ORIGINAL

REHACOP: programa de rehabilitacin cognitiva en psicosis

Natalia Ojeda, Javier Pea, Eneritz Bengoetxea, Acebo Garca, Pedro Snchez, Rafael Segarra,
Jess Ezcurra, Miguel Gutirrez-Fraile, Jos I. Eguluz

Introduccin. En el presente trabajo se presenta el programa REHACOP, programa de rehabilitacin cognitiva en psicosis.
Materiales y mtodos. La fundamentacin del programa REHACOP su estructura, materiales, objetivos, metodologa de
trabajo y modos de implementacin se describe de modo detallado.
Resultados y conclusiones. Se ofrece una nueva herramienta teraputica con el objetivo de que pueda servir de orientacin a profesionales que se planteen el diseo de una intervencin de estas caractersticas en muestras de pacientes con
esquizofrenia u otras patologas.
Palabras clave. Cognicin. Entrenamiento cognitivo. Esquizofrenia. Psicosis. Rehabilitacin neuropsicolgica. REHACOP.

Introduccin
El deterioro cognitivo en la psicosis est demostrado
por la literatura cientfica, y se sabe que es refractario y que no mejora a pesar de los tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos habituales [1]. Su
relevancia se enfatiza porque es el mejor predictor
de la capacidad funcional del paciente, de su posible
reincorporacin a un entorno laboral y de su competencia social [2-6]. Asimismo, estudios recientes sobre calidad de vida muestran que el deterioro cognitivo explica hasta el 16% de la varianza del deterioro en calidad de vida de este colectivo [7-9].
Estos pacientes sufren graves dificultades para
lograr una integracin social plena debido, entre
otros factores, a la an insuficiente oferta de recursos de intervencin especficos, la dificultad para
aplicar los existentes y el escaso atractivo de algunas herramientas. La rehabilitacin neuropsicolgica tambin denominada intervencin cognitiva,
rehabilitacin cognitiva o reentrenamiento cognitivo [10] surgi para dar respuesta a esta laguna.
En el entorno cientfico internacional, desde finales de los aos noventa se inici el diseo y la
edicin de programas de rehabilitacin neuropsicolgica dirigidos a paliar o mejorar este deterioro.
Primero se publicaron iniciativas dirigidas a dominios cognitivos especficos tales como la atencin
(p. ej., el Attention Shaping [11], que cuenta con
evidencias de eficacia en poblacin espaola) [12,13].
El Cognitive Adaptation Training (CAT) [13] o el
aprendizaje sin error [14] son, por su parte, enfo-

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ques compensatorios que se centran, bien en la reestructuracin ambiental en el caso del CAT, bien
en el reentrenamiento de una conducta supervisada
para evitar que el paciente se equivoque y, por ello,
que persevere despus en el error. Sin embargo, estas intervenciones suponen el abordaje aislado de
un mbito cognitivo y obligan a recurrir a otras alternativas para complementar la intervencin global de la cognicin en los pacientes.
Desde el punto de vista clnico, la disponibilidad
de programas estructurados presenta ventajas obvias por facilitar el abordaje de un mayor nmero
de aspectos cognitivos, y tambin del material, con
el consecuente ahorro de tiempo y recursos. Uno
de los primeros programas en publicarse, y por ello
ms empleado en estudios de rehabilitacin en esquizofrenia, fue el Integrated Psychological Therapy
(ITP) [15]. Existen evidencias de eficacia (incluidos
metaanlisis) [16] y aplicacin a muestras espaolas [17]. Comprende el abordaje de cinco reas,
cuatro de las cuales se centran en habilidades sociales. Sin embargo, no contempla el abordaje especfico de problemas de atencin, memoria o funciones ejecutivas.
Despus del ITP le siguieron el Cognitive Enhancement Therapy (CET) [18], que combina actividades dirigidas a mejorar el rendimiento en funciones
cognitivas con intervenciones orientadas a la mejora del ajuste social y general de los pacientes con
esquizofrenia; el Neurocognitive Enhancement Therapy (NET) [19], que se plantea como un entrenamiento con ejercicios de papel y lpiz con una alta

