Propsito: Realizar una revisin imagenolgica de las diferentes complicaciones de los Sistemas de Derivacin Ventriculoperitoneal a partir de nuestra experiencia.
Material y Mtodos: Se evaluaron retrospectivamente pacientes con hidrocefalia de diferentes causas, cuyo tratamiento
consisti en una derivacin ventriculoperitoneal. Se seleccionaron solo aquellos casos que presentaron disfunciones valvulares objetivados mediante Rx, Ecografa y TC.
Resultados: Los hallazgos se clasificaron como complicaciones a nivel del extremo ventricular del catter: bloqueo por
desconexin, detritus y mala posicin, migracin del catter, hemorragia por descompresin, infeccin, engrosamiento
de la calota craneana; y complicaciones a nivel del extremo distal (abdominal): bloqueo por crecimiento o mala posicin,
infeccin (peritonitis) y quiste de LCR entre otras.
Conclusin: A travs de esta presentacin se confirma el aporte de los mtodos de diagnstico por Imgenes en las complicaciones de los sistemas de derivacin ventriculoperitoneal, an en pacientes con insuficiente clnica neurolgica.
Los mtodos imagenolgicos son tiles para la evaluacin de las hidrocefalias valvuladas por su capacidad de demostrar
las posibles complicaciones que stas generan. Proveen al mdico especialista una visin real de la situacin, permitindole planear medidas teraputicas acordes al cuadro clnico del paciente.
Palabras clave: Hidrocefalia, LCR, DVP (derivacin ventriculoperitoneal), VL(ventrculos laterales), Rx, Eco, TC.

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Resumen

2006

Dres. Ana Carolina Mndez , Mara Soledad Taboada Ruz , Nadia

Michavila , Eduardo Rodrguez Raimondo , Ricardo Miguel Auad .

Summary

MATSA Fundacin para la comunidad. Laprida 533 - San Miguel de Tucumn - (400) Tucumn
Correspondencia (corresponding autor): Dra. A. Mendez. E-mail: anamendez@yahoo.com.ar
Recibido: Julio 2005; aceptado: Octobre 2005.
Received: July 2005: accepted: Octobre 2005.
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Purpose: To make an imagenologic revision of the different complication of the ventriculoperitoneal shunt from our own experience.
Material and Methods: Patients with hydrocephalus of different causes were evaluated retrospectively. The cases with shunt malfunctions that have been determined through Rx, US and CT were the only ones selected.
Results: The research was classified as complications at the level of ventricular portion: occlusion by disconnection of the shunt components, or glial tissue that grows into the lumen and malposition, hematomas after shunting, infections, calvarial thickening, and
complications at the level of peritoneal portion: occlusion for growth or malposition, infections, CSF cyst.
Conclusion: According to this presentation we will confirm the support of the imaging diagnostic methods in the complications in
the ventriculoperitoneal shunt, even in asyntomatic patients.The imagenologic methods are useful for the evaluation of hydrocephalus
shunting as they can show the possible complications which they can generate.
They provide the specialist with a real view of the situation allowing him to plan therapeutic measures according to the clinical manifestation.
Key words: hydrocephalus, CSF, ventriculoperitoneal shunt, lateral ventricle, Rx, US, CT.

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INTRODUCCION
La hidrocefalia es un trastorno caracterizado
por el desequilibrio entre la produccin y la absorcin del lquido cefalorraqudeo (LCR). Como
resultado de esto, el exceso de LCR se acumula
dentro del sistema ventricular del sistema nervioso central (SNC), lo que ocasiona un aumento de la
presin intracraneana (PIC). (1)
Se clasifican segn sean producidas por trastornos en la produccin, reabsorcin o circulacin
del LCR y de acuerdo a la presin intracraneana
en: normo o hipertensivas.
El objetivo del tratamiento en todos los casos
es restablecer el equilibrio del LCR para as normalizar la presin intracraneana.
El mtodo ms simple y eficaz es la derivacin
del LCR desde la cavidad ventricular hacia cualquier otra cavidad con capacidad de absorcin.
Durante ms de 40 aos, la derivacin ventricular a la cavidad peritoneal ha sido el mtodo de
eleccin y prcticamente el nico, debido a que el
peritoneo tiene una gran capacidad de absorcin
(diariamente se producen unos 450 ml de LCR).
A pesar de los grandes progresos teraputicos con el surgimiento de la neuroendoscopa y la
evolucin de las prtesis valvulares, siguen existiendo muchas complicaciones, que en algunos
casos se manifiestan con clnica de hipertensin
endocraneana aguda o crnica. Es frecuente que
consulten por cefaleas, nuseas y vmitos, letargo,
obnubilacin, etc. En los lactantes es caracterstico el abombamiento de la fontanela y el aumento
del permetro ceflico. (2) En los casos de infecciones vinculadas al sistema de derivacin, el cuadro
clnico se compone de febrcula, meningismo, anemia, deshidratacin y hepatoesplenomegalia. En
algunos casos puede asociarse a signos de infeccin de la piel que recubre el trayecto de los catteres o el reservorio y la infeccin puede extenderse hacia el ventrculo o el abdomen.(4) Tambin
pueden presentarse signos y sntomas de masa en
fosa posterior con ataxia reciente, diplopa o somnolencia, que se da en los pacientes con IV ventrculo atrapado o aislado.(1) Pero muchas veces, son

