Primera Guia Practica Clinica CVN para El Abordaje Paciente Con Trastorno Bipolar

Primera Gua de Prctica
Clnica del Colegio Venezolano

de Neuropsicofarmacologa
para el Abordaje del Paciente
con Trastorno Bipolar
Depsito legal:If25220116103684
ISBN:
Correccin de estilo: Maril Moreno.
Diagramacin y portada: Gerardo Hernndez B.
Impreso por:
Todos los derechos reservados por el Colegio Venezolano
de Neuropsicofarmacologa.
III
Comit organizador:
Antonio Pacheco
Pastor Oropeza
Manuel Ortega
Luis Madrid
Marcelo Camprubi
Mnica Bifano (Coordinadora)
Coordinacin de la edicin:
J. Ildefonzo Arocha Rodulfo
Autores (Orden alfabtico)
Petra Aponte
Trino Baptista
Norma Barreno
Judith Barroso
Mnica Bifano
Yasmin Brito
Minerva Caldern
Marcelo Camprubi
Cecilia Carvajal
Jessica Daz
Celso Gonzlez
Gregorio Gonzlez
Freddy Guevara
Ana Herrera
Isabel Laprea
Nelson Len.
Luis Madrid
Danilo Martnez
Oscar Medina
Gioconda Medrano
Pastor Oropeza
Manuel Ortega
Teresita Ortiz
Antonio Pacheco
Indira Parra
Mariebella Prez
Ana Maria Ros
Ernesto Rodrguez
Wadalberto Rodrguez
Ignacio Sandia
Ana Serrano
Eduardo Tlamo
Magna Tamayo
Eduardo Tlamo
ngel Tovar.
Euderruth Uzctegui
Contenido
Prlogo ............................................................................... V
PRIMERA PARTE
El trastorno bipolar como enfermedad.
Diagnstico y tratamiento
Captulo 1. Introduccin y aspectos clnicos

del trastorno bipolar...................................... 3
Captulo 2. Mana aguda................................................. 11
Captulo 3. Depresin bipolar......................................... 17
Captulo 4. Tratamiento de continuacin y

mantenimiento en el trastorno
bipolar.......................................................... 29
Captulo 5. Intervenciones psicosociales en

el trastorno bipolar........................................ 37
SEGUNDA PARTE
Trastorno bipolar en poblaciones especiales.
Capitulo 6. Nios y adolescentes.................................... 57
Capitulo 7. Ancianos....................................................... 75
Capitulo 8. En el embarazo, lactancia y puerperio.......... 81
Capitulo 9. Comorbilidad no psiquitrica........................ 91
Capitulo 10. Comorbilidad psiquitrica............................. 101
Capitulo 11. Tratamiento no farmacolgico

(neuromodulacin) y de casos
resistentes..................................................... 111
Prlogo
En la psiquiatra moderna, se conoce que el trastorno bipolar
(TB) es una de las enfermedades mentales mayores, de gran
impacto a nivel individual y social en cuanto a la funcionalidad
y salud de estos pacientes y sus familiares.
Dentro del mbito de la psiquiatra es bien conocida la realizacin continua y concurrente de guas de abordaje clnico y
fundamentalmente del manejo teraputico. Existen mltiples
variables a considerar al momento de decidir por lneas de tratamiento en las enfermedades mentales, sin embargo, tambin
es evidente que la realizacin y revisin de tales guas ha permitido evolucionar con mayor objetividad y claridad en el manejo de esta poblacin de pacientes.1,2.
En esta lnea de pensamiento, de acuerdo al manual para el
desarrollo de pautas o guas clnicas (que sugiere cuatro pasos
para la realizacin de las mismas)3, un grupo de psiquiatras del
Colegio Venezolano de Neuropsicofarmacologa nos organizamos
para elaborar la Primera Gua de Prctica Clnica del Trastorno
Bipolar (TB), para lo cual diseamos un instrumento para la recopilacin de la evidencia y encuestamos a 107 psiquiatras
activos, 80% de los cuales inform que sigue las pautas internacionales para el diagnstico y tratamiento del TB y el 97% consider necesaria la realizacin de pautas nacionales para el
abordaje de estos enfermos4.
Posteriormente invitamos a un grupo de psiquiatras con mayor
experiencia en esta rea y se conformaron seis mesas de trabajo
con una media de cuatro psiquiatras por grupo. Cada mdulo se
dividi en una parte introductoria, evidencias internacionales y
nacionales, recomendaciones y referencias bibliogrficas.
