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posterolateral de la rodilla:
valoracin y tratamiento
Anil Ranawat, MD
Champ L. Baker III, MD
Sarah Henry, MD
Christopher D. Harner, MD
Resumen
La lesion de la regin posterolateral de la rodilla es un cuadro cada
vez ms diagnosticado que se asocia con frecuencia a otras lesiones
ligamentosas concomitantes. Es fundamental reconocerla por varios
motivos. Las lesiones posterolaterales de la rodilla pasadas por alto
aumentan las tasas de fracaso tras la raconstruccin del ligamento
cruzado anterior o posterior. Dejadas sin tratar, las lesiones
posterolaterales de la rodilla resultarn en una incapacidad crnica.
El tratamiento quirrgico agudo (es decir, inmediato) ofrece unos
resultados superiores en comparacin con la reconstruccin crnica
(es decir, tarda). Aunque no se ha adoptado ningn sistema de
clasificacin universal, es importantsimo prestar atencin a la
estabilidad en varo as como a la rotatoria. Hay varias opciones para
reconstruir la esquina posterolateral, aunque ltimamente se tiende
a preferir las tcnicas de reconstruccin anatmica.
E
El Dr. Ranawat es Assistant Attending
Orthopaedic Surgeon del Hospital for
Special Surgery, New York, NY.
El Dr. Baker es Sports Medicine Fellow,
Rush Medical College, Chicago, IL. El
Dr. Henry es Orthopaedic Resident,
University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA.
El Dr. Harner es Professor, Department
of Orthopaedic Surgery y Medical
Director, UPMC Center for Sports
Medicine, University of Pittsburgh.
Ninguno de los siguientes autores ni
ningn miembro de sus familias
inmediatas ha recibido algo de valor ni
posee acciones de empresas u
organismos relacionados de manera
directa o indirecta con el tema de este
artculo: Dr. Ranawat, Dr. Baker,
Dr. Henry, y Dr. Harner.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)
2008;7:469-481
J Am Acad Orthop Surg
2007;16:506-518
Copyright 2007 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons.
17
Figura 1
Tendn lateral
del gemelo
Ligamento colateral
peroneo
Biomecnica
Biomecnica
Las estructuras de la EPL sirven
sobre todo para resistir la rotacin
en varo, la rotacin externa de la tibia, y la traslacin posterior de la
tibia.15, 17 Mediante la seccin selectiva de estructuras, algunos estudios
biomecnicos previos demostraron
la importancia del LCL, del tendn
del poplteo y del LPP para hacer
frente a estos movimientos, tanto de
manera aislada como junto con el
LCP.15-17, 22, 24, 25 Los estudios actuales se centran ahora en medir las
fuerzas directas sobre las estructuras
individuales durante la carga, definiendo an ms las relaciones complejas entre la EPL y las funciones
primarias del LCL, del tendn del
poplteo y del LPP.26
El LCL es el estabilizador ms
importante frente al bostezo en varo
de la articulacin.15-17 Las mediciones directas de fuerza sobre el LCL
al aplicar un momento de fuerza en
varo muestran que ste trabaja en
todos los grados de flexin de la rodilla, siendo la respuesta a 30 de flexin significativamente mayor que a
90.26 Se ha determinado que esta
fuerza tensora final individual del
LCL es de unos 295 N.27 La seccin
aislada del LCP no influye sobre la