asintomticas y es aqu donde el diagnstico por

imgenes cumple un rol fundamental aportando
al neurocirujano datos que pueden cambiar la conducta a seguir.
El propsito de este trabajo es realizar una revisin imagenolgica de las diferentes complicaciones de los sistemas de derivacin ventriculoperitoneal y mostrar su diagnstico precoz, a partir
de nuestra experiencia.

MATERIAL Y METODOS
Se evaluaron retrospectivamente, pacientes
con hidrocefalia de diferentes causas que llegaron
a nuestra institucin para control de su hidrocefalia
valvulada desde Septiembre del 2001 hasta Junio
de 2005. Se seleccionaron 107 casos con derivacin
ventriculoperitoneal que presentaron disfunciones
objetivadas mediante imgenes diagnsticas. Los
mtodos utilizados fueron Rx (Radiografa directa
de crneo, trax y abdomen de pie), ecografa abdominal y TC (tomografa de cerebro y abdminopelviana). Estos se indicaron en cada caso segn la
clnica y la sospecha diagnstica.

RESULTADOS
Los hallazgos se clasificaron de la siguiente
manera: (7)
Complicaciones a nivel del extremo ventricular:
- Bloqueo por desconexin, mala posicin y catter
fijo al plexo coroideo, 43%. (n = 46 pacientes)
- Migracin del catter, 10%. (n = 11 pacientes)
- Hemorragia o coleccin subdural por descompresin brusca,10%. (n =11 pacientes.)
- Infeccin, 6,5%. (n = 7 pacientes)
- Engrosamiento de la calota craneana, 4,6%. (n =
5 pacientes)
- Sndrome de los ventrculos colapsados, 8,4%. (n
= 9 pacientes)
- IV Ventrculo atrapado, 3,7%. (n = 4 pacientes )
Complicaciones a nivel del extremo distal (abdominal):
- Catter en mala posicin por crecimiento del paciente, 3,7%. (n = 4 pacientes)
- Infeccin (peritonitis), 0,9%. ( n = 1 paciente)

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Fig. 2 - Extremo del cateter en parenquima cerebral

Fig. 1-Ventriculos laterales dilatados a pesar de correcta colocacin

del cateter

Fig. 3 - Migracin del extremo ceflico del cateter

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Complicaciones del extremo proximal:

La causa ms comn del funcionamiento inapropiado es la oclusin del catter ventricular
por el plexo coroideo o por el tejido glial que crece
dentro del lumen del catter. En estos casos, los
estudios imagenolgicos confirman la presuncin clnica mostrando los ventrculos laterales
agrandados a pesar de la correcta colocacin del
extremo ventricular del catter. (Fig.1) A veces,
se forma una lesin ocupante fibrosa y tejido de
granulacin alrededor de la punta del catter que
incluso puede calcificarse (13%). (2)

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DISCUSION

La desconexin puede producirse en cualquier

punto del sistema. Los mtodos por imgenes son
necesarios para revelar el sitio exacto de la desconexin. (3)
La mala posicin es otra causa frecuente de
disfuncin valvular originada por errores en la
tcnica quirrgica, que en lugar de dejar el extremo ventricular en los cuernos frontales de los ventrculos laterales (VL), por delante de los agujeros
de Monro, queda en el atrio ventricular o bien en
el parnquima cerebral condicionando su malfuncionamiento.(5) (Figs. 2 y 3)

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- Pseudoquiste de LCR, 1,8%. ( n = 2 pacientes)

- Degradacin del catter, 0,9%. ( n = 1 paciente)
- Acodaduras y nudos del catter, 1,8%. ( n = 2 pacientes)
- Ascitis, 0,9%. (n =1 paciente)
- Perforacin de vscera hueca o pared abdominal,
0,9%. (n =1 paciente)
- Pseudo oclusin intestinal, 0,9%. (n =1 paciente)
- Siembra de tumor intraabdominal o del plexo coroideo, 0,9%. ( n =1 paciente)

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flora del colon.

