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10, N 1, 2011
pp. 221-242
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
RECIBIDO
06 Junio 2010
ACEPTADO
15 Agosto 2010
INTRODUCCIN
La meditacin de atencin plena (Mir, 2006b), tambin referida como meditacin
de conciencia plena (Prez y Botella, 2007), o directamente en su trmino ingls
mindfulness (Nhat Hanh, 2007), es un modo especfico de prestar atencin a la experiencia presente que proviene de las tradiciones meditativas budistas de Asia. Esta
forma de dirigir la atencin se caracteriza por ser intencional, por focalizarse en la
experiencia presente y por ser realizada con una actitud de aceptacin hacia tal experiencia evitando establecer juicios de valor (Kabat-Zinn, 1990).
El ncleo de la prctica de la atencin plena consiste en entrenar, tanto dentro de la
sesin de meditacin referida usualmente en los grupos de meditacin como la
sentada - como fuera de ella, la habilidad consistente en observar cuidadosa y claramente los fenmenos que entran en el campo de atencin de la persona - percepciones, sensaciones, pensamientos, emociones, etc. - sin juzgarlos como bueno-malo,
positivo-negativo, sano-enfermo, deseable o indeseable (Baer, 2003). De acuerdo al
principal difusor de este tipo de entrenamiento atencional en contextos clnicos, el Dr.
Jon Kabat-Zinn de la Universidad de Masachussetts, esta manera ecunime y atenta
de observar y estar presentes con nuestra experiencia, primero durante las prcticas
meditativas y luego de manera extendida en la vida cotidiana, desactivara gradualmente los patrones mentales habituales que se encuentran a la base del mal-estar
humano: el apego hacia lo que consideramos agradable, la aversin a lo que
consideramos desagradable, y la ignorancia de las verdaderas causas de la felicidad,
conocidos como los tres venenos en la tradicin budista (Kabat-Zinn, 2003).
Qu es la meditacin de atencin plena?
Dado que el tipo de intervencin que se describir en este artculo est ntimamente
ligada a la tradicin meditativa oriental -especficamente la tradicin budista- se hace
necesario comprender, al menos en trminos generales, en qu consiste la meditacin
y dnde se ubica la meditacin de atencin plena dentro de esta tradicin.
El trmino meditacin hace referencia, en general, a:
Una familia de prcticas que entrenan la atencin de manera de poner los
procesos mentales bajo un mayor control voluntario y de cultivar cualidades mentales especficas tales como mayor conciencia, darse cuenta, concentracin, ecuanimidad, y amor. Apunta hacia el desarrollo de estados
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Angen, 2000); el alivio del dolor crnico y la fibromialgia (Kabat-Zinn, 1982; KabatZinn, Lipworth y Burney, 1985; Kabat-Zinn, Lipworth, Burney y Sellers, 1987; Kaplan,
Goldenberg y Galvin, 1993; Goldenberg, Kaplan, Nadeau , Brodeur, Smith y Schmid,
1994); y la recuperacin de los tejidos de la piel en pacientes con psoriasis (KabatZinn, Wheeler, Light, Skillings, Scharf y Cropley 1998; Kabat-Zinn, 2003), entre otros.
El hecho de que la atencin plena, aunque proveniente de una tradicin contemplativa, sea esencialmente una habilidad que pueda ser entrenada y que su enseanza y
prctica pueda realizarse independientemente de cualquier tipo de filiacin o creencia religiosa, la hacen especialmente adecuada para su implementacin en contextos
teraputicos a travs de grupos de prctica guiados por instructores idneos. En este
sentido, la contextualizacin de esta intervencin teraputica como un entrenamiento en habilidades empodera al usuario del sistema de salud, devolvindole responsabilidad por la mejora de su calidad de vida, y llevndolo desde una posicin pasivareceptiva de paciente hacia una activa-responsabilizada de persona, lo cual es en s
mismo un cambio paradigmtico significativo en el contexto de un hospital pblico
semi-rural en particular, y en cualquier contexto de salud que busque acercarse a una
mirada integral, en general.
