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CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE

Gua de Estudio N 4
CASO CLNICO "ALEJANDRO"

CURSO I

OBJETIVOS

Analizar la situacin clnica de una adolescente, desde la perspectiva del crecimiento y


desarrollo biopsicosocial y la importancia de la familia en este proceso.

Adquirir competencias para:

Reconocer a la adolescencia como una etapa del desarrollo con caractersticas


biopsicosociales propias

Reconocer una adolescencia normal y las variaciones esperadas

Reconocer la importancia de la familia en el desarrollo del adolescente

Identificar y analizar la estructura y funcionamiento familiar

INSTRUCCIONES





Lea el caso clnico que a continuacin se presenta.


Responda en forma individual a las preguntas enunciadas.
Compare con las respuestas entregadas.
CASO CLNICO

Alejandro es un adolescente de 13 aos 4 meses, quien consulta con su madre por presentar
cefaleas frontales, de 8 meses de evolucin, 3 veces a la semana, de aproximadamente 1 a 4 horas
de duracin. La cefalea cede parcialmente a analgsicos comunes y en ocasiones se acompaa de
vmitos. Generalmente es vespertina, pero puede ocurrir a cualquier hora. No refiere cefalea
nocturna, y muy raramente aparece durante los fines de semana.
La madre agrega que Alejandro ha cambiado su conducta hace un ao, se ha puesto muy rebelde,
desobediente, discute permanentemente con su hermana de 14 aos y est permanentemente
malhumorado en la casa.

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Vive con ambos padres y su hermana. Cursa octavo ao de enseanza bsica, con buenas notas,
(calificaciones) pero la madre refiere que ha habido una disminucin del promedio por desinters en
el estudio.
Mira televisin aproximadamente 5 horas al da. No realiza actividades grupales extra escolares,
desde que se cambi a un nuevo colegio y refiere que las actividades "son aburridas". Previamente
participaba en grupo Scouts y deporte.
Sus actividades preferidas son mirar televisin, escuchar radio y salir con sus amigos. La madre se
queja que permanentemente frecuenta a sus amigos del vecindario, con los que permanece hasta
muy tarde en la noche, sin avisar donde est.
En entrevista individual con Alejandro se obtienen los siguientes datos:
Considera que su madre es exagerada, no reconoce cambios de humor ni agresividad. Se queja de
exceso de control de sus padres, exceso de crticas hacia l, falta de comunicacin y lejana
emocional de ambos padres hacia l y su hermana. Refiere que no tiene amigos en su nuevo colegio
"por no le caen bien".
Examen fsico






Peso: 44 Kg. Talla: 1.65 mt.


Presin Arterial: 100/ 80 mmHg
Tanner genitales: Volumen testicular 12 cc3, dimetro mayor =3,5 cms. Escroto levemente
pigmentado. Vello pubiano ralo, grueso y rizado, se extiende sobre el pubis pero sin llegar a
muslos ni ombligo
Examen fsico segmentario y neurolgico normal.

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PREGUNTAS

9)

Qu intervenciones realizara con los


padres de Alejandro?

10)

Qu recomendaciones entregara a
Alejandro y su madre?

11)

Solicitara algn examen de


laboratorio?

Cmo explica el cambio de


conducta detectado por la madre?
Dibuje el genograma de esta familia

12)

Realizara derivacin de este


paciente? A qu profesional? Por
qu?

Qu caracterstisticas de este
adolescente corresponden a una
adolescencia normal?

13)

Qu intervencin familiar realizara?

14)

Qu educacin entregara?

7)

Qu sintomatologa usted
considera de riesgo o patolgica?

15)

8)

Cmo explica la cefalea?

Cul sera, en trminos generales, la


devolucin diagnstica a Alejandro y
su familia?

1)

Cmo clasifica a este adolescente


segn grados de Tanner?

2)

Cmo considera su desarrollo


puberal de acuerdo a su edad?

3)

Qu otros aspectos investigara en


la anamnesis?

4)
5)
6)

RESPUESTAS ESPERABLES A LAS PREGUNTAS PLANTEADAS

1.

