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DIA MUNDIAL DE ENFRENTAMENTO

DAS HEPATITES VIRAIS

Hepatite C
Casos Clnicos
Dr. Bernardo Machado de Almeida
Hospital de Clnicas UFPR
H. Municipal So Jos dos Pinhais

Curitiba, 28 de julho de 2014

1.

Para quem solicitar antiHCV?


Pessoas que receberam transfuso
de sangue e/ou hemoderivados
antes de 1993;

2.

Usurios de drogas injetveis, inaladas ou pipadas, que compartilham


equipamentos contaminados como agulhas, seringas, canudos e
cachimbos;

3.

Pessoas que compartilham equipamentos no esterilizados ao


frequentar pedicures, manicures e podlogos;

4.

Pessoas submetidas a procedimentos para colocao de piercing e


confeco de tatuagens;

5.

Pacientes que realizam procedimentos cirrgicos, odontolgicos, de


hemodilise e de acupuntura sem as adequadas normas de
biossegurana;

6.

Filhos de mes com HCV

7.

Pessoas privadas de liberdade ou com hx prvia

Caso 1
Homem, 45 anos, previamente hgido. Exames
de rotina com alterao de transaminases (AST=
85; ALT = 103). Exame repetido e confirmado.
Sem hx de uso de medicao ou mudana na sua
rotina.
Exames:
anti Hbc total: Reagente
anti HbsAg: Reagente
HbsAg: No reagente
anti HCV: Reagente
anti HIV: No reagente

a) Encaminho referncia com diagnstico de


Hepatite B
b) Encaminho referncia com diagnstico de
Hepatite C
c) Encaminho referncia com diagnstico de
coinfeco Hepatite B/C
d) Hepatite B antiga, curada. So necessrios
outros exames para avaliar Hepatite C crnica

PCR QUANTITATIVO PARA HCV

Quais as chances de eu ter


hepatite doutor? Vou morrer?

Seef et al, Hepatology, 2002

Resultado

Qual o gentipo esperado?

Bruggman et al , Journal of virus hepatitis , 2014

E agora?
a) Indico bipsia heptica para avaliar grau de fibrose e
atividade inflamatria
b) Posso solicitar elastografia heptica como alternativa
bipsia heptica
c) Se tiver alguma das manifestaes extra-hepticas, posso
indicar terapia
d) Em caso de sinais clnicos de cirrose, posso indicar terapia
e) Em caso de contra-indicao de bipsia, indico terapia

OBJETIVOS DA TERAPIA

Brasil, MS - 2011

RVS

IMPACTO

mortalidade global
mortalidade relacionado a causas hepticas
necessidade de transplante
carcinoma hepatocelular
complicaes hepticas
Chopra et al, UpToDate, 2014

Quando posso indicar terapia


sem bipsia?
1. Contra indicao de bipsia heptica
Contraindicaes absolutas: coagulopatias graves,
infeco no parnquima heptico e obstruo biliar
extraheptica.
Contraindicaes relativas: obesidade mrbida e
possibilidade de leses hepticas vasculares.

Brasil, MS - 2011

Quando posso indicar terapia


sem bipsia?
1. Contra indicao de bipsia heptica
2. Sinais clnicos e laboratoriais de cirrose
Plaquetopenia
AST/ALT > 1
Provas de funo heptitca
albumina
TAP (RNI)
Bilirrubinas
Sinais de hipertenso portal
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ascite
Varizes esofgicas
Goldberg et al, UpToDate, 2014

doencasdofigado.com.br

Quando posso indicar terapia


sem bipsia?
1. Contra indicao de bipsia heptica
2. Sinais clnicos e laboratoriais de cirrose
3. Manifestaes extra-hepticas de HCV

Brasil,2014
MS - 2011
Chopra et al, UpToDate,

Quando posso indicar terapia


sem bipsia?
1.
2.
3.
4.

Contra indicao de bipsia heptica


Sinais clnicos e laboratoriais de cirrose
Manifestaes extra-hepticas de HCV
Co-infeco HIV

Quando posso indicar terapia


sem bipsia?
1.
2.
3.
4.
5.

