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Depsito legal:If25220116103684
ISBN:
Correccin de estilo: Maril Moreno.
Diagramacin y portada: Gerardo Hernndez B.
Impreso por:
Todos los derechos reservados por el Colegio Venezolano
de Neuropsicofarmacologa.
III
Comit organizador:
Antonio Pacheco
Pastor Oropeza
Manuel Ortega
Luis Madrid
Marcelo Camprubi
Mnica Bifano (Coordinadora)
Coordinacin de la edicin:
J. Ildefonzo Arocha Rodulfo
Autores (Orden alfabtico)
Petra Aponte
Trino Baptista
Norma Barreno
Judith Barroso
Mnica Bifano
Yasmin Brito
Minerva Caldern
Marcelo Camprubi
Cecilia Carvajal
Jessica Daz
Celso Gonzlez
Gregorio Gonzlez
Freddy Guevara
Ana Herrera
Isabel Laprea
Nelson Len.
Luis Madrid
Danilo Martnez
Oscar Medina
Gioconda Medrano
Pastor Oropeza
Manuel Ortega
Teresita Ortiz
Antonio Pacheco
Indira Parra
Mariebella Prez
Ana Maria Ros
Ernesto Rodrguez
Wadalberto Rodrguez
Ignacio Sandia
Ana Serrano
Eduardo Tlamo
Magna Tamayo
Eduardo Tlamo
ngel Tovar.
Euderruth Uzctegui
Contenido
Prlogo ............................................................................... V
PRIMERA PARTE
El trastorno bipolar como enfermedad.
Diagnstico y tratamiento
Captulo 1. Introduccin y aspectos clnicos
del trastorno bipolar...................................... 3
Captulo 2. Mana aguda................................................. 11
Captulo 3. Depresin bipolar......................................... 17
Captulo 4. Tratamiento de continuacin y
mantenimiento en el trastorno
bipolar.......................................................... 29
Captulo 5. Intervenciones psicosociales en
el trastorno bipolar........................................ 37
SEGUNDA PARTE
Trastorno bipolar en poblaciones especiales.
Diagnstico y tratamiento
Capitulo 6. Nios y adolescentes.................................... 57
Capitulo 7. Ancianos....................................................... 75
Capitulo 8. En el embarazo, lactancia y puerperio.......... 81
Capitulo 9. Comorbilidad no psiquitrica........................ 91
Capitulo 10. Comorbilidad psiquitrica............................. 101
Capitulo 11. Tratamiento no farmacolgico
(neuromodulacin) y de casos
resistentes..................................................... 111
Prlogo
En la psiquiatra moderna, se conoce que el trastorno bipolar
(TB) es una de las enfermedades mentales mayores, de gran
impacto a nivel individual y social en cuanto a la funcionalidad
y salud de estos pacientes y sus familiares.
Dentro del mbito de la psiquiatra es bien conocida la realizacin continua y concurrente de guas de abordaje clnico y
fundamentalmente del manejo teraputico. Existen mltiples
variables a considerar al momento de decidir por lneas de tratamiento en las enfermedades mentales, sin embargo, tambin
es evidente que la realizacin y revisin de tales guas ha permitido evolucionar con mayor objetividad y claridad en el manejo de esta poblacin de pacientes.1,2.
En esta lnea de pensamiento, de acuerdo al manual para el
desarrollo de pautas o guas clnicas (que sugiere cuatro pasos
para la realizacin de las mismas)3, un grupo de psiquiatras del
Colegio Venezolano de Neuropsicofarmacologa nos organizamos
para elaborar la Primera Gua de Prctica Clnica del Trastorno
Bipolar (TB), para lo cual diseamos un instrumento para la recopilacin de la evidencia y encuestamos a 107 psiquiatras
activos, 80% de los cuales inform que sigue las pautas internacionales para el diagnstico y tratamiento del TB y el 97% consider necesaria la realizacin de pautas nacionales para el
abordaje de estos enfermos4.
Posteriormente invitamos a un grupo de psiquiatras con mayor
experiencia en esta rea y se conformaron seis mesas de trabajo
con una media de cuatro psiquiatras por grupo. Cada mdulo se
dividi en una parte introductoria, evidencias internacionales y
nacionales, recomendaciones y referencias bibliogrficas.
Objetivos: Estas pautas estn dirigidos a psiquiatras, psiclogos,
mdicos generales y a todo aquel personal de salud relacionado
con el manejo del paciente con TB con la finalidad de brindar
una integracin de los aspectos ms relevantes en cuanto a pre-
VIII
vencin, diagnstico clnico y diferencial , tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en esta poblacin , segn los diferentes estadios de la enfermedad y grupos especiales [bien sea
por ubicarse en un grupo etario especfico (peditrico , geritrico, gestacional) o bien porque presenten comorbilidad (psiquitricas o no psiquitricas) a considerar], generando recomendaciones propias a partir de un consenso segn nuestra realidad y
de la literatura disponible.
Especficamente se respondieron a los siguientes planteamientos:
1. Cmo enfocar eficazmente el diagnstico de trastorno bipolar?
2. Cules son los agentes farmacolgicos especficos para el
tratamiento agudo, de mantenimiento y a largo plazo en
cada uno de los estadios?
3. Cules son las intervenciones psicosociales especficas
para el manejo de los pacientes y familiares que tienen TB?
4. Cmo integrar la evidencia con nuestras necesidades y la
realidad nacional con la finalidad de crear recomendaciones
adecuadas?
Se realiz una revisin de las diferentes guas y pautas as
como de artculos de revisin y meta anlisis siguiendo los niveles de evidencia y las recomendaciones clnicas publicadas
en los ltimos cinco aos (Tabla 1), organizando esta informacin
en dos partes. Una primera parte enfocada a la enfermedad en
si y la segunda centrada en poblaciones especiales, dividida en
los captulos correspondientes5-11.
IX
Tabla 1
Esquemas de clasificacin de evidencia1
Categora de evidencia
Ia: Evidencia derivada de meta-anlisis de estudios aleatorizados controlados.
Ib: Evidencia de al menos un estudio aleatorizado controlado
IIa: Evidencia de al menos un estudio aleatorizado no controlado
IIb: Evidencia de al menos un estudio de otro tipo, cuasi-experimental
III: Evidencia de estudios no experimentales, descriptivos, tales como estudios
comparativos, de correlacin y estudios de caso-control
IV: Evidencia de reportes de comits de expertos, opiniones o experiencia
clnica de autoridades respetables, o ambas.
Nivel de recomendacin
A: Directamente basado en evidencia de categora I
B: Directamente basado en evidencia de categora II o extrapolado de
recomendacin de evidencia de categora I
C: Directamente basado en evidencia de categora III o extrapolado de
recomendacin de evidencia de categora I, II o III.
D: Directamente basado en evidencia de categora IV o extrapolado de
recomendacin de evidencia de categora I, II o III.
E: Directamente basado en la mejor recomendacin en la prctica clnica
(Estndar de prctica)
A partir de esta Primera Gua se elaboraran revisiones sucesivas del tema actualizando la data a partir de nuevas evidencias
nacionales e internacionales.
Agradecemos el respaldo irrestricto de la empresa GlaxoSmithKline Venezuela, a la Embajada de Gran Bretaa y a cada uno
de los autores de este proyecto en la consecucin de estas guas.
Mnica Bifano
Coordinadora
Referencias
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Young AH. International Consensus Group on the evidence based pharmacology treatment for Bipolar I and II depression. J. Clin Psych 2008;69:1632-1646.
8. NICE. Clinical Guidelines 38. Bipolar Disorder. The management of Bipolar Disorder in adults, children and adolescents in primary and secondary care. National
Institute for health and Clinical Excellence. Update 2009
9. Yatham LN, Kenned SH, Schaffer A, Parikn SV, Bequlieu S, ODonovan C et al.
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International
Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for
the management of patients with Bipolar Disorder. Update 2009. Bipolar Disorder
2009;11:225-255.
10. Vieta E; Murru A; Pueyo M. Guidelines on the Management of Bipolar Disorder in
Catalunya. Evidence base and methods. 2011. In press
11. American Psychiatric Association.practice guideline for the treatment of patients
with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002;159:1-50.
Parte I
El trastorno bipolar como enfermedad.
Diagnstico y tratamiento.
Captulo 1
Introduccin y aspectos clnicos
del trastorno bipolar
Minerva Caldern, Cecilia Carvajal, Manuel Ortega.
Introduccin
A pesar de que las manifestaciones clnicas de la depresin y de
la mana se conocen desde la antigedad no es hasta mediados
del siglo XIX cuando Falret (Locura Circular, 1851) y Baillager
(Locura de Doble Forma, 1853), en Francia, describieron por
separado, una entidad psiquitrica caracterizada por la alternancia de perodos de depresin y agitacin. Pocos aos despus,
Emilio Kraepelin la describe magistralmente tomando en cuenta:
la alternancia de manifestaciones de excitacin e inhibicin, las
fluctuaciones de sintomas interepisdicos (temperamentos), la
afectacin parcial de las funciones mentales y su evolucin sin
deterioro proponiendo el trmino de Psicosis Maniaco-Depresiva (PMD). En 1980, con la publicacin del DSM III, se da un
paso de gran importancia al considerar que la manifestacin
medular de este trastorno no era la psicosis sino la fluctuacin
del humor, cambiando el nombre a trastorno bipolar (TB) con el
que se conoce desde entonces.
Tradicionalmente. la prevalencia de por vida en la poblacin
general se estimaba en 1%, similar al de la esquizofrenia. Hoy
da, con la incorporacin de otras formas de la enfermedad
(llamado Espectro Bipolar) las cifras llegan hasta un 5 %1. En
relacin con el sexo: es igual en el TB I (donde hay presencia de
episodios de depresin mayor y de mana) con predominio en
mujeres en el TB II (donde vamos a encontrar la presencia de
episodios depresivos mayores y episodios de hipomana).
El trastorno bipolar del DSM IV/CIE 10
Uno de los cambios ms importantes en los ltimos aos es la
visin de que la forma clsica del TB tipo I, no es ms que la manifestacin de una patologa mucho mas compleja. La postulacin
de un Espectro Bipolar1,2,3 puede ser utilizada para denotar variaciones de presentaciones de factores de bipolaridad como
mana o de hipomana con menor intensidad y tiempo de duracin,
con o sin episodios de depresin concurrentes, con ciclaje rpido
y con ciclaje con el uso de antidepresivos, as como antecedentes
familiares positivos de TB. Otros sntomas relacionados con los
episodios depresivos que hacen pensar en bipolaridad son por
ejemplo: el inicio temprano (antes de los 20 aos), la presentacin
post parto, episodios recurrentes y de breve duracin (menor de 3
meses). Todo esto ha permitido conocer mejor la enfermedad y se
refleja en el incremento de la prevalencia ya referido.
Kraepelin consideraba que la PMD era una enfermedad no
deteriorante. Lamentablemente la experiencia adquirida deja claro
que la mayora de los pacientes pasan buena parte de su vida con
sntomas de la enfermedad lo que disminuye la calidad de vida.
Un punto importante y de gran actualidad es el impacto negativo,
a lo largo del tiempo, sobre el funcionamiento cognitivo4,5.
Los consensos internacionales para
el diagnstico de TB
Existen numerosas guas de tratamiento para el TB, pero pocas
para su diagnstico siendo las ms utilizadas la de la Asociacin
Psiquitrica Americana (DSM IV TR) y la de la Organizacin
Mundial de la Salud (CIE 10).
