ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2009; 22: 797-808

PSICOFRMACOS NA DOENA MDICA

Cardiologia, Nefrologia, Hepatologia
Diogo TELLES-CORREIA, Diogo F. GUERREIRO, Ricardo COENTRE,
Pedro ZUZARTE, Lusa FIGUEIRA
RESUMO

A elevada prevalncia de perturbaes psiquitricas em contexto de doena mdica e a

sua associao com um pior prognstico desta ltima, so as razes pelas quais se torna
essencial que o mdico, no psiquiatra, tenha aptides no uso de psicofrmacos.
Foi efectuada uma pesquisa sistemtica da literatura publicada at Janeiro de 2006 atravs
da MEDLINE, utilizando como palavras-chave doena psiquitrica, doena renal, doena
heptica, doena cardiovascular, psicofarmacologia. Os estudos revistos incluem casos
clnicos, revises, estudos analticos e estudos observacionais. Foram seleccionados 39
artigos pela sua adequao e adquiridos para a realizao desta reviso. Os autores
pretendem rever a utilizao das vrias classes de psicofrmacos, quais os seus riscos e
benefcios, conforme as diferentes patologias mdicas. A primeira parte deste artigo foca
a rea da cardiologia, da nefrologia e da hepatologia.
S U M MARY

PSYCHOPHARMACOLOGY IN MEDICAL ILLNESS

Cardiology, Nephrology, Hepatology
The high prevalence of psychiatric disturbances in the context of medical illness and its
association with worse prognostic of the last one, are the reasons for which it becomes
essential that the doctor, not psychiatrist, has the skills in the use of psychopharmacs.
A systematic review of the literature published until January of 2006 was done, through
MEDLINE, using as key-words psychiatric illness, renal illness, hepatic illness, cardiovascular illness, psychopharmacology. The reviewed studies include original articles,
reviews and observational studies. 39 articles were selected for its adequacy and acquired
for the accomplishment of this revision. The authors intend to review the use of the
several classes of psychopharmacs, its risks and benefits, according to the different
medical illnesses. The first part of this article will have is focus in the area of cardiology,
nephrology and hepatology.

Recebido em: 16 de Julho de 2007

Aceite em: 13 de Abril de 2009

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D.T.C., D.F.G., R.C., P.Z., L.F.:

Departamento de Psiquiatria e
Sade Mental. Hospital de Santa Maria. Lisboa
2009 CELOM

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INTRODUO

OBJECTIVO

A prevalncia da depresso no doente heptico grave cerca de 33% 1-6, sendo mais prevalente nos doentes do sexo feminino, nos alcolicos, naqueles com hepatite C, nos doentes com carcinoma hepatocelular e
nos paramiloidticos 4,6,7. Alguns estudos demonstraram que a depresso se associa a uma evoluo clnica
ps-transplante (tratamento da insuficincia heptica
terminal) desfavorvel1,8-10. A prevalncia das Perturbaes de ansiedade em doentes com doena heptica
grave ronda os 34% 1,2,5. Alguns autores referem que
os doentes com carcinoma hepatocelular e os paramiloidticos apresentam com maior frequncia sintomas de
ansiedade 7.
A prevalncia de depresso major em doentes
cardiovasculares de aproximadamente 20%11 (Ariyo et
al 2000), 15-20% na doena cardaca isqumica12 e 20%
na insuficincia cardaca13. Sabe-se que doentes com doena cardiovascular sofrem de depresso major com maior
frequncia do que o esperado14 (Ballenger et al 2000) e
que os doentes ps enfarte do miocrdio (EM) ou ps
aci-dente vascular cerebral (AVC), com comorbilidade e
com perturbao depressiva, possuem um aumento substancial da mortalidade comparados com os no deprimidos15 (Musselman et al 1998). As perturbaes de ansiedade so tambm significativas nestas doenas, tendo
sido sugerido que quanto mais intenso for o nvel de
ansiedade maior ser a severidade da doena cardiovascular14. Na doena coronria a prevalncia de perturbaes de ansiedade ronda os 5-10%16 e no prolapso da
vlvula mitral ocorre perturbao de pnico em 5-20%
dos doentes17.
A prevalncia de depresso no doente renal grave
cerca de 25%18. Foi demonstrado que as perturbaes de
ansiedade so frequentemente concomitantes nestes doentes, sobretudo quando esto em dilise19. Outras situaes psiquitricas como consumos de substncias e as
situaes demenciais podem estar presentes com grande
frequncia na doena renal20.
Estas e outras perturbaes psiquitricas demonstraram associar-se a um agravamento da evoluo clnica e
da qualidade de vida nos vrios tipos de doentes mdicos8-10, 13,16,18,19 .
Esta grande sobreposio da doena psiquitrica na
doena mdica e a sua importncia na evoluo clnica
do doente, torna necessrio que os clnicos que lidam
com estas patologias tenham conhecimentos actualizados acerca das especificidades da psicofarmacologia
nestas reas.

Pretende-se com este trabalho rever os aspectos principais relacionados com a utilizao de psicofrmacos nas
principais patologias mdicas.

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MATERIALE MTODOS
Foi efectuada uma pesquisa sistemtica da literatura
em Ingls e Francs, de Janeiro de 1978 at Janeiro de 2006
atravs da MEDLINE utilizando como palavras-chave doena psiquitrica, doena renal, doena heptica, doena cardiovascular e psicofrmacos. Os estudos revistos incluem casos clnicos, revises, estudos analticos e
estudos observacionais. Foram tambm consultados livros de texto referentes ao mesmo tempo e cujas datas de
publicao se inserem entre Janeiro de 1980 at Janeiro de
2006.
RESULTADOS
Tratamento Farmacolgico das Perturbaes Psiquitricas nos Doentes Hepticos Graves
a) Princpios Gerais
Os doentes com insuficincia heptica podem apresentar1:
Capacidade reduzida para metabolizar determinadas
substncias que circulam no organismo, nomeadamente
os frmacos que, acumulando-se no sangue atingem elevadas concentraes.
Capacidade reduzida para sintetizar protenas plasmticas e factores de coagulao com hipoalbuminmia,
hipocoagulabilidade e as devidas consequncias clnicas,
alm de um aumento da toxicidade dos frmacos que se
ligam a protenas.
Neste contexto so sugeridos pelas guidelines do
South London and Maudsley NHS Trust alguns princpios gerais para a administrao de frmacos em doentes
hepticos21:
Prescrever o menor nmero de frmacos possvel.
Iniciar o tratamento com dosagens muito baixas, sobretudo para frmacos que se ligam muito a protenas ou
que apresentam no seu metabolismo um efeito de primeira
passagem importante.
Ter um cuidado especial (doses reduzidas) com a
administrao de frmacos extensamente metabolizados
no fgado (praticamente todos os psicofrmacos, com excepo do sulpiride, amisulpride, ltio e gabapentina, que
so minimamente metabolizados naquele rgo).
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mendado nos casos de doena heptica grave, uma vez

