Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
primitiv,
determin
Pronefros
dou
creste
(cordoane):
una
Duct
mezonefric
dorsal
Mesonefros
creasta
Gonad
Blastem
metanefrogen
Mugure ureteral
Cloaca
rudimentari,
ele
avnd
funcie
excretorie
(uniti
excretorii
cu o boab de fasole.
n stare proaspt, el are o culoare maro-roietic, suprafa neted i
regulat, strlucitoare i consisten ferm. Fiecare rinichi are aproximativ 12
Recesul pleural
costrodiafragmatic drept
Diafragma
Arcada m. psoas
Aponevroza m. transvers abdominal
N. iliohipogastric
N. ilioinghinal
Fascia retrorenal Zuckerkandl
M. ptratul lombelor
Ficat
Glanda suprarenal dreapt
Septul renosuprarenal
Peritoneu
Rinichiul drept
Fascia prerenal
Figura II-3 -
Osul coxal
M. iliac
Rinichiul stng
A. mezenteric
superioar
Duoden
V. renal stng
V. renal dreapt
Ureterul drept
Ureterul stng
Pedicul spermatic stng
A. mezenteric
inferioar
Vasele iliace
Figura I-4 -
L2-L3. Artera renal dreapt trece napoia venei cave inferioare, ambele artere
renale gsindu-se napoia venelor renale.
Vascularizaia venoas a rinichiului i are originea n reeaua venoas
cortical (stelele lui Verheyen) i n venele din piramidele renale. Acestea
dreneaz prin ramuri descendente i respectiv, ascendente, n venele arcuate.
Acestea nsoesc arterele omonime i se continu cu venele interlobare care
conflueaz la marginea medial a sinusului renal i formeaz vena renal.
Vena renal stng este mai lung i ncrucieaz anterior aorta, fiind situat
napoia arterei mezenterice superioare (pensa aortomezenteric). Venele renale
se vars n vena cav inferioar, cea dreapt sub un unghi drept, cea stng sub
un unghi ascuit deschis inferior.
Limfaticele rinichiului formeaz dou trunchiuri situate n jurul venei
renale. Cele drepte dreneaz n nodurile limfatice juxta-aortice drepte i
retrocave, iar cele stngi, n nodurile juxta-aortice stngi.
Nervii rinichiului provin din plexul celiac i au o dispoziie plexiform n
jurul arterei renale.
Ureterele
sunt
ducte
excretorii
ale
sistemului
urinar
situate
organele genitale
Vascularizaia
ureterului
este
chirurgicale
poate
ureterului
este
ductelor deferente (situate medial) i ntre ele, prin intermediul unui esut
conjunctiv lax, cu faa anterioar a rectului. Ea prezint o zon relativ
inextensibil corespunztoare trigonului. n unghiurile superolaterale ale feei
posterioare se deschid ureterele, avnd o distan de 5 cm ntre ele. Peretele
vezical este format dintr-o ptur groas de fibre musculare netede (detrusor),
Vezica urinar
Uretra prostatic
Ureter
Vezicul seminal
Simfiza pubian
Uretra
Rectul
Corp cavernos
Prostata
Corpul spongios
Duct ejaculator
Scrot
Orificiul uretral
Testicul
Figura II 4 -
Duct deferent
seminal
este
mai
seminal,
Prostata
Vezica
urinar
dilatat
veru
montanum). La niveul su se
deschide,
median,
Coliculul
seminal
utricula
Figura I-5 -
ejaculatorii. De o parte i de
alta a crestei uretrale se gsesc sinusurile prostatice n care se deschid ductele
acinilor prostatici. Uretra membranoas are aproximativ 1 cm lungime i
reprezint segmentul uretrei care strbate diafragma urogenital - locul unde se
produce forfecarea uretrei n fracturile de bazin (ntre fasciile superioar i
inferioar ale diafragmei urogenitale care se gsete
muchiul transvers
Sistemul urinar se dezvolt din mezoblastul intermediar situat pe prile laterale ale
embrionului, din regiunea paracardiac i prerombencefalic pn la nivelul eminenei caudale.
Mezoblastul intermediar dezvolt structuri nefron-like (nefridii) n care au loc procese de
filtrare, reabsorbie obligatorie, reabsorbie facultativ, este angiogenetic, edificnd
componenta vascular a nefronului i este inta migrrii celulelor crestelor neurale care
realizeaz structurarea i iniierea funciei endocrine a rinichiului. Rmne nefrogenetic mult
dup natere.
Dezvoltarea rinichiului
Din mezoblastul intermediar se formeaz succesiv, ntr-o secven craniocaudal, trei
structuri nefrice embrionare: pronefros, mezonefros i metanefros. Pe msur ce structurile
nefrice caudale se formeaz, cele craniale degenereaz i dispar.
Pronefrosul (nefrotoame cervicale) este o structur tranzitorie care ia natere din
mezoblastul intermediar corespunztor primelor 5-7 segmente cervicale. Este format din
vezicule nefuncionale (neproductoare de urin), nefridii, care apar succesiv i dispar dup un
timp scurt, astfel nct la nceputul sptmnii a 5-a regresia pronefrosului este complet.
Nefridiile pronefrosului edific ductul pronefric, care este originea captului proximal al
ductului mezonefric.
Mezonefrosul ncepe s se formeze din mezodermul intermediar corespunztor
segmentelor toracic i lombar superior, nainte ca pronefrosul s degenereze complet (sfritul
sptamnii a 4-a i sptmna a 5-a). Migrarea gonocitelor primordiale din aria
extraembrionar de-a lungul mezoului intestinului primitiv, determin apariia n mezodermul
intermediar, a dou creste (cordoane): una medial, n raport cu rdcina mezenterului dorsal creasta genital (gonadal) i una lateral - creasta nefrogenic. Mezonefrosul se prezint ca
o serie de proeminene alungite ale crestei nefrogenice. Pe msur ce se formeaz segmentele
caudale, cele craniale dispar, astfel nct rmn n regiunea lombar superioar 20 de uniti
mezonefrice funcionale. n mezonefros se difereniaz vezicule mezonefrice, considerate
nefroni rudimentari, ele avnd funcie excretorie (uniti excretorii mezonefrice) ntre a 6-a i a
10-a sptmn, dup care regreseaz. Veziculele se alungesc transversal, devin tubuli
mezonefrici, captul lor lateral contribuind la edificarea caudal a ductului mezonefric Wolff,
situat n partea lateral a crestei nefrogenice. Captul medial se expansioneaz i formeaz
capsula Bowman primitiv. n concavitatea acesteia, din mezenchimul local angiogenetic se
formeaz ghemuri de capilare (glomeruli) spre care se ndreapt ramuri din aorta dorsal.
Ductul mezonefric, se dezvolt caudal, dreneaz veziculele mezonefrice i se deschide n
peretele ventrolateral al cloaci (viitorul perete dorsal al vezicii urinare). n apropierea acesteia,
din ductul mezonefric, la nceputul sptmnii a 5-a, sub aciunea inductoare a diverticulului
alantoidian, se formeaz un diverticul, mugurele ureteral. Ctre sfritul sptmnii a 8-a, o
mare parte din mezonefros este degenerat i disprut. Din componentele care rmn (ductul
mezonefric i tubulii mezonefrici) se formeaz diferite structuri ale tractului genital masculin
(vezi mai jos).
Metanefrosul este la originea rinichiului definitiv, responsabil de producerea urinii, att
la ft ct i la adult. El se formeaz la nceputul sptmnii a 5-a din dou componente:
segmentul mezodermului intermediar corespunztor eminenei caudale numit mezoderm
metanefric sau blastem metanefrogen i mugurele ureteral. Mugurele ureteral se dezvolt
dorsolateral, extremitatea sa cranial se evazeaz formnd o ampul i ptrunde n blastemul
metanefrogen aproximativ n a 32-a zi. Ambele structuri au efect inductor reciproc. Blastemul
metanefrogen induce ramificri dichotomice succesive ale mugurelui ureteral, iar acesta induce
formarea nefronilor la nivelul blastemului metanefrogen.
Din partea proximal a mugurelui ureteral se formeaz ureterul, pelvisul renal (din
primele dou generaii de tubuli), calicele mari (din urmtoarele patru generaii de tubuli),
calicele mici (din urmtoarele patru generaii de tubuli) i ductele colectoare (din urmtoarele
11 generaii de tubuli). Captul fiecrui duct colector
Ctre sptmna a
renal. Cea mai des ntlnit situaie este rinichiul pelvin. Fuzionarea caudal
a metanefrosurilor conduce la rinichiul n potcoav a crui ascensionare
este mpiedicat de artera mezenteric inferioar.
Metanefrosul este vascularizat de ramuri sacrate ale aortei dorsale. Odat cu
ascensionarea din poziia pelvin n cea lombar, el primete ramuri de la niveluri tot mai
nalte ale aortei, pn la cea definitiv, artera renal (L2). Arterele
renale supranumerare
(de obicei, aflate sub artera renal) sunt vestigii ale diferitelor surse vasculare
ale metanefrosului.
Dezvoltarea vezicii urinare i a uretrei
Cnd sgmentul
format prin invaginarea suprafeei laterale a crestei genitale. Din ductul mezonefric se
formeaz epididimul, ductul deferent i canalele ejaculatorii.
Prostata se formeaz din muguri endodermici cu origine n canalul vezico-uretral i
sinusul urogenital definitiv i mezenchimul din jur n care acetia proliferez.
La 26 de sptmni, testicolul trebuie s ajung n scrot. Coborrea testicolului se face
prin traiectul inghinal sub influen hormonal (secreie androgenic fetal, factori placentari
sau hipofizari fetali) i a gubernaculului testis (cordon gelatinos de mezenchim nedifereniat).
Odat cu coborrea testicolului, este antrenat un diverticul peritoneal, procesul vaginal care va
forma n jurul testicolului tunica vaginal. Partea lui superioar se oblitereaz la natere sau
puin dup aceea.
obiectiv
general
presupune
examinarea
pacientului
dezbrcat
Inspecia tegumentelor
mrime,
mobilitate,
suprafa,
sensibilitate)
retroauricular,
Un examen banal dar care poate oferi informaii valoroase, tueul rectal
este o manevr diagnostic neplcut att pentru pacient ct, din nefericire, i
pentru doctor. Rndurile de mai jos vin s ncurajeze medicul de familie s
practice aceast metod ieftin i valoroas la fel de firesc cum o fac medicii
din Europa, n care ne vom integra n 2007.
Poziia pacientului depinde de obinuina examinatorului. Cel mai
frecvent pacientul este aezat pe pat n decubit dorsal, cu picioarele deprtate i
coapsele flectate pe abdomen. Pacientul poate fi aezat i n poziia culcat pe
lateral, cu coapsele flectate pe abdomen sau n poziia genu-cubital (sprijinit
n coate i genunchi), poziie folosit mai ales de patologi, ce permite o mai
bun "abordare" digital a rectului. Poziia ginecologic n care pacientul este
aezat n decubit dorsal pe o mas ginecologic cu picioarele deprtate i
sprijinite pe suporturi laterale ofer i posibilitatea palprii abdomenului cu
percepe ntreaga gland prostatic motiv pentru care explorarea ecografic este
indispensabil acestei estimri volumetrice.
Cum este perceput hipertrofia benign de prostat? n general
prostata este global mrit de volum (mai mult sau mai puin n funcie de
mrimea adenomului) anul median este "ters", disprut, consistena supl,
elastic iar limitele sunt nete. Dac prostata este mrit doar pe seama lobului
median tueul rectal este normal!
Tueul rectal trebuie s ne aduc rspunsuri la cteva ntrebri:
Este prostata mrit de volum?
Este o tumor malign sau benign a prostatei?
Mai multe studii importante efectuate pe serii mari de pacieni susin
ideea c dup 50 de ani tueul rectal anual sistematic permite s creasc
proporia pacienilor descoperii cu cancer de prostat, care la adultul tnr
crete ansele realizrii tratamentului radical chirurgical (prostatectomia
radical).