En la segunda edicin de las Guas Practicas para la Evaluacin Psiquitrica de Adultos, publicadas por la Asociacin Psiquitrica Americana en el ao 2006, se detallan los requerimientos generales que deben ser tomados en cuenta para la exploracin de cualquier paciente e incluyen: propsito, ambiente fsico,
elementos de la evaluacin clnica, proceso de evaluacin,
consideraciones especiales y las reas de investigacin futuras.
Referimos al lector interesado a este valioso trabajo.
La Sociedad Internacional para el TB (ISBD por sus siglas en
ingls) public un artculo de revisin, donde se exponen los
puntos de controversia en el diagnstico3, as como el avance
hacia la actualizacin de estos manuales de clasificacin, tomando en cuenta otros factores para la validacin de la sintomatologa,
tales como curso longitudinal, gentica, fenomenologa, respuesta al tratamiento y neurobiologa. Otros aspectos que consideran
es el fenmeno categrico, donde se toman en cuenta el ambiente, la cultura, la calidad de vida, los juicios de valor, para as
poder distinguir si hay una condicin o una enfermedad6.
Recomendaciones del consenso
Basados en los aportes referidos y tomando en cuenta la realidad
venezolana haremos algunas sugerencias para la evaluacin de
los pacientes en los que se sospecha la existencia de TB. La
exploracin debe constar de los siguientes aspectos:
1. Entrevista al paciente: la evaluacin de un paciente con TB
implica tanto el anlisis del episodio actual (corte transversal)
como las caractersticas del proceso que implica la identificacin del subtipo del trastorno (corte longitudinal).
a. Episodio actual:
i. Depresin: a pesar que el DSM IV no diferencia clnicamente la depresin bipolar (DB) y la depresin unipolar
(DU) hay ciertas caractersticas que pueden hacer sospechar
que se trata de un TB. Estas son: hiperfagia, hipersomnia,
enlentecimiento psicomotriz, manifestaciones psicticas
y culpa exagerada. Sigue en discusin si las manifestaciones melanclicas y la respuesta a los antidepresivos son
diferentes en ambos tipos de depresin, observando en
muchos casos una respuesta mucho ms rpida o trpida
a los antidepresivos en los casos de TB. Otro punto relevante es la presentacin en el post parto as como en
edades tempranas.
ii. Mana: siguiendo el DSM IV es fundamental evaluar la
disfuncin social y laboral como criterio diferenciador
entre mana e hipomana. Uno de los criterios de mayor
utilidad para diagnosticarla es la disminucin de la necesidad de dormir y el incremento de la actividad. Es importante no limitar el concepto de mana a la euforia
iii. Mixtos: Si nos aproximamos a estos episodios desde la
perspectiva de la mana, los estudios fenomenolgicos nos
sugieren incluir el afecto irritable, disfrico o agresivo
como ms predominante que la euforia. Es necesario considerar la concurrencia de abuso de alcohol u otras sustancias. Las escalas clnicas ayudan mucho a precisar la
sintomatologa de estos episodios.
Referencias
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9
Anexo 1. Escala MDQ.
Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ)
1
Se sinti t an bien o tan hiperactivo que otras personas han pensado que no estaba en su estado normal o que por su hiperactivad
tena problemas?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Se distraa facilmente con las cosas de su alrededor o tena problemas para concentrarse o seguir el hilo de las cosas?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Hizo cosas que ern inusuales para usted, o que otras personas
pudieron pensar que eran excesivas, arriesgadas o estpidas?
Si
No
Si
No
Si
No
Sin problemas:
Pocos:
Moderado:
Serios:
s4
Si
No
Si
No
Puntuacin:
Nombre:
HX:
Fecha:
Medicacin
Niveles / Exmenes
Estresores
OH + Drogas
Trasnochos
Hx N
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Ao
Agosto
Sept
Octubre
Noviemb
Diciemb
Captulo 2
Mana aguda, diagnstico
y tratamiento
Antonio Pacheco, Mnica Bifano.
Introduccin
A pesar de la disponibilidad de muchos agentes antimanacos y
la claridad clnica para poder diagnosticar un episodio manaco
(lo cual no ocurre con los hipomanacos o mixtos), el manejo
de estos episodios resulta difcil, ya que los pacientes se resisten
a tomar medicamentos debido a la sensacin global de bienestar y energa que presentan1,2.
Clnicamente identificamos a un paciente con un episodio
manaco cuando presenta humor disfrico, lenguaje acelerado
y grandiosidad. Tambin es caracterstico que est agitado, no
colaborador o psictico. Es importante establecer el diagnstico
diferencial desde el punto de vista clnico y preclnico; para
esto se recomienda realizar exmenes de laboratorio generales:
glucemia, urea y creatinina, perfil tiroideo (T3,T4, TSH, anticuerpos antitiroideos), electrolitos y pruebas toxicolgicas (cocana,
cannabis, opiceos y benzodiacepinas). Las patologa a diferenciar ms frecuentes son: esquizofrenia, delirium y trastornos
inducidos por sustancias. El tratamiento ideal consiste en persuadir al paciente y medicarlo1,2.
En la actualidad, uno de los temas en debate es el tiempo de
presentacin de la sintomatologa necesaria para considerar o
no la presencia de un episodio manaco o hipomanaco, siendo
fundamental la realizacin de una carta de vida para precisar la
historia de la enfermedad3.
Consideraciones generales para el manejo del episodio manaco:
1. Estrategias de emergencia.
2. Estabilizacin de la conducta.
3. Estabilizacin del nimo.
4. Transicin al tratamiento de mantenimiento.
12
Evidencias
Tomando en cuenta las diferentes guas, consensos internacionales y metanlisis para el manejo del episodio manaco, hipomanaco y mixto, existen evidencias claras sobre el uso de los
llamados agentes antimanacos para estabilizar al paciente y
cubrir los requerimientos del paciente en crisis3-17, como se
resume a continuacin.
1) Manejo de mana aguda: comprende varias estrategias:
Tratamiento de primera lnea haloperidol (A): Es una intervencin a corto plazo dependiendo de la severidad de los sntomas. Se prefiere el uso de antipsicticos atpicos por su rpida
eficacia, menos efectos adversos y mayor efecto antimanaco.
a) Monoterapia con antipsicticos atpicos: quetiapina (A),
olanzapina (A), aripiprazol (A), risperidona (A) y ziprasidona(A)
han demostrado eficacia en el abordaje agudo del episodio
y en el control de la conducta en aquellos pacientes que no
estn recibiendo tratamiento de mantenimiento segn todas
las evidencias referidas. Se puede iniciar con antipsicticos
por va parenteral (olanzapina (A), ziprasidona (A), aripiprazol (A) no disponible en Venezuela presentacin IM- o
haloperidol (C)) para la primera fase del abordaje y luego
pasar a la va oral.
b) Terapia combinada: uso de agentes antimanacos asociados,
como la combinacin de un antipsictico atpico ya referido
con un estabilizador del nimo (litio o valproato) (A) o bien,
la asociacin de dos estabilizadores del nimo, (litio + valproato) (B). No existen evidencias acerca de la eficacia de la
combinacin de dos antipsicticos atpicos.
Tratamiento de segunda lnea haloperidol (A): Otros medicamentos como paliperidona (B) (antipsictico atpico), haloperidol (C), carbamazepina (C) y oxcarbamazepina (C) (estabilizadores del nimo) y benzodiacepinas (clonazepam, lorazepam)
(B) han demostrado buena respuesta en muestras pequeas de
pacientes. Las ventajas del uso de benzodiacepinas son su perfil
de seguridad y poca interaccin farmacocintica, que permite
tambin usar dosis menores de antipsicticos (E)4.
13
14
15
En caso de no respuesta
Combinar antipsicticos con litio o valproato (A).
Uso de TEC en casos especiales como embarazo, respuesta
satisfactoria anterior o mana psictica (C).
Descartar presencia de condicin mdica comrbida (E).
Pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento
a) Evaluar la severidad del episodio, desencadenantes, adherencia al tratamiento (E).
b) Optimizar la dosis y aumentar la frecuencia de las evaluaciones. En casos que lo requieran, solicitar niveles sricos
del medicamento (A).
c) Si no hay respuesta, combinar antimanaco + antipsictico
atpico, cambiar antimanaco (A).
d) Si no hay respuesta, considerar TEC (C).
Conclusiones
El diagnstico de un episodio manaco en la prctica clnica diaria es difcil de pasar por alto; sin embargo, se dificulta la percepcin del mismo cuando se mezcla con sntomas depresivos o la
severidad no impacta la funcionalidad del individuo de manera
tan importante. Es fundamental individualizar al paciente y estabilizar el episodio agudo siguiendo el esquema de:
1. Manejo de emergencia.
2. Estabilizacin de la conducta.
3. Estabilizacin del nimo para luego pasar al
4. Tratamiento del mantenimiento utilizando los esquemas
farmacolgicos que de acuerdo a la evidencia ha demostrado mayor eficacia. El perodo entre estabilizacin y mantenimiento debe estimarse entre 2 semanas y 3 meses despus
de lograrse la remisin de sntomas, en el cual se debe considerar ajuste para tratamiento de mantenimiento. (B) Los
medicamentos usados para efectos sintomticos (hipnticos,
sedantes) deben descontinuarse al mejorar la clnica (E).
16
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Goodwin G, Geddes J. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs
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Captulo 3
Depresin Bipolar:
Diagnstico y tratamiento
Pastor Oropeza, Luis Madrid.
Introduccin
Los episodios o fases depresivas son una parte prevalente en el
trastorno bipolar (TB) y en los ltimos aos se le ha dado mucha
importancia a su tratamiento, ya que los pacientes pasan la mayor parte del tiempo en esta fase de la enfermedad1. Un diagnstico clnico precoz permite el tratamiento farmacolgico y
psicoteraputico adecuado, evitando su cronicidad, pues en
general, estos pacientes son diagnosticados previamente con
patologas diferentes, tales como, depresin unipolar, trastorno
esquizoafectivo, trastorno de personalidad o abuso de sustancias.
De all la importancia de insistir en nuestra prctica clnica
en la incorporacin de una carta de vida que permita observar
y evaluar con mayor claridad, el curso de la enfermedad, las
caractersticas clnicas de los episodios (hipomanas, manas o
depresin) y, si hay sntomas atpicos como: irritabilidad, melancola, pensamiento suicida, retardo o agitacin psicomotriz
y psicosis.
De igual manera, han de precisarse los antecedentes familiares de enfermedades psiquitricas, los estudios paraclnicos
previamente realizados, los tratamientos farmacolgicos, las
dosis y el tiempo de administracin, si se utiliz antidepresivos
y hubo respuesta, si la misma ocurri rpidamente y si stos
fueron capaces de producir hipomana, mana o estados mixtos2.
La duracin de los episodios depresivos, edad de aparicin y
respuesta de familiares a los tratamientos farmacolgicos del
paciente, tambin deben ser considerados.
Todo esto nos permite tener un panorama de la historia de
la enfermedad del paciente que facilita la comprensin de las
caractersticas y curso y as disear un esquema de tratamiento
racional a su presentacin clnica.
18
19
20
21
ne), principalmente en depresin unipolar severa o refractaria, zonisamida, folatos, S-adenosil-metionina, entre otros.
b. No farmacolgicos: intervenciones psicosociales (psicoeducacin, terapia cognitivo-conductual, terapia focalizada en
la familia, terapia interpersonal y ritmo social), enfocada en
la fase depresiva de la enfermedad; los tratamientos de neuromodulacin y neuroestimulacin (terapia electroconvulsiva, estimulacin magntica transcraneana, estimulacin del
nervio vago, estimulacin elctrica profunda) y deprivacin
parcial o total del sueo. .