Objetivos: Estas pautas estn dirigidos a psiquiatras, psiclogos,
mdicos generales y a todo aquel personal de salud relacionado
con el manejo del paciente con TB con la finalidad de brindar
una integracin de los aspectos ms relevantes en cuanto a pre-
VIII
vencin, diagnstico clnico y diferencial , tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en esta poblacin , segn los diferentes estadios de la enfermedad y grupos especiales [bien sea
por ubicarse en un grupo etario especfico (peditrico , geritrico, gestacional) o bien porque presenten comorbilidad (psiquitricas o no psiquitricas) a considerar], generando recomendaciones propias a partir de un consenso segn nuestra realidad y
de la literatura disponible.
Especficamente se respondieron a los siguientes planteamientos:
1. Cmo enfocar eficazmente el diagnstico de trastorno bipolar?
2. Cules son los agentes farmacolgicos especficos para el
tratamiento agudo, de mantenimiento y a largo plazo en
cada uno de los estadios?
3. Cules son las intervenciones psicosociales especficas
para el manejo de los pacientes y familiares que tienen TB?
4. Cmo integrar la evidencia con nuestras necesidades y la
realidad nacional con la finalidad de crear recomendaciones
adecuadas?
Se realiz una revisin de las diferentes guas y pautas as
como de artculos de revisin y meta anlisis siguiendo los niveles de evidencia y las recomendaciones clnicas publicadas
en los ltimos cinco aos (Tabla 1), organizando esta informacin
en dos partes. Una primera parte enfocada a la enfermedad en
si y la segunda centrada en poblaciones especiales, dividida en
los captulos correspondientes5-11.
IX
Tabla 1
Esquemas de clasificacin de evidencia1
Categora de evidencia
Ia: Evidencia derivada de meta-anlisis de estudios aleatorizados controlados.
Ib: Evidencia de al menos un estudio aleatorizado controlado
IIa: Evidencia de al menos un estudio aleatorizado no controlado
IIb: Evidencia de al menos un estudio de otro tipo, cuasi-experimental
III: Evidencia de estudios no experimentales, descriptivos, tales como estudios
comparativos, de correlacin y estudios de caso-control
IV: Evidencia de reportes de comits de expertos, opiniones o experiencia
clnica de autoridades respetables, o ambas.
Nivel de recomendacin
A: Directamente basado en evidencia de categora I
B: Directamente basado en evidencia de categora II o extrapolado de
recomendacin de evidencia de categora I
C: Directamente basado en evidencia de categora III o extrapolado de
recomendacin de evidencia de categora I, II o III.
D: Directamente basado en evidencia de categora IV o extrapolado de
recomendacin de evidencia de categora I, II o III.
E: Directamente basado en la mejor recomendacin en la prctica clnica
(Estndar de prctica)
A partir de esta Primera Gua se elaboraran revisiones sucesivas del tema actualizando la data a partir de nuevas evidencias
nacionales e internacionales.
Agradecemos el respaldo irrestricto de la empresa GlaxoSmithKline Venezuela, a la Embajada de Gran Bretaa y a cada uno
de los autores de este proyecto en la consecucin de estas guas.
Mnica Bifano
Coordinadora
Referencias
1. Shekelle P, Woolf S, Grimshaw J. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-596.
2. Malhi G, Adamns D, OConnor N. Comment: clinical practice guidelines-guiding
or goading. Australas Psychiatry 2008;16:5-7.
3. Bauer M, Biswar K, Kilbourne A. Enhancing Multiyear Guideline Concordance for
Bipolar Disorder Though Collaborative Care. Am J Psychiatry 2009;166:1244-1250.
4. Bifano M, Camprubi M., Ortega M., Oropeza P., Madrid L. A venezuelan survey:
Use of international Treatment Guidelines (ITG) for Bipolar Disorder (BD). The need
for National Guidelines. In press en el Abstract Book for the Ninth International
Conference on Bipolar Disorder, 2011.
5. Goodwing GM; Consensus group of The British Association for psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second
edition-recommendations for The British Association for psychopharmacology. J.
Psychopharmacology 2009;23:346-388.
6. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, Bowden C, Litch RW, Mollen VHN, Kasper S. The
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the
biological treatment of bipolar disorder: update 2009 on the treatment of acute
mania. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116.
