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Lesiones del ngulo

posterolateral de la rodilla:
valoracin y tratamiento

Anil Ranawat, MD
Champ L. Baker III, MD
Sarah Henry, MD
Christopher D. Harner, MD

Resumen
La lesion de la regin posterolateral de la rodilla es un cuadro cada
vez ms diagnosticado que se asocia con frecuencia a otras lesiones
ligamentosas concomitantes. Es fundamental reconocerla por varios
motivos. Las lesiones posterolaterales de la rodilla pasadas por alto
aumentan las tasas de fracaso tras la raconstruccin del ligamento
cruzado anterior o posterior. Dejadas sin tratar, las lesiones
posterolaterales de la rodilla resultarn en una incapacidad crnica.
El tratamiento quirrgico agudo (es decir, inmediato) ofrece unos
resultados superiores en comparacin con la reconstruccin crnica
(es decir, tarda). Aunque no se ha adoptado ningn sistema de
clasificacin universal, es importantsimo prestar atencin a la
estabilidad en varo as como a la rotatoria. Hay varias opciones para
reconstruir la esquina posterolateral, aunque ltimamente se tiende
a preferir las tcnicas de reconstruccin anatmica.

E
El Dr. Ranawat es Assistant Attending
Orthopaedic Surgeon del Hospital for
Special Surgery, New York, NY.
El Dr. Baker es Sports Medicine Fellow,
Rush Medical College, Chicago, IL. El
Dr. Henry es Orthopaedic Resident,
University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA.
El Dr. Harner es Professor, Department
of Orthopaedic Surgery y Medical
Director, UPMC Center for Sports
Medicine, University of Pittsburgh.
Ninguno de los siguientes autores ni
ningn miembro de sus familias
inmediatas ha recibido algo de valor ni
posee acciones de empresas u
organismos relacionados de manera
directa o indirecta con el tema de este
artculo: Dr. Ranawat, Dr. Baker,
Dr. Henry, y Dr. Harner.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)
2008;7:469-481
J Am Acad Orthop Surg
2007;16:506-518
Copyright 2007 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons.
17

xiste actualmente un mayor inters en la esquina posterolateral


de la rodilla (posterolateral corner,
EPL), porque diversos estudios anatmicos y biomecnicos recientes
han aclarado su importancia en la
estabilidad de la rodilla. La mejora
de las pruebas de imagen, as como
el aumento del ndice de sospecha
durante la exploracin fsica de la rodilla, han permitido que se reconozca cada vez ms estas lesiones. Un
anlisis reciente mediante resonancia magntica de fracturas de meseta
tibial subsidiarias de ciruga demostr una incidencia de lesiones de la
EPL en el 68% de los pacientes.1
Aunque las lesiones aisladas de la
EPL son poco frecuentes, suponiendo <2% del total de las lesiones de
la rodilla,2, 3 la incidencia de lesiones
de la EPL asociadas a una rotura concomitante del ligamento cruzado
anterior (LCA) o posterior (LCP) es
mucho ms comn (43 a 80%).3-5
Es fundamental reconocer precozmente las lesiones de la EPL para
poder tratarlas con xito. Las lesiones de la EPL sin tratar aumentan la
tasa de fracasos de las reconstrucciones del LCA as como del LCP.6-10
Tambin hay cada vez ms pruebas
Vol. 7, N. 8, Noviembre-Diciembre 2008

que respaldan el aumento referido


de morbilidad en las lesiones de la
EPL sin tratar o mal tratadas.7, 11 Finalmente, en la mayora de los casos, el tratamiento quirrgico inmediato ha demostrado tener un
resultado superior.2-5, 11, 12
Anatoma
Anatoma
Varios estudios anatmicos y biomecnicos recientes han aclarado
las relaciones complejas entre las diversas estructuras anatmicas que
conforman el PLC de la rodilla. Los
primeros estudios sobre esta regin
agrupaban varias estructuras y se referan a ella como el complejo ligamentoso arcuato. El enfoque se ha
trasladado ahora a las estructuras
anatmicas individuales, entre ellas
el ligamento colateral lateral (es decir, peroneo, o LCL), el complejo
tendinoso del poplteo, el ligamento
popliteoperoneo (LPP), y la cpsula
posterolateral (fig. 1).4, 5, 13, 14 El LCL
es el restrictor esttico ms importante frente al bostezo en varo de la
rodilla.15-17 Su insercin femoral suele situarse justo proximal y posterior
al epicndilo lateral, en una pequea
469

Lesiones del ngulo posterolateral de la rodilla: valoracin y tratamiento

depresin entre ste y la apfisis supracondlea. A nivel distal, el LCL se


inserta en la cabeza del peron una
media de 8,2 mm por detrs de la
cara anterior del peron.18-20
El complejo tendinoso del poplteo consta de la unidad miotendinosa del msculo poplteo y de las
conexiones ligamentosas desde el
tendn hasta el peron proximal (ligamento plopiteoperoneo), la tibia
(ligamento poplteotibial) y el menisco (ligamento poplteomeniscal).6 El msculo poplteo surge de la
cara posteromedial de la tibia proximal y da lugar a este tendn, que
atraviesa el hiato poplteo intraarticularmente para insertarse en la fosita popltea del cndilo femoral lateral.19 LaPrade et al19 vieron que la
insercin femoral del poplteo era
anterior y distal a la insercin cel
LCL, con una media de 18,5 mm en
sentido oblicuo entre ambos. Brinkmann et al18 refirieron haber visto
una mayor variabilidad en la insercin femoral del tendn del poplteo,
con una distancia media de 11 mm
distal y anterior o bien posterior a la
insercin del LCL. Los tres fascculos popliteomeniscales se extienden
desde el tendn al menisco lateral, y
ayudan a dar una estabilidad dinminca al menisco.21
El LLP aparece en el 94 a 100% de
las preparaciones anatmicas.22, 23
Surge de la unin miotendinosa del
poplteo y se dirige hacia distal y lateral para insertarse sobre la apfisis
estiloides del peron. De forma
constante presenta un fascculo anterior y otro posterior, insertndose
entre 1,6 y 2,8 mm distal a la punta
de la estiloides del peron.19
Hay ms estructuras que ofrecen
una estabilidad esttica y dinmica
aadida a la EPL de la rodilla. La cintilla iliotibial (IT) se compone de varias capas, y se mezcla con una confluencia de la cabeza corta del bceps
para formar un cabestrillo anterolateral alrededor de la rodilla.20 Las cabezas larga y corta del bceps femoral son estabilizadores dinmicos,
siendo el ligamento faveloperoneo
un engrosamiento del borde capsular
distal de la cabeza corta del bceps.
El nervio peroneo comn se sita en
el borde posterior de la cabeza larga
del bceps.20 El tercio medio del ligamento capsular lateral es un engrosamiento de la cpsula lateral, y
se piensa que es un estabilizador
470

fundamental frente a las tensiones


en varo.13, 20 Finalmente, el menisco
lateral, aumenta la conformidad y
as la estabilidad del compartimento lateral, inherentemente inestable
por culpa de su naturaleza convexa.