En la tabla siguiente se resumen las estrategias teraputicas
recomendadas en diversas guas o consensos como primera y
segunda lnea de tratamiento.
22
Guas y consensos para el tratamiento de la depresin bipolar
Guas
Primera lnea
Segunda Lnea
Asociacin
Americana de
Psiquiatra 199413
Hirschfeld
Li
Asociacin
Americana de
Psiquiatra 200214
Hirschfeld
Li o LTG
Varias combinaciones de
agentes de primera lnea;
Li+AD,
TEC
Gua de Texas515
Suppes
Britnica 200316
Goodwin
ADTs
Estrategias de potenciacin
TEC
Federacin
Mundial de
Psiquiatra
Biolgica 200217
Grunze
AD+EH
ISRS + (Li, LTG, Vp, Cbz)
Combinacin de agentes
de 1ra lnea
Estrategias de potenciacin
TEC
Combinar agentes de
primera lnea
Agregar Qtp
TEC
A) QTP, LTG
B) FLX, Li, OLZ, TEC
C) Armodafinilo,
Carbamacepina,
Modafinilo, Pramipexole
DVP
QTP + ISRS
Li o DVP + LMG
Modafinilo Adjunto
Monoterapia:
A) QTP
B) FLX, LMG, OLZ,DVP
Combinado:
A) OFC, LMG + Li,
Modafinilo + tratamiento
actual, NAC + Li o DVP,
FEWP + CBZ
Monoterapia:
D) CBZ, Li
E) Par, Ari, Zip
Combinado:
C1) Ser + Li o DVP;
Tranilcipromina +
tratamiento actual, VLF + Li
o DVP, L-tironina +
tratamiento actual, Top + Li
o DVP, Zonisamida + Li o DVP
Canadiense
200718
Yatham
Gua Catalana19
CANMAT / ISBD
2009
WFSBP 201021
(Grunze)
20
Li: Litio; Vp: Valproato; EH: Estabilizador del humor; Cbz: Carbamazepina; MS: mood
stabilizer; Olz: Olanzapina; Risp: Risperidona; Qtp: Quetiapina; TEC: Terapia Electroconvulsiva; Ap: Antipsicticos; AAp: Antipsicticos atpicos; AD: Antidepresivo; LTG:
Lamotrigina; ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; Bup: Bupropion; NAC: N-Acetil-Cistena.
23
Propuestas/recomendaciones
Uno de los puntos ms difciles de establecer en los psiquiatras
latinoamericanos es la utilizacin de registros, particularmente
de la carta de vida, debiendo insistirse en el empleo de esta
importante herramienta en el seguimiento de nuestros pacientes.
Considerar, segn la carta de vida, el polo predominante del
trastorno en las particularidades del paciente para elegir el
tratamiento adecuado en fase aguda y de mantenimiento a
largo plazo en un mismo paso:
a. Si el polo predominante es depresivo se recomienda utilizar lamotrigina (A), quetiapina (A) o litio (B), considerando
el perfil de seguridad de cada uno de stos medicamentos;
tratamiento adjunto con antidepresivos en caso de depresin moderada o severa (B);
b. En caso que el polo predominante sea manaco se recomienda olanzapina (A), quetiapina (A), litio y/o divalproato (A).
A pesar que el 50% de los psiquiatras en algunos estudios
utilizan los antidepresivos como primera eleccin, e incluso
como monoterapia, se debe insistir en utilizarlos combinados
con los nuevos frmacos y esquemas de tratamiento que han
demostrado mayor eficacia y menos riesgos al viraje e induccin de ciclos rpidos (APSG, anticonvulsionantes y litio).
En caso de presentarse, en el marco de un episodio depresivo
bipolar, sntomas predominantes como la ansiedad, irritabilidad,
taquipsiquia o inquietud psicomotora, debe descartarse la posibilidad de una depresin mixta o episodio mixto, lo cual implicara de manera contundente, cambios o ajustes en el tratamiento farmacolgico. En dicho caso se recomienda utilizar divalproato, lamotrigina o APSG, y considerar retirar los antidepresivos (E).
En caso de utilizar antidepresivos debemos considerar aquellos que han demostrado menor riesgo en el viraje a mana/
hipomana y ciclos rpidos. Los estudios recomiendan paroxetina, bupropion y escitalopram, evitndose el uso de los
ADT y la venlafaxina (E).
En caso de trastorno bipolar tipo II, particularmente con polo
predominante depresivo, estudios recientes demuestran que los
ISRS en monoterapia, particularmente la fluoxetina, pudiesen
ser de utilidad en el tratamiento agudo y de mantenimiento.
Estas recomendaciones se resumen en el anexo 1 y 2 22.
24
s/CR
Leve/Moderada
Grave
(Li + LMT)/Li
QTP/QTPXR
Seguir
Respuesta
Respuesta
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Sumar QTP/QTPXR
QTP/QTPXR + Li
Respuesta
Respuesta
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
QTP/QTPXR
Seguir
Respuesta
Polaridad Prevalente
Manaca QTP + (Li Val)
Respuesta
Seguir
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Respuesta
Polaridad Prevalente
Depresiva QTP +LMT
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Respuesta
Respuesta
Seguir
Seguir
T3/Pramipexol/Modafinilo
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Cambiar AD
Respuesta
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Agregar T3/Pramipexol/Modafinilo
TEC
25
s/CR
Leve/Moderada
Grave
LMT
QTP/QTPXR
Seguir
Respuesta
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Respuesta
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
LMT + Li
QTP/QTPXR + Li
Respuesta
Respuesta
QTP/QTPXR + Li + LMT/AD
Seguir
Respuesta
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Respuesta
Respuesta
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Seguir
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Respuesta
Seguir
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
Agregar T3/Pramipexol/Modafinilo
Seguir
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
TEC
T3 / Pramipexol / Modafinilo
26
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Captulo 4
Tratamiento de continuacin y
mantenimiento en el trastorno bipolar
Norma Barreno, Jessica Daz, Judith Barroso,
Nelson Len, Marcelo Camprub.
Introduccin
El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad mental crnica y
altamente recurrente. Un estudio reciente1, en el que participaron 1469 pacientes con TB, reporta un 49% de recada, en el
perodo de 2 aos, an en enfermos bajo tratamiento. Un factor
importante a considerar es la persistencia de sntomas residuales,
sobre todo de tipo depresivo, posterior a un episodio agudo.
Estos pueden estar presentes, hasta en un 30% de los pacientes
con TB tipo I y hasta en un 50% en los con TB tipo II2,3 y se ha
considerado como un ndice pronstico de mayor recada.
Cuando se habla de mantenimiento o profilaxis en la teraputica de pacientes con TB, se hace referencia a sinnimos
para definir aquel tratamiento capaz de prevenir o atenuar la
presentacin de un nuevo episodio de mana o depresin posterior a un episodio agudo y a un perodo de tratamiento de
continuacin4. Se recomienda iniciar la terapia de mantenimiento o profilctica despus del primer episodio manaco5,6.
1.
30
31
32
33
Si luego de la resolucin del episodio
agudo, el paciente con enfermedad
bipolar tipo I se encuentra en eutimia
Considere terapia de mantenimiento
Si existen episodios de
predominio a mana
Si existen episodios de
predominio a depresin
Segunda lnea de
tratamiento
Carbamazepina
Segunda lnea de
tratamiento
Litivo
Quetiapina
Lamotrigina
34
Referencias
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Captulo 5
Intervenciones psicosociales
en el trastorno bipolar
Gioconda Medrano, ngel Tovar, Mariebella Prez,
Indira Parra, Celso Gonzlez y Gregorio Gonzlez.
Introduccin
A lo largo de las ltimas dcadas, se ha venido recopilando
abundante informacin acerca de la importancia y el beneficio
de las intervenciones psicosociales, como elemento coadyuvante en el tratamiento del trastorno bipolar, encontrndose que su
aplicacin permite una mejora global (sintomtica y funcional)
del paciente y su grupo familiar. Diversos autores destacan que
un porcentaje muy elevado de pacientes bipolares (30- 50%)
abandona su medicacin a pesar de la indicacin de su mdico1,
lo que nos lleva a darnos cuenta de que la mayor parte de pacientes tambin necesitan intervenciones psicosociales para
mejorar los patrones de adherencia al tratamiento.
La psicoeducacin, la psicoterapia cognitiva conductual, la
terapia centrada en la familia, la terapia interpersonal y de ritmo
social, han demostrado tasas de recuperacin de hasta el 64%1
en aquellos pacientes que reciben apoyo psicolgico en contraposicin a los que slo reciben tratamiento farmacolgico (E)2-9.
1. Psicoeducacin (PE)
Es un tratamiento que ha demostrado su eficacia profilctica en
la prevencin de recadas y disminucin del nmero de hospitalizaciones en pacientes bipolares2. La PE integra en un mismo
tratamiento los aspectos ms relevantes de otras intervenciones
psicolgicas que han demostrado su valor en el TB, encontrndose entre ellos: la deteccin precoz de sntomas10, la regularizacin de hbitos11,12, adherencia al tratamiento13-15, el manejo
de sntomas y resolucin de conflictos , todos estos aspectos se
complementan con lo aportado por Miklowitz9 en su modelo de
psicoeducacin centrado en la familia.
38
39
40
meses16. El autor explica los tres pasos necesarios en el tratamiento: a) psicoeducacin familiar; b) habilidades en comunicacin, y c) entrenamiento en resolucin de problemas. En
cuanto a su eficacia, constituye un recurso apropiado para
mejorar la evolucin de los pacientes bipolares2-10.
3. Terapia Interpersonal y ritmo social
La terapia Interpersonal (TIP), fue desarrollada en la dcada de
1970 por el Psiquiatra Gerald Klerman y la Epidemiloga Myrna
Weissman, en Estados Unidos. Aunque sus referencias tericas se
remontan a Adolf Meyer (1940), psiquiatra de origen suizo, muy
influido en su punto de vista por Darwin, que consideraba que
los trastornos psiquitricos eran un fracasado intento del individuo
por adaptarse a los cambio y condiciones del entorno y en especial a los factores estresantes. Este abordaje de Meyer fue ampliado por Harry Stack Sullivan en 1953 estableciendo la base del
enfoque biopsicosocial actual de la psiquiatra. Es hasta los aos
80, cuando la TIP fue definida en un manual donde se semiestructura su procedimiento y en el cual se muestran varios estudios que
demostraban su superioridad frente a una asistencia psicoteraputica inespecfica en las depresiones tratadas de forma ambulatoria16.
La eficacia de la TIP fue confirmada de forma contundente por el
National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program publicado a finales de los aos 80.
Desde 1993, la American Psychiatric Association introdujo a la
TIP dentro de las guas prcticas para el manejo de la depresin
mayor en el adulto17,18. En 1995, la TIP fue adaptada para ser
usada como tratamiento a largo plazo en problemas de pareja,
terapias grupales, intervenciones telefnicas y en guas de autoayuda. Igualmente su manual ha sido traducido en varios idiomas
y usado para el entrenamiento de residentes de psiquiatra. En
1988, se haban demostrado los beneficios de aplicar TIP en conjunto con tcnicas conductuales que reciban el nombre de ritmo
social, en pacientes con trastorno bipolar19.
