O IDOSO FRGIL

Eduardo Ferriolli
Professor Associado, Diviso de Clnica Mdica Geral e Geriatria do
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Departamento de Clnica Mdica
CEP 14049-900 Ribeiro Preto SP
Telefone: (16) 6023370 e-mail: eferriol@fmrp.usp.br

Jlio Csar Moriguti

Professor Associado, Diviso de Clnica Mdica Geral e Geriatria do
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Departamento de Clnica Mdica
CEP 14049-900 Ribeiro Preto SP
Telefone: (16) 6023370 e-mail: moriguti@fmrp.usp.br

Paulo F. Formighieri
Mdico Assistente, Diviso de Clnica Mdica Geral e Geriatria do
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Departamento de Clnica Mdica
CEP 14049-900 Ribeiro Preto SP
Telefone: (16) 3911 6407 e-mail: pfformig@usp.com.br

INTRODUO
H cerca de 30 anos reconhecida, por diferentes autores, a
existncia de um quadro de fragilizao, que acomete parte dos
idosos, e cujo conceito vem se modificando ao longo do tempo.
Em suas definies iniciais, o conceito de fragilidade era de
natureza basicamente funcional, sendo classificados como frgeis
aqueles idosos com dependncias em variados graus. Assim,
Woodhouse (1988) definiu como frgil o idoso dependente de outros
para as atividades da vida diria e Gillick (1989) classificou como
frgeis as pessoas debilitadas, que no podiam sobreviver sem o
auxlio de outros.
Com o passar do tempo, e especialmente na ltima dcada, o
conceito de fragilidade do idoso evoluiu para proposies de
natureza no mais exclusivamente funcionais, mas, agora, de base
fisiopatolgica. Estudos de diversos grupos mostraram, em idosos
fragilizados, a reduo da reserva funcional e a disfuno de
diversos sistemas orgnicos, o que reduziria, acentuadamente, a
capacidade de re-estabelecimento das funes aps agresses de
vrias naturezas, a eficincia de medidas teraputicas e de
reabilitao, a resposta dos sistemas de defesa, a interao com o
meio e, em ltima anlise, a capacidade de sobrevida.

Com

esta

nova

abordagem

conceitual,

destacaram-se

sobremaneira, nos ltimos anos, as proposies de Fried e

colaboradores, que sero discutidas em maior detalhe ao longo deste
captulo. Em resumo, estes autores definiram a fragilidade como
uma sndrome de declnio espiral de energia, embasada por um trip
de alteraes relacionadas ao envelhecimento, composto por
sarcopenia, desregulao neuroendcrina e disfuno imunolgica.
Os idosos portadores desta trade estariam propensos reduo
acentuada da massa muscular e a um estado inflamatrio crnico
que, se associados a fatores extrnsecos como a incidncia de
doenas agudas ou crnicas, a imobilidade, a reduo da ingesto
alimentar e outros, levariam a um ciclo vicioso de reduo de
energia e aumento da dependncia e susceptibilidade a agressores.
A grande importncia desta mudana de paradigma, passandose de uma abordagem puramente funcional para a proposio de um
mecanismo fisiopatolgico comum aos estados de fragilidade do
idoso, que a partir desta nova perspectiva torna-se possvel investir
em pesquisas que identifiquem vias finais comuns que levem
fragilidade e intervenes que as modifiquem. Isto vem claramente
acontecendo e diversos autores estudam, atualmente, os diferentes
fatores de gnese da fragilidade do idoso, sendo que alm da
confirmao dos j relatados, outros fatores como resilincia

psicolgica, estrutura de apoio social, cognio e genticos vem

sendo propostos.
Sero discutidos, nas sees seguintes, a epidemiologia da
fragilidade, aspectos fisiopatolgicos, diagnstico, abordagem
teraputica e preveno.

