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DSTAIDS
HEPATITES VIRAIS
DSTAIDS
HEPATITES VIRAIS
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral Crnica B e Coinfeces
ISBN 978-85-334-1687-1
BrasliaDF, 2010
MINISTRIO DA SADE
BRASLIA DF
2010
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
BRASLIA DF
2010
LISTA DE SIGLAS
ADF - Adefovir
ALT - Alanina aminotransferase
ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
AST - Aspartato aminotransferase
AUC - rea sob a curva
CHC - Carcinoma hepatocelular
DNA - cido desoxirribonucleico
ETV - Entecavir
FUNASA - Fundao Nacional de Sade
INF - Interferon alfa
LAM, 3TC - Lamivudina
MS - Ministrio da Sade
MUI - Milhes de Unidades Internacionais
OMS - Organizao Mundial da Sade
PCR - Reao em cadeia da polimerase
PEG - Peguilado
PNHV - Programa Nacional para a Preveno e o Controle de
Hepatites Virais
SAS - Secretaria de Ateno Sade
SUMRIO
Apresentao ................................................................. 13
Classificao no Cdigo Internacional de Doenas CID
........................................................................................ 15
Correspondncia aproximada das classificaes
antomopatolgicas mais usadas no estadiamento
e graduao das hepatites crnicas ........................... 17
Escore Child-Pugh ........................................................... 19
Introduo ...................................................................... 21
1 Objetivo ...................................................................... 23
1.1 Epidemiologia ............................................................... 24
1.2 Agente etiolgico ......................................................... 26
1.3 Histria natural da doena, marcadores sorolgicos
e de biologia molecular ................................................ 27
1.4 Fases da doena ........................................................... 28
1 fase: Imunotolerncia .................................................. 28
2 fase: Imunoclearance ................................................... 29
3 fase: Portador inativo .................................................. 29
4 fase: Reativao .......................................................... 30
QUADROS E TABELAS
Quadro 1. Resistncia cruzada das mais frequentes variantes
virais do VHB ....................................................... 62
Quadro 2. Manejo da resistncia aos anlogos
de ncleos(t)deos ................................................ 64
Tabela 1. Tratamento em pacientes assintomticos
coinfectados VHB/HIV e contagem de linfcitos
T-CD4+ > 500 cls./mm3 ...................................... 81
Tabela 2. Tratamento em pacientes assintomticos
coinfectados VHB/HIV e contagem de linfcitos
T-CD4+ entre 350 e 500 cls./mm3 ...................... 83
Tabela 3. Tratamento em pacientes assintomticos
coinfectados VHB/HIV e contagem de linfcitos
T-CD4+ < 350 cls./mm3 ...................................... 84
APRESENTAO
As hepatites virais B e C so um grave problema de
sade pblica no Brasil e no mundo. O tratamento, quando
indicado, fundamental para evitar a progresso heptica e
suas complicaes, como o cncer e a cirrose.
Esta publicao apresenta o novo Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite
Viral Crnica B e Coinfeces e, tambm, como anexo,
o Protocolo Clnico e as Diretrizes Teraputicas para o
Tratamento da Hepatite Viral Crnica C.
Ao longo dos anos, os Estados comearam a adotar
medicamentos, independentemente da recomendao do
Ministrio da Sade, o que levou a uma oferta de terapia
diferenciada entre as unidades da federao. Com o
lanamento deste novo protocolo e com a compra centralizada
de medicamentos, o Pas vai oferecer a hepatologistas
e infectologistas uma ferramenta que possibilitar uma
prescrio segura e eficaz.
No mbito do protocolo clnico da hepatite B e coinfeces,
est inserida a incorporao do, tenofovir, entecavir, adefovir,
baseada no uso racional do arsenal teraputico e na melhor
relao de custo-efetividade, de forma a garantir o acesso
universal ao tratamento no Sistema nico de Sade.
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METAVIR, 1994
1 ou 2
4 ou 5
ISHAK, 1995
ATIVIDADE INFLAMATRIA **
SBP, 2000 e ISHAK, 1995
METAVIR, 1994
Atividade Periportal
Atividade Parenquimatosa
0 ou 1
0 ou 1
1 ou 2
01
34
02
34
04
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Escore Child-Pugh
O escore de Child-Pugh calculado somando-se os pontos
dos cinco fatores abaixo e varia de 5 a 15. As classes de ChildPugh so A (escore de 5 a 6), B (7 a 9) ou C (acima de 10).
