TIROIDA

GUSA SIMPLA
gusa simpla - marirea difuza de volum a glandei tiroidecare nu se datoreaza unei
inflamatii sau unui proces tumoral.
sporadica (< 20% din populatie)
endemica (> 20%)
Cauze : carenta iodata, alimentatie bogata in alimente gusogene, medicamente gusogene.
imposibilitatea tiroidei de a furniza o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni
diverse grade de hipotiroidie
Cel mai grav: in perioada fetala si neonatala cretinism, retardard mintal
endemic.
Necesar de iod : 150g/ zi la adult
90-120g/zi la copii 220-250 g/zi la gravide
Diagnostic
Examenul clinic:
Examenul ecografic: volum tiroidian > 18 ml la femeie si 25 ml la barbat si excluderea
altor patologii tiroidiene (noduli, chisturi, procese inflamatorii)
Dozari hormonale: TSH N/ sau crescut, fT4 N/
Valoarea ioduriei ()
In prezent:
Deficitul de iod (IDD)
eradicat n unele ri europene (Elveia, Austria, rile Scandinave), USA
exist nc n grade diferite, n funcie de msurile luate pentru stoparea acestei deficiene
Deficit sever de iod
2 forme clasice de cretinism: neurologic si mixedematos
Deficitul usor/moderat de iod in timpul sarcinii:
tiroida materna se adapteaza la cerintele crescute de iod
IODAREA SARII:
Termen utilizat pentru a descrie iodarii sarii destinate consumului uman (casnic si
preparatelor industriale) si hranei alimalelor
Se utilizeaza iodarea sarii deorece:
este un produs folosit aproape de oricine
consumat pe intreaga perioada a anului
in majoritatea tarilor producerea si ambalarea este realizata de un nr limitta de
companii
presupune o tehnologie simpla si ieftina
adaugarea de iod la sare nu modifica culoarea acesteia si nici gustul
cantitatea de iod in sare poate fi usor monitorizata
Recomandarile WHO/UNICEF/ICCIDD:
2040 mg iod/kg sare sub forma de KI sau iodat de K (KIO3).
In zonele sarace, cu comunicare dificila cu populatia:
uleiuri cu iod adm im (durata mai lunga de actiune) sau oral (mai usor de adm)
doza 200400 mg Iod/an

pentru femeile la virsta fertila, femei insarcinate, copii

dezavantaje: concentratie sangvina variabila, contact direct cu populatia
pentru adm cost ridicat
KI or KIO3 picaturi sau tablete
30mg KI / luna sau 8 mg X 2 /sapt sau sol Lugol cu 6 mg iod/pic
Alte procedee:
Iodarea piinii
Iodarea apei de baut si a apei din irigatii
Iodarea laptelui (SUA si Elvetia) - folosirea iodoforilor in industria laptelui
Iodarea hranei pentru bebelusi
In tarile cu deficit de iod sau unde exista zone cu o acoperire de <90% a consumului iodat
iar media pentru Iodul urinar <100ug/l la scolari
este necesar suplimentarea aportului cu iod la femeile insarcinate, femeile
care alapteaza si copii

HIPERTIROIDII
tireotoxicoza = excesul de hormoni tiroidieni din organism proveniti
prin hiperproductia tiroidiana (hipertiroidii): basedom, Ad toxic, GMNT
prin aport exogen
prin hiperproductie ectopica (tesut ectopic tiroidian hiperfunctional n ovar)
prin eliberarea unei cantitati mari de hormoni tiroidieni prin distructia tiroidei.
hormonii tiroidieni (T3, T4, fT3, fT4) prin fenomen de retrocontrol negativ (feedback)
determina inhibarea secretiei de TSH.
Semne comune tirotoxicozelor
nervozitate, instabilitate emotionala, dificultati de concentrare, tremor fin al
extremitatilor, insomnie, anxietate.
tegumente calde, umede, catifelate, unghii friabile cu onicoliza, par fin, moale ce
albeste prematur.
tahicardie, palpitatii, tensiune arteriala divergenta (difenta mare ntre minima si
maxima), fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca cu dispnee la efort si / sau de
repaus.
apetit alimentar crescut cu scadere paradoxala n greutate, greturi, tranzit accelerat.
astenie musculara, atrofie musculara care determina ca pacientul sa nu se poata
ridica de pe un scaun foarte jos fara ajutorul minilor (semnul taburetului),
paralizie periodica, dureri osoase (osteoporoza).
tulburari ale ciclului menstrual, incidenta crescuta a avorturilor spontane, scaderea
fertilitatii la femeie.
ginecomastie, scaderea libidoului la barbat.
criza tireotoxica.
Paraclinic
Hormonal T3, T4 cu TSH
prezenta n titruri mari ai anticorpilor antireceptor TSH (TRAb)
Ecografic

