MANUAL

Residente

Psiquiatra

Tomo 1
Preliminares Tomo 1Libro Residente.indb 1

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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

26. Demencias
Autores: Carlos Rodrguez Ramiro y Ana Beln Jimnez Gonzlez
Tutora: Blanca Franco Lovaco
Hospital Dr. Rodrguez Lafora. Madrid

Conceptos esenciales
Las demencias constituyen un grupo de trastornos adquiridos con etiologas diversas y en
muchos casos mltiple. En las demencias degenerativas se producen depsitos proteicos
con destruccin neuronal. Otras son reversibles con tratamiento etiolgico.
Todas tienen como sntomas deterioro cognitivo, de habilidades sociales y laborales y alteraciones
emocionales y conductuales aunque la gravedad y orden en que aparecen depende de las
zonas cerebrales afectadas ms precozmente.
El diagnstico es clnico. Las pruebas de neuroimagen y de laboratorio ayudan al diagnstico
diferencial y a determinar el tipo de demencia.
El tratamiento debe ser abordado por equipos multidisciplinares. Incluye intervenciones
farmacolgicas, psicoteraputicas, sociales, legales y con las familias.

1. EPIDEMIOLOGA
La edad es el principal factor de riesgo para padecer una demencia. En nuestro medio la incidencia y
prevalencia estn aumentando, siendo actualmente
alrededor del 8% en poblacin mayor de 65 aos y
del 30 % en mayores de 85 aos. Si consideramos
poblaciones institucionalizadas y formas incipientes
de demencia la prevalencia es mucho mayor. A partir
de los 70 aos la prevalencia de la enfermedad de
Alzheimer (EA) va duplicndose cada 5 aos.
No existen diferencias considerables por sexo. Sin
embargo, hay mayor frecuencia de enfermedad de
Alzheimer (EA) en mujeres en edades ms avanzadas
y en hombres hay mayor prevalencia de demencia
vascular (DV) a edades ms tempranas.
La EA es actualmente la forma ms frecuente de
demencia, entre 50 y 66% de todas las demencias,
seguida de la demencia vascular (entre 13 y 20 %)
y de las demencias con cuerpos de Lewy.

Factores de riesgo conocidos para la enfermedad

de Alzheimer (EA):
Historia familiar de enfermedad de Alzheimer.
Bajo nivel de escolarizacin.
Factores de riesgo cardiovascular.
Genotipo Apo E- 4 (mayor en homocigotos).
Sndrome de Down.
Traumatismo craneoenceflico.
Depresin de inicio tardo.
Sexo femenino?.

2. ETIOPATOGENIA (tabla 1)

La etiopatogenia es especfica para cada tipo de

demencia. En base al criterio etiolgico las demencias se clasifican en:
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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Atrofia cortical difusa sin afectacin de la cor-

Demencias degenerativas o primarias.

teza primaria motora y sensitiva.

Demencias secundarias.

Ensanchamiento de los surcos cerebrales.

Demencias de etiologa mltiple.

2.1. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD

DE ALZHEIMER

En todas las demencias degenerativas se hallan

depsitos proteicos responsables del dao y muerte
neuronal aunque se desconocen los mecanismos
etiopatognicos concretos que precipitan la formacin de estos depsitos en esas cantidades puesto
que en cerebros de personas ancianas sanas tambin los encontramos en menor cantidad. Entre los
factores etiopatognicos conocidos hay que destacar
la vulnerabilidad gentica. Para la EA es de sobra
conocida la relacincon el Sndrome de Down y que
el riesgo relativo de padecer EA aumenta si se tienen
familiares que la padecen.

Dilatacin secundaria del sistema ventricular.

En cuanto a la neurotransmisin se atribuye el trastorno de memoria al dficit en la sntesis de acetilcolina (afectacin precoz del ncleo de Meynert con
disminucin de la colinacetiltranferasa) pero tambin
hay alteraciones en los receptores muscarnicos y
nicotnicos y en otros neurotransmisores.
2.2. ETIOPATOGENIA DE LAS DEMENCIAS
VASCULARES
Se producen por diversos tipos de enfermedades
vasculares cerebrales dando lugar adiversas imgenes en las pruebas de neuroimagen:
Infartos mltiples en reas corticales.
Infarto nico en un rea estratgica.

Se han descrito dos tipos de EA segn la herencia

y edad de aparicin:

Infartos lacunares en ganglios basales, lbulos

frontales o sustancia blanca subcortical.

Precoz: < 65 aos. Patrn de herencia autos-

Leucoaraiosis en sustancia blanca periventri-

mico dominante con dominancia variable.

cular.

Tarda: mayor heterogeneidad gnica con ma-

yora de casos espordicos.

En la EA los depsitos aparecen en forma de:
Placas de amiloide (fragmentos neuronales ro-

deados de amiloide formado fundamentalmente

por protena amiloide (A) .

2.3. ETIOPATOGENIA DE LAS DEMENCIAS

FRONTOTEMPORALES
Grupo heterogneo de demencias con inclusiones
de diversas protenas (tau, ubiquitina, progranulina)
de inicio focal frontotemporal de etiopatogenia no
aclarada.

Ovillos neurofibrilares (filamentos intraneurona-

les resultado de la agregacin de un polmero

hiperfosforilado de la protena tau y de la protena ubiquitina).
Se postula que las formas insolubles de A favorecen la hiperfosforilacin de la protena tau,
amplificando la respuesta inflamatoria y retroalimentando el proceso txico-inflamatorio que
favorece la muerte neuronal. Esta se inicia en el
crtex entorrinal y en hipocampo para extenderse despus al neocrtex temporal y parietal.