EPIDEMIOLOGIA
A incidncia e prevalncia da sndrome da fragilidade variam,
em diferentes estudos, em funo da definio adotada para a
sndrome.
Segundo os critrios diagnsticos propostos por Fried e
Walston, (que sero descritos adiante), a prevalncia, reproduzida
por vrios autores de localidades diferentes, varia de 2,5%, entre os
idosos com idade entre 65 e 70 anos, a mais de 30% entre os idosos
com 90 anos ou mais. Resultados preliminares de estudos realizados
no Brasil, ainda em fase de publicao, sugerem nveis de incidncia
e prevalncia semelhantes, quando adotados os mesmos critrios. Na
cidade de Ribeiro Preto, segundo dados preliminares e ainda no
publicados coletados por nosso grupo como parte de um projeto
multicntrico de avaliao da fragilidade entre idosos brasileiros
(Rede de Pesquisa sobre Estudos da Fragilidade em Idosos
Brasileiros, Rede FIBRA), a prevalncia de fragilidade entre 385

idosos com mdia de idade 74 anos, segundo os critrios de Fried e

colaboradores, foi de 7,3% entre os homens e 10% entre as
mulheres.
Em diversos estudos, idosos classificados como frgeis
apresentam maior taxa de hospitalizao, sofrem mais quedas,
apresentaram piora nas atividades de vida diria e maior
mortalidade, ou seja, estudos epidemiolgicos confirmam que a
presena da fragilidade, conforme sua definio mais aceita
atualmente, implica em desfechos negativos o que elemento
essencial para sua classificao como sndrome.
FISIOPATOLOGIA E FATORES PREDISPONENTES
O estudo da fisiopatologia da fragilidade dificultado pela
complexidade dos sistemas envolvidos e pela coexistncia freqente
de doenas agudas, crnicas e incapacidades.
Segundo a teoria proposta por Fried e colaboradores, a
sndrome seria embasada na reduo da atividade de eixos
hormonais anablicos, na instalao da sarcopenia e na presena de
um estado inflamatrio crnico subliminar (Figura 1). Estas trs
alteraes, quando intensas o suficiente, interagiriam de forma
deletria (por exemplo, a inflamao e as alteraes hormonais
induzindo a sarcopenia; esta, por sua vez, diminuindo a atividade
fsica e promovendo mais inflamao e alteraes hormonais),

precipitando a ocorrncia de um ciclo auto-sustentado de reduo de

energia, perda de peso, inatividade, baixa ingesto alimentar e
sarcopenia. Diversos fatores, como doenas agudas e crnicas,
alteraes prprias do envelhecimento, efeito de medicamentos,
quedas e outras contribuiriam para que uma pessoa idosa entrasse no
ciclo de fragilidade (Figura 2).
Como afirmado anteriormente, esta teoria tem recebido boa
aceitao na comunidade cientfica, porm diversos autores tm
proposto o envolvimento de outros fatores na gnese da fragilidade.
Como exemplos, Bortz props a importncia da carga gentica,
estilo de vida e doenas ou leses; Morley props, como fatores
etiolgicos da sndrome, idade, gentica e nvel educacional prvio,
alm de prejuzo cognitivo. So ainda citados como envolvidos na
patognese da fragilidade a carga alosttica ao longo da vida, o
acmulo de leses oxidativas do DNA, o declnio na capacidade de
reparo, anormalidades na transcrio, delees e mutaes no DNA
mitocondrial, encurtamento telomrico e alteraes proticas como
glicao e oxidao. Estudo realizado por nosso grupo, ainda em
fase de publicao, verificou, pela anlise da expresso gnica em
larga escala de idosos frgeis e grupo controle, uma srie de genes
diferencialmente modulados, quando comparados pacientes idosos
frgeis com sadios. Diversas vias de processos biolgicos foram
demonstradas comprometidas, em especial as de reparo de leses no

DNA, sistemas de processamento e degradao de protenas e as

vias relacionadas resposta ao estresse.
Fica evidente, portanto, que embora existam pontos de
concordncia fundamentais acerca da fisiopatologia da sndrome da
fragilidade, diferentes fatores envolvidos na sua patognese ainda se
encontram em investigao.