Revenind la dialogul cu pacientul vom nota de la nceput vrsta i
ocupaia celui care ni se adreseaz, anumite locuri de munc putnd fi corelate
cu patologia neoplazic urotelial (industria cauciucului, vopselilor, produse
petrochimice etc).
De asemenea, vom nota simptomele prezente, durata lor, cum au aprut,
factori declanatori alte semne asociate i un lucru peste care trecem destul de
uor n practica curent, care este impactul acestor tulburri asupra calitii
vieii.
Cele mai frecvente suferine pentru care pacientul se prezint la urolog
sunt:
durerile lombare sau lombo-sacrate
ocluzia intestinal.
Durerea funiculo-scrotal
ore.
Cteva clarificri sunt, sper, binevenite. Polakiuria (miciuni frecvente)
nu trebuie confundat cu poliuria (o diurez mai mare de 1500 ml). Pe de alt
parte un pacient poliuric va urina mai frecvent pentru a elimina cantitatea
suplimentar de urin produs de organism. Polakiuria nocturn (miciuni
frecvente doar noaptea) trebuie deosebit de nicturie, simptom caracteristic
sau polakiuria.
Dac durerea este iniial trebuie s avem n vedere o afeciune care
provoac deschiderea anevoioas a colului vezical (tumorile prostatei, scleroza
colului vezical).
Dac durerea este prezent pe tot timpul miciunii ne vom gndi la
uretrita acut sau uretro-trigonit.
Retenia de urin
prostatita acut.
Retenie cronic
Instalare
Brusc
Lent
Durere
+++
Cap.II. Tabelul 1 -
NU BRUSC,
Incontinena urinar
2.
A. Hematuria
Existena sngelui n urin n timpul actului micional definete
hematuria, unul din cele mai frecvente simptome care sperie pacientul i l face
s se adreseze medicului. Trebuie s deosebim hematuria de uretroragie, care
reprezint scurgeri sanguinolente la nivelul meatului uretral, ntre miciuni.
Pacientul se adreseaz medicului spunndu-i c urina este roie sau
urineaz cu snge. n faa acestei situaii, trtebuie s rspundem la
urmtoarele ntrebri:
Este vorba despre hematurie? Unii pacieni se sperie c urina este intens
colorat, hipercrom, portocalie. Alte ori urina se coloreaz n rou dup
tratament cu Rifampicin, Furazolidon, Salazopirin, laxative cu Fenolftalein
etc.
Prezena cheagurilor n urin certific diagnosticul de hematurie.
Afeciunea
Sediul
Ureter
Vezic
Tumori
Tumori
Litiaz
Litiaz
Traumatisme
Tumori
Traumatism
Infecii
Litiaz
Infecii
Necroz papilar
Traumatism
Corpi strini
Anevrism de
Idiopatic
arter renal
Colul vezical
Uretr
(incluznd
prostata)
Tumori
Litiaz
Traumatism
Infecii
Corpi strini
Idiopatic prostatic
nsoete
majoritatea
infeciilor
urinare
localizate
a.
Prostatita cronic;
b.
Neoplasm prostatic;
c.
d.
Litiaz prostatic;
e.
Abces prostatic
2.
a.
b.
c.
d.
e.
patologice,
calcare
sau
fi
calcificai,
expresia
unor
calcificari
ganglioni
tumorale,
tuberculozei,
calculi
biliari,
sau
nefrocalcinozei. Prezena de gaz la nivelul cilor excretorii este expresia unei fistule cu
tubul digestiv sau a unei infecii cu anaerobi care apare mai ales la pacienii cu diabet
dezechilibrat. Aceste cazuri sunt rare i dificil de interpretat din cauza suprapunerilor cu
elementele tubului digestiv care conin aer n mod fiziologic (intestin gros, ampula rectal).
Obiectivul acestui examen const n studierea aspectului morfofuncional al ntregului aparat urinar. Pentru aceasta, se injecteaz intravenos
un produs de contrast hidrosolubil i se urmrete eliminarea sa la nivelul
sediului obstacolului.
Dac imaginile obinute urografic nu sunt concludente din cauza
suprapunerilor, n special cu coninutul intestinal, se recurge la o serie de
artificii de tehnic (tomografia, zonografia, radiografia n decubit ventral,
compresiunea abdominal, inclinarea fasciculului incident etc.).
3
Indicaiile
arteriografiei
renale
sunt
reprezentate
de:
bilanul
ECOGRAFIA
Ecografia renal
Dimensiunile normale ale rinichilor variaz ntre 10 - 12 cm lungime, 5 6 cm lime i 3 cm grosime. Ecografia este metoda cea mai corect de
msurare a dimensiunilor reale ale organului, fr coeficientul de mrire
radiologic, cu condiia ca seciunea s fie corect executat. Diferena de
lungime ntre cei doi rinichi nu poate depi, n mod normal, 2 cm. Forma
rinichilor este tipic, de boabe de fasole, fiind localizai cu axul lung oblic de
sus n jos, anterior i lateral i cu concavitatea orientat antero-medial.
Pe seciune frontal sau sagital rinichiul are aspect ovalar cu
parenchimul hipoechogen la periferie i sinusul echogen localizat central.
Acest aspect tipic ajut la identificarea rinichiului supranumerar sau ectopic. Pe
seciune transversal, la nivelul hilului, rinichiul are forma de potcoav
deschis nuntru i nainte, zona pe
unde ptrund vasele renale i ureterul.
Parenchimul renal este hipoechogen
comparativ cu sinusul renal, grsimea
perirenal, ficat i splin. Grosimea
parenchimului
renal
este
denumit
simple
(chisturi
corticale),
TBC,
chisturi
din
boal
central,
asemntoare
unei
uneori,
Tumorile
de
chiar
angiografic.
dimensiuni
mari
Este una din cele mai complexe i complete explorri ale rinichiului.
Metoda const n efectuarea de seciuni transversale cu ajutorul razelor X care
sunt atenuate diferit n funcie de densitatea structurilor corpului uman care se
interpun ntre fasciculul de raze X i detector. Matricea valorilor de atenuare tomografia computerizat creaz o imagine grafic a regiunii examinate ntro scar de gri. Densitile sunt codificate convenional n 2000 de nuane de gri care
reprezint 2000 de uniti de densitate, numite uniti Hounsfield, n cinstea inventatorului
metodei, numerotate de la 1000 la + 1000. Cea mai mare densitate, + 1000, o reprezint
metalul (respectiv calciul din oase, calculi, calcificari, precum i corpii strini metalici), iar cea
mai mic densitate, - 1000, o reprezint aerul, sau mai corect, gazul, prezent n plmni, tubul
digestiv, colecii cu anaerobi, sau introdus pe tuburi de dren. Apa are densitatea 0. Pentru
rinichi, densitile normale sunt cuprinse ntre 30 i 60 UH, urina are densitate 30, iar grsimea
perirenal 15 60 UH.
13
Fa
15
EXPLORARILE RADIOIZOTOPICE
1.
a.
b.
Ecografia vezical
c.
Ecografia renal
d.
Urografia
e.
2.
a.
b.
c.
d.
Ca
imagine
transonic
hiperreflectogene mic
e.
18
ce
conine
interior
imagini
Pens flexibil
Uretrotomul conine:
teaca de lucru (18-20Ch) cu canal de lucru de
5Ch pentru
electrod
Telescop
Cap.IV.Fig.2 - Rezectoscop
Element de lucru
Figura IV-3 Litotritor mecanic
Telescop
instrumentele
descrise
Sonda Foley;
b.
Sonda Tieman;
c.
Sonda Carlsberg
d.
Sonda Chevassu;
e.
Sonda Dormia
Nefroscopul
b.
Ureteroscopul
c.
Uretrotomul
d.
Cistoscopul
e.
Rezectoscopul
virusul
rubeolei,
virusul
Treponema
carene vitaminice sau deficite hormonale;
MALFORMAIILE RENALE
1. Anomalii de numr
A. Agenezia bilateral
B. Agenezia unilateral
C. Rinichiul supranumerar
2. Anomalii de volum i structur
A. Aplazia renal
B. Hipoplazia renal
C. Rinichi miniatural
cistomegalic,
HIV,
B. HIPOPLAZIA RENAL
RINICHIUL POLICHISTIC
INVESTIGAII IMAGISTICE
Ecografia:
dilataii
chistice
multiple
bilaterale
la
nivelul
parenchimului renal;
Radiografia renal simpl: umbre renale mrite, cu eventuale
calcificri ale chisturilor, contur renal boselat;
Urografia i.v. (att timp ct funcia renal permite efectuarea ei)
evideniaz creterea umbrelor renale cu peste 3cm precum i a
cavitilor pielocaliceale cu alungirea i deformarea bazinetului i
distorsiunea calicelor;
CT evideniaz formaiunile chistice i poate oferi informaii mai
clare legate de parenchimul renal restant;
Scintigrafia: creterea devolum a ambilor rinichi, prezena
anumeroase lacune corespunztoare zonelor chistice.
Investigaiile imagistice (ecografia,. CT) pot evidenia alte anomalii care
insoesc afeciunea: chisturi n ficat (1/3 din cazuri), pancreas, splin, uter,
ovare.
EVOLUIE
regim igieno-dietetic;
RINICHIUL MULTICHISTIC
poate
crete
cu
timpul
volum
producnd
compresiuni
toracic);
8
10
obstrucia jonciunii pielo-ureterale presiunii n aborele pielocaliceal pung pielo-caliceal din ce n ce mai mare
compresiunea parenchimului renal echilibrarea cu presiunea de
filtrare hipofuncie renal rinichi distrus transformat ntr-o
pung de urin cu septuri;
se regsesc anomalii congenitale asociate: hidronefroz congenital
bilateral, agenezia renal i refluxul vezico-ureteral (10% din
cazuri!);
CLINIC
apar
alte
malformaii
(rinichi
hipoplazic
sau
multichistic);
Ex. clinic
nefromegalia n acordeon dup ingestia de lichide este un semn
decelabil mai ales la copii (descoperit ecografic n stadii incipiente
fae ca acest semn s fie ntlnit mult mai rar);
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Gradul II
Gradul III
Gradul IV
Gradul V
Soluia este chirurgical: se dorete realizarea unei jonciuni pieloureterale largi la punct decliv suprimndu-se astfel hiperpresiunea secundar
obstacolului joncional. Exist diverse procedee care ncear s se adapteze ct
mai bine situaiei din teren. Cea mai rspndit i care i o rat bun de
succes este pieloplatia Anderson-Haynes care i propune s ndeprteze
segmentul pielo-ureteral stenozat, o eventual decruciare cu un vas polar,
rezecia modelant a bazinetului i realizarea unei jonciuni pielo-ureterale ct
mai largi, la punct decliv (sub protecia unei sonde JJ).
Dac rinichiul a fost practic compromi de procesul dilatativ, nefrectomia
rmne singura opiune. n cazurile limit drenajul percutanat al rinichului ca
prim timp, cu monitorizarea cantitii i calitii urinii produse poate ajuta n
stabilirea conduitei.
Endopielotomia executat fie prin abordul percutanat sau prin
ureteroscopie retrograd se adreseaz acelor cazurilor n care jonciunea
ngustat se afl la punct decliv i seciunea endoscopic i apoi calibrarea cu
sond JJ pot lrgi n final comunicarea bazinet ureter, ndeprtnd dilataia.
Dac intervenia se face n stadiul iniial putem spera ntr-o recuperare
morfologic i funcional a rinichiului. Ulterior dup ce parenchimul a fost
comprimat mult timp, restabilirea unei jonciuni pielo-ureterale largi la punct
decliv, nu va face dect s mpiedice evaluia bolii, dar nu va asigura revenirea
14
a.
rinichi n potcoav
15
b.
rinichi n burete
c.
d.
rinichi polichistic
e.
hidronefroza congenital
b.
extrofia vezical
c.
rinichiul polichistic
d.
rinichiul n potcoav
e.
2.
3.