Cmo clasifica a este adolescente segn grados de Tanner?


Tanner para genitales y vello pbico es III

2.

Cmo considera su desarrollo puberal de acuerdo a su edad?


Un Tanner III en un adolescente de 13 aos 4 meses est dentro de un rango normal, ya que el
inicio puberal en los adolescentes varones tiene un rango de variabilidad individual normal.

3.

Qu otros aspectos investigara en la anamnesis?


La supervisin de la salud es una oportunidad para realizar una evaluacin clnica integral
(biopsicosocial), que permite diagnosticar y tratar precozmente los problemas de salud; prevenir
complicaciones y tener presente la evaluacin de las siguientes reas:

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Motivo de consulta de ambos y ver qu opina Alejandro de las razones por las cuales
asiste o trae su madre (observar lenguaje verbal y no verbal).

Cefalea: tipo de dolor, localizacin, duracin, frecuencia, aparicin, evolucin, tratamiento


realizado, otros sntomas que pueda acompaar como: fotofobia, nauseas, vmitos,
irritabilidad, cuadros febriles, etc. Adems preguntar por antecedentes familiares de
cefalea, y a qu atribuye el dolor Alejandro.

Antecedentes mrbidos personales y familiares. Antecedentes de hipertensin arterial,


diabetes, obesidad, infecciones, epilepsia, etc.

Hogar: cul es la relacin existente entre los distintos miembros del grupo familiar, si es
conflictiva, si hay peleas o discusiones frecuentes, si hay violencia intrafamiliar. Si dispone
cada uno de una pieza separada que le permita privacidad, o estudiar tranquilo, etc. Si la
casa dispone de las necesidades bsicas, nivel de instruccin de los padres. Si los padres
trabajan y en qu, o estn todo el da en casa, y quin mantiene la casa. Percepcin
familiar de Alejandro.

Educacin: si alguna vez ha tenido problemas en la escuela o ha repetido algn curso.


El motivo por el cual se cambia de colegio. Indagar ms acerca del deterioro de las notas;
problemas con algn profesor, falta de concentracin, etc.

Vida Social: indagar acerca de si el adolescente se siente aceptado por su grupo de pares
y por sus Padres. Si tiene novia.
Hbitos: como est durmiendo, cmo se est alimentando (si come a sus horas, si come
frutas y verduras, si recibe alimentacin balanceada o come chatarra, etc)

4.

Drogas: si consume alcohol (si se ha emborrachado alguna vez), si fuma, consume


drogas o ha consumido alguna vez, o si le han ofrecido alguna vez.

Sexualidad: si siente que necesita informacin acerca de sexualidad, si ha tenido


relaciones sexuales y si stas han sido protegidas. Si ha sido abusado sexualmente.

Situacin Psicoemocional: cmo se siente con su cuerpo, si tiene una buena imagen de
s mismo y est conforme con ste. Cmo se percibe l: alegre, triste, nervioso, etc. Si ha
tenido ideaciones o intentos de suicidio. Si tiene algn adulto a quien quisiera parecerse.
Si tiene un proyecto de vida claro.

Cmo explica el cambio de conducta detectado por la madre?

La presencia hace un ao de rebelda, desobediencia, el colocarse discutidor y con cambios de


humor, puede estar en el contexto normal de la etapa adolescente que est viviendo. El adolescente
de 13 aos est cursando cambios fisiolgicos que determinan un cambio en su esquema corporal,
frente a esto, tiende a centrarse en si mismo. A nivel cognitivo, sufre cambios que le permiten acceder
a una forma ms adulta de pensamiento, esta adquisicin le permitir entre otras cosas, razonar
acerca de si mismo, distinguir entre verdad y falsedad y por tanto comparar lo posible con lo real, lo