A nivel macroscpico y por lo tanto visible en la

neuroimagen, se evidencia:

2.4. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY

Histopatolgicamente aparecen cuerpos de Lewy
en diversas partes del cerebro, existiendo un solapamiento con los hallazgos de la EA y la demencia
por Parkinson.

3. CLNICA

Los sntomas enumerados en la tabla 2 varan

segn el estadio evolutivo y el tipo de demencia.
Segn si la afectacin es predominantemente cortical o subcortical podemos describir dos sndromes
clnicos distintos.

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26. DEMENCIAS

Tabla 1. Clasificacin etiolgica de las demencias

Enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos.
Demencia frontotemporal.
Enfermedad de Huntington.
Enfermedad Parkinson idioptica.
Degenerativas

Parlisis nuclear progresiva.

Degeneracin espinocerebelosa.
Demencia asociada a enfermedad de neurona motora.
Demencia por ELA.
Demencia por enfermedad desmielinizante.
Epilepsia mioclnica de Lafora.
Demencia multiinfarto.

Vasculares

Demencia subcortical isqumica.

Demencia por afectacin de pequeo vaso.
Demencia por infarto estratgico o infarto extenso.
Demencia por hiper-hipotiroidismo.
Demencia por hiper-hipoparatiroidismo.
Demencia por panhipopituitarismo.

Endocrino/Metablicas

Secundaria a E. de Cushing y a E. de Adisson.

Demencia por encefalopata urmica y por dilisis.
Degeneracin hepatocerebral adquirida.
Degeneracin por dficit de vitaminas (B1, B6, B12) y de folatos.
Complejo demencia-sida.

Infecciosas

Demencia por meningoencefalitis crnica (brucelas, micobacterias...).

Neurosfilis.
Enfermedad de Creutfel-Jakob.

Neoplsicas

Sndrome paraneoplsico.
Tumores primarios o metastsicos.
Demencia alcohlica y por otras drogas.
Demencia por frmacos (anticolinrgicos).

Txicas

Demencia por metales pesados.

Demencia por CO.
Demencia por pesticidas.
Demencia por disolventes orgnicos.

Traumticas
Hidroceflicas

Demencia postraumtica y por microtraumatismos repetidos.

Demencia por hematoma subdural crnico.
Por hidrocefalia a presin normal.

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TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

En la tabla 3 vemos las caractersticas diferenciales

de las demencias corticales y subcorticales.

laboral o social que supone un dficit respecto al

nivel previo de actividad del individuo.

4. DIAGNSTICO

Los criterios diagnsticos utilizados actualmente son

los del DSM IV-TR y los de la CIE 10 (tabla 4).

4.1. CONCEPTO ACTUAL DE DEMENCIA

Sndrome adquirido, de etiologas diversas y en

ocasiones mltiple, cuya clnica se caracteriza por el
deterioro de la memoria y otras funciones cognoscitivas y que cursa con sntomas psiquitricos y alteraciones del comportamiento. Los dficits cognitivos
no se deben a una alteracin del nivel de conciencia
y provocan un deterioro significativo de la actividad

4.2. DIAGNSTICO

El diagnstico de la demencia es siempre clnico y

se obtiene mediante anamnesis y exploracin psicopatolgica y neuropsicolgica. Las pruebas complementarias pueden apoyar el diagnstico y orientar el
diagnstico diferencial.

Tabla 2. Sntomas

Sntomas cognitivos
Amnesia.
Alteracin del lenguaje.
Apraxias.

Ansiedad.
Depresin.
Conductas suicidas.

Agnosias.
Alteracin del
pensamiento abstracto
y del juicio.
Alteracin de funciones
ejecutivas.
Alteracin de atencin
y concentracin.

Sntomas
psiquitricos

Ideas delirantes poco

estructuradas de robo,
celos.
Alucinaciones sobretodo
visuales.
Falsas identificaciones.
Fabulacin.

Alteraciones de la
conducta y cambios
de la personalidad

Sntomas
neurolgicos

Exageracin de los rasgos Temblor.

propios.
Alteraciones de la
Desinhibicin.
coordinacin y de la
marcha.
Labilidad emocional.
Conductas agresivas.

Rigidez muscular.

Oposicionismo.

Incontinencia urinaria.

Deambulacin
incontrolada.

Moclonas.
Crisis convulsivas.

Apata.

Reflejos primitivos.

Tabla 3. Caractersticas diferenciales de las demencias corticales y subcorticales

Afectacin precoz de la memoria.

Demencia

Afectacin posterior de todas las funciones corticales: lenguaje, gnosias, praxias,

habilidades visuoespaciales, abstraccin, juicio.

Cortical

Personalidad bastante conservada al inicio con apata.

Psicomotricidad bastante conservada al inicio.
Sntomas afectivos no predominantes.
Memoria y funciones cognoscitivas menos afectadas al inicio.

Demencia
Subcortical

Lenguaje bastante preservado hasta estadios evolucionados.

Alteraciones precoces e intensas del humor: ansiedad, depresin.
Alteraciones motoras (temblor) y de la marcha (frecuentes cadas).
Signos neurolgicos de lesiones vasculares cerebrales.