16
5% dintre fetele de vrst colar vor avea unul sau mai multe episoade de cistit
acut;
dup 60 de ani 25-50% din femei i 5-20% din brbaii internai n spitale au
infecie urinar;
dup o singur cateterizare riscul infeciei este relativ redus, dup o zi de purtare
a sondei crete la 5%, iar dup o sptmn este de 50%.
SIMPTOMATICE
ACUTE
DE CAI URINARE
ASIMPTOMATICE
ASIMPTOMATICE
CRONICE
SIMPTOMATICE
CRONICE
ACUTE
NECOMPLICATE
COMPLICATE
Se poate afirma c n mod normal exist un echilibru ntre microb i gazd, care se
caracterizeaz prin lipsa apariiei infeciei. Orice modificri aprute (scderea forelor de
aprare i a mecanismelor multiple prin care organismul i protejeaz aparatul urinar sau
creterea virulenei bacteriilor) declaneaz infecia urinar.
MECANISMELE DE APRARE CONTRA INFECIILR URINARE
Locale
I. Compoziia urinii
A. pH-ul urinar: toi germenii care provoac infecii au un pH optim de dezvoltare (ex:
E.Coli ntre 6 i 7, Proteus ntre 6,8-7,5). Acidifierea urinii poate constitui o
msur profilactic n cazul infeciei recurente. Totodat, creterea pH-ului urinar
la femeia gravid explic parial susceptibilitatea la infecii a acesteia.
B. glucoza n urin: la concentraii mai mari de 1g/l (diabet zaharat) metaboliii
rezultai acidific urina.
C. concentraia ureic urinar: peste 20g/l favorizeaz infecii urinare cu E.Coli,
Klebsiella sau Proteus.
D. osmolaritatea: n urinile extrem de diluate creterea bacterian se reduce,
independent de pH.
II. Vezica urinar
A.
B.
C.
zona medular renal este de 10.000 ori mai susceptibil la infecii, deoarece
concetraia crescut de amoniac din medular inactiveaz complementul, iar pe
de alt parte, leucocitele se deplaseaz i activeaz mai greu n aceast zon,
cu pH sczut i flux sanguin slab;
D.
Generale
1.
nalt
(calcul
ureteral
obstructiv,
etc)
determin
vezic spre rinichi, urmare a unui defect anatomic sau funcional al jonciunii
ureterale. Refluxul este descoperit mai ales la copii, prin episoade repetate de
infecii urinare sau bacteriurii asimptomatice.
3.
Alterri
ale
mucoasei
vezicale
(prin
cistoscopie,
rezecii
6.
a.
presupune existena unui focar septic (de obicei stafilococic) care trimite n
circulaie emboli septici ce pot ajunge la rinichi determinnd un abces renal sau
o infecie interstiial.
d.
Nu s-a
demonstrat ns c ar exista conexiuni limfatice ntre vezic i rinichi, drenajul limfatic al acesteia fiind,
n general, paralel cu cel sanghin.
E.Coli,
Proteus,
Serratia, Citrobacter
6
Klebsiella,
Enterobacter,
Infecii polimicrobiene
4.
nefropatie
interstiial
15%
din
totalul
infeciilor
necomplicate.
Sunt
ntlnite
8
Cap.6 Fig. 1 - Pielonefrit
Triada febr + dureri lombare + piurie este de cele mai multe ori
edificatoare. Debutul este n general brusc, manifestat prin febr (39-400C),
frisoane, alterarea strii generale.
Durerea este intens, localizat bilateral cel mai des (dar i unilateral)
putnd atinge caracterele unei colici nefretice. Se poate nsoi de fenomene de
cistit (polakiurie, usturimi micionale, senzaie de miciuni imperioase, piurie,
multe paciente descriu acest sindrom cistitic precednd apariia febrei,
durerilor). Alte manifestri: greuri, vrsturi, inapeten, cefalee, mialgii,
artralgii.
Contextul apariiei pielonefritei acute este important, urmtoarele ntrebri orientnd
investigaiile ulterioare:
1.
rutin.
4.
10
1.
2.
3.
ATITUDINE TERAPEUTIC
Msuri generale:
diet normosodat;
Fie
fluorochinolone
i.v.
(Pefloxacin
400mgx2/zi
sau
Ciprofloxacin 200mgx2/zi).
LEVOFLOXACINA
(Tavanic) o
infeciei
(tratamentul
litiazei
reno-ureterale,
evitarea costipaiei;
COMPLICAIILE
pielonefritei acute:
12
este
rezultatul
apariiei
este
vital
pentru
preveni
calcul
Cap. VI. Fig 2. - Pionefroz
13
PIELONEFRITELE CRONICE
DEFINIIE:
14
1. Examenul de urin:
urin decolorat, cu densitate sczut;
leucociturie cilindri leucocitari hematurie macroscopic
proteinurie redus cantitativ (1-1,5g/zi) cu aspect electroforetic de
proteinurie tubular. Proteinuria important poate fi ntlnit n pielonefrita
cronic cu reflux vezico-ureteral;
urocultura: este de obicei pozitiv, ceea ce permite un tratament intit
conform antibiogramei.
15
2. Explorrile imagistice
Ecografia: atrofia renal, banda parenchimului ngust, deformri
ale rinichiului;
Renala simpl + urografia: scderea dimensiunilor rinichiului,
contur neregulat secundar cicatricilor renale, reducerea indexului
parenchimatos, calice dilatate, hipotone, aplatizate, deviate. Se pot identifica
urografic modificri legate de patologia urologic favorizant: hidronefroza
congenital, megaureter, reflux vezico-ureteral, tumor, calculi.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1.
diagnostic dificil!).
5.
Ampicilin
Gentamicin
80 mg la 8 ore
80 mg la 12-24 ore
80 mg la 72 ore
Norfloxacin
400 mg la 12 ore
400 mg la 24 ore
400 mg la 24 ore
Ofloxacin
200 mg la 12 ore
200 mg la 24 ore
200 mg la 24 ore
Ceftriaxon
1,5 g la 12 ore
1,5 g la 24 ore
1,5 g la 24 ore
Antibiotic
17
18
Anamneza:
focar
stafilococic
cutanat,
dentar,
orofaringian
19
Arteriografia renal a pierdut mult din interes fiind util doar n cazurile n care
un cancer renal necrozat nu poate fi difereniat de un abces.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
funcie
de
localizarea
supuraiei
simptomatologia
prezint
particulariti:
cranial: paralizia sau ascensionarea diafragmului, reacie pleural;
22
Investigaii de laborator
Investigaii imagistice
EVOLUIE, COMPLICAII
poate evolua spre: fistulizare spre tegumentele regiunii lombare; fistulizare prin
diafragm spre pleur; fistulizare spre peritoneu, colon, duoden; extinderea
supuraiei spre regiunea cranial sau spre coloana vertebral (osteit vertebral,
arahnoidit). Se poate instala n timp o stare de sepsis cronic cu perioade de
acutizare ce evolueaz spre caexie. Dac se instituie un tratament incorect i
ineficient cu antibiotice se poate ajunge la un flegmon lemnos, o carapace care
nglobeaz rinichiul, pediculul i/sau ureterul.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Tratamentul
chirurgical:
incizia
drenajul
flegmonului
TABLOUL CLINIC
micionale i piurie, la care se mai pot aduga hematuria (cel mai adesea
terminal), disurie, usturimile micionale i imperiozitatea micional, dureri
hipogastrice. Cistita acut banal evolueaz fr febr! n cazul n care apare
febra trebuie s ne gndim la pericistit sau la pielonefrit acut de reflux.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
26
PROSTATITELE
2.
3.
a.
b.
4.
ETIOPATOGENIE:
n vederea
29
EXAMENELE
DE
LABORATOR
31
EXAMENELE DE LABORATOR,
Proba 2
Proba 3
dup
masaj
200ml
prostatic
Proba 4
miciune
32
COMPLICAIILE
BISEPTOLUL
(ce conine
SR, OMNIC)
luni.
ORHIEPIDIDIMITELE
TABLOUL CLINIC
35
TRATAMENTUL
Chlamydia
Trachomatis
se
administreaz
macrolide:
36
ETIOLOGIE
constituie punctul de
37
mai
frecvent
ntlnii
germeni
sunt:
E.Coli,
Proteus,
NU SE VA EFECTUA MASAJUL
38
1.
Care din urmtoarele zone ale rinichiului este mai susceptibil pentru
apariia infeciilor i de ce?
a.
b.
c.
d.
e.
b.
c.
d.
e.
40
TUG este o infecie care este localizat n ntregul aparat urinar i genital,
afectnd pe rnd parenchimul renal, sistemul pielocaliceal, ureterul, vezica,
uretra, calea spermatic, prostata, testiculele.
Agentul patogen, Mycobacterium tuberculosis, face parte din familia
Mycobacteriacee existnd 3 tipuri de astfel de bacili:
1.
2.
1. Rinichi
leziunea macroscopic de referin, care va fi ntlnit n orice
segment al aparatului uro-genitasl este foliculul tuberculos;
macroscopic: leziuni de granulaie (ce pot fi ntlnite pe seciunea
unui rinichi); tuberculom; cavern care poate evolua spre:
calcificare
granulaii.
Leziunile localizate la mucoas determin contractura spastic a
detrusorului, afectarea musculaturii (miozit TBC) determin retracia
scleroas a vezicii de partea bolnav.
Cnd este afectat ntreg peretele vezical procesul de scleroz duce la
apariia vezicii mici tuberculoase. Atunci cnd se produce stenoza poriunii
intramurale a ureterului terminal se poate produce retracia cornului vezical i
apare vezica n cros de hochei.
5. Prostata: granulaii periacinare; noduli TBC care evolueaz fie spre
cazeificare i ulterior eliminare uretral; caverne prostatice fie spre
sclerozare, tueul rectal percepnd o alternan de zone dure cu zone
de consisten normal.
6. Epididim: loc de elecie pentru localizarea bacilar. Leziuni de tip
nodular fie la extremiti, fie cuprinznd ntreg epididimul sau chiar
bilateral (epididimit n balan).
4
b.
rinichi, ureter
vezic
c.
hematurie;
prostat
d.
epididim
EXAMENUL CLINIC
elastic.
a.
urin:
pH
acid,
leucociturie
microscopic,
hematurie
microscopic;
urocultur negativ;
evidenierea BK n:
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
1.
calcificri intraparenchimatoase;
rinichi mastic imagine opac care are forma rinichiului nlocuit
practic de masa de cazeum impregnat cu calciu.
2.
4.
EXPLORRI ENDOSCOPICE
modificri
DIAGNOSTIC:
urografice
sugestive
Clinic:
cistita TBC trebuie deosebit de celelalte forme de cistit, inclusiv de
cistita tumoral;
epididimita TBC trebuie deosebit de epididimita cu Gram negativi;
prostatita cronic TBC este diferit de neoplasmul prostatic, litiaza
prostatic, prostatita cronic banal;
Urografic:
hidrocalicoza;
pielonefrita cronic nespecific;
bilharzioza (mai frecvent la populaia african), leziunile
inflamatorii i stenozante intereseaz mai ales ureterul pelvin i vezica, relativ
simetric;
TRATAMENTUL TUG
11
DE REINUT
strict supravegheat de
a.
b.
c.
Hematopiurie;
d.
IRC;
e.
examenul urografic;
b.
examenul ecografic;
c.
examen bacteriologic;
d.
examen anatomo-patologic;
e.
13
14
I. Factori genetici:
incidena litiazei este semnificativ mai mare la cei care aparin
grupului HLA B27;
cistinuria - maladie cu transmitere autosomal recesiv caracterizat
printr-un defect de transport a cistinei, ornitinei, lizinei i argininei n tubii
renali i tractul gastro-intestinal;
acidoza tubular renal tip I (distal) cu transmitere autosomal
dominant;
hiperoxaluria congenital - cu tansmitere autosomal dominant
evolueaz spre insuficien renal cronic pn la vrsta de 20 ani;
1
nucleaie n urin atrage precipitarea altei sri din soluie aflat la concentraii
inferioare celei de cristalizare.