Em geral, a descompensao indica cirrose com um escore
de Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh), sendo esse nvel
um critrio aceito para incluso no cadastro do transplante
heptico.
Cirrose Fator de classificao
de Child-Pugh2
1 ponto
2 pontos
3 pontos
< 34 (<2,0)
34-51 (2,03,0)
30-35 (3,03,5)
Ascite
Nenhuma
Facilmente
controlada
Mal
controlada
Distrbio neurolgico
Nenhum
Mnimo
Coma
avanado
0-4
<1,7
4-6
1,7 2,3
>6
>2,3
Tempo de protrombina
(Segundos de prolongamento)
INR
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INTRODUO
Este protocolo foi coordenado pelo Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica, em conjunto com o Departamento
de DST, Aids e Hepatites Virais, do Ministrio da Sade,
e elaborado pelo Comit Tcnico Assessor do Programa
Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais
- PNHV, institudo pela Portaria n 94/SVS, de 10 de outubro
de 2008.
Realizou-se uma reviso da literatura disponvel com
o objetivo de levantar as melhores evidncias cientficas
publicadas, o que possibilitou a atualizao dos aspectos
tcnico-cientficos referentes ao diagnstico e tratamento da
hepatite crnica por vrus B e coinfeces.
As recomendaes deste protocolo foram pesquisadas nas
bases de dados do MEDLINE e LILACS, utilizando-se os
seguintes descritores: hepatite B, adefovir, entecavir, interferonpeguilado e tenofovir. Alm de revises da literatura, foram
selecionados estudos descritivos e randomizados e ensaios
clnicos, incluindo estudos nacionais.
Resta apontar que a pesquisa de medicamentos para o
tratamento da coinfeco VHB/VHD encontra-se limitada
por caractersticas epidemiolgicas, ticas, culturais, sociais
e econmicas. Em consequncia, o nmero de trabalhos
publicados menor e a qualidade dos estudos disponveis
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1 Objetivo
Estabelecer diretrizes teraputicas nacionais e orientar
os profissionais de sade no manejo da hepatite viral
crnica B e coinfeces, visando estabelecer uma poltica
baseada nas melhores evidncias disponveis na literatura
cientfica. Adicionalmente, possibilitar a prescrio segura
e eficaz, buscando o uso racional do arsenal teraputico e a
melhor relao de custo-efetividade, de forma a garantir a
sustentabilidade do acesso universal ao tratamento.
No mbito deste protocolo est inserida a incorporao
de interferon-alfa peguilado, tenofovir, entecavir e adefovir,
conforme indicaes estabelecidas nos algoritmos descritos
neste documento.
Para indicaes de interferon alfa ou interferon alfa
peguilado necessrio o preenchimento do Termo de
Esclarecimento e Responsabilidade (anexo a este Protocolo).
As seguintes situaes clnicas so abordadas neste
protocolo:
1 - HBeAg reagente, com ausncia de cirrose;
2 - HBeAg no reagente, com ausncia de cirrose;
3 - Cirrose com HBeAg reagente e no reagente;
4 - Hepatite viral crnica B em crianas;
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1.1 Epidemiologia
Segundo a Organizao Mundial da Sade OMS, a
infeco crnica causada pelo vrus da hepatite viral B (VHB)
atinge aproximadamente 350 milhes de pessoas em todo
o mundo, sendo a principal causa de cirrose e carcinoma
hepatocelular (CHC).
No Brasil, os estudos realizados a partir da dcada de 901,2,3,4
indicam mudanas na endemicidade da infeco pelo vrus
B. Isso se deve, provavelmente, instituio da vacinao
universal contra hepatite B para menores de um ano, em
1998, e a posterior ampliao desta para menores de 20 anos,
a partir de 20015.
