Arq Bras Cardiol

volume 74, (n4), 2000

Viaro e cols.
Atualizao
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

Expresso das xido Ntrico Sintetases na Fisiopatologia das

Doenas Cardiovasculares
Fernanda Viaro, Fernando Nobre, Paulo Roberto B. Evora
Ribeiro Preto, SP

O xido ntrico (NO) alm de ser um potente vasodilatador e inibidor da adeso e agregao plaquetrias, reduz a
aderncia de leuccitos no endotlio vascular e, tambm, suprime a proliferao de clulas da musculatura lisa vascular
por inibio de fatores de crescimento. O conhecimento das
xido ntrico sintetases (NOSs) de extrema importncia cientfica, no s para o entendimento de novos mecanismos
fisiopatolgicos, mas, tambm, por ser um alvo descoberta
de novas intervenes teraputicas 1. Assim, o propsito
deste texto o de revisar o papel das NOSs nos mecanismos
fisiolgicos e fisiopatolgicos, do sistema cardiovascular.

Conceitosbsicos
As NOSs, do ponto de vista bioqumico, so uma famlia de enzimas complexas que catalisam a oxidao da L-arginina para formar xido ntrico e L-citrulina. As trs formas
humanas da NOS identificadas at agora, ecNOS (endotelial
constitutiva), nNOS (neuronal), e iNOS (induzida), so encontradas nos cromossomos humanos 7, 12 e 17, respectivamente, e assim foram nomeadas, com base nos tecidos
nos quais foram primeiramente clonadas e caracterizadas 1,2
.
xido ntrico sintetase constitutiva ou endotelial
(ecNOS) - O papel do NO na regulao do tnus vascular e
da funo plaquetria atribudo atividade da isoforma
ecNOS. A sua inativao limita a contribuio do NO na homeostase dos vasos e resulta num aumento do tnus vascular e da adeso e agregao plaquetrias. A via de transduo de sinal, que leva ativao da ecNOS, no seu curso
completo, encontra-se representada na figura 1, onde observa-se que a atividade da ecNOS regulada pela concentrao de clcio livre intracelular e pelo complexo Ca++-calmodulina. A ecNOS uma protena expressa de maneira constitucional associada, predominantemente, com a frao subcelular, sugerindo que a enzima nativa uma protena com-

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP, Faculdade de Medicina da UNAERP,

CECORP Centro Especializado do Corao e Pulmo de Ribeiro Preto
Correspondncia: Paulo Roberto B. Evora - Rua Rui Barbosa, 367/7 - 14015-120
Ribeiro Preto, SP - E-mail: prbevora@keynet.com.br
Recebido para publicao em 4/10/99
Aceito em 15/3/00

ponente da membrana. Recentes e detalhadas anlises da

associao da ecNOS com a membrana celular, mostraram
que esta enzima est localizada no Complexo de Golgi, bem
como em estruturas especficas na membrana identificadas
como cavolas. A associao da ecNOS com uma regio da
membrana plasmtica, na qual esto concentradas vrias
chaves dos complexos de transduo de sinal (como as Gprotenas), tem, provavelmente, profunda repercusso na atividade enzimtica bem como na sua acessibilidade aos processos intracelulares da via de liberao do NO, incluindo processos no associados ao aumento do clcio intracelular 3-5.
xido ntrico sintetase neuronal (nNOS) - Esta isoforma est presente nas clulas neuronais centrais e perifricas, e, certamente, em clulas epiteliais. Sua atividade tambm regulada por Ca++ e calmodulina. Suas funes incluem regulao duradoura da transmisso sinptica no sistema nervoso central, regulao central da presso sangnea, relaxamento do msculo liso e vasodilatao via nervos nitrrgicos perifricos. Tem sido envolvida tambm na
morte de neurnios no acidente vascular cerebral 6.
xido ntrico sintetase induzvel (iNOS) - A expresso desta enzima manifestada em uma multido de clulas
diferentes, incluindo macrfagos, clulas endoteliais, clulas da musculatura lisa vascular e micitos cardacos, depois de estimulao com lipopolissacrides (LPS), citoquinas (como IL-1, TFN-, IFN-, IL-6) e outros. Por estas caractersticas tem importante papel em atividades antimicrobianas, antiparasitrias e antineoplsicas 7. Esta isoforma
no regulada pelo clcio. Ela produz grande quantidade
de NO que tem efeito citosttico nas clulas alvo parasitadas via inibio de enzimas frricas, causando fragmentao do DNA. A induo da iNOS est envolvida na fisiopatologia das doenas auto-imunes e no choque sptico 6.
Devido dificuldade encontrada pelos autores desta
reviso, em relao s diferentes nomenclaturas das isoformas das NOSs, resolveu-se pela elaborao de uma tabela
simples com as possveis nomenclaturas de cada isoforma,
a fim de entendimento e esclarecimento dos leitores do tema
aqui apresentado (tab. I).

Mtodos para o estudo da atividade da NOS

Embora a metodologia laboratorial no seja a maior
motivao desta reviso, um breve comentrio poder ser
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de fundamental importncia para ensaios farmacolgicos

experimentais e teraputicos (fig. 2).
Algumas comparaes entre as atividades das diferentes isoformas so dignas de apresentao dentro da proposio da discusso dos conceitos bsicos. Como j foi
dito, a ecNOS uma enzima que tem sua localizao associada a membrana, enquanto que as formas iNOS e nNOS so
amplamente citoslicas 1. Uma outra diferena existente entre as isoformas da NOS em relao quantidade e a durao da produode NO. A molcula de NO sintetizada por
um curto perodo de tempo (segundos a minutos) quando
decorrente da ativao enzimtica da ecNOS ou nNOS. Em
contraste, a iNOS s se expressa depois da ativao celular
e ento produz NO por, um relativamente longo perodo de
tempo (horas a dias).

membrana
citoplasma

Distribuio anatmica da NOS no corao

normal
Fig. 1 - Via de liberao do xido ntrico (NO); PIP2- fosfatidilinositol 4,5-bifosfato;
IP3- inositoltrifosfato; ecNOS- xido ntrico sintetase endotelial constitutiva.

Tabela I - Nomenclatura da xido ntrico sintetases (NOSs).

Enzimas
NOS endotelial
NOS neuronal
NOS induzida

Nomenclaturas
eNOS, ecNOS, cNOS, NOS III ou NOS3
bNOS(brain),NOS I ou NOS1
iNOS, NOS II ou NOS2

interessante. A atividade da NOS pode ser documentado

por: a) mtodos diretos usando espectrofotometria e mtodos eletromecnicos, e; b) mtodos indiretos por deteco
dos efeitos do NO, incluindo a localizao da NOS por
imunoqumica ou hibridizao in situ do RNAm, ensaios
biolgicos, inibio da atividade da NOS, atividade de hemeprotenas, produo de nitrato/nitrito, L-citrulina, GMPc.
Uma avaliao cuidadosa das potenciais armadilhas associadas a estes mtodos indiretos antes das suas utilizaes, importante para evitar erros de interpretao 8.
Inibidores inespecficos - So aqueles que inibem tanto a ecNOS como, tambm, a iNOS. Sendo derivados metilados e ntricos da L-arginina, atuam por competio. Entre
eles, os mais conhecidos so o L-NMMA, o L-NAME e o LNOARG. Como outro exemplo, pode-se mencionar a dimetilarginina assimtrica (asymmetric dimethylarginine ADMA) que um inibidor endgeno circulante da NOS.
Estudos demonstraram que o nvel plasmtico de ADMA
est positivamente relacionado a fatores de risco para aterosclerose, sugerindo-se que este antagonista endgeno da
NOS possa ser um marcador de aterosclerose 9 .
Inibidores especficos - Inibem especificamente a isoforma iNOS. So eles os glicocorticides (como a dexametasona), a aminoguanidina, a L-canavanina, a N6-(1-imioetil)lisina(L-NIL) e a 2,4-diamino 6-hidrxi-pirimidina 10.
O conhecimento dos inibidores especficos das NOSs
366

A maior parte da atividade da ecNOS no corao est

presente no endotlio ao longo da extensa rede de artrias,
veias e capilares dentro do miocrdio. Esta isoforma endotelial tambm existe na camada endocrdica das cavidades
cardacas. A nNOS parece muito menos proeminente, embora a exata quantidade desta isoforma seja incerta no corao. Embora a iNOS no exista no corao normal, macrfagos associados com processos de remodelamento aps vrias formas de leses cardacas contm esta isoforma. Para todas as NOS, entretanto, variaes entre espcies animais e
variabilidade entre modelos experimentais enfatizam a importncia de estudos relacionados entre estrutura e funo 11.

Funes autcrinas e parcrinas da NOS no

corao
Do ponto de vista das funes autcrinas e parcri-

sangue

Fig. 2 - Inibidores da xido ntrico sintetase (NOS).

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nas, os diferentes tipos de clulas compreendendo o msculo cardaco, expressam um ou mais das trs isoformas
(nNOS, ecNOS ou iNOS) da NOS. A nNOS expressa em
terminaes simpticas normais e regula a liberao de
catecolaminas no corao. A ecNOS, expressa nas clulas
endoteliais, inibe o tono contrtil e a proliferao de clulas
musculares lisas subjacentes dos vasos, inibe a agregao
plaquetria e a adeso de moncitos, promove relaxamento
diastlico, e diminuio do consumo de oxignio no msculo cardaco atravs de ao parcrina do NO. A ecNOS ,
tambm, expressa de modo constitucional nos micitos cardacos de roedores e espcies humanas, onde ela se ope
autocrinamente ao inotrpica de catecolaminas aps
estimulao muscarnica colinrgica e estimulao de
receptores beta-adrenrgicos. A transcrio gentica e a
expresso protica da iNOS, como j foi dito, so induzidas
em todos os tipos de clulas aps a exposio a uma variedade de citoquinas. parte de participar na defesa imunolgica contra microrganismos intracelulares e vrus, as grandes quantidades de NO produzidas autcrina ou paracrinamente modulam a vasoplegia e a depresso miocrdica
caractersticas da estimulao do sistema imune e promove
morte celular atravs da apoptose. Nos micitos cardacos,
o NO pode regular o fluxo pelo canal de clcio tipo L e contrao atravs da ativao da protena quinase dependente
do GMPc e das fosfodiesterases mediadas pelo GMPc. Outros mecanismos independentes das elevaes do GMPc
podem operar atravs da interao do NO com hemeprotenas, ferro no heme, ou resduos livres de tiol em protenas
sinalizadoras, enzimas ou canais inicos. Considerando-se
a multiplicidade das isoformas da NOS expressas no msculo cardaco e os potenciais alvos moleculares para o NO
produzido, uma estreita regulao molecular da expresso e
atividade da NOS, aos nveis transcricional e ps-transcricional, parece ser necessria na coordenao de muitos das
funes do NO na funo cardaca na sade e na doena 12.