En la actualidad existen diversos enfoques psicoteraputicos basados en la atencin
plena que ya forman parte de la corriente principal de la psicologa contempornea,
dejando gradualmente el terreno de lo alternativo o complementario. Esta profesionalizacin de las aplicaciones de la atencin plena en la salud y el inters que est
recibiendo de la comunidad cientfica tambin se ve reflejada en la amplia proliferacin de publicaciones respecto al tema en revistas indexadas con sistema de revisin
de pares. Las bases de datos PsycInfo y Medline entre los aos 2005 y 2009 arrojan 940
trabajos publicados con el trmino mindfulness en el ttulo, de los cuales 443 fueron
publicados en revistas cientficas con sistema de revisin de pares. De acuerdo al sitio
Mindfulness Research Guide (http://www.mindfulexperience.org) 183 artculos fueron
publicados el ao 2009 mientras que 179 artculos han sido publicados entre Enero y
Junio del 2010 sobre este tema en diversas revistas cientficas a nivel mundial.
Dentro de los enfoques teraputicos basados en la atencin plena, los que cuentan
actualmente con mayor respaldo emprico son: el programa de reduccin del estrs
basado en la atencin plena (MBSR: Kabat-Zinn, 1990, 2003); la terapia cognitiva basada en la conciencia plena (MBCT: Segal Teasdale y Williams, 2002); la terapia de
aceptacin y compromiso (ACT: Hayes, Strosahl y Houts, 2005) y la terapia conductual
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Este programa, el cual fue ofrecido como un taller de reduccin del estrs para trabajadores y pacientes del Hospital, consisti en 8 sesiones grupales semanales de 2
horas cada una, espacio en el cual se ensearon experiencialmente diversas prcticas
para el desarrollo de la atencin plena. Dichas prcticas pueden dividirse en prcticas
formales e informales. Dentro de las primeras se encuentra: a) el escner corporal,
un ejercicio de 40 minutos en el cual la atencin se dirige secuencialmente hacia cada
parte del cuerpo mientras la persona est acostada de espaldas con los ojos cerrados;
b) la meditacin sentada, donde se instruye a los participantes a sentarse en una
postura relajada y alerta dirigiendo la atencin hacia las sensaciones de la respiracin;
y c) el hatha yoga, prctica en la cual se practica llevar atencin plena hacia las sensaciones corporales durante la realizacin de estiramientos suaves de pie y acostados.
Dentro de las prcticas informales, se indica a los participantes realizar actividades
cotidianas fuera de las sesiones tales como comer, cepillarse los dientes o caminar, en
una actitud de presencia y atencin hacia la experiencia presente.
Para cada prctica, formal o informal, se instruye a los participantes a focalizar su
atencin en un aspecto especfico - como los pies al caminar o el movimiento del abdomen al respirar - observando con ecuanimidad el surgimiento esperable de pensamientos, emociones o sensaciones diversas. Cuando la persona nota que se ha distrado, y que su mente ha divagado hacia otros pensamientos, fantasas o recuerdos, la
prctica consiste en reconocer en ese momento el contenido de ese pensamiento y
retornar al foco de atencin. Este proceso circular consistente en a) prestar atencin
plena, b) distraerse y c) notar que uno se ha distrado y amablemente volver a prestar
atencin plena, puede tomar lugar literalmente cientos de veces durante las primeras
sesiones de prctica, disminuyendo gradualmente la tendencia a la distraccin a medida que aumenta la familiaridad con la prctica.