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26. DEMENCIAS

Tabla 4. Criterios diagnsticos

DSM IV-TR

CIE 10

A. S
 ndrome generalmente progresivo por
enfermedad cerebral que afecta a memoria
A. Dficit cognitivo mltiple que afecta a la
y una o ms funciones intelectivas
memoria y al menos una de las siguientes
(pensamiento, orientacin, comprensin,
alteraciones: afasia, apraxia, agnosia o deterioro
clculo, aprendizaje, lenguaje y juicio).
de funciones ejecutivas.
B. N
 o hay alteracin del nivel de conciencia
B. Los dficits cognitivos provocan deterioro
o alerta.
funcional significativo y suponen merma
C. Deterioro cognitivo no se acompaa en general
importante de actividad previa.
de deterioro del control emocional, motivacin
C. Los dficits no se presentan nicamente
o comportamiento social.
en el curso de un cuadro de delirium ni son
D. Interferencia con actividades de la vida diaria
atribuibles a otro trastorno del Eje I.
que depende del ambiente cultural
y social del paciente.

Recomendaciones para el diagnstico:

Complementar la informacin obtenida del pa-

ciente con la de sus familiares o cuidadores.

Utilizar escalas para objetivar los dficits cog-

noscitivos.
Complementar la exploracin psicopatolgica

con escalas estandarizadas (algunos de los

ms empleados incluyen las entrevistas estructuradas de los sistemas de clasificacin DSM
IV-TR y CIE, la entrevista estructurada CAMDEX, la Escala de evaluacin de enfermedad de
Alzheimer y la BEHAVE-AD de alteraciones de
conducta).
Orientar el diagnstico etiolgico mediante la

exploracin fsica, neurolgica, analtica y pruebas de neuroimagen.

Proceso diagnstico
Objetivacin del deterioro cognitivo. Para obje-

tivar los posibles dficits en las funciones cognitivas superiores es imprescindible el empleo
de escalas. Algunas de ellas tienen utilidad en
el cribado y otras complementan la evaluacin
pero para su aplicacin precisan un adiestramiento especializado (tabla 5).

Determinacin del tipo de demencia. Cuando la

demencia est muy evolucionada los sntomas

son similares para todas, pero al inicio, los sntomas que estn presentes y el tipo de comienzo
y evolucin orientan el diagnstico hacia un tipo
u otro de demencia (tabla 6).

Las pruebas bsicas de laboratorio permiten identificar y descartar una serie de causas frecuentes de
demencia fcilmente reversibles (tabla 7).
Las pruebas de neuroimagen (TC y RM) no per-

miten discriminar entre un anciano normal, uno con

deterioro cognitivo o un paciente con demencia pero
permiten orientar el diagnstico etiolgico. Las pruebas de imagen funcionales (SPECT y PET) aportan
datos complementarios y aunque se han descrito
patrones especficos para distintos tipos de demencia, su uso en el proceso diagnstico todava no se
ha generalizado.
Grado de repercusin. La evaluacin fun-

cional completa es esencial para la planificacin

del manejo teraputico, la indicacin de recursos y el apoyo para los cuidadores (tabla 8).

El conocimiento de la fase de evolucin de la demencia del paciente permite realizar un plan teraputico
adecuado y realista (tabla 9).
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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Tabla 5. Pruebas de cribado de uso habitual

Prueba
MEC
(Mini-Examen
Cognoscitivo)

Descripcin

Uso

Evala orientacin, memoria de fijacin,

concentracin y clculo, memoria diferida,
lenguaje y praxias.

Rpido, sencillo y validado en

poblacin espaola.
Valor predictivo sesgado por
aspectos lingsticos y nivel
cultural.

Existen dos versiones con puntuaciones

mximas diferentes (30 y 35 puntos).

Test de Pfeiffer

Aplicacin muy breve.

Set-Test

Enumeracin de elementos de una categora.

Test del Dibujo del

reloj

Pedir que dibuje la esfera de un reloj con las

agujas marcando las 11h 10min.

Sencilla.
Discriminativa
combinada con MEC.

Tabla 6. Sntomas asociados a los distintos tipos de demencias

Afectacin al inicio

Enfermedad de
Alzheimer

Demencia
vascular

D. Fronto
temporal

Lenguaje

+++

++

Memoria

+++

Cambios de personalidad

++

Depresin

+++

E. con cuerpos
de Lewy

+++

Alucinaciones

+++

Signos neurolgicos

+++

Inicio

Lento

Brusco

Evolucin

Lento

Fluctuante

Neuroimagen

Atrofia cortical
de predominio
temporoparietal.

Lesiones
vasculares
diversas.

++
Rpida
Atrofia cortical
de predominio
frontotemporal.

Tabla 7. Pruebas bsicas habituales de laboratorio

Hemograma.
Bioqumica (G, urea, creatinina, TG, colesterol, enzimas hepticas).
Iones.
Hormonas tiroideas.
Vitamina B12 y cido flico.
Serologa de les.

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26. DEMENCIAS

Tabla 8. Evaluacin funcional de las demencias

AIVD (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria):

pueden afectarse ms precozmente.

ABVD (Actividades Bsicas de las Vida Diaria):

se afectar en estadios avanzados.

Incluye el manejo de dinero, uso de aparatos,

preparar la comida o actividades de ocio.

Incluye el aseo personal, la alimentacin

y el control de esfnteres.

Test de Lawton.

ndices de Katz y Barthel.

Tabla 9. Estadiaje

EA

Clinical Dementia Rating Scale CDR (no, muy leve, leve,

moderada, grave).
Global Deterioration Scale GDS 7 estados.

Otras Demencias

Leve Moderada Grave.

5. D
 iagnstico diferencial
(tabla 10 y 11)
Situaciones clnicas que precisan de diagnstico
diferencial con las demencias:
Delirium.
Depresin.
Deterioro cognitivo leve.

6. Tratamiento

En el tratamiento de la demencia es necesario

tener en cuenta que se trata de un sndrome donde
lo clnico y lo social se relacionan de forma determinante y que con frecuencia plantea una problemtica
tico-legal a la que los clnicos nos enfrentamos con
cierta inseguridad.
Actuaciones fundamentales.