7. Kasper S, Calabrese JR, Johnson G, Tajima O, Vieta E, Viguera A, Yatham LN,
Young AH. International Consensus Group on the evidence based pharmacology treatment for Bipolar I and II depression. J. Clin Psych 2008;69:1632-1646.
8. NICE. Clinical Guidelines 38. Bipolar Disorder. The management of Bipolar Disorder in adults, children and adolescents in primary and secondary care. National
Institute for health and Clinical Excellence. Update 2009
9. Yatham LN, Kenned SH, Schaffer A, Parikn SV, Bequlieu S, ODonovan C et al.
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International
Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for
the management of patients with Bipolar Disorder. Update 2009. Bipolar Disorder
2009;11:225-255.
10. Vieta E; Murru A; Pueyo M. Guidelines on the Management of Bipolar Disorder in
Catalunya. Evidence base and methods. 2011. In press
11. American Psychiatric Association.practice guideline for the treatment of patients
with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002;159:1-50.
Parte I
El trastorno bipolar como enfermedad.
Diagnstico y tratamiento.
Captulo 1
Introduccin y aspectos clnicos
del trastorno bipolar
Minerva Caldern, Cecilia Carvajal, Manuel Ortega.
Introduccin
A pesar de que las manifestaciones clnicas de la depresin y de
la mana se conocen desde la antigedad no es hasta mediados
del siglo XIX cuando Falret (Locura Circular, 1851) y Baillager
(Locura de Doble Forma, 1853), en Francia, describieron por
separado, una entidad psiquitrica caracterizada por la alternancia de perodos de depresin y agitacin. Pocos aos despus,
Emilio Kraepelin la describe magistralmente tomando en cuenta:
la alternancia de manifestaciones de excitacin e inhibicin, las
fluctuaciones de sintomas interepisdicos (temperamentos), la
afectacin parcial de las funciones mentales y su evolucin sin
deterioro proponiendo el trmino de Psicosis Maniaco-Depresiva (PMD). En 1980, con la publicacin del DSM III, se da un
paso de gran importancia al considerar que la manifestacin
medular de este trastorno no era la psicosis sino la fluctuacin
del humor, cambiando el nombre a trastorno bipolar (TB) con el
que se conoce desde entonces.
Tradicionalmente. la prevalencia de por vida en la poblacin
general se estimaba en 1%, similar al de la esquizofrenia. Hoy
da, con la incorporacin de otras formas de la enfermedad
(llamado Espectro Bipolar) las cifras llegan hasta un 5 %1. En
relacin con el sexo: es igual en el TB I (donde hay presencia de
episodios de depresin mayor y de mana) con predominio en
mujeres en el TB II (donde vamos a encontrar la presencia de
episodios depresivos mayores y episodios de hipomana).
El trastorno bipolar del DSM IV/CIE 10
Uno de los cambios ms importantes en los ltimos aos es la
visin de que la forma clsica del TB tipo I, no es ms que la manifestacin de una patologa mucho mas compleja. La postulacin
de un Espectro Bipolar1,2,3 puede ser utilizada para denotar variaciones de presentaciones de factores de bipolaridad como
mana o de hipomana con menor intensidad y tiempo de duracin,
con o sin episodios de depresin concurrentes, con ciclaje rpido
y con ciclaje con el uso de antidepresivos, as como antecedentes
familiares positivos de TB. Otros sntomas relacionados con los
episodios depresivos que hacen pensar en bipolaridad son por
ejemplo: el inicio temprano (antes de los 20 aos), la presentacin
post parto, episodios recurrentes y de breve duracin (menor de 3
meses). Todo esto ha permitido conocer mejor la enfermedad y se
refleja en el incremento de la prevalencia ya referido.
Kraepelin consideraba que la PMD era una enfermedad no
deteriorante. Lamentablemente la experiencia adquirida deja claro
que la mayora de los pacientes pasan buena parte de su vida con
sntomas de la enfermedad lo que disminuye la calidad de vida.
Un punto importante y de gran actualidad es el impacto negativo,
a lo largo del tiempo, sobre el funcionamiento cognitivo4,5.
Los consensos internacionales para
el diagnstico de TB
Existen numerosas guas de tratamiento para el TB, pero pocas
para su diagnstico siendo las ms utilizadas la de la Asociacin
Psiquitrica Americana (DSM IV TR) y la de la Organizacin
Mundial de la Salud (CIE 10).