Figura 1
Tendn lateral
del gemelo

Ligamento colateral
peroneo

Biomecnica
Biomecnica
Las estructuras de la EPL sirven
sobre todo para resistir la rotacin
en varo, la rotacin externa de la tibia, y la traslacin posterior de la
tibia.15, 17 Mediante la seccin selectiva de estructuras, algunos estudios
biomecnicos previos demostraron
la importancia del LCL, del tendn
del poplteo y del LPP para hacer
frente a estos movimientos, tanto de
manera aislada como junto con el
LCP.15-17, 22, 24, 25 Los estudios actuales se centran ahora en medir las
fuerzas directas sobre las estructuras
individuales durante la carga, definiendo an ms las relaciones complejas entre la EPL y las funciones
primarias del LCL, del tendn del
poplteo y del LPP.26
El LCL es el estabilizador ms
importante frente al bostezo en varo
de la articulacin.15-17 Las mediciones directas de fuerza sobre el LCL
al aplicar un momento de fuerza en
varo muestran que ste trabaja en
todos los grados de flexin de la rodilla, siendo la respuesta a 30 de flexin significativamente mayor que a
90.26 Se ha determinado que esta
fuerza tensora final individual del
LCL es de unos 295 N.27 La seccin
aislada del LCP no influye sobre la
rotacin en varo; no obstante, cuando fallan las estructuras posterolaterales, la lesin del LCP aumenta significativamente la rotacin en varo,
sugiriendo que el LCP sera un estabilizador secundario.15, 17
La EPL es el estibilizador fundamental frente a la rotacin externa
de la tibia en todos los grados de rotacin. Tanto en los estudios de Gollehon et al15 como de Grood et al,17
la seccin aislada de la EPL aument
la rotacin externa una media de 13
a 30 de flexin, disminuyendo hasta un 5,3 a 90. Por el contrario, la
seccin aislada del LCP no tuvo ningn efecto sobre la rotacin externa
de la tibia.15, 17 La lesin combinada
del LCP y de las estructuras posterolaterales dio lugar una rotacin tibial externa significativamente ma-

Tendn
del poplteo

Ligamento
popliteoperoneo

Ilustracin de la anatoma del ngulo


posterolateral que muestra sus tres
componentes principales: ligamento
colateral lateral (peroneo) (LCL),
tendn del poplteo, y ligamento
popliteoperoneo. (Reproducido con
permiso de LaPrade RF, Ly TV,
Wentorf FA, Engebretsen L: The
posterolateral attachments of the
knee. Am J Sports Med
2003;31:854-860.)

yor, sobre todo a 90 de fexin


(20,9).17 Estos trabajos nos dan la
base biomecnica de por qu se realiza la prueba del dial a 30 y a 90 de
flexin para determinar la presencia
de una lesin aislada de la EPL o una
lesin combinada EPL/LCP.28
En un estudio reciente en cadveres, LaPrade et al26 vieron que la
respuesta media del LCL ante cargas
de rotacin externa era significativamente mayor que la del tendn del
poplteo y del LPP a 0 y 30 de flexin, mientras que el poplteo y el
LPP present cargas mayores a ms
flexin, siendo mxima a 60. Los
autores concluyeron que el LCL, el
tendn del poplteo y el LPP eran
complementarios como estabilizadores frente a la rotacin externa,
siendo el LCL ms importante con
unos grados bajos de flexin y el
complejo del poplteo ms importante a mayor flexin.
El LCP es el estabilizador fundamental frente a la traslacin poste-

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Anil Ranawat et al.

rior de la tibia. La seccin aislada del


LCP da lugar a una mayor traslacin
posterior de la tiba en todos los grados de flexin de la rodilla, siendo
mxima a 90 (11,4 mm); la seccin
aislada de las estructuras de la EPL
tamben resulta en una mayor traslacin posterior de la tiba en todos los
grados de flexin de la rodilla, siendo mxima al inicira la flexin.15, 17
Por ello, es la EPL, y no el LCP, quien
acta como estabilizador principal
frente a la traslacin posterior de la
tibia en extensin casi completa de
la rodilla.17, 29 Los trabajos que analizaron la seccin combinada del LCP
y de la EPL han mostrado una traslacin posterior significativamente
mayor (21,5 mm) a 90 de flexin en
comparacin con rodilla intactas o
con una lesin aislada del LCP o posterolateral.15, 17, 24 Otros han reafirmado esta estrecha relacin entre el
poplteo y el LCP; tambin han demostrado que el poplteo acta como
estabilizador esttico as como dinmico de la rodilla.22, 25, 30 En un estudio en cadveres, Harner et al30 vieron que si se someta al tendn del
poplteo de una rodilla intacta a una
carga, disminuan las fuerzas in situ
a travs del LCP frente a una carga
posterior, mientras que si estaba lesionado el LCP, la carga del poplteo
reduca la traslacin posterior, ms a
30 de flexin.
El anlisis biomecnico de la insuficiencia posterolateral en el contexto de una reconstruccin del
LCA o del LCP demuestra an ms
la relacin interdependiente de las
estructuras del LCP y de los ligamentos cruzados. Tras seccionar las
estructuras posterolaterales, LaPrade et al31 observaron que haba una
mayor carga sobre el injerto del LCA
al aplicar un momento de varo o una
combinacin de varo y rotacin interna. Por estas cargas significativamente aumentadas, los autores recomendaron reconstruir o reparar una
lesin grado II de la EPL en el momento de recontruir el LCA.
Otros investigadores han observado una mayor carga sobre el injerto
del LCP en el contexto de una deficiencia posterolateral.6, 32, 33 Al analizar reconstrucciones del LCP, Harner
et al6 seccionaron las estructuras
posterolaterales y, al comparar con
rodillas con unas estructuras posterolaterales intactas, observaron una
mayor traslacin tibial posterior en
19