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que lo mantendr en un estado crtico, conflictivo y rebelde. Podr cuestionarse y con esto mostrarse
ms introspectivo. A nivel emocional, se replantear sus gustos y metas. El cambio de intereses
puede no estar acorde con las expectativas de sus padres. Intentar separarse progresivamente de
ellos y por tanto es habitual que busque la compaa de pares. Hay una fuerte desidealizacin de las
figuras de autoridad, tendiendo al distanciamiento, desobediencia y evitacin de dichas figuras;
tiende haber mayor labilidad emocional y descontrol de impulsos. Esto se podra agravar si los lmites
de la familia son muy rgidos.
Lo relacionado con disminucin de rendimiento escolar, malhumor permanente hace un ao,
desinters en los estudios y actividades escolares, podra tambin explicarse por situacin
relacionada con el cambio de colegio. Es importante explorar ms para descartar abuso sexual,
drogas.
5.

Dibuje el genograma de esta familia

6.

Qu caractersticas de este adolescente corresponden a una adolescencia normal?


Cambio de conducta hace un ao, rebelda, desobediencia, el colocarse discutidor y en ocasiones
malhumorado.
Tambin se considera normal en esta etapa el alejarse del grupo familiar para pasar
principalmente con su grupo de pares, el quejarse por el control paternal y al estar en su casa
preferir aislarse en las actividades que ms le gustan, como ver televisin o escuchar radio.

7.

Qu sintomatologa usted considera de riesgo o patolgica?

Disminucin rendimiento escolar, desinters por los estudios, arriesga una repitencia
y/o desercin escolar.

Ver 5 horas diarias TV, no realizar actividades extraescolares y deportivas, lo ponen en


riesgo de sedentarismo y con consecuencias futuras al incorporarlo como estilos de vida.
Salida con amigos hasta horarios muy tarde, sin avisar donde va, lo ponen en riesgo de
drogas, delincuencia, actividad sexual precoz, etc.

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8.

Familia no pone normas, reglas, no sabe qu hace su hijo, donde est, no hay control de
horarios de TV, juegos, salidas, etc. Hay falta de comunicacin con sus padres y lejana
emocional , crticas parentales, Alejandro no se siente querido, esto lo expone a conductas
riesgosas, con consecuencias en su vida futura: droga, paternidad precoz, delincuencia,
problemas de salud mental, etc.

Es importante evaluar la historia de las cefaleas para establecer su causa, por las
caractersticas mencionadas orienta bastante a una cefalea de tipo tensional o mixta,
sobre todo en el contexto de un examen segmentario y neurolgico normal. Sin embargo,
la cefalea, junto a los cambios de conducta e irritabilidad pueden encontrarse en el
contexto de un trastorno del nimo por ejemplo o ante el consumo de drogas, lo que debe
ser evaluado.

Cmo explica la cefalea?


Las caractersticas de la cefalea pueden corresponder a una cefalea tensional o mixta, ya que
apuntan a lo tensional la presentacin principalmente vespertina, slo en la semana, rara vez los
fines de semana y tampoco lo despierta en la noche. Lo tensional podra estar derivado de alguna
situacin estresante que est viviendo en el colegio, ya que parece que desde su cambio de
colegio no est a gusto y eso coincide con la evolucin de su cefalea hace 8 meses. Por otro lado
refiere problemas al interior de su hogar por falta de comunicacin con sus padres y falta de
cercana emocional.
Apunta a un componente vascular el que en ciertas ocasiones se acompae de vmitos, sin
embargo no describe presentacin de hemicrnea, ni presencia de aura, ni que ceda con reposo,
oscuridad ni ausencia de ruidos. Tampoco hay antecedentes de migraa en la familia. El que
tenga un examen fsico segmentario y neurolgico normal hace poco probable que la cefalea est
asociada a un cuadro orgnico. La cefalea tambin podra observarse en el contexto de un
trastorno del nimo como una depresin, al igual que la irritabilidad, los cambios de conducta, el
cese de actividades que realizaba previamente y la baja de rendimiento escolar. Por ello es
importante evaluar bien que no existan otros sntomas que orienten a un trastorno del nimo
como labilidad emocional, falta de inters, desnimo, inapetencia, alteraciones del sueo. Es
importante tambin explorar que no est consumiendo sustancias como alcohol, marihuana o
cocana entre otras.