Prevencin de los factores de riesgo modificables como los cardiovasculares.

Diagnstico precoz para descartar causas
potencialmente reversibles y enfocar el tratamiento de forma correcta.
Abordaje multidisciplinar coordinado que retrase la institucionalizacin mientras se fomenta la autonoma del paciente con utilizacin de
recursos ambulatorios socio-sanitarios (centro
de da, hospital de da).
Alianza teraputica entre los equipos sanitarios y los familiares.

Tratamiento farmacolgico sintomtico.

Tratamiento no farmacolgico.

Rehabilitacin cognitiva, psicoestimulacin, intervencin ambiental para disminuir los requerimientos cognitivos, estimulacin ambiental,
terapia de reminiscencia.
Tratamiento farmacolgico de los sntomas cog-

nitivos en EA y otras demencias (tabla 12).

Estadio leve.
Moderado.

Los frmacos inhibidores de la acetilcolinesterasa

(IACE) (donepezilo, rivastigmina y galantamina) son

los nicos que han demostrado efectividad en estos
estadios en la EA. No han demostrado eficacia en
estadios avanzados. Tambin mejoran la sintomatologa no cognitiva.
Datos prcticos para el uso de estos frmacos:

Su indicacin debe ser realizada por un neurlogo, geriatra o psiquiatra.

Contraindicaciones: ulcus activo, hemorragia
gastrointestinal reciente, EPOC o asma, bloqueos en la conduccin cardiaca.
Iniciar el tratamiento con dosis bajas con escalada de dosis mensual para minimizar efectos secundarios frecuentes (nauseas, vmitos,
espasmos intestinales, diarrea, anorexia, prdida de peso, cefaleas, inquietud y agitacin
al inicio). Si aparecen plantear escalada ms
escalonada.
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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Tabla 10. Diagnstico diferencial de delirium y demencia

DELIRIUM

DEMENCIA

Evolucin aguda o subaguda (das o semanas).

Evolucin generalmente insidiosa y progresiva

en meses o aos (excepto demencia vascular).

Caracterstica disminucin del nivel de conciencia

y afectacin atencional, aunque heterogneo
clnicamente.

Deterioro cognitivo heterogneo (segn tipo de

demencia) sin alteracin del nivel de conciencia
(excepto D. con cuerpos de Lewy).

Aunque la demencia favorece la aparicin de delirium y ste es a veces la primera manifestacin de

demencia, no puede diagnosticarse demencia en el curso de un delirium.

Tabla 11. Diagnstico diferencial de demencia y depresin

DEPRESIN

DEMENCIA

Instauracin relativamente breve (semanas).

Instauracin lenta.

nimo bajo y sntomas afectivos prominentes (ideas

de culpa o ruina, anhedonia, autoimagen devaluada).

Afecto ms lbil e inestable.

Cognitivamente alteraciones en memoria de fijacin

y atencin.

Puede presentar otras alteraciones

cognitivas (afasia, apraxias, agnosias).

Quejas de problemas cognitivos.

Los dficits tienden a ocultarse.

Desinters por el rendimiento en las pruebas.

Menos conciencia de enfermedad.

Responden a tratamiento antidepresivo.

No responden o empeoran con

antidepresivos.

Predomina la indiferencia.

Tabla 12. Tratamiento farmacolgico de la EA, demencia vascular y D. con cuerpos de Lewy

Tipo de demencia Frmaco

EA

5-10 mg/24 h

Rivastigmina (IACE)

1,5-6 mg/12 h

Galantamina (IACE)

4-12 mg/12h

Memantina

10 mg/12 h

Antitrombticos
Aspirina
Demencia
vascular

Clopidrogel/
dipiridamol
IACE

Demencia con
Cuerpos de Lewy

Posologa

Donepezilo (IACE)

IACE

Otras medidas importantes

Tratamiento sintomtico.

Control de factores riesgo cardiovascular:

Supresin del tabaco.
75-100 mg/da Control de dieta.
Si hay
intolerancia a
aspirina.

Tratamiento de fibrilacin auricular.

Tratamiento de dislipemias: estatinas.
Reduccin de la presin arterial.
Tratamiento sintomtico.
Tratamiento sintomtico:
antiparkinsomianos, clormetiazol,
carbamazepina, baclofn

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26. DEMENCIAS

Sustitucin por otro si aparece intolerancia

Suspensin si no existe beneficio.
Si progresin a estadio grave suspender y
reevaluar a 1-2 meses. Si en este periodo
aumenta el deterioro volver a reintroducir.
Galantamina tiene la indicacinpara la
EA+demencia vascular.
El donepezilo y la galantamina tienen una accin rpidamente reversible mientras que la
rivastigmina es un inhibidor pseudoirreversible
de la acetilcolinesterasa y de la butilcolinesterasa.
Estadio moderado-avanzado en EA.
Frmacos antiglutamatrgicos (memantina).
No est contraindicado su uso combinado con
IACE y se ha observado mejora con tratamiento
combinado en fases iniciales. Puede aparecer
mejora en otras demencias como la vascular.
Tratamiento farmacolgico de los sntomas psi-

quitricos y conductuales.

Son sntomas que producen mucho estrs

tanto en el paciente como en los cuidadores.
Algunas recomendaciones para el tratamiento
de estos sntomas son:
Uso de frmacos no IACE, slo si es estrictamente necesario puesto que los frmacos
indicados para el tratamiento de los trastornos cognitivos tienen un efecto beneficioso
importante en los sntomas emocionales y
conductuales.