las rodillas reconstruidas, de 6 mm a


30 de flexin y de 4,6 mm a 90 de
flexin, una mayor rotacin externa
de hasta 14, y una mayor rotacin
en varo de hasta 7. Las fuerzas a travs del injerto del LCP aumentaron
significativamente bajo todas las
condiciones de carga, entre un 22 y
un 150%. As, no reconocer y tratar
una lesin de la EPL dara lugar a una
mayor tensin y posiblemente al fallo de la reconstruccin del LCP; por
ello se recomienda la recosntruccin
combinada.6 De manera similar, en
un model de lesin combinada del
LCP y de la EPL creado por Sekiya et
al,32 la reconstruccin de ambas estructuras result en una cinemtica
artcular ms normal.
ltimamente se ha tendido ms
hacia las tcnicas de reconstruccin
anatmica, en concreto, la reconstruccin de las tres estructuras biomecnicas ms importantes a la hora
de controlar el varo y la rotacin externa: el LCL, el tendn del poplteo
y el LPP.34, 35 En un estudio en cadveres, con una reconstruccin anatmica no hubo diferencias entre las
rodillas intactas y las reconstruidas
con una fuerza de varo a 0, 60, y
90 de flexin, ni con una torsin en
rotacin externa en cualquier grado
de flexin.34 Sin embargo, otros dos
estudios biomecnicos recientes, en
los que se haban reconstruido de
manera anatmica los tres componentes funcionales, documentaron
por separado una restriccin extesiva
frente a la rotacin interna y la rotacin en varo, respectivamente.35, 36
Evaluacin clnica
Evaluacin
clnica
El diagnstico correcto de la inestabilidad rotatoria posterolateral depende de una historia precisa, incluyendo el mecanismo lesional y la
sintomatologa, as como apreciar las
sutilezas de un examen fsico completo de la articulacin.5 Entre los
mecanismos lesionales ms frecuentes estn un traumatismo directo sobre la tibia proximal anteromedial dirigido hacia posterolateral, con una
hiperextensin secundaria; una lesin por traumatismo indirecto en hiperextensin y rotacin externa sin
contacto; un traumatismo directo sobre la rodilla flexionada; o un traumatismo de alta energa.4, 5, 13, 14, 28, 37 En
caso de un traumatismo de alta enerVol. 7, N. 8, Noviembre-Diciembre 2008

ga, puede ser difcil obtener una


anamnesis adecuada, y ayudara poco
en el diagnstico.
A menudo las lesiones de la EPL
se asocian a otras lesiones ligamentosas, sobre todo del LCP.3-5 Los patrones de inestabilidad asociada pueden a veces enmascarar una lesin
de la EPL; por eso hay que mantener
un alto grado de sospecha basndose
en el mecanismo lesional y la sintomatologa. Ante una lesin combinada, hay que considerar la posibilidad de que se trate de una luxacin
de rodilla reducida espontneamente antes del examen. Debe realizarse una valoracin neurovascular
completa, prestando atencin a la
integridad de los vasos poplteos y
la funcin del nervio peroneo. Conviene calcular el ndice brazo-tobillo
para valorar la situacin vascular de
la extremidad. Cuando sean necesarios, hay que realizar estudios vasculares , como por ejemplo una arteriografa.
La exploracin fsica de la extremidad lesionada comienza con una
exploracin del alineamiento global
de la extremidad y de la marcha. Los
pacientes pueden tener un eje varo
en bipedestacin durante la fase de
apoyo de la marcha.3, 14, 28 En los casos agudos puede haber dolor a la
palpacin o equmosis alrededor de
la cara posterolateral de la rodilla. Se
exploran ambas rodillas para poder
comparar la situacin normal y la lesionada.
La exploracin fsica especfica ha
de incluir maniobras para las deformidades en varo as como las rotatorias. Se comprueba la estabilidad
frente al varo a 0 y 30 de flexin.
A no ser que se demuestre lo contrario, el bostezo en varo detectable a la
exploracin es sugestivo de una lesin posterolateral grave y de una lesin asociada del ligamento cruzado;13, 14 Las lesiones aisladas de las
estructuras posterolaterales presentan habitualmente un bostezo mximo a 30 de flexin, pero hay patrones de la EPL en los que existe
una mnima deformidad en varo asociada a una inestabilidad rotatoria
significativa (como por ejemplo, lesin del poplteo o del LPP).
La prueba ms utilizada para examinar la rotacin externa es la prueba del dial o de rotacin posterolateral.15, 17, 24 El examinador coloca una
mano detrs de la cara posterior de
471

Lesiones del ngulo posterolateral de la rodilla: valoracin y tratamiento

la tibia proximal para asegurarse de


que sta se mantenga en posicin reducida. El examinador coge el pie
con la otra mano y lo rota hacia externo a 30 y 90 de flexin. Veltri y
Warren28 hallaron que una diferencia de 10 de rotacin externa a 30
de flexin era prueba de una lesin
de la EPL. Si al repetir la maniobra a
90 de flexin disminuye la rotacin
externa en comparacin aquella presenta a 30, la lesin de la EPL ser
aislada. Si hay ms rotacin externa
a 90, estamos ante una lesin combinada del LCP/EPL.15, 17, 24
Hay otras maniobras de rotacin
externa como el recurvatum en rotacin externa, el cajn posterolateral,38 y el pivot shift inverso.39 En la
maniobra de recurvatum en rotacin
externa, la rodilla con una lesin de
la EPL caer en una hiperextensin
lateral, y la tibia rotar hacia un varo
relativo. En la prueba del cajn posterolateral, Se flexiona la rodilla 80,
y se rota externamenteel pie mientras se aplica una carga hacia posterior. La prueba es positiva si la meseta tibial externa rota hacia posterior
y externo en relacin con la meseta
tibial medial.38, 40 En ltimo lugar, el
pivot shift inverso llevando la rodilla desde unos 90 de flexin hasta la
extensin completa aplicando una
fuerza en valgo y rotacin externa
del pie. La maniobra es positiva si la
meseta tibial posterior subluxada
hacia atrs se reduce repentinamente a 20-30 de flexin, al convertirse
la cintilla iliotibial de un flexor a un
extensor de la rodilla.4, 41 LaPrade y
Terry37 encontraron una que el pivot
shift inverso se correlacionaba de
manera significativa con una lesin
del LCL (p = 0,01), tercio medio del
ligamento capsular lateral (p = 0,02)
y componentes poplteos (p = 0,01).
Clasificaciones
Clasificaciones
Para que sea completo, cualquier
sistema de clasificacin o de gradacin de la EPL debe incluir una valoracin de la estabilidad en varo as
como rotatoria, en comparacin con
la que presenta la extremidad contralateral. Adems, el momento de
la lesin es fundamental. Normalmente se consideran agudas las lesiones de <3 semanas de evolucin,
pero stas pueden ser reparadas hasta las 4-6 semanas postlesin. Pasa472

do este perodo, se les considera lesiones crnicas.