4
V. Factori bacteriologici
Exist germeni (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) ce secret ureaz
o enzim ce scindeaz ureea aflat n compoziia urinii n amoniac i bioxid
de carbon; amoniacul determin creterea pH-ului urinar, care la rndul su
determin disocierea fosfatului i astfel urina devine suprasaturat pentru
fosfatul amoniaco-magnezian, carbonat i calciu, avnd loc precipitarea lor.
Aceti germeni conin i o proteaz ce "atac" bariera mucopolizaharidic
protectoare a epiteliului urinar, favoriznd astfel apariia unor nuclee de
cristalizare (material biologic) pentru viitorul calcul i aderarea acestuia la
mucoasa urotelial, fapt ce contribuie la apariia unei structuri litiazice care
tinde s ocupe tot sistemul pielocaliceal (calcul coraliform).
Litiaza, la rndul ei, poate favoriza apariia unei infecii urinare cu
germeni neproductori de ureaz prin staza urinar indus de prezena
calculului ( parial sau complet obstructiv).
VI. Staza urinar
Depunerea srurilor este mult mai facil cnd urina "stagneaz" sau
curge mai lent dect este normal. Afeciuni ce favorizeaz staza urinar sunt:
maladia jonciunii pielo-ureterale, stenoze ureterale (frecvent TBC), tumori
ureterale, compresiuni ureterale extrinseci (de obicei tumorale), obstrucii ale
colului vezical (tumori maligne sau benigne de prostat, tumori vezicale n
regiunea colului), stenoze congenitale de uretr, stricturi uretrale.
CLASIFICAREA CALCULILOR
1. Localizarea:
a.
calculi ureterali;
c.
calculi vezicali;
d.
2. Compoziia chimic:
oxalat de calciu monohidrat sau dihidrat ( cei mai frecveni 65%);
fosfat: hidroxiapatit, carbonat apatit, calciu hidrogen fosfat dihidrat,
-tricalciu fosfat, fosfat amoniaco-magnezian hexahidrat (struvit);
acid uric;
urat: acid uric dihidrat, urat monoamonian, urat disodic monohidrat;
Doar aproximativ 33% dintre calculi au o structur monomineral, cel
mai frecvent existnd combinaii ale componenilor de mai sus.
3. Radioopacitatea:
intens radioopac: oxalat de calciu monohidrat, calciu hidrogen fosfat
dihidrat;
radioopac: oxalat de calciu dihidrat, hidroxiapatit;
semiopac: struvit ( fosfat amoniaco-magnezian), cistin;
radiotransparent: acid uric, xantin.
6
strii
generale,
tahicardie,
hipotensiune,
extremiti
reci
nici urografia i nici ecografia nu ne pot oferi rspunsuri certe privind poziia
calculului i dimensiunile sale este necesar atunci s injectm o soluie
diluat de substan de contrast retrograd, prin intermediul unei sonde
ureterale, pentru a opacefia sistemul uretero-pielo-caliceal i a identifica
obstacolul. Indicaiile metodei: rinichi mut urografic cu hidronefroz
(ecografic), calcul poziionat pe reper osos (apofiz transvers, sacrum), dar
mai ales suspiciunea de calcul radiotransparent, n special ureteral, la care
urografia nu poate face diagnosticul diferenial precis cu tumora de uroteliu.
Calculii radiotranspareni vor apare ca imagini lacunare nconjurate pe toate
suprafeele de substan de contrast, spre deosebire de tumori unde baza de
implantare rmne neopacefiat).
urografiei i ecografiei iar n SUA i n multe ri ale Europei Occidentale a devenit metoda
de prim intenie n evaluarea pacienilor cu colic renal avnd urmtoarele avantaje: timp de
examinare foarte scurt (10 min), nu este necesar injectarea de substan de contrast, calculii
sunt localizai indiferent de localizarea lor i de dimensiuni, de compoziie (chiar i cei de
acid uric apar radioopaci), iar msurarea densitii ofer date importante asupra duritii
11
calculilor (deci implicit asupra succesului litotriiei), pot fi identificate alte afeciuni care
mimeaz colica nefretic, costurile reale sunt mult mai mici dect cele ale urografiei.
INVESTIGAII DE LABORATOR
al litiazei reno-ureterale
12
maladia
jonciunii
pielo-ureterale,
fibroza
retroperitoneal
a.
complicaii obstructive:
(uretero)hidronefroza
ce
va
evolua
progresiv
comprimnd
pielonefrita acut se manifest prin dureri lombare, febr (39400C) i foarte important, piurie (urini tulburi); dac aceast afeciune este
incomplet diagnosticat i tratat poate evolua spre cronicizare, iar n
eventualitatea n care leziunile sunt bilaterale apare insuficiena renal;
hidronefroza infectat (uropionefroza) n acest caz urinile sunt
limpezi (urina purulent nu poate depi obstacolul litiazic). Reprezint o
urgen urologic maxim drenajul percutan al urinii sau inseria unei sonde
ureterale "JJ" reprezint primul gest ce trebuie fcut;
pionefroza
litiazic
reprezint
distrugerea
complet
14
15
TRATAMENTUL MEDICAL
(litotriie
extracorporeal,
nefrolitotomie
percutanat,
ntreruperea
acestui
lan
fiziopatogenic
este
realizat
de
ulcer
gastro-duodenal,
colit
ulceroas,
diabet
zaharat,
TRATAMENTUL DE EXPULZIE
Este cea mai puin agresiv dintre toate metodele eficiente, nu este
nevoie de anestezie; poate rezolva peste 80-85% dintre toate cazurile de litiaz
reno-ureteral ce impun un tratament intervenional; poate fi repetat dup 1421-28 zile.
ESWL = Extracorporeal Shoc Wave Litotripsy (litotriie cu unde de oc
produse extracorporeal); aceste unde de oc se obin prin descrcarea unor
energii mari (15000-24000 voli) n cuve cu ap degazeificat sau prin
deplasarea unei suprafee activate prin descrcri electrice (emitoare
21
b.
23
24
Ureterul reprezint segmentul care se poate obstrua cel mai uor datorit
calibrului su ngust (n special la nivelul "strmtorilor fiziologice"25
26
27
sau
distrugerea
calculilor
vezicali
fr
rezolvarea
29
b.
greuri, vrsturi;
c.
hematurie iniial;
d.
febr;
e.
poliurie
RRVS;
b.
UIV;
c.
Ecografie;
d.
CT;
e.
Scintigrafie renal
Tx
T0
T1
T2
T3
T4
Nx
N1
N2
N3
V0
V1
V2
Mx
M0
absena metastazelor
M1
Cauza
Anemia
Policitemia
HTA
Hipoglicemia
Sindrom Cushing
Hipercalcemie
de
EXAMENUL CLINIC
Glicemia
VSH (valori foarte mari)
Hemoleucograma (anemie?, policitemie?)
Ex de urin prezena hematiilor n urin
- urocultur
Probe hepatice ( GTP, 2 globulina, albumina, fosfataza
alcalin n sindromul Stauffer).
INVESTIGAII IMAGISTICE
Ecografia
Evalueaz ambii rinichi, metod neinvaziv ce poate fi repetat.
Deosebete o tumor solid, parenchimatoas de o formaiune chistic,
lichidian. Semnaleaz modificarea parenchimului, neomogenitatea esutului
tumoral, net deosebit de aspectul parenchimului normal.
Urografia
Ofer informaii morfo-funcionale legate de rinichiul controlateral, care
va rmne. Aspectele urografice ale rinichiului tumoral variaz n funcie de
localizarea i mrimea tumorii:
b.
c.
d.
Sindromul
Stauffer
(care
cuprinde
disfuncie
hepatic
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Sunt mai multe criterii sub care se poate face diagnosticul diferenial
avnd n vedere, pe de-o parte, c din ce n ce mai multe tumori renale sunt
descoperite ntmpltor la o examinare ecografic i pe de alt parte,
polimorfismul clinic sub care se poate manifesta aceast patologie:
a. Hematuria macroscopic ca unic simptom (tumori uroteliale nalte
retroperitoneal de vecintate).
e. Tumori renale benigne (adenom, adenomiolipom). Experiena
DE REINUT:
1.
Ecografie;
b. CT;
c.
UIV;
2.
Hepatosplenomegalie;
b. Scderea 2 globulinei;
c.
Disfuncie hepatic;
Creterea amilazemiei
2.
3.
X. TUMORILE UROTELIALE
X. TUMORILE UROTELIALE
TUMORILE UROTELIULUI SUPERIOR
(BAZINET
I URETER)
Cel mai frecvent este interesat ureterul inferior (70-90%), apoi bazinetul
(10%) i ureterul superior (5%). n 2-5% din cazuri maladia este bilateral, iar
3-4% dintre tumorile ureterale superioare apar la pacieni cu tumori vezicale n
antecedente; dup o tumor primar de sistem pielocaliceal sau de ureter n 3050% din cazuri apare o tumor vezical !
Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliului superior se mpart
n :
90%- carcinom urotelial papilar de tip tranziional;
9%- carcinom epidermoid asociat frecvent cu litiaza i infeciile
urinare cronice;
1%- adenocarcinom;
tumori uroteliale foarte rare: leiomiosarcom, carcinosarcom.
Tumorile uroteliului superior pot penetra frecvent peretele (pielocaliceal /
ureteral) deoarece acesta este foarte subire, i invada precoce esuturile din
jurul bazinetului sau ureterului, respectiv parenchimul renal.
X. TUMORILE UROTELIALE
X. TUMORILE UROTELIALE
exploreaz
vizual
T tumora primar:
Tx tumora primar nu poate fi demonstrat;
calea
urinar
X. TUMORILE UROTELIALE
X. TUMORILE UROTELIALE
segmentar
cu
anastomoz
termino-terminal/
X. TUMORILE UROTELIALE
numr semnificativ mai mare de tumori vezicale se numr Italia, SUA, Danemarca, ara bascilor din
Spania, Scoia. La polul opus se situeaz rile n curs de dezvoltare (Algeria, Paraguay, Peru). Rmnnd
n coordonate geografice trebuie spus c neoplasmul vezical este frecvent n rile Orientului Mijlociu i
n Africa, acolo unde o boal parazitar numit schistosomiaz este endemic. Un alt aspect, cel rasial,
trebuie menionat brbaii albi au de dou ori mai multe anse s dezvolte boala dect cei negri, pentru
acetia din urm acest risc fiind chiar mai mic dect pentru femeile aparinnd rasei albe - diferenele
biologice ntre rase ct i cele individuale, n cadrul aceleiai rase, pot modifica diversele faze ale
carcinogenezei (de exemplu capacitatea de a transforma procarcinogenii n carcinogeni sau cea de
reparare a lanurilor ADN). Incidena acestei patologii sub 30 de ani la brbai i 40 de ani la femei este
foarte rar (sub 1 caz la 100.000 de persoane). Situaia se schimb dramatic dup vrsta de 50 de ani,
ajungnd la 107,9 brbai i 25,6 femei la 100.000 (la vrsta de 60 de ani);
X. TUMORILE UROTELIALE
aromatice
policiclice
(PAH
de
la
Polycyclic
Aromatic
X. TUMORILE UROTELIALE
4-cloro-ortotoluidina,
diclorobenzidina,
ortodianisidina,
formaldehida,
azbest,
metilenclorid, dioxan, aldehidele (ca de exemplu acroleina folosit n industria cauciucului i cea textil).
Alte profesii care, prin specificul lor, pun n contact indivizii cu aceste
substane nocive s-ar prea c sunt: tehnician dentar, frizeri, coafeze, doctori,
lucrtorii n fabricile de hrtie, curtorii chimice, industria textil.
3. Bilharzioza
Infecia provocat de SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM este corelat cu apariia
cancerului vezical ntr-o proporie nsemnat. Astfel n Egipt, unde schistosomiaza
este o boal parazitar endemic printre brbai, carcinomul scuamos, o form
anatomo-patologic a cancerului vezical, este cel mai rspndit neoplasm.