rotacin en varo; no obstante, cuando fallan las estructuras posterolaterales, la lesin del LCP aumenta significativamente la rotacin en varo,
sugiriendo que el LCP sera un estabilizador secundario.15, 17
La EPL es el estibilizador fundamental frente a la rotacin externa
de la tibia en todos los grados de rotacin. Tanto en los estudios de Gollehon et al15 como de Grood et al,17
la seccin aislada de la EPL aument
la rotacin externa una media de 13
a 30 de flexin, disminuyendo hasta un 5,3 a 90. Por el contrario, la
seccin aislada del LCP no tuvo ningn efecto sobre la rotacin externa
de la tibia.15, 17 La lesin combinada
del LCP y de las estructuras posterolaterales dio lugar una rotacin tibial externa significativamente ma-
Tendn
del poplteo
Ligamento
popliteoperoneo
18
Pruebas
imagen
Pruebas dede
imagen
Las pruebas de imagen son una
forma fiable de diagnosticar correctamente las lesiones de la EPL. Aunque a menudo las radiografas estndar anteroposterior y lateral de la
rodilla son normales, pueden mostra
fracturas por arrancamiento o de la
meseta tibial. Entre las lesiones frecuentes por arrancamiento estn el
signo arcuato (una fractura de la
cabeza del peron),43 la avulsin del
tendn del poplteo, la fractura de
Segond, o la avulsin del tubrculo
de Gerdy.44 Es muy importante identificar estos arrancamientos seos
porque si son reconocidos en la fase
aguda pueden ser reparados directamente. Las radiografas de estrs
documentan un ensanchamiento
anmalo del espacio articular; las radiografas oblicuas tambin pueden
mostrar fracturas sutiles. En las lesiones crnicas de la EPL, es fundamental obtener una telerradiografa
de miembros inferiores, para poder
determinar el alineamiento en el eje
de carga, ya que puede hacer falta
una osteotoma para corregir el malalineamiento en varo. Las lesiones
crnicas de la EPL tambin pueden
mostrar cambios artrsicos en el
compartimento medial y lateral.7
La RMN ayuda a elucidar la compleja anatoma de la EPL. El mtodo
fundamental para evaluar estas lesiones es la RMN de allto campo (> 1,5
T) con secuencias estndar T1, T2,
densidad de protones, saturacin grasa, y eco-gradiente, y con cortes axiales, coronales y sagitales. Las proyec-
20
Figura 2
Grado II
Grado I
Grado III
Lesin combinada
Lesin aislada
Aguda
(< 3 semanas)
Sin malalineamiento
Tratamiento no
quirrgico
Ortesis articulada
bloqueada en
extensin durante
4 semanas
Reparacin
primaria
Fijacin
interna o
reparacin
mediante
sutura
Malalineamiento
Deformidad
rotatoria primaria
Deformidad
primaria en varo
Deformidad
combinada en
varo y rotatoria
Reconstruccin
anatmica del
LPP
Reconstruccin
anatmica del
LCL
Reconstruccin
combinada del
LCL y del LPP
(base peronea o
combinada tibial
y peronea)
Osteotoma
Posible
reconstruccin
anatmica ante
una deformidad
persistente
Algoritmo del manejo de las lesiones del ngulo posterolateral basado en el grado de la lesin. Lesiones de grado I =
inestabilidad mnima (una inestabilidad rotatoria o en varo de 0-5 mm o de 0-5), Lesiones de grado II = inestabilidad
moderada (una inestabilidad rotatoria o en varo de 6-10 mm o de 6-10), Lesiones de grado III = inestabilidad significativa
(> 10 mm o > 10). LCL = Ligamento colateral lateral, LPP = ligamento popliteoperoneo.