Junto a las prcticas formales e informales, durante la sesin grupal semanal se discute acerca de diversos aspectos del estrs, tales como la interaccin cuerpo mente, la
respuesta de lucha-huida, o el estrs relacional, y se comentan y comparten un amplio
abanico de maneras enfrentar dicho estrs utilizando las herramientas de atencin
plena que se van aprendiendo gradualmente en el programa. Un ejemplo de esto es
el ejercicio consistente en respirar con atencin plena durante tres minutos tres veces
al da, en momentos predefinidos por la persona. En esta prctica, la persona detiene
la actividad que est realizando, endereza la columna puede estar de pie o sentado
y lleva su atencin al movimiento de su abdomen durante la inhalacin y la exhalacin. Este ejercicio, que se realiza a partir de la tercera semana del programa, sirve de
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Hospital de Santa Brbara (HSB) la inquietud de implementar esta primera experiencia del programa REBAP en nuestro contexto de trabajo. Las preguntas gua para la
implementacin y la sistematizacin de la experiencia fueron las siguientes:
Es la prctica de atencin plena una herramienta que pueda ser til en la disminucin de sntomas ansiosos y depresivos en un contexto cultural completamente ajeno
a las prcticas meditativas, como lo es la poblacin de Santa Brbara? De ser til esta
metodologa, se obtendran resultados similares a los obtenidos en contextos culturales tan diferentes como los presentados en la literatura, respecto a la disminucin
de sntomas depresivos y ansiosos?
La decisin de centrarse en estos dos tipos de sntomas se bas, por un lado, en la observacin de la alta prevalencia de esta sintomatologa como motivo de consulta principal o secundario en los usuarios del programa de salud mental del HSB, y por otro,
en los resultados positivos observados en la literatura respecto a la implementacin
del programa REBAP en la disminucin de este tipo de sntomas.
Mtodo
Tomando en cuenta el nmero de participantes (n=24), y la inclusividad en cuanto a
los criterios de ingreso de los participantes del taller, en el cual participaron tanto
pacientes con diversos diagnsticos como tambin funcionarios del HSB, se decidi
presentar una sistematizacin de la experiencia llevada a cabo utilizando algunas
herramientas propias de la investigacin, intentando as ofrecer una exploracin inicial sobre un mbito que requiere sin duda investigacin ms amplia y rigurosa. En
este sentido, esta sistematizacin pretende ms bien despertar preguntas sobre la
aplicacin de una modalidad de trabajo novedosa en salud pblica, ms que ofrecer
respuestas finales al respecto.
El programa REBAP fue implementado en el Hospital Comunitario de Santa Brbara,
habindose realizado el primer programa de ocho sesiones semanales entre Octubre y
Diciembre del 2008 y el segundo entre Marzo y Mayo del 2009. La convocatoria fue
abierta tanto para usuarios como para profesionales y funcionarios del hospital, utilizando afiches promocionales y con un sistema de inscripcin que contemplaba una
entrevista previa. Un aspecto que importante fue el establecimiento de un pago
mnimo por participar en el taller, hecho inusual en un hospital pblico, con lo cual se
esperaba y a juicio del autor se logr- comprometer a los participantes y desafiar
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17% declar inscribirse en el taller por razones distintas a la reduccin del estrs, buscando desarrollo personal, aprender a meditar o mejorar su calidad de vida.
Instrumentos y Procedimiento
Para la medicin de sntomas depresivos y ansiosos se administr a cada uno de los
participantes antes y despus de la implementacin del programa REBAP las escalas
autoaplicadas de depresin BDI-II de Beck (Beck, Steer y Brown, 1996) y de Ansiedad
SAS de Zung (1971).
La Escala de Depresin de Beck BDI-II (Beck, Steer y Brown, 1996)
Esta escala un cuestionario autoaplicado de 21 tems que evala un amplio espectro
de sntomas depresivos. Se sistematizan 4 alternativas de respuesta para cada tem,
que evalan la gravedad / intensidad del sntoma y que se presentan igualmente ordenadas de menor a mayor gravedad. El marco temporal hace referencia al momento
actual y a la semana previa. Sus ndices psicomtricos se han sido estudiado ampliamente. Beck et al. (1996) encontraron una alta consistencia interna del test tanto para
poblaciones clnicas como no clnicas, obteniendo un coeficiente de correlacin alfa
de cercano a 0,92. En un reciente estudio chileno (Melipilln, Cova y Rincn, 2008), el
inventario mostr un alto grado de consistencia interna (alfa=0,91) y apropiada correlacin test-retest (t=0,66). El mismo estudio encontr una correlacin de r=0,82 entre
el BDI-II y la escala de afecto depresivo del MACI, mostrando una validez satisfactoria
y coherente con la encontrada en estudios espaoles (Sanz, Perdign y Vsquez,
2003).