Departamento de Fundamentos
y Mtodos de la Psicologa;
Facultad de Psicologa y Educacin;
Universidad de Deusto; Bilbao
(N. Ojeda, J. Pea, E. Bengoetxea,
A. Garca). Departamento de
Neurociencias; Facultad de Medicina;
Universidad del Pas Vasco; Leioa,
Vizcaya (P. Snchez, R. Segarra,
M. Gutirrez-Fraile, J.I. Eguluz).
Servicio de Psiquiatra; Hospital
de Cruces; Baracaldo, Vizcaya
(R. Segarra, J.I. Eguluz). CIBERSAM,
Centro de Investigacin Biomdica
en Red de Salud Mental (N. Ojeda,
R. Segarra, M. Gutirrez-Fraile,
J.I. Eguluz). Unidad de Psicosis
Refractaria; Hospital Psiquitrico
de lava (P. Snchez, J. Ezcurra).
Servicio de Psiquiatra; Hospital
Santiago (M. Gutirrez-Fraile);
Vitoria, lava, Espaa.
Correspondencia:
Dra. Natalia Ojeda del Pozo.
Facultad de Psicologa y Educacin.
Universidad de Deusto.
Avda. Universidades, 24.
E-48007 Bilbao.
Fax:
+ 34 944 139 089.
E-mail:
nojeda@deusto.es
Financiacin:
Trabajo parcialmente financiado
por el Ministerio de Sanidad de
Espaa, Instituto de Salud Carlos III,
CIBERSAM, beca FIS (PIO70245);
Programa de Formacin de
Investigadores del Departamento
de Educacin, Universidades e
Investigacin del Gobierno Vasco
(BFI 09.123), y beca EITB-Maratoia
(BIO09/EM/023).
Aceptado tras revisin externa:
05.12.11.
Cmo citar este artculo:
Ojeda N, Pea J, Bengoetxea E,
Garca A, Snchez P, Segarra R,
et al. REHACOP: programa de
rehabilitacin cognitiva en psicosis.
Rev Neurol 2012; 54: 337-42.
2012 Revista de Neurologa

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frecuencia de intervencin: sesiones de cinco horas

semanales durante 26 semanas, o el Cognitive Remediation Therapy (CRT) [20], basado en el programa de Delahunty y Morice [21], que incluye entrenamiento sobre cmo potenciar la eficacia de las
funciones cognitivas preservadas, ensear al paciente cmo guiar su conducta a travs de patrones
ya aprendidos que son tiles, as como a apoyar su
rendimiento en otras estrategias de metacognicin,
de apoyo social y de motivacin personal. El programa tiene evidencias de eficacia en poblacin espaola [22].
Igualmente, ha surgido un buen grupo de programas informatizados que buscan rentabilizar una
parte del coste en recursos humanos a la par que
presentarse en un formato altamente atractivo para
el colectivo ms joven de los pacientes. La mayora
de ellos se disearon originalmente pensando en
patologas como el dao cerebral adquirido, pero
en algunos casos se han aplicado a trastornos psicticos con diferente xito. Uno de los primeros en
publicarse fue el RehaCom [23], que incluye un gran
espectro de mdulos cognitivos. Despus han surgido el Neuropsychological Educational Approach
to Cognitive Remediation (NEAR) [24], que combina sesiones por ordenador con sesiones grupales y
enfatiza la adquisicin de habilidades en diferentes
contextos, o el Thinking Skills for Work program
(TSWP) de McGurk et al [25], que es un programa
que combina rehabilitacin cognitiva con orientacin hacia el empleo. El entrenamiento neuropsicolgico es el segundo de los cuatro componentes de
que consta el programa. En Espaa est disponible
desde hace aos el GRADIOR [26], sin estudios
aleatorizados controlados en muestras de pacientes
psicticos.
No obstante, hasta el ao 2007 no existan en espaol programas de intervencin neuropsicolgica
para psicosis y esquizofrenia. Un equipo de la Universidad de Deusto vinculado al CIBERSAM (G16)
dise el programa REHACOP (rehabilitacin neuropsicolgica en psicosis) como una opcin para
facilitar una intervencin clnica eficaz de estos dficits. El REHACOP est diseado por especialistas
en neuropsicologa y orientado a la intervencin
clnica con pacientes psicticos para su administracin en mbitos tanto hospitalarios como ambulatorios. Trata de abordar la mayora de dficits cognitivos que estn presentes en la psicosis: atencin,
lenguaje, aprendizaje y memoria, actividades de la
vida diaria, funciones ejecutivas, habilidades sociales, cognicin social y psicoeducacin. Cada uno de
esos mdulos consta de una breve introduccin
para el clnico, y un pack de ejercicios jerarquizados