Figura 3
Quirrgico
Lesiones agudas
Figura 4
Cintilla iliotibial
Gemelo
(banda lateral)
Tendn del
poplteo
Tendn del
biceps
Ligamento
colateral lateral
Nervio
peroneo
22
Figura 5
Ligamento
colateral
lateral
Ligamento
poplteoperoneo
construcciones agudas), y la dificultad de tratar con xito la insuficiencia crnica del LCL.50, 51 Cuarto, es
posible que haya que liberar el nervio peroneo si hay cualquier evidencia de compresin, o si se requiere
un abordaje seguro. Finalmente, en
las lesiones combinadas agudas hay
que intentar tratar todas las lesiones
concomitantes a la vez; sin embargo, hay que sopesar esto con el riesgo de artrofibrosis.52
Lesiones crnicas
El tratamiento de las lesiones crnicas de la EPL difiere del tratamiento de las lesiones agudas. Ms all de
las 4-6 semanas tras lesionarse la rodilla, la cicatrizacin pericapsular
dificulta reconocer y reparar estructuras en concreto; por ello se suele
preferir la reconstruccin. Adems,
las lesiones crnicas se pueden asociar a un estiramiento capsular significativo, dando lugar a un patrn
de inestabilidad rotatoria ms extenso, una subluxacin persistente y el
desarrollo de artrosis.4, 7, 11
Es muy importante evaluar el alineamiento del miembro inferior y el
patrn de la marcha en los pacientes
con una inestabilidad crnica de la
EPL. Cualquier reconstruccin de
la EPL en el contexto de un mal alineamiento tendr una mayor tasa de
fracasos a consecuencia del aumento
de las fuerzas a travs de la reconstruccin.2, 47, 53, 54 Ante un malalineamiento (una discrepancia en varo
de aproximadamente 3, o del 30%
del eje de carga preoperatoria), conviene considerar reaizar una osteotoma de abertura medial de la tibia
proximal antes de intentar reconstruir la EPL.48, 54 Si el paciente muestra una inestabilida residual o dolor
tras la osteotoma, se puede reconstruir la EPL en un segundo tiempo.
Aunque por lo general se apoya reconstruir le EPL tras una lesin crnica,2, 4, 9, 12, 47, 48, 55 no hay ningn procedimiento reconstructivo estndar.4,
40, 51
Las reconstrucciones de la EPL
puede dividirse en dos categoras: no
anatmicas y anatmicas.40 Las reconstrucciones no anatmicas no tratan directamente las estructuras anatmicas funcionales lesionadas, sino
que ofrecen un sostn frente al varo
mediante diversos procedimientos de
avance de forma no isomtrica. Estas
reconstrucciones son sobre todo procedimientos histricos, y entre ellos
Vol. 7, N. 8, Noviembre-Diciembre 2008
siones crnicas combinadas con roturas del cruzado. Yoon et al63 mostraron un mejor resultado si comparaban
las reconstrucciones anatmicas frente a las no anatmicas (tabla 1). Estos
estudios muestran unos resultados favorables a corto plazo con las reconstrucciones anatmicas de la EPL; sin
embargo, desde el punto de vista clnico y biomecnico, no est claro qu
tipo de reconstruccin anatmica de
la EPL es mejor. Entre los problemas
potenciales con las reconstrucciones
anatmicas est que son tcnicamente ms difciles y que potencialmente
pueden sobrecargar la rodilla.36 Sin
embargo, los estudios a corto plazo de
estas tcnicas muestran un buen resultado clnico (tabla 1).
Figura 6
TPL
LPP
LCL
Mtodo preferido
Mtodo
preferido por el autor
por
el autor
Una vez decidido el tratamiento
quirrgico (fig. 2), se realiza una exploracin bajo anestesia de ambas
rodillas; se suele hacer radiografas
de estrs. A ello le sigue la artroscopia diagnstica de la articulacin,
con especial atencin al signo de
drive-through y la zona lesionada
(meniscofemoral frente meniscotibial).37 El patrn ms frecuente es
una lesin del LCP/EPL de grado III.
Tras reconstruir el LCP, se hace
una incisin lateral en palo de hockey, paralela al borde posterior de la
cintilla iliotibial (fig. 7). Se diseca en
sentido paralelo a las fibras de la cintilla iliotibial para exponer las estructuras profundas del LCL a nivel
distal y anterior as como el vientre
lateral del gemelo y el complejo poplteo subyacente ms hacia proximal y distal (fig. 8, A).