CARACTERSTICAS

CLNICAS

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL
As manifestaes da sndrome da fragilidade propostos por
Fried e colaboradores so: perda de peso no intencional, fraqueza
muscular, fadiga, reduo da velocidade da marcha e reduo do
nvel de atividade fsica. Estas manifestaes sero discutidas em
maior detalhe em Critrios diagnsticos.
Ainda que no determinantes da presena da fragilidade so
freqentes, entre os seus portadores, anormalidades da marcha e
balano, ocorrncia de quedas, sintomas depressivos, reduo da
massa ssea, alteraes cognitivas e dficits sensitivos. Tambm a
vulnerabilidade a processos infecciosos ou traumticos e a m

resposta s teraputicas institudas so caractersticas freqentes

desta populao.
A incapacidade e a fragilidade apresentam similaridades
bvias, o que promove algum grau de confuso entre seus conceitos.
No entanto, enquanto a fragilidade um quadro necessariamente
multi-sistmico, de instalao lenta, e que promove vulnerabilidade
da regulao homeosttica, a incapacidade pode se instalar de forma
aguda e comprometer um nico sistema, como num acidente
vascular cerebral que evolua para a permanncia de seqelas e que,
no necessariamente, implica em instabilidade homeosttica de seu
portador. Neste caso, o portador da incapacidade pode no ser
portador de fragilidade, exemplo que diferencia as duas condies.
Da mesma forma, a fragilidade deve ser diferenciada da
presena de co-morbidades. Embora bastante freqente com o
envelhecimento, a presena de co-morbidades no necessariamente
associada reduo de reservas de mltiplos sistemas e inadequao
da manuteno da homeostase frente a estmulos agressivos, o que a
diferencia da sndrome de fragilidade.
Outros dois conceitos, de emprego cada vez mais freqente, e
que tambm devem ser diferenciados de fragilidade so a sarcopenia
e a caquexia. Recentemente, foi publicado um consenso europeu que
define a sarcopenia como a reduo da massa muscular, relacionada
ao envelhecimento, associada reduo da fora e/ou funo. Na

verdade, este um conceito em evoluo e ainda em disputa:

pesquisadores mais puristas da sarcopenia insistem que esta seja
definida exclusivamente pela reduo da massa muscular, sendo que
a perda de funo ou fora seriam melhor definidas como
dinapenia. De qualquer forma, a sarcopenia pode estar presente
sem os outros comemorativos da sndrome de fragilidade, sendo,
quando coexistente, apenas um dos componentes de um processo
muito mais complexo. J a sndrome da caquexia definida como
uma sndrome metablica complexa, associada a doena e
caracterizada pela perda de msculo, com ou sem a perda de massa
gorda. A caquexia possui vrias semelhanas, em sua fisiopatologia
e apresentao clnica, com a sndrome da fragilidade, como a perda
de peso, reduo da fora e fadiga; no entanto, a caquexia , como a
prpria definio deixa claro, induzida por uma doena crnica,
como o cncer, a insuficincia cardaca, a doena pulmonar
obstrutiva crnica e outras, enquanto a sndrome da fragilidade
incide de forma independente destes diagnsticos. Alm disso,
aspectos fisiopatolgicos da sndrome da fragilidade no esto,
necessariamente, envolvidos no desenvolvimento da caquexia.
CRITRIOS DIAGNSTICOS
Critrios Clnicos

10

Diversos autores propuseram, nas ltimas dcadas, critrios

prprios para a definio de fragilidade, o que impede a definio de
critrios universalmente aceitos ou empregados.
Rockwood e colaboradores, em 2005, propuseram uma escala
de sete itens, classificando o idoso desde gravemente frgil
(completamente dependente de outros para as atividades da vida
diria, ou terminalmente enfermo) a muito apto (robusto, ativo,
energtico, bem motivado e apto). Observa-se, nesta proposio, que
reflete o ponto de vista defendido por este grupo, o emprego, como
referido no incio deste captulo, de aspectos essencialmente
funcionais para o diagnstico da fragilidade, em oposio s
propostas de Fried e colaboradores. Resumidamente, estes autores
postulam que no existe, ainda, um claro mecanismo fisiopatolgico
comum para a fragilidade, e que a abordagem funcional torna esta
condio mais direta e objetivamente detectvel e abordvel na
prtica clnica.
Outros autores apresentam critrios mistos, porm com
aceitao menos evidente. Estes critrios no sero discutidos neste
captulo, por sua grande variedade e pela falta de consenso.
Os critrios mais freqentemente empregados em estudos
internacionais so adaptados a partir dos estudos de Fried e Walston,
compondo cinco diferentes critrios, apresentados no Quadro 1.
Idosos portadores de trs ou mais desses critrios so classificados