Valorar y tratar posibles enfermedades concomitantes (ITU) incluidas las psiquitricos

(depresin...).
Valorar e intentar revertir dficits sensoriales.
Tratamiento farmacolgico de los sntomas de-

presivos.

Los antidepresivos de 1 a eleccin son los

ISRS por su seguridad y eficacia. Las dosis
son similares a las de adultos.
Se recomienda no utilizar antidepresivos tricclicos y tetracclicos por su peor perfil de
efectos secundarios sobre todo a nivel cognitivo debido a su accin anticolinrgica.
Se pueden usar antidepresivos de mecanismo dual (venlafaxina, duloxetina, mirtazapina),
noradrenrgico (reboxetina) y dopaminrgico
aunque no hay apenas ensayos clnicos en
esta patologa.
La trazodona es un antidepresivo utilizado con
frecuencia como hipntico.
Tratamiento farmacolgico del insomnio.

Benzodiazepinas (semivida corta): lorazepam 0,5-1mg, oxazepam 5-10 mg, brotizolam

0,125-0,250 mg.
Hipnticos no benzodiazepnicos: zolpidem
5-10 mg, zopiclona 3,75-7,5 mg, zalepln 5 mg.
Clometiazol 192-384 mg.
Trazodona 50-150mg.

Tabla 13. Tratamiento farmacolgico de los sntomas psicticos

Frmacos

Dosis

Antipsicticos atpicos:

Recomendaciones
1a eleccin: precisan autovisado .

Risperidona

0,5 a 3 mg/d

nico frmaco con la indicacinaprobada en alteraciones

conductuales en demencia.

Olanzapina

2,5 a 10 mg/d

Alerta de la Agencia esp. del medicamento por riesgo

incrementado de accidentes vasculares.

Quetiapina

25 a 200 mg/d

1a eleccin en E. con cuerpos de Lewy y D. en E. Parkinson.

Ziprasidona

Hasta 80 mg/d

Amisulpride

Hasta 300 mg/d

Aripripazol

5 a 10 mg/d

Antipsicticos tpicos

Buena eficacia, tolerabilidad y seguridad.

2a eleccin por peor perfil de efectos secundarios en cuanto
a parkinsonismo, bloqueo adrenrgico y colinrgico.

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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Recomendaciones clave
No se puede realizar el diagnstico de demencia en un paciente que presente un delirium.
El diagnstico es clnico (sntomas y evolucin) y la informacin de la familia es imprescindible.
El tratamiento farmacolgico debe ser lo ms simple posible teniendo en cuenta que los
IACE mejoran las alteraciones de conducta y los sntomas psicopatolgicos, adems de los
sntomas cognitivos.

7. Bibliografa bsica

8. Bibliografa de ampliacin

Sociedad Espaola de Psicogeriatra. Consenso espaol sobre demencias. 2a ed. Barcelona: Saned.
2005.

Grupo espaol multidisciplinar para la atencin coordinada al paciente con demencia. Atencin coordinada al paciente con demencia. Madrid: Doyma.
2000.

Castilla Guerra L, Fernndez Moreno MC, Jimnez

Hernndez MD. Manual de neurogeriatra. Madrid:
Grupo 2 Comunicacin Mdica. 2008.
Toquero de la Torre F, Zarco Rodrguez J. Gua de
buena prctica clnica de enfermedad de Alzheimer
y otras demencias. Madrid: IM&C, S.A. 2004.
Asociacin Psiquitrica Americana. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto
revisado (DSM IV-TR). Barcelona: Masson. 2002.
Organizacin Mundial de la Salud. Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnsticos de
investigacin (CIE 10). Madrid: Meditor. 1994.

Del Ser Quijano T, Pea-Casanova J. Evaluacin neuropsicolgica y funcional de la demencia. Barcelona:

JR Prous Editores. 1994.
Agera Ortiz L, Cervilla Ballesteros J, Martn Carrasco M. Psiquiatra geritrica. 2 ed. Barcelona:
Masson, 2006.
De la Serna de Pedro I. Manual de psicogeriatra.
Barcelona: Masson. 2000.
Fernndez-Barreiro A, Alberca R. Psicosis en las demencias degenerativas. Madrid: Saned. 2005.

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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS PSICTICOS

32. Trastornos Delirantes

Autora: Jasna Ravents Simic
Tutor: scar A. Ruiz Moriana
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

Conceptos esenciales
El trastorno delirante se presenta como:
 uadros caracterizados sistema delirante estable y bien definido encapsulado en una
C
personalidad que mantiene muchos aspectos normales.
Vida progresivamente afectada por la intensidad y la instrusividad de las ideas delirantes.
Alucinaciones no prominentes.
Crnico.

1. INTRODUCCIN
El trastorno delirante o ideas delirantes (DSM IV-TR
297.1 y CIE 10 F22) es una enfermedad psictica
con algunas similitudes superficiales con la esquizofrenia de la que, de cualquier forma, difiere bastante. Se presenta con un sistema delirante estable y
bien definido encapsulado en una personalidad que
mantiene muchos aspectos normales, a diferencia
de la esquizofrenia, en la que se aprecia desorganizacin amplia de la personalidad adems de los
rasgos psicticos.
Sin embargo, aunque muchos aspectos normales
de la personalidad se hallan preservados, la vida del
individuo se ve progresivamente afectada por la intensidad y la intrusividad de las creencias delirantes. Se
trata de un trastorno crnico que en muchos casos
durar toda la vida con la injustificada reputacin de
ser intratable. Debido a la naturaleza de las ideas delirantes muchos pacientes son reacios a aceptar que
sufren un trastorno mental o que requieren tratamiento psiquitrico pero, si son persuadidos a cooperar y