que o seu metabolismo est alterado nestas circunstncias, acontecendo o mesmo com a reboxetina1,21,28.

Ter em ateno que a semivida dos frmacos est

aumentada nos doentes com insuficincia heptica pelo
que desta forma que os aumentos das dosagens devero
ser feitos de forma mais gradual.
Monitorizar com cuidado os efeitos secundrios que
podero surgir mais tardiamente nestes doentes.
Evitar frmacos demasiado sedativos para impedir a
precipitao de episdios de encefalopatia heptica.
Evitar frmacos que provoquem obstipao para prevenir a precipitao de episdios de encefalopatia heptica.
Evitar frmacos hepatotxicos (clorpromazina,
antidepressivos IMAO).
Escolher frmacos de baixo risco e monitorizar a funo heptica regularmente.

Outros
A mirtazapina, metabolizada a nvel heptico e apresenta efeitos sedativos importantes, pelo que o seu uso
deve ser cauteloso1,29. Os IMAO so hepatotxicos e
podem desencadear coma nestes doentes, devendo ser
evitados na doena heptica grave31.
c) Estabilizadores de Humor
O ltio no metabolizado pelo fgado e desta forma
pode ser administrado se a funo renal estiver mantida21,31,32.
O valproato contra-indicado na doena heptica, uma
vez que hepatotxico e a carbamazepina tambm no
dever ser utilizada nestes casos porque um frmaco
extensamente metabolizado pelo fgado e indutor dos
citocromos P45033.

b) Antidepressivos
Triciclicos
So todos metabolizados hepaticamente, ligam-se extensamente a protenas e apresentam um grande efeito de
primeira passagem pelo que devem ser evitados no contexto de doena heptica21,22.

d) Ansiolticos e Hipnticos
Inibidores Selectivos da Recaptao de Serotonina
So todos metabolizados hepaticamente. A fluoxetina
apresenta uma semivida muito longa, o que a torna um
frmaco especialmente difcil de manejar na insuficincia
heptica23,24. Em vrios estudos foi demonstrado um aumento da sua concentrao srica e semivida em doentes
com insuficincia heptica23,24. Por outro lado, em trabalhos recentes, verificou-se que a fluoxetina podia aumentar os nveis sanguneos dos imunossupressores at valores txicos porque inibe o citocrmo P450 3-A425, facto
que pode limitar o seu uso no transplante heptico (tratamento de eleio par a doena heptica terminal).
De acordo com vrios estudos, pela sua curta semivida
e fcil monitorizao, a paroxetina parece ser a escolha
mais segura21,22,26, sendo utilizada por vrias unidades
de hepatologia com bons resultados21. Casos raros de
hepatite induzida por paroxetina foram reportados22. A
sertralina, o escitalopram e o citalopram so extensamente
metabolizados pelo fgado, embora no se conheam estudos que comprovem um aumento dos marcadores de
leso heptica aquando do uso destes frmacos. Devem
ser utilizados com precauo e em doses reduzidas1,21,27.

Benzodiazepinas
As benzodiazepinas devem ser utilizadas com cautela
na doena heptica grave, uma vez que o seu mecanismo
de aco interfere com o sistema neurotransmissor gabargico e a encefalopatia heptica parece tambm estar relacionada com o GABA32. A sedao nos doentes hepticos
pode ser conseguida em alternativa atravs de baixas doses de antipsicticos32. Se for necessria a administrao
de benzodiazepinas, os frmacos de eleio so o oxazepam, o lorazepam ou o temazepam (hipntico), cujo metabolismo se mantm praticamente inalterado na insuficincia heptica21,31.
Buspirona
O metabolismo deste frmaco est reduzido na doena
heptica grave devendo ser usado com cautela34.
Zolpidem
A sua ligao a protenas plasmticas est reduzida35 e
existem estudos que demonstram a sua hepatotoxicidade36.
e) Antipsicticos

Inibidores Selectivos da Recaptao de Serotonina e

Noradrelina
Embora exista pouca experincia relatada com venlafaxina nos doentes hepticos, este frmaco no reco-

Antipsicticos tpicos
O haloperidol descrito por vrios autores como sendo o antipsictico de escolha nestas situaes, embora
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seja necessrio monitorizar as doses21,31,32. Deve ter-se

um especial cuidado com as fenotiazinas, particularmente
com a clorpromazina que hepatotxica1,21,31,32.

