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Bayerl
e cols
Artigo
Original
Stents coronarianos em diabticos
Mtodos
No perodo de janeiro/90 a agosto/99, 94 pacientes foram submetidos a aneurismectomia do ventrculo esquerdo
isolada ou associada a revascularizao do miocrdio. Sessenta e cinco (69,1%) eram do sexo masculino. A idade mdia foi de 58,4 anos e variou de 36 a 73 anos. Ao exame clnico, 73 (77,6%) pacientes apresentavam sinais e sintomas de
insuficincia cardaca congestiva como dispnia aos pequenos e mdios esforos ou em repouso com ou sem edema de membros inferiores. Desses, 6 (6,4%) tiveram episdios de dispnia paroxstica noturna e 3 (3,2%), edema agudo
dos pulmes. Vinte e trs (24,4%) pacientes apresentavam
sinais isolados de insuficincia cardaca congestiva e 50
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Silveira e cols
Evoluo imediata de pacientes submetidos a aneurismectomia
(53,2%), sintomas de insuficincia cardaca e angina de peito concomitante. Angina isolada foi encontrada em 20
(21,3%) dos casos. Setenta de trs (77,6%) pacientes estavam medicados com digital, diurticos ou vasodilatadores;
4 (4,2%) apresentavam sncope, dois associada a arritmia
ventricular grave, observada em 17 (18,1%) pacientes. Na
poca da operao, 3 (3,2%) encontravam-se em classe funcional I, 9 (9,6%) em classe funcional II, 71 (75,5%) em classe
funcional III, 11 (11,7%) em classe funcional IV, segundo
classificao da NYHA.
O aneurisma do ventrculo esquerdo era ps-infarto do
miocrdio em 92 (97,9%) pacientes e em dois (2,1%) a etiologia era doena de Chagas. Oitenta e cinco (90,4%) pacientes
tiveram infarto ntero-septal e lateral extenso e 9 (9,6%) em
regio inferior.
O tempo entre o ltimo episdio de infarto e a operao
variou de 35 a 90 dias com mdia de 45 dias. A frao de ejeo mdia de pr-operatrio era de 0,52%.
A indicao cirrgica foi devida a sintomas decorrentes da presena do aneurisma em 23 (24,4%) pacientes (dispnia, insuficincia cardaca congestiva, arritmia), por insuficincia coronariana com angina de peito em 18 (19,1%), e
por associao de ambas em 50 (53,2%) pacientes. Em 3
(3,2%) pacientes a indicao foi por arritmia ventricular grave e sintomtica. Em 64 (68,1%) a correo do aneurisma do
ventrculo foi associada a revascularizao do miocrdio,
um (1%) troca da valva mitral, um (1%) associada a comissurotomia mitral e pulmonar e em 28 (29,8%) aneurismectomia
isolada (tab. I).
Com relao tcnica operatria, os pacientes foram
operados atravs de toracotomia longitudinal e esternoto
mia mediana, circulao extracorprea com cnula cavoatrial nica no trio direito, canulao da aorta ascendente.
Foi realizada hipotermia sistmica moderada de 28C. A
operao foi realizada, atravs de pinamento intermitente
da aorta, nos pacientes com aneurismectomia isolada e,
combinada com cardioplegia sangnea gelada na raiz da
aorta, nos demais pacientes.
As operaes foram conduzidas, segundo a tcnica
descrita por Jatene 7, em 87 (92,5%) pacientes, utilizando
prtese semi-rgida de Braile em 6 (6,4%) e remendo de pericrdio bovino em 1 (1%).
Aps o incio da circulao extracorprea, os pacientes eram mantidos em hipotermia de 32C, com batimentos
cardacos preservados e pinamento intermitente da aorta
ascendente. A regio aneurismtica era identificada e a ventriculotomia esquerda, feita sobre a rea de fibrose. Ainda
com batimentos cardacos presentes, a regio de fibrose era
delimitada por palpao digital. Foi realizado ento, o pregueamento da regio de fibrose do septo interventricular e,
em seguida, cerclagem do colo do aneurisma com sutura em
bolsa na regio de transio entre a fibrose e a regio contrtil. Eram passados pontos em U separados de fios ethicon 0 apoiados em tiras de teflon na regio delimitada pela
sutura em bolsa, fechando-se a ventriculectomia diretamente, sem uso de remendo. O excesso de msculo fibrosado
era ressecado e a sutura reforada com ponto de chuleio
simples, utilizando-se os mesmos fios passados anteriormente. O ar era retirado atravs da ponta do ventrculo esquerdo e aspirao da aorta ascendente.