En la segunda edicin de las Guas Practicas para la Evaluacin Psiquitrica de Adultos, publicadas por la Asociacin Psiquitrica Americana en el ao 2006, se detallan los requerimientos generales que deben ser tomados en cuenta para la exploracin de cualquier paciente e incluyen: propsito, ambiente fsico,
elementos de la evaluacin clnica, proceso de evaluacin,
consideraciones especiales y las reas de investigacin futuras.
Referimos al lector interesado a este valioso trabajo.
La Sociedad Internacional para el TB (ISBD por sus siglas en
ingls) public un artculo de revisin, donde se exponen los
puntos de controversia en el diagnstico3, as como el avance
hacia la actualizacin de estos manuales de clasificacin, tomando en cuenta otros factores para la validacin de la sintomatologa,
tales como curso longitudinal, gentica, fenomenologa, respuesta al tratamiento y neurobiologa. Otros aspectos que consideran
es el fenmeno categrico, donde se toman en cuenta el ambiente, la cultura, la calidad de vida, los juicios de valor, para as
poder distinguir si hay una condicin o una enfermedad6.
Recomendaciones del consenso
Basados en los aportes referidos y tomando en cuenta la realidad
venezolana haremos algunas sugerencias para la evaluacin de
los pacientes en los que se sospecha la existencia de TB. La
exploracin debe constar de los siguientes aspectos:
1. Entrevista al paciente: la evaluacin de un paciente con TB
implica tanto el anlisis del episodio actual (corte transversal)
como las caractersticas del proceso que implica la identificacin del subtipo del trastorno (corte longitudinal).
a. Episodio actual:
i. Depresin: a pesar que el DSM IV no diferencia clnicamente la depresin bipolar (DB) y la depresin unipolar
(DU) hay ciertas caractersticas que pueden hacer sospechar
que se trata de un TB. Estas son: hiperfagia, hipersomnia,
enlentecimiento psicomotriz, manifestaciones psicticas
y culpa exagerada. Sigue en discusin si las manifestaciones melanclicas y la respuesta a los antidepresivos son
diferentes en ambos tipos de depresin, observando en
muchos casos una respuesta mucho ms rpida o trpida
a los antidepresivos en los casos de TB. Otro punto relevante es la presentacin en el post parto as como en
edades tempranas.
ii. Mana: siguiendo el DSM IV es fundamental evaluar la
disfuncin social y laboral como criterio diferenciador
entre mana e hipomana. Uno de los criterios de mayor
utilidad para diagnosticarla es la disminucin de la necesidad de dormir y el incremento de la actividad. Es importante no limitar el concepto de mana a la euforia
iii. Mixtos: Si nos aproximamos a estos episodios desde la
perspectiva de la mana, los estudios fenomenolgicos nos
sugieren incluir el afecto irritable, disfrico o agresivo
como ms predominante que la euforia. Es necesario considerar la concurrencia de abuso de alcohol u otras sustancias. Las escalas clnicas ayudan mucho a precisar la
sintomatologa de estos episodios.
b. Curso: en el TB es imprescindible recabar informacin

sobre la historia de la enfermedad. Los aspectos fundamentales son:
i. Edad de aparicin y tipo de episodio: aproximadamente el 35 % se inicia antes de los 18 aos.
ii. Nmero de episodios, duracin, tratamientos indicados,
que debe incluir la adherencia, y la respuesta a ellos.
iii. Caractersticas de los perodos interepisdicos especialmente la presencia de manifestaciones subsindrmicas
y el nivel de funcionamiento.
iv. Polaridad predominante: se estima que ms del 50 % de
los pacientes tienen un patrn de presentacin en la que predomina alguno de los dos polos de la enfermedad, siendo ms
frecuente la polaridad depresiva. Cada da se le da ms importancia a estos patrones en la escogencia del tratamiento.
c. Antecedentes familiares: uno de los factores de riesgo ms
relevantes para sospechar la presencia de bipolaridad son
los antecedentes de esta enfermedad en la familia. Igualmente se debe definir la existencia de depresiones, suicidios y abuso de sustancias.
d. Comorbilidad:
i. Psiquitricas: las patologas que ms frecuentemente
acompaan al TB son: abuso de sustancias, trastornos de
ansiedad, del control de los impulsos y el trastorno lmite
de personalidad, trastorno por dficit de atencin (TDA).
ii. No psiquitricas: sndrome metablico, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, migraa e hipotiroidismo.