aceptar la medicacin psiquitrica, la afeccin puede

responder al tratamiento en una marcada y elevada
proporcin de casos.
En el siglo XIX Kraepelin defini la paranoia como una
enfermedad caracterizada por un sistema delirante
bien organizado en una personalidad relativamente
conservada. Descart las alucinaciones, que en la
actualidad se aceptan cuando se presentan de forma no prominente. Reconoci subtipos de trastorno
delirante y lo diferenci de la dementia precox (esquizofrenia de Bleuler). Adems introdujo el trmino
de parafrenia, que presenta un menor deterioro de la
personalidad en comparacin con la esquizofrenia,
con conservacin del afecto y de la capacidad de
mantener buenas relaciones, pero con las ideas delirantes no tan encapsuladas como la paranoia.
El trmino de trastorno delirante se introdujo por
primera vez en el DSM III-TR (1987), aceptando la
definicin de paranoia de Kraepelin con la presencia
de alucinaciones no prominentes.
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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS PSICTICOS

2. EPIDEMIOLOGA
Resulta difcil establecer datos epidemiolgicos debido a la bibliografa limitada por la heterogeneidad
de criterios utilizados y las definiciones cambiantes
durante la historia, que han solapado los trastornos
delirantes con la esquizofrenia, y la escasa bsqueda
de asistencia psiquitrica de estos pacientes. La prevalencia se estima en 0,03%. Este trastorno supone
el 1-2% de las hospitalizaciones en salud mental. La
edad de inicio se sita entre la adolescencia tarda
y la edad extrema, con media a los 40 aos. La incidencia es igual en hombre y mujeres, con variaciones
dentro de los diferentes subtipos.

que provocan automatismos, como falsos reconocimientos, sensaciones de familiaridad,

trastornos de la atencin y otros. Al principio
intrigan o molestan al paciente y ms tarde
demandan explicacin, adoptando forma de
delirios. Para Mahler el paciente delira porque
advierte anomalas, experiencias provenientes
del entorno y del sistema nervioso central y perifrico, que requieren justificacin. Cummings
considera que el elemento comn de la formacin de delirios es la disfuncin lmbica que
lleva a la interpretacin errnea del entorno y la
percepcin inapropiada de la amenaza.

3. ETIOPATOGENIA

4. DIAGNSTICO

No se ha demostrado una relacin gentica entre el

trastorno delirante y la esquizofrenia. Se relaciona
con una personalidad premrbida asocial y con ms
trastornos de personalidad esquizoide y paranoide.

El trmino de trastorno delirante apareci por primera

vez en el DSM III-TR. Las clasificaciones actuales
(CIE 10 y DSM IV-TR) destacan la importancia de
descartar otros cuadros antes de realizar el diagnstico, que es por exclusin.

Se trata de un trastorno estable; entre el 3 y 22%

se reclasifica en esquizofrenia y un 6% en trastornos
del estado de nimo.

Criterios diagnsticos del trastorno de ideas

Existen tres teoras sobre la formacin de delirios:

Mecanismo psicodinmico. Se basa en que los

pacientes estn aislados socialmente y alcanzan

logros inferiores a los esperados. Freud hablaba
de la negacin o contradiccin y proyeccin
de los impulsos homosexuales reprimidos. Esta
teora no aclara por qu se producen los delirios
y no otros sntomas, ni por qu persisten.

Trastorno del razonamiento. Donde se considera

el origen del delirio en alteraciones del pensamiento lgico formal, que se puede analizar bajo
dos postulados. El primero considera que el
sustrato de la formacin de delirios es el fracaso
de la aplicacin del razonamiento bayesiano,
por lo que se aceptan conclusiones con niveles
de probabilidad muy bajos, inadmisibles para
los sujetos normales. Y el segundo sugiere que
el pensamiento de los pacientes delirantes esta
supeditado a su tendencia a atribuir significados
prejuiciosos.

Mecanismo psicobiolgico. Para autores como

Clrambault los delirios crnicos se deban a

daos neurolgicos (infecciones, lesiones...)

delirantes (CIE 10: F22.0)

Presencia de una idea delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre s,
distintas a las indicadas como tpicamente
esquizofrnicas.
Las ideas delirantes deben estar presentes
durante por lo menos 3 meses.
No se deben cumplir los criterios generales
para esquizofrenia.
No pueden estar presentes alucinaciones
persistentes de ningn tipo.
Pueden presentarse sntomas depresivos de
una manera intermitente e incluso un episodio depresivo completo siempre y cuando las
ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del estado de nimo.
No hay evidencia de lesin cerebral primaria o
secundaria, ni de trastorno psictico debido a
consumo de sustancias psicoactivas.
Criterios diagnsticos para el trastorno delirante

(DSM IV-TR [297.1])

Ideas delirantes no extraas de por lo menos
1 mes de duracin.

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32. Trastornos Delirantes

Nunca se ha cumplido el primer criterio para

la esquizofrenia.
Excepto por el impacto directo de las ideas
delirantes o sus consecuencias, la actividad
psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni
extrao.
Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes su duracin total ha sido breve en relacin con la
duracin de los periodos delirantes.
La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a una
enfermedad mdica.
Los criterios de ambos sistemas de clasificacin presentan las siguientes caractersticas comunes:
Ideas delirantes no esquizofrnicas en CIE 10 o

no extraas en DSM IV-TR, es decir, que impliquen

situaciones que pueden ocurrir en la vida real.
Ausencia de alucinaciones. La CIE 10 admite

alucinaciones de forma transitoria en forma de

voces que no son en tercera persona ni comentan la propia actividad. En DSM IV-TR se
admiten alucinaciones tctiles u olfatorias si
estn relacionadas con el tema delirante.
Se admiten los sntomas depresivos en ambas

clasificaciones, de forma intermitente o no paralela a la presencia de ideas delirantes.