El sistema de clasificacin ms
usado es el de Hughston et al,14 que
define la gravedad de la lesin en
funcin de la inestabilidad frente al
varo. Las lesiones de grado I son esguinces sin que falle por tensin de
ninguna estructura cpsuloligamentosa, con poca o ninguna inestabilidad en varo (0 a 5 mm). Las lesiones
de grado II son lesiones parciales con
una mnima laxitiud anmala (6 a
10 mm). Las lesiones de grado III son
roturas completas con una laxitud
significativa (> 10 mm), probablemente con lesiones asociadas.14, 40 A
continuacin, se define la inestabilidad inestabilidad rotatoria mediante la maniobra del dial, considerando
inestabilidad un aumento de la rotacin externa de 10 en comparacin
con la rodilla contralateral.28 Una
desventaja de este sistema de gradacin es que minimiza la importancia
de la estabilidad rotatoria; muchas
lesiones de la EPL pueden presentar
una inestabilidad rotatoria significativa con una inestabilida mnima al
varo.
Fanelli y Larsen42 intentaron incorporar mejor la inestabilidad rotatoria y en varo, clasificndolas en
tres tipos. El tipo A es una lesin rotatoria aislada del complejo ligamentos LPP y poplteo. El tipo B corresponde a una lesin rotatoria con
un leve componente en varo, sugiriendo una lesin del complejo ligamentos LPP y poplteo as como una
atenuacin del LCL. La inestabilidad
posterolateral tipo C presenta un
componente en varo y rotatorio importante, secundario a una rotura
completa del LPP, del complejo del
tendn del poplteo, el LCL, la cpsula lateral y el/los ligamento/s cruzado/s.
Nosotros solemos usar el sistema
tradicional de clasificacin,14, 40 pero
definimos el grado de la leisn tanto
segn la inestabilidad rotatoria
como segn la inestabilidad en varo.
Creemos que las lesiones de grado I
presentan una inestabilidad mnima
(una inestabilidad rotatoria o en varo
de 0-5 mm o de 0-5), las de grado II
una inestabilidad moderada (una inestabilidad rotatoria o en varo de 610 mm o de 6-10), y las de grado III
una inestabilidad significativa (>10
mm o > 10). (Se mide la inetabilidad
en varo como valor absoluto, mien-

tras que la inestabilidad rotatoria es


una diferencia respecto al lado contralateral.) As, es posible que un paciente presente una leisn de grado
III secundaria a una inestabilidad rotatoria posterolateral primaria (por
ejemplo, de 15) con una mnima laxitud en varo. Igual que todos los
sistemas de clasificacin de la EPL,
no se ha validad an este sistema.
En la mayora de los casos, se tratan
las lesiones de grado III de manera
quirrgica, mientras que se pueden
tratar de forma conservadora las lesiones de grado I y algunas lesiones
de grado II. Presentamos nuestro algoritmo de tratamiento basado en
este sistema de clasificacin en la figura 2.

Pruebas
imagen
Pruebas dede
imagen
Las pruebas de imagen son una
forma fiable de diagnosticar correctamente las lesiones de la EPL. Aunque a menudo las radiografas estndar anteroposterior y lateral de la
rodilla son normales, pueden mostra
fracturas por arrancamiento o de la
meseta tibial. Entre las lesiones frecuentes por arrancamiento estn el
signo arcuato (una fractura de la
cabeza del peron),43 la avulsin del
tendn del poplteo, la fractura de
Segond, o la avulsin del tubrculo
de Gerdy.44 Es muy importante identificar estos arrancamientos seos
porque si son reconocidos en la fase
aguda pueden ser reparados directamente. Las radiografas de estrs
documentan un ensanchamiento
anmalo del espacio articular; las radiografas oblicuas tambin pueden
mostrar fracturas sutiles. En las lesiones crnicas de la EPL, es fundamental obtener una telerradiografa
de miembros inferiores, para poder
determinar el alineamiento en el eje
de carga, ya que puede hacer falta
una osteotoma para corregir el malalineamiento en varo. Las lesiones
crnicas de la EPL tambin pueden
mostrar cambios artrsicos en el
compartimento medial y lateral.7
La RMN ayuda a elucidar la compleja anatoma de la EPL. El mtodo
fundamental para evaluar estas lesiones es la RMN de allto campo (> 1,5
T) con secuencias estndar T1, T2,
densidad de protones, saturacin grasa, y eco-gradiente, y con cortes axiales, coronales y sagitales. Las proyec-

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Anil Ranawat et al.

Figura 2
Grado II

Grado I

Grado III

Lesin combinada

Lesin aislada

Lesin por arrancamiento


o paciente con alta
demanda funcional

Aguda
(< 3 semanas)

Crnica (> 3 semanas)

Sin malalineamiento

Tratamiento no
quirrgico
Ortesis articulada
bloqueada en
extensin durante
4 semanas

Reparacin
primaria
Fijacin
interna o
reparacin
mediante
sutura

Malalineamiento

Deformidad
rotatoria primaria

Deformidad
primaria en varo

Deformidad
combinada en
varo y rotatoria

Reconstruccin
anatmica del
LPP

Reconstruccin
anatmica del
LCL

Reconstruccin
combinada del
LCL y del LPP
(base peronea o
combinada tibial
y peronea)

Osteotoma
Posible
reconstruccin
anatmica ante
una deformidad
persistente

Algoritmo del manejo de las lesiones del ngulo posterolateral basado en el grado de la lesin. Lesiones de grado I =
inestabilidad mnima (una inestabilidad rotatoria o en varo de 0-5 mm o de 0-5), Lesiones de grado II = inestabilidad
moderada (una inestabilidad rotatoria o en varo de 6-10 mm o de 6-10), Lesiones de grado III = inestabilidad significativa
(> 10 mm o > 10). LCL = Ligamento colateral lateral, LPP = ligamento popliteoperoneo.

ciones estndar permiten ver correctamente el LCL, el poplteo, el bceps


femoral, el gemelo y la cintilla iliotibial. Tamben son tiles los cortes finos en un plano coronal oblicuo a
travs de la estiloides y la cabeza del
peron para aumentar la precisin
as como la sensibilidad y especificidad al identificar las estructuras pertenecientes a la EPL, entre ellas los
ligamentos popliteoperoneo, arcuato
y fabeloperoneo.44, 45
Se puede observar el LPP en el 5368% de las RM.43-45 Es raro que las
lesiones de la EPL sean aisladas, y es
fundamental confirmar la existencia
de lesiones acompaantes en los ligamentos cruzados para poder formular un plan de tratamiento. La
RM es una herramienta til para
evaluar las lesiones agudas y crnicas de la EPL (fig. 3). En la rodilla lesionada de manera aguda, puede ser
difcil realizar una exploracin fsica
precisa; la RM ayuda a identificar las
estructuras lesionadas as como el
21

patrn lesional.44 No obstante, la


RM no reemplaza una exploracin
fsica rigurosa, que ha de ser el determinante final de la incapacidad y de
la necesida de tratamiento quirrgico o conservador.
Tratamiento
Tratamiento
No quirrgico
La historia natural de las lesiones
de la EPL depende del grado o la gravedad de la lesin. En su estudio de
lesiones del LCL de grado I y II tratadas de forma conservadora, Krughaug et al11 obtuvieron resultados
buenos en las lesiones de grado I tratadas mediante la movilizacin precoz. De forma parecida, Kannus7 logr unos buenos resultados en las
lesiones de grado II tratadas de menar no quirrgica, que en la ltima
revisin (media, 8 aos) presentaban
unos cambios radiolgicos mnimos,
a pesar de una laxitud persistente.
Vol. 7, N. 8, Noviembre-Diciembre 2008