9.

Qu intervenciones realizara con los padres de Alejandro?


Entrevista con ambos padres para explicarles la etapa normal de adolescencia que est viviendo
su hijo, sealarles que es parte normal de su proceso de crecimiento tener conductas desafiantes
a la autoridad parental.
Recalcar la importancia de la comunicacin con su hijo y la cercana emocional. Otorgarle
paulatinamente autonoma y responsabilidad creciente al adolescente.
Establecer y discutir reglas y lmites familiares explcitos y claros, as como dar a conocer las
consecuencias de su transgresin.

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Discutir en conjunto con el adolescente los derechos y responsabilidades que puede tomar,
demostrar inters en las actividades escolares del adolescente e interiorizarse sobre que le est
sucediendo con respecto al colegio, que siente con respecto a su nuevo colegio, que lo tiene
angustiado, porque no se siente complacido en su nuevo colegio.
Que estimulen la autoestima del adolescente reforzando sus conductas y caractersticas y
evitando las crticas y la descalificacin. Entregar tiempo al adolescente, respetar su derecho a la
privacidad.
Intentar conocer las amistades de sus hijo, saber con quienes y donde se encuentra, lo que es
posible lograr teniendo cercana y mejor comunicacin con l.
10.

11.

Qu recomendaciones entregara a Alejandro y su madre?

Indicara calendario de cefaleas donde registrara la frecuencia de ellas, la duracin, las


caractersticas, el horario, con que ceden y con que se asocian, presencia de otros
sntomas. En caso de presentar cefaleas descansar y si no cede utilizar paracetamol u otro
analgsico como Ibuprofeno.

Alimentacin. Es necesario explicar a la madre y a Alejandro el perodo por el cual est


pasando (estirn puberal) en donde los requerimientos nutricionales son altos.Consumir
una dieta balanceada, 4 comidas diarias y 2 colaciones, sobre todo si realiza ejercicio.
Consumir productos lcteos, frutas y verduras.

Realizar un deporte o actividad fsica segn sus intereses y posibilidades (estilos de vida
saludable).




Horas de sueo adecuado.


Recomendar la comunicacin con el colegio (profesor jefe y orientador del colegio) para
aclarar la causa del bajo rendimiento y el desinters por los compaeros. Adems
incentivar actividades extraprogramticas en el colegio.

Establecer lmites claros entre deberes y obligaciones de Alejandro.

Explicarle a la madre la importancia de desarrollar tolerancia hacia aquellos cambios


normales del hijo, aceptar la privacidad e intimidad de ste, sin perder la incondicionalidad
afectiva, y favoreciendo la autonoma y futura independencia de Alejandro.

Solicitara algn examen de laboratorio?


En principio no tendra indicacin de exmenes de laboratorio ya que las caractersticas de su
cefalea orientan a una causa tensional y tanto su examen fsico segmentario como neurolgico
son normales.
El nico examen de laboratorio que podra estar indicado por su estado nutricional sera un
control de hematocrito-hemoglobina, ya que presenta un IMC de 16,1 que lo sita en riesgo

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nutricional, pero depender de su historia nutricional, evolucin de pesos y tallas y se presenta


otros signos carenciales.
Habra que explorar si hay antecedentes familiares o personales que ameriten la solicitud de un
perfil lipdico como historia de enfermedad coronaria o AVE antes de los 55 aos, padres con
niveles de colesterol mayor a 240 mg o historia personal de tabaquismo.
12.

Realizara derivacin de este paciente? A qu profesional? Por qu?


