VOL 68, 2004

DRA. P. CARRASCOSA

REV. ARGENT. RADIOL.2004; 68: 125

Artculo original

EVALUACIN DE LA ESTENOSIS CORONARIA

POR TOMOGRAFA COMPUTADA MULTISLICE
Dres. Patricia Carrascosa, Carlos Capuay, Elba Martn Lpez, Mariana Ulla,
Ral Pissinis y Jorge Carrascosa
RESUMEN
Objetivo. Determinar la certeza diagnstica de la TC multislice (TCMS) en la cuantificacin de la estenosis coronaria.
Material y mtodo. Se estudiaron 220 pacientes con TCMS y angiografa digiyal (AD). Un subgrupo de 40 fue evaluado
con ecografa intravascular (IVUS). Las TC fueron realizadas con cortes de 1,3 mm de espesor cada 0,6 mm corrida de
mesa e inyeccin de 130 ml de contraste. Se cuantific la estenosis por dimetro y por rea en el plano axial ortogonal al
vaso. En la AD, la estenosis fue calculada por angiografa cuantitativa. En el IVUS, se determin segn el rea del vaso
y la luz. La estenosis fue considerada positiva con resultados mayores o iguales al 50%.
Resultados. Comparacin con AD: sensibilidad: 85,8%, especificidad: 90,3% y VPN: 94,9%.
Conclusin. La TCMS es un mtodo no invasivo, til para la cuantificacin de enfermedad coronaria, con buenos ndices
de S y VPN.
Palabras clave: corazn, arterias coronarias, TC multislice
SUMMARY
Purpose. To determine the diagnostic accuracy of Multislice CT (MSCT) in the quantification of coronary artery stenosis.
Material and methods. 220 patients were studied with MSCT and digital angiography (DA). A subgroup of 40 patients,
was evaluated by IVUS. CTs were performed with slices of 1,3 mm with 0,6 mm reconstruction interval, and administration of 130 ml of contrast. Stenosis quantification was calculated by means of diameter and area in the axial plane
orthogonal to the vessel. In DAs, measurements were done by means of QCA and in IVUS by area. Coronary artery
stenosis (CAS) was considered positive if it was 50%.
Results. MSCT comparison with DA: sensitivity 85,8%, specificity 94,5% and negative predictive value 93,3%. MSCTcomparison with IVUS: sensitivity 86%, specificity 90,3% and negative predictive value 94,9%.
Conclusion. MSCT is a new non-invasive method useful in the quantification of coronary artery stenosis with high
sensitivity and negative predictive value.
Key words: heart, coronary arteries, multislice CT

INTRODUCCIN
El sndrome coronario agudo (SCA) que incluye
al infarto agudo de miocardio, a la angina inestable
e incluso a la muerte sbita representa la principal
causa de muerte en pases industrializados. Es producido por la enfermedad ateroesclertica de las arterias coronarias, que se manifiesta generalmente
en pacientes mayores de 40 aos.
La angiografa digital (AD) es el mtodo consi-

derado como gold standard en la evaluacin de las

arterias coronarias para determinar la presencia de
estenosis1. Sin embargo, este mtodo posee algunas
desventajas y limitaciones. Desventajas debido a su
invasividad, alcanzando una mortalidad del 0,15%
y una morbilidad del 1,5%, presentando como complicaciones la formacin de hematomas en el sitio
de acceso, infecciones, embolias por cristales de colesterol, falla renal y fstulas arteriovenosas2-4. Las
limitaciones propias del mtodo se deben a que per-

Diagnstico Maip, Alsina 30, (1642) San Isidro, Pcia de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia (corresponding author): Dra. P. Carrascosa. E-mail: investigacin@diagnosticomaipu.com
Recibido: 29 Agosto 2003; revisado: 24 Noviembre 2003; aceptado: 5 Diciembre 2003
Received: 29 August 2003; revised: 24 November 2003; accepted: 5 December 2003
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ESTENOSIS CORONARIA EN TC MULTISLICE

mite evaluar nicamente la luz de la arteria, no visualizando la pared ni permitiendo identificar la