Por otro lado, en ambos estudios, los


pacientes con lesiones de grado III
tratados de forma no quirrgica tenan unos resultados funcionales
slo aceptables, presentando una
fuerza poble y una inestabilidad persistente.7, 11 Hasta el 50% de estos
pacientes mostraban cambios degenerativos en la radiografa simple,
tanto en en el compartimento medial como en el lateral.7, 11 Estos estudios clnicos son coherentes con el
modelo de conejo de LaPrade et al,46
en el que, tras crear una lesin de
grado III al seccionar el LCL y el tendn del poplteo, se observ una condromalacia al cabo de 12 semanas.
Los trabajos sugieren que el tratamiento no quirrgico, consistente
en la movilizacin precoz, da lugar
a unos resultados aceptables para los
desgarros de grado I y algunos de grado II, pero que queda con laxitud y
un mal resultado funcional en todas
las lesiones de grado III y algunas de
grado II.7, 11 Se vio que todos los pa473

Lesiones del ngulo posterolateral de la rodilla: valoracin y tratamiento

cientes de grado II y de grado III tratados quirrgicamente tenan una


mejor estabilidad en varo y un buen
resultado funcional; por ello, conviene operar las lesiones de grado III.
No hay consenso acerca del manejo ideal de las lesiones aisladas de
grado II. Aunque se han descrito
unos buenos resultados funcionales,
la laxitud residual sigue siendo un
problema.7, 11 Es probable que dependa de varios factores, en funcion de
los factores y objetivos del paciente
as como de la naturaleza y el tiempo de evolucin de la lesin. Nuestro protocolo actual de tratamiento
no quirrgico incluye el uso de muletas con una ortesis articulada durante 4 a 6 semanas. La inmovilizacin inicial en extensin es seguida
de una movilizacin progresiva, carga y fortalecimiento, pudiendo retomar plenamente las actividades al
cabo de 3 o 4 meses.

Figura 3

A. Imagen coronal de RM en secuenca spin-echo de una lesin aguda del


ngulo posterolateral, con un arrancamiento de la insercin femoral del poplteo
(flecha negra) y las inserciones peroneas del ligamento colateral lateral (flecha
blanca) y del bceps (punta de flecha negra). B. Imagen sagital de RMN en
secuencia T1 de una lesin crnica de la EPL, con un tendn del poplteo
intacto (punta de flecha blanca), pero con signos de atenuacin crnica del
ligamento popliteoperoneo (flecha blanca).

Quirrgico
Lesiones agudas

Las lesiones de la EPL son tratadas mejor en la fase aguda, antes de


que aparezca una fibrosis y retraccin tisular significativa. Se puede
hacer la reparacin directamente,
con o sin refuerzo, o una reconstruccin primaria. La reparacin aguda
(inmediata) normalmente ofrece mejor resultados que la reconstruccin
crnica (tarda), porque restaura la
anatoma y biomecnica original
(fig. 4).2-5, 11, 12 Las reparaciones precoces (< 3 semanas) suelen dar lugar
a mejores resultados.11, 12, 47-49
Algunos autores apoyan la reconstruccin en la fase aguda, en lugar de la reparacin directa. En una
gran serie de 56 pacientes (57 lesiones de la EPL), Stannard et al50 refiri que la tasa de fracasos del grupo
sometido a reparacin inmediata fue
del 37% (13/35) frente a un 9% para
el grupo reconstruido mediante una
tcnica anatmica modificada de
dos fascculos. Puede ser que la causa de esta discrepancia sea que en estas rodillas, la mayora de las lesiones del cruzado no hayan sido
reparadas de entrada, sino que se estadific el tratamiento. Ambos grupos comenzaron un rgimen agresivo de fisioterapia, y, como las
lesiones agudas tienen que cicatrizar, el grupo reconstruido puede haber resultado mejor porque es ms
resistente en el contexto de una mo474

Figura 4

Cintilla iliotibial
Gemelo
(banda lateral)
Tendn del
poplteo
Tendn del
biceps

Ligamento
colateral lateral

Nervio
peroneo

Tcnicas de reparacin aguda de las lesiones de la esquina posterolateral (EPL).


A. Lesiones de estructuras vitales de la EPL. B. Una reparacin secuencial
aguda de las estructuras profundas (complejo del tendn del poplteo, ligamento
colateral lateral y cpsula) y superficiales (biceps y cintilla iliotibial). (Reproducido
con permiso de Chhabra A, Cha PS, Rihn JA, et al: Surgical management of
knee dislocations. J Bone Joint Surg Am 2005;87[1 suppl 1]:1-21.)

vilizacin postoperatoria precoz.


Aunque se sigue manteniendo esta
controversia, en general se considera
que el tratamiento quirrgico inmediato, con o sin refuerzos locales de

partes blandas, es mejor que la reconstruccin diferida, en lo que se


refiere a la capacidad de restaurar la
funcin dinmica de las estructuras
de la EPL.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin en Espaol)

22

Anil Ranawat et al.

Figura 5

Ligamento
colateral
lateral

Ligamento
poplteoperoneo

Vista lateral de una reconstruccin


tipo Larson del ligamento colateral
lateral (peroneo) y del ligamento
popliteoperoneo. (Adaptado con
permiso de Larson R, Tingstad E:
Lateral and posterior instabilities of
the knee in the adult, in DeLee JC,
Drez D [eds]: DeLee and Drezs
Orthopaedic Sports Medicine:
Principles and Practice, ed 2.
Philadelphia, PA: Saunders, 2003,
pp 1968-1993.)