Contra indicao de bipsia heptica


Sinais clnicos e laboratoriais de cirrose
Manifestaes extra-hepticas de HCV
Co-infeco HIV
facultativo
Insuficincia renal

Brasil, MS - 2011

Nosso caso...
Sem contra indicao para bipsia heptica, sem sinais de
cirrose, sem manifestaes extra hepticas, HIV negativo, sem
insuficincia renal

Avaliar grau de fibrose

INDICAES
DE TERAPIA

A partir de

F2 ou F1A2

Brasil, MS - 2011

Bipsia: F4
a) Iniciamos tratamento imediatamente
b) Aguardamos a liberao de novas medicaes, visto que
um paciente com cirrose e alto risco de complicaes
c) Sem indicao de tratamento. Coloco na fila de transplante
heptico
d) Sem indicao de tratamento. Plano de nova bipsia em 3 a
5 anos, para avaliar evoluo.

Cirrose compensada x
descompensada

CIRROSE DESCOMPENSADA
Brasil, MS - 2011

Complicaes com uso de


Telaprevir

Hezde e al, Gastroenterology, 2014


Brasil, MS, 2013

Quais medicaes irei prescrever?


Fibrose
0
1
2
3
4

Esquema
No indicado
No indicado
(exceto A2)
PegINF + RBV
PegINF + RBV + IP
PegINF + RBV + IP

Considerar IP se F2 > 3 anos e


hx prvia de terapia com PegINF + RBV

Brasil, MS 2011
Brasil, MS 2013

Exames pr tratamento

antiHIV
Sorologias HAV e HBV
Brasil, MS , 2011
Brasil, MS, 2013

Laboratrio
Exame
Hemograma

Hb = 14,0
Leuc = 9.000
Plaq = 180000

Creatinina

0,9

AST / ALT

95 / 82

BT

0,8

Albumina

4,0

RNI

1,1

Glicemia jejum

90

Prescrio
PegINF alfa 2a: 180mcg 1x/sem
Ribavirina 15mg/kg/dia (divididos de 12/12h)
Telaprevir 375mg: 3cps de 12/12h (com gorduras)
Momentos de parada

Conceitos de resposta
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Resposta virolgica rpida (RVR): definida como HCV-RNA quantitativo (carga viral)
indetectvel (abaixo do limite inferior de deteco) na 4a semana de tratamento.
Resposta virolgica precoce (RVP): definida como a queda de pelo menos duas
escalas logartmicas (2 log) ou 100 vezes o valor do HCV-RNA pr-tratamento (RVP
parcial), ou sua indeteco na 12a semana de tratamento (RVP total).
Resposta virlogica ao final do tratamento (RVF): definida como HCV-RNA
indetectvel ao final do tratamento.
Resposta virolgica sustentada (RVS): definida como HCV-RNA indetectvel na 24a
semana de seguimento; aps o trmino do tratamento.
Recidiva virlogica (recidivantes): definida como HCV-RNA indetectvel ao final do
tratamento e HCV-RNA detectvel 24 semanas aps o trmino do tratamento.
Respondedor lento: definido como o indivduo que apresenta RVP parcial (HCVRNA detectvel, porem com queda > 2 Log na semana 12) e HCV-RNA indetectvel
na 24a semana de tratamento.
No respondedor parcial: definido como o individuo que apresenta RVP parcial
(HCV-RNA detectavel, porem com queda > 2 Log na semana 12) e HCV-RNA
detectvel na 24a semana de tratamento.
Nulo de resposta: definido como o individuo que no apresenta pelo menos RVP
parcial (queda de pelo menos 2 Log do valor do HCV-RNA pre-tratamento, na 12a
semana de tratamento).

RESPONDEDOR NULO
log 2

RECIDIVANTE

RESPOSTA VIROLGICA SUSTENTADA


Resposta virolgica ao final do tratamento

No respondedor parcial
Respondedor lento
Resposta virolgica precoce
Resposta virolgica rpida

Quais so minhas chances


Dr?

Chances de RVS no F4 naive

Complicaes com o
tratamento
Reaes adversas graves durante o tratamento

Anemia durante o tratamento

Recomendaes para incio


de terapia tripla com
Telaprevir

Recomendaes do MS
para incio de terapia

Brasil, MS , 2011
Brasil, MS, 2013