TRATAMENTO FARMACOLGICO DAS

PERTURBAES PSIQUITRICAS NOS DOENTES
CARDACOS

Antipsicticos atpicos
necessrio cautela com o uso de risperidona nestes
casos uma vez que este frmaco apresenta uma ligao
importante s protenas sricas23.
Foi reportado com o uso de olanzapina uma elevao
assintomtica e transitria das transaminases, pelo que
necessrio ter cautela com o uso deste frmaco nos doentes hepticos22.
A quetiapina metabolizada pelo fgado mas apresenta uma curta semivida, podendo tambm ser utilizada em
contexto de doena heptica37.
O amisulpride e o sulpiride so minimamente metabolizados pelo fgado, podendo, nos casos de doena heptica, ser utilizados com segurana1,21,22.

a) Princpios Gerais
No tratamento dos sintomas psiquitricos em contexto de doena cardiovascular deve ter-se um particular cuidado com trs efeitos potenciais dos psicofrmacos21,22.
O primeiro refere-se s alteraes da conduo auriculoventricular e deve ser considerado em doentes com perturbaes da conduo primrias ou iatrognicas. O segundo a hipotenso ortosttica, qual se deve ter especial
ateno em os doentes com doena cardaca isqumica ou
insuficincia cardaca. O terceiro o prolongamento do
intervalo QTc, que, raramente, pode levar ao desenvolvimento fatal de torsade de pointes e fibrilhao ventricular.
Outros efeitos menos importantes como a hipertenso transitria e as alteraes da agregao plaquetria podem
surgir com o uso de alguns antidepressivos. Como veremos adiante, cada classe de psicofrmacos apresenta diferentes perfis de segurana e de efeitos secundrios.

f) Anti-Demenciais
No necessrio ajuste teraputico para o Donepzil,
uma vez que o seu metabolismo no parece alterar-se na
insuficincia heptica39. A Rivastigmina e a Galantamina
apresentam uma alterao no seu metabolismo na doena
heptica grave pelo que o seu uso deve ser evitado39. No
h dados relevantes acerca do uso de memantina da doena heptica.

Quadro 1 Regras gerais para a utilizao de psicofrmacos

em doentes cardiovasculares

Regras gerais para a utilizao de

psicofrmacos em doentes cardiovasculares:
1. Evitar a polimedicao, particularmente se os frmacos
estiverem associados a alteraes do ritmo cardaco ou
do balao electroltico.
2. Monitorizar possveis prolongamentos do intervalo
QT.
3. Seleccionar os frmacos menos associados a alteraes cardacas.
4. Inicio com baixas doses e aumento da dose lenta e
progressivamente

g) Medicaes para Prevenir a Recada do Alcoolismo

A preveno das recadas do alcoolismo pode fazer-se
mediante a prescrio de vrios frmacos.
A naltrexona no recomendada nos doentes com
hepatite alcolica activa ou insuficincia heptica, uma
vez que pode ser hepatotxica1,22.
O acamprosato no metabolizado pelo fgado, podendo ser administrado com segurana nos casos de insuficincia heptica, desde que a funo renal esteja normalizada1,21,22,25.
O dissulfiram no recomendado nos doentes transplantados ou nos candidatos a transplante uma vez que
este frmaco bloqueia a oxidao do lcool e pode, alm
de nuseas, vmitos e mal-estar, provocar instabilidade
hemodinmica. Alm disso um dos metabolitos do dissulfiram um inibidor do citocrmio P450 3A4, podendo
aumentar os nveis sanguneos dos imunossupressores1,21,22,25.

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b) Antidepressivos
Antidepressivos Triciclicos (TCA)
Os efeitos cardiovasculares dos TCA tm sido extensivamente estudados. Um dos efeitos mais preocupantes
a induo de hipotenso ortosttica, especialmente em
pacientes idosos, que so susceptveis a quedas com eventuais leses resultantes e a eventual enfarte agudo do
miocrdio precipitado pela hipotenso (Roose 2001).
comum o aumento da frequncia cardaca em cerca de 11%,
assim como o atraso da conduo auriculo-ventrivular
(AV). Os TCA apresentam actividade antiarrtmica tipo IA
semelhante procainamida e quinidina, afectando o fluxo de Sdio nas fibras de Purkinje e reduzindo a velocida800

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dos de menor dimenses) e no tendo sido observadas

alteraes electrocardiogrficas ou da presso arterial (Hewer et al 1995). No que diz respeito ao citalopram (sendo
talvez transponvel para o escitalopram) vrios estudos
tem indicado um perfil de segurana cardiovascular favorvel em que a nica alterao significativa foi uma reduo mdia da frequncia cardaca menor ou igual a oito
(Rasmussen et al 1999).
Nenhuma evidncia sugere que um SSRI seja mais eficaz que os outros, no entanto o citalopram e a sertralina
so esto menos associados inibio do citocroma p450,
minimizando assim as eventuais interaces farmacocinticas, o que pode ser importante neste grupo de doentes
(Whooley 2006).

de de conduo intraventricular. No electrocardiograma

podemos observar aumentos dos intervalos PR, QRS e
QTc, sendo este ltimo um efeito potencialmente fatal
doentes com problemas de conduo cardaca pr-existente, como bloqueio de ramo (Roose 2001; Roose & Miyazaki 2005). Desde os resultados do Cardiac Arrhythmia
Suppression Trial (CAST), no inicio da dcada de 90, que
verificou o aumento da mortalidade de doentes coronrios
tratados com antiarrtmicos tipo IA (tal como os TCA) (Echt
et al 1991), o seu uso nestes doentes tem sido posto em
causa (Roose, 2001).
Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina
(SSRI)
Os SSRI so geralmente considerados uma opo segura na doena cardiovascular, com quantidades crescentes de dados suportando esta afirmao, sendo considerados a teraputica de escolha para as perturbaes depressivas e de ansiedade na doena cardiovascular (Ballenger
et al 2000).
Existe mesmo a hiptese que os SSRI sejam benficos
na fisiopatologia da doena cardiovascular, atravs do seu
efeito anti-agregante plaquetrio mediado pelo bloqueio
dos transportadores de serotonina plaquetrios (Pollock
et al 2000).
O primeiro estudo a considerar especificamente a segurana dos SSRI na depresso associada a doena
cardiovascular, foi um ensaio open-label com a fluoxetina
em 27 doentes deprimidos com insuficincia cardaca,
arritmias e perturbaes da conduo, em que 45% tinha
histria de EM prvio. Aps sete semanas de tratamento
com doses at 60 mg/dia, verificou-se que a fluoxetina no
mostrou efeitos na presso arterial, conduo cardaca ou
actividade ventricular ectpica (Roose et al 1998). Um estudo prospectivo, controlado e randomizado, foi feito para
comparar a segurana da paroxetina relativamente a um
TCA (a nortriptilina) na doena cardiovascular, verificando-se que ambos eram igualmente eficazes no tratamento
da depresso e que a paroxetina (com doses entre 20 e 40
mg/dia) no demonstrou eventos cardacos adversos significativos (Roose et al 1998). Recentemente, foi realizado
um estudo de grandes dimenses randomizado e prospectivo, para avaliar a eficcia, segurana e respostas cardiovasculares do tratamento de doentes com depresso psEM com sertralina. O tratamento com doses entre 50 a 200
mg/dia de, foi eficaz e demonstrou grande segurana cardiovascular, sem efeitos na frequncia cardaca, na presso arterial, na conduo ou na fraco de ejeco ventricular (Glassman et al 2002). A fluvoxamina foi tambm estudada em doentes com doena cardiovascular (em estu-