Basamento y tcnicas utilizadas
La TIP es una psicoterapia relativamente nueva que no puede
adscribirse claramente a una de las escuelas tradicionales de
terapia. Ms bien incluye elementos y tcnicas de diferentes
41
42
43
44
Tabla 1
Caractersticas ms importantes de TIP /TRS
Duracin
Indicacin
Contraindicaciones
Depresiones psicticas
Depresivos melanclicos graves
Episodios manacos
Aplicacin
Foco teraputico
Adscripcin
Estudios de eficacia
Son escasos y se describen los de mayor envergadura. En 1999,
analizan si cambiar el tratamiento psicosocial que se le est aplicando al paciente hace que estos empeoren. Para ello, una vez
que el paciente consegua remisin de su episodio y se mantena
constante en su medicacin durante, al menos, 4 semanas eran
asignados a manejo clnico (MC) o TIP/TRS para la fase preventiva. Esta consista en seis sesiones bisemanales (total 12 semanas),
seguidas por sesiones mensuales durante 2 aos. As, 82 pacientes fueron distribuidos en cuatro grupos de fase aguda:
a. TIP/TRS seguida de TIP/TRS preventiva.
b. TIP/TRS seguida de CM preventiva.
c. CM seguida de CM en la fase preventiva y
d. CM seguida de TIP/TRS en la fase preventiva.
Utilizando anlisis de supervivencia en este estudio no aparecieron diferencias significativas entre los cuatro grupos a lo
45
46
47
Se considera que la modificacin del contenido de las estructuras cognitivas de una persona influyen en el estado afectivo y de sus pautas de conducta, por lo tanto se persigue que
mediante terapia el paciente pueda llegar a darse cuenta de sus
distorsiones cognitivas, y corregir los constructos errneos
para producir una mejora clnica.
El terapeuta mediante pautas especficas, anima al paciente
a identificar, observar y evaluar sus pensamientos de una manera objetiva. Se intenta mitigar las alteraciones emocionales, y
generar una productiva relacin entre el profesional y el paciente. De esta manera cada paso progresivo del tratamiento sirve
para desarrollar y hacer ms profundos los aspectos colaborativos de esta relacin. Generalmente la terapia consta de 15 a 20
sesiones con una frecuencia de una vez a la semana.
5. Rehabilitacin psicosocial y reinsercin social
En el pasado para dar respuesta al problema que representaba
la pobreza, la marginalidad y la enfermedad, desde los siglos
XVI al XIX fueron creados los hospicios (manicomios) que albergaban a los desvalidos y enfermos mentales de todo tipo, sirviendo como instituciones de control social. El funcionamiento
interno era catico tanto por la falta de tratamientos mdicos,
como por la precaria atencin recibida, donde predominaban
la segregacin, la masificacin y la exclusin por la carencia de
recursos para la reinsercin social de los usuarios afectados,
convirtindose slo en refugios o asilos, que contribuyeron a la
marginacin social, al deterioro progresivo de sus habilidades
previas y a la cronificacin28. Despus de la segunda Guerra
Mundial comenz progresivamente a implantarse en algunos
pases el concepto de Psiquiatra Comunitaria con la intencin
de rehabilitar y reinsertar a los afectados, atendiendo sus problemas en sus comunidades de pertenencia, surgiendo los movimientos contra los mal llamados manicomios29-31.
En nuestro pas han habido algunos intentos locales de transformacin de la atencin primaria psiquitrica, crendose redes
de consulta ambulatoria, algunas Unidades Psiquitricas dentro
de Hospitales Generales, la experiencia exitosa de la organizacin
CATESFAM y el Proyecto de Psiquiatra Comunitaria creado por
el Dr. Francisco Gonzlez Berti en el estado Mrida32.
48
49
tal fin, que garantice continuidad en sus acciones, con la participacin de su familia y entorno social.
La estrategia asistencial debe ser diseada individualmente
por equipos multidisciplinarios constituidos por personas motivadas, altamente capacitadas y entrenados en el trabajo interdisciplinario.
En la reinsercin social est contemplada fomentar actividades de ndoles culturales, educativas, deportivas y de divulgacin,
as como talleres de capacitacin para el trabajo, entre muchas
otras. Es un proceso dirigido a restituir, minimizar o compensar
las alteraciones funcionales aparecidas en la persona afectada
por una discapacidad de cualquier ndole.
La reinsercin social tiene como objetivo influir positivamente en las actitudes de la persona con algn grado de discapacidad,
en su entorno afectivo, en las aptitudes para conseguir en cada
caso el mayor grado de autonoma personal posible y en las
capacidades para procurar restablecer su autoestima y una actitud emocional positiva capaz de adaptarse a la nueva situacin
y potenciar sus recursos personales para superarla40.
En Venezuela contamos con el Plan Regional de Salud
Mental del estado Mrida que tiene dentro de sus objetivos
lograr la mxima cobertura preventiva-asistencial a la poblacin
de las reas rurales y urbanas, donde por razones topogrficas,
econmicas, sociales o culturales, existe la dificultad para obtener en forma oportuna y permanente la atencin u orientacin
a las situaciones de crisis o a la aparicin de trastornos que alteren la salud mental, individual o colectiva de la comunidad32.
Esquema psicoteraputico: Descrito en la tabla 2.
50
Tabla 2
Tcnicas
Objetivos generales
Objetivos especficos
Intervencin
psico-educativa
pacientefamiliar
- Estrategias de manejo de la
medicacin y autocontrol de
sntomas.
- Tcnicas para afrontar la
ansiedad y la depresin.
- Desarrollo de habilidades para la
convivencia social.
- Tcnicas para afrontar con xito
la vida diaria
- Habilidades para el auto cuidado
y la recreacin.
Programas psicoeducativos
a familiares,
entrenamiento
en comunicacin
respeto y reinsercin.
Tratamiento
cognitivo
conductual
Explorar el carcter
subjetivo de los
sntomas.
Cogniciones,
distorsiones
Aprendizaje
de habilidades
sociales
Mejorar el nivel de
adaptacin y calidad
de vida
Mejorar la convivencia,
promoviendo estilos de vida
saludables, mejorando la
comunicacin.
Rehabilitacin
psicosocial
comunitaria
- Mejorar el
funcionamiento
cognitivo.
- Mejorar la
comunicacin
- Mejorar la actitud y
el comportamiento
de los familiares y
de las relaciones
sociales.
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51
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Parte II
Trastorno bipolar en poblaciones especiales.
Diagnstico y tratamiento.
Captulo 6
Trastorno Bipolar Peditrico
Ana Mara Ros de Isaac, Petra Aponte Martnez, Isabel Laprea de Faras,
Teresita Ortiz , Euderruth Uzctegui, Yazmn Brito .
Introduccin
El trastorno bipolar (TB) ha sido descrito como una enfermedad
crnica, cclica y clnicamente compleja que se expresa por
alteraciones de los procesos cognoscitivos, del afecto y del comportamiento y que, adems, tiene un gran componente hereditario; su variante peditrica cumple con estas premisas y otras
que sern revisadas.
La dificultad para realizar una evaluacin clnica del Trastorno Bipolar Peditrico (TBP) se asocia a numerosos factores entre
ellos la multiplicidad de condiciones comrbidas y el solapamiento de los sntomas, la variabilidad del comportamiento en
diversas situaciones, la limitacin en el auto reporte por parte
de los pacientes, as como tambin a la escasez de instrumentos
diagnsticos y falta de acuerdos en relacin a la especificidad
de los sntomas del TBP a travs de las edades.
A pesar del avance en el conocimiento y la aceptacin de su
presencia, existe una gran controversia acerca de su prevalencia
y clnica. Sin embargo, hay algunas caractersticas nicas que
son tpicas del TBP, como las siguientes:
a. Cronicidad y episodios largos.
b. Predominancia de episodios mixtos (20%84%) y/o ciclos
rpidos (46%87%).
c. Prominencia de irritabilidad (77%98%).
d. Altas tasas de comorbilidad con trastornos por dficit de
atencin/hiperactividad (TDAH) (48%87%), otras alteraciones perturbadoras y de ansiedad (56%).
e. Ocurrencia con psicosis, alto riesgo de suicidio y abuso de
sustancias en adolescentes.
58
59
60
61
mente), y un 21% de los TBPII a TBPI. Al comparar la presentacin clnica caracterstica de cada fenotipo, se ha observado una
elevada similitud entre los casos TBPI y TBPNOS.
Diagnstico
En la entrevista diagnstica se exhorta a indagar los perodos de
cambios de humor asociados con trastornos del sueo y activacin psicomotora. Se debe utilizar los criterios diagnsticos del
DSM-IV-TR que incluya los de duracin para realizar el diagnstico de mana o hipomana en nios y adolescentes. Es recomendable incorporar la historia actual y pasada de la presentacin
de los sntomas, respuesta al tratamiento, utilizacin de estimulantes, antidepresivos y otros frmacos as como estresores psicosociales y antecedentes familiares de enfermedad mental.
Diferencias culturales pueden influenciar en la expresin de los
sntomas y la respuesta al tratamiento, por la tanto es recomendable que sean consideradas.
Existen entrevistas diagnsticas y escalas validadas que pueden ser de utilidad para diagnosticar el TBP, entre ellas la KiddieSADS (K-SADS-PL)3, que es una versin para nios de la Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia de adultos4, la cual
tiene una versin validada en espaol5 y la K-SADS de la Universidad de Washington6. Tambin la K-SADS en una versin
epidemiolgica7.
La Young Mania Rating Scale (YMRS)8 se utiliza en investigacin para determinar la severidad de los sntomas maniacos y
evaluar la respuesta al tratamiento.
Comorbilidad
Aunque no hay consenso en las cifras de prevalencia, la ocurrencia con otros trastornos psiquitricos es frecuente en especial con
condiciones perturbadoras como las listadas en la tabla 1(9-13).
Por otro lado, Soutullo y colaboradores14 informaron que el
92,1% de los sujetos con TBP tenan por lo menos una comorbilidad y 18,4% tres comorbilidades, siendo las ms frecuentes
el TDAH con 21% y abuso de sustancias con 18,4%.
62
Tabla 1
Trastorno bipolar y comorbilidad psiquitrica en nios y adolescentes9-13
TDAH
49-87%
Abuso de sustancias
8-47%
Trastorno de ansiedad
8-47%
TOC
19-26%
Trastorno de pnico
19-24%
TAG
40%
Ansiedad social
18%
TOD
75%
TC
69%
TGD (Asperger)
11%
La comorbilidad no psiquitrica reportada es obesidad, migraa, asma, bronquitis crnica, hipertensin arterial, trastorno
mental orgnico y epilepsia.
Tratamiento
El tratamiento integral del TBP debe combinar agentes farmacolgicos e intervenciones psicolgicas, con la finalidad de eliminar los sntomas, promover la adherencia al tratamiento, prevenir recadas, reducir la morbilidad a largo plazo y promover el
crecimiento y desarrollo normal del paciente15.
a. Intervenciones psicolgicas y psicoeducativas
Las intervenciones psicolgicas utilizadas en el TBP incluyen16-18: la terapia cognitivo conductual, terapia de familia,
terapia interpersonal y de ritmos sociales. Su objetivo es educar al paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento, la
deteccin precoz de nuevos episodios, a evitar el abuso de
sustancias, recalcar la importancia de mantener regularidad
en sus hbitos especialmente el sueo y el manejo del estrs.
Es necesario incluir a la familia y otros cuidadores como el
personal de la escuela. Se recomienda adaptar programas
acadmicos especializados y de orientacin vocacional.