Dei mecanismul carcinogenezei nu este neles pe deplin, cteva studii in vivo i in vitro au artat
c, n cazul acestor infecii bacteriene sau parazitare cronice, se produc mutaii genetice pe cromozomul
11 i 17p. Se consider c formarea nitriilor i nitrailor n cadrul proceselor metabolice parazitare i
bacteriene ale constituenilor normali ai urinii, ar sta la originea acestei agresiuni cromozomiale.
4. Factori virali
Despre implicarea papilomavirusurilor n procesul neoplazic vezical exist date
oarecum contradictorii. Acest ADN virus s-a demonstrat a fi n strns conexiune cu
apariia carcinomului scuamos al colului uterin i carcinoamelor vaginului, uretrei,
regiunii ano-rectale i penisului (WEINER i colab 1992).
5. Ciclofosfamida
De fapt se crede c acroleina, un metabolit al ciclofosfamidei, se afl la originea
acestei agresiuni, responsabil att de cistita hemoragic ct i de cancerul vezical.
Perioada de laten a tumorilor vezicale induse de tratamentul cu ciclofosfamid este
relativ scurt, ntre 6 i 13 ani.
6. Abuzul de analgezice
X. TUMORILE UROTELIALE
Ali factori
Consumul de ap clorinat
Niveluri ridicate ale clorului n apa de but expun persoanele care consum aceast ap la riscul
mbolnvirii de cancer vezical. Clorinarea apei se face cu scopul de a obine o ap potabil din punct de
vedere microbiologic. n timpul acestui proces clorul reacioneaz cu materialul organic din ap rezultnd
o sum de produi halogenai (trihalometani) ca i cloroformul sau bromoformul.
d.
Infeciile urinare cronice pot sta la baza apariiei tumorilor vezicale - fie
ca rezultat al formrii nitriilor i nitrosaminelor de ctre flora microbian sau
secundar procesului inflamator care presupune o cretere a proliferrii celulare
ce ofer cadrul ideal apariiei greelilor genetice.
X. TUMORILE UROTELIALE
vezicale
ca
sarcoamele
(rabdomiosarcoame
X. TUMORILE UROTELIALE
Nivelul de invazie
Ta
Tis
Carcinom in situ
T1
T2
T2a
T2b
T3
T3a
Microscopic
T3b
T4
T4a
T4b
N1-N3
N1
N2
N3
Metastaze la distanta
TABLOUL CLINIC
Prezent n 60-80% din cazuri hematuria este simptomul cel mai frecvent al
bolii. O tumor vezical care snger abundent poate provoca o hematurie total, dar
de cele mai multe ori, tumorile vezicale dau o hematurie terminal, atunci cnd,
golindu-se, vezica "se contract" pe tumor.
Fie c apare de la nceput pn la sfritul actului micional, fie c apare doar la
sfrit, hematuria este capricioas, spontan, mai mult sau mai puin abundent. Toate
crile de urologie menioneaz faptul c hematuria este rebel la tratament.
X. TUMORILE UROTELIALE
literatur
forma
clinic
cu
durere
lombar,
secundar
X. TUMORILE UROTELIALE
al tumorilor vezicale
Examene de laborator:
snge: necaracteristice;
urin: hematurie, n caz de cistit de nsoire leucociturie, bacteriurie,
evidenierea germenilor, antibiogram;
Citologia urinar exfoliativ (din urina de diminea neconcentrat) reprezint o metod de
screening la pacienii cu risc sau pentru urmrirea evoluiei tumorilor superficiale dup rezecie. Celulele
tumorale au nucleii mrii i hipercromatici; examenul este cu att mai sensibil cu ct gradul de
difereniere celular este mai redus.
Citometria n flux presupune colorarea celulelor din sedimentul urinar cu colorant pentru ADN
(fluocrom) i examinarea sub LASER. Cu ajutorul unui citometru se calculeaz fluorescena emis de
ADN. n raport de aneuploidie sau de gradul de hiperploidie se definesc grupele de celule ca : negative,
suspecte sau posibil maligne.
Evaluarea citogenetic const n stabilirea numrului de cromozomi i aprecierea morfologiei lor
n celulele esutului tumoral. Tumorile cu muli cromozomi au prognostic defavorabil, iar cromozomii
anormali (forme gigante, n inel, cu brae inegale, cu centromer localizat atipic) indic tentina la recidiv
i prognostic nefavorabil.
X. TUMORILE UROTELIALE
X. TUMORILE UROTELIALE
timpul
interveniei
chirurgicale
respectiv
de
inhibare
X. TUMORILE UROTELIALE
X. TUMORILE UROTELIALE
hematurie
b.
c.
d.
febr
e.
piurie
b.
c.
Da
d.
Da, dar ntr-un numr foarte restrns de cazuri, sub 1%, practic
neglijabil
e.
X. TUMORILE UROTELIALE
b.
d. litiaza vezical;
e. diverticuli vezicali secundari;
f. ureterohidronefroza cu evoluie spre insuficien renal.
EXAMENE PARACLINICE
TRATAMENTUL
mai mari de 40g, iar efectele maxime se ating dup minim 6 luni de
tratament continuu; efectele secundare sunt minime i sunt legate
doar de aspecte ale vieii sexuale. Introdus recent medicamentul
AVODART
b.
c.
Fitoterapia (extracte de Serenoa Repens) cu efect moderat de inhibare a 5-reductazei, i slab efect antiinflamator i antiedematos; eficacitatea ei rmne de
certificat prin studii viitoare.
hipervolemic
cu
HTA,
hiponatremie,
hemoliz,
confuzie,
b.
DE REINUT:
Strictura uretral
b.
Neoplasmul de prostat
c.
d.
e.
2.
a.
b.
Fitoterapie
c.
d.
Adenomectomie transvezical
e.
NEOPLASMUL DE PROSTAT
Neal a constatat c apariia cancerelor este mai ales n glandele prostatice mai tinere din punct
de vedere histologic, deci probabil nc active i aflate sub influena hormonilor androgeni.
T - tumora primar:
Tx- tumora primar nu poate fi evaluat;
secretai
Ciproteron acetat;
de
suprarenale:
Flutamida,
Ketoconazol,
radical
reprezint
singurul
tratament
curativ
hormonal
se
bazeaz
pe
hormonosensibilitatea
cancerului prostatic (80% din cazuri) i are drept scop ndeprtarea stimulului
androgenic.
TUR-P de deblocare este indicat n situaiile n care tumora prostatic
invadeaz colul i mpiedic evacuarea complet a vezicii la sfritul
miciunii.
1. Afeciuni ce pot oferi un aspect asemntor cu neoplasmul prostatic la
tueul rectal:
a. Adenomul de prostat;
b. Prostatitele cronice;
c. Tuberculoza prostatic;
d. Abcesul prostatic;
e. Litiaza prostatic
e. anemia
este necunoscut.
FACTORI DE RISC
Diagnostic imagistic
A. Ecografia poate decela:
Seminom (S)
TUMORI NEGERMINALE
tipic
anaplazic
spermatocistic
Gonadoblastomul
tip adult
tip infantil
poliembrion
stromei gonadice)
Teratom (T)
Cancerele diverse
matur
(canale
imatur
cancerizat
Coriocarcinom (CC)
colectoare,
epididim,
pTis
- cancer in situ
pT1
pT2
pT3
pT4a
pT4b
N0
N1
N2
N3
inghinal fix
M - toi ganglionii juxtaregionali invadai sunt considerai ca metastaze
ganglionare
Mx
M0
- metastaze inexistente
M1
- metastaze prezente
Stadiul II
II A
- ganglioni <2cm
II B
- ganglioni 2-5cm
II C
- ganglioni >5cm
Stadiul III
Stadiul IV
- metastaze extraganglionare
1. Hidrocel
2. Hematocel
1. Seminom (~ 40%)
aspect macroscopic: tumor omogen, alb-roz
metastazare predominent limfatic n ganglionii limfatici paraaortici,
metastaz hematogen rar;
prognostic: relativ bun, dependent de metastazele din ganglionii
limfatici (n stadiul I fr metastaz limfatic vindecarea este ~ 90%; n
7
estrogeni,
determinnd
uneori
ginecomastie
(aspect
feminizant);
majoritatea sunt benigne dar 10% sunt maligne;
semn de malignitate: dimensiuni mari ale tumorii, caracter infiltrant
n structurile vecine, activitate mitotic crescut.
4. Tumora cu celule Leydig
produce estrogeni i androgeni;
determin pubertate precoce i cel mai frecvent determin un
sindrom de feminizare dup pubertate;
10% sunt maligne, 90% sunt benigne;
tratament: orhiectomia unilateral pe cale inghinal cu ligatura nalt
a cordonului spermatic.
TRATAMENT
Stadiul II A -
O.I.
i II B
O.I.
III
O.I. CHI
Stadiul II A i II B
O.I.
Limfadenectomia
obligatorie
9
(LIMF)
retro..
Stadiul II C i III
+ CHI
O.I.
1.
a. seminom pur
b. gonadoblastom
c. coriocarcinom
d. carcinom embrionar
e. carcinom embrionar + teratom
2.
a.
seminom
b. coriocarcinom
c.
d. gonadoblastom
e.
11
12
2.
3.
4.
2.
2.
3.
4.
5.
PATOGENIE
Modul de aciune al agenilor traumatici care genereaz plgi este n relaie direct cu
agentul vulnerant. Dac plaga este produs de o arm alb ceea ce presupune un transfer mic
de energie asupra esuturilor modificrile structurale i funcionale pot fi minime i
prognosticul poate fi bun (evident dac nu sunt interesate elemente vasculare importante:
nefrectomie stg, de ex, pentru plag punctiform stg, produs cu urubelnia, cu lezarea venei
renale stg.!). Plgile prin mpucare sunt complexe, antreneaz leziuni importante, direct
proporionale cu energia cedat esuturilor de ctre proiectil.
Atunci cnd rinichiul este prins ntre dou fore fizice care
acioneaz n sens contrar (spre ex. compresie asupra zonei lombare i a cutiei
toracice) el poate fi strivit sub aciunea acestor dou fore. Exemplu clasic este
acela al strivirii ntre volan i coloana vertebral dorso-lombar n cadrul unui
accident de circulaie.
2
2.
4.
consemnarea
investigaiilor
paraclinice
se
poate
preciza
1.
cuprinde:
Tomografie
computerizat,
ecografia,
aparatului
urinar,
angiografia selectiv
3.
Puncia
abdominal
lavajul
peritoneal,
special
la
1.
TRAUMATISME RENALE
ANATOMIE PATOLOGIC
Fiindc exist o coresponden direct ntre amploarea leziunii anatomopatologice i gravitatea exprimrii clinice, precum i clasificrile care deriv
din considerarea acestor dou elemente, vom deosebi:
1.
Contuzia renal simpl capsula este intact iar sub ea, datorit
parenchimatoas este mai mare, mai profund, calea urinar fiind tot intact;
capsula renal este rupt iar hematomul perirenal este mai mare, voluminos,
dar tamponat de esuturile din jur.
4.
Clasificarea
Moore
adaug
leziunilor
anatomo-patologice
simptomatologia clinic:
1.
Traumatisme vasculare renale sunt cele mai grave dar i cel mai
2.
4.
INVESTIGAII PARACLINICE
1.
3.
tardiv.
7.
1.
hematurie sau scurgerea de urin prin plag, durere lombar, lomba plin,
semne clinice de hemoragie intern i/sau oc traumatic.
3.
UROGRAFIE I.V.
NORMAL
OBSERVAIE CLINIC
OBSERVAIE CLINIC
CT SCANING
EXPLORARE CHIRURGICAL
ARTERIOGRAFIE SELECTIV
EXPLORARE CHIRURGICAL
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
1.
Precoce:
TRAUMATISMELE URETERALE
3.