Essa tendncia vem sendo confirmada, mais recentemente,
pelo Inqurito Nacional de Soroprevalncia das Hepatites
A, B e C nas capitais brasileiras, financiado pelo Ministrio
da Sade (MS), em parceria com a Universidade Estadual
de Pernambuco, a Organizao Pan-Americana da Sade
e pesquisadores de Universidades Federais e Estaduais e
de secretarias estaduais e municipais da sade. Resultados
preliminares das regies Nordeste e Centro-Oeste e do Distrito
Federal tm identificado uma prevalncia de 0,19 a 0,6% do
antgeno de superfcie do VHB, o HBsAg, na populao de
13 a 69 anos6.
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2 Objetivos do tratamento
O principal objetivo do tratamento reduzir o risco
de progresso da doena heptica e de seus desfechos
primrios, especificamente cirrose, hepatocarcinoma e,
consequentemente, o bito. Desfechos substitutivos ou
intermedirios, tais como o nvel de HBV-DNA, de enzimas
hepticas e marcadores sorolgicos, esto validados e tm
sido utilizados como parmetros para inferir a probabilidade
de benefcios da teraputica a longo prazo, haja vista que
a supresso da replicao viral de maneira sustentada e a
reduo da atividade histolgica diminuem o risco de cirrose
e de hepatocarcinoma16,24.
Portanto, com o tratamento busca-se a negativao
sustentada dos marcadores de replicao viral ativa,
HBeAg e carga viral, pois estes traduzem remisso clnica,
bioqumica e histolgica, conforme recomendado nos
respectivos algoritmos descritos neste protocolo. O dano
heptico determinando cirrose ocorre em pacientes com
replicao ativa do vrus, sendo menor naqueles em que os
nveis de HBV-DNA so baixos, apesar da persistncia do
HBsAg25.
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3 Arsenal teraputico
As opes farmacolgicas para o tratamento da hepatite viral
crnica B so: interferon-alfa, lamivudina, peg-interferon-alfa
2a e 2b, adefovir, entecavir, telbivudina e tenofovir.
Neste protocolo sero indicados os seguintes frmacos:
interferon-alfa, interferon-alfa peguilado, lamivudina,
tenofovir, entecavir e adefovir, propostos para o tratamento
da hepatite viral crnica B e as coinfeces deste com o vrus
Delta, o HIV e o VHC.
As indicaes dos frmacos sero descritas a seguir,
conforme cada situao clnica e laboratorial. Sobre o adefovir
e a lamivudina, recomenda-se a leitura do Anexo I.
Os medicamentos registrados e indicados para o tratamento
de crianas esto descritos no Captulo 5 - Situaes
especiais.
Os pacientes em lista de espera para transplante devem
ser tratados seguindo o protocolo clnico com diretrizes
teraputicas especficas para essa situao, aprovado pelo
Ministrio da Sade, ou suas atualizaes.
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Recomendaes teraputicas
O interferon-alfa foi aprovado nos Estados Unidos,
em 1992, para uso em pacientes com hepatite viral B
crnica. Seu mecanismo de ao envolve efeitos antivirais,
antiproliferativos e imunomoduladores.
Uma metanlise, publicada em 1993, revisou 15 ensaios
clnicos randomizados controlados, envolvendo 837
pacientes que receberam interferon-alfa nas doses de 5-10
MUI, administrado tanto diariamente quanto trs vezes por
semana, durante 4 a 6 meses. Em pacientes HBeAg reagentes,
houve negativao do HBeAg em 33% dos casos tratados e
em 12% dos controles, enquanto que a negativao do HBsAg
ocorreu em 7,8% dos tratados e em 1,8% dos controles. A
anlise dos dados mostrou que altos nveis de ALT, baixa carga
viral, sexo feminino e maiores graus de atividade e fibrose na
bipsia heptica correlacionaram-se a uma melhor resposta
ao tratamento37.