63
b. Tratamiento farmacolgico
La intervencin farmacolgica es primordial para el tratamiento efectivo del TBP con la finalidad de eliminar los sntomas
de mana, depresin o de los episodios mixtos y para prevenir
la recada del trastorno. En mana aguda se propone el uso de
un estabilizador del humor (EH) o un antipsictico de segunda generacin (APSG). Se recomienda como primera eleccin
los EH como el litio (Li) o el divalproato de sodio (DS), hay
evidencia de utilidad de dos EH en TBP19. El utilizar antidepresivos para tratar los sntomas de depresin en el TBP pueden
desestabilizar el humor y desencadenar un episodio de mana,
hipomana o aceleracin de los ciclos rpidos20.
La combinacin de frmacos est justificada como ayuda para estabilizar el humor, para tratar varios trastornos en
un paciente (comorbilidad), potenciar el primer agente farmacolgico o combatir los efectos colaterales. El objetivo
inicial es estabilizar el humor y despus tratar la comorbilidad.
La escogencia de la medicina se basa en el subtipo del
TBP, la fase de la enfermedad, la eficacia del agente, presencia de sntomas psicticos, los efectos adversos, historia
anterior de respuesta al tratamiento y comorbilidad.
Antes de iniciar tratamiento psicofrmacolgico es recomendable obtener el consentimiento por escrito de los padres,
realizar una evaluacin psiquitrica y medica completa que
incluya exmenes de laboratorio y neuroimagenes.
b.1. Estabilizadores del humor y antiepilpticos: Empleados para tratar TBP, otros trastornos del humor, trastornos
de los impulsos y conductas agresivas15.
Litio: Se emplea para el tratamiento y prevencin de los
sntomas de mana aguda21 y el mantenimiento del TAB
en nios mayores de 12 aos (B)1. Existen algunos estudios
que indican una accin como antidepresivo y prevencin
del suicidio. Su uso esta respaldado por pocos estudios
controlados con placebo y dobles ciegos con resultados
positivos pero limitados por el reducido tamao de la
muestra y la variabilidad en el diagnstico. La aprobacin
del FDA se bas en la experiencia obtenida en adultos.
La tasa de respuesta al tratamiento es del 75%22. La
ausencia de respuesta est asociada a comorbilidad con
64
65
66
b.2. Benzodiacepinas: Se emplean para estabilizar la agitacin aguda y los trastornos del sueo asociados a la
mana. Los ms utilizados son clonazepan y lorazepan.
El uso crnico en nios y adolescentes no es aconsejado debido a la falta de informacin y problemas de dependencia (E).
b.3. Antipsicticos de segunda generacin: Son de uso
comn en la prctica clnica para el tratamiento del TBP.
Diversos estudios sustentan la eficacia de quetiapina (B),
aripiprazol (B), risperidona (B) y olanzapina (B). Han sido
aprobados por el FDA para la mana aguda o episodios
mixtos en el TBP. Mejoran el humor, la agresividad y los
sntomas psicticos en nios y adolescentes27.
Para todos estos frmacos, antes de iniciar el tratamiento,
es vlida la recomendacin de determinar peso, talla e ndice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal (CA),
tensin arterial (TA), glucemia en ayunas, perfil lipdico,
pruebas de funcionalismo heptico y perfil tiroideo. Durante el mantenimiento, al tercer mes determinar el IMC y CA
despus cada cuatro meses, al tercer mes valorar la TA,
glucemia, lpidos plasmticos, pruebas de funcionalismo
heptico y niveles de prolactina y despus anualmente.
Quetiapina: Utilizada para tratar la esquizofrenia en
adolescentes de 13 a 17 aos como monoterapia y para
el tratamiento agudo de episodios de mana asociado al
TBP tipo I en nios y adolescentes de 10 a 17 aos, como
monoterapia28,29 y junto al litio y al divalproato.
Dosis: oscilan entre 400 a 800 mg. La quetiapina demostr
su eficacia con un riesgo moderado de aumentar de peso,
por lo cual fue aprobado para pacientes peditricos por el
FDA en el 2009 y se recomienda como el frmaco de eleccin. Los efectos adversos ms frecuentes son somnolencia,
mareo, fatiga, aumento del apetito, nausea, vmito, boca
seca, taquicardia, aumento de peso y otros problemas metablicos: hiperglucemia, hiperlipidemia, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia y aumento de la tensin arterial.
Aripiprazol: Empleado como monoterapia en la esquizofrenia en adolescentes a partir de los 13 aos y para el
tratamiento agudo de episodios de mana asociado al TBP
67
68
una dosis de 5 mg/da, aumentando en 5 mg/da cada semana hasta un mximo de 20 mg/kg. Sin embargo, no se
ha comprobado que dosis superiores a 10 mg/da tengan
una eficacia mayor. Para nios por encima de 6 aos, aunque los datos son insuficientes, ya que la seguridad y eficacia de la olanzapina no han sido evaluadas en esta poblacin,
algunos autores recomiendan dosis de 2,5 mg/da con incrementos a razn de 2,5 mg cada 4 a 7 das. Las dosis
mximas recomendadas son igualmente de 20 mg/da.
Efectos adversos: sedacin, aumento del apetito, cefalea,
fatiga, mareos, boca seca, dolor abdominal, dolor en extremidades, SNM, hiperglucemia que en casos extremos
se asocia a cetoacidosis con coma hiperosmolar; hiperlipidemia, aumento de peso, hipotensin ortosttica que se
asocia con mareos, taquicardia, bradicardia y sncope.
Leucopenia, neutropenia y agranulositosis; convulsiones,
hiperprolactinemia.
En comparacin con los adultos, los adolescentes experimentan mayor aumento de peso, del nivel de sedacin
y de aumento en los niveles de colesterol total, triglicridos,
colesterol LDL, prolactina y de aminotrasferasa heptica.
Otros: La ziprasidona est aprobada para mana aguda en
adultos, pero no es utilizada como agente de primera lnea y
uso est restringido en nios y adolescentes, debido al aumento de peso tan elevado que ocurre en esta poblacin (B).
La clozapina parece tener efecto en pacientes adolescentes con TBP36, est reservada para los casos refractarios
cuyo diagnstico est bien establecido, como ltimo recurso, debido a sus efectos adversos letales. (D)
b.4. Antidepresivos: Existe controversia sobre la seguridad
y la eficacia de los antidepresivos en la poblacin ms
joven, especialmente de los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la
recaptacin de serotonina-noradrenalina (ISRS-NA). El
debate sobre el mejor tratamiento antidepresivo en los
pacientes menores de 18 aos contina abierto todava.
Los jvenes que usan antidepresivos tienen 1,8 veces ms
pensamiento en asuntos o conductas suicidas. Los ISRS
son utilizados para tratar los sntomas de depresin en TBP,
69
70
Figura 1
Otro. Tpicos en el trastorno bipolar peditrico.
DEPRESIN
Transtorno comrbido
(ejem., ansiedad, TDAH)
Estabilizar primero el
humor, luego agregar
MED si es necesario
Utilice lo que
funcione
(apoyado
con Li, LTG,
RISP, OLZ)
Mantenimiento?
Considerar retiro
cuidadoso
1-2 aos
estable
Figura 2
Tratamiento de la mana aguda en el trastorno bipolar peditrico.
PSICOSIS
No
Alguna
respuesta
Switchar a
otra clase
Li + DVP o
EH + ASG
Alguna
respuesta
Alguna
respuesta
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72
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75
Captulo 7
Trastorno bipolar en el anciano
Ernesto Rodrguez Carrillo
Introduccin
La prevalencia anual de trastorno bipolar (TB) en mayores de 65
aos es de 0,4%, bastante menor que en adultos jvenes. Al
menos en 10% de los pacientes con TB, la enfermedad comienza despus de los 50 aos de edad (comienzo tardo) y se asocia
a una menor tasa de la enfermedad en familiares que con respecto al TB en el adulto joven, as como con alta comorbilidad
de enfermedades mdicas, particularmente neurolgicas y alta
vulnerabilidad a recadas1-3. En unidades psiquitricas de ancianos, aproximadamente, el 5% presentan criterios de mana.
La historia natural del TB de comienzo tardo no est del
todo clara. En pacientes con historia de depresin unipolar,
puede no darse un episodio manaco hasta que ya son ancianos,
siendo el diagnstico muchas veces pasado por alto, en especial
en los casos de TB tipo II4. Los episodios con sntomas mixtos
de mana y depresin son frecuentes en pacientes ancianos con
mana y existe mayor prevalencia en el sexo femenino. El riesgo
suicida se ve potenciado en la edad avanzada.
Las enfermedades neurolgicas, tales como ataques vasculares cerebrales y lesiones cerebrales, se asocian a TB de comienzo tardo, siendo el diagnstico particularmente difcil ya que la
clnica puede confundirse con ciertos tipos de demencia, alteraciones de las funciones cognitivas, desinhibicin producto de
hipofrontalizacin, etc5.
En la ancianidad, la mana se asocia con un peor pronstico
y mayor mortalidad que la depresin unipolar, habindose encontrado frecuente asociacin a trastornos neurolgicos de base,
especialmente enfermedad vsculocerebral (infartos silentes),
demencia y tratamiento con esteroides4,6,7.
Existe un amplio rango en la prevalencia de sntomas manacos en la poblacin geritrica. Datos del Instituto Nacional de
76
77
as como sus posibles interacciones con el resto de los medicamentos de uso comn en esta etapa de la vida.
La absorcin, as como la vida media de eliminacin de las
drogas generalmente se encuentra alterada debido a cambios en
el volumen de distribucin y disminucin en el funcionamiento
de rganos especficos (rin, hgado, etc), aumentado esto la
posibilidad de efectos colaterales indeseables con el uso de las
diferentes opciones farmacolgicas.
Por lo anterior comentado, los nivles de recomendacin son en
general como en adultos, tomando en cuenta la respuesta al tratamiento previo. Se debe considerar el uso de las menores dosis
posibles de psicotrpicos para todas las fases del tratamiento (A) 6.
Tratamiento de la mana aguda: Existe suficiente evidencia
que demuestra que el litio es efectivo en el tratamiento de la mana
aguda en el paciente anciano en un 66% de los casos6,12,13. Sin
embargo, hay que tener en cuenta su efecto sobre la funcin renal
de por s ya disminuida en el adulto mayor, as como las interacciones con medicamentos de uso frecuente. La insuficiencia cardaca, la disminucin de la grasa corporal y el uso concomitante
de otros medicamentos incrementan las concentraciones de litio,
al igual que con el uso concomitante de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2), diurticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
y la deshidratacin; y disminuyen con el uso concomitante de
cafena, teofilina y aminofilina12,13. El riesgo de toxicidad por el
litio se ve aumentado tambin por la disminuida capacidad fisiolgica del organismo del anciano para responder a la deshidratacin.
La vida media de eliminacin del litio en el anciano es entre 28-36
horas en comparacin a las 24 horas en el adulto joven 14. En este
sentido se ha sugerido que la dosis de litio no debe exceder a 900
mg en 24 horas en pacientes entre 65-75 aos de edad y a 450 mg
diarios en mayores de 75 aos15. Es de hacer notar adems, que
el litio no es bien tolerado a dosis convencionales en pacientes
con demencia16. Especial precaucin con el uso concomitante de
AINEs, diurticos tiazdicos e IECA. Los signos de toxicidad deben
siempre ser evaluados cuidadosamente15.