Escala de Auto-Reporte de Ansiedad de Zung (1971)
La escala auto-administrada de Zung para la ansiedad (Self-rating Anxiety Scale: SAS)
cuenta con 20 tems, 5 hacen referencia a sntomas afectivos y 15 a sntomas somticos de ansiedad. Las respuestas son cuantificadas mediante una escala de cuatro puntos (ausencia, ligero, moderado, fuerte) en funcin de la intensidad, duracin y frecuencia de los sntomas, obteniendo un rango de puntuacin final entre 20 y 80. Los
estudios de validacin de la versin espaola de esta escala (Lusilla Palacios, 1989,
1993) reportaron un coeficiente alfa de 0.88.
Para el anlisis estadstico de los datos pre-post se utiliz una prueba t de Student
para muestras dependientes con datos pareados, con el fin de establecer si existi o
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no una disminucin estadsticamente significativa de los sntomas ansiosos y depresivos en los participantes.
Adems se administr una encuesta annima de satisfaccin usuaria y un cuestionario
con preguntas cuantitativas y cualitativas al final del taller a cada participante donde
pudiesen expresar sus apreciaciones sobre el taller si lo deseaban.
Para ilustrar algunos aspectos cualitativos relevantes e ilustrativos del impacto del
programa, tambin se realiz una entrevista en profundidad con una participante
voluntaria. Esta entrevista semi-estructurada (Creswell, 2007) fue realizada por un
mdico del Hospital, y fue llevada a cabo un ao despus de haber finalizado el taller
REBAP. El anlisis temtico de la entrevista fue llevada a cabo por el autor, siguiendo
los lineamientos sugeridos por Braun y Clark (2006). La participante entrevistada dio
su consentimiento para incluir su experiencia en este artculo.
Resultados
Evaluacin cuantitativa
De los 24 inscritos, 20 completaron el programa (83%). De estos, 16 personas completaron y entregaron las evaluaciones pre-post del BDI-II, 17 personas completaron y
entregaron las evaluaciones pre-post del SAS, y 17 personas completaron y entregaron el cuestionario y la encuesta de satisfaccin usuaria del taller REBAP.
Respecto a la evaluacin de los sntomas depresivos, de los 16 participantes que entregaron completas las escalas BDI-II aplicadas antes y despus de realizada la intervencin, trece de ellos disminuyeron su puntuacin en dicha escala, mientras que tres
de ellos aumentaron su puntuacin. La aplicacin de la prueba t dependiente indica
que los participantes disminuyeron significativamente sus puntuaciones en la escala
de sntomas depresivos despus de participar en el programa REBAP, (t (15) = 3.96, p
< .01).
Respecto a la evaluacin de los sntomas ansiosos, de los 17 participantes que entregaron completas las escalas de ansiedad de Zung aplicadas antes y despus de realizada la intervencin, quince de ellos disminuyeron su puntuacin en dicha escala,
mientras que dos de ellos aumentaron su puntuacin. La aplicacin de la prueba t
dependiente indica que los participantes disminuyeron significativamente sus puntuaciones en la escala de sntomas ansiosos despus de participar en el programa REBAP,
(t (16) = 3.94, p < .01). Los resultados de ambas pruebas se sintetizan en la Tabla 1.
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TABLA 1
Evaluacin de sntomas ansiosos y depresivos pre-post intervencin
Pre-intervencin
Post-Intervencin
Escala
DS
DS
BDI-II
14,13
10,33
7,0
8,3
3,96
< .01
SAS
38,53
8,66
31,59
9,01
3,94
< .01
En cuanto a la apreciacin del taller por parte de los participantes, se solicit evaluar
de manera annima en una escala de 1 a 10 la importancia/impacto que el taller haba tenido en sus vidas, obtenindose un promedio de 9.3 puntos (DS=1.63), lo cual
indica un alto nivel de impacto del taller percibido por los participantes.