11

como frgeis, idosos com um ou dois critrios, pr-frgeis e idosos

sem a presena destes critrios, no frgeis. Em relao aos critrios
de Fried e colaboradores, alguns pontos crticos devem ser citados.
Em primeiro lugar, embora a perda de peso, a fora de preenso
palmar e a velocidade de marcha sejam objetivos, os critrios
referentes exausto e reduo da atividade fsica no o so. Isto
porque exausto se refere a uma percepo altamente subjetiva, que
nem sempre bem compreendida pelos idosos ( perguntado ao
idoso: na ltima semana, o(a) senhor(a) sentiu que teve que fazer
esforo para dar conta das suas tarefas habituais? e na ltima
semana, o(a) senhor(a) no conseguiu levar adiante suas coisas?);
quanto ao nvel de atividade fsica, hoje bem determinado que os
questionrios de atividade fsica so muito pouco acurados para
classificar o nvel real de atividade e o gasto energtico. Por isso,
este critrio diagnstico de fragilidade se embasa numa varivel de
mensurao altamente imprecisa. Na prtica, apesar do trabalho
original de Fried e colaboradores adotar a Minnesota Leisure Time
Activity Questionnaire, verso curta, diferentes autores empregam
questionrios diferentes, como o Perfil de Atividades Humanas e o
International Physical Activity Questionnaire, de acordo com a
prtica de seus servios.
Outra questo que deve ser considerada que, uma vez que os
critrios baseados em desempenho (velocidade de marcha, fora de

12

preenso palmar e nvel de atividade fsica) so considerados

presentes quando o idoso se encontra abaixo de um determinado
percentil da populao, este valor ir variar em diferentes
populaes. No Brasil, enquanto dados definitivos acerca dos
valores de corte para nossa populao so estabelecidos (este um
dos objetivos do estudo da Rede FIBRA e de outros estudos), so
aplicados valores adotados nos estudos internacionais ou valores de
populaes locais. Os valores adotados por Fried e colaboradores,
que so aplicados na maioria das pesquisas nacionais, se encontram
apresentados no Quadro 2.
Em que pese estas consideraes, estes critrios vm sendo
ampla

crescentemente

empregados

e,

como

afirmado

anteriormente, a sndrome da fragilidade, assim definida, preditiva

de eventos adversos e desfechos negativos.
Critrios laboratoriais
Ainda que, dada a fisiopatologia da fragilidade, diversos
exames laboratoriais possam estar alterados (marcadores de aumento
da atividade inflamatria, reduo da creatinina srica, reduo da
albumina srica, anemia, alteraes hormonais), nenhum destes
testes, empregados isolados ou em conjunto, permite o diagnstico
de fragilidade ou para ele contribui de forma definida.

13

ABORDAGEM TERAPUTICA
Diversas modalidades de tratamento vem sendo propostas para
a sndrome da fragilidade, mas ainda no so disponveis
tratamentos especficos para a sndrome como um todo. Tratamentos
medicamentosos embasados na fisiopatologia desta condio (por
exemplo, anti-inflamatrios, reposio hormonal, anabolizantes para
reduzir a perda de massa muscular), embora ainda em fase de
estudos, no se mostraram, isoladamente, eficazes para a teraputica.
As

intervenes

atualmente

propostas

se

baseiam,

especificamente em: (1) atividade fsica, para promover o aumento

da massa muscular; (2) suplementao alimentar, para reduzir a
perda de massa magra e promover a melhoria do estado energtico;
(3) suplementaes hormonais, buscando quebrar o ciclo da
fragilidade em seus componentes relacionados desregulao
neuro-endcrina e (4) medicaes de diversas naturezas, com
atuao em componentes da fisiopatologia da sndrome (antiinflamatrios, miostticos, anabolizantes, etc.).
A interveno mais bem estudada em relao sndrome da
fragilidade a prtica de atividade fsica. O que a literatura
evidencia, em seu conjunto, que o treinamento de fora isolado
pode melhorar este parmetro mas, no conjunto, aumenta o risco de
leses e no promove a melhora global do paciente. A combinao
de treinamento de fora com exerccios para flexibilidade, equilbrio