B B: tiroida marita de volum cu aspect hipoecogen si cu vascularizatie crescuta

n ecografie Doppler;
GMNT : tiroida marita de volum cu multipli noduli de diferite marimi n ambii
lobi tiroidieni;
adenomul toxic: nodul voluminos ntr-un lob tiroidian celalalt lob fiind
micsorat de volum
Scintigrafic
BB: captare crescuta, difuza a radioiodului la nivelul ntregii tiroide n boala
Basedow;
GMNT: captarea radioiodului la nivelul nodulilor si lipsa captarii n restul
tesutului tiroidian n GMNT;
Adenom toxic: captarea radioiodului numai la nivelul nodulului cu lipsa
captarii n restul tesutului tiroidian n adenomul toxic.
Explorari complementare EKG; exoftalmometrie;
TRATAMENT
Medical antitiroidiene de sinteza ( Thyrozol, Carbimazol, Propiltiouracil)
indicate n toate formele de hipertiroidie mai ales la copii, adulti tineri si femei
gravide.
pot determina leucopenie si fenomene alergice la nivelul tegumentelor
asociat cu blocantsi sedative usoare
Iodul radioactiv (I131)
contraindicat la femeia gravida
determina hipotiroidie ulterior .
Chirurgical
ablatia totala a tiroidei (tiroidectomia totala) este indicata la pacientii cu boala
Basedow, GMNT
pregatirea preoperatorie cu solutie Lugol (Iod metaloid 1g, Iodura de
potasiu 2 g, Apa distilata 20 ml) timp de 10 zile.
dupa tiroidectomia totala pacientii dezvolta hipotiroidie
adenomectomie pentru adenom toxic, fara pregatire preoperatorie
Tratamentul oftalmopatiei din boala Basedow purtarea de ochelari fumurii pentru
protectia mpotriva razelor solare, instilatii oculare cu solutie de metil-celuloza (lacrimi
artificiale); n cazurile severe corticoterapie per os sau intravenos (doze mari administrate
n bolus- terapie puls), radioterapie externa a orbitei si n cazurile extrem de grave de
pierdere a vederii se poate apela la chirurgie (decompresiune orbitara, blefaroplastie).

HIPOTIROIDIA
Secretie insuficienta de hormoni tiroidieni
Este una dintre cele mai frecvente afectiuni tiroidiene si predomina la sexul feminin
Cauze:
deficit iod

orice agresiune asupra tiroidei: autoimuna, chirurgicala, medicamentoasa

(antitiroidiene de sinteza, litiu), iradiere (I131), absenta congenitala, tiroida
ectopica,
deficit de sinteza a hormonilor tiroidieni
cnd tiroida nu mai este stimulata de catre TSH ( insuficienta hipofizara)

Tablou clinic

Facies rotunjit, palid si cu tendinta la carotenodermie, buze cianotice, edem

palpebral, epilarea treimii externe a sprncenelor, par uscat, friabil. Macroglosie,
voce grava si ragusita, hipoacuzie
Tegumentele reci, uscate, ngrosate
Astenie globala fizica (bradichinezie) si psihica (bradipsihie, dezinteres, tulb
memorie).
Pacientii au permanent senzatie se frig (frilozitate); cresc n greutate datorita
edemului si sunt constipati.
Tulburarile cardiace variaza de la simpla bradicardie pna la tulburari de
conducere si insuficienta cardiaca; n cazurile grave apare cardiomegalia si
pericardita
Complicatia cea mai grava coma mixedematoasa

Paraclinic
Hormonal T3, T4, fT3, fT4 cu
TSH (retrocontrol hipofizar) in hipotiroidia primara (distrugerea tiroidei)
TSH in hipertiroidia secunadar (absenta stimularii)
Imunologic titruri crescute ale AAT anti Tg si anti TPO (tiroiditele autoimune).
Ecografic
aspect hipoecogen cu volum tiroidian marit (tiroiditele cronice autoimune),
aspect hiperechogen cu tiroida mica (tiroida atrofica)
lipsa tiroidei (dupa tratamentul chirurgical).
Scintigrafic
lipsa captarii I131 dupa tiroidectomie, redusa in tiroidite.
Examene complementare
hemoleucograma (anemie moderata),
lipidograma (colesterol si trigliceride crescute),
electrocardiograma,
radiografie toracica (silueta marita a corsului)
Echocardiografia (alungirea timpilor sistolici).