Hay algunos principios bsicos


respecto a las reparaciones agudas de
la EPL. En primer lugar, hay que
diagnosticar y tratar todas las lesiones concomitantes.9, 10, 31 En segundo lugar, es mejor tratar lesiones por
arrancamiento con suturas o una fijacin interna rgida, en funcin del
tipo de avulsin. Tercero, aunque es
posible reparar roturas del espesor
del LCL, es mejor tratar stas en la
fase aguda mediante una reparacin
de la rotura intrasustancia y una reconstruccin con un injerto. Esto es
porque el LCL no cura de forma consistente, por la mayor tasa de fracasos (un 37% para las reparaciones
agudas frente a un 9% para las re23

construcciones agudas), y la dificultad de tratar con xito la insuficiencia crnica del LCL.50, 51 Cuarto, es
posible que haya que liberar el nervio peroneo si hay cualquier evidencia de compresin, o si se requiere
un abordaje seguro. Finalmente, en
las lesiones combinadas agudas hay
que intentar tratar todas las lesiones
concomitantes a la vez; sin embargo, hay que sopesar esto con el riesgo de artrofibrosis.52
Lesiones crnicas

El tratamiento de las lesiones crnicas de la EPL difiere del tratamiento de las lesiones agudas. Ms all de
las 4-6 semanas tras lesionarse la rodilla, la cicatrizacin pericapsular
dificulta reconocer y reparar estructuras en concreto; por ello se suele
preferir la reconstruccin. Adems,
las lesiones crnicas se pueden asociar a un estiramiento capsular significativo, dando lugar a un patrn
de inestabilidad rotatoria ms extenso, una subluxacin persistente y el
desarrollo de artrosis.4, 7, 11
Es muy importante evaluar el alineamiento del miembro inferior y el
patrn de la marcha en los pacientes
con una inestabilidad crnica de la
EPL. Cualquier reconstruccin de
la EPL en el contexto de un mal alineamiento tendr una mayor tasa de
fracasos a consecuencia del aumento
de las fuerzas a travs de la reconstruccin.2, 47, 53, 54 Ante un malalineamiento (una discrepancia en varo
de aproximadamente 3, o del 30%
del eje de carga preoperatoria), conviene considerar reaizar una osteotoma de abertura medial de la tibia
proximal antes de intentar reconstruir la EPL.48, 54 Si el paciente muestra una inestabilida residual o dolor
tras la osteotoma, se puede reconstruir la EPL en un segundo tiempo.
Aunque por lo general se apoya reconstruir le EPL tras una lesin crnica,2, 4, 9, 12, 47, 48, 55 no hay ningn procedimiento reconstructivo estndar.4,
40, 51
Las reconstrucciones de la EPL
puede dividirse en dos categoras: no
anatmicas y anatmicas.40 Las reconstrucciones no anatmicas no tratan directamente las estructuras anatmicas funcionales lesionadas, sino
que ofrecen un sostn frente al varo
mediante diversos procedimientos de
avance de forma no isomtrica. Estas
reconstrucciones son sobre todo procedimientos histricos, y entre ellos
Vol. 7, N. 8, Noviembre-Diciembre 2008

estn la tenodesis del bceps, los


avances del complejo arcuato o de
un bloque seo proximal, un cabestrillo extracapsular fabricado por la cintilla iliotibial, o refuerzos miscelneos.2, 4, 53, 56, 57
Al centrarse los mtodos de reconstruccin sobre las estructuras
anatmicas de la EPL, Muller58 fue
uno de los primeros en apoyar la reconstruccin independiente tanto
del poplteo como del LCL mediante
el bypass poplteo. Se pueden dividir las reconstrucciones anatmicas
en reconstrucciones de base peronea
o combinadas de base tibial y peronea. Larson59 fue uno de los primeros impulsores de una tcnica de
base peronea, que reconstruye tanto
el ligamento LCL comoel LPP
(fig. 5). Hay otros montajes similares
descritos por Vertri y Warren,12 con
una tcnica de doble fscculo, y
otros montajes en ocho. Estas tcnicas de base peronea fueron revolucionarias, porque eran las primeras
reconstrucciones especficas del ligamento. An son aplicadas con frecuenca, porque son tcnicamente
menos complejas y ofrecen unos
buenos resultados comparados con
otras reconstrucciones anatmicamente ms precisas.60
Las tcnicas combinadas de base
tibial y peronea son una tendencia
reciente en la ciruga de la EPL. Estas tcnicas reconstruyen los tres
componentes principales de la EPL
el LCL, el poplteo y el LPP de
acuerdo con la insercin correcta de
cada uno de ellos.18, 19 Noyes y Berber-Westin61 describen una reconstruccin anatmica del LCL y del
poplteo plicando la cpsula posterior para reconstruir el LPP. De manera parecida, LaParde et al34 reconstruyeron los tres componentes
mediante dos tneles femorales y
dos injertos separados (fig. 6). Sekiya y Kurtz62 y Yoon et al63 han descrito otras tcnicas anatmicas combinadas que prestan una especial
atencin al LPP.
Pese al gran nmero de tcnicas
reconstructivas descritas en la literatura, no hay datos a largo plazo sobre la reconstruccin de la EPL.4, 53, 57
La mayora de los estudios se centran en reconstrucciones combinadas del LCP con tcnicas no anatmicas de reconstruccion de la EPL.60
Adems, es difcil comparar los resultados clnicos por el alto nmero
475

Lesiones del ngulo posterolateral de la rodilla: valoracin y tratamiento

de lesiones asociadas, la mezcla de


casos agudos y crnicos, y la escasez
de escalas de medicin de resultados
al tratar estas lesiones.
Noyes y Barber-Westin53 describieron un avance proximal del LCL
y de la EPL en los pacientes con
unas estructuras posterolaterales definitivas pero laxas. Estos autores refirieron que 14 de 21 rodillas (un
64%) tenan unas EPL completamente estables al cabo de una media de 42 meses. Fanelli y Edson57
hicieron una reconstruccin combinada del LCP y de la EPL en 41 rodillas. La reconstruccin de la EPL
constaba de una tenodesis del bceps
asicoada a una traslacin de la cpsula posterolateral. A los 2-10 aos
de seguimiento, los autores observaron una mejora significativa de la
escala de la rodilla de Lysholm y de
la escala de actvidades de Tegner.
De manera similar, Khanduja et
al60 realizaron una intervencin de
tipo Larson combinada con una reconstruccin del LCP en 19 pacientes. El seguimiento fue de 67 meses.
Aunque los autores hallaron un aumento de la puntuacin de la escala
de Lysholm y de la escala de actividades de Tegner, cinco pacientes
(26%) presentaban una laxitud rotatoria persistente.
Finalmente, Kim et al64 hicieron
una tenodesis del bceps de Clancy
modificada para tratar a 21 pacientes
con lesiones aisladas de la EPL y a
25 pacientes con lesiones combinadas del LCP/EPL. El seguimiento
medio fue de 40 meses. Aunque el
76% de los pacientes de ambos grupos tenan rodillas normales o casi
normales, segn lo definido por los
criterios de la IKDC, ocho pacientes
(17%) notaron una prdida gradual
de la estabilidad rotatoria posterolateral en la ltima revisin. Aunque
muchos de los resultados de las reconstrucciones no anatmicas han
mostrado una mejora de las escalas
funcionales, la estabilidad a largo
plazo sigue siendo un problema.
Han aparecido datos acerca de reconstrucciones casi anatmicas de
la EPL. Latimer et al55 y Buzzi et al65
realizaron reconstrucciones anatmicas del LCL en el fmur en lesiones
combinadas con roturas del cruzado,
con buenos resultados. Hace poco,
Noyes y Barber-Westin et al61 publicaron sus resultados con una reconstruccin anatmica de la EPL en le476