Inicialmente no requerira derivacin, ya que se trata de un adolescente en la etapa inicial de su
adolescencia, con una pubertad normal en Tanner III, cefalea de tipo tensional o mixta, probable
trastorno adaptativo en relacin a cambio de colegio y riesgo nutricional por IMC en percentil 10,
pero con talla-edad en percentil 75. Lo importante es realizar intervencin individual y familiar para
manejar estos problemas y control para evaluar la evolucin y si hay respuesta a las
intervenciones sugeridas.
Ante la sospecha de un trastorno del nimo sera necesario derivar al equipo de salud mental,
faltan datos en la historia, pero al menos se vislumbran serios problemas de comunicacin del
adolescente con sus padres y que algo lo est aquejando al menos en el rea escolar. Sera
importante evaluar qu lo est afligiendo en su colegio, porque hay desinters en esta rea, y
porque no tiene amigos en el colegio y no quiere participar en actividades escolares. Podra ser
recomendable una evaluacin psicolgica. Evaluar adems su autoestima, habilidades sociales, si
hay consumo de sustancias. Derivacin eventual a terapia familiar para trabajar estrategias y
tcnicas de comunicacin familiar, asertividad, establecer lmites, habilidades de desarrollo
personal, dar ms herramientas de manejo y negociacin a los padres y a los adolescentes.
Desde el punto de vista nutricional, evaluar su bajo peso con sus curvas de peso y talla, hbitos
alimentarios, otros sntomas de organicidad, encuesta alimentaria. Dependiendo de lo que se
encuentre, bastara con dejar una pauta alimentaria y recontrolar. Slo en el caso de que su
estado nutricional no mejorara o existiese otra patologa asociada, eventualmente se podra
evaluar con nutrilogos.

13.

Qu intervencin familiar realizara?




Sera importante citar a toda la familia, para conocer las distintas visiones de sus
miembros y sus interacciones.
Informacin acerca de los procesos normales de la adolescencia y educar sobre la etapa
de familia adolescente que estn viviendo y lo que ello implica. Trabajar aspectos sobre
como mejorar la comunicacin entre ellos y mejorar la lejana emocional entre sus distintos
miembros.

Ensear a los padre a poner lmites, de manera que no exista confusin por parte del
adolescente entre sus derechos y sus deberes,

Desarrollar habilidades para resolver conflictos.

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14.

Ensear a los padres a que reconozcan conductas de riesgo en sus hijos, y que exista un
mayor acercamiento entre padres e hijo de una manera afectiva, no coercitiva ni
impositiva.
Recomendarles fortalecer lo positivo del hijo y as elevar su autoestima, y evitar las crticas
y descalificaciones, respetar el derecho a privacidad.
Fomentar el buen uso del tiempo libre en familia. Compartir actividades que disfruten
juntos.

Qu educacin entregara?
La educacin es una herramienta fundamental en el manejo del paciente adolescente, puesto que
sta es una edad muy vulnerable, en donde se produce un proceso de definicin personal frente a
la vida y al ambiente sociocultural. Pueden aparecer conductas de riesgo que se deben prevenir.
Por lo tanto se debe apuntar a:

Educacin al adolescente y sus padres sobre crecimiento y desarrollo normal en esta


etapa adolescente

Promocin de hbitos saludables: dormir adecuadamente, actividad fsica, recreativa, etc.

Prevencin de accidentes y violencia: asociado a deportes extremos, alcohol, drogas.

Recomendaciones en Salud Mental: aprender a


manejar el estrs.

Nutricin: requerimientos nutricionales y seleccin del alimento, horarios de comida e


idealmente en familia.
Salud Oral: lavado frecuente y evitar tabaco.

valorar sus fortalezas, conocerse,

Educacin en Sexualidad: valores, responsabilidad, embarazo adolescente, mtodos de


planificacin familiar, ETS y su prevencin.

Prevencin de Abuso de Sustancias

Promocin de Competencia social y actividades comunitarias: compartir con la familia,


amigos, participar en actividades recreativas, religiosas, etc.

Promocin de la responsabilidad y del xito escolar: identificar los intereses y habilidades


para orientar el futuro vocacional.

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15.

Cul sera, en trminos generales, la devolucin diagnstica a Alejandro y su familia?








Cefalea en estudio Obs. Tensional-Mixta


Trastorno Adaptativo
Riesgo nutricional
Adolescencia Inicial
Pubertad en evolucin Tanner III
Disfuncin familiar

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