Estudos com seguimento de longo prazo (5-10 anos),
realizados na Europa e na Amrica do Norte, demonstraram que
entre 95 e 100% dos pacientes que responderam inicialmente
ao tratamento permaneceram com HBeAg no reagente
durante 5 a 10 anos e entre 30 e 86% tornaram-se negativos
para o HBsAg28,31,34. Por outro lado, estudos realizados em
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ALT normal
ALT alterada
RESPONDEDOR1
HBeAg (-)
Anti-HBe (+)
RESPONDEDOR
PARCIAL2
HBeAg (-)
Anti-HBe (-)***
NO RESPONDEDOR3
HBeAg (+)
Anti-HBe (-)
HBV-DNA
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ALT normal
ALT alterada
HBV-DNA
103 ( 200
UI/mL)
e < 104 (< 2000
UI/mL)
Bipsia heptica
A2 e/ou F2
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Cirrose Child A
Cirrose Child B e C
Lista de transplante
HBeAg no reagente
HBeAg reagente
ALT/AST alteradas
Tratamento com ETV**
2 escolha: TDF#
RP2
HBeAg (-)
Anti-HBe (-)
NR3
HBeAg (+)
Anti-HBe (-)
R1 HBsAg (-)
Anti-HBs (+)
HBV-DNA
indetectvel
HBeAg no reagente
HBeAg reagente
R1 HBeAg (-)
Anti-HBe (+)
HBV-DNA
indetectvel
ALT/AST normais
RP2
HBsAg (-)
Anti-HBs (-)
NR3
HBsAg (+)
Anti-HBs (-)
1. Monitorar AST/ALT a cada trs meses e HBV-DNA a cada seis meses. Interromper o
tratamento aps a converso sorolgica e seis meses aps a negativao do HBV-DNA.
2. HBV-DNA 103 cp/ml ( 200 UI/ml): Encaminhar Cmara Tcnica de Hepatites.
3. HBV-DNA < 103 cp/ml (< 200 UI/ml): Avaliar soroconverso e HBV-DNA de 6/6 meses.
R1 = Respondedor sorolgico; RP2 = Respondedor sorolgico parcial; NR3 = No
respondedor sorolgico aps 12 meses de tratamento.
* Est indicado para virgens de tratamento ou expostos lamivudina, com resistncia
confirmada.
** Est indicado havendo impedimento ou contraindicao clnica ao esquema proposto de
primeira escolha.
# Associado lamivudina ou ao entecavir nos casos de resistncia ou como monoterapia,
quando do impedimento ou contraindicao clnica ao esquema proposto de primeira ou
segunda escolha.
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ENTECAVIR
TENOFOVIR
ADEFOVIR
Vrus selvagem
Variante viral
M204I
L180M + M204V
A181T/V
N236T
L180M + M204V/
I I169T
V173L M250V
L180M + M204V/
I T184G
S202I/G
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1 opo de resgate
2 opo de resgate
ETV
ADF
INF
TDF
ETV
ADF + ETV
ETV
TDF
Siglas - LAM: lamivudina; ADF: adefovir; TDF: tenofovir; ETV: entecavir; INF: interferon-alfa;
VHB: vrus da hepatite B
* Se no h uso prvio de lamivudina ou resistncia mesma.
** Intolerncia ou contraindicao ao TDF: indicar resgate com LAM + ADF
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5 Situaes especiais
5. 1 Hepatite viral crnica B em crianas
O principal fator associado evoluo para cronicidade a
faixa etria na qual a infeco do VHB ocorre. Em neonatos
de mes HBsAg e HBeAg reagentes, a taxa de cronificao
superior a 90% e, em crianas entre 1 e 5 anos, situa-se entre
25 e 30%. O risco de transmisso vertical de cerca de 70
a 90%, quando h replicao viral definida pela presena do
HBeAg e/ou quando o HBV-DNA 104 cpias/ml ou 2.000
UI/ml. Em gestantes com HBeAg no reagente e/ou carga
viral baixa, a transmisso vertical ocorre entre 10 a 40% dos
casos. A carga viral materna o principal fator associado ao
fracasso da profilaxia do recm-nascido67.