Inibidores da Recaptao da Noradrenalina e

Serotonina
A venlafaxina apresenta um efeito dose dependente
na elevao da presso arterial clinicamente significativo
em altas doses (> 200 a 300 mg/dia), provavelmente como
resultado de potenciao noradrenrgica (Thase 1998).
Com este frmaco existe o risco de agravamento da hipertenso arterial pr-existente, sendo outros efeitos pouco
favorveis cardiovasculares ocasionais, a hipotenso
ortosttica, a taquicardia e, raramente, aumento do intervalo QTc. Apesar de na prtica ser, na maioria das vezes,
bem tolerada, aconselhvel uma monitorizao sistemtica dos seus efeitos cardiovasculares, especialmente nos
mais idosos (Johnson et al 2006). Segundo as guidelines
da NICE (UK), a Venlafaxina no deve ser prescrita a doentes com doena cardiovascular conhecida (NICE 2004).
A duloxetina parece estar associada a aumentos ligeiros da frequncia cardaca ou da presso arterial e a alteraes no significativas do electrocardiograma (Thase et
al 2005). Apesar disso de referir a ausncia de estudos
em doentes com patologia cardiovascular.
Outros
Os estudos realizados at data, indicam um bom perfil de segurana, no estando associada a alteraes da
frequncia cardaca, presso arterial ou electrocardiogrficas. Deve, no entanto, ser ressaltado um efeito secundrio indirectamente relacionado com a doena cardiovascular que foi associado mirtazapina, o ganho de peso
(Stahl 1997).
A trazodona trata-se de um frmaco estruturalmente e
quimicamente diferente dos TCA. Ao contrrio dos TCA,
no apresenta efeitos colinrgicos, dando-lhe maior tolerabilidade na doena cardiovascular. Tem um estudo em
46 doentes com doena cardiovascular, no revelou efei801

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alteraes electrocardiogrficas como, taquicardia, anomalias da onda T, infradesnivelamento ST, prolongamento do QT. A tioridazina, que j no comercializada, prolongava o intervalo QT, estando associado a numerosos
casos de torsade de pointes, sendo responsvel por um
aumento das mortes sbitas quando comparada com outros antipsicticos (Glassman & Bigger 2001).
A cloropromazina e a levomepromazina, tambm esto
associadas a alteraes de conduo e, especialmente, a hipotenso ortosttica, por vezes prolongada e severa, existindo
alguns relatos de morte sbita (Abidi & Bhaskara 2003).

tos cardiovasculares significativos, tendo ocorrido um ligeiro aumento da hipotenso postural (Himmelhoch et al 1984),
que poder ser importante nos doentes com risco de DC.
Muitos casos de hipertenso tm sido associados
utilizao de moclobemide (Boyd 1995), no existindo estudos especficos na doena cardiovascular.
A Reboxetina demonstrou um aumento da frequncia
cardaca basal em 20% dos doentes em pequenos ensaios.
Com maiores doses est associada a hipotenso postural
(Pentilla 2001).
c) Estabilizadores do humor

Butifenonas
O haloperidol utilizado desde 1958, no s em doentes psiquitricos mas tambm em doentes mdicos e cirrgicos para o controlo da agitao severa. No entanto, existem relatos de casos e pequenos ensaios, que revelam
que pode prolongar o intervalo QTc, causar torsade de
pointes e, como resultado, morte sbita. Apesar de no
existirem dvidas que o haloperidol pode perturbar a conduo cardaca e causar morte sbita, a frequncia com
que isto ocorre substancialmente menor do que, por exemplo, com a tioridazina (Glassman & Bigger 2001).

O ltio est associado a aumento de peso (Newcomer

2006) e a arritmias sinusais sendo frequente alteraes cardacas clinicamente significativas (quer em doses teraputicas quer em doses txicas) (Mitchell JE & Mackenzie 1982).
O valproato est associado a aumento de peso (Newcomer 2006). No est associado a outros efeitos cardiovasculares negativos. A carbamazepina est associado a
aumento de peso (Newcomer 2006). Outros efeitos cardiovasculares so raros, embora perturbao da alterao
cardaca e hipertenso j tenham sido relatados (Labrecque
et al 1992). A lamotrigina no parece estar associada a
efeitos adversos cardiovasculares (Steinhoff et al 1994).

Antipsicticos atpicos
A clozapina est associada a ganho de peso significativo (Newcomer & Haupt 2006), devendo existir precauo especial em doentes diabticos ou com dislipidmias.
O prolongamento do intervalo QTc e taquicardia ocorrem
em at 25% dos casos, a hipotenso ortosttica ocorre em
9% e a hipertenso arterial em 4% (Feinstein 2002). Uma
potencial, mas rara, complicao do uso de clozapina a
miocardite (Hagg et al 2001).
A risperidona est associada taquicardia sinusal e a
hipotenso em 5% dos seus utilizadores. No apresenta
alteraes da conduo cardacas significativas (Feinstein
2002). Recentemente tm sido postas dvidas acerca da
ligao entre alguns antipsicticos atpicos, nomeadamente a risperidona e a olanzapina, e um maior risco de AVC.
Estudos observacionais de grandes dimenses no confirmam esta associao, estando este assunto ainda a ser
estudado (Herrmann & Lanctot 2005).
A olanzapina est associada a taquicardia sinusal em
3% dos casos, no demonstrando alteraes da conduo cardacas significativas (Feinstein, 2002). Foi tambm
associada a um aumento de peso significativo, contribuindo para um maior risco cardiovascular (Newcomer &
Haupt 2006).
A quetiapina causa taquicardia sinusal e hipotenso
em aproximadamente 7% dos casos. Apresenta um baixo