Los grmenes principalmente involucrados
son: Estafilococos coagulasa (-) (Stafilococos Epidermidis), seguido del Estafilococo aureus y Corynebacterium sp entre otros. (3)
La nica manifestacin imagenolgica es la
periependimitis, que se observa en las imgenes
reforzadas con contraste, como ventrculos laterales agrandados, con una pared ventricular realza-

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La migracin se produce cuando el catter se

desconecta y queda nadando dentro del ventrculo.
La hemorragia por descompresin brusca representa un 3% de las complicaciones. La rpida
descompresin de los VL provoca colapso del parnquima cerebral y estiramiento y desgarro de
las venas emisarias, propiciando la formacin de
hematomas o higromas subdurales. (4) (Fig.4)

Fig. 4 - Hemorragia por descompresin brusca

Fig. 5 - Pioventriculitis

da e irregular. (Fig. 5)
Las grandes colecciones subdurales de lquido,
que pueden producir un aumento de la presin
intracraneana, usualmente se observan en nios
mayores de 3 aos tras el drenaje de ventrculos
significativamente agrandados. La utilizacin de
vlvulas de presin media de alta resistencia y el
estricto control postquirrgico, han reducido la
posibilidad de hematomas subdurales de importancia. (1,6)
Con respecto a las infecciones, el riesgo de las
mismas, ha disminuido paulatinamente por el uso
de profilaxis antibitica; y en la actualidad, se encuentra entre el 1 y 5 %, siendo mayor entre los
lactantes. (4)
El mecanismo de infeccin ms frecuente es la
contaminacin del catter durante el acto quirrgico a partir de la flora cutnea del paciente. Existen adems, otros posibles mecanismos como son:
la infeccin de la herida quirrgica de insercin o
de decbitos de la piel que infectan el catter, la
va hematgena y la va ascendente a partir de la

En los casos de infecciones crnicas, se pueden

desarrollar septos y tabicaciones intraventricula-

Fig. 6 - Presencia de tabiques y colecciones subdurales

res. (4) (Fig.6)

Los pacientes que estn en tratamiento prolongado de derivacin pueden presentar degeneracin
sea del crneo que se manifiesta por engrosamiento de la calota craneana debido a la prominencia del

Dra. Ana Carolina Mndez et al.

gitis o infecciones del sistema de derivacin. (4)

El IV Ventrculo queda atrapado o aislado
cuando se produce un bloqueo de los agujeros de
Luschka y Magendie y el acueducto de Silvio. (4)
Lo caracterstico en la imagen es que el IV ventrculo est aumentado de tamao redondeado o en
forma de pera en la fosa posterior, debido a que los
plexos coroideos producen LCR que no se puede
drenar, mientras que los VL y el tercer ventrculo

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son de tamao normal. (1) (Fig.9)

Complicaciones del extremo distal
Si bien son infrecuentes las complicaciones intrabdominales, para detectarlas es preciso emplear

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Fig. 9 - Cuarto ventrculo atrapado y aislado

Fig. 10 - Mala posicin del extremo distal del cateter por crecimiento

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espacio diploico de la mdula sea. (4) (Fig.7)

El sndrome de ventrculo en hendidura es
una entidad ms conocida por los neurocirujanos
que por los radilogos. Se presenta en pacientes
que han sido sometidos a tratamiento con vlvula
de derivacin y presentan un cuadro clnico indicativo de hipertensin endocraneana (malfuncionamiento del sistema de derivacin) asociado
a tamao normal o reducido de los VL en los estudios imagenolgicos. Esto ocurre debido a cicatrices intraventriculares o a gliosis periventricular,
que no permiten la dilatacin de los VL o por el
hiperdrenaje de LCR. (5) (Fig. 8) En realidad, esta
complicacin no es muy frecuente, y se trata, prin-

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Fig. 7 - Engrosamiento digitiforme de la calota craneana

Fig. 8 - Colapso de ventrculos laterales

cipalmente de un diagnstico clnico. (4)

El signo del IV ventrculo atrapado es ms frecuente en quienes tienen antecedentes de menin-

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TC o ecografa. (4) (Fig.10)

Para asegurar la continuidad del catter se
deben obtener Rx de crneo, trax y abdomen de
pie.
El catter, con el tiempo, puede degradarse,
debido a una reaccin granulomatosa, hecho que
se manifiesta por la presencia de pequeas calcificaciones circundantes. (4)
Tambin puede interrumpirse en cualquier
sitio de su trayecto, debido al crecimiento del pa-