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en funcin de la subrea cognitiva que se quiere

trabajar (p. ej., atencin sostenida, atencin dividida o atencin selectiva) y en funcin del grado de
dificultad que la tarea exige para su realizacin.
El diseo del programa respeta los principios de
los modelos tericos en rehabilitacin neuropsicolgica: los conceptos de restauracin de la funcin
daada, la compensacin de la funcin perdida y la
optimizacin de las funciones residuales. Se plantea desde una intervencin interdisciplinar y mltiple, en el sentido de que la actividad rehabilitadora se
inserte en los programas habituales de tratamiento
de los pacientes, de manera que sean compatibles
con ellos.
El programa presenta recomendaciones de evaluacin de los pacientes para definir el grado de funcionamiento en cada dominio cognitivo y as determinar el punto de partida (dificultad y tipo de ejercicios) en cada rea.

Materiales y mtodos
Material y modo de empleo
El material del programa REHACOP incluye fichas
explicativas con instrucciones para el terapeuta y el
paciente, lminas estimulares, hojas de recogida de
respuestas, soluciones de los ejercicios, tareas para
casa, algoritmo de decisiones sobre dnde empezar
la aplicacin de la herramienta (nivel y tipo de ejercicios), un cuestionario de quejas cognitivas del paciente y familiares as como tablas de recuento de
progreso/cambio.

Recomendaciones generales
El programa est estructurado, pero se ofrece la posibilidad de adaptarlo y modificarlo a las caractersticas individuales de los pacientes o al ritmo establecido en la rehabilitacin. En algunas fichas se
ofrecen sugerencias para aumentar la dificultad de
la tarea mediante la disminucin del tiempo disponible y se propone la posibilidad de cambiar las instrucciones para utilizar las mismas fichas de diferente manera.

Recomendaciones especficas sobre la

duracin, frecuencia y formato del programa
La intervencin con el REHACOP se recomienda
en formato intensivo durante un mnimo de tres
meses (mnimo de tres sesiones individuales por
semana) si se pretende trabajar todos los mdulos

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REHACOP: programa de rehabilitacin cognitiva en psicosis

de que consta el programa. Se recomiendan sesiones de un mnimo de 30 minutos y un mximo de

50 minutos para tareas individuales, y de una hora y
media para sesiones grupales (entre seis y ocho pacientes). El formato grupal est especialmente indicado para algunas de las sesiones de entrenamiento
en cognicin social y habilidades sociales.

Formato de las fichas

Cada ficha corresponde a un ejercicio, y una ficha
se compone de tres secciones:
En la primera seccin se muestran datos que
identifican el dominio y subdominio cognitivo
que se trabaja con la tarea propuesta, el nivel de
dificultad estimado de la tarea (bajo, medio y
alto) y las instrucciones para el terapeuta. Despus se exponen las instrucciones para el paciente y se revisan la comprensin alcanzada por el
paciente acerca de lo que debe hacer y las posibles dudas que ste plantee.
La segunda seccin ofrece la hoja de ejercicios.
La tercera seccin contiene las soluciones a la
hoja de ejercicios.

Descripcin de los mdulos de rehabilitacin

El REHACOP ofrece seis mdulos de trabajo sobre
las siguientes reas:
Atencin, concentracin y velocidad de procesamiento.
Aprendizaje y memoria.
Funciones ejecutivas y actividades de la vida diaria.
Lenguaje.
Habilidades sociales y cognicin social.
Psicoeducacin.
La agrupacin de estas reas cognitivas responde a
razones tanto prcticas como de interrelacin entre
dominios cognitivos.
Atencin, concentracin y
velocidad de procesamiento
La aproximacin utilizada combina estrategias de
restauracin (con las que se pretende recuperar la
funcin especfica alterada) y estrategias compensatorias (con las que se busca utilizar habilidades
preservadas o dotar de estrategias para minimizar
el impacto del dficit).
Los ejercicios de este mdulo son fichas de trabajo que se subdividen en reas para trabajar la
atencin focal (respuesta bsica a un estmulo), la
atencin sostenida (vigilancia en el tiempo), la aten-