Tratament: hormoni tiroidini Levothyroxina (T4): Euthyrox, L-Thyroxina sau

combinatii (Levo Thyroxina cu Triiodotironina) Novothyral

De retinut !!!!
Dozele de hormoni tiroidieni trebuie atent verificate si administrate pacientilor
dimineata cu o jumatate de ora nainte de micul dejun.
Pentru pacientii virstnici si cardiaci:
Monitorizati temperatura pacientului si asigurati-i un mediu cald (paturi, recipiente
cu apa calda).
ncurajati pacientii sa faca miscare, sa aiba o dieta bogata in fibre pentru
combaterea constipatiei.
Rugati pacientii sa va anunte imediat ce apar fenomene cardiace (ntepaturi, durere,
presiune cardiaca) dupa instituirea terapiei cu hormoni tiroidieni.
Monitorizati tensiunea arteriala si pulsul zilnic att nainte ct si dupa instituirea
tratamentului de substitutie tiroidian.
nregistrati zilnic ingestia de lichide si diureza precum si greutatea .Dupa initierea
terapiei cu hormoni tiroidieni greutatea trebuie sa scada si diureza sa creasca.
Nu sedati pacientii hipotiroidieni si de regula fi-ti atenti cu orice medicatie pentru ca
metabolizarea tuturor medicamentelor este ncetinita n hipotiroidism.

HIPOTIROIDIA COPILULUI
= deficitul de hormoni tiroidieni n timpul vietii fetale sau n mica copilarie duce la
hipotiroidia congenitala (mixedem congenital)
mai frecventa fetite si netratata n timp util determina retard mintal ireversibil si tulburari
n dezvoltarea scheletului.
Cauze:
tulburari de embriogeneza (absenta tiroidei sau situarea anatomica anomala-tiroida
ectopica)
tulburari n sinteza hormonilor tiroidieni.
tiroidita cronica autoimuna (copii >2 ani).
Semne si simptome
La nou- nascut si sugar
copil provenit din sarcina supramaturata,
cu greutate mare la nastere,
hernie ombilicala, distensie abdominala,
piele rece,
nas trilobat, macroglosie,
icter fiziologic prelungit (peste 3 zile),
letargie (nu plnge), d
ificultati n alaptare (nu suge);
ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie,
dentitia apare tardiv, curba de crestere este ncetinita.
Dozari hormonale TSH fT4 si fT3
Screening neonatal ziua 4-7 dupa nastere
Ecografia tiroidiana - absenta tiroidei /ectopica (la baza limbii).
Scintigrafia tiroidiana confirma absenta tiroidei/ectopica

Examenul radiologicabsenta nucleilor femural inferior si tibial superior (nou-nascut),

vrsta osoasa
Examene complementare EKG, test psihologic (IQ)
Tratament
tiroxina (T4) n doze care se administreaza n functie de greutate
din momentul diagnosticului (ideal de la nastere )

De retinut !!!!
Monitorizati cu atentie nou-nascutul cu hipotiroidie congenitala: puls, temperatura,
aport de lichide, diureza, tranzit intestinal.
Daca sugarul are o macroglosie impotanta pozitionati-l n asa fel nct sa preveniti
obstructia accidentala a cailor aeriene.
Datorita tendintei la hipotermie este necesara asigurarea unui mediu cald (recipiente
cu apa calda pozitionate cu grija n patul sugarului).
Informati parintii cu privire la faptul ca tratamentul va dura toata viata si ca orice
ntrerupere se va repercuta asupra dezvoltarii somatice si neuro-psihice a copilului.
ncurajati parintii ai caror copii au deficit mental sa adopte o atitudine pozitiva si
realista si sa le acorde atentia necesara prin activitati stimulatoare care sa le solicite
maximum de potential.