siones crnicas combinadas con roturas del cruzado. Yoon et al63 mostraron un mejor resultado si comparaban
las reconstrucciones anatmicas frente a las no anatmicas (tabla 1). Estos
estudios muestran unos resultados favorables a corto plazo con las reconstrucciones anatmicas de la EPL; sin
embargo, desde el punto de vista clnico y biomecnico, no est claro qu
tipo de reconstruccin anatmica de
la EPL es mejor. Entre los problemas
potenciales con las reconstrucciones
anatmicas est que son tcnicamente ms difciles y que potencialmente
pueden sobrecargar la rodilla.36 Sin
embargo, los estudios a corto plazo de
estas tcnicas muestran un buen resultado clnico (tabla 1).

Figura 6

TPL

LPP
LCL

Mtodo preferido
Mtodo
preferido por el autor
por
el autor
Una vez decidido el tratamiento
quirrgico (fig. 2), se realiza una exploracin bajo anestesia de ambas
rodillas; se suele hacer radiografas
de estrs. A ello le sigue la artroscopia diagnstica de la articulacin,
con especial atencin al signo de
drive-through y la zona lesionada
(meniscofemoral frente meniscotibial).37 El patrn ms frecuente es
una lesin del LCP/EPL de grado III.
Tras reconstruir el LCP, se hace
una incisin lateral en palo de hockey, paralela al borde posterior de la
cintilla iliotibial (fig. 7). Se diseca en
sentido paralelo a las fibras de la cintilla iliotibial para exponer las estructuras profundas del LCL a nivel
distal y anterior as como el vientre
lateral del gemelo y el complejo poplteo subyacente ms hacia proximal y distal (fig. 8, A).
Un mtodo alternativo es hacer
varios intervalos o ventanas (figura 8, B).20 Se abre una ventana a nivel de la cara anterior de la cintilla
iliotibial para exponer las inserciones femorales de la EPL; se abre otra
entre la cintilla iliotibial y los tendones del bceps para exponer las inserciones peroneas. Si se va a liberar
el nervio peroneo, se abre una tercera
ventana proximalmente por debajo
del bceps que se profundiza distalmente al descomprimir el nervio alrededor del cuello del peron. Si hiciera falta, se puede hacer una
artrotoma distal al ligamento mediocapsular, para ayudar a reparar las

Vista lateral de la tcnica de


reconstruccin anatmica de
LaPrade del ligamento colateral
lateral (peroneo) (LCL), del ligamento
popliteoperoneo (LPP), y del tendn
del poplteo (TPL). Ntese que la
reconstruccin del LPP se encuentra
justo por detrs de la cabeza del
peron. (Reproducido con permiso
de LaPrade RF, Johansen S, Wentorf
FA, Engebretsen L, Esterberg JL, Tso
A: An analysis of an anatomical
posterolateral knee reconstruction:
An in vitro biomechanical study and
development of a surgical technique.
Am J Sports Med 2004;32:14051414.)

estructuras meniscotibiales y meniscofemorales. Hay que anclar el menisco lateral a la cpsula que lo rodea
mediante tcnicas artroscpicas quirrgicas abiertas o artroscpicas.
Hay que prestar atencin a la reconstruccin del LPP (fig. 9). El LCL
est intacto en muchas situaciones
crnicas; slo habra una deformidad rotatoria. Si el LCL fuese deficiente, se procedera a una reconstruccin con un aloinjerto de tendn
de Aquiles o hueso-tendn rotulia-

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin en Espaol)

24

Anil Ranawat et al.

Tabla 1
Resultados clnicos de la reconstruccin anatmica crnica de la esquina posterolateral
Nmero de
rodillas

Tipo de
reconstruccin

Seguimiento
medio
(aos)

Yoon et al63

25

Tcnica del cabestrillo

3,2

Yoon et al63

21

1,8

Noyes and
Barber-Westin61

14

Reconstruccin anatmica
del LCL, LPP y poplteo
Reconstruccin anatmica
del LCL

Buzzi et al65

13

Reconstruccin anatmica
del LCL: 6 LCA, 7 LCP

Estudio

Latimer et al55

10

Reconstruccin anatmica
del LCL

4,7

2,3

Escalas de
resultados

Rotacin
Laxitud en
externa > 5 varo > 5 mm

Lysholm: 32% excelente,


52% bueno
Lysholm: 57% excelente,
38% bueno
IKDC: 93% normal o casi
normal; Cincinnati: 14%
excelente, 50% bueno
IKDC: 83% normal,
17% casi normal
IKDC: 28% normal,
72% casi normal
Lysholm: 50% excelente,
40% bueno

12%

28%

5%

14%

7%

7%

0%

0%

8%

0%

10%

0%

Cincinnati = puntuacin en la Cincinnati Knee Rating Scale, IKDC = puntuacin en la International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form, LCA = Ligamento cruzado anterior, LCL = ligamento colateral lateral, LCP = ligamento cruzado posterior de la rodilla, LPP = ligamento popliteoperoneo, Lysholm = puntuacin en la escala de Lysholm de la rodilla.

Figura 7

Fotografa intraoperatoria de la
anatoma de superficie y la incisin
cutnea para una reconstruccin del
ngulo posterolateral. Ntese la
relacin entre la incisin en palo de
hockey y el peron y el nervio
peroneo inferiormente, as como el
tubrculo de Gerdy y el epicndilo
femoral.

no, para despus reconstruir el LPP.