d) Ansiolticos e hipnticos
Benzodiazepinas (BZD)
A utilizao de BZD parece no estar associada a alteraes cardiovasculares significativas. No entanto, estas
molculas podem potenciar os efeitos adversos de outros
psicofrmacos, tal como hipotenso ou levar precipitao de insuficincia respiratria em doentes em risco
(Ashton 1995).
Buspirona
No parece apresentar risco aumentado de eventos
cardiovasculares (Pecknold 1997).
Zolpidem
Apesar da pouca literatura existente, tem sido utilizado para o tratamento da insnia, inclusive em idosos, aparentemente no tendo efeitos cardacos significativos
(Holm 2000).
f) Antipsicticos
Fenotiazinas
Todas as molculas deste grupo esto associadas a
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aumentada devido massa muscular diminuda.

2. Iniciar com uma dose baixa e aumentar lentamente
em doentes com compromisso renal, uma vez que a
semi-vida do frmaco e o tempo para atingir o steady
state esto por vezes prolongados
3. Evitar frmacos de longa aco (ex. preparaes depot), uma vez que a sua dose e frequncia no podem
facilmente ser ajustadas com alteraes da funo renal.
4. Prescrever poucos frmacos quando possvel, podendo assim as interaces e efeitos adversos ser evitados.
5. Monitorizar os doentes para efeitos adversos: os
doentes com insuficincia renal apresentam maior probabilidade de terem efeitos adversos e estes podem
demorar mais tempo a desenvolver-se que em doentes
saudveis. Efeitos adversos como a sedao, confuso e hipotenso postural podem ser mais comuns.
6. Ter cuidado usando frmacos com efeitos anticolinrgicos, uma vez que podem originar reteno
urinria.
Existem poucos estudos sistematizados sobre os efeitos txicos renais dos diversos psicotrpicos, havendo
alguns trabalhos publicados com descrio de doenas
renais associadas ao consumo destes frmacos que, apesar de raras, so importantes pela sua gravidade. Muita da
informao dos efeitos txicos renais, assim como do ajuste
da dose em funo da taxa de filtrao glomerular, fornecida pela indstria farmacutica que fabrica e comercializa estas molculas.
Com excepo do ltio, sulpiride e amisulpiride que so
extensamente eliminados por via renal, a maioria dos psicofrmacos pode ser utilizado em doentes renais apenas com
necessidade de ajuste da dose e, na maioria dos casos,
esta s necessria para compromisso grave da funo
renal.

risco de prolongamento do QTc, embora maior que a

risperidona ou a olanzapina. Podem ocorrer sncopes, especialmente se a dose for aumentada demasiado rapidamente (Feinstein 2002).
A ziprazidona aumenta o risco de prolongamento do
intervalo QTc, sendo contra-indicada a sua associao
com outros frmacos que prolonguem o QT. Taquicardia
ocorre em 2% dos doentes, sendo a hipotenso ou a hipertenso raras. Trata-se do antipsicticos aparentemente menos associado a aumento de peso (Feinstein 2002).
O amisulpride est associado a prolongamento do intervalo QTc dose-dependente, sendo contra-indicada a
sua associao com outros frmacos que prolonguem o
QT (Stollberger et al 2005).
g)Anti-demenciais
Anti-colinestersicos
O seu efeito mais conhecido a lentificao do ritmo
cardaco. O mesmo mecanismo que causa a bradicardia
pode levar a outros efeitos cardioinibitrios podendo agravar patologia cardaca pr-existente (Masuda 2004). Os
efeitos adversos cardiovasculares, com o donepezil, a rivastigmina e a galantamina, no so particularmente frequentes ou graves. No entanto, aconselhvel a monitorizao apertada de doentes com patologia pr-existente
como, por exemplo, doena do ndulo sinusal ou perturbao de conduo cardaca.
Memantina
Existe pouca informao sobre o uso da memantina na
doena cardiovascular, no entanto em estudos recentes e
em termos cardiovasculares, o seu uso parece ser sobreponvel ao do placebo (Ferris et al 2006).

Antipsicticos
importante referir neste grupo a insuficincia renal
aguda associada rabdomilise que acompanha a sndrome
maligna dos neurolpticos, causa importante de morte neste contexto. Esta sndrome mal compreendida. Habitualmente ocorre nas primeiras horas ou dias de incio da teraputica antipsictica, podendo contudo acontecer em qualquer ponto do tratamento. caracterizada por rigidez muscular, hiperpirexia, instabilidade autonmica (hipo ou hipertenso, taquicardia, diaforese e palidez) e alterao da conscincia. Tem uma incidncia de 0,02 a 2% e uma taxa de
mortalidade de 20-30%. O tratamento inclui a suspenso do
frmaco e a hidratao endovenosa agressiva2.
Menos de 1% da clorpromazina excretada inalterada
na urina. Com taxa de filtrao glomerular entre 10 e 50 ml/

TRATAMENTO FARMACOLGICO DAS

PERTURBAES PSIQUITRICAS NOS DOENTES
RENAIS
Princpios Gerais
Na maioria dos doentes tratados com psicofrmacos,
os mdicos devem ter em conta um duplo efeito: a) efeito
dos psicotrpicos ao nvel do funcionamento renal; b)
efeito do funcionamento renal diminudo na farmacocintica dos referidos frmacos1.
Devem ser tidas em considerao algumas regras na
prescrio de psicofrmacos3:
1. Assume-se doentes idosos como tendo insuficincia renal ligeira, podendo a sua creatinina no estar
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tradas diferenas em relao a indivduos normais e os

dados disponveis actualmente referem que a hemodilise
no tem efeito clinicamente significativo na farmacocintica
da ziprasidona 11. Menos de 1% de aripiprazole excretado
de forma inalterada por via renal. No existem estudos
publicados sobre a sua utilizao em doentes com doenas renais, contudo parece no ser necessria a alterao
da dose, mesmo em insuficincia renal grave6.
O amisulpiride primariamente excretado por via renal,
sendo 50% excretado de forma inalterada, existe contudo
experincia limitada na doena renal. A dose deve ser reduzida da seguinte forma: 50% da dose para pessoas com
taxa de filtrao glomerular entre 30 e 60 ml/min; 33% da
dose para taxa de filtrao glomerular entre 10 e 30 ml/min;
no existem recomendaes para taxa de filtrao
glomerular inferior a 10 ml/min. melhor evitar o amisulpiride
quando existe doena renal grave, no sendo apreciavelmente removida durante a hemodilise4,6,12.