NOS e doenas cardiovasculares

Isquemia miocrdica - Esta parte do texto incluir aspectos gerais da isquemia miocrdica: leso de isquemia e
reperfuso, pr-condicionamento e infarto agudo do
miocrdio.
Leso de isquemia e reperfuso - Achados in vivo
demonstram um papel cardioprotetor do NO derivado da
ecNOS na isquemia-reperfuso cardaca. A leso de isquemia-reperfuso miocrdica exacerbada na ausncia de
ecNOS 13. Embora a disfuno endotelial ocorra aps a isquemia e venha sendo considerada como uma conseqncia do comprometimento da liberao de NO, a base bioqumica desta disfuno desconhecida. Assim sendo, realizaram-se estudos para determinar os efeitos da isquemia e reperfuso miocrdica na expresso da ecNOS em coraes
isolados de ratos sujeitos a perodos de isquemia global ou
isquemia seguida de reperfuso. Enquanto a atividade foi
preservada depois de 30min de isquemia, ela diminuiu de
77% aps 60min e se tornou quase indetectvel aps

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120min. A reperfuso resultou em apenas um restabelecimento parcial desta atividade. O declnio na atividade com
isquemia foi devido, em parte, a uma perda protica da
ecNOS. Estudos hemodinmicos mostraram que o comeo da
reatividade vascular prejudicada acompanhou a perda funcional da ecNOS. Portanto, o comprometimento da funo
endotelial que se segue isquemia acompanhada por uma
perda da atividade da ecNOS devido, talvez, a uma combinao de desnaturao e protelise dependente do pH 14.
Pr-condicionamento - Perodos breves de isquemia
miocrdica precedendo um subsequente perodo de isquemia mais prolongado de 24-72h conferem proteo contra
infarto do miocrdio (pr-condicionamento tardio ou segunda janela de pr-condicionamento). Trs inibidores da
NOS estruturalmente diferentes: 1) N-omega-nitro-Larginina (L-NA inibidor no especfico); 2) aminoguanidina (AMG inibidor especfico da iNOS) e; 3) S-metilisotiouria sulfato (SMT inibidor especfico da iNOS ) dados
24h aps a isquemia do pr-condicionamento, aboliram,
consistentemente, o pr-condicionamento tardio contra o
miocrdio atordoado (stunning) em coelhos conscientes,
indicando que este efeito cardioprotetor mediado por atividade da NOS. Os resultados obtidos com a AMG e SMT
implicam, especificamente, a isoforma iNOS como o mediador
da proteo no segundo dia. Estudos prvios tm mostrado
que o NO provoca o desenvolvimento de pr-condicionamento tardio. Os presentes resultados indicam que o NO tem
duplo papel no pr-condicionamento tardio contra o atordoamento miocrdico, agindo inicialmente como o causador e
subseqentemente como mediador de proteo 15, 16.
Na mesma linha de pesquisa, um bom e recente estudo
examinou os efeitos dos bloqueadores especficos da iNOS
na proteo tardia conferida pelo pr-condicionamento isqumico, aps 48h, em um modelo de coelho anestesiado
com infarto miocrdico. Em coelhos sem interveno farmacolgica, a porcentagem de infarto do miocrdio dentro da
zona de risco foi 43,9+5,0%. Esta porcentagem foi significantemente reduzida para 18,5+5,6%, aps 48h de pr-condicionamento isqumico com quatro ocluses coronarianas de
5min. A administrao de um inibidor da expresso da iNOS,
dexametasona (4mg/kg-1 EV), 60min antes pr-condicionamento isqumico bloqueou completamente o efeito limitador do infarto pelo pr-condicionamento isqumico. Alm
disso, administrao de AMG (300mg kg-1, s.c.), um inibidor
relativamente seletivo da atividade da iNOS, 60min antes da
isquemia prolongada, tambm aboliu a proteo tardia
fornecida pelo pr-condicionamento isqumico. Nem a
AMG e nem a dexametasona, por si s, tiveram efeito significante no tamanho do infarto do miocrdio. Estes dados
fornecem evidncias farmacolgicas de que a induo da
iNOS, aps breves perodos de ocluso coronariana, associa-se com aumento da tolerncia do miocrdio ao infarto
aps 48h 17.
O tratamento prvio com monofosforil lipdico A
(MLA) pode farmacologicamente mimetizar a segunda janela do pr-condicionamento isqumico, reduzindo significantemente o tamanho do infarto e a infiltrao neutroflica.
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A inibio da atividade da iNOS pela AMG aboliu o efeito

redutor do tamanho do infarto causado pelo MLA. A AMG
tambm bloqueou a habilidade do MLA de reduzir significantemente a infiltrao neutroflica. Estes resultados sugerem que o tratamento prvio com MLA pode aumentar a atividade enzimtica da iNOS durante a isquemia, o que pode
ser responsvel pela cardioproteo 18.
Infarto agudo do miocrdio - A atividade da iNOS est
significantemente aumentada em coelhos com infarto agudo
do miocrdio, quando comparados a miocrdios saudveis
48h aps ocluso coronariana. Entretanto, a ecNOS no
aumenta significantemente nas regies infartadas, mas
pode ser localizada nas clulas endoteliais e do endocrdio
em tecidos normais e infartados. Constatou-se a presena
de atividade da iNOS em macrfagos no infarto agudo do
miocrdio, ressaltando-se que cardiomicitos e neutrfilos
no apresentam a expresso imunolgica das isoformas
ecNOS e iNOS. Em resumo: 1) macrfagos infiltrantes so a
principal fonte de aumento da atividade da iNOS no infarto
do miocrdio em coelhos; 2) a atividade da ecNOS no
significantemente aumentada em tecidos infartados quando
comparada ao miocrdio normal e; 3) neutrfilos e cardiomicitos no expressam NOS imunorreativa em miocrdio
infartado e normal de coelhos 19.
Dados experimentais sugerem que o NO derivado da
isoforma iNOS contribui para algum dano miocrdico aps
infarto agudo do miocrdio, possivelmente causando morte
celular miocrdica nas reas limtrofes da regio isqumica
do corao. Desta forma, a induo da iNOS miocrdica aps
72h do infarto agudo do miocrdio contribui para o desenvolvimento de disfuno ventricular esquerda e, como a
regulao da atividade da iNOS pela SMT melhora o desempenho ventricular, o seu efeito inibitrio pode ser benfico
aps infarto agudo do miocrdio. Esses achados sugerem
que a inibio seletiva da atividade da iNOS pode determinar uma estratgia teraputica em doenas cardacas como
o infarto agudo do miocrdio, pela melhora na disfuno
ventricular esquerda e reduo no tamanho do infarto do
miocrdio 20- 22 .
Hipertenso - Os dados disponveis sobre o papel da
via L-arginina/NO na gnese e sustentao da hipertenso
em ratos espontaneamente hipertensos (SHR) so limitados
e contraditrios. A expresso da nNOS foi demonstrada na
camada mdia de artrias de ratos SHR, mas no em ratos
normais. A expresso da ecNOS foi observada no endotlio, mas no foram encontrados nveis detectveis de iNOS
nesses tecidos. Esses resultados demonstram a expresso
da nNOS nas clulas musculares lisas vasculares de ratos e
sua ativao pela estimulao com angiotensina II em animais SHR, mas no em animais normotensos 23. Machos
SHR foram estudados durante a fase inicial de evoluo de
hipertenso (de 8 a 12 semanas) para distinguir as primeiras
mudanas no metabolismo do NO at aquelas causadas
pelo avano da hipertenso (vasculopatia e envelhecimento) no curso da doena. Os ratos SHR apresentaram uma
elevao na presso arterial e uma significante diminuio
na excreo urinria e concentrao plasmtica de metab368

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litos do NO(nitrito/nitrato [NOx]). Da mesma forma, os SHR

mostraram uma importante elevao da atividade da NOS
da aorta torcica, acompanhada de aumentos significantes
das protenas da iNOS e ecNOS nos rins e na aorta. Em uma
tentativa para determinar se o aumento da atividade na via
L-arginina/NO uma conseqncia da hipertenso, estudos foram repetidos usando ratos com trs semanas de idades, antes do comeo da hipertenso. Os estudos revelaram
significante diminuio na excreo urinria de NOx, assim
como as protenas da ecNOS vascular e da iNOS renal. Em
concluso, a via L-arginina/NO est ativada no SHR jovem
antes e depois do incio da hipertenso. Portanto, o desenvolvimento da hipertenso no devido a um defeito primrio da produo de NO no SHR. Ao contrrio, a produo
de NO est aumentada em SHR jovem antes e depois do incio da hipertenso 24.
Considerando os fatores idade e hipertenso, a atividade e expresses proticas da ecNOS e iNOS foram investigadas durante o desenvolvimento da hipertenso em ratos
SHR. Ratos SHR e ratos normais WKY foram estudados em
trs idades diferentes: 4, 14 a 17 e 63 semanas de idade.
Aps o tratamento com salina ou lipopolissacardeos (LPS,
10mg/kg EV) por 3h, as aortas foram removidas para medida
da atividade e expresso protica da NOS. Nveis plasmticos de nitrito/nitrato (NO-2/NO-3) e de fator de necrose tumoral (TNF-alfa) foram tambm determinados. Em 14 a 17
semanas e 63 semanas, a atividade basal e a expresso protica da ecNOS em aortas foram significantemente mais baixas nos ratos SHR do que nos WKY. Alm disso, os WKY
mais velhos mostraram atividade mais baixa da ecNOS do
que os WKY adultos, mas esta diferena no foi observada
nos ratos em SHR. Por comparao, a atividade e expresso
protica da iNOS foram observadas s nos SHR do grupo
de 14 a 17 semanas e no grupo de 63 semanas. Os ratos SHR
mostraram, ainda, altas atividades da iNOS, e essas diferenas foram exageradamente exacerbadas pelo tratamento
com LPS. Esses resultados indicam que alteraes da atividade e expresso protica da ecNOS e iNOS ocorreram nos
SHR. Alm disso, o envelhecimento pode reduzir a atividade da ecNOS em ratos WKY mas no nos SHR. O declnio
da atividade e/ou da expresso da NOS pode contribuir para
o desenvolvimento de hipertenso, enquanto o aumento da
expresso da iNOS pode ser uma conseqncia do estado
patolgico dos vasos associado com hipertenso em ratos
SHR. Ressalte-se que o aumento da expresso da iNOS em
ratos SHR foi atenuado pela terapia anti-hipertensiva, sugerindo que a expresso anormal da iNOS desta enzima est
associada com hipertenso, a qual necessita estimulao
por citoquinas e , no entanto, rara e controversa 25.
Ainda sobre o papel da iNOS na hipertenso, um outro
estudo usando um modelo diferente de hipertenso experimental merece ser mencionado. A hipertenso sensvel a sal
em ratos Dahl/Rapp (linhagem S) prevenida pela Larginina. Com base nas observaes de que a dexametasona impede o efeito anti-hipertensivo da L-arginina nesses
animais e a sugesto de um locus no, ou perto, de um gene
da iNOS no cromossomo 10, um estudo explorou a hiptese