La reconstruccin del LPP consta
primero en un tnel femoral ciego
brocado en la insercin femoral del
tendn del poplteo (silla de montar), distal al epicondilofemoral.18, 19
25

En segundo lugar, se crea y se orienta un tnel oblicuo anteroposterior


en direccin similar a la del ligamento. Se moviliza y se avanza el
tendn poplteo nativo junto con un
aloinjerto de tibial anterior hasta el
tnel femoral ciego. Se fija el poplteo con un punto atado sobre un
poste (tornillo con arandela) en la
cara medial del fmur. Se pasa el injerto del tibial anterior por debajo de
la cintilla iliotibial y el LCL hasta la
cara proximal y posterior del tnel
peroneo, para sacarlo por la abertura
distal y anterior (fig. 10). Tras la fijacin definitiva, se asegura el LCP en
la tibia. Despus, se tensa la EPL
con la rodilla a 30 de flexin y en
rotacin interna leve mediante la fijacin con un tornillo interferencial
en el peron (fig. 11).
Rehabilitacin
Rehabilitacin
Tras la intervencin se inmoviliza la rodilla en una ortesis articulada bloqueada en extensin. Esto minimiza el efecto deletreo de la
gravedad y la tensin de los isquitiobiales. Normalmente, se mantiene
la carga parcial, con la ortesis bloqueada en extensin, durante las
primeras 6 semanas. Se desbloquea
la ortesis para la serie de ejercicios
articulares, incluyendo minisentadillas de cadena cerrada y deslizaVol. 7, N. 8, Noviembre-Diciembre 2008

mientos del taln. Los ejercicios del


cudriceps son la base de la rehabilitacin, lo que implica sets de cudriceps, minisentadillas, y elevaciones de la pierna recta. Al mejorar
el balance articular y la potencia del
cudriceps, se retira la ortesis. Se
mantiene la fisioterapia subrayando
la recuperacin de una marcha normal, la obtencin de un balance articular completo, y la recuperacin
gradual de la fuerza muscular, la resistencia y de la propriocepcin. Se
puede retomar las actividades laborales y atlticas de manera segura y
gradual al cabo de aproximadamente 10 a 12 meses tras la intervencin.

Complicaciones
Complicaciones
Las complicaciones al manejar
las lesiones de la EPL son frecuentes.66 Se ha descrito una disfuncin
del nervio peroneo en el 12-17% de
los casos agudos.3, 5, 37 Adems de
por el traumatismo en s, el nervio
peroneo puede ser daado durante el
abordaje quirrgico, durante la fijacin, al brocar el tnel peroneo o al
traccionar en exceso.66 Otras posibles complicaciones postoperatorias
son la fractura del peron, el sndrome compartimental al extravasarse
lquido, o la lesin vascular al reconstruir el LCP. Entre las secuelas
477

Lesiones del ngulo posterolateral de la rodilla: valoracin y tratamiento

postoperatorias estn la laxitud residual, la artrofibrosis, la gonalgia persistente, la artropata degenerativa


de los compartimentos medial y lateral, la osificacin heterotpica y
la distrofia simptica refleja.66, 67 En
un estudio reciente de cirugas de la
EPL fracasadas, Noyes et al54 identificaron varios factores que contribuan al fracaso de la intervencin inicial. Los factores ms comunes
fueron no tratar las lesiones asociadas de los ligamentos cruzados, la
reconstruccin con injertos no anatmicos y mantener un alineamiento en varo.
Resumen
Resumen
Las lesiones aisladas de la EPL
eran poco frecuentes; las lesiones
combinadas son mas comunes, y
son cada vez ms detectadas. Hay
cada vez ms de publicaciones de
ciencias bsicas centradas en la anatoma y la biomecnica de esta regin y su efecto sobre el resto de la
rodilla. Aunque ni se ha adoptado
ningn sistema universal de clasificacin, es fundamental prestar
atencin a la estabilidad en varo y
rotatoria. Es importantsimo el diagnstico precoz y preciso para que se
pueda operar. Para las lesiones crnicas (tardas), no hay ninguna tcnica
estndar de reconstruccin. Sin embargo, ltimamente se tiende hacia
una reconstruccin ms anatmica,
con atencin a las inserciones anatmicas para poder restaurar la cinemtica normal de la rodilla tanto
como sea posible. Hay pocas comunicaciones acerca de los resultados
a largo plazo, pero los estudios a corto plazo muestran unos buenos resultados.

Figura 8

F
C

C
F

Diseccin en un cadver que muestra la anatoma del ngulo posterolateral. A.


cintilla iliotibial disecada (C) con el ligamento colateral lateral (A) ms distal y el
vientre proximal del gemelo ms proximalmente (B). F = rtula. B. Abordaje de
tres intervalos: cintilla iliotibial (C), intervalo de la cintilla iliiotibial/bceps femoral
(C/E), y descompresin del nervio peroneo comn (D). F = rtula, G = tendn
rotuliano, H = tuberosidad tibial, I = cabeza del peron. (Reproducido con
permiso de Alpert JM, McCarty LP III, Bach BR Jr: The posterolateral corner of
the knee: Anatomic dissection and surgical approach. J Knee Surg
2008;21:50-54.)

Figura 9

Bibliografa
No hay estudios prospectivos aleatorizados acerca de los resultados
del tratamiento de las lesiones de la
esquina posterolateral de la rodilla
(es decir, de nivel I). Hay un estudio
prospectivo de nivel II (referencia
44). Las referencias restantes describen la experiencia con tcnicas quirrgicas en estudios caso-control (nivel III) o son casos clnicos (nivel IV)
(referencias 2, 3, 6, 8, 12-43, 46-49,
51, 56, 58, 59 y 62).
478

Vistas anteroposterior (A) y lateral (B) de una reconstruccin del ligamento


popliteoperoneo mediante un aloinjerto del tibial anterior, fijado con un poste en
la cara medial del fmur y un tornillo interferencial en el tnel peroneo.
(Reproducido con permiso de Chhabra A, Cha PS, Rihn JA, et al: Surgical
management of knee dislocations. J Bone Joint Surg Am 2005;87[1 suppl 1]:
1-21.)

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin en Espaol)

26

Anil Ranawat et al.

Los nmeros de referencia impresos en negrita corresponden a trabajos publicados en los ltimos 5 aos.

Figura 10

Fotografa intraoperatoria de una reconstruccin del ligamento popliteoperoneo


pasando un aloinjerto del tibial anterior distalmente a travs de un tnel peroneo
(+) y un tnel ciego femoral a nivel proximal (*).

Figura 11

Radiografas postoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B) tras realizar una


reconstruccin de una lesin crnica de la esquina posterolateral y una
reconstruccin mediante doble fascculo del ligamento cruzado posterior. En la
cara tibial, dos postes y dos tneles tibiales representan los haces anterolateral y
posteromedial de la plastia del ligamento cruzado posterior. En el lado femoral,
los tres postes fijan el injerto anterolateral, el injerto posteromedial y la
reconstruccin de la esquina posterolateral (avance popliteoperoneo y del
poplteo). La reconstruccin del ligamento popliteoperoneo est fijado
distalmente sobre el peron mediante un tornillo interferencial.

27

Vol. 7, N. 8, Noviembre-Diciembre 2008

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