min assume-se a mesma dose como para valores de funo renal normal. Com taxa de filtrao glomerular inferior
a 10 ml/min iniciar com dose reduzida por causa do risco
aumentado de efeitos anticolinrgicos, sedativos e hipotensivos que devem ser monitorizados cuidadosamente4,5.
Existe pouca informao disponvel sobre a flufenazina na
doena renal, considera-se assim mais prudente estar contra-indicada na insuficincia renal6. Menos de 1% do haloperidol excretado na urina sem alteraes. Com taxa de
filtrao glomerular entre 10 e 50 ml/min a dose igual
utilizada em doentes com funo renal normal. Com taxa
de filtrao glomerular inferior a 10 ml/min iniciar com dose
baixa e ir aumentando progressivamente4,7.
A clearance do metabolito activo da risperidona oral
est reduzida em 60% em doentes com doena renal, assim
devem ser usadas doses iniciais baixas e serem lentamente aumentadas. Para doentes com taxa de filtrao glomerular inferior a 50 ml/min a dose inicial de 0,5 mg duas
vezes ao dia, aumentando 0,5 mg duas vezes ao dia at 12 mg duas vezes dia. A risperidona de longa aco deve
apenas ser usada aps a titulao da risperidona oral como
descrito, se 2 mg oral so tolerados, 25 mg intramuscular
todas as duas semanas podem ser administradas4,6,8. Cinquenta e sete por cento da olanzapina excretada inalterada
na urina, principalmente como metabolitos. No h necessidade de ajuste de dose na maioria das doenas renais,
contudo em doena renal grave, com taxa de filtrao glomerular inferior a 10 ml/min existe um pequeno aumento da
semi-vida (11%) e 17% de reduo da clearance, sendo
prudente iniciar com uma nica dose de 5 mg e aumentar,
se necessrio, de forma progressiva 4,6. Menos de 5% da
quetiapina excretada inalterado pela urina. A clearance
plasmtica est reduzida em 25% em doentes com taxa de
filtrao glomerular inferior a 30 ml/min. Em doentes com
taxa de filtrao glomerular inferior a 50% ml/min iniciar 25
mg/dia e aumentar diariamente 25-50 mg at uma dose efectiva4,6,9. Apenas pequenas quantidades da clozapina so
excretadas na urina, existem contudo casos raros de nefrite
intersticial e insuficincia renal aguda10. Efeitos anticolinrgicos, sedativos e hipotensivos so comuns e podem
ocorrer mais frequentemente em doentes com doena renal. Em insuficincia renal ligeira a moderada iniciar o tratamento com 12,5 mg/dia e aumentar progressivamente,
devendo ser evitada a sua utilizao em caso de insuficincia renal grave4,6.
Menos de 1% da ziprasidona excretada via renal de
forma no alterada, com 20% do total da excreo a fazerse por via de metabolitos, no assim necessrio ajuste
da dose se a taxa de filtrao glomerular for superior a 10
ml/min. Em doentes com doena renal no foram enconwww.actamedicaportuguesa.com

Antidepressivos
Menos de 10% da amitriptilina excretada de forma
inalterada na urina, no sendo necessrio ajuste de dose
na insuficincia renal. Apesar da dose igual da funo
renal normal, deve-se iniciar o tratamento com doses baixas em tomas divididas e ir aumentando progressivamente, monitorizando o doente em relao reteno urinria,
confuso, sedao e hipotenso postural5,6,14. Dois por
cento da clomipramina excretada inalterada na urina. A
dose para taxa de filtrao glomerular entre 20 e 50 ml/min
igual de funo renal normal. Para taxa de filtrao
glomerular inferior a 20 ml/min os efeitos a nvel renal so
desconhecidos, devendo assim iniciar-se uma dose baixa
e monitorizar-se o doente para a reteno urinria, confuso, sedao e hipotenso postural4-6. Menos de 5% da
imipramina excretada de forma no alterada na urina. No
necessrio ajuste da dose na doena renal. Monitorizar
o doente para a reteno urinria, confuso, sedao e
hipotenso postural4-6,14. Se a taxa de filtrao glomerular
est entre 10 e 50 ml/min a dose de nortriptilina sobreponivel da funo renal normal. Se a taxa de filtrao glomerular inferior a 10 ml/min, iniciar dose baixa. Monitorizao dos nveis plasmticos recomendada para doses
superiores a 100 mg/dia. Agravao da funo renal em
idosos tambm foi descrita com este frmaco4,14,15.
Menos de dois por cento da dose oral da paroxetina
excretada de forma inalterada na urina. Os estudos com
uma nica dose diria mostraram aumento da concentrao plasmtica da paroxetina quando a taxa de filtrao
glomerular inferior a 30 ml/min. A dose deve ser de 10
mg/dia inicialmente, se a taxa de filtrao glomerular for
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encontrado aumentado em doentes com doena renal mas

no o suficiente para afectar a dose prescrita. No h necessidade de ajuste da dose na insuficincia renal23. O
trazodona excretado em menos de 5% na urina de forma
inalterada mas necessrio cuidado pois aproximadamente 70% do metabolito activo tambm excretado por via
renal. Para taxas de filtrao glomerular entre 20 e 50 ml/min
a dose similar aos doentes com funo renal normal, com
taxa de filtrao glomerular entre 10 e 20 ml/min, apesar da
dose ser sobreponvel da funo renal normal, deve-se
iniciar com uma dose baixa e aumentar progressivamente.
Com taxa de filtrao glomerular inferior a 10 ml/min devese evitar usar este frmaco ou ento usar metade da dose
ou metade da frequncia4,5,24.