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que a isoforma iNOS no msculo liso vascular estava anormal em ratos S. Cultura primria de clulas do msculo liso
artico de ratos S mostraram uma produo prejudicada da
iNOS, a qual melhora com o aumento de L-arginina no meio.
Uma possvel mutao da iNOS e o papel desta enzima na
patognese deste tipo de hipertenso requer muito mais investigaes 26.
A poro medular do rim tem um papel crucial no controle de excreo de gua e sdio e da presso arterial, e esse
controle encontra-se alterado na hipertenso, podendo estar relacionado a um defeito renal da produo de NO. A atividade da NOS dependente do clcio (ecNOS ou nNOS indistingivelmente), foi consideravelmente alta na medula
renal em comparao com outros tecidos estudados em rato
WKY e SHR. A medula e o corao de SHR mostraram uma
alta atividade da NOS dependente do clcio, quando comparada com ratos WKY. No foram encontradas diferenas na
atividade da NOS independente do clcio (iNOS), exceto no
crtex renal dos SHR, onde encontrava-se mais alta que no
restante dos tecidos. Essas observaes indicam que a medula renal tem uma alta capacidade ligada sntese de NO e
sugere que o controle medular renal defeituoso da presso
arterial de hipertenso gentica no devido a uma reduo
da produo de NO pelo rim 27.
Estudos renais atuais, junto com estudos em corao
e aorta, sugerem fortemente que na hipertenso, um aumento da atividade da ecNOS pode fornecer um papel homeosttico protetor em todos os rgos que so alvos da leso
hipertensiva 28. Realizaram-se estudos dos nveis de RNAm
da NOS em rins de ratos, em situaes de estmulo e reduo
da expresso gnica da renina, para descobrir se os nveis
renais de RNAm da NOS esto correlacionados com a atividade do sistema renina. A estimulao do sistema renina foi
conseguida pela clipagem unilateral da artria renal (ratos
2rins/1clipe), tratamento com um inibidor da ANG II
(losartan - 40mg/kg), aplicao de furosemida (12mg, kg no
primeiro dia) e dieta baixa em sdio (0,02% w/w Na+). A inibio do sistema renina-angiotensina foi obtida em rins no
clipados (contralaterais) dos ratos 2rins/1clipe e nos rins de
ratos que foram alimentados com dieta alta em sdio. Em
ambos os casos os nveis de RNAm da renina diminuiu cerca
de 50% dos valores controles. Realizou-se uma primeira
avaliao da expresso da NOS ( nNOS, ecNOS e iNOS) durante todas estas alteraes do sistema renina, indicando
que somente os nveis do RNAm da nNOS se alteraram de
acordo com os nveis de renina. Essas mudanas nos nveis
de RNAm da nNOS foram registradas por vrios estudos, os
quais provaram que os seus nveis renais estavam aumentados de quase 50% depois de uma dieta hipossdica e hipoperfuso do rim. Dado um papel estimulador do NO no sistema renina, estes achados podem fornecer a primeira evidncia que aumentos dos nveis renais do RNAm da nNOS e
como conseqncia, formao de NO renal podem ser importantes mediadores do famoso efeito de entrada de sal e
hipoperfuso no sistema renina 29.
O papel da nNOS na presso arterial, hemodinmica
renal e excreo renal, em ratos Dahl resistentes (DR) ou

Viaro e cols.
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

sensveis (DS) ao sal, durante alteraes na entrada de Na,

um outro aspecto interessante da expresso desta isoforma
da NOS. A expresso da nNOS nestes dois tipos de animais
foi avaliada pela sua inibio com 7-nitroindazol (7NI). Depois de sete dias de 7NI, ratos DS com alta ingesto sdica,
que tinham um controle da presso arterial 31mmHg mais
alto que comparado a ratos DR, aumentaram suas presses
arteriais para 114+/-3% dos controles, cujas presses no
foram significantemente diferentes dos ratos DS que no
receberam alta ingesto de sdio. No ocorreu nenhuma alterao, devida ingesto de 7NI, na taxa de filtrao glomerular, fluxo renal plasmtico efetivo, excreo urinria de
sdio, ou volume urinrio. Por outro lado, a atividade da renina plasmtica diminuiu significantemente em ratos DR e
DS, que receberam pouco Na e infuso de 7NI. Os dados
mostram que rato DR altamente resistente ao sal se torna
sensvel durante a inibio da nNOS com 7NI. De qualquer
forma, a presso arterial do rato DS no foi afetada pelo 7NI.
Isto sugere que o NO produzido pela nNOS no rato DR normalmente ajuda a prevenir a hipertenso sensvel ao sal, e
que nveis baixos de nNOS no rato DS podem contribuir
para a sua sensibilidade ao sal 30.
Os mecanismos relacionados aos efeitos hipertensinognicos centrais dos mineralocorticides permanecem obscuros. Considerando-se a possibilidade de que o NO age em
stios autonmicos cerebrais para regular a presso arterial,
investigaram-se os efeitos dos potentes mineralocorticides, aldosterona e 19-noraldosterona, na avaliabilidade
do RNAm da nNOS. Comparado com controles, ratos tratados com estes mineralocorticides, por quatro semanas,
mostraram significante queda na quantidade do RNAm da
nNOS no hipotlamo e medula ventrolaterais rostral e caudal. Esses dados sugerem que a atividade da nNOS reduzida
pode contribuir para o aumento na presso sangnea em
ratos com hipertenso induzida por mineralocorticide 31.
Uma reviso criteriosa deve incluir dados sobre situaes especiais envolvendo hipertenso arterial pela preclmpsia, coartao artica e ciclosporina. O sinciciotrofoblasto (ST) da vilosidade da placenta humana expressa
NOS. Como o NO um potente relaxante de msculo liso
vascular e inibidor de atividade plaquetria, possvel considerar que uma exagerada agregao de plaquetas nestas
intervilosidades e que a reduo do fluxo sangneo fetoplacentrio na pr-eclmpsia possam resultar da reduo da
expresso da NOS (e produo de NO) pelo sinciciotrofoblasto. Mas, contrariando estas expectativas, a expresso
da NOS no significantemente diferente entre as vilosidades da placenta obtida de primigestas e de mulheres preclmpticas. As NOSs da placenta tambm foram comparadas entre multpara normal e mulher pr-eclmptica, assim
como em mulheres com hipertenso gestacional. Quando
comparadas as atividade enzimtica das vilosidades e das
camadas uterinas basais, a atividade da NOS estava reduzida pela metade em todas as placentas. A atividade independente do clcio foi, consistentemente, 40 vezes menor que a
atividade dependente do clcio, e foi similar entre as vilosidades e camadas basais, e entre placentas de mulheres nor369

Viaro e cols.
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mais e hipertensas. Estes dados sugerem que a expresso

da NOS no diferente em placentas obtidas de mulher normal e pr-eclmptica 32.
A correlao da atividade da nNOS com hipertenso
renal tem sido investigada em modelo de coartao da
aorta. Houve significante elevao da presso sangnea,
junto com hipertrofia ventricular esquerda, oito semanas
aps a coartao. A atividade da nNOS tambm foi significantemente reduzida nos animais coartados. Os resultados
dessas investigaes sugerem que h uma correlao inversa entre atividade da nNOS e nvel de presso sangnea na
coartao da aorta 33.
O uso clnico da ciclosporina (CsA) tem melhorado
muito os resultados dos transplantes de rgos. Contudo,
a CsA pode causar nefrotoxicidade e hipertenso. A administrao de CsA resulta num significante aumento na presso sangnea arterial junto com uma diminuio na
excreo urinria de NOx, sugerindo uma produo de NO
deprimida, acompanhada de uma significante reduo na
protena iNOS existente no rim e aorta torcica, o que no
ocorre na mudana do teor da protena ecNOS. A queda na
protena iNOS renal em ratos tratados com CsA foi acompanhada por um declnio paralelo do RNAm da iNOS e atividade enzimtica. Em concluso, administrao de CsA por trs
semanas resultou em um significante aumento na presso
arterial junto com marcada reduo na excreo urinria de
NOx, e expresso de iNOS renal e vascular. Estas observaes sugerem que a hipertenso induzida pela CsA pode
estar ,em parte, relacionada com defeito na produo de
NO. Se verdade, estratgias planejadas para restaurar a disponibilidade de NO podem suavizar a hipertenso e outras
complicaes vasculares da terapia com CsA 34.
As mudanas adaptativas que ocorrem no ventrculo
esquerdo e vasos como resposta hipertenso, especialmente hipertrofia/hiperplasia muscular, disfuno endotelial e aumento da matriz extracelular no dependem somente
da elevao da presso sangnea. Estas mudanas so na
realidade, uma m adaptao, desde que elas so precursoras de insuficincia cardaca, derrame e insuficincia renal.
Realizaram-se investigaes sobre a relao entre ventrculo esquerdo e atividade da ecNOS artica, com hipertrofia
do ventrculo esquerdo e artica em ratos SHR e ratos Dahl
sensveis ao sal (DS), combinadas com presso sangnea e
idade. Comparadas com seus controles em duplicata, a atividade da ecNOS artica estava aumentada em SHR, mas reduzida em ratos DS. A correlao entre presso sangnea e
atividade da ecNOS artica foi positiva em SHR e negativa
em ratos DS. A atividade da ecNOS do ventrculo esquerdo
estava aumentada em SHR comparada com ratos WistarKyoto normotensos. Por outro lado, atividade da ecNOS do
ventrculo esquerdo no estava aumentada em ratos hipertensos DS comparados com ratos normotensos DS. Em ratos SHR, a hipertrofia artica aumentou significantemente e
a hipertrofia do ventrculo esquerdo somente 15%, enquanto que nos ratos hipertensos DS, a aorta e ventrculo esquerdo hipertrofiaram 36% e 88%, respectivamente. Alm
disso, nos ratos DS houve uma correlao negativa entre
370