TIROIDITA ACUTA
Diagnostic
durere importanta pe teritoriul de proiectie al glandei tiroide
congestia tegumentelor, inflamatie locala extrem de sensibila la palpare care poate
fistuliza
febra, frison
VSH, GA cu neutrofilie
Tratament
antibioterapie n functie de germenul identificat si drenaj chirurgical.

TIROIDITA SUBACUTA
Diagnostic
dureri la nivelul regiunii cervicale anterioare care se exacerbeaza cu deglutitia si
iradiaza lateral catre baza urechilor,
stare generala influentata, febra, frison.
distrugerea tesutului tiroidian tirotoxicoza eutiroidiehipotiroidie eutiroidie
VSH o hiper 2 si hiper globulinemie,

ecografia tiroidiana ilustreaza o zona hipoecogena limitata/ toata glanda,

valorile TSH si fT4 N/tirotoxicoza/hipotiroidie
Scintigrafic: lipsa captarii radioiodului zonal sau n toata tiroida cu tirotoxicoza sau
hipotiroidie cu captare crescuta
Tratament:. antiinfamatorii nesteroidiene (ibuprofen, fenilbutazona) sau steroidiene
(prednison, dexametazon) 6-8 s

TIROIDITA CRONICA
Diagnostic
Climic:
asimptomatice/ hipotiroidie/ tirotoxicoza de distructie
Paraclinic:
tiroida marita in volum/ atrofica
anticorpii antitiroidieni (antiTPO si antiTG) n titruri foarte mari
dozarile hormonale N/hipotiroidie/tirotoxicoza
ecografie: tiroida marita de volum cu o structura extrem de hipoecogena/atrofica,
hiperechogena
scintigrafic se evidentiaza o captare scazuta si neomogena a I131;
explorari suplimentare: alte afectiuni autoimune (vitiligo)
Tratament: fara tratament ct functia tiroidiana se pastreaza n limitele normalului; h
tiroidieni in caz de hipotiroidie

De retinut !!!!
Monitorizati temperatura pacientilor cu tiroidite acute si subacute.
Administrati o dieta lichida la cei cu dificultati n deglutitie.
Atentionati pacientii care au indicatie de tratament cu antiinflamatorii steroidiene
(prednison, dexametazon) ca trebuie sa respecte o dieta fara sare si ca medicatia nu
trebuie luata pe stomacul gol+ pansamente gastrice.
Preveniti pacientii asupra posibilitatii recaderilor n momentul opririi intempestive a
tratamentului antiinflamator.
Chiar daca tratamentul tiroiditei subacute a fost efectuat corect este posibil ca boala
sa recidiveze.
In tiroidita subacuta tratamentul cu antibiotice nu este eficace, informati pacientii
asupra acestui lucru.
n formele subacute si acute este bine ca pacientii sa se fereasca de frig si umezeala.

GUSA NODULARA
mai frecventa la sexul feminin
aproximativ 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni.

prevalenta 5-50%; creste odata cu vrsta, expunerea la radiatiile ionizante si gradul de

deficit iodat
Semne si simptome
descoperita cu ocazia unui examen de rutina sau la autoexaminare.
durere intensa la nivelul tiroidei (hemoragie intrachistica).
tulburari de deglutitie si dispnee (nodul foarte voluminosi)
hiper/hipotiroidie n functie de caracterul secretor al nodulilor tiroidieni.
Diagnostic
cografia tiroidiana masurarea volumului tiroidian si nodular, natura solida sau chistica a
nodulilor, vascularizatie, microcalcificarile intranodulare
scintigrama tiroidiana identifica nodulii recisi calzi + gusi retrosternale
punctia cu ac subtire
dozari hormonale (TSH, fT4) pentru aprecierea status-ului functional tiroidian,
calcitonina
Tratament
in cazul nodulilor de mici dimensiuni cu caracter de benignitate - supraveghere activa
hormoni tiroidieni atunci cnd gusa nodulara de nsoteste de hipotiroidie.
chirurgical (tiroidectomie totala sau partiala) n cazul gusilor nodulare voluminoase
sau cnd exista suspiciunea de nodul malign.