Caso as medidas profilticas como a aplicao da vacina
e imunoglobulina especfica para o vrus B (HBIG) no
sejam realizadas precocemente - ainda nas primeiras 12
horas de vida - o recm-nascido infectado ter mais de 90%
de chance de cronificao da infeco; portanto, a vacina
e a imunoglobulina devem ser administradas ainda na
maternidade. A imaturidade imunolgica do recm-nascido
e lactente jovem determina maior risco de cronificao;
alguns dos fatores relacionados ao maior risco de cronicidade
so a falta de produo de interferon aps o contato com o
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- Lamivudina
A dose empregada em crianas de 3 mg/kg/dia, com a dose
mxima de 100 mg/dia por via oral, durante 6 ou 12 meses,
a depender do perodo em que se obtm a soroconverso
anti-HBe. Excepcionalmente, deve ser mantida por maior
perodo em pacientes que no obtiveram soroconverso, mas
que tiveram melhora bioqumica e virolgica em caso de
hepatopatia grave. A suspenso do tratamento est indicada
se houver mutao, nveis elevados de carga viral ou disfuno
heptica. A mdia de resposta em vrios estudos foi de 31%,
contra 12% nos grupos controles74
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Anti-HDV IgM
ou PCR-HDV*
ou HDV-Ag no
tecido positivos
Anti-HDV IgM
ou PCR-HDV*
ou HDV-Ag
no tecido
negativos
Seguir protocolo
de monoinfectado pelo HBV
HBV-DNA
HBV-DNA
< 2.000
UI/mL ou 104
cpias/mL
Monitorar ALT a
cada 6 meses e
HDV-RNA ou IgMHDV a cada ano
HBV-DNA
2.000
UI/mL ou 104
cpias/mL
3 desfechos
HBV-DNA
2.000 UI/mL ou
104 cpias/mL
e HDV-RNA (+)
e/ou anti-HDV
IgM (+)
Considerar
manuteno com
INF median-te
deciso dos Comits
Estaduais
HBV-DNA <
2.000 UI/mL ou
104 c-pias/mL
e HDV RNA (-)
e/ou anti-HDV
IgM (-)
Tratar como
hepatite viral
crnica B
Monitorar ALT a cada 6 meses.
Monitorar HBV-DNA e HDV-RNA
ou IgM-HDV a cada ano.
HBV-DNA
2.000 UI/mL ou
104 c-pias/mL
e HDV-RNA (-)
e/ou anti-HDV
IgM (-)
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1 escolha
Alternativa
INF
HBeAg no reagente
e HBV-DNA > 2.000
UI/ml ou 104 cpias/ml
HBeAg no reagente
e HBV-DNA < 2.000
UI/ml ou 104 cpias/ml
Monitoramento com
HBV-DNA
cada 6 meses
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1 escolha
INF ou TDF +
LAM + ITRNN
ou IP/r
TDF + LAM +
ITRNN ou IP/r
Monitorar
HBV-DNA
Comentrios
Caso a contagem de LTCD4+ esteja prxima a 500
cls./mm3, pode-se optar
por INF.
Caso a contagem de
LT-CD4+ esteja prxima a
350 cls./mm3, maior a
vantagem de se optar pelo
incio de TARV.
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Tratamento de
escolha
Assintomticos,
com LT-CD4+ < 350
cls./mm3 e virgens
de TARV
Assintomticos,
com LT-CD4+ <
350 cls./mm,
experimentados
em TARV
Substituio ou
incluso da dupla de
nucleosdeos por TDF
+ LAM no esquema
antirretroviral
Comentrios
Em pacientes
experimentados em
TARV, a definio do
esquema deve ser
realizada em conjunto
com mdico experiente
no manejo antirretroviral
ou mdico de referncia
em genotipagem.
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Referncias
FOCACCIA R. et al. Estimated prevalence of viral hepatitis in general
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HOFER, M. et al. Frequent chronic hepatitis B virus infection in HIVinfected patients positive for antibody to hepatitis B core antigen only:
swiss HIV cohort study. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., Wiesbaden,
Alemanha, v. 17, n. 1, p. 6-13. 1998.
102.
103.
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105.
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110.
97
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ANEXOS
ANEXO A Descrio e caractersticas gerais da
lamivudina e do adefovir
1 Lamivudina (3TC, LAM)
A lamivudina (3TC) foi o primeiro anlogo de nucleosdeo inibidor da
transcriptase reversa a ser aprovado para o uso em hepatite viral crnica B.
tambm o nico agente dessa classe a ter sido estudado em ensaios clnicos
de longo prazo1. Trata-se de um potente inibidor de replicao do VHB que
proporciona resposta bioqumica na maioria dos pacientes e soroconverso
HBeAg para anti-HBe em parte deles. Estudos-piloto em pacientes com
hepatite viral crnica B demonstraram que a terapia com 100mg/dia de
lamivudina gera acentuada reduo no HBV-DNA, seguida de melhora nos
nveis de aminotransferases2.