Arq Bras Cardiol

volume 74, (n 4), 2000

atividade da ecNOS e hipertrofia artica. Esses estudos indicam que a estimulao da atividade da ecNOS vascular
tem um papel protetor da homeostase cardiovascular na hipertenso. Clinicamente, a variabilidade das leses orgnicas observadas em indivduos com gravidade semelhante
de hipertenso pode ser explicada, pelo menos em parte,
pelas diferenas genticas na atividade da ecNOS vascular
em resposta hipertenso 35
Diabetes mellitus - Realizaram-se investigaes da atividade da NOS plaquetria em pacientes diabticos insulino
dependentes (DMID) e no dependentes (DMNID), os quais
foram caracterizados pelo aumento da ativao plaquetria e
da atividade da Na+/K+ ATPase da membrana de plaquetas
em 19 pacientes DMID, 21 DMNID e, como controle, em 31
pacientes saudveis. A expresso da NOS mostrou uma relao positiva significativa com a atividade de Na+/K+ ATPase
em pacientes diabticos, tornando possvel a hiptese de que
uma atividade diminuda da NOS possa ter um papel na
patognese das complicaes vasculares diabticas 36.
O radical NO um possvel mediador precoce das leses das clulas beta-pancreticas no diabetes DMID. Existem diferentes isoformas da NOS no contexto das leses
imunolgicas das clulas beta, sendo que o papel da iNOS
o mais relevante. A iNOS da clula beta semelhante e codificada pelo mesmo gene no cromossomo 17 da iNOS expressada em macrfagos e em outras clulas nucleadas. A ativao da iNOS depende da transcrio do gene e da re-sntese
da enzima, e o NO parece induzir um feedback negativo na
expresso da iNOS. Enquanto o RNAm da iNOS induzido
somente pela interleucina-1 beta (IL-1 beta), nas clulas produtoras de insulina em roedores so necessrias a combinao de duas (IL-1 beta + interferon gama [IFN-gama]) ou trs
(IL-1 beta + IFN-gama + TNF alfa) citoquinas. Para a ativao da iNOS em clulas pancreticas humanas, a regulao
dos genes da iNOS e outros genes relacionados com as clulas beta complexa e difere, em vrios aspectos, do que se
observa em macrfagos. Existem tambm importantes diferenas na regulao da iNOS entre clulas pancreticas de
roedores e clulas humanas. Um conhecimento detalhado
da regulao molecular destes genes nas clulas beta pode
ser um instrumento experimental no desenvolvimento de
novas abordagens para a preveno da destruio precoce
das clulas pancreticas beta em pacientes DMID 37.
Evidncias indicam que a insulina pode, in vivo, infraregular a via de liberao da iNOS. A via da iNOS supra-regulada em ratos e camundongos com tendncia ao diabetes
e associa-se no processo auto-imune. Alguns experimentos, entretanto, indicam que a produo de NO por macrfagos e a expresso do RNAm da iNOS esto tambm aumentadas em roedores tornados diabticos pela injeo de estreptozotocina (STZ) em que no h um componente autoimune primrio. A administrao de insulina reduz a produo de NO em roedores com tendncia ao diabetes e naqueles com diabetes induzido pela STZ. Finalmente, a insulina
diminui a produo de NO por macrfagos em animais normais. Estes resultados indicam que o paradigma auto-imune
inadequado para explicar o aumento do NO no diabetes.

Arq Bras Cardiol

volume 74, (n4), 2000

Como um mecanismo potencial para explicar a regulao da

produo do NO mediada pela insulina, o TGF-beta 1 pode
estar envolvido porque: 1) macrfagos de ratos diabticos
produzem menos TGF-beta1 do que macrfagos de animais
normais; 2) o nvel circulante de TGF-beta1 mais baixo em
ratos diabticos e; 3) a administrao de insulina aumenta a
TGF-beta1 em ratos normais. Estes resultados juntos evidenciam que o aumento de NO no diabetes no somente a
causa mas, tambm, um efeito da destruio de clulas beta
e resultante, em parte, de uma atividade imunorreguladora
da insulina at aqui desconhecida 38 .
A produo aumentada de NO descrita no rim diabtico e considerada como envolvida na hiperfiltrao glomerular. O mecanismo preciso da produo de NO no rim
diabtico , entretanto, desconhecido. Um estudo recente
compara a localizao da expresso da isoforma ecNOS em
tecido renal de ratos portadores de diabetes induzida pela
STZ e ratos 5/6 nefrectomizados, clarificando o papel essencial da ecNOS na hiperfiltrao glomerular nos estados
precoces da nefropatia diabtica. Em ratos diabticos, o
dimetro das arterolas aferentes, do volume glomerular, o
clearance de creatinina e o NO2/NO3 urinrio aumentam
aps a induo de diabetes. As arterolas eferentes, entretanto, no se alteram. O tratamento com insulina ou LNAME restaura o dimetro das arterolas aferentes, o volume glomerular, o clearance de creatinina e os nveis de NO-2/
NO-3. A expresso da ecNOS nas arterolas aferentes e nos
glomrulos de ratos diabticos aumenta durante os estgios
precoces da doena, mas no se alteram nas arterolas eferentes. O tratamento com insulina ou L-NAME diminui a
expresso da ecNOS em arterolas aferentes e nos glomrulos. Em contraste, a expresso da ecNOS encontra-se supraregulada em ambas as arterolas aferente e eferente e nos
glomrulos de ratos 5/6 nefrectomizados, onde se observam
dilatao das arterolas aferentes e eferentes e aumento dos
glomrulos. Tratamento com L-NAME melhora a expresso
da ecNOS e a dilatao das arterolas. Conclui-se que o aumento da sntese de NO pela ecNOS em arterolas aferentes
e clulas endoteliais glomerulares, em resposta ao estado hiperglicmico, pode causar uma dilatao preferencial de
arterolas aferentes, o que, em conseqncia, induz a dilatao e hiperfiltrao glomerulares 39. Um outro estudo foi dirigido para investigar o papel do NO na patognese da hiperfiltrao e hiperperfuso glomerulares em ratos com diabetes induzido pela STZ. Para a avaliao do papel do NO na
hiperfiltrao, mediram-se as concentraes plasmticas e
urinrias de NO2-/NO3-, produtos metablicos estveis do
NO e a expresso protica das trs isoformas da NOS em ratos com diabetes induzida pela STZ. Investigaram-se, tambm, as alteraes hemodinmicas renais, como a velocidade de filtrao glomerular (VFG) e o fluxo renal plasmtico
(FRP), em resposta administrao aguda e crnica de LNAME em ratos diabticos e controles. Os ratos diabticos
exibiram nveis plasmticos e urinrios de NO-2/NO-3 aumentados aps 28 dias de injeo de STZ, e a excreo total
de NO2-/NO3- foi, aproximadamente cinco vezes maior nos
ratos diabticos do que nos ratos controles. As trs

Viaro e cols.
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

isoformas da NOS (nNOS, INOS e ecNOS) estavam todas

aumentadas no crtex renal, enquanto permaneceram
inalteradas na medula renal no 28 dia. A VFG e o FRP estavam significantemente elevados nos ratos diabticos, e a
inibio aguda da sntese de NO pelo L-NAME atenuou as
alteraes hemodinmicas renais nos ratos diabticos. Esses estudos concluem que a sntese de NO est aumentada
em ratos diabticos, devido a um aumento da expresso da
NOS, e que o bloqueio crnico atenua a hiperfiltrao e
hiperperfuso renais nesses animais. Em adio, os ratos
diabticos exibem melhora das respostas hemodinmicas
renais pela inibio aguda do NO com aumento da excreo
urinria de NO2-/NO3-. Esses resultados sugerem que a produo excessiva de NO pode contribuir para a hiperperfuso
e hiperfiltrao renais nos estgios precoces da diabetes 40.
Possveis papeis da expresso nNOS na patognese da
neuropatia diabtica, nocicepo e expresso da nNOS no
gnglio da raiz dorsal de ratos diabticos pela STZ foram
avaliados experimentalmente. O limiar de retirada da pata a um
estmulo mecnico mnimo diminuiu, em ratos normais e diabticos, quando tratados pelo L-NAME. O nmero de neurnios positivos para nNOS (pela histoqumica encontravase significantemente diminudo em ratos diabticos no tratados, quando comparados com ratos controles). O decrscimo
da expresso da protena da nNOS foi confirmado por tcnicas de biologia molecular. O tratamento com a insulina preveniu completamente a diminuio do limiar de retirada da pata
ao estmulo mecnico e a expresso da nNOS. O contedo de
GMPc acompanhou a expresso da nNOS em animais experimentais, sugerindo que o comprometimento do sistema
nNOS-GMP em gnglios das raiz dorsal pode ter um papel na
patognese da neuropatia senso-rial diabtica 41.
A respeito da retinopatia diabtica: 1) a atividade da
NOS foi estudada em retinas de ratos normais e em retinas
de dois grupos de ratos diabticos pela STZ (8 dias e 4 meses). Em cada grupo de animais, a atividade da nNOS foi
correlacionada com a concentrao de aminocidos relacionados ao metabolismo e absoro tecidual da L-arginina; 2)
retinas de ambos os grupos diabticos (8 dias e 4 meses)
mostraram um aumento da atividade da NOS, quando comparadas com retinas normais. Em lisatos de retinas normais,
a atividade da NOS foi mais potentemente inibida pela LNOARG (1 mM), enquanto, em ambos os grupos de diabetes
induzida pela STZ, a atividade da NOS foi mais potentemente
inibida pelo inibidor da iNOS aminoguanidina (0.5 mM); 3) os
nveis basais de aminocidos relacionados ao metabolismo
da L-arginina ( L-arginina, L-citrulina, L-ornitina e L-glutamina) em retina de ambos os grupos de ratos com diabetes
induzido pela STZ, encontraram-se diminudos em relao
aos ratos normais; 4) a absoro tecidual de L[3H]arginina
em retinas dos grupos de ratos diabticos mostrou-se aumentada, quando comparada com retinas de ratos normais.
Estudos tm demonstrado uma estreita relao entre nNOS
imunorreativa (nNOS-IR) neuronal com a vasculatura retiniana e, tem sido proposto que a ativao destes neurnios
pode ser um mecanismo pelo qual o fluxo sangneo retiniano e seu metabolismo esto relacionados. Estes estudos su371