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cin selectiva (identificacin de un estmulo objetivo de entre varios), la atencin alternante (capacidad para la flexibilidad mental) y la atencin dividida (capacidad para responder a ms de una tarea
simultneamente).
La atencin focal y sostenida se entrena mediante la realizacin de tareas en las que el paciente
debe efectuar una misma actividad de manera continua y prolongada durante un determinado intervalo de tiempo. Buscar y tachar el nmero nueve de
entre una lista de nmeros dispuestos aleatoriamente sera un ejemplo del tipo de ejercicios para
ello. Los ejercicios de atencin selectiva pretenden
ensear al paciente a evitar la distraccin. Por otro
lado, la ejecucin de tareas cambiantes, como ejercicios de listas de sumas y restas o contar el nmero
de oros y copas de un manojo de cartas en un solo
intento, estn indicadas para el entrenamiento de la
atencin alternante y la dividida.
En todas ellas, el tiempo empleado por el paciente se debe ir reduciendo, mientras que el nivel de
exigencia ha de ir en aumento. Este factor es flexible, de modo que es el terapeuta quien lo grada en
funcin del avance y la necesidad del paciente. El
factor tiempo de realizacin se aade cuando el paciente ha ganado cierta destreza, para as introducir
un componente adicional de velocidad de procesamiento y de respuesta.
Aprendizaje y memoria
En el REHACOP se sugieren tres tipos de memoria
que se han de trabajar en funcin del procesamiento temporal de la informacin: la memoria sensorial, a corto plazo (o de trabajo) y a largo plazo. Todos ellos en diferentes modalidades sensoriales (verbal, visual y auditiva).
Se incluyen ejercicios y entrenamiento en imaginera visual, la tcnica del encadenamiento hacia
atrs y el recuerdo espaciado, que han resultado eficientes en la rehabilitacin de la memoria. Se cuida
el principio del aprendizaje sin error, de especial
importancia en la esquizofrenia y la psicosis dada la
marcada tendencia de estos pacientes a perseverar
en la conducta.
Se entrena el recuerdo de imgenes, listas de
palabras, listas de nmeros, noticias, historias, conversaciones, redaccin de un diario, etc. Y todo lo
aprendido con los ejercicios de fichas de papel y lpiz se generaliza a actividades de la vida cotidiana
(recordar la lista de la compra, citas con el mdico,
etc.). Por otra parte, se recomienda el entrenamiento y la adquisicin de habilidades en ms de
un entorno fsico para facilitar la generalizacin del
aprendizaje.

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Funciones ejecutivas y
actividades de la vida diaria
Las funciones ejecutivas hacen referencia a las capacidades implicadas en la formulacin de metas,
planificacin para su logro y ejecucin de la conducta de una forma eficaz. Se pueden agrupar en
torno a una serie de componentes como las capacidades necesarias para formular metas, las facultades empleadas en la planificacin de las etapas y las
estrategias para lograr los objetivos, las habilidades
implicadas en la ejecucin de stos y, por ltimo, la
autocorreccin de la conducta. La intervencin implica la mejora de la capacidad para organizar las
secuencias de la conducta y orientarla hacia la consecucin de los objetivos deseados. En el REHACOP se incide bsicamente en tres reas, que incluyen la seleccin y ejecucin de planes cognitivos, el
control del tiempo que conlleva cada tarea y la autorregulacin de la conducta. Todo ello a travs de
actividades de planificacin cognitiva y ejecucin
de tareas con diferentes niveles de dificultad. Los
pacientes comienzan desglosando los componentes
de conductas sencillas (por ejemplo, cepillarse los
dientes, escribir un texto, etc.) y terminan organizando actividades o deberes de sus propias vidas
(organizar la casa, hacer la compra, realizar diferentes recados en una maana, estudiar, etc.), de
modo que ajustan su conducta al plan, horario y dems requisitos marcados externamente.
La autorregulacin de la conducta se fomenta a
partir de ejercicios de entrenamiento en resolucin
de problemas, razonamiento verbal y social. Se muestran al paciente normas sociales adecuadas que fomentan una mejor convivencia y se le expone a situaciones que requieren una respuesta razonada y
apropiada.
La transmisin a la vida cotidiana de lo aprendido se refuerza en el REHACOP con la inclusin de
un rea especfica de actividades de la vida diaria.
Las actividades que se evalan y se engloban dentro
de la categora de actividades bsicas de la vida diaria son comer, controlar esfnteres, usar el retrete,
vestirse, baarse, trasladarse (cama, silln...), deambular, subir y bajar escaleras, etc. Las actividades
instrumentales de la vida diaria son el conjunto de
actividades que permiten a la persona adaptarse a
su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Se evalan capacidades como hacer compras, usar el telfono, preparar la comida, cuidar de
la casa, lavar la ropa, usar transportes, manejar la
medicacin, manejar el dinero, etc. Las actividades
avanzadas de la vida diaria son el conjunto de conductas elaboradas de control del medio fsico y del
entorno social que permiten al individuo desarro-