Evaluacin Cualitativa
Respecto a la evaluacin cualitativa del taller, los participantes destacaron en la encuesta de satisfaccin usuaria y en el cuestionario, diversos aspectos de su experiencia
que mejoraron a partir de su participacin en el programa. Entre ellos, hay aspectos
que reflejan los objetivos explcitos del taller, como aprender a relajarse, y la adquisicin de herramientas para enfrentar el estrs. Sin embargo, es destacable la emergencia de temas que no estn directamente relacionados con el enfrentamiento del
estrs, sino con aspectos ms globales, tales como el logro de una mayor aceptacin y
valoracin de s mismos. Incluso, pese a no ser un objetivo explcito en la implementacin del programa, los participantes tambin refirieron aspectos existenciales/espirituales derivados de la participacin en el programa, tales como el descubrimiento de una sabidura interna, y un mayor autoconocimiento (ver tabla 2).
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TABLA 2
Logros de mayor significancia de acuerdo al relato de los participantes
Logros
Frecuencia
Porcentaje
10 participantes
59%
Mayor autoconocimiento
9 participantes
53%
Mayor auto-aceptacin/auto-valorizacin
7 participantes
41%
7 participantes
41%
Saber relajarse
6 participantes
35%
5 participantes
29%
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terror, en miedo, todo era negro, oscuro, no trabajaba bien. Tratada con diversos
medicamentos por cuatro aos, Pilar senta que su efecto era variable, adems de sentir que perda independencia y confianza: no sala de mi casa si no andaba con esa
pastilla encima, hice una dependencia para poder estar tranquila. Sin experiencia
previa en prcticas de atencin plena, Pilar sinti que podra haber alguna esperanza
en estas prcticas.
A continuacin, se presentan los seis temas principales que emergieron del anlisis
temtico de la entrevista realizada un ao despus de terminado el programa REBAP,
siguiendo el mtodo de Braun y Clark (2006).
1. Alivio sintomtico y aumento del bienestar general. Pilar sinti
poco a poco que su ansiedad disminua significativamente y aumentaba su
bienestar a medida que avanzaba en el programa REBAP.
Creo que ya en la tercera clase no estaba tomando medicamentosempec a practicar lo que se me ense, la meditacin, los ejercicios de relajacin que son fascinantes empec a dormir bien, a estar
tranquila, empec a salir de mi casa cantando, empec a escuchar msica se me hacia corto el camino para llegar al hospital. Descubr que
hay cosas nuevas en la vida que yo desconoca y que me hacan falta y
que hoy me hacen ser una persona ms completa. Tengo ms energa,
ms esperanza, tengo los ojos ms abiertos, la mente ms despejada, mi
cuerpo lo siento ms liviano.
2. Aumento de la autoconfianza. Pilar utiliz las herramientas del taller
para recuperar su confianza en s misma para enfrentar la vida, incluso ante
eventos altamente estresantes, disminuyendo significativamente su dependencia de la medicacin.
Dej la dependencia a esa pastilla y descubr que la mente es poderosame enfrent a situaciones, a experiencias nuevas, duras para mi
exmenes mdicos dursimos, un diagnstico de cncerfue un ao
muy difcil, tuve que hacerme muchos exmenes, cirugas de por medio y cero pastilla. Yo tena mucho miedo a enfrentarme a una
nueva ciruga porque soy una persona que est expuesta pero en la
ltima ciruga me fui a hospitalizar sola, me fui tranquila dije voy a
tener que tomar un montn de pastillas por los nervios, pero nadao
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sea nunca viv una ciruga de esa manera, con tanta tranquilidad, con
tanta pazfue muy buena la experienciapracticando lo que se me ense.
3. Inclusin de las prcticas de plena conciencia en su vida cotidiana. La adopcin en lo cotidiano de las prcticas de plena conciencia permitieron a Pilar conectarse diariamente con lo aprendido en el taller, cultivando as un espacio interno seguro que no dependa de las circunstancias
externas.
Yo practico tres [ejercicios] por lo general la respiracin caminando, la
meditacin, el escner corporal pero lo que ms practico es la respiracin diaria ante momentos difciles, momentos agudos, tensos La respiracin es algo que ayuda enormemente, estando en una consulta
mdica, a la espera de la ciruga trabajando, en la calle caminando, en
todos lados.