De retinut !!!!
Deoarece majoritatea pacientilor au tendinta de a refuza punctia cu ac subtire,
explicati-le cu rabdare procedura si asigurati-i ca este lipsita de urmari neplacute.
Asistati medicul n timpul efectuarii punctiei si preluati pacientul pentru
supraveghere minim 10 de minute.
Asigurati pacientii care au indicatie chirurgicala ca recuperarea post-operatorie este
rapida si lipsita de obicei de complicatii.
Dupa interventia chirurgicala pacientul trebuie sa revina cu protocolul operator si
examenul anatomo-patologic pentru bilantul post-operator (ecografie tiroidiana,
dozari hormonale-TSH, fT4).
La cei care post-operator dezvolta hipotiroidie se impune tratamentul de substitutie
hormonal cu tiroxina care va fi permanent.
Explicati pacientilor ca si dupa interventia chirurgicala controlul periodic este foarte
important pentru : ajustarea dozelor de tiroxina, decelarea precoce a unor eventuale
recidive.

CANCERUL TIROIDIAN
aproximativ 1,3% din totalul cancerelor si 0,3% din decesele prin cancer
f. predispozanti : iradierea n copilarie, deficitul /excesul de iod, predispozitia familiala.
Cancerele tiroidiene pot deriva

din celulele foliculului tiroidian (carcinom folicular, papilar, foliculo-papilar)

din celulele C secretante de calcitonina (carcinom medular).
anaplazice sau nedifentiate cu un prognostic extrem de grav.
formele foliculare si papilare au un prognostic bun (depistate la timp si tratate corect)
carcinoamele medulare pot coexista si cu alte forme de cancere endocrine n cadrul
sindromului de neoplazie endocrina multipla (MEN)
Semne si simptome
nodul tiroidian care creste rapid de volum, nodul dominant
tulburari de deglutitie, fonatie , dispnee
diaree, valuri de caldura, flush-uri (n cancerul medular).
astenie marcata, inapetenta, scadere ponderala importanta n formele anaplazice
Diagnostic
Nodul dur la palpare, nsotit uneori de adenopatie latero-cervicala
Ecografic nodul de marime variabila, hipoecogen, calcificari intranodulare,
vascularizatie intranodulara.
Scintigrafic nodul rece (afixator)
Punctia cu ac subtire frotiu suspect/malign.
Dozarea calcitoninei arata valori foarte mari n cancerul medular tiroidian
Tratament
formele bine diferentiate (papilar, folicular, foliculo-papilar) : tiroidectomie totala cu
evidare ganglionara administreaza doze importante de I131 pentru distrugerea
eventualelor resturi tisulare tiroidiene si ale metastazelor tratament de substitutie
hormonal cu doze mari de hormoni tiroidieni I131sau chirurgie in caz de recidiva .
cancerul medular : tiroidectomie totala cu evidare ganglionara tratament de
substitutie cu tiroxina permanent. reinterventia chirurgicala in caz de recidiva
cancerele nediferentiate (anaplazice) interventia chirurgicala iradiere externa si
chimioterapie (prognostic prost)
neoplasia endocrina multipla (MEN) = :
MEN I tumora hipofizara, hiperparatiroidism, tumora pancreatica
MEN IIa - CMT, feocromocitom , hiperparatiroidism
MEN IIb) - CMT, feocromocitom , habitus marfanoid/neurinoame mucoase

De retinut !!!!
pacientii cu insuficienta respiratorie importanta trebuie mentinuti intr-o pozitie
care sa le permita o buna ventilatie, la nevoie oxigen.
in caz de traheotomie de necesitate asigurati o buna igiena sondei traheale, aspirati
regulat sonda.
in caz de tulburari de deglutitie importante se va asigura o alimentatie lichida/
semilichida/parenterala
dupa I131 pacientul va trebui izolat 2 zile datorita pericolului de iradiere al
anturajului.

preveniti pacientii ca o singura doza de iod de obicei nu este suficienta pentru

distrugerea tesutului tiroidian restant si al eventualelor metastaze.
tiroglobulina (marker tumoral) n cancerele diferentiate pentru depistarea
recidivelor.
calcitonineia(marker tumoral) n cazurile de cancer medular pentru stabilirea
diagnosticului si pentru depistarea recidivelor
un pacient cu cancer tiroidian tratat si vindecat va fi controlat periodic toata viata.
tratamentul cu hormoni tiroidieni este permanent si va fi ntrerupt numai cu avizul
medicului atunci cnd este necesara explorarea scintigrafica.