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llar un rol social, mantener una buena salud mental

y disfrutar de una excelente calidad de vida. Las actividades evaluadas son viajar, participacin social,
trabajos, jardinera y bricolaje, deportes, etc. La
suma de las tres engloba la mayor parte de las actividades diseadas en el REHACOP, en especial de
los dos ltimos grupos.
Para reforzar el proceso, se ha incorporado una
serie de principios bsicos, como identificar los reforzadores en el medio natural del sujeto, usar materiales y situaciones similares a los usados en el
ambiente natural, ejemplos cotidianos durante el entrenamiento y, por ltimo, utilizar medidas de seguimiento que valoren los niveles de generalizacin
alcanzados.
Lenguaje
Los pacientes con psicosis en general, y especialmente aqullos con esquizofrenia, presentan alteraciones en el reconocimiento e interpretacin del
significado de las palabras que afectan a la comunicacin eficaz. Tambin se identifican alteraciones
en la produccin verbal (verborrea o inhibicin) y el
contenido suele resultar aburrido y poco variado.
Aunque sus habilidades lxicas, morfolgicas, fonolgicas y sintcticas no siempre estn alteradas, no
sucede lo mismo en el campo de la semntica. En
ocasiones, en relacin con los dficits en fluidez
verbal, la cantidad de comentarios espontneos es
mnimo, lo que obliga al receptor a forzar la conversacin para darle una continuidad. En resumen, las
principales distorsiones en el lenguaje del paciente
con esquizofrenia seran la pobreza en el discurso y
en el contenido, discurso divergente y tangencial,
neologismos, descarrilamiento, incoherencia en el
discurso, discurso circunstancial, repeticin perseverativa e inadecuada de palabras o morfemas, bloqueo, discurso autorreferencial y parafasias.
El REHACOP presenta fichas de ejercicios que
acercan al paciente a la gramtica, la sintaxis, el vocabulario, la fluidez verbal, la comprensin verbal y
el lenguaje abstracto. Los ejercicios de bsqueda de
antnimos, sinnimos o palabras fontica y semnticamente similares, por ejemplo, tratan de mejorar
la adecuacin de palabras y generar un discurso
menos perseverativo en el paciente. La enseanza
de la sintaxis y la gramtica a partir de tareas de
elaboracin u organizacin de palabras, frases o prrafos, facilita el desarrollo de un discurso ms
comprensible y coherente. El programa no deja de
lado los problemas de comprensin habituales en
este colectivo. La lectura de textos y el trabajo sobre
lo escrito se utiliza para la adecuacin de la comprensin verbal, mientras que los juegos mediante

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refranes acercan al paciente a la comprensin del