composicin ni la morfologa del tipo de placa presente en la misma. Ambos factores (morfologa y
composicin) constituyen factores pronstico de la
estabilidad de la placa.
La erosin o rotura de una placa ateroesclertica
determina la formacin de un trombo intracoronario que provoca la aparicin de alguna de las entidades englobadas en el SCA. La ruptura de las placas
est vinculada con su composicin. La placa vulnerable es la entidad que se relaciona con el denominado accidente de placa conduciendo al SCA y es la
que no puede ser identificada con AD5,6.
En los ltimos 20 aos han surgido varias modalidades diagnsticas, entre ellas la denominada ecografa intravascular (IVUS) que puede visualizar y
evaluar directamente la placa ateroesclertica, la
tomografa por emisin de positrones y la resonancia magntica.
A partir del ao 1998, la tomografa computada
ha mejorado significativamente la resolucin temporal, espacial y de contraste, con la incorporacin
de la tomografa computada multislice (TCMS)7-9. La
TCMS redujo el tiempo de rotacin del gantry a 500
milisegundos y permite adquirir 4 imgenes paralelas por cada rotacin del mismo o bien 8 imgenes
por segundo.
En el ao 1999 se incorpora un software especial,
denominado cardaco restrospectivo, que obtiene
imgenes gatilladas mediante la inclusin de la seal electrocardiogrfica de cada paciente a la adquisicin tomogrfica permitiendo as la evaluacin de
las arterias coronarias10,11.
El objetivo de este trabajo es determinar la sensibilidad y especificidad de la TC en la cuantificacin de las estenosis coronarias en comparacin con
la AD y el IVUS.
MATERIAL Y MTODO
Desde marzo de 2001 hasta abril de 2003, se evaluaron 220 pacientes con certeza o sospecha de enfermedad coronaria con TC y AD. Un subgrupo de
40 pacientes fue evaluado tambin con IVUS. Sus
edades estaban comprendidas entre los 39 y los 86
aos (edad media de 48 aos).
Este protocolo de investigacin fue aprobado por
el Comit Etico de la Institucin y todos los pacien-

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tes firmaron su consentimiento informado previo a

cada estudio.
Las tomografas fueron realizadas con un equipo
multislice de 4 filas de detectores (Mx8000; Philips
Medical Systems) con cortes de 1,3 mm de espesor
cada 0,6 mm corrida de mesa; pitch 0,375; 500 mseg,
de rotacin del gantry; 120 Kv; 360 mAs.
Se realiz una adquisicin con 140 ml de contraste endovenoso hipoosmolares aplicado con bomba inyectora, dividiendo la inyeccin en dos fases; en la
primera fase se inyectaron 70 ml a un caudal de 4
ml/seg, seguida de una segunda fase en la cual se
inyectaron los 60 ml restantes a un caudal de 2,5
ml/seg.
La adquisicin comenz a los 12-15 segundos del
inicio de la inyeccin del contraste y durante la misma se registraron las ondas del electrocardiograma
del paciente.
Los pacientes que posean frecuencia cardaca
mayor a los 70 latidos por minuto fueron medicados
con beta bloqueantes con el objeto de reducirla y permitir un adecuado funcionamiento del software. Tambin se administraron 0,2 mg de nitroglicerina endovenosa para producir vasodilatacin.
Las imgenes se reprocesaron off-line para obtener imgenes sin movimiento. Se obtuvieron 4 fases
en cada paciente, una en el pico de la onda R (25%) y
3 fases diastlicas a los 50%, 75% y 87,5% del intervalo R-R, para evaluar aqulla con menor artefacto
por movimiento.
Una vez reconstruidas, las fases fueron enviadas
a una estacin de trabajo (MxView, Philips Medical
Systems) donde fueron reprocesadas y analizadas.
Las AD se realizaron con un angigrafo digital
(H5000; Philips Medical Systems).
Los IVUS se realizaron bajo gua fluoroscpica
con un catter ultra cross 3,2F, 3-Mhz, (Boston Scientific Corporation). Se administr a los pacientes 0,2
mg de nitroglicerina intraarterial para producir vasodilatacin.
Previo a la realizacin de ambos estudios, todos
los pacientes recibieron 200-325 mg/da de aspirina
durante 72 horas.
En los estudios de TC, se cuantific la estenosis
tanto en dimetro como por rea, en el plano axial
ortogonal al vaso y posteriormente se realiz un promedio de las mediciones efectuadas.
En los estudios de AD, la estenosis fue calculada
por angiografa cuantitativa.

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En los pacientes analizados con IVUS, tanto la

TC como el IVUS dividieron a cada arteria en segmentos de 10 mm desde su origen hasta que la misma alcanz un calibre de 2 mm. Se determin el porcentaje de estenosis segn el rea del vaso y la luz
en cada segmento.
La estenosis coronaria fue considerada positiva
con resultados mayores o iguales al 50%.
Se determin la certeza diagnstica de la TC en
comparacin a la AD y al IVUS respectivamente utilizando el mtodo exacto binominal.

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Tabla 1. Comparacin de TCMS con AD

Sensibilidad

85,8%

IC: 82,4%, 88,7%

Especificidad

94,5%

IC: 92,9%, 95,8%

Valor Predictivo Positivo

88,3%

IC: 85%, 90,9%

Valor Predictivo Negativo

93,3%

IC: 91,5%, 94,7%

IC: intervalo de confianza

RESULTADOS
Tabla 2. Comparacin de TCMS con IVUS

No se presentaron complicaciones en ninguno de los

220 pacientes estudiados. El tiempo promedio de duracin del procedimiento completo fue de 14,3 minutos.
Los resultados de la comparacin entre la TC y
AD se encuentran detallados en la Tabla 1. La sensibilidad (S) global fue del 85,8% y la especificidad
(E) del 94,5% (Figs. 1 a 3).
La comparacin entre TC y IVUS detalladas en
la tabla 2 mostr una S del 86% y una E del 90,3%
(Figs. 4 y 5).