Viaro e cols.
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

gerem que a ao da AMG em restaurar o nmero de neurnios retinianos contendo nNOS mediado pela inibio de formao de produtos finais da glicolizao avanada (AGEs). A
depleo de neurnios contendo nNOS pode contribuir
para as alteraes na autorregulao do fluxo sangneo
que ocorre no diabetes 42.
O NO um importante neurotransmissor inibitrio no
intestino. Alteraes em respostas funcionais intestinais
tm sido descritas em animais diabticos. A presena da
NOS reflete o potencial para a sntese de NO e encontrada
em neurnios do plexo mioentrico. Um estudo foi planejado para determinar-se as alteraes histoqumicas da expresso da NOS no plexo mioentrico do trato gastrointestinal de ratos diabticos aps trs meses de administrao
de STZ. Os animais diabticos mostraram diminuio da expresso da NOS no antro gstrico, quando comparados
com animais controles. A expresso da NOS no duodeno,
leo e colo de animais diabticos, no foi estatisticamente
diferente da dos controles. O decrscimo da expresso da
NOS no antro pode contribuir para o esvaziamento gstrico
alterado observados em diabticos 43.
Finalmente, importante tentar estabelecer ligaes
entre NOS, insulina e hipertenso arterial. Tem sido descrito
que o tratamento com a insulina melhora a hipertenso em
pacientes com diabetes mellitus. Os mecanismos do efeito
anti-hipertensivo da insulina, entretanto, necessita ser completamente elucidado. Um bom estudo investigou um possvel envolvimento do NO na reduo da presso arterial pela
insulina em ratos diabticos obesos Zucker (ZDF Zucker
diabetic fatty), um modelo experimental de diabetes no dependente da insulina. Os animais foram divididos em trs
grupos e tratados por quatro semanas com injees subcutneas dirias de insulina (25U/k) com ou sem a administrao do inibidor inespecfico L-NAME, (50mg/kg/dia). Soluo salina foi injetada subcutaneamente nos grupos controles. Durante o perodo experimental. o ganho de peso foi
maior no grupo tratado com insulina do que nos animais
controles, ao passo que a injesta de gua foi, consideravelmente menor no grupo tratado com insulina. O tratamento
com a insulina resultou em decrscimo da glicemia e da
presso arterial e em um aumento plasmtico de metablitos
do NO (NOx) e da atividade da NOS em tecido artico. O
tratamento com L-NAME no s bloqueou o efeito anti-hipertensivo da insulina, mas tambm as alteraes da NOx e
da atividade da NOS. Estes achados sugerem que a insulina
reduz a presso arterial em ratos ZDF por estimular a expresso da NOS e a produo de NO 44.
Hipercolesterolemia - A hipercolesterolemia est associada com comprometimento do relaxamento vascular dependente do endotlio. Paradoxalmente, a produo endotelial de NO est aumentada no estgio precoce da hipercolesterolemia. Lipoprotenas oxidveis de baixa densidade
(LDL-ox) inibem o relaxamento vascular pela queda na sntese ou rpida degradao do NO. Neutrfilos humanos, os
quais tambm geram NO, por ao das lipoprotenas, foram
incubados com LDL nativo, LDL- ox, HDL ou HDL+LDL-ox,
e a atividade da NOS foi medida pela converso de [3H]L372

Arq Bras Cardiol

volume 74, (n 4), 2000

arginina a [3H]L-citrulina. A LDL-ox, mas no LDL nativa ou

HDL, diminuiu significantemente a expresso da NOS. Esse
efeito da LDL-ox foi dependente do tempo de incubao e
da concentrao. A incubao de clulas com HDL ou L-arginina diminuram os efeitos da LDL-ox na NOS. Portanto,
LDL-ox diminui a atividade da NOS, e esse seu efeito pode
ser modificado pelo HDL e pela L-arginina 45. Lipoprotenas
de baixa densidade oxidveis (LDL) tem ambos efeitos estimulatrios e inibidores na expresso da ecNOS e a lisofosfatidil-colina (LPC) tem sido focalizada como um componente da LDL-ox, a qual pode modular este efeito. Um outro
componente biologicamente ativo da LDL-ox o cido 13hidroperoxioctadecadienico (13-HPODE), uma forma oxidvel do cido linolico. Vinte quatro horas de tratamento
de clulas endoteliais de aorta bovina com HPODE causou
um aumento dependente da dose nos nveis de RNAm da
ecNOS. Os estudos dos tempos de resposta mostram que
tratamento com HPODE aumenta significantemente os nveis de RNAm da ecNOS em 12 e 24h, induzindo uma ativao da expresso da ecNOS. Estas observaes sugerem
que clulas endoteliais podem tentar compensar o dano
oxidativo pelo aumento da expresso da ecNOS nos estgios precoces da hipercolesterolemia 46.
A hipercolesterolemia um fator patognico central
de disfuno endotelial causada, em parte, por um defeito
na produo de NO atravs de mecanismos que permanecem pobremente caracterizados. A atividade da ecNOS foi
recentemente demostrada como modulada pela sua interao recproca com o estimulador complexo clcio-calmodulina e o inibidor protena caveolina. A hipercolesterolemia
pode reduzir a produo de NO atravs da alterao deste
equilbrio regulatrio. Clulas endoteliais de aorta bovina
foram cultivadas na presena de soro obtido de voluntrios
humanos normocolesterolmicos (NC) ou hipercolesterolmicos (HC). A exposio de clulas endoteliais aos soros de
pacientes HC supra-regulou a disponibilidade de caveolina
sem nenhum efeito mensurvel dos nveis proticos de
ecNOS. Este efeito do soro HC foi associado com um defeito na liberao basal de NO paralelo a um aumento na formao do complexo inibidor caveolina-ecNOS. Tratamento similar com soro HC, significantemente atenuado, estimulou
a produo de NO pelo ionforo do clcio A23187. Conseqentemente, altos nveis de calmodulina foram necessrios para interromper o aumento do heterocomplexo caveolina-ecNOS de clulas tratadas com soro HC. Finalmente, a
exposio isolada de clulas frao LDL a reproduziu, de
modo dependente da dose, a inibio da liberao basal e
estimulada do NO, assim como a supra-regulao da expresso de caveolina e a formao do seu heterocomplexo
com a ecNOS, os quais no foram afetados pelo co-tratamento com anti-oxidantes. Ao mesmo tempo, esses dados
estabelecem um novo mecanismo para o defeito de produo do NO induzido pelo colesterol atravs da modulao
de abundante caveolina nas clulas endoteliais, um mecanismo que pode participar na patognese da disfuno endotelial e efeitos pr-aterognicos da hipercolesterolemia.
A funo da ecNOS rapidamente regulada por agonistas e

Arq Bras Cardiol

volume 74, (n4), 2000

pelo fluxo sangneo e, cronicamente, pelos fatores que regulam a estabilidade do RNAm e transcrio gnica. Recentemente, a localizao da ecNOS nas cavolas, invaginaes especiais da membrana plasmtica, tem sido proposta
como condio para atividade mxima da ecNOS. As cavolas so altamente ricas em colesterol, e hipercolesterolemia
est associada com aumento da produo de NO. Espcies
reativas do oxignio (ERO) contribuem para disfuno endotelial na hipercolesterolemia. Tratamento experimental
com colesterol aumenta a expresso da ecNOS, enquanto o
tratamento com ERO diminui a expresso da ecNOS, sugerindo que o estresse oxidativo modula a funo endotelial
pela regulao da formao de cavolas, expresso da
ecNOS e interao ecNOS-caveolina 47 ,48.
Aterosclerose - Vasos sangneos humanos normais
e aterosclerticos foram estudados por hibridizao in situ
e imunocitoqumica, utilizando-se probes especficos para
as isoformas ecNOS, iNOS e nNOS. A ecNOS foi detectada
em clulas endoteliais de aortas humanas normais, estrias
gordurosas e em leses aterosclerticas avanadas. Uma
comparao da relativa expresso da ecNOS com o fator de
von Willebrand em cortes seriados de vasos normais e aterosclerticos, indicou que existe uma diminuio no nmero
de clulas endoteliais expressando ecNOS em leses avanadas. A iNOS e a nNOS no foram detectadas em vasos
normais, mas uma ampla produo destas isoformas foi
encontrada, em leses precoces e adiantadas, associadas
com macrfagos, clulas endoteliais e clulas neo-mesenquimais da camada ntima. Estes dados sugerem que ocorre: 1) uma perda da expresso da ecNOS pelas clulas endoteliais sobre leses aterosclerticas avanadas e 2) um
aumento significante global da sntese de NO por outros tipos de clulas em leses avanadas compostas das isoformas ecNOS, nNOS e iNOS. O aumento da expresso da
NOS e, presumivelmente, do NO nas placas aterosclerticas pode estar relacionado com morte celular e necrose nestes tecidos 49.
Uma recente e apropriada reviso estabelece o papel
da NOS no contexto da aterosclerose e da hiperlipidemia: 1)
o NO tem importantes papis fisiolgicos na vasodilatao,
citotoxicidade e doena vascular. O NO e a prostaciclina
(PGI2), ambos liberados pelo endotlio, atuam sinergicamente na inibio da agregao e adeso plaquetrias.
Estes autacides tambm inibem a adeso e a migrao de
leuccitos e, em algumas artrias, eles tm aes sinrgicas
em termos de vasodilatao; 2) o desenvolvimento de aterosclerose e hiperlipidemia per si, acompanha-se de comprometimento da vasodilatao dependente do endotlio; 3) a
aterosclerose associa-se com marcantes alteraes na atividade das isoformas da NOS na parede arterial, incluindo
aumento da expresso da iNOS em leses humanas complexas, bem como na neontima de modelos experimentais animais; 4) a falha de liberao do NO pelo endotlio por estimulao fisiolgica normal, a qual tem sido atribuda a um
defeito operacional da ecNOS, cria condies favorveis
para a adeso de leuccitos, vasoespasmo, trombose e, em
adio, pode promover aumento na proliferao da ntima