inferior a 30 ml/min e aumentar a dose de acordo com a

resposta4-6,16. Dois e meio a cinco por cento da fluoxetina
e 10% do metabolito activo norfluoxetina so excretados
na urina de forma inalterada. Para taxa de filtrao glomerular entre 20 e 50 ml/min a dose deve ser igual da
funo renal normal. Para taxa de filtrao glomerular inferior a 20 ml/min a dose deve ser igual de funo renal
normal ou em dias alternados. Para taxas de filtrao glomerular inferiores a 10 ml/min no se deve usar a fluoxetina a
no ser que o doente esteja em dilise4-6,17. Existe pouca
informao sobre a utilizao da fluvoxamina na doena
renal. Deve contudo ser usada com cuidado, iniciando
com 50 mg/dia e aumentar lentamente. Menos de 0,2 % de
sertralina no alterada excretada na urina. Apesar de no
ser recomendada pelos fabricantes na doena renal, existem estudos que mostram que no existe alterao na farmacocintica da sertralina na insuficincia renal ligeira,
moderada e grave, quando tomada em dose nica, no
existindo estudos para mltiplas doses4-6,19. Menos de
13% de citalopram excretado na urina de forma no alterada. A dose deve ser sobreponvel aos doentes sem doena renal, contudo para taxa de filtrao glomerular inferior a 10 ml/min deve ser usada com cuidado devido
reduo da clearance. A indstria farmacutica que fabrica o produto no aconselha o uso para taxa de filtrao
glomerular inferior a 20 ml/ml. Os efeitos e cuidados tidos
com citalopram devem ser tomados tambm em relao ao
escitalopram4,6,20.
Um a dez por cento da venlafaxina eliminada na urina
de forma inalterada e 30% como metabolito major activo.
A clearance total est reduzida em cerca de 35% na insuficincia renal ligeira e moderada, e a semi-vida prolongada. Assim para taxa de filtrao glomerular entre 30 e 50 ml/
min a dose deve ser igual aos doentes sem doena renal
ou reduzida em 50%, para taxa de filtrao glomerular de
10 a 30 ml/min deve reduzir-se a dose em 50% e com uma
nica dose diria. Para taxa de filtrao glomerular inferior
a 10 ml/min, reduzir a dose em 50% e a uma toma diria.
Evitar dar as formulaes de libertao prolongada para
taxa de filtrao glomerular inferior a 30 ml/min. As doses
dirias tambm devem ser reduzidas em 50% em doentes
dializados. A venlafaxina no recomendada na insuficincia renal grave 4,6,22. No necessrio ajuste da dose
da duloxetina para taxa de filtrao glomerular superior a
30 ml/min, todavia prudente iniciar com dose baixa e
aumentar lentamente. A duloxetina est contra-indicada
em doentes com taxa de filtrao glomerular inferior a 30
ml/min6.
Menos de um por cento da moclomebide excretado
por via renal inalterado, contudo um metabolito activo foi

Estabilizadores de humor
Apesar da presena de outros frmacos alternativos,
o ltio continua a ser um frmaco standard em relao aos
outros estabilizadores de humor, prescrito no tratamento
da doena bipolar. Como teraputica de manuteno usada a longo prazo, o potencial do ltio como causa de toxicidade gerou preocupao, nomeadamente pelos seus efeitos a nvel renal. Dentro dos efeitos adversos do ltio est
a leso da funo tubular renal, causando poliuria secundria deficiente capacidade de concentrar a urina. Este
efeito contudo inicialmente funcional e provavelmente
reversvel, mas com o tempo torna-se estrutural e irreversvel. A diabetes insipidus, causada pela ausncia de resposta do rim hormona antidiurtica, ocorre em aproximadamente 10% dos doentes que recebem teraputica com
ltio a longo prazo. O tratamento para esta poder incluir
tiazidas ou amiloride2.
Em contraste o efeito do ltio na funo glomerular no
progressivo. A sndrome nefrtica ocorre raramente com
nveis teraputicos de ltio. Se esta ocorrer, a descontinuao do ltio por si s ou em combinao com diurticos,
hemodilise ou esterides geralmente resulta numa melhora1. Um pequeno grupo de doentes pode desenvolver
insuficincia renal devido ao ltio, na forma de nefrite
intersticial. Apesar de tudo, para a maioria dos doentes os
efeitos renais do ltio so benignos25. Sendo o ltio um
frmaco nefrotxico, est contra-indicado na insuficincia renal grave. Noventa e cinco por cento ser eliminado
na urina inalterado. Se o ltio for utilizado na insuficincia
renal a toxicidade mais provvel, devendo portanto ser
usado com cuidado nestas circunstncias. Para nveis de
taxa de filtrao glomerular entre os 10 ml/min e 50 ml/min,
evitar o frmaco ou reduzir a dose (50 a 75% da dose normal) e monitorizar os nveis plasmticos. Para taxa de filtrao glomerular inferior a 10 ml/min, evitar o seu uso se
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bilidade de acumulao de metabolitos activos. Se em doena renal terminal for essencial o seu uso reduzir a dose em
25 a 50%, sobretudo se o doente estiver em anria4-6.
Menos de 5% do clorodiazepxido excretado de forma inalterada por via renal, contudo o clorodiazepxido
tem um metabolito activo com semi-vida longa que se pode
acumular. Assim para taxa de filtrao glomerular entre 10
e 50 ml/min no so necessrios ajustes de dose. O doente
renal com uma taxa de filtrao glomerular inferior a 10 ml/
min devero ter a dose de frmaco reduzida em 50%, devendo existir monitorizao para sedao excessiva4,5,6.
Este frmaco no afectado pela hemodilise32. Menos
de 1% do clonazepam excretado de forma inalterada na
urina. O ajuste da dose no necessria na doena renal,
contudo com a administrao a longo prazo os metabolitos
activos podem acumular-se e baixas doses serem necessrias, devendo monitorizar-se para a sedao excessiva2,4,5.
Menos de 1% de diazepam excretado na urina de
forma inalterada. Para taxa de filtrao glomerular entre 2050 ml/min a dose dever ser igual de pacientes com funo renal normal. Para taxa de filtrao glomerular inferior
a 20 ml/min usar doses mais pequenas e titular em funo
da resposta. Os metabolitos activos de longa aco acumulam-se na insuficincia renal pelo que os doentes devem ser monitorizados para a sedao excessiva e encefalopatia4,5,33. Menos de 5% de lorazepam excretado de
forma inalterada pela urina devendo a dose administrada
ser sobreponveis queles com funo renal normal com o
devido cuidado em relao resposta, podendo estes doentes necessitar de doses mais baixas. Monitorizar sempre
os doentes em relao sedao possvel4-6,34. A clearance do zolpidem est moderadamente reduzida na doena renal, parecendo no ser necessrio ajuste da dose na
insuficincia renal. No existem estudos publicados com
a utilizao do zolpidem na insuficincia renal grave4-6,35.