TRAUMATISME VEZICALE
ETIOLOGIE
Cel mai adesea leziunile traumatice ale vezicii urinare sunt asociate
fracturilor de bazin frecvent aprute dup accidente rutiere sau cderi de la
nlime.
Pereii vezicii urinare pot fi deschii accidental n timpul rezeciilor
transuretrale pentru tumori vezicale (de exemplu prin acea violent secus
muscular datorat excitrii nervului obturator insuficient anesteziat) sau n
cursul herniorafiilor sau a unor operaii ginecologice.
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile vezicale din cursul unui traumatism pot interesa oricare zon a
vezicii i, n funcie de vectorul principal al agentului vulnerant (direcia) pot fi
intraperitoneale, extraperitoneale, unice sau multiple, asociate sau nu cu leziuni
ale unor viscere sau altor structuri osoase, vasculare etc.
Are de asemenea importan major dac vezica urinar era goal sau
plin n momentul impactului depind cranial simfiza pubian, dac
peretele vezical era normal sau patologic (tumoral, distrofic vezica urinar
a alcoolicului, diabeticului sau ciroticului!). Dup cum, la fel de important este
faptul c perforaiile vezicale subperitoneale cauzate de o fractur a oaselor
bazinului pot s conduc la formarea de abcese pelvine, dac urina fuzat era
infectat.
n leziunile vezicale posttrumatice ale domului i peretelui posterior ce
sunt anatomic acoperite de peritoneu prin deschiderea acestuia i prezena
urinii n peritoneu apare uroperitoneul, cu varianta sa septic peritonita
microbian urinoas.
14
fracturilor de bazin;
2.
4.
MANIFESTRI CLINICE
1.
16
ruptura
vezical
intraperitoneal
substana
de
contrast
17
Ecografia
poate
semnala
prezena
coleciei
hemato-urinare
pelvisubperitoneale.
Cistoscopia este contraindicat. n schimb uretrografia retrograd are
indicaie n caz de prezen a uretroragiei pentru a preciza integritatea
conductului uretral.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
1.
rupturile
vezicale
intraperitoneale
se
indic
explorarea
ETIOLOGIE
18
COMPLICAII
orhiepididimit
etc;
litiaza
vezical;
strictura
uretral
20
ETIOLOGIE
1.
MANIFESTRI CLINICE
TRATAMENT
22
TRAUMATISME SCROTALE
5.
TRAUMATISME TESTICULARE
DE REINUT:
cu
respiraia;
pneumoperitoneu
prezent),
hemoragie
intern
(agitaie, anxietate;
sete
vezicale
extraperitoneale
(subperitoneale)
sunt
b.
hematom subcapsular;
c.
d.
e.
a.
suprimarea miciunilor;
b.
glob vezical;
c.
d.
e.
27
b.
intolerana
digestiv
asociat
cu
sindrom
hemoragipar,
a.
b.
respiratorii:
polipnee
(acidoz
metabolic,
EPA
sau
bronhopneumonie);
c.
cardio-vasculare:
tahicardie
nsoit
de
creteri
ale
TA
e.
neuromusculare:
confuzional, com;
acroparestezii,
crampe
musculare,
stare
f.
crete zilnic cu 4-8 mmol/l sau 30-60 mg/dl. n stri septice severe,
traumatisme cu distrucii tisulare importante creterile zilnice pot fi mai mari.
Creatinina plasmatic crete (N = 62-132 mmol/l = 0,71,5mg/dl). Creterea zilnic este paralel cu creterea ureei i este
proporional cu gradul reducerii FG. Raportul Uree/Creatinin =33-40
Acidul uric crete (N = 250-350 mmol/l=4,2-5,8mg/dl).
Creterea este proporional cu gradul alterrii funciei renale
I.3.Diagnosticul complicaiilor
Tulburrile electolitice
bacteriene
(PNA,
leptospiroza),
virale
(citomagalovirus),
fungi
(candidoza)
Alergice: antibiotice (beta-lactamine, sulfonamide, trimetoprim, rifampicin),
diuretice, captopril
Infiltrative: limfom, leucemie, sarcoidoz
Leziuni vasculare
Necroza cortical acut
Obstrucia vaselor mari: bilateral sau unilateral pe rinichi unic funcional obstrucia arterei renale (plac de aterom, tromboz, embolism, anevrism disecant), obstrucia
venei renale (tromboz, compresie)
Obstrucia
vaselor
mici:
sindrom
hemolitic
uremic,
purpura
trombotic
cnd se suspecteaz o
2.
hemolize exaguinotransfuzie
cu sond
neuromuscular,
ataxie,
com),
nainte
de
intervenii
chirurgicale.
criterii biochimice: hiperpotasemie k > 6,5 mEq/l, Natremia > 160 mEq/l sau <
120 mEq/l, Bicarbonai > 40 mEq/l, uree < 240 mg%, creatinina < 10 mg%,
acidoz metabolic sever: RA <15mmol/l, pH arterial< 7,3, mIRA hipercatabolic
(ureea crete cu > 100 mg%/zi)
DE REINUT:
2.
1.
2.
3.
9. Neraportate 3%
n arealul nostru ponderea acestor cauze este diferit. Predomin
nefropatiile glomerulare (n peste 50%) dintre cazuri, urmate de nefropatiile
interstiiale, nefropatiile vasculare, ereditare i nefropatia diabetic care ocup
n mod paradoxal ultimul loc reprezentnd ntre 2 i 4 % din cazuri. La
aproximativ 10% dintre cazuri nu li se poate stabili etiologia.
Stabilirea etiologiei IRC este foarte important deoarece este posibil
ameliorarea IRC i prelungirea momentului intrrii ntr-un program de supleere
a funciei renale printr-un tratament etiologic adecvat.
DIAGNOSTICUL POZITIV
a. Manifestri clinice
i. manifestri generale:
senzaie de frig
ii. gastrointestinale: gust metalic, inapeten, grea, vrsturi,
tulburri de tranzit, hemoragii digestive.
iii. cardiovasculare: dispnee, edeme, dureri precordiale, tulburri de
ritm, HTA, insuficien cardiac, accidente coronariene.
iv. cutanate: paloare, echimoze, purpur, leziuni de grataj datorate
pruritului.
v. neurologice: neuropatie periferic, asterixis, mioclonii, stupoare,
convulsii, accidente cerebrale, com uremic.
vi. pulmonare: dispnee, plmn uremic
vii. genitourinare: nicturie - semn precoce, poliurie, scderea
libidoului, disfuncie erectil
viii. osoase:
osteodistrofie
renal
(osteomalacie,
osteofibroz,
ix. hematologice:
anemie,
tulburri
de
coagulare
epistaxis,
gingivoragii
x. imunologice: scderea aprrii imunitare cu predispoziie la infecii
n stadiul iniial al bolii majoritatea pacienilor acuz: astenie, adinamie,
oboseal, inapeten, paloare tegumentar, poliurie, nicturie, polidipsie.
n stadiul final apar simptomele sindromului uremic: grea, vrsturi,
tulburri de tranzit, sughi, hemoragii, HTA, insuficien cardiac, aritmii,
prurit, paloare, convulsii, obnubilare, ochi roii.
b. Investigaii paraclinice
i. Hematologice i biochimice
Snge : uree i creatinin seric crescute, acidoz metabolic relativ bine
tolerat, anemie normocitar, hiporegenerativ, concordant cu stadiul evolutiv
al IRC dac nu intervin factori suplimentari de agravare, leucopenie,
trombocitopenie (ocazional), hiperuricemie hipocalcemie, hiperpotasemie,
creterea PTH (hiperparatiroidism secundar)
Modificri urinare: proteinurie, cilindrii, hematurie, piurie (n PNC,
TBC), bacteriurie (PNC), scderea clearence-ului creatininei < 70 ml/min
ii. Investigaii imagistice
Sunt utile n diagnosticul etiologic, n diagnosticul diferenial al IRC
acutizat sau terminal cu IRA,
complicaiilor.
Principalele metode imagistice utile n diagnosticul IRC sunt:
1.Radiografia renal simpl: imagini radioopace sugestive pentru calculi
(pielonefrita cronic litiazic), micorarea umbrelor renale cel mai frecvent
sau mrirea umbrelor renale (rinchi polichistici, pionefroz litiazic, tumori)
3
1.Tratamentul simptomatic
combaterea
tulburrilor
digestive:
greuri,
vrsturi,
dureri
utilizeaz
arsenalul
medicamentos
antihipertensiv
cunosut
3.Tratamentul anemiei
Tratamentul ideal al anemiei din IRC este administrarea de eritropoietin
uman recombinat (EPO).
Utilizarea EPO a schimbat complet viaa bolnavilor cu IRC ducnd la ameliorri i
creterea calitii vieii nerealizabile anterior dect prin transplant renal. Administrarea de
preparate cu fier depinde de rezervele de fier ale organismului (Fe seric, feritina, capacitatea
seric total de legare a fierului) i precede introducerea tratamentului cu eritpropoietin.
Rmn de actualitate transfuziile de snge (se prefer mas eritrocitar) n hemoragii
acute (ex. HDS, epistaxis sever etc.).
Hemodializa (HD)
B.
Dializa peritoneal
C.
Transplantul renal
A.
iii.
Indicaiile
absolute;
pericardita,
hiperhidratarea
context
digestiv
sever
persistent,
malnutiriia,
v.
A.
Hemodializa (HD)
care poate fi
ncanulat repetat (ex. fistula Cimino Brescia prin anastomoza laterolateral ntre artera radial
stng i vena cefalic stng).
Dializa peritoneal
situat
pe
braul
scurt
al
cromozomului
6,
codific
antigenele
de
structura i distribuia celular: HLA clasa I (HLA-A,-B,-C) i HLA clasa II (HLA-DR,-DQ,DP). Fiecare din cei doi cromozomi 6 are cte un set de gene HLA clasa I si II (haplotip), iar
un individ are cte dou haplotipuri parentale, deci cte dou antigene HLA pentru fiecare
locus genetic HLA. n transplantul renal antigenele de histocompatibilitate HLA-A, HLA-B i
HLA-DR au impact asupra ratei rejetului i a supravieuirii grefei i sunt testate n cazul
tuturor perechilor donator- primitor de gref renal.
11
12
Contraindicaii relative
- Anomalii renale
- Hipertensiune arterial
(urologice, vasculare)
- Diabet
- Obezitate
- Proteinurie (>300mg/24h)
- Boli psihiatrice
c. Tehnica chirurgical
Tehnica de prelevare a rinichiului este diferit la donatorul viu i
donatorul cadavru. n cazul donatorului viu putem opta pentru: abord lombar
clasic (lombotomie cu rezecia coastei a 12-a) sau abord laparoscopic
transperitoneal sau retroperitoneal.
Recoltarea rinichiului de la donator viu este o nefro-ureterectomie, care
respect urmatoarele cerine: rinichiul se recolteaz fr grsime perirenal,
ureterul se recolteaz ct mai lung posibil, cu grsime periureteral pentru a
evita devascularizarea sa, iar n cazul rinichiului drept, vena renal fiind scurt,
se recolteaz cu patch de ven cav inferioar.
Indiferent de proveniena grefei renale, aceasta trebuie pregatit pentru transplantare n
chirurgie extracorporeal ntr-un recipient umplut cu ghea steril, rinichiul fiind perfuzat pe
artera renal cu o soluie conservant (EuroCollins, Celsior) pn cnd efluentul venos este
limpede.
ciclosporinei,
un
agent
antifungic,
cu
proprieti
efecte secundare mai reduse: Tacrolimus (nefrotoxicitate mai redus dect Ciclosporina),
Micofenolat mofetil (toxicitate medular mai redus dect Azatioprina), rapamicina.
Una din
la transplant fiind cauza cea mai frecvent de pierdere a grefei renale (25%).
Avantajele economice ale transplantului renal sunt evidente comparativ
cu cele ale dializei. Dac n primul an costul transplantului este egal cu cel al
dializei, n urmtorii ani acesta reprezint 10-30% din cel al dializei.