Viaro e cols.
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

vascular; 5) o NO e os nions superxidos, gerados por clulas inflamatrias na aterosclerose, reagem para formar radicais peroxinitrito citodestrutivos, potencialmente causando leso do endotlio e dos micitos, podendo este efeito
ser um fator para apoptose de clulas levando rotura da
placa 50.
A respeito da expresso de ecNOS na aterosclerose,
estudos em artrias mamrias normais e cartidas aterosclerticas mostraram uma reduo da liberao de NO em segmentos aterosclerticos, acompanhada de uma marcante
reduo de ecNOS imunorreativa em clulas endoteliais do
lmen vascular. As clulas endoteliais do vasa vasorum de
segmentos aterosclerticos, entretanto, permanecem positivas para ecNOS, assim como o endotlio de artrias
normais. Esses estudos mostram que, na aterosclerose humana clinicamente relevante, a expresso da protena da
ecNOS e a liberao de NO esto importantemente reduzidas. Isto pode estar envolvido na progresso da aterosclerose 51.
Com relao aos efeitos das lipoprotenas na expresso da ecNOS, estudos de biologia molecular indicam que
tanto o RNAm como a protena da ecNOS esto infra-regulados pelas concentraes aterognicas de nLDL (180 e
240mg colesterol/dl) aps 48h de incubao, talvez ao nvel
transcricional. Em adio, o tratamento de clulas com lipoprotrenas de alta densidade, em concentraes humanas fisiolgicas (45mg colesterol/dl), no parece alterar a expresso da ecNOS, o que pode indicar que nLDL afeta a velocidade da transcrio gnica por um mecanismo especfico e
dependente da concentrao. Estes achados podem ter importantes implicaes porque eles determinam um novo mecanismo pelo qual a hipercolesterolemia induz alteraes
precoces nas clulas endoteliais que podem ter significncia fisiopatolgica no processo aterosclertico 52.
A expresso da iNOS bem como a sua atividade funcional tem sido, recentemente, relatada em leses aterosclerticas. A expresso da iNOS no foi detectada em artrias
de coelhos normais e em estrias gordurosas encontradas
nas artrias cartidas e femoral de coelhos hipercolesterolmicos. Em leses transitrias de aortas torcicas e abdominais, artrias coronrias e pulmonares, coloraes puntiformes foram detectadas na ntima. Quando as leses eram
mais avanadas, encontrou-se uma expresso da iNOS mais
intensa e difusa e localizada em camadas subendoteliais,
bem com na camada mdia. O acmulo de clulas musculares
lisas nas camadas ntimas das artrias um marcador do
grau de evoluo da leso aterosclertica. Com base nessas
observaes possvel assumir a correlao entre a infiltrao de clulas musculares lisas na ntima e a expresso da
iNOS nas camadas ntima e subendotelial, sugerindo uma ligao entre a severidade da leso e a expresso da iNOS 53.
Citoquinas inflamatrias associadas com aterosclerose podem ser capazes de estimular a sntese e a atividade da
iNOS, a qual pode favorecer as caractersticas patolgicas
associadas com esta doena. Estudos determinando a localizao da iNOS em vasos humanos normais e aterosclerticos confirmaram a presena de iNOS em vasos ateroscler373

Viaro e cols.
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

ticos, nos quais foi especificamente localizada em macrfagos, clulas espumosas, e na musculatura lisa vascular. A
distribuio da imunocolorao para a nitrotirosina, que significa formao de peroxinitrito, foi virtualmente idntica
quela observada para a iNOS e, tambm, estava presente
em macrfagos, clulas espumosas e musculatura lisa vascular. Em concluso, estes estudos tm demonstrado que a
expresso estimulada de iNOS associa-se com aterosclerose e que a atividade desta enzima, sob certas condies,
promove a formao e a atividade do peroxinitrito. Isto pode
ser importante na patologia da aterosclerose, a qual contribui para a peroxidao e leso vascular 54.
O ADMA um inibidor endgeno circulante da NOS
dimetilarginina assimtrica (assymetric dimethilarginine
ADMA) tem sido detectada no plasma humano. Pelo menos
um estudo foi planejado para examinar a relao entre a
ADMA plasmtica e a aterosclerose em humanos investigados atravs de uma histria completa e exame fsico, determinaes de componentes qumicos sricos e nveis de
ADMA, alm de duplex scanning de artrias cartidas. Esses indivduos no apresentavam nenhum sintoma de doena arterial perifrica ou coronariana e no estavam fazendo uso de nenhuma medicao. Anlises univariadas e
multivariadas revelaram que os nveis plasmticos de
ADMA foram positivamente correlacionados com a idade,
presso arterial mdia e, glicose Sigma (um ndice de tolerncia glicose). Curiosamente, uma anlise de regresso revelou que os nveis plasmticos da ADMA foram significantemente correlacionados com o espessamento ntima-mdia
da artria cartida (medida por ultra-sonografia de alta resoluo). Esse estudo revelou que os nveis de ADMA plasmtica so positivamente correlacionados com fatores de risco
para aterosclerose. Alm disto, o nvel plasmtico de ADMA
significantemente correlacionado com a espessura mdiantima da cartida, sugerindo que este antagonista endgeno
da NOS pode ser um marcador de aterosclerose 55.
Insuficincia cardaca - Acumulam-se evidncias de
que as alteraes na sntese do NO so de grande importncia na fisiopatologia da insuficincia cardaca. Em coraes
humanos insuficientes, em comparao com coraes normais, os nveis do RNAm da ecNOS (NOS III) encontram-se
aumentados de 180% na cardiomiopatia dilatada, 200% na
doena isqumica do corao, e, de 210% na cardiomiopatia
ps-miocardite. Os estudos de biologia molecular mostraram
que, a expresso da protena da ecNOS, est aumentada aproximadamente para o dobro na insuficincia cardaca, quando
comparada com coraes normais. Os estudos imuno-histoqumicos com um anticorpo seletivo para a ecNOSI no mostraram nenhuma diferena bvia entre o endotlio de vasos
sangneos em coraes humanos insuficientes e normais.
Entretanto, a imunorreatividade da NOS III nos cardiomicitos era significantemente mais intensa na insufi-cincia
cardaca, quando comparada com coraes normais. A baixa
expresso do RNAm da ecNOS foi detectada em somente 2
de 30 coraes humanos insuficientes e no encontrada em
coraes normais. Esses estudos concluram que a expresso aumentada desta isoforma no miocrdio ventricular de
374

Arq Bras Cardiol

volume 74, (n 4), 2000

coraes humanos insuficientes pode contribuir para a

disfuno contrtil observada na insuficincia cardaca e/ou
pode ter um papel em alteraes morfolgicas tais como
hipertrofia e a apoptose dos cardiomicitos 56.
Alguns estudos mostraram uma produo alterada de
NO pela isoforma constitutiva da NOS (ecNOS), mas no
existem informaes muito numerosas sobre o papel da isoforma induzvel. A iNOS ou NOS II gera uma liberao prolongada de grandes quantidades de NO que pode ser citotxica e/ou inibir a contratilidade do micito. Sugeriu-se que
este mecanismo contribui especificamente para a fisiopatologia da insuficincia cardaca da cardiomiopatia dilatada.
Para testar esta hiptese um estudo interessante, coletando-se bipsia de coraes doentes durante transplantes
cardacos, comparou a quantidade e a localizao da iNOS
miocrdica em bipsias miocrdicas de pacientes com insuficincia cardaca causada pela cardiomiopatia dilatada ou
pela doena isqumica do corao. Vinte e dois pacientes
includos neste estudo estavam em classe III e IV da NYHA.
A iNOS foi detectada em todas as bipsias. A quantidade
do RNAm da iNOS, intrigantemente, no diferiu de modo
significativo entre os dois grupos. No se observou, da
mesma forma, nenhuma diferena entre os grupos na quantidade da protena da iNOS. A iNOS estava, invariavelmente localizada no endotlio vascular e nas clulas musculares
lisas. Com base nestes estudos, pode-se afirmar que a iNOS
expressa-se no miocrdio de todos os pacientes com insuficincia cardaca causada pelas cardiomiopatias dilatada ou
isqumica. A iNOS, reafirma-se, encontrada, primariamente e invariavelmente, no endotlio e nas fibras musculares
lisas dos vasos miocrdicos e a sua expresso parece estar
associada com a condio de insuficincia cardaca per si,
independente da etiologia. Isto tambm verdadeiro para a
doena valvar cardaca 57, 58 .
A insuficincia cardaca associa-se com a ativao de
citoquinas e com expresso da iNOS, que gera NO a partir
da L-arginina. Demostrou-se que o NO modula o desempenho miocrdico, levantando-se a possibilidade que a sua
gerao pela ao da iNOS, tambm participa do processo
da insuficincia cardaca. A produo cardaca de NO pela
iNOS atenua os efeitos inotrpicos positivos da estimulao beta-adrenrgica e precipita o relaxamento em coraes
humanos insuficientes. Uma atividade significativa da iNOS
foi, recentemente, relatada em bipsias de coraes insuficientes devido cardiomiopatia dilatada. Assim, sugere-se
um potencial papel fisiopatolgico da iNOS neste tipo de
doena cardaca. Medindo-se a expresso da protena da
iNOS e o ndice de GMPc no miocrdio ventricular esquerdo, de coraes humanos normais e insuficientes, foi possvel concluir, que a induo da iNOS pode desempenhar um
papel na disfuno contrtil observada no choque sptico.
Por outro lado, parece improvvel que tenha importncia fisiopatolgica fundamental na insuficincia cardaca terminal de qualquer etiologia. A iNOS, capaz de produzir grandes quantidades de NO quando induzida pela ao de mediadores tais como a interleucina (IL-1, IL-2, IL-6), fator de
necrose tumoral (TNF-alfa) e interferon-gama. A ecNOS