possvel, caso seja utilizado essencial reduzir a dose (25

a 50% da dose normal) 4-6.
Dois a trs por cento da dose de carbamazepina
excretada de forma inalterada na urina. A reduo da dose
no necessria em doena renal excepto em caso de insuficincia renal grave onde a dose deve ser reduzida em
25%. Foram descritos raros casos de insuficincia renal,
necrose tubular e nefrite tubulo-intersticial relacionados
com o uso de carbamazepina4,5,26. A clearance do valproato est diminuda em cerca de 27% na insuficincia
renal. Aproximadamente 2% do valproato excretado de
forma inalterada por via renal. No existe geralmente necessidade de ajuste da dose em doena renal, podendo
contudo os nveis de valproato estar elevados. Esto descritos casos de leso renal, nefrite intersticial, sndrome
de fanconi, acidose tubular renal e insuficincia renal associados com o consumo de valproato. No existe necessidade de ajuste da dose, excepto com grave compromisso da funo renal onde pode se ter que alterar as doses
de acordo com o doseamento srico4,6,27 sendo contudo
removido pela hemodilise.
Menos de 10% da lamotrigina eliminada por via
urinria. Estudos com dose nica diria em doentes renais
mostram que a farmacocintica pouco afectada, contudo
os metabolitos activos pode-se acumular e a semi-vida
desta ser mais longa. Insuficincia renal e nefrite intersticial
esto descritas com a utilizao da lamotrigina. Para taxas
de filtrao glomerular inferiores a 10-50 ml/min usar cuidadosamente o frmaco, iniciando com dose reduzida e
aumentar progressivamente com monitorizao simultnea. O metabolito major pode aumentar cerca de 8 vezes
devido reduo da clearance renal. Pode contudo, com
as preocupaes referidas, ser prescrito em insuficincia
renal terminal4-6,28. A clearance do topiramato est diminuda e a sua eliminao prolonga-se com o compromisso
da funo renal. recomendado que metade da dose habitual de adulto seja usada em doentes com compromisso
da funo renal1. Um efeito adverso raro mas grave do
topiramato a nefrolitase. Durante o desenvolvimento
do frmaco em cerca de 1,5% dos doentes expostos ao
topiramato encontrou-se clculos renais29-31.

CONCLUSES
Analisando os vrios estudos disponveis acerca da
prevalncia da doena mental em contexto mdico possvel observar a grande coexistncia e impacto deste tipo
de comorbilidade. Observam-se valores de cerca de 20%
na rea da cardiologia, de 25% na nefrologia e de 30% em
doentes hepticos. Em mdia, um em cada quatro doentes observados nestas reas vai sofrer de uma comorbilidade psiquitrica, seja ela uma perturbao do humor,
de ansiedade, abuso de substncias ou mesmo uma doena psictica.
Com esta reviso foi nosso objectivo expor o estado
da cincia no que diz respeito adequao das vrias

Ansiolticos e hipnticos
Menos de 1% de buspirona excretada na urina de
forma inalterada, contudo o metabolito activo excretado
renalmente. Existem vrios trabalhos contraditrios sobre
as doses aconselhadas. Para taxa de filtrao glomerular
entre 10 e 50 ml/min a dose deve ser equivalente de
doentes sem doena renal. Para taxa de filtrao glomerular
inferior a 10 ml/min evitar o uso do frmaco devido possiwww.actamedicaportuguesa.com

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classes de frmacos a diferentes condies mdicas. Observamos que diferentes frmacos na mesma classe, e de
classes diferentes, apresentam indicaes e precaues
muito distintas conforme o doente (e sua doena mdica).

No quadro 2 feito um resumo dos dados da investigao expostos ao longo do artigo, sintetizando os psicofrmacos mais adequados para os diferentes grupos de patologias mdicas.

Quadro 2 Psicofrmacos com menor perfil de risco conforme as diferentes doenas mdicas

Tipo de Doe nte s M dicos

Grupo de Ps icofrmacos

He ptica

Cardaca

Re nal

Antide pre s s ivos

SSRI (Paroxetina)

SSRI (Citalopram, Sertralina)

Mirtazapina, Trazodona

SSRI (Paroxetina, Sertralina)

Es tabilizadore s de Humor

Ltio

Valproato, Lamotrigina

Valproato

Ans iolticos e Hipnticos

BZD (Oxazepam, Lorazepam,

Temazepam)

BZD, Zolpidem, Buspirona

BZD (Clonazepam,
Lorazepam)
Zolpidem

Antips icticos

Haloperidol

Olanzapina, Risperidona,
Quetiapina

Ziprasidona, Aripiprazole
Olanzapina

Antide m nciais

Donezepil

Donepezil, Rivastigmina,
Galantamina, Memantina

Alcoolis mo

Acamprosato

(SSRI inibidores da recaptao da serotonina; BZD benzodiazepinas)

Conflito de interesses:
Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo.

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Fontes de financiamento:
No existiram fontes externas de financiamento para a realizao
deste artigo.

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