Un mtodo alternativo es hacer
varios intervalos o ventanas (figura 8, B).20 Se abre una ventana a nivel de la cara anterior de la cintilla
iliotibial para exponer las inserciones femorales de la EPL; se abre otra
entre la cintilla iliotibial y los tendones del bceps para exponer las inserciones peroneas. Si se va a liberar
el nervio peroneo, se abre una tercera
ventana proximalmente por debajo
del bceps que se profundiza distalmente al descomprimir el nervio alrededor del cuello del peron. Si hiciera falta, se puede hacer una
artrotoma distal al ligamento mediocapsular, para ayudar a reparar las
estructuras meniscotibiales y meniscofemorales. Hay que anclar el menisco lateral a la cpsula que lo rodea
mediante tcnicas artroscpicas quirrgicas abiertas o artroscpicas.
Hay que prestar atencin a la reconstruccin del LPP (fig. 9). El LCL
est intacto en muchas situaciones
crnicas; slo habra una deformidad rotatoria. Si el LCL fuese deficiente, se procedera a una reconstruccin con un aloinjerto de tendn
de Aquiles o hueso-tendn rotulia-
24
Tabla 1
Resultados clnicos de la reconstruccin anatmica crnica de la esquina posterolateral
Nmero de
rodillas
Tipo de
reconstruccin
Seguimiento
medio
(aos)
Yoon et al63
25
3,2
Yoon et al63
21
1,8
Noyes and
Barber-Westin61
14
Reconstruccin anatmica
del LCL, LPP y poplteo
Reconstruccin anatmica
del LCL
Buzzi et al65
13
Reconstruccin anatmica
del LCL: 6 LCA, 7 LCP
Estudio
Latimer et al55
10
Reconstruccin anatmica
del LCL
4,7
2,3
Escalas de
resultados
Rotacin
Laxitud en
externa > 5 varo > 5 mm
12%
28%
5%
14%
7%
7%
0%
0%
8%
0%
10%
0%
Cincinnati = puntuacin en la Cincinnati Knee Rating Scale, IKDC = puntuacin en la International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form, LCA = Ligamento cruzado anterior, LCL = ligamento colateral lateral, LCP = ligamento cruzado posterior de la rodilla, LPP = ligamento popliteoperoneo, Lysholm = puntuacin en la escala de Lysholm de la rodilla.
Figura 7
Fotografa intraoperatoria de la
anatoma de superficie y la incisin
cutnea para una reconstruccin del
ngulo posterolateral. Ntese la
relacin entre la incisin en palo de
hockey y el peron y el nervio
peroneo inferiormente, as como el
tubrculo de Gerdy y el epicndilo
femoral.
Complicaciones
Complicaciones
Las complicaciones al manejar
las lesiones de la EPL son frecuentes.66 Se ha descrito una disfuncin
del nervio peroneo en el 12-17% de
los casos agudos.3, 5, 37 Adems de
por el traumatismo en s, el nervio
peroneo puede ser daado durante el
abordaje quirrgico, durante la fijacin, al brocar el tnel peroneo o al
traccionar en exceso.66 Otras posibles complicaciones postoperatorias
son la fractura del peron, el sndrome compartimental al extravasarse
lquido, o la lesin vascular al reconstruir el LCP. Entre las secuelas
477
Figura 8
F
C
C
F
Figura 9
Bibliografa
No hay estudios prospectivos aleatorizados acerca de los resultados
del tratamiento de las lesiones de la
esquina posterolateral de la rodilla
(es decir, de nivel I). Hay un estudio
prospectivo de nivel II (referencia
44). Las referencias restantes describen la experiencia con tcnicas quirrgicas en estudios caso-control (nivel III) o son casos clnicos (nivel IV)
(referencias 2, 3, 6, 8, 12-43, 46-49,
51, 56, 58, 59 y 62).
478
26
Los nmeros de referencia impresos en negrita corresponden a trabajos publicados en los ltimos 5 aos.
Figura 10
Figura 11
27
479
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
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