No se cumplen criterios de esquizofrenia.
Se consideran criterios de exclusin el consumo

de drogas o enfermedad mdica relacionadas

temporalmente con la aparicin de las ideas
delirantes.
Las diferencias entre ambas clasificaciones son:
El tiempo de presencia de las ideas deliran-

tes. La CIE 10 requiere al menos tres meses,

mientras que en el DSM IV-TR se requiere al
menos un mes.
En DSM IV-TR se menciona que la actividad

psicosocial no est deteriorada de forma significativa, mientras que CIE 10 no lo hace.

Habra que destacar el fenmeno de Folie deux,
que esta recogido en el DSM IV-TR 297.3 como tras-

torno psictico compartido y en la CIE 10 F24 como

trastorno de ideas delirantes inducidas. El sndrome
se diagnostica normalmente cuando los individuos
afectados viven prximos, estn socialmente o fsicamente aislados y tienen poca interaccin con otras
personas. Se han propuesto varias clasificaciones de
trastorno psictico compartido para describir cmo la
idea delirante se mantiene por ms de una persona.
Folie impose, en el que una persona domi-

nante (conocida como primario, inductor o

principal) crea inicialmente una idea delirante
durante un episodio psictico y lo impone a otra
persona o personas (conocida como secundario). Se supone que el secundario no habra delirado si no hubiera interactuado con el inductor.
Si los individuos son ingresados en el hospital
de manera separada, las ideas delirantes de la
persona inducida usualmente desaparecen sin
necesidad de medicacin.
Folie simultane, en el que dos personas, que

independientemente sufren de psicosis, influencian el contenido de las ideas delirantes de

cada uno de ellos, de forma que se convierten
en idnticas o muy similares.

5. CLNICA
Este trastorno se caracteriza por ideas delirantes
estables, bien estructuradas, que son expresadas
con persistencia.
El pensamiento es lgico, coherente, pero las ideas
estn basadas en premisas falsas, por lo que es poco
frecuente que el paciente se cuestione las interpretaciones. Por el mismo motivo rechazan el tratamiento. Suele presentar reservas o recelo cuando se le
interroga sobre la idea delirante. Generalmente los
delirios son de contenido autorreferencial.
La presencia de alucinaciones auditivas persistentes
tpicas de la esquizofrenia es criterio de exclusin.
Pueden aparecer alucinaciones auditivas ocasionales
y transitorias, generalmente difciles de evaluar.
El nivel de conciencia es adecuado. La personalidad
se mantiene intacta y el comportamiento y el afecto
son bastante normales. Estos pacientes presentan
un considerable buen funcionamiento social.
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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS PSICTICOS

Las anomalas del humor son habituales. El paciente

se mueve entre las formas normales, donde el humor
y las reacciones emocionales son apropiados, y delirante del pensamiento, donde existe una activacin
fisiolgica y el paciente se muestra hipervigilante y
suspicaz.
Las interpretaciones delirantes se desarrollan de
forma progresiva, se van estructurando, por lo que
el trastorno persiste toda la vida.
En resumen, las ideas delirantes:
Son secundarias a las interpretaciones deli-

rantes.
Estn bien estructuradas.
Son coherentes.

Somtico.
Mixto.

El trastorno psictico compartido se incluye, en ambos casos, en una identidad aparte.

6.1. SUBTIPO PERSECUTORIO
Es el subtipo ms frecuente. El paciente realiza falsas interpretaciones de situaciones ambientales,
creyendo ser perseguido y centro de una atencin
malintencionada. Estas creencias aumentan a lo largo del tiempo, con tendencia a implicar a un mayor
nmero de personas. El paciente muestra pruebas
para justificar su pensamiento. Se muestra suspicaz,
hipervigilante, irritable y ansioso, y suele aislarse por
temor.

Presentan un pensamiento lgico dentro de la

idea delirante (el paciente interpreta los hechos

para adecuarlos al delirio).
Permiten el buen funcionamiento social.
Son persistentes.
Son negadas por el paciente, por lo que recha-

za el tratamiento.

6. SUBTIPOS
La CIE 10 incluye como subtipos del trastorno de
ideas delirantes los siguientes:
Persecutorio.
Litigante.
Autorreferencial.
Grandiosidad.
Hipocondraco (somtico).
De celos.
Erotomanaco.

El DSM IV-TR incluye los siguientes subtipos:

Erotomanaco.
Grandiosidad.
Celotpico.
Persecutorio.

6.2. SUBTIPO LITIGANTE

Tambin llamado paranoia querulante, es una variante
del subtipo anterior. Presentan un sentimiento profundo y persistente de haber sido engaados (ven
conspiraciones en cada esquina, son poco escrupulosos), solicitan repetidamente una compensacin
sobre todo va judicial.
Goldstein describi tres tipos:
Defensor hipercompetente: utiliza la ley y la

conoce.
Paranoide en proceso de divorcio: busca ven-

ganza por celos.

Paranoide que busca testigos.

6.3. SUBTIPO SOMTICO

Los pacientes tienen la conviccin persistente de
presentar una enfermedad sin que existan evidencias
objetivas. Realizan interpretaciones delirantes de sensaciones corporales y son incapaces de aceptar noticias tranquilizadoras al respecto. Existen varios tipos:
Ideas delirantes que afectan a la piel: insec-

tos arrastrndose por la superficie de la piel,

anidando.
Ideas delirantes dismrficas: falsa creencia de

fealdad o deformidad.