14

e capacidade aerbica mostra mais benefcios nos estudos realizados

at o momento que, ressalte-se, ainda so escassos.
A suplementao alimentar isolada, conquanto importante para
a manuteno do estado nutricional e promoo de sua melhoria,
no apresenta benefcios bem demonstrados. Sua associao
atividade fsica, por outro lado, apresenta evidncias de benefcio.
Suplementaes com o hormnio de crescimento, DHEA,
progestgenos e outros tratamentos hormonais no se mostraram
benficas, os efeitos colaterais suplantando, de uma maneira geral,
os benefcios. A exceo relativa que se apresenta a suplementao
de testosterona, em homens frgeis que apresentam deficincia deste
hormnio. Alguns estudos demonstram que, quando no contraindicada, a suplementao, associada atividade fsica, apresenta
efeitos benficos para a fragilidade e a qualidade de vida. No
entanto, mais estudos so necessrios numa gama mais ampla de
pacientes com fragilidade.
Outras medicaes, para o tratamento da fragilidade, ainda se
encontram em estudo, no estando indicadas, no momento, para o
emprego na prtica clnica.
PREVENO

15

Uma vez que o tratamento da sndrome da fragilidade, como se

pode ver, ainda consideravelmente limitado, a sua preveno,
quando possvel, primordial.
Embora ainda no existam preditores claros de quem evoluir
para a fragilidade com o avanar da idade, estudos recentes mostram
que a avaliao funcional (por exemplo, da velocidade e qualidade
da marcha), mesmo em idades mais precoces, o melhor preditor de
fragilidade futura, o que no parece se confirmar para a massa
muscular em si.
A preveno da fragilidade inclui mudanas no estilo de vida
(quando indicadas), suspenso do tabagismo, da ingesto excessiva
de lcool e da ingesto de drogas psicoativas, alm do tratamento
rigoroso de doenas crnicas e rpido de doenas agudas. Acresase, a estas medidas, as recomendaes prprias para a promoo do
envelhecimento

saudvel,

como

alimentao

balanceada

diversificada, manuteno de atividade fsica adequada e o uso

judicioso de medicamentos.
Para a preveno secundria devem ser considerados, alm dos
itens anteriores, a preveno de quedas, a correo de perdas com
rteses e a reposio de vitaminas e minerais quando apropriado,
alm do tratamento judicioso de condies crnicas, dentro da viso
integrada da Geriatria e Gerontologia.

16

Figura 1: Fatores predisponentes da Sndrome da Fragilidade do

Idoso, de acordo com Fried e colaboradores. Adaptado de Fried e
colaboradores, 2001.

17

Figura 2. O ciclo da fragilidade, conforme proposto por Fried e

colaboradores. Observe-se a existncia de um ciclo central, em que a
reduo da massa e fora muscular se associam a reduo da
atividade fsica e reduo da ingesto alimentar que, por sua vez,
precipitam piora da massa e fora muscular. Vrios fatores
(entradas) precipitam e perpetuam este ciclo vicioso. Adaptado de
Fried e colaboradores, 2001.

18

Quadro 1. Critrios de fragilidade, conforme Fried e colaboradores.

A presena de trs critrios classifica um idoso como frgil, a
presena de um ou dois, como pr-frgil e, a ausncia de critrios
como no-frgil. Adaptado de Fried e colaboradores, 2001.

19

Quadro 2. Valores de corte para a fora de preenso palmar (kg) e velocidade de

marcha adotados por Fried e colaboradores (2001) para a determinao da
positividade destes dois critrios diagnsticos da Sndrome da Fragilidade.
Adaptado de Fried e colaboradores, 2001.

FORA DE PREENSO PALMAR (FPP)

HOMENS
MULHERES
IMC (kg.m-2)
FPP (kg)
IMC (kg.m-2)
FPP (Kg)
24,0
29
23,0
17
24,1 a 26,0
30
23,1 a 26,0
17,3
26,1 a 28,0
30
26,1 a 29,0
18
> 28,0
32
> 29,0
21
VELOCIDADE DA MARCHA (TEMPO PARA PERCORRER 4,6m)
HOMENS
MULHERES
Altura (cm)
Tempo (s)
Altura (cm)
Tempo (s)
173
7
159
7
> 173
6
> 159
6

20

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