Em ensaios clnicos randomizados controlados com placebo, em pacientes
HBeAg reagentes, virgens de tratamento, utilizando-se lamivudina na
dosagem de 100mg/dia por um ano, foi demonstrada soroconverso do
HBeAg em 16-18% nos casos e 4-6% nos controles. A anlise de fatores
que se correlacionaram com a negativao do HBeAg mostrou que os nveis
baixos de HBV-DNA e nveis elevados de ALT eram os mais importantes
preditores da resposta teraputica. A lamivudina mostrou melhor resultado
em monoterapia quando utilizada em pacientes com ALT maior que cinco
vezes o limite superior da normalidade. Nos pacientes com nveis de ALT
baixos, o efeito da lamivudina foi mnimo3,4,5. Houve melhora histolgica,
definida como reduo no score necroinflamatrio de dois pontos, em 4956% nos casos e 23-25% nos controles e taxas de soroconverso do HBeAg de
50% aps 5 anos de tratamento continuado6,7,8,9.
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2 Adefovir (ADV)
O adefovir um anlogo nucleotdeo inibidor da transcriptase reversa e da
atividade da DNA polimerase. incorporado ao DNA viral e termina com a
extenso da cadeia de DNA pr-viral.
A eficcia do adefovir foi demonstrada no estudo randomizado que
utilizou a dose de 10 mg versus placebo por 48 semanas em pacientes HBeAg
reagentes. Esse estudo mostrou respostas com melhora histolgica em
53% dos pacientes tratados e em 25% dos controles (p<0,001); negativao
do HBeAg em 24% dos tratados e em 11% do grupo controle (p < 0,05);
soroconverso para anti-HBe em 12% dos tratados e em 6% dos controles
(p = 0,049); negativao do HBV-DNA em 21% dos tratados e em 0%
dos controles (p<0,001), em 48 semanas de tratamento; e normalizao
sustentada nos nveis de ALT em 48% dos tratados e em 16% dos controles
(p<0,001). Outro estudo randomizado acompanhou pacientes resistentes
lamivudina mutao YMDD e concluiu que o adefovir em combinao
com a lamivudina seguro e efetivo para esse tipo de situao20,21,22,23,24.
O mesmo foi demonstrado em outro estudo randomizado com adefovir
10 mg versus placebo, por 48 semanas, em pacientes HBeAg no reagentes,
que evidenciou respostas histolgicas em 64% dos tratados e em 33% dos
controles (p < 0,001); negativao do HBV-DNA em 51% dos tratados e em
0% dos controles (p < 0,001); e normalizao nos nveis de ALT em 72% nos
tratados e em 29% nos controles (p<0,001)25,26.
O aparecimento de cepas resistentes ao adefovir, quando utilizado em
monoterapia no ocorreu no primeiro ano, surgindo, porm, a partir do
segundo, em 3% dos pacientes; no terceiro, em 11%; no quarto em 18%; e no
quinto ano de uso, em 29%, em estudo de fase III com portadores HBeAg no
reagentes27. Mais recentemente, estudos utilizando mtodos mais sensveis de
deteco tm apontado mutao de resistncia ao adefovir depois de um ano
de uso, chegando a 20% aps o segundo ano28,29. Nesses estudos, a resistncia
ao adefovir foi encontrada, principalmente, quando da utilizao desse
frmaco em monoterapia em pacientes resistentes lamivudina.
Embora o adefovir tenha melhor barreira gentica comparado
lamivudina, tambm apresenta o inconveniente de induzir mutaes
que tornam o VHB resistente droga.
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Referncias (anexos)
LOK, A. S.; MCMAHON, B. J. AASLD Guidelines, Chronic Hepatitis B.
Hepatology, Orlando, U.S., v. 45, n. 2, p. 507-539, feb. 2007.
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
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17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
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29.
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30.