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32. Trastornos Delirantes

Ideas delirantes de hedor o halitosis: sabe que

el olor est presente por los comentarios o el

comportamiento evitativo de los dems.

Miscelnea.

Sndrome de Frgoli, en el cual el paciente cree

que uno o ms individuos han alterado su apariencia para semejarse a personas familiares
parecidas para perseguirle.
Intermetamorfosis, en la cual el paciente cree

6.4. SUBTIPO CELOTPICO

Tambin llamado sndrome de Otelo. Existe el convencimiento de la infidelidad de la pareja, a pesar de
que la evidencia es dudosa para los dems. Tanto
el pensamiento como el comportamiento son irracionales, en expresin e intensidad. El paciente acusa,
acecha y controla a la vctima, y presenta pruebas
e indicios.
6.5. SUBTIPO EROTOMANACO
Descrito por Clrambault, se caracteriza por sentimientos erticos hacia otra persona y creencia
persistente e infundada de que esta persona est
profundamente enamorada de l. El amante es imaginario o socialmente inalcanzable y desconoce la
situacin. El paciente cree que el otro inici el contacto con seales ocultas o indirectas.
6.6. SUBTIPO DE GRANDIOSIDAD
El paciente se muestra eufrico, exaltado, debido a
que se cree por encima de los dems por presentar
facultades especiales. En este cuadro hay que hacer
el diagnstico diferencial con el trastorno bipolar.
6.7. SUBTIPO MIXTO
Puede existir ms de un tema delirante paralelamente.
6.8. OTROS TRASTORNOS CON IDEAS
DELIRANTES PERSISTENTES
Se trata de una categora de la CIE 10 F22.8 descrita
de forma imprecisa que incluye dos enfermedades:
el sndrome de falsa identificacin delirante y la parafrenia.
Dentro de los sndromes de falsa identificacin delirante encontramos:
Sndrome de Capgras o delirio de los dobles,

donde personas conocidas del paciente han

sido suplantadas por impostores.

que personas de su entorno han intercambiado

sus identidades.
Sndrome de doble subjetivo, en el que el pa-

ciente esta convencido de que existen dobles

exactos a l.
La parafrenia fue descrita por Kraepelin como una
enfermedad similar a la esquizofrenia paranoide
con ideas delirantes fantsticas, menos encapsuladas que en el trastorno delirante, y alucinaciones,
trastorno del pensamiento relativamente limitado y
afecto preservado. Existiendo menor deterioro de la
personalidad que en la esquizofrenia.

7. TRATAMIENTO
La principal dificultad que se presenta en el tratamiento de los trastornos delirantes es debida a la
escasa conciencia de trastorno de estos pacientes.
Esto implica una menor deteccin del trastorno debido a que la mayora de estos pacientes no acuden
a los servicios de urgencias. Adems se muestran
reacios a iniciar cualquier tipo de tratamiento y, si lo
toman, son muy sensibles a los efectos secundarios,
por lo que la adherencia al tratamiento es escasa.
No se dispone de estudios controlados sobre el tratamiento farmacolgico, principalmente a causa de la
bibliografa limitada y dispersa por la relativa rareza
del trastorno, las definiciones cambiantes durante la
historia y la escasa bsqueda de asistencia psiquitrica por parte de estos pacientes. S existe experiencia
con pimozide, con resultados favorables observados.
La tendencia actual consiste en tratar los trastornos
delirantes con neurolpticos, tal y como indican las
guas clnicas para el tratamiento de la esquizofrenia.
Se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis
efectiva ms baja, aumentando en caso necesario
y de forma gradual para evitar efectos secundarios
con el consiguiente abandono. Dado que las recadas
se asocian a un abandono de la medicacin, el tratamiento se contina durante un periodo indefinido.
Hay que evitar el tratamiento con IMAO debido a que
empeoran las ideas delirantes.
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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS PSICTICOS

Un 10% de los pacientes presentan depresin postpsictica, con aumento del riesgo de suicidio. Esto
es debido a cambios rpidos en el equilibrio de
neurotransmisores. Se recomienda en estos casos
mantener la dosis mnima eficaz de neurolptico y
aadir antidepresivos a dosis completas.

La remisin total o parcial de los sntomas se estima

del 50% cuando se realiza tratamiento. Si no se observa mejora a pesar del tratamiento farmacolgico,
hay que pensar en primer lugar en un abandono de
ste.

La terapia cognitivo-conductual o la psicoterapia convencional se pueden utilizar para reducir la preocupacin por las falsas creencias y el aislamiento.

RECOMENDACIONES CLAVE
Siempre que valoremos a un paciente que presente ideas delirantes tenemos que considerar
sus creencias culturales y sociales, siendo conveniente contrastar la informacin con familiares
o conocidos.
Y lo ms importante al inicio es ganarse la confianza del paciente no rebatiendo directamente
las ideas delirantes, creando progresivamente la adherencia al tratamiento y conciencia de
enfermedad.
Y una vez que hayan disminuido la intensidad y la vivencia emocional de sus delirios, ver la
capacidad de crtica que realice de stos, y an desapareciendo la productividad delirante es
frecuente que permanezcan delirios antiguos encapsulados, ya que suelen ser pensamientos
presentes en el paciente durante aos.
Por lo que es conveniente ensear al paciente a sobrellevar y minimizar estos sntomas
residuales para conseguir artefactar en la menor medida de lo posible su funcionamiento general.

8. BIBLIOGRAFA BSICA

9. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN

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diagnstico. Madrid: Meditor. 1992.

Krestchmer E. El delirio sensitivo de referencia. Fundacin Archivos de Neurobiologa. Madrid: Triacastela. 2000.

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