Sensibilidad

86,0%

IC: 72,6%, 93,7%

Especificidad

90,3%

IC: 83,9%, 94,4%

Valor Predictivo Positivo

75,4%

IC: 62,0%, 85,5%

Valor Predictivo Negativo

94,9%

IC: 89,4%, 97,7%

IC: intervalo de confianza

Fig. 1. A. Imagen 3D axial que muestra el origen y la porcin media de las arterias coronaria derecha normal y descendente anterior izquierda. B. Vista coronal. C. Endoscopia virtual de la arteria descendente izquierda en la zona del stent.
D. Angiografa digital. E y F. Imagen 3D de la arteria coronaria derecha. G. MPR curvo de la coronaria derecha y descendente anterior izquierda. H. AD de la arteria coronaria derecha.

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Fig. 2. Paciente con arterias

coronarias normales. Reconstruccin MPR curvo, 3D
y AD. A. Arteria descendente anterior izquierda. B. Arteria circunfleja. C. Arteria
coronaria derecha.

Fig. 3. A. Imagen axial que muestra mltiples placas calcificadas en la arteria descendente anterior izquierda, tronco de
la coronaria izquierda y circunfleja mostrando severa estenosis de sus porciones proximal y media. D. Imagen 3D que
muestra los mismos resultados. E y F. Imagen axial y coronal 3D mostrando la arteria coronaria derecha con presencia de
placas calcificadas generando estenosis severa. G. MPR curvo. Stent en la porcin proximal de la coronaria derecha con
estenosis dentro del stent. Las placas calcificadas se ven claramente. H. AD de la coronaria derecha. La flecha seala la
estenosis en la porcin proximal. La cabeza de flecha seala una estenosis severa en la porcin distal.

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Fig. 4. Placas mixtas, predominantemente blandas en la arteria circunfleja. A. MPR curvo todas las placas son identificadas en forma difusa. B. Cuantificacin de la estenosis por TCMS en el cuarto segmento. C. Cuantificacin de la estenosis
por IVUS en el mismo segmento.

Fig. 5. Placa calcificada en el sector distal del tronco de la arteria coronaria izquierda. A. Imagen axial de TCMS.
B. Cuantificacin de la estenosis por TCMS. C. Cuantificacin de la estenosis por IVUS.

DISCUSIN
La enfermedad de las arterias coronarias es la
principal causa de muerte en pases desarrollados,
y es por ello que su deteccin y tratamiento es primordial.
La TC posee ventajas con respecto a la AD y IVUS,
basados fundamentalmente en su no invasividad,
adems de poder proporcionar informacin que brindan ambos mtodos en conjunto. Esta afirmacin ha
sido validada en varias publicaciones internacionales12-14 y en nuestra experiencia, los resultados obtenidos han sido tambin similares15.
Si bien la AD, ha sido el mtodo de referencia para
la deteccin de esta enfermedad, posee como limitacin principal que nicamente proporciona un lumi-

nograma de la arteria coronaria. De esta manera es

posible subestimar estenosis cuando las mismas se
asocian a enfermedad difusa de la pared del vaso,
que no puede ser observada por la AD. El IVUS complementa a la AD proporcionando informacin sobre
el estado de la pared del vaso. Sin embargo, esta
modalidad es tambin un mtodo invasivo y muy costoso, motivo por el cual no es utilizado en todos los
pacientes en la prctica diaria.
La TC es por lo tanto un mtodo prometedor en
la evaluacin de la enfermedad coronaria y que va a
lograr un posicionamiento preferencial en el algoritmo diagnstico de la estenosis coronaria.
Sin embargo posee ciertas limitaciones que deben ser conocidas (Tabla 3).
Con el desarrollo tecnolgico que avanza da a da,

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Tabla 3. Limitaciones de la TCMS

Necesidad de obtener imgenes sin artefactos por movimiento para lo cual se requiere
que el paciente posea baja frecuencia cardaca (<70 lpm).
No se pueden evaluar correctamente segmentos vasculares menores de 2 mm por mala
definicin de sus bordes
Alto tiempo de postprocesamiento
Experiencia del observador

la aparicin de tomgrafos con ms filas de detectores y la creacin de nuevos softwares de procesamiento permitirn mejorar an ms los resultados obtenidos con esta modalidad diagnstica.
CONCLUSIN
La TC, aunque presenta algunas limitaciones, es
un mtodo no invasivo til para la evaluacin y cuantificacin de enfermedad coronaria, con buenos ndices de S y VPN en comparacin tanto con AD como
con IVUS. Tiene como ventaja que an no se ha llegado al umbral de perfeccionamiento, permitiendo
un mejoramiento de esta tcnica, junto con el desarrollo tecnolgico.
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