En cuanto al uso de anticonvulsionantes, estudios retrospectivos reportan con el divalproato una respuesta en el 59% de los
78
casos, siendo la eleccin en pacientes sin demencia concomitante6. Podra aceptarse que la eficacia tanto del litio como del
divalproato es similar y la decisin de elegir uno u otro vendra
dada en base a tolerabilidad y costos16. El dilvalproato es generalmente bien tolerado por el anciano, siendo sus efectos colaterales ms frecuentes: temblor, sedacin y molestias gastrointestinales. Tanto la edad como el cido acetilsaliclico aumentan
las concentraciones de divalproato en plasma5,14, por lo que los
parmetros de coagulacin deben ser monitorizados de cerca
cuando el divalproato es indicado junto con aspirina y anticoagulantes20. Los efectos colaterales de la carbamazepina son,
especialmente, somnolencia, mareos, ataxia y deterioro cognitivo, lo cual la hacen particularmente poco recomendable15. De
especial consideracin es la potencial osteopenia y osteoporosis
causada por la carbamazepina o divalproato con su uso crnico17.
Existen pocos datos acerca de los antipsicticos atpicos.
Slo se conocen dos ensayos pequeos con respuesta positiva a
clozapina5. Entre los eventos adversos se ha descrito la sedacin
importante y los efectos anticolinrgicos indeseables con olanzapina; la hipotensin postural y efectos extrapiramidales con
risperidona y sedacin, mareos e hipotensin postural con quetiapina15. En general se ha reportado aumento del riesgo de
ataques vsculocerebral y mortalidad en general en pacientes
ancianos con demencia 15.
Tratamiento de la depresin bipolar aguda: Existen ensayos
que reportan el uso y la efectividad de la lamotrigina en estos
casos18 y los beneficios del empleo de lamotrigina en ancianos
en cuanto a su tolerabilidad y la ausencia de alteraciones cognitivas y sedacin en ellos, vindose una cierta mejora del
efecto preventivo de este producto vs el litio en este grupo etario19.
En otros reportes, la combinacin de paroxetina y litio, result
ser ms efectiva que el litio solo5.
Igual que en los adultos jvenes, ha de tenerse precaucin
en el uso de antidepresivos; en todo caso preferir bupropin o
ISRS que los tricclicos. La terapia electroconvulsiva (TEC) es otra
opcin efectiva y bien tolerada en el paciente anciano que ha
de ser considerada en casos refractarios, en el paciente con
riesgo suicida y/o compromiso nutricional severo10.
79
Tratamiento de mantenimiento: Tanto el litio como la lamotrigina han comprobado ser efectivos y bien tolerados en el mantenimiento del paciente adulto mayor con TB tipo I. El litio previene la aparicin de mana, hipomana y episodios mixtos. Los
antidepresivos, los antipsicticos atpicos y los ansiolticos slo
deben usarse de forma episdica en el tratamiento de la mana
aguda o depresin y por no ms de seis a doce meses, mientras
que el estabilizador ha de mantenerse indefinidamente9,20.
Las modificaciones en las recomendaciones para el tratamiento crnico en personas ancianas con TB son debidas principalmente a la presencia de sntomas indeseables a causa de
toxicidad en razn a la mayor sensibilidad de estos pacientes a
los medicamentos. No existen datos claros que un estabilizador
sea ms efectivo que otro; sin embargo, hay mayor toxicidad con
el litio ya que la deshidratacin y los desequilibrios hidroelectrolticos son mas factibles en esta poblacin de pacientes16. En
cuanto a efectividad para la profilaxis no es superada por valproato ni lamotrigina. A manera de conclusin podemos decir
que a la hora de elegir un estabilizador en el paciente anciano
hay que considerar los aspectos individuales, historia de la enfermedad, comorbilidad, medicamentos indicados, funcionalismos renal y heptico, cuidados generales y zona donde vive5,15,16.
Conclusiones y recomendaciones
1. La identificacin de los sntomas tanto manacos como depresivos en el anciano se superponen a manifestaciones de
patologas neurolgicas y medicas en general.
2. En la actualidad, y dada la escasez de estudios especficos
en el tema, las pautas de tratamiento vienen siendo prcticamente las mismas que en los adultos jvenes con TB, pero
la seleccin del medicamento depender del estado de salud
general (funcionalismo renal, heptico y cardiopulmonar),
patologas especficas (demencia, etc.) y medicamentos que
el paciente tenga de base.
3. Deben procurarse dosis mnimas efectivas y monoterapia en
todo momento por el mayor riesgo de interacciones y toxicidad.
4. Es recomendable el monitoreo clnico y de laboratorio cada
5-7 das en el abordaje de las crisis agudas.
80
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Captulo 8
Trastorno bipolar en el embarazo,
lactancia y puerperio
Freddy Guevara, Danilo Jsus Martnez Araujo
Introduccin
El trastorno bipolar (TB) debuta en personas entre los 19 y 24
aos, lo cual constituye en muchos casos, el pico de la actividad
reproductiva en la mujer1. Epidemiolgicamente, se distribuye
de forma similar en ambos gneros, sin que haya diferencias en
su prevalencia durante el embarazo. Sin embargo, la recada en
pacientes portadoras de TB ocurre con mayor frecuencia durante la retirada del tratamiento debido al embarazo2. Los motivos
para la suspensin se debe, en primer lugar, al miedo al dao
potencial al producto de la concepcin, a la poca conciencia
propia de enfermedad per se, as como a la influencia de la
pareja, familia y de los amigos e incluso por consejo mdico,
incluyendo al del psiquiatra3.
La recada del TB durante el embarazo se asocia con mayor
probabilidad de suicidio/infanticidio, de conducta de riesgo y
abuso de sustancias, pobre autocuidado as como menor cuidado del nio, dificultad en el vnculo madre-hijo, probabilidad
de recada en un episodio afectivo ms severo y difcil de tratar
as como mayor posibilidad de hospitalizacin4.
La recada durante el embarazo ocurre con mayor frecuencia
cuando la suspensin del tratamiento se hace de forma rpida entre
1 a 13 das, y durante el primer trimestre de gestacin. El TB tiene
una presentacin clnica variada: depresiva, disfrica y/o mixta2.
Evidencias
La Food and Drug Administration (FDA) establece las siguientes
categoras de riesgo del tratamiento durante el embarazo4:
1. Tipo A (sin evidencia de riesgo): ninguno.
2. Tipo B (sin evidencia de riesgo en humanos), solamente
para la clozapina.
82
3. Tipo C (sin evidencia de ausencia de riesgo): lamotrigina, oxcarbacepina, aripiprazol, asenapina, olanzapina, quetiapina,
risperidona, ziprasidona, haloperidol y olanzapina + fluoxetina.
4. Tipo D (evidencia de riesgo en humanos): litio, cido valprico y la carbamazepina.
El litio se considera un teratgeno en humanos con una tasa
400 veces mayor para malformaciones cardiovasculares, especialmente la anomala de Ebstein con la exposicin in tero. El
riesgo entre los hijos de pacientes es de 1:1.000 (0,1%) hasta
2:1.000 (0,05%), 20 a 40 veces mayor que en la poblacin
general, aunque el riesgo absoluto es pequeo. Los recin nacidos expuestos a litio pesan significativamente ms con una
media de 92 g, sin correlacin con la dosis. No se han descrito
alteraciones neuroconductuales asociadas a la administracin
de litio. El efecto perinatal ms comn asociado al litio es el
sndrome de floppy baby (caracterizado por cianosis e hipotona). Se han descrito casos de hipotiroidismo y diabetes inspida neurognica en el producto de la concepcin.
Los niveles plasmticos deberan ser monitoreados durante
el embarazo por la presencia de vmitos as como por el incremento de la excrecin renal de litio durante el mismo. Se recomienda disminuir la dosis al iniciar el trabajo de parto as como
la medicin de niveles inmediatamente despus del parto. En
caso de exposicin durante el primer trimestre las anomalas
fetales pueden ser detectadas con ecosonografa de alta resolucin as como por un ecocardiograma fetal a las 1618 semanas
de gestacin5.
El valproato de sodio se considera un teratgeno en humanos.
Su uso durante el primer trimestre se asocia con tasas de defectos
del tubo neural entre 5%9% y su efecto sobre esta el desarrollo
de esta estructura se relaciona a su uso entre 1730 das postconcepcin. El defecto ms comn es a nivel lumbosacro. Se describe un retardo en el crecimiento intrauterino llamado el Sndrome
de Valproato Fetal sin que este retardo tenga consecuencias a
largo plazo en el producto de la concepcin. El retardo mental se
ha incluido en el Sndrome de Valproato Fetal pero no hay datos
que lo apoyen. Las complicaciones neonatales se asocian con su
uso cerca del parto incluyendo taquicardia fetal y sndrome de
83
84
que la asociacin sea significativa en otros estudios. Otros compuestos como la trifluoperacina, la perfenacina y la procloroperazina tampoco se asociaron con mayores tasas de malformaciones. Se ha propuesto que factores genticos o conductuales
asociados a la enfermedad estaran relacionados a las malformaciones descritas. Algunos reportes de casos han asociado al
haloperidol con reduccin de los miembros. Se ha descrito un
sndrome de retiro asociado al haloperidol (irritabilidad, protrusin de la lengua con dificultad para la alimentacin, posturas
anormales de la mano y temblor en las extremidades) con una
duracin de 6 meses. Los sntomas extrapiramidales, incluyendo
hipertonicidad, temblor, intranquilidad motora, espasticidad y
problemas para la alimentacin se han encontrado en nios
expuestos a la clorpromacina por hasta 10 meses. Puede ocurrir
hipotonicidad asociado a altas dosis de clorpromacina as como
al uso de agentes anticolinrgicos y antihistamnicos. No se han
encontrado alteraciones en la inteligencia o en la conducta con
la exposicin a fenotiacinas y butirofenonas.
Los antipsicticos de primera generacin siguen cumpliendo
un rol en el tratamiento de la mana aguda durante el embarazo
y su asociacin con antipsicticos de segunda generacin sera
menos riesgosa que con estabilizadores del humor5.
En cuanto a los antipsicticos de primera generacin no se
han descrito malformaciones mayores ni un patrn de malformaciones mayor a la poblacin general. Las mujeres en tratamiento
con antipsicticos de segunda generacin tendran mayor riesgo
de obesidad, aumento de peso y diabetes mellitus y otros trastornos metablicos que pudieran afectar al feto. Se ha encontrado
aumento en la talla para la edad gestacional y mayor peso al
nacer. Se han reportado convulsiones neonatales con clozapina5-9.
Las benzodiacepinas han sido utilizadas durante el episodio
agudo y mantenimiento en trastorno afectivo bipolar (la FDA las
ubica en categora D) 10-12.
En cuanto a su uso durante el embarazo no existen reportes
de malformaciones asociados al lorazepam o al clonazepam. La
seguridad reproductiva del diazepam, droga tipo de este grupo,
es controversial, describindose hendiduras orales con su uso
durante el primer trimestre. Un reciente metanlisis encontr
una asociacin entre benzodiazepinas y hendiduras orales con
85
86
87
88
89
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Captulo 9
Trastorno bipolar:
comorbilidad no psiquitrica
Trino Baptista, Ignacio Sandia, Eduardo Tlamo,
Ana Serrano, Euderruh Uzctegui
Introduccin
Desde comienzos del siglo pasado y, sobre todo en la ltima
dcada, se han realizado observaciones a escala epidemiolgica acerca de la relacin que existe entre el Trastorno Bipolar (TB)
y otras enfermedades sistmicas en cuanto a su impacto de
morbi-mortalidad1. Uno de los primeros trabajos de este tipo,
estudi una muestra de 36.984 personas (en Canad en 2006),
y encontr que las tasas de sndrome de fatiga crnica, migraa,
asma, bronquitis crnica, sensibilidad qumica mltiple, hipertensin arterial (HTA) y lcera gstrica eran significativamente
mayores en el grupo de portadores de un posible TB (al menos
un episodio hipomaniaco a lo largo de su vida) que en aquellos
de la poblacin general sin este antecedente2.