DE REINUT:
15
d. ATS sever
e. Infecii sistemice
2. Care din urmtoarele situaii constituie indicaie absolute pentru
introducerea n programul de dializ:
a.
b.
Pericardita
c.
d.
e.
b.
17
cauze
hiperprolactinemia,
infecioase:
hipogonadism
prostatit;
cauze
endocrine:
hipogonadotrofic;
cauze
potenial
tratabile:
criptorhidia;
obstrucia
canalar
radioterapie
(se
recomand
nainte
de
nceperea
procedurii
conservarea spermei).
ANAMNEZA
IMEDIAT
flagelul.
Alterrile
structurii
spermatozoizilor
paternitate anterioar;
4.
prin anticorpi antisperm. Aceste investigaii sunt rezervate pentru pacieni care prezint n
antecedente torsiuni testiculare, vasectomie sau traumatism genital.
5.
msuri specifice
OD
OFLOXACIN
VIBRAMICIN
(DUOMOX
n alte cazuri este necesar folosirea unor tehnici de fertilizare asistat: MESA (aspiraia
spermei epididimale prin microchirurgie) sau TESA (aspiraia spermei din testicul), tehnici
foarte costisitoare. Sperma astfel recoltat este introdus n uter (fertilizare artificial).
A. Afluxul de snge
Dup ejaculare procesele descrise mai sus nceteaz i penisul redevine flasc. Trebuie s
menionm c declanarea ereciei este predominant sub control parasimpatic: contracia
muchilor ischio i bulbo-cavernoi, vasodilataia arterial. Simpaticul acioneaz pentru
meninerea ereciei prin nchiderea cilor venoase.
a. somatice
vasculare (aproximativ 80%)
HTA
Dislipidemia
tumor;
limfadenectomie retroperitoneal;
cistectomie total;
hipogonadism primar;
prolactinom;
medicamente: - antidepresive;
-
antiandrogeni;
tranchilizante;
7
-blocante;
diuretice;
inhibitori de H2 (cimetidin).
al pacientului cu TDS
vascular:
semnele
clinice
de
arterit
(claudicaii
diagnosticul imagistic
hipogastric
examen
fundamental
teste specifice
9
ELEMENTE DE ANDROLOGIE
teste de laborator:
TRATAMENT
Dispozitivele vacuum
Medicaia naturist
nu exist date provenite din studii randomizate care s susin eficacitatea lor
n tratamentul disfunciei erectile.
Chirurgical
Protezele peniene
10
ELEMENTE DE ANDROLOGIE
Arterializarea
corpilor
cavernoi
prin
operaia
cu
unt
LEVITRA (VARDENAFIL).
VIAGRA
activ dect Viagra, dar trebuie subliniat c ambele medicamente sunt eficace
numai n prezena stimulrii sexuale! Pn la 72% din pacienii cu diabet
11
ELEMENTE DE ANDROLOGIE
EXCITAIA SEXUAL
SISTEMUL
NON-ADRENERGIC
NON-COLINERGIC
ACTIVEAZ GUANILATCIDOZA
(GC)
GTP
Ca 2+ INTRACELULAR
cGM P
CONGESTIE TISULAR
STIMULEAZ RELAXAREA
MUSCULATURII NETEDE
ERECIE
Ageni
ALPROSTADIL
terapeutici
cu
administrare
intracavernoas.
transuretral. Administrarea transuretral este mai uor de acceptat dect cea injectabil, dar n
aceast situaie poate surveni absorbia sistemic ce poate duce la hipotensiune arterial sever.
Aciunea acestui medicament nu este dependent de oxidul nitric.
cauzele
tratabile ale
cauze
endocrine:
hiperprolactinemia,
hipogonadism
VIAGRA (SILDENAFIL)
LEVITRA (VARDENAFIL).
ELEMENTE DE ANDROLOGIE
a.
b.
disfuncia erectil psihogen este mai rar ntlnit dect cea de cauz
metabolic
c.
d.
e.
2.
a.
Diabetul zaharat
b.
ATS
c.
HTA
d.
Dislipidemia
e.
13
infecie urinar
consecutiv.
La adult, fimoza poate fi nsoit de fenomene inflamatorii acute, cel mai
frecvent n contextul unei boli venerice: sifilis, ancru moale, blenoragie,
balanite acute. Atunci cnd fimoza se constituie la rece, progresiv, trebuie s
avem n calcul fie un lung istoric de postite subacute (lips de igien, diabet, cu
suprainfecie de Candida albicans) sau fimoza ascunde de fapt un cancer de
gland care trebuie examinat atent i biopsiat. Tratamentul fimozei necomplicate
se face n afara unui episod inflamator, i const n practicarea circumciziei (la
copil vom atepta pn la 3 ani pentru a decide operaia).
1
normal de coborre.
Se tie c poziia normal n scrot a testiculelor se atinge la sfritul lunii a VIII-a de
via intrauterin (totui la 96% din nou nscui testiculele sunt n scrot iar la alte 2 procente
coborrea n scrot se face n primul an de via).
testicul pendulant, datorat unui muchi cremaster scurt, testiculul este ascensionat
din scrot, declanarea reflexului cremasterian coboar testiculul n scrot (nu are indicaie
operatorie).
DIAGNOSTIC CLINIC
Trebuie deosebit varicocelul idiopatic care se gsete pe stnga n 70100% din cazuri i pe dreapta n 0,9% din cazuri cu varicocelul simptomatic
care apare n urma unei compresiuni venoase (tumor renal).
Drenajul venos al testiculului se realizeaz printr-o reea profund (format la rndul ei
din grupul venos anterior sau plexul pampiniform i un grup venos posterior) i o reea
superficial (format din venele scrotale anterioare i posterioare).
Plexul pampiniform este cel mai important, drennd testiculul i capul epididimului i
acompaniaz artera spermatic. Vena spermatic dreapt se termin n unghi foarte ascuit n
vena cav la nivelul L2.
Vena spermatic stng se deschide n unghi drept n vena renal stng n vecintatea
venei capsulare medii.
Venele spermatice sunt prevzute cu valve ostiale n 90% din cazuri pe dreapta i doar
n 60% din cazuri pe stnga. Atunci cnd traverseaz canalul inghinal ele prezint i nite valve
minuscule mai frecvent pe dreapta dect pe stnga. Trebuie subliniat c exist anastomoze
importante ntre sistemul venos profund i cel superficial.
ETIOLOGIE
Ex. clinic: tumefacia varicoas, mai mult sau mai puin voluminoas,
neregulat, indolor, mobil, moale, cu sediul n partea superioar a scrotului.
La palpare se pot constat:
vene peritesticulare palpabile (senzaia unui ghem de rme),
vizibile la manevra Valsalva;
conglomerat de vene palpabil, vizibil i fr manevra Valsalva;
ntreg hemiscrotul ocupat de conglomeratul venos.
Imagistic
explorare Doppler: n timpul manevrei Valsalva evidenierea
conglomeratelor venoase cu zgomot de curgere diminuat n condiiile stazei;
alte metode, rar folosite: flebografia, termografia ncearc s pun n
eviden refluxul venos.
Scintigrafia poate pune n eviden ectazia venoas i congestia.
DIAGNOSTIC
DIFERENIAL:
Hidrocel
Chist
de
cordon
Chist
tratamentului
chirurgical
constau
ameliorarea
variabil, frecvent solid. Microscopic tumora este constituit n proporie variabil din
elemente de blastom nedifereniat i din zone difereniate epiteliale sau mezenchimatoase.
DIAGNOSTIC CLINIC
neuroblastom
(tumor
malign
dezvoltat
la
nivelul
hidronefroza;
displazia multichistic (ntotdeauna unilateral, ecografie + CT).
STADIALIZARE
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
Stadiul V
TRATAMENT
inhibiia arcurilor reflexe ale miciunii. Astfel pot apare contracii neinhibate ale
vezicii urinare prin deficite funcionale de mturare a fibrelor nervoase centrale. n alte situaii
stimulul reprezentat de umplerea vezical nu este perceput central i apare un rspuns reflex
reprezentat de golirea vezicii urinare.
Enurezis
nocturn
secundar.
Reprezint
miciune
nocturn
involuntar i incontient care apare dup ce copilul a fost iniial uscat timp de
6 luni sau mai mult. Pn la vrsta de 12 ani aproximativ 25% din copiii care
nu au pierdut involuntar urin noaptea vor avea perioade cu enurezis. Pn la
vrsta de 15 ani, 99% dintre copii dezvolt controlul urinar nocturn.
DIAGNOSTIC
Schimbri comportamentale;
10
DE REINUT:
a.
a.
alfablocante;
b. betablocante;
c.
diuretice
12
13
senzitiv
vezicii
este
asigurat
att
de
nervii
parasimpatici
inferioare,
verificarea
pierderilor
sensibilitii
membrelor,
INVESTIGAII
capacitii vezicale prin plasarea unui patch de intestin subire sau gros pe
vezica incizat. Dei, se crete capacitatea vezical i se scade presiunea
intravezical,
contracia
poate
rmne
de
cretere
ineficient
fiind
necesar
autocateterizarea.
alt
metod
capacitii
vezicale
este
diagnosticat, pot fi tratai eficient. Le putem oferi o calitate a vieii mai bun i
o via mai lung.
DE REINUT:
continenei.
Aceste scopuri se obin prin: scderea presiunii intravezicale;
asigurarea golirii eficiente; ameliorarea funciei sfincteriene; golirea eficient a
vezicii reduce presiunea vezical i previne astfel presiunea intrarenal
crescut. Aceasta se obine prin autocateterizare intermitent, drenaj
suprapubian i la brbai, incizia sfincterului uretral extern (sfincterotomie
extern) dac determin obstucie. Atenie! Autocateterizarea trebuie efectuat
n condiii de sterilitate de mai multe ori zilnic n vederea evacurii vezicale,
scznd astfel presiunea intravezical i protejnd rinichii.
1. Sfincterul uretral striat este inervat de la nivelul mduvei:
a.
Cervicale
b.
Toracale
11
c.
Lombare
d.
Sacrate corect
e.
Lombare i sacrate
b.
Incontinen corect
c.
Hematurie macroscopic
d.
e.
Poliurie
12
RETENIA DE URIN
Post rahianestezie;
prostatit acut;
are n vedere
dureros.
la ambele sexe: o peritonit nchistat; perforaie intestinal; leziuni
1.
deci n:
antisepsie.
Retenia complet de urin este situaia n care vezica urinar trebuie
drenat de urgen. De cele mai multe ori sondajul evacuator este efectuat de
medicul urolog, dar exist i situaii n care medicul de familie sau de alt
specialitate (chirurg, internist sau neurolog) trebuie s fac aceast intervenie.
Este bine de tiut cteva lucruri:
orice manevr urologic (cateterism, cistoscopie, etc) este
potenial traumatizant i infectant motiv pentru care trebuie efectuate
respectnd normele de asepsie i antisepsie;
sondele ca i celelalte instrumente au diferite calibre, exprimate n
Charriere: 1Ch=1/3mm diametrul extern (exemplu o sond Foley 18 Ch va
avea diametrul extern de 6mm);
de
personal
calificat
(de
ieftin
BETADINA
cu
care
eficace
se
este
asigur
BETADINA
nu
provoac usturimi sau iritaii ale pielii. La pacienii care dintr-un motiv sau altul ajung purttori
de sond, badijonarea meatului uretral i a sondei n vecintate previne ntr-o msur riscul
infeciei ascendente.
4
2.
trocar).
Atunci cnd cateterizarea uretrei este practic imposibil (stricturi uretrale,
ruptur de uretr, cale fals creat prin manevrare intempestiv etc) iar
pacientul este n retenie complet de urin sau cnd retenia complet de urin
a aprut n contextul unei prostatite acute iar cateterismul este interzis,
evacuarea vezical se va face prin puncie vezical suprapubian i drenaj.
Aceast intervenie de mic chirurgie va fi efectuat n sala de operaie,
medicul fiind echipat corespunztor, msurile de asepsie i antisepsie fiind
obligatorii!