lenguaje abstracto.
Cognicin social y habilidades sociales
La cognicin social se refiere al conjunto de operaciones mentales que subyacen en las interacciones
sociales, y que incluyen los procesos implicados en
la percepcin, interpretacin, y generacin de respuestas ante las intenciones, disposiciones y conductas de otros [27,28]. El REHACOP presenta tareas que entrenan los procesos cognitivos implicados en el modo de pensar de la gente sobre ella misma, otras personas y en situaciones de interaccin.
Se incluyen, por tanto, los procesos y funciones que
permiten que el paciente entienda, acte y se beneficie del mundo interpersonal. Entre los componentes que se incluyen como parte del mdulo de cognicin social hay ejercicios sobre procesamiento
emocional, teora de la mente, percepcin social,
conocimiento social y el estilo atribucional.
Las habilidades sociales entrenadas enfatizan bsicamente las destrezas de comunicacin, incluyendo un adecuado autocontrol emocional. Se presentan tareas de empata, asertividad, escucha activa y
comunicacin no verbal, todas ellas alteradas en la
psicosis [29]. Adems, como resultado de dichas alteraciones, los pacientes sufren consecuencias negativas por parte del entorno, como son el rechazo
y mayores niveles de dificultad en la insercin social y laboral. Desde nuestro punto de vista, las habilidades sociales se encuentran a caballo entre el
lenguaje y la cognicin social, tanto en las personas
normales como en los pacientes.
Psicoeducacin
Se incluye un mdulo no especfico (pero s relacionado con la rehabilitacin cognitiva) dirigido a la
comprensin del proceso de enfermedad, para mejorar secundariamente el insight y, esperablemente,
la cooperacin del paciente en todo el proceso. Durante varias sesiones se informa al paciente y a su
familia sobre la enfermedad y su sintomatologa, la
medicacin, el consumo de drogas, los recursos sociales y mtodos de manejo del estrs, entre otros.
El conocimiento de estas reas es de gran ayuda
para el adecuado manejo de todo el proceso teraputico, la autonoma, la vida en familia, el empleo
y el ocio.

Resultados y conclusiones
El nico programa estructurado de rehabilitacin
neuropsicolgica disponible en castellano hasta fe-

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chas recientes era el ITP. Se trata de un programa

con evidencias de eficacia disponibles en diferentes
muestras clnicas. El REHACOP surge como alternativa con una alta estructuracin, lo que facilita al
clnico las decisiones como el tipo de tareas con que
empezar o el nivel de dificultad que se ha de trabajar. Abarca un gran nmero de reas cognitivas estructuradas segn las recomendaciones publicadas
por el proyecto MATRICS, de modo que facilita la
coherencia con respecto a los parmetros evaluados habitualmente en la prctica clnica y de investigacin. El REHACOP incluye mdulos de intervencin en atencin, velocidad de procesamiento,
lenguaje, aprendizaje y memoria, funciones ejecutivas, actividades de la vida diaria, cognicin social,
habilidades sociales y psicoeducacin. Est pensado para complementar la intervencin teraputica
de los pacientes respecto al tratamiento habitualmente ofrecido en nuestros servicios sanitarios y
sociales.
No requiere una gran preparacin previa por
parte del terapeuta. La informacin relacionada
con el objetivo, el modo de empleo y las alternativas de uso de los ejercicios se ofrece al principio de
cada una de las fichas de una manera clara y explcita. De esta manera, el terapeuta posee en cada
momento la informacin necesaria para llevar a
cabo el programa de intervencin.
Los autores han tratado de cuidar detalles adicionales en el diseo del programa relacionados
con su presentacin, flexibilidad y manejabilidad.
Todos los mdulos, dispuestos en apartados perfectamente delimitados e independientes, permiten
al terapeuta escoger y aplicar aquellas actividades
relacionadas directamente con el perfil diferencial
de deterioro de cada paciente, sin dejar nunca de
lado la posibilidad de trabajar otros aspectos que en
su momento no se hayan considerado prioritarios.
El instrumento tambin ofrece recomendaciones
sobre evaluacin neuropsicolgica pre y postratamiento, algoritmos de decisiones para facilitar al
clnico la toma de decisiones antes de iniciar el tratamiento y medidas de seguimiento de los cambios
a lo largo de la intervencin.
Finalmente, y no menos importante, los autores
han realizado estudios experimentales pilotos que
demuestran la eficacia del programa en la poblacin diana a la que est dirigido [30].
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REHACOP: a cognitive rehabilitation programme in psychosis

Introduction. In this work we present REHACOP, a programme of cognitive rehabilitation in psychosis.
Materials and methods. The foundation of the REHACOP programme (its structure, materials, aims, work methodology
and means of implementation) are described in detail.
Results and conclusions. This new therapeutic tool is presented with the aim of being of use to guide professionals who
seek to design an intervention of this kind in samples of patients with schizophrenia or other pathologies.
Key words. Cognition. Cognitive training. Neuropsychological rehabilitation. Psychosis. REHACOP. Schizophrenia.

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www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (6): 337-342