En la tabla 1 se listan las patologas con mayor prevalencia
en los pacientes con TB.
Tabla 1
Enfermedades ms frecuentes en sujetos con trastorno bipolar
con respecto a la poblacin general1-6
a. Obesidad
b. Diabetes mellitus tipo 2
c. Sndrome metablico y sus variables definidas
d. Hipercortisolemia
e. Aumento de factores proinflamatorios y procoagulantes
f. Disfuncin del sistema nervioso autnomo (hipertensin arterial, variabilidad
anormal en la frecuencia cardaca)
g. Isquemia cardaca
h. Disfuncin tiroidea
i. Enfermedades osteoarticulares
92
En particular la obesidad, la diabetes mellitus y todo el espectro del sndrome metablico representan una comorbilidad
de gran importancia en el manejo del paciente con TB por todos
los riesgos que se han observado tanto en lo gentico como en
lo neuropsicofarmacolgico.
Como pautas ms relevantes a considerar en el manejo clnico, debemos recordar que la obesidad se define por un ndice
de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2. De acuerdo a los
criterios del Tercer Panel de Tratamiento del Adulto del Programa
de Educacin Nacional del Colesterol de EE.UU. (NCEP ATP III
por sus siglas en ingls), el sndrome metablico (SM) se considera presente cuando un sujeto tiene al menos tres de las siguientes caractersticas:
a. Circunferencia abdominal (cintura) mayor a 88 cm (en la
mujer) y a 102 cm (en el hombre).
b. Glucemia igual o mayor a 110 mg/dL;
c. Triglicridos igual o mayor a 150 mg/dL.
d. Colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (HDL) menor
de 40 mg/dL (en el hombre) y de 50 mg/dL (en la mujer).
e. Presin arterial igual o mayor a 135/85 mm/Hg.
Finalmente, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se caracteriza
por niveles elevados de glucemia (> 126 mg/dL y 200 mg/dL en
ayunas o postprandial respectivamente), y deficiencia absoluta
o relativa de insulina.
La obesidad, la DM2 y el SM se acompaan de una elevada
morbi-mortalidad cardiovascular as como por otras causas.
Evidencias
El TB se asocia a una frecuencia elevada de obesidad, DM2 y
SM tal como se ha demostrado en estudios internacionales1-6
(Tabla 2) y nacionales (figuras 1 a 4). Como puede observarse en
el estudio realizado en Mrida, los sujetos con TB tuvieron la
frecuencia ms elevada de SM, obesidad y DM2. De las variables
del SM, slo la presencia de glucemia anormal fue mayor en los
sujetos con el TB, y de manera muy importante, en sus familiares
de primer grado7.
93
Tabla 2
Frecuencia de diversos trastornos metablicos en sujetos
con TB en estudios internacionales1-6
Trastorno
Frecuencia (%)
Obesidad
20,8 a 49,0
8,1 a 17,0
Diabetes mellitus
23,0
Dislipidemia
35,0 a 39,0
Hipertensin arterial
Figura 1
Frecuencia del SM en sujetos con trastorno bipolar (TB), esquizofrenia (ESQ), otros
trastornos (OT) y en la poblacin general en Mrida (PG). Para el TB el riesgo relativo
indirecto con relacin a la poblacin general fue de 1,06 (IC 95%: 0,69-1,6)7.
35
30
25
20
15
10
5
0
28,6
TB
26,6
20,6
20,9
ESQ
OT
PG
Figura 2
Frecuencia de obesidad en sujetos con trastorno bipolar (TB), esquizofrenia (ESQ),
otros trastornos (OT) y en la poblacin general en Mrida (PG). Para el TB el riesgo
relativo indirecto con relacin a la poblacin general fue de 1,2 (IC 95%: 0,7-1,9)7.
30
28
25
19,4
20
22,5
24,2
15
10
5
0
TB
ESQ
OT
PG
94
Figura 3
Frecuencia de diabetes mellitus en sujetos con trastorno bipolar (TB), esquizofrenia (ESQ),
otros trastornos (OT) y en la poblacin general en Mrida (PG). Para el TB el riesgo relativo indirecto con relacin a la poblacin general fue de 1,3 (IC 95%: 0,4-4,5)7.
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7,1
4,9
3
2,8
TB
ESQ
OT
PG
Figura 4
Frecuencia de glicemia anormal (> 110 mg/dL) en sujetos con trastorno bipolar (TB),
sus familiares de primer grado (TB-REL) Esquizofrenia (ESQ), otros trastornos (OT) y en
la poblacin general en Mrida (PG). La diferencia fue marginalmente significativa:
Wald (6) 11.8, p= 0,067.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2,8
7,1
2,8
TB
TB-REL
ESQ
4,9
OT
PG
95
24
25
20
16
15
15
15
OT
PG
10
5
0
TB
DEP
ESQ
La relacin entre el funcionamiento del eje tiroideo y la regulacin afectiva ha sido objeto de una intensa investigacin. Diferentes estudios han demostrado una disminucin de la concentracin de hormona tiroidea con el uso de litio, carbamazepina,
oxcarbamazepina, quetiapina16-22 y casos aislados con aripiprazol,
clozapina23-25 y algunos inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina23-25. En general, la disfuncin tiroidea es reversible al
suspender la medicacin26-28 . Sin embargo, se ha demostrado
que el 8,6% de pacientes con TB que nunca ha recibido tratamiento farmacolgico fue diagnosticado con hipotiroidismo26.
Esta condicin debe tomarse en cuenta en el momento de la toma
de decisiones, ya que el impacto de medicamentos como el litio
es tan importante que se observa en voluntarios sanos27,28.
La comorbilidad del TB con los trastornos somticos descritos dificulta el manejo clnico, y se asocia con una evolucin
menos favorable9,15. El mdico debe estar atento a la presencia
de las comorbilidades como el hipotiroidismo que comparte
sintomatologa clnica con la depresin.
El uso de medicamentos anticonvulsionantes debe pensarse
en el caso que exista comorbilidad con migraa y as poder
optimizar la teraputica farmacolgica. Adems, mayor cuidado
96
97
la situacin particular de cada paciente, as como la determinacin de variables como prolactina y otras hormonas.
Conclusiones y recomendaciones
Las enfermedades como el SM, obesidad, DM2, migraa y disfuncin tiroidea, son frecuentes en personas con TB. Ello acenta
la carga personal, familiar y social que deben soportar. El psiquiatra debe estar atento a esta importante comorbilidad.
En Venezuela hay tres grupos organizados para la investigacin en este tema, y se encuentran en las siguientes localidades:
1. Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Mrida,
Edo. Mrida, coordinado por Trino Baptista, Ignacio Sandia,
Ana Serrano y Euderruh Uzctegui.
2. Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, coordinado por Edgardo Carrizo, Virginia Fernndez y Erika Fernndez. Trabajamos en conjunto con CATESFAM Maracaibo.
3. Hospital Psiquitrico de Caracas, coordinado por Xiorella
Mazzarella y ngel Tovar.
En la actualidad se hace necesario integrar un equipo multidisciplinario que incluya psiquiatras, neurlogos, internistas y
endocrinlogos en la asistencia de esta poblacin clnica tan
necesitada. En ocasiones, tal equipo puede ser difcil de configurar, por lo cual el psiquiatra debe representar el proveedor
primario de salud, al menos provisionalmente. Tal integracin
es todo un reto para la psiquiatra venezolana actual.
98
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Captulo 10
Comorbilidad psiquitrica.
Patologa dual
Oscar Medina, Ana Herrera, Magna Tamayo
Introduccin
Por comorbilidad se entiende la presencia o padecimiento de
ms de una enfermedad en una misma persona por tiempo definido1. De tal manera, que si nos apegamos a esta definicin,
no es raro considerar hoy da la comorbilidad como la regla, en
lugar de la excepcin2.
Bsicamente existen tres tipos de comorbilidades en Psiquiatra:
a) La presencia de una alteracin orgnica en un paciente con
enfermedad mental, por ejemplo, un paciente con esquizofrenia y diabetes;
b) La asociacin de una alteracin mental a otra principal o
bsica, como un trastorno de pnico en un paciente con
trastorno bipolar;
c) La presencia conjunta de dos patologas que indirectamente
estn relacionadas, como por ejemplo, esquizofrenia y el
abuso de sustancias.
En principio, este punto de vista podra orientar al mdico a
considerar ambas patologas como independientes una de la
otra, y por lo tanto indicar dos tipos de tratamiento; sin embargo,
esto no es del todo cierto, debido a que dos patologas diferentes no solamente responderan favorablemente a un mismo tratamiento y tambin tener una misma base biolgica, como en
el caso de los trastornos de ansiedad y la depresin.
Pero, por otro lado, la presencia de enfermedades comrbidas significa un peor pronstico, ya que, en el caso de un paciente con trastorno bipolar que deba ser tratado por ataques de
pnico, la indicacin de un inhibidor selectivo de la recaptacin
102
de serotonina (ISRS) para el control de este ltimo, podra desencadenar un nuevo episodio manaco.
Segn el estudio de la Stanley Fundation Bipolar Network
(SFBN)3, llevado a cabo en 2001 y donde se evaluaron 288 pacientes con trastorno bipolar, el 65% de ellos presentaron por lo
menos una alteracin comrbida. Sus resultados concuerdan
con los de Cassano y colaboradores4 quienes informaron que el
60% de los pacientes con trastorno bipolar admitidos en los
servicios de psiquiatra, presentaban al menos una alteracin
comrbida del eje I.
Existen diferentes estudios que muestran evidencia de altos
ndices de comorbilidad psiquitrica en pacientes con trastorno
bipolar. Tales datos revelan que la presencia de estas alteraciones
es mayor que en poblacin general, como es el caso de uso de
sustancias5,6, y de trastornos de ansiedad7-13.
Comorbilidad entre trastornos mentales y uso
de sustancias psicoactivas: patologa dual
La patologa dual es la coexistencia de una adiccin y una enfermedad mental. Esta coexistencia no es casual, una explicacin
lo podra ofrecer la hiptesis de automedicacin.
De modo contrario, diversas drogas inducen enfermedad
mental16. Por ejemplo el cannabis provoca psicosis favoreciendo
la aparicin de esquizofrenia, al igual que la cocana; as como
las drogas de diseo (ejemplo, extasis) generan trastornos de
pnico y otros cuadros afectivos.
La patologa dual se ha asociado a un aumento en el nmero de ingresos psiquitricos, violencia, comportamiento suicida,
incremento del gasto sanitario, mayor comorbilidad mdica,
adherencia deficiente al tratamiento y escasos resultados del
mismo en ambas patologas17-21.
Algunos datos epidemiolgicos que pueden dar luz a la
magnitud del problema son: del 3-4% de la poblacin general
presenta un diagnstico dual en algn momento de su vida;
entre el 40%-60% de los enfermos mentales que reciben tratamiento poseen comorbilidad psiquitrica con un trastorno por
abuso o dependencia de sustancias. En relacin a la poblacin
clnica drogodependiente: el 50%-60% de los adictos a sustancias en tratamiento tienen un diagnstico dual22,23.