4. Cambio de perspectiva global ante la vida: Estar ms consciente.
Pilar not un cambio en su manera de verse a s misma y el mundo caracterizado por una mayor amplitud, valoracin y reconocimiento de lo positivo
en lo cotidiano.
Es bueno sentirse uno que est, y no perderse en cosas infinitas que no
encuentran respuestano sirve. Hay que meterse en uno encontrarse,
yo me encontr despus de mucho tiempo no estaba en mi yo, creo
que estaba muy lejos. En todo lo externo menos en miya sea trabajo
familiaen otras cosas que no era mi persona, mi sentir estoy consciente de que estoy viva, de que estoy presenteahora me puedo ver
sin verme en un espejos que estoy. Encontrarse con uno mismo en la
consciencia es maravillosoconduce a muchos caminos buenos.
5. Mantencin de los cambios. El caso de Pilar ilustra un aspecto fundamental del programa, el cual consiste en que los cambios no se reduzcan a
un alivio sintomtico circunstancial, sino que implique una nueva manera
de relacionarse con la experiencia, incluida la experiencia de sus sntomas.
Mis sntomas estn lejos, hace un ao que las crisis de pnico disminuyeron hasta no existir, aunque si bien en algn momento esas sensaciones,
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grama REBAP con profesionales de la salud para paliar los severos efectos del estrs y
el sndrome de burnout tan prevalente en las profesiones de ayuda (Shapiro, Astin,
Bishop y Cordova, 2005).
Dado el carcter de la prctica de la atencin plena, en la cual est implicado un cambio cualitativo en la capacidad de estar presente de la persona y de su conciencia de
s, esta lnea de investigacin no debiese estar limitada a la disminucin sintomtica,
aunque se comprende el valor de este aspecto para su validacin emprica y su adopcin como herramienta teraputica en salud pblica. Para ser consistentes con los orgenes y sentido profundo de las prcticas meditativas tal como se han descrito en este
artculo, se deben incluir dimensiones subjetivas de la experiencia de los participantes,
como por ejemplo el logro de una mayor sabidura de vida, o en el descubrimiento
del sentido del sufrimiento, aspectos que segn comentaron algunos participantes del
taller, fueron de importancia y que no tienen lugar en mediciones cuantitativas.
Pese a lo ajena que podra pensarse la prctica de la meditacin para una cultura semi-rural del sur de Chile, la experiencia aqu presentada muestra su potencial de
aceptacin incluso entre quienes nunca han tenido contacto con una tradicin meditativa, pudiendo convertirse en una herramienta preventiva y teraputica de bajo
costo y alta efectividad en Chile. El que al menos cinco pacientes hayan reportado
haber disminuido drsticamente la medicacin que tomaban por largo tiempo para
enfrentar alguna consecuencia del estrs (insomnio, cefalea, cervicalgia, etc.) sugiere
la posibilidad de acortar los tratamientos farmacolgicos al ser complementados con
un taller REBAP, con los consecuentes beneficios de reducir el costo monetario y los
efectos secundarios de los frmacos (Kabat-Zinn, 1998). De suma importancia sera
contar con ms investigacin emprica al respecto.
Sin duda, la concrecin de estas ideas depende en buena parte de la implementacin
de adecuados programas de capacitacin a monitores, tarea que ya est movilizando
a un grupo de psiclogos clnicos, psiquiatras, educadores, y asistentes sociales en Chile, tal como se vio manifestado en el reciente Primer Encuentro: Aplicaciones de la
prctica de atencin plena (Mindfulness) Chile-Argentina, que se llev a cabo en
Agosto del 2010 en Santiago de Chile. Es de esperar que esta cooperacin interdisciplinaria e intercultural que est implica el enfoque de la atencin plena permita poner al alcance de los usuarios del sistema de salud ms y mejores herramientas para
aliviar su sufrimiento.
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Referencias
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(**) La experiencia presentada en este artculo fue en parte financiada por el Programa de Salud Mental
del Hospital de Santa Brbara, dependiente del Servicio de Salud Biobo. El autor agradece especialmente al Dr. Francisco Castilla su apoyo en la implementacin del programa y sus sugerencias para la redaccin de este artculo.
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