Pregtirea pacientului:
raderea prului pubian la locul punciei;
dezinfecia cu soluie de Betadin;
Anestezia este local suprapubian cu Xilin. Puncia vezical se va
efectua cu un ac special, pe linia median, la 2 laturi de deget deasupra simfizei
pubiene, perpendicular pe planual abdominal (imag.)
Trebuie efectuat atunci cnd
cateterismul uretral este imposibil
(de ex - pacientul are stricturi
uretrale)
contraindicat
sau
cnd
este
(retenia
din
ale unei sli de operaie, pacientul este aezat n decubit dorsal iar peretele
abdominal anterior + regiunea perineal sunt badijonate cu soluii antiseptice.
Medicul echipat steril ca pentru intervenie palpeaz simfiza pubian i
injecteaz pe linia median cteva "puncte" de anestezic local (Xilin).
Ulterior, cu un ac de puncie gros i lung ptrunde perpendicular pe planul
pielii, razant cu simfiza pubian pentru a evita perforarea peritoneului.
Trocarul este cuplat la un tub de plastic, evacuarea vezicii fcndu-se dup
aceleai reguli. Exist mai nou truse speciale numite
CISTOFIX
prin trocarul
2. COLICA RENAL
Reprezint motivaia consultului n spitalele de urgen pentru
aproximativ 10-15% din pacieni.
EDEM LOCAL + INFLAMAIE
ACTIVITATEA CONTRACTIL
URETERAL
VASODILATATIE
DIUREZA
DISTENSIA BAZINETULUI
OBSTRUCTIE URETERALA
AINS (CELEBREX)
manifest prin:
obstruciei, evoluia spre stare septic este foarte probabil (unde se asociaz
alterarea strii generale, hipotensiune, tahicardie, extremiti reci) extrem
urgen urologic!
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
corect:
apendicita acut, pancreatita acut, ocluzia intestinal, colecistita
acut, criza de lombosciatic, salpingita acut, torsiunea de chist ovarian,
infarct entero-mezenteric, nevralgia intercostal sunt cele mai frecvente
diagnostice pe care trebuie s le avem n vedere.
Debutul durerii, dar mai ales iradierea ei, examenul ecografic i
radiografia renal simpl la care se adaug un examen de urin i un bilan
sanguin obinuit pot evita o confuzie diagnostic.
TRATAMENTUL const
n urmtoarele msuri:
TRAMADOL,
KETOROLAC
NO-SPA
tablete sau
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
ureterohidronefroz
ureterohidronefroz
bilateral
pe
partea
trebuie
care
msurai
avut
dureri
rinichii,
(sau
grosimea
absent, posibil rinichi unic congenital, rinichi unic scleroatrofic, chist solitar,
etc)
radiografia renal simpl
uree, creatinina;
K+ (atenie peste 6mEk/l urgen maxim dializ), fosfaii
Na+, Ca-, rezerva alcalin
Deci, la un pacient cu antecedente sugestive (litiaz, neoplazii,
intervenie chirurgical recent) la care diureza este practic inexistent, cu
dureri lombare, la care ecografia relev ureterohidronefroz (uni sau bilateral)
cu deteriorarea funciei renale, diagnosticul de anurie obstructiv este evident
iar instituirea tratamentului ntr-un serviciu de urologie este foarte urgent.
TRATAMENTUL
12
TIPURI DE TORSIONARE
1.
scrot, nu sunt complet ataate la peretele scrotal, fiind libere s se roteasc, deci testiculul,
epidimul i tunica vaginal se pot roti mpreun n jurul unui ax vertical situat sub cordonul
spermatic).
3.
14
normale.
DIAGNOSTIC
DIFERENIAL:
orhiepididimita
(febr,
simptome
5. GANGRENA FOURNIER
DEFINIIE:
a.
16
17
7. PRIAPISMUL
DEFINIIE:
EVOLUIE
8. HEMATURIA MACROSCOPIC
DEFINIIE:
20
dac globulele roii au form normal este cel mai probabil de cauz
urologic, iar dac morfologia este modificat trebuie s ne gndim la o suferin
glomerular, care cade tot n grija colegilor nefrologi !
"globulele roii fantom", adic acele globule roii care n-au pierdut
hemoglobina, semnaleaz c hematuria nu este de origine glomerular;
b. n legtur cu globulele albe
medicamente:
piramidon,
metronidazol,
fenazopiridin,
hemoglobinuriile
din
intoxicaii,
septicemie,
transfuzii
sanguine
incompatibile;
au
fost
circumstanele
apariiei?
(context
traumatic,
23
provoca o hematurie total, dar de cele mai multe ori, tumorile vezicale dau o
hematurie terminal, atunci cnd, golindu-se, vezica "se contract" pe tumor.
Vom ntreba despre asocierea altor simptome (usturimi micionale,
polakiurie dureri colicative lombare etc).
Ordinea urologic a apariiei simpromelor poate orienta diagnosticul: o
hematurie precedat de dureri colicative va sugera un context litiazic n timp ce
o hematurie abundent aprut fr alte simptome dar ulterior nsoit de dureri
colicative (prin obstrucia ureterului prin cheaguri) sugereaz o tumor renal
(parenchim sau uroteliu).
Asocierea HTA i a proteiunuriei sugereaz un context nefrologic
(glomerulonefrite etc).
Planul de
INVESTIGAII
includ obligatoriu:
1. Ecografia renal, vezical, prostatic cu reziduu vezical (n acest
fel putem obine informaii despre patologia litiazic tumoral,
infecioas care se asociaz hematuriei). Investigaia nu necesit o
pregtire special poate fi repetat i este neinvaziv.
2. Renala simpl i urografia, n condiiile n care funcia renal este
normal, deseneaz harta rinichiului, traseul ureterelor i conturul
vezicii oferind informaii morfologice i funcionale deosebit de
importante.
3. Uretrocistoscopia, efectuat cu respectarea tuturor msurilor de
asepsie i antisepsie, n afara episoadelor febrile sau de cistit, poate
oferi informaii despre uretr regiunea cervico-prostatic, pereii
vezicali, coninutul vezical i, foarte important, despre orificiile
24
cistoscopie
poziie
substan
Pensarea
penisului
25
26
27
OD,
TRAMAL)
NEJUSTIFICAT
de tratament cu
30
2.
3.
31
litotritor
mecanic,
ureteroscop)
am
considerat
benefice
2.
3.
DIAGNOSTIC CLINIC
TRATAMENTUL
URETRITELE
URETRITA ACUTA
ETIOPATOGENIE
COMPLICAII
naintea primei miciuni matinale, este cel mai caracteristic simptom. Se pot
asocia semne de iritaie uretral ca jena, usturimi, prurit.
INVESTIGAIILE PARACLINICE.
b.
cancerul de prostat;
c.
litiaza ureteral;
d.
e.
litiaza vezical
2.
a.
b.
uretrotomie intern;
c.
dilataii uretrale;
d.
uretroplastie;
e.
meatotomie
2.
VSH
Hb
Ht
Eritrocite
2 - 10 mm/h
2 13mm/h
14 18 g/dl
12 16 g/dl
42 52 %
37 47 %
77 91 fl
MCH Hg eritrocitar
26 32 pg
32 37 g/dl
Leucocite
Adult
4 10 x 109/l
Copil
6 15 x 109/l
Sugar
6 18 x 109/l
Trombocite
Neutrofile
50 70 %
Eozinofile
24%
Bazofile
01%
Monocite
26%
Limfocite
25 40 %
Reticulocite
20 80 x 109/l
Timp de sngerare
2 5 min
Antitrombin III
80 120 %
Fibrinogen
Plasminogen
80 120 %
35 45 sec
Timpul Quick
15 25 sec
Indice Quick
> 70 %
17 24 sec
Parametrii ASTRUP
pO2
pCO2
arterial
65 105 mmHg
venos
30 60 mmHg
arterial
31 44 mmHg
venos
38 53 mmHg
pH
7,34 7,44
Bicarbonatul standard
22 26 mM/l
Baze exces
95 98 %
Parametrii plasmatici/serici
Electrolii, oligoelemente
97 107 mM/l
Clor
Potasiu
35 90 mM/24h U
Calciu
Magneziu
Sodiu
Fosfat, anorganic
A
C
Enzime
- amilaza
Fosfataza alcalin
Colinesteraza
55 175 Ul/l
M
Creatinkinaza
10 80 Ul/l
CK - MB
< 10 Ul/l
- GPT
M
F
GLDH
GOT
GPT
6 28 Ul/l
4 18 Ul/l
25 100 mg/dl
< 4 Ul/l
5 18 Ul/l
5 15 Ul/l
5 23 Ul/l
5 19 Ul/l
LDH
HBDH
68 140 Ul/l
LAP
11 35 Ul/l
Lipaza
24 147 Ul/l
FA acid
5 14 Ul/l
Parametrii renali
M
Acid uric
F
Uree
Creatinin
Proteine
65 85 g/l
Proteine totale
Albumine
32 50 g/l
1 - antitripsina
Ceruloplasmina
Feritina
23 350 mcg/l
17 270 mg/l
Haptoglobina
Ig A
Ig D
3 400 mg/dl
Ig E
60 700 mcg/l
Ig G
7,5 15,2 g /l
Ig M
2 - microglobulina
Transferina
ELFO
Albumine
55 70 %
1 - globuline
2,5 5,0 %
2 - globuline
5,0 10,0 %
- globuline
8,0 14 %
- globuline
10 20 %
Lipide i metabolii
Bilirubina
total
-
Colesterol
direct
total
liber
45 85 mg/dl
HDL
35 65 mg/dl
LDL
LDL/HDL
< 3,5
AGL
Acizi biliari
0 4,3 mcg/ml
70 115 mg/dl
Glucoz
20 100 mcg/24h U
Lactat
Fosfolipide
Trigliceride
50 280 mg/dl
Markeri tumorali n urologie
Rinichi
PHI (fosfohexoz izomeraz)
15 75 Ul/l
Vezica urinar
TPA (antigenul celular polipeptidic)
< 95 Ul/l
Prostata
PSA (antigenul specific prostatic)
< 5 Ul/l
patologic
> 10 Ul/l
< 2 mcg/dl
Testicul
AFP (alfafetoproteina)
7 Ul/l
< 5 Ul/l
0,5 1 mcg/l
35 50 mM/24h
Acid uric
Calciu
Magenziu
Acid oxalic
pH
5,8 6,8
Pirofosfat
20 40 mcg/24h
Densitate
Acid citric
Cistina
0,33 mM/24h
Hormoni
Gonadotropine (FSH)
Postmenopauz
2 18 Ul/l
2 30 Ul/l
2 12 Ul/l
2 12 Ul/l
2- 29 Ul/l
10 65 Ul/l
Corticotropina (ACTH)
10 100 ng/l
Luteotropina (LH)
Prolactina
Somatotrop (STH)
4 20 Ul/l
4 200 Ul/l
9 40 Ul/l
8 200 Ul/l
0 10 mcg/l
2 5 mcg/l
Tireotropina (TSH)
Calcitonin
Tiroxina
45 120 mcg/l
Triiodotironina
Parathormon
Aldosteron (clinostatism)
(ortostatism)
Cortizol
25 450 pM/l
110 860 pM/l
280 700 nM/l
DHEA (dehidroepiandrostendion)
postmenopauz
Catecolamine
Acid vanilmandelic
< 40 mcg/24h U
Gonade / placent
Dihidrotestosteron
Estradiol
< 95 pM/l
70 880 pM/l
Estriol
Progesteron
0 1,9 nM/l
preovulator
0 4,5 nM/l
postovulator
postmenopauz
0 3 nM/l
11 31,0 nM/l
300 1000 nM/l
Testosteron
Teste funcionale
Rinichi
Clearance-ul acidului paraaminohipuric
GFR/RPF
17 21 %
17 23 %
6 12 ml/min
Clearance-ul ureei
Clearance fosfat