103
Comorbilidad en abuso/dependencia
de sustancias y trastorno bipolar
En los diferentes estudios realizados, ms de la mitad de los
pacientes psiquitricos presentan un abuso de alcohol y otras
drogas. De dos estudios llevados a cabo en Estados Unidos en
grandes grupos de poblacin, el Epidemiologic Catchment Area
(ECA)24 y el National Comorbidity Survey (NCS)25, se deduce
que el trastorno bipolar es la patologa psiquitrica que con
mayor frecuencia se asocia a las drogodependencias (riesgo 8/1
con respecto a la poblacin general)26-28.
La comorbilidad con drogas y alcohol en pacientes bipolares
aumenta el nmero de hospitalizaciones, favorece los cuadros
disfricos y un inicio de la enfermedad bipolar ms temprano27,29.
Las fases de mana se asocian al consumo de alcohol en el 40%
de los casos, y es ms frecuente que se asocie esta fase que la depresiva30. Esta asociacin es mayor en hombres que en mujeres, y
dicho consumo es el factor que con ms fuerza influye en la hospitalizacin de los varones bipolares31,32. Investigaciones recientes
sobre la relacin causal entre los dos trastornos sugieren que un
subgrupo de pacientes bipolares podra desarrollar una forma relativamente leve de la enfermedad afectiva que se expresa nicamente despus de extenderse la exposicin al abuso del alcohol33.
Consensos internacionales
Hay muy poca investigacin sobre un tratamiento especfico
dirigido a esta poblacin; de manera que la bibliografa revisada
de consensos europeos y asiticos no plantea estrategias teraputicas claras, sino recomendaciones sustentadas en la medicina basada en evidencia (lo cual ubicara actualmente el nivel
de recomendacin en categora C)34,35,51.
Tres ensayos abiertos proporcionan pruebas limitadas que la
quetiapina, el aripiprazol, y la lamotrigina podran ser eficaces
en el tratamiento de los sntomas afectivos y por el consumo de
sustancias en pacientes bipolares con dependencia a la cocana
y que el aripiprazol podra ser til tambin en pacientes con
dependencia al alcohol36-38.
Los dos ensayos controlados con placebo, hasta la fecha,
sugieren que el valproato administrado como un complemento
del litio en pacientes bipolares con co-dependencia al alcohol
104
105
106
Antipsicticos
1. Su empleo es efectivo en pacientes bipolares debido en primer
lugar a su accin directa sobre el sistema dopaminrgico y
serotoninrgico generando un efecto anticraving y en segundo
lugar por su efecto antipsictico sobre los sntomas afectivos.
2. Tanto risperidona como quetiapina en pacientes bipolares
que consumen cocana y anfetaminas se han asociado con
mejoras significativas en los sntomas maniacos, mixtos y
depresivos junto con la reduccin del craving.
3. Quetiapina disminuye los sntomas manacos y depresivos
junto con el craving por cocana. Tambin supera al haloperidol en la reduccin de los sntomas afectivos y del craving
mientras que el otro los incrementa.
4. Aripiprazol ha mostrado ser efectivo en pacientes cocainmanos y trastornos afectivos psicticos en cuanto a la menor
frecuencia del craving pero no en el consumo.
Benzodiacepinas
1. Se sugiere su uso en casos de alcoholismo en la primera
etapa de desintoxicacin para evitar abstinencia utilizando
un esquema de reduccin y ajuste de retirada40-50.
Las sugerencias teraputicas se resumen en el siguiente algoritmo.
107
Recomendaciones de tratamiento
TRASTORNO BIPOLAR
MANA Y DEPRESIN
DEPRESIN
CICLADOR RPIDO
Lamotrigina
Litio + valproato
COCANA
OH
CBZ
Valproato
Lamotrigina
Gabapentina
Valproato
Oxcarbazepina
Quetiapina
Risperidona
Aripiprazol
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Captulo 11
Casos especiales. Tratamiento no
farmacolgico (Neuromodulacin)
y casos resistentes
Wadalberto Rodrguez
Introduccin
Desde 1930 se han desarrollado varias tecnologas con el fin de
contribuir al tratamiento de las patologas que se describen en el
rea de la salud mental. Estos esfuerzos se iniciaron (aparte de los
aportes iniciales de la ciruga cerebral aplicada a los trastornos
mentales o psicociruga) con la terapia electroconvulsiva. Conocimientos generados en otras reas de estudio dieron origen a variadas tecnologas como la estimulacin magntica transcraneana,
terapia magnetoconvulsiva y estimulacin del nervio vago, adems
de variantes de la psicociruga como la estimulacin cerebral profunda. Todas ellas han demostrado, en grado variable, algn efecto
sobre diversas enfermedades mentales, sin que hasta ahora ninguna de ellas haya podido comprobar su capacidad para funcionar
como mtodo exclusivo de tratamiento. La prctica clnica ha demostrado que no hay esquema o tcnica de tratamiento en psiquiatra con la capacidad para actuar como mtodo teraputico nico.
La intencin de este grupo de trabajo fue evaluar los beneficios
de stos mtodos, apoyndose en la evidencia cientfica disponible
hasta el momento, con el conocimiento que del 10 al 15 % de los
pacientes con enfermedad mental presentarn resistencia a los
tratamientos convencionales de psicoterapia y farmacoterapia.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Durante muchos aos la TEC se present como la nica alternativa
efectiva de tratamiento no farmacolgico para una variedad de
situaciones en psiquiatra; su uso indiscriminado en los inicios,
adems de notorios efectos secundarios de tipo cognitivo, y su
mecanismo de accin basado en la produccin de convulsiones,
112
ha dificultado su aceptacin universal1. La introduccin de la tecnologa de pulso breve en 1976, permiti disminuir los sntomas
secundarios de tipo cognitivo resultantes de la TEC2. Este procedimiento fue aceptado como mtodo eficaz para el tratamiento de la
depresin resistente unipolar y bipolar por la FDA en el ao 1979.
El consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra de 1999,
estableci que la TEC haba demostrado ser la terapia ms efectiva (70-85%) en el tratamiento de los sndromes depresivos,
incluso por encima de los antidepresivos3.
En las depresiones psicticas es, para muchos autores, el
tratamiento de primera eleccin. Estudios controlados han informado que en los cuadros agudos los resultados de la TEC son
similares a los frmacos antipsicticos.
Existe un amplio acuerdo sobre el hecho de que la TEC es ms
eficaz cuanto ms claros son los sntomas del cuadro depresivo1-6.
Indicaciones primarias de la TEC
Episodios depresivos graves, unipolares o bipolares, con o sin
sntomas psicticos, cuando existe inhibicin intensa, alto riesgo de suicidio, o ansiedad/agitacin severas y en situaciones
especiales, como:
Resistencia a la medicacin (6-8 semanas sin respuesta).
Contraindicacin para el uso de antidepresivos.
Depresin durante el embarazo.
Situaciones somticas crticas que requieran de una rpida
respuesta teraputica.
Estimulacin magntica transcraneal (EMT)
Aparece en 1985 a partir de los experimentos de Anthony Barker7.
Con respecto a la TEC presenta varias ventajas:
a. Menor impedancia.
b. Efecto teraputico sin convulsin.
c. Sin efectos colaterales cognitivos.
d. Realizacin con paciente consciente.
e. Pocos o ningn efecto colateral.
Hasta ahora la EMT ha recibido atencin por parte de muchos
investigadores, sin embargo no hay disponibilidad de estudios con
grupos de pacientes lo suficientemente grandes como para confir-
113
mar su efectividad de forma contundente; aunque existen publicaciones que soportan el uso de la EMT como tratamiento coadyuvante de mantenimiento en la depresin bipolar. La EMT se aplica
sobre el rea correspondiente a la corteza prefrontal dorsolateral
izquierda para efecto antidepresivo. La FDA aprob definitivamente en 2008 su aplicacin en depresin resistente unipolar y bipolar.
Actualmente se utiliza en Estados Unidos, Inglaterra, Canad y
Australia. En nuestro pas no hay experiencia con EMT7-10.
Terapia magnetoconvulsiva
Es una variante de la EMT repetitiva y recientemente se ha propuesto como una alternativa al tratamiento electroconvulsivo.
Es aplicada a intensidades mayores que las utilizadas para la
EMT, excediendo el umbral motor individual y provocando una
convulsin generalizada, tal como en la TEC. Puede proporcionar mayor control en trminos del lugar de comienzo de la
convulsin y la extensin de la estimulacin cortical. Estudios
experimentales sugieren una menor duracin del perodo post
ictal, y recuperacin mas rpida de la orientacin por parte
del paciente. Los estudios abiertos en seres humanos todava
estn en curso, por lo que deber ser determinado el potencial
de efectividad y el perfil de efectos adversos del mtodo. Utiliza
los mismos equipos que en la EMT11.
Estimulacin del nervio vago (ENV)
Tecnologa de marcapaso que utiliza un dispositivo generador
de pulsos elctricos conectado por un electrodo al nervio vago
(IX par craneal), generando por va ascendente una sincronizacin
y retardo de la actividad elctrica cerebral, lo cual se traduce en
un aumento del tono inhibitorio. El marcapaso se coloca en la
regin torcica superior del lado izquierdo. La actividad del
marcapasos puede ser regulada externamente a travs del software
que controla el dispositivo.
Este mtodo fue aprobado por la FDA como efectivo en el
tratamiento de la depresin resistente en 200512,13.
Estimulacin Cerebral Profunda
La estimulacin cerebral profunda (DBS por sus siglas en ingls)
es una variante de psicociruga en la cual se colocan electrodos
114
en las proximidades de los ganglios basales a travs de la tcnica estereotxica con la finalidad de estimular elctricamente
reas especficas de forma permanente en un patrn constante
o cclico con un mnimo de agresin al paciente.
Los electrodos actuales de DBS se caracterizan por poseer
sitios activos a diferentes niveles, con lo cual se pueden obviar
eventuales errores en la introduccin del mismo con respecto al
rea cerebral a estimular, o sea, se puede activar el electrodo
selectivamente en diferentes lugares logrando de esta manera
mayor eficiencia en el punto de contacto.
En 2005, Mayberg y su equipo publican un trabajo sobre la
efectividad de la estimulacin cerebral profunda de los tractos
de sustancia blanca adyacentes a la corteza cingulada subgenual
(rea 25 de Brodmann) en el tratamiento de la depresin resistente, basndose en la observacin de un aumento del metabolismo de esta rea, comprobada con tomografa de emisin de
fotones (SPECT)14,15.
Resumen de las evidencias
Hasta ahora los tres algoritmos ms conocidos para el tratamiento de la depresin resistente, el Sequenced Treatment Alternatives
to Relieve Depression (STAR*D) del National Institute of Mental
Health, el algoritmo NICE del National Clinic Practice Guideline
del Reino Unido, y el basado en la clnica, propuesto por M.
Fava en 2007 no contemplan el uso de tecnologas fsicas para
el tratamiento de la depresin resistente.
Conclusiones y recomendaciones
La terapia electroconvulsiva, la estimulacin magntica transcraneana y la estimulacin del nervio vago han sido aprobadas por la
FDA como mtodos coadyuvantes para el tratamiento de la depresin resistente posterior a la realizacin correcta del diagnstico.
115
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