Arq Bras Cardiol

volume 74, (n4), 2000

est presente: no corao no endocrdio, nos micitos cardacos e no tecido cardaco de conduo. J a iNOS est
presente em micitos cardacos, no endocrdio, em fibras
musculares lisas dos vasos, e em clulas infiltrativas inflamatrias. A evidncia dos modelos animais e humanos sugere que o NO exerce um efeito inotrpico negativo. Aumentos de iNOS, TNF-alfa e IL-6 foram encontrados em pacientes com insuficincia cardaca. Em alguns estudos encontrou-se uma diminuio da ecNOS em pacientes com insuficincia cardaca. TNF-alfa e IL-6 podem ser produzidos na
insufi-cincia cardaca e podem estimular a expresso da
iNOS que produz o NO, o qual tem efeito inotrpico negativo. Uma diminuio da ecNOS pode ocorrer em conseqncia de uma infra-regulao causada por TNF-alfa ou iNOS. O
possvel papel destes mediadores na insuficincia cardaca
necessita de avaliaes adicionais, porque estes achados
pode-riam ter novas implicaes teraputicas 59.
Os pacientes com insuficincia cardaca exibem nveis
elevados plasmticos de nitrito/nitrato (NOx), de um metablito estvel do NO, e de citoquinas. A atividade aumentada da iNOS no tecido cardaco dos pacientes com cardiomiopatia dilatada, aumenta a possibilidade de superproduo local ou sistmica de NO induzida por citoquinas. Este
exerce um efeito inotrpico negativo crnico no miocrdio e
pode ter efeitos hemodinmicos sistmicos prejudiciais em
pacientes com insuficincia cardaca. Nveis plasmticos de
ADMA, um inibidor endgeno circulante do NO, foram
medidos em pacientes normais e com doenas valvares cardacas, hipertensiva, isqumicas ou cardiomiopatia idioptica. Os nveis plasmticos de NOx e de ADMA, avaliados
pela cromatografia lquida de alto desempenho, foram significativamente elevados nos pacientes com insuficincia
cardaca. NOx e ADMA foram correlacionados positivamente com a classe funcional de insuficincia cardaca da
NYHA. Observou-se uma correlao inversa significativa
entre o NOx plasmtico e a frao de ejeo estimada pela
ecocardiografia. Uma correlao significativa entre NOx e
ADMA plasmticas foi encontrada somente nos pacientes
com insuficincia cardaca moderada a grave. Estes dados
sugerem um papel compensatrio do fator inibidor endgeno circulante da atividade da NOS em pacientes com insuficincia cardaca 60.
Acresa-se que a insuficincia de bomba ventricular
esquerda com baixo dbito cardaco e as alteraes estruturais e metablicas do msculo esqueltico, so fatores que
podem contribuir para intolerncia ao exerccio, que ocorre
em portadores de insuficincia cardaca. Estudos usando
micitos cardacos implicaram o NO produzido pela ao da
iNOS como um agente potencial associado gnese da cardiomiopatia dilatada. Estudos projetados para encontrar
NOS no msculo esqueltico de pacientes com insuficincia cardaca congestiva mostraram que a expresso da enzima esteve restringida aos micitos do msculo esqueltico
e aumentada cinco a nove vezes nos pacientes com insuficincia cardaca crnica. No houve nenhuma diferena estatstica significativa na expresso da iNOS entre pacientes
com cardiomiopatia dilatada e aqueles com cardiomiopatia

Viaro e cols.
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

isqumica. Encontraram-se uma expresso localmente aumentada de iNOS e uma evidncia experimental de que o NO
diminui o desempenho contrtil do msculo esqueltico.
Este fato sugere que a expresso da iNOS pode ser responsvel pela intolerncia ao exerccio observada em pacientes
com insuficincia cardaca crnica 61.
Existem evidncias de que uma disponibilidade de NO
est reduzida na vasculatura perifrica de pacientes com insuficincia cardaca. Em animais com insuficincia cardaca,
a localizao de ecNOS na aorta encontra-se alterada: a expresso da protena endotelial encontra-se reduzida substancialmente, ao passo que a expresso de ecNOS no msculo liso est aumentada. A ecNOS artica total encontra-se
diminuda na insuficincia cardaca em relao aos animais
controles. Ao contrrio, nenhuma diferena na expresso da
protena da ecNOS foi observada em msculos esquelticos. Alm disso, a iNOS no foi detectada em alguns dos
tecidos considerados. Estes dados permitem concluir que a
insuficincia cardaca experimental causa um reajuste na expresso da protena da ecNOS na aorta descendente mas
no nos msculos esquelticos. A marcante reduo da
ecNOS no endotlio artico consistente com o comprometimento da funo vasodilatadora relatada nos pacientes
com insuficincia cardaca 62.
Os mecanismos moleculares subjacentes intolerncia ao exerccio na insuficincia cardaca ainda no so claros. A expresso da iNOS e reduzida re-sntese da fosfocreatina foram descritas no msculo esqueltico de pacientes com insuficincia cardaca. Uma expresso aumentada
da iNOS no msculo esqueltico de pacientes com insuficincia cardaca foi, inversamente, correlacionada com a expresso de mi-CK e a capacidade de exerccio. Estes dados
ampliam o conhecimento da fisiopatologia da intolerncia
ao exerccio na insuficincia cardaca 61.
A vasodilatao das artrias perifricas, mediada pelo
fluxo sangneo, pode ser comprometida na insuficincia
cardaca, o que poderia contribuir para o aumento da resistncia perifrica e para a intolerncia ao exerccio ocorrida
nesta doena. O exerccio fsico melhora esta vasodilatao
nas grandes artrias, mas se ocorre o mesmo em pequenas
artrias, ainda desconhecido. A insuficincia cardaca abole a dilatao mediada pelo fluxo em pequenas artrias pelo
comprometimento da via de liberao do NO, aumentando o
estresse oxidativo, e liberando um fator prostanide vasoconstritor. O exerccio restaura, parcialmente, este fluxo pelo
aumento da expresso da ecNOS e pela preveno da produo de prostanides vasoconstritores e radicais livres. Estes
mecanismos podem contribuir para o aumento da capacidade
ao exerccio na insuficincia cardaca 63.
Investigaes da expresso celular e das atividades da
ecNOS e da iNOs em coraes insuficientes, com especial
referncia leso bsica e ao tratamento medicamentoso, tm
sido tentadas. A expresso da ecNOS, mas no da iNOS, nos
micitos est intimamente associada com a teraputica betaadrenrgica, sendo mais abundante em pacientes em uso de
beta-bloqueadores, quando comparada com uma presena
diminuda em pacientes em uso de beta-agonistas 64 .
375

Viaro e cols.
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

Alguns estudos tm identificado a iNOS dentro dos

micitos do corao insuficiente, sabendo-se, como j mencionado, que o NO diminui a amplitude de contrao de micitos ventriculares isolados. Mas, o tratamento de micitos
de coraes humanos insuficientes com um inibidor de sntese da NOS (L-NMMA), na tentativa de restaurar a funo
contrtil, no aumentou a relao isoprenalina/Ca2+ em micitos de coraes insuficientes, no sugerindo um papel
funcional para a produo tnica do NO neste modelo de
insuficincia cardaca. improvvel, tambm, uma desensibilizao beta-adrengica em micitos de ventrculos humanos insuficientes 65.
Se inibidores de citoquinas, os quais diminuem a expresso da iNOS, podero vir a ser uma nova abordagem
teraputica da insuficincia cardaca, matria especulativa. medida que aumentam os conhecimentos sobre os
papis fisiopatolgicos e patogenticos das citoquinas na
insuficincia cardaca, poder ser possvel o planejamento
de melhores e mais especficos agentes teraputicos. Alm
disso, a investigao de agentes inotrpicos efetivos contra
a produo de citoquinas poder ajudar na classificao
destes agentes 66.

Concluso
Para concluir esta reviso seria importante incluir informaes gerais sobre teraputica gentica e analisar, ainda que sucintamente, as particularidades da expresso da
NOS de acordo com o tipo de doena cardiovascular.
A teraputica gentica envolve a transferncia de um
gene funcional para clulas hospedeiras com a finalidade de
corrigir a disfuno de um gene especfico ou aliviar os sintomas da doena. Para a transferncia gnica no sistema
cardiovascular, a utilizao de adenovrus vetores representa, na atualidade, o recurso mais eficiente. Recentemente, a
transferncia e expresso funcional de genes recombinantes da NOS para o crebro e leitos vasculares tm sido demonstrada tanto in vitro como in vivo. Estudos tm demonstrado, com sucesso, a transferncia do RNAm da
ecNOS em artrias coronrias de porcos, como se verifica
pela localizao histoqumica de protena recombinante
com um aumento da liberao de NO, demonstrada pelo aumento da produo de nitrito e alterao da funo vasomotora. Apesar de que a possibilidade da transferncia gnica
vem sendo demonstrada em modelos animais, os vetores
atualmente disponveis apresentam grandes limitaes tcnicas e de segurana, as quais precisam ser resolvidas antes
de se tentar a teraputica gentica com a NOS em humanos
para o tratamento de doenas vasculares proliferativas.
Mais de 100 protocolos tm sido propostos para a teraputica gentica em humanos nos Estados Unidos, mas nenhum resultado efetivo tem sido apresentado neste campo.
As deficincias da teraputica gentica resultam, principalmente, da falta de vetores eficientes de transferncia gnica.
Acresa-se que, quanto mais longnqua se encontre a teraputica gentica somtica, mais difcil ser o controle das
doenas sistmicas, mesmo aps o desenvolvimento de sis376