Abacavir
Amicacina
Anfotericina B
Cidofovir
Didanosina (ddI)
Entecavir
Gentamicina
Inibidores da protease
Pentamidina (IV)
Tobramicina
Antimoniato pentavalente
(glucantime)
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ANEXO I
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS HEPATITE
VIRAL C
1. Introduo
A hepatite viral C um importante problema de sade pblica no Brasil
e no mundo. No momento, o Ministrio da Sade (MS), em convnio com
a Universidade de Pernambuco e Organizao Panamericana de Sade, vem
conduzindo junto a pesquisadores de Universidades Federais e Estaduais,
de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, inqurito nacional de base
populacional nas capitais brasileiras, que ir fornecer a real dimenso sobre a
prevalncia dessa infeco, por macro regional. Resultados preliminares tm
mostrado uma prevalncia de anti-HCV variando entre 0,94 a 1, 89% na faixa
etria compreendida entre 10 a 69 anos de idade.
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Apresentao
Volume total
da ampola
Quantidade
Volume a ser
a ser
administrado
administrada
40-51,9 kg
48 mcg
0,3 ml
52-69,9 kg
64 mcg
0,4 ml
70-87,9 kg
88-99,9 kg
80 mcg em
0,5 ml
0,7 ml
100-115 kg
116-129,9 kg
130-147,9 kg
> 148 kg
100 mcg em
0,5 ml
0,7 ml
120 mcg em
0,5 ml
0,7 ml
80 mcg
0,5 ml
96 mcg
0,6 ml
112 mcg
0,7 ml
120 mcg
0,6 ml
140 mcg
0,7 ml
156 mcg
0,6 ml
Apresentao
Volume total
da ampola
80 mcg em
0,5 ml
0,7 ml
47-57,9 kg
Quantidade
Volume a ser
a ser
administrado
administrada
64 mcg
0,4 ml
80 mcg
0,5 ml
58-67,9 kg
96 mcg
0,6 ml
68-76,9 kg
112 mcg
0,7 ml
77-84,9 kg
100 mcg em
0,5 ml
0,7 ml
85-97,9 kg
98-104,9 kg
> 105 kg
120 mcg em
0,5 ml
0,7 ml
120 mcg
0,6 ml
140 mcg
0,7 ml
156 mcg
0,6 ml
168 mcg
0,7 ml
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7. Monitoramento
7.1. Avaliao Inicial
Os pacientes com hepatite C, que so candidatos a tratamento, devem ser
submetidos a uma avaliao inicial. Nessa avaliao devem constar anamnese
completa, exame fsico e os seguintes exames complementares:
a) hemograma completo com contagem de plaquetas.
b) ALT, AST.
c) tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina.
d) creatinina, cido rico, glicemia de jejum.
e) TSH.
f) anti-HIV.
g) HBsAg.
h) beta-HCG para mulheres em idade frtil que usaro ribavirina.
i) bipsia heptica e exame antomo patolgico realizado nos ltimos
02 (dois) anos, salvo nos casos definidos nos itens 5.9 e 5.10 deste
Protocolo.
j) genotipagem do HCV - Biologia Molecular: o exame de genotipagem
s deve ser solicitado em candidatos a tratamento, ou seja, aps o
paciente j ter preenchido todos os critrios de incluso e realizado a
bipsia heptica, salvo nos casos definidos nos itens 5.9 e 5.10 deste
Protocolo, e no apresentar critrios de excluso;
k) genotipagem do HCV - Biologia Molecular: o exame de genotipagem
em pacientes coinfectados HIV HCV pode ser facultativo,
medida que estes pacientes devero utilizar interferon peguilado
independente do gentipo.
i) pacientes com gentipo tipo 1 e que estejam sendo avaliados para o
uso de interferon peguilado-alfa associado ribavirina ou pacientes
que estejam sendo avaliados para o uso de interferon peguilado-alfa
monoterapia (somente os descritos no item 5.6), j tendo preenchido
todos outros critrios de incluso e no apresentem critrios de
excluso, devero realizar o exame HCV - Deteco por Tecnologia
Biomolecular de cido Ribonucleico (teste quantitativo) antes do
incio do tratamento.
7.2. Monitorizao com exames laboratoriais, que no os de biologia
molecular, durante o tratamento
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b) ps a 12 semana de tratamento:
1 passo: Reduo da dose dos medicamentos;
2 passo: Uso de Fatores estimulantes, em caso de resposta inadequada
ao 1 passo.