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Fig. 12 - Complicacin distal: Seudoquiste abdominal de LCR

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Fig. 13 - Complicacin distal: ascitis

Fig. 11 - Discontinuidad del cateter

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ciente. (Fig.11)
Otras veces puede describir acodaduras e incluso se han visto nudos del catter originados por
el peristaltismo intestinal.
Entre las complicaciones intraperitoneales, la
formacin de pseudoquistes de LCR se manifiesta
como voluminosas colecciones lquidas alrededor
del extremo distal del catter intraperitoneal. (4)
(Fig. 12)
Otras menos frecuentes son, ascitis (Fig.13),
perforacin de una vscera hueca o pared abdominal, pseudo oclusin intestinal y siembra de tumor
intraabdominal o del plexo coroideo.

CONCLUSION
Las complicaciones ms frecuentes de los sistemas de derivacin ventricular, se deben al mal
funcionamiento de los mismos.
Lamentablemente estos pacientes son asintomticos o bien tienen un cuadro clnico inespecfico, por lo que muchos de ellos son sometidos a estudios imagenolgicos para llegar al diagnstico.
Una vez que se realiza la insercin de la derivacin, se debera hacer un control para confirmar
su correcta posicin. El mtodo de eleccin para
esto es la Rx y TC, al igual que para su seguimiento y control, donde la ecografa tambin hace su
aporte.

Como conclusin, proponemos un protocolo

de seguimiento en todo paciente tratado con derivacin ventriculoperitoneal (DVP). Se realizar
una TC y Rx del sistema despus de la insercin
de la derivacin para confirmar su correcta posicin. A los seis meses, ecografa abdominal y dos
Rx directas de abdomen de pie con un intervalo de
6 hs para descartar fijacin del extremo distal del
catter y la posible formacin de un pseudoquiste, que en algunos casos no tienen manifestaciones
clnicas. Luego, se continuar con una TC y Rx por
ao, siempre que no exista clnica sugestiva de disfuncin valvular.

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Es importante contar con los estudios previos

para su comparacin, ya que cambios leves en la
forma y tamao del sistema ventricular pueden
significar de gran importancia para la conducta
mdica.
Los mtodos imagenolgicos son tiles para la
evaluacin de las hidrocefalias valvuladas, por su
capacidad de demostrar las posibles complicaciones que stas generan. Proveen al mdico especialista una visin real de la situacin, permitindole
planear medidas teraputicas acordes al cuadro
clnico del paciente.

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Dra. Ana Carolina Mndez et al.

1. Barkovich A. J. Hidrocefalia. En: Barkovich A. J. Neuroimagenologa Peditrica. Buenos Aires, Argentina. Ediciones Journal. 2001. Pg. 601- 642.
2. Blazer S. I. Derivaciones del LCR y sus complicaciones. En:
Osborn A. G., Blazer S. I., Salzman K. L. Los 100 diagnsticos
principales en cerebro. Madrid, Espaa. Ed. Elsevier. 2004. Pg.
254 - 256.
3. Carey C. M., Tullous M. W., Walker M. L. Hydrocephalus.
En: Cheek W. R., McLone D. G., Reigel D. H., Walker M. L. Pediatric Neurosurgery. United States of America. Ed. Saunders.
1994. Pag. 185- 201.
4. Castillo M. Trastornos del flujo del LCR. En: Castillo M. Neurorradiologa. Buenos Aires. Ed. Journal. 2004. Pag. 124-131
1. Barkovich A. J. Hidrocefalia. En: Barkovich A. J. Neuroimagenologa Peditrica. Buenos Aires, Argentina. Ediciones Journal. 2001. Pg. 601- 642.

5. Naidich T., Valadez Rodrguez J. Bases de Anatoma estructural del SNC y su correlacin con la Neuroimagen. En: Rodrguez Carvajal J., Palacios E., Figueroa R. Neurorradiologa. Cabeza y Cuello. Georgia. EUA. Lippincott Williams E Wilkins.
1999. Pag. 105- 109.
6. Rekate H. L. Treatment of Hydrocephalus. En: Cheek W. R.,
Marlin A. E., Mc Lone D. G., Reigel D. H., Walker M. L. Pediatric Neurosurgery. United States of America. Ed. Saunders.
1994. Pag. 202- 220.
7. Robertson R., Ball W.S., Barnes P. Craneo y Cerebro. En: Donald R., Kirks M. Radiologa Pediatrica. Boston, Massachussets.
Ed. Marbn. 1998. Pag. 71-74.
En: Castillo M. Neurorradiologa. Buenos Aires. Ed. Journal.
2004. Pag. 124-131.

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Bibliografa