Arq Bras Cardiol

volume 74, (n 4), 2000

temas vetores mais poderosos. Entretanto, doenas localizadas podero ser melhor controladas pela teraputica gentica, com as doenas cardiovasculares sendo alvos promissores para a teraputica gnica 67, 68.
O gene da ecNOS efetivo em inibir a formao da
neontima na cartida de ratos. Este achado experimental
indica a possibilidade da teraputica gentica na preveno
de reestenose aps angioplastia. A reestenose consiste na
maior limitao da cardiologia intervencionista. A reestenose ocorre quando a hiperplasia da ntima induzida pela angioplastia bem como pelo remodelamento resultante na limitao de fluxo por reestreitamento da luz vascular no local da
angioplastia. A hiperplasia da ntima uma importante candidata para teraputica gnica, uma vez que ela se relaciona
com a proliferao de clulas musculares lisas, as quais so
um alvo convidativo para as estratgias moleculares antiproliferativas. At o momento, os adenovrus vetores so,
de longe, os mais eficientes vetores para a realizao in vivo
da transferncia gentica. Estes vetores, assim como outros, tm sido recentemente utilizados para a demonstrao
de que genes teraputicos codificados com produtos citotxicos (herpes vrus timidino quinase) ou citostticos (Rb hipofosforilizvel, Cox. NOS) inibem, com sucesso, a proliferao de clulas musculares lisas relacionadas com a hiperplasia da ntima vascular. Apesar de progressos substanciais,
tcnicas teciduais mais refinadas, incluindo a toxicidade da
primeira gerao de adenovrus, a transduo ineficiente em
artrias aterosclerticas, e o risco de transferncia extra-arterial, permanecem como problemas a serem resolvidos antes que a teraputica gentica possa ser aplicada clinicamente na reestenose 69,70.
Tratamentos antitrombticos convencionais com antiplaquetrios, anticoagulantes ou drogas fibrinolticas no
apresentam sucesso uniforme e associam-se com efeitos
colaterais hemorrgicos. Portanto, so desejveis novas
abordagens para a preveno e tratamento da trombose arterial. A abordagem pela transferncia gnica particularmente atraente, porque ela apresenta uma habilidade nica
de expressar um gene antitrombtico em locais selecionados da parede arterial (onde ocorre a zona de risco para a
trombose), ao mesmo tempo em que se evita a anticoagulao sistmica. Condies clnicas, potencialmente amenizadas pela teraputica gentica antitrombtica, incluem os
enxertos vasculares coronarianos, a angioplastia coronariana percutnea, a angioplastia ou tromboembolectomia de
artrias perifricas, stents intravasculares, e prteses vasculares. A teraputica gentica pode ter seu efeito comprovado na preveno de trombose subaguda nestas situaes
e, eventualmente, desempenhar um papel adjuvante na
tromblise sistmica no tratamento da ocluso arterial aguda. A introduo de genes antitrombticos na parede arterial pode ser obtida tanto por transferncia in vivo (por
exemplo, pela administrao luminal do vrus vetor), quanto
pela manipulao gentica in vitro de clulas, antes de serem implantadas em prteses vasculares, stents ou artrias
desnudadas. A transferncia gnica direta tem sido utilizada
para a introduo in vivo de genes antitrombticos em art-

Arq Bras Cardiol

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rias animais. Genes antitrombticos usados, at o momento,

incluem aqueles que codificam enzimas da via de sntese da
prostaciclina, NOS, do inibidor trombnico hirudina e
trombomodulina. A transferncia gnica in vitro tem sido
usada para melhorar a atividade fibrinoltica de prteses
vasculares pelo aumento da expresso de ativadores do
plasminognio. Se os sucessos iniciais da teraputica gentica para a doena trombtica em modelos animais forem
confirmados por experimentos a longo prazo, e se novos
vetores forem desenvolvidos, que permitam uma expresso
transgnica prolongada sem inflamao, os estudos humanos podero ser iniciados 71 .
O entendimento das reais funes das isoformas da
NOS nas doenas cardiovasculares uma tarefa gigantesca. A idia mais simples considerar as isoformas constitutivas (ecNOS e nNOS) como heronas e a isoforma induzvel (iNOS) como vil. Mas, esta simples idia no verdadeira, porque a expresso das isoformas da NOS tm, muitas
vezes, um duplo efeito. Em outras palavras, a expresso da
NOS pode atuar como heri e/ou vilo em certas si-tuaes
relacionadas com a mesma doena cardiovascular.
Considerando a isquemia miocrdica, dados in vivo
demonstram um papel cardioprotetor do NO derivado da
ecNOS no corao de rato submetido a isquemia/reperfuso. A leso de isquemia-reperfuso encontra-se exacerbada na ausncia de ecNOS (heri). Por outro lado, estudos
indicam que o NO desempenha um duplo papel no precondicionamento (pr-condicionamento) tardio contra o atordoamento (stunning) miocrdico, atuando inicialmente
como um fator desencadeante e, subseqentemente, como
mediador da proteo. Como revisado neste texto, a administrao da dexametasona, um inibidor da iNOS, antes do
pr-condicionamento isqumico, bloqueia completamente o
seu efeito infarto limitante (iNOS como heri). Alm disso,
a administrao de aminoguanidina, um inibidor relativamente seletivo da iNOS, 60min antes da isquemia sustentada, tambm aboliu a proteo tardia conferida pelo pr-condicionamento isqumico (iNOS como heri). Nem a aminoguanidina e nem a dexametasona por si s tiveram um
efeito na reduo do tamanho do infarto (nem heri, nem
vilo). Estes dados mostram evidncias farmacolgicas
de que a expresso da iNOS, aps perodos de ocluso coronariana, est associada com um aumento da tolerncia miocrdica ao infarto aps 48h, mostrando um papel de cardioproteo da iNOS (heri). Expresso da iNOS aps 72h de
infarto agudo do miocrdio contribui para o desenvolvimento de disfuno ventricular (vilo), e, a modulao da
atividade do inibidor STM melhora o desempenho ventricular e pode ser um benefcio aps o infarto agudo do miocrdio. Estes dados sugerem que a inibio seletiva da atividade da iNOS pode ser uma estratgia teraputica em doenas cardacas como o infarto agudo do miocrdio, melhorando a disfuno ventricular (heri) e reduzindo o tamanho do infarto agudo do miocrdio (o que no est claro,
pois um mesmo grupo de investigadores no comprovaram
se a inibio da iNOS , ou no, capaz de reduzir efetivamente o tamanho do infarto).

Viaro e cols.
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

Na hipertenso, claro o papel de heri da ecNOS,

porque a sua atividade diminui e a sua expresso comprometida pode contribuir para o desenvolvimento de hipertenso. O aumento da expresso da iNOS pode ser uma conseqncia do estado patolgico dos vasos associados com
a hipertenso em modelos SHR, porque o aumento da sua
expresso pode ser atenuada por medicaes anti-hipertensivas, sugerindo que uma expresso anormal da iNOS est
associada com a hipertenso (vilo). Mas, revendo as
publicaes de estudos relacionados com a hipertenso arterial e NOS, possvel observar que a grande maioria dos
investigadores, atravs de experimentos clnicos e laboratoriais, mostram um marcante papel de vilo para a nNOS.
Um dado experimental curioso, relativo expresso da
nNOS na hipertenso e seu aparente efeito controverso em
ratos geneticamente desprovidos de ecNOS, sugerem que
o NO liberado por isoformas, que no a ecNOS, aumenta a
presso arterial. Se isto for verdade, a nNOS pode ser eleita
como a grande vil. Liberar um tipo de NO vasoconstritor demais, mesmo para os maiores viles.
Na diabete, dentro do contexto da leso imunolgica
das clulas beta pancreticas, a iNOS parece ser a maior
vil, e, evidncias indicam que a insulina pode, in vivo, regular para baixo a via da iNOS.
Na hipercolesterolemia, as observaes sugerem que
as clulas endoteliais podem tentar compensar a leso oxidativa pelo aumento da expresso da ecNOS nos estgios
mais precoces da doena (heri). Dados experimentais
sugerem que: 1) h uma perda da expresso da ecNOS nos
estgios precoces da hipercolesterolemia (heri) e; 2) um
aumento significante, como um todo, da sntese de NO por
outros tipos de clulas em leses avanadas, liberao esta
mediada pelas trs isoformas da NOS. O aumento da expresso da NOS e, presumivelmente, do NO em placas aterosclerticas pode estar relacionada com morte celular ou necrose
nestes tecidos. Estudos tm demonstrado que a expresso
estimulada da iNOS est associada com aterosclerose e que
a atividade desta enzima, sob certas condies, promove
preferencialmente a formao de peroxinitrito. De acordo
com estes dados, todas as trs isoformas da NOS podem se
vils, considerando as placas aterosclerticas.
Estudos de biologia molecular tm demonstrado que a
expresso da ecNOS est aumentada at em dobro quando
comparada em coraes normais e insuficientes. Muitos
estudo concluram que expresso da ecNOS na disfuno
ventricular miocrdica de coraes humanos insuficientes,
pode contribuir para a disfuno contrtil observada em coraes insuficientes e/ou, desempenhar um papel nas alteraes morfolgicas como encontradas na hipertrofia e na
apoptose de cardiomicitos (aqui um papel da ecNOS como
vil ?). A quantidade reduzida de ecNOS no endotlio da
aorta consistente com o comprometimento da funo vasodilatadora descrita em pacientes com insuficincia cardaca congestiva (novamente herona em uma mesma disfuno cardiovascular). A iNOS expressada no miocrdio de
todos os pacientes com insuficincia cardaca causada por
cardiomiopatia dilatada ou isqumica (vil). O aumento
377

Viaro e cols.
NO sintetases na fisiopatologia cardaca

Arq Bras Cardiol

volume 74, (n 4), 2000

da atividade da iNOS no tecido cardaco de pacientes com

cardiomiopatia dilatada, levanta a possibilidade de que a
superproduo sistmica de NO induzida por citoquinas
exera um efeito inotrpico negativo crnico no miocrdio e
pode ter efeitos deletrios na hemodinmica sistmica em
pacientes com insuficincia cardaca (vilo).
Estas consideraes podem ser conseqncias das
nossas dificuldades em compreender alguns conceitos relativos expresso da NOS. A idia principal desta reviso
chamar a ateno para estas dificuldades e expressar sentimentos de que o final da questo est muito longe. Finalmente, restaria a idia de pensar nas isoformas da NOS e no

NO (liberado pela expresso de cada uma delas), sempre

como heris , voltando clssica representao da balana de dois pratos equilibrados por fatores relaxantes de um
lado, e por fatores contrteis do outro lado. Assim, a expresso das isoformas da NOS poderiam ser interpretadas como
heris que perderam a guerra para viles. Infelizmente,
esta guerra muitas vezes , definitivamente, perdida como na
vida real. Para isso, experimentos deveriam ser delineados
estudando-se paralelamente as expresses genticas dos
fatores vasodilatadores, antitrombtico e antiproliferativos
e expresses genticas de fatores com efeitos opostos a
estes.

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