8.1. Uso de Eritropoetina recombinante
Indicao: com hemoglobina atual < 10 g/ dl ou queda > 3.0 g/ dl em relao
ao nvel pr-tratamento, em pacientes que se mostrem sintomticos em
relao anemia.
Momento de uso: Ver protocolo acima (antes ou aps a 12 semana de
tratamento);
Posologia: 40.000UI, SC, a cada semana.
Indicador de resposta: Elevao da hemoglobina para nvel > ou = a 10
g/ dl.
Tempo de uso: Varivel conforme a necessidade para manter o paciente
com hemoglobina para nvel > ou = a 10 g/ dl.
8.2. Uso de filgastrim, molgramostim ou lenogratim
Indicao: Neutrfilos < 750 cls./mm3;
Momento de uso: Ver protocolo acima (antes ou aps a 12 semana de
tratamento);
Posologia: 300 mcg, SC, 1 vez por semana; Indicador de Resposta: Elevao
de neutrfilos para valores > ou = a 750 cls./ mm3;
Tempo de uso: Varivel conforme a necessidade para manter o paciente
com neutrfilos> ou = a 750 cls./ mm3.
8.3 Reduo da dose do Interferon
Momento: Ver protocolo acima (antes ou aps a 12 semana de
tratamento);
Intensidade: Inicialmente reduzir at 20% da dose em uso. Reduo
superior a 20% da dose deve ser realizada, a juzo clnico, aps falncia
de todas alternativas de manejo citadas neste protocolo.
Critrio de suspenso: Manuteno de neutrfilos < 500 cls./mm3, em
qualquer momento do tratamento, aps uso de fatores estimulantes e
reduo da dose do medicamento, conforme o protocolo acima.
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ANEXO II
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
Interferon-alfa e Interferon-alfa Peguilado
Eu, ____________________________________ (nome do (a) paciente),
abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente
sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e
riscos relacionados ao uso de interferon-alfa para o tratamento da hepatite
viral crnica B ou do interferon-alfa peguilado para o tratamento da hepatite
viral crnica D.
Estou ciente de que este medicamento somente poder ser utilizado
por mim, comprometendo-me a devolver os frascos no utilizados caso o
tratamento seja interrompido.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram
esclarecidas pelo mdico ______________________________ (nome do
mdico que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeterme ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por
eventuais efeitos indesejveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado que o uso do interferon-alfa ou interferon-alfa
peguilado pode trazer os seguintes benefcios no tratamento da hepatite viral
crnica B ou D:
1) Reduo da replicao viral;
2) Melhoria da inflamao e fibrose hepticas
Fui tambm claramente informado a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos, riscos e advertncias a respeito do
uso de interferon-alfa ou interferon-alfa peguilado no tratamento da hepatite
viral crnica B ou D:
1) A maioria das reaes adversas so reversveis e detectveis no comeo.
Se reaes severas ocorrerem, a droga deve ter sua dosagem reduzida ou ser
descontinuada e medidas apropriadas devem ser tomadas, de acordo com a
avaliao clnica do mdico.
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Idade:_____________
Endereo: __________________________Cidade:__________________
CEP: _______________ Telefone: ( )____________________________
Responsvel legal (quando for o caso): ______________RG:__________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal.____________________
Mdico Responsvel: _________________________CRM:___________
Endereo do consultrio:_____________________ Cidade: __________
CEP: ________________Telefone: ( ) ___________________________
Data:
Assinatura e carimbo do mdico ________________________________
Observaes:
a) o preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura
so imprescindveis para o fornecimento do medicamento;
b) este Termo ficar arquivado na farmcia responsvel pela dispensao
dos medicamentos.
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Organizao:
Leandro Queiroz Santi (Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais)
Luciana Teodoro de Rezende Lara (Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais)
Maringela Simo (Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais)
Naiara Paola M. Velasquez Thomazoni (Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais)
Reviso:
Leandro Queiroz Santi (Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais)
Luciana Teodoro de Rezende Lara (Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais)
Naiara Paola M. Velasquez Thomazoni (Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais)
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