Para os pacientes que receberam prtese semi-rgida
de Braile a tcnica era semelhante, diferindo na no utilizao da sutura em bolsa na zona de transio e sim, ponto
com etbond 2-0 em U separados, ancorados em almofada
de teflon circundando a zona de transio. Com uso de medidor prprio, o dimetro da prtese era escolhido cuidadosamente, observando-se o volume cavitrio residual. Em
seguida, os pontos eram passados na prtese e fixada no
colo, constituindo a neoparede ventricular. A aba de pericrdio bovino era, ento, suturada em sutura contnua com
fio de etbond 2-0 para fortalecer a fixao e propiciar hemostasia. A poro aneurismtica do ventrculo esquerdo no
era ressecada e sim, suturada sobre a prtese.
Os pacientes submetidos revascularizao do miocrdio, concomitantemente, eram resfriados at 28C, aps
a correo do aneurisma, a aorta ascendente pinada e a soluo cardioplgica sangnea gelada a 4C infundida na
raiz da aorta, sendo repetida a cada 20min. As anastomoses
distais, artria torcica interna esquerda - coronria ou safena-coronria eram realizadas. As anastomoses proximais safena-aorta eram realizadas com pinamento intermitente da
aorta. A presso do trio esquerdo foi monitorizada em todos os pacientes e o cateter de Swan-Ganz usado quando
havia baixo dbito cardaco.
As artrias que irrigavam a regio do aneurisma foram
revascularizadas sempre que as mesmas se mantinham prvias. Vinte e nove (30,85%) pacientes receberam enxerto na
regio do aneurisma, todos em parede anterior, quer na artria interventricular anterior ou em seus ramos diagonais.
Na correo isolada do aneurisma de ventrculo esquerdo o tempo de circulao extracorprea variou de 30 a
54min com pinamento da aorta variando de 10 a 30min.
Resultados
Procedimento
Aneurismectomia isolado
Aneurismectomia + 1 ponte
Aneurismectomia+ 2 pontes
Aneurismectomia+ 3 pontes
Aneurismectomia+ 4 pontes
Aneurismectomia + troca de valva mitral
Aneurismectomia + comissurotomia
mitral e pulmonar
23
23
25
14
7
1
1
24,4%
24,4%
26,6%
14,9%
7,4%
1%
1%
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As caractersticas demogrficas dos pacientes so semelhantes s de outros estudos da literatura, com maior prevalncia para o sexo masculino e idade mdia acima de 50 anos.
A idade avanada esteve relacionada a maior ndice de mortalidade. Quanto ao quadro clnico e a indicao cirrgica, a insuficincia cardaca congestiva e angina de peito predominaram
e a maioria dos pacientes estava em classe funcional III.
Bayerl e cols
Stents coronarianos em diabticos
Discusso
As tcnicas invasivas no manuseio do infarto agudo
do miocrdio (terapia tromboltica, angioplastia coronria e
cirurgia) podem evitar ou reduzir a extenso da leso miocrdica e a formao do aneurisma do ventrculo esquerdo.
Porm, quando o paciente apresenta esta complicao e se
mantm sintomtico, o tratamento cirrgico apresenta resultados melhores que o tratamento clnico, quanto ao alvio
dos sintomas, melhora da qualidade de vida e sobrevida 5-13.
A demora no diagnstico e na interveno cirrgica
reduz as chances de sobrevida e aumenta os riscos de complicaes tardias 5.
Sendo os aneurismas ventriculares complicaes do
infarto do miocrdio, com repercusso clnica importante,
muitas tcnicas foram propostas 14 para sua correo cirrgica (plicatura, exciso e sutura, imbricao e interposio
de patch).
O tratamento cirrgico do aneurisma do ventrculo esquerdo foi iniciado em 1944 quando Beck colocou sobre a
fibrose um retalho de fascia lata, com a finalidade de reduzir a
expansibilidade sistlica e prevenir a rotura. Likoff e Bailey 15,
em 1955, realizaram uma ventriculoplastia fechada, usando
um instrumento cirrgico construdo com esta finalidade.
Alguns anos mais tarde, Bailey publicou seis casos com
cinco sobreviventes tratados por esse mtodo. Porm s em
1958, Cooley e cols. 16 realizaram a primeira resseco de
aneurisma ps-infarto do ventrculo esquerdo, usando circulao extracorprea. Desde ento, vrias tcnicas de correo foram propostas, com resultados conflitantes e variveis, e mortalidade elevada em alguns estudos.
Os aneurismas de colo largo continuavam com soluo difcil, quando Jatene 7, em 1985, apresentou a tcnica de
reconstruo geomtrica do ventrculo esquerdo, eliminan-
Mortalidade
N
%
I
II
III
IV
3
9
71
11
0
0
5
2
0
0
7,04%
18,18%
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Evoluo imediata de pacientes submetidos a aneurismectomia
Referncias
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