2. Entrevista a la familia y/o allegados: en la evaluacin y tratamiento es fundamental contar con la colaboracin de las
personas cercanas al paciente tanto para complementar los
datos como para colaborar en el tratamiento del paciente.
3. Instrumentos: se recomienda la utilizacin de dos herramientas que ayudan al diagnstico
a. MDQ (Cuestionario de trastornos del estado de nimo):
elaborado en el ao 2000 por Hirschfeld y colaboradores
para diferenciar cuadros hipomaniacos y manacos. Se
recomienda su uso de rutina en todos los pacientes que
consulten por depresin o en los que se sospecha la presencia de TB. Debe ser respondido tanto por el paciente
como por los familiares. Fue validado en Venezuela por

Gonzlez y colaboradores encontrndose una sensibilidad
del 100 % y especificidad de 61 % para el diagnstico del
TB II con un punto de corte de 7/137 (Anexo1).
b. Carta de vida: es una forma de registro grfico de las manifestaciones de la enfermedad, tratamientos y otros datos
de importancia que puede utilizarse de forma retrospectiva para precisar el diagnstico o prospectivamente para
visualizar la evolucin. Se recomienda la elaborada por
Post RM, Roy-Byrne P y Uhde TW utilizada en el NIMH o
una versin ms sencilla realizada en Venezuela por Manuel Ortega (Humana Docencia, anexo 2) en el ao 2003/
2010. Para optimizar la obtencin de los datos se recomienda seguir los lineamientos del NIMH:
i. Episodio actual.
ii. ltimo ao.
iii. Episodio de inicio.
iv. Curso de la enfermedad a partir del episodio inicial de
forma cronolgica.
4. Exmenes complementarios:
a. Indispensables: perfil 20, perfil tiroideo incluyendo anticuerpos antitiroideos y antiperoxidasa.
b. Opcionales: resonancia magntica nuclear cerebral (RMC),
electroencefalograma (EEG), electrocardiograma (ECG) y otros
estudios especializados segn la sintomatologa recopilada.
reas de actuales de controversia
El TB es una de las patologas que ha recibido mayor atencin
por parte de clnicos e investigadores en el rea de la salud
mental. Esto ha llevado a una mejor comprensin de la clnica
y su tratamiento. Sin embargo, hoy por hoy existen tpicos de
gran importancia que son fuente de una interesante controversia,
entre los cuales se cuentan:
Bipolaridad vs unipolaridad.
Relacin del TB y el trastorno lmite de personalidad.
La conceptualizacin de los episodios mixtos y los ciclos
rpidos.
Los criterios de hipomana.
La significacin del espectro bipolar.
Referencias
1. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM, Petukhova M,
Kessler RC. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in
the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-52.
2. Akiskal H. The Bipolar Spectrum in Psychiatric and General Medical Practice. Primary Psychiatry 2004;11:30-35.
3. Ghaemi N, Bauer M, Cassidy F, Malhid G, Mitchelle P, Phelps J et al. Diagnostic
guidelines for bipolar disorder: a summary of the International Society for Bipolar
Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipolar Disorders 2008:10:117128.
4. Goodwin GM and Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second
edition. Recommendations from the British Association for Psychopharmacology.
J Psychopharmacol 2009;23;346-88.
5. Ng F, Mammen OK, Wilting I, Sachs GS, Ferrier IN, Cassidy F et al; International
Society for Bipolar Disorders. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD)
consensus guidelines for the safety monitoring of bipolar disorder treatments.
Bipolar Disord 2009:11:559595.
6. Vieta E, Phillips ML. Deconstructing Bipolar Disorder. A Critical Review of its Diagnostic Validity and a proposal for DSM-V and ICD -11. Schizophr Bull 2007;33:886-92.
7. Gonzlez A, Arias A, Mata S, Lima L. Validez de la versin venezolana del cuestionario de trastornos del estado de nimo (MDQ) para detectar al trastorno bipolar tipo II en pacientes con depresin mayor. Invest Clin 2009;50:163-71.
9
Anexo 1. Escala MDQ.
Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ)
1
Ha tenido alguna vez un periodo en el que no se encontraba en su estado habitual
Se sinti t an bien o tan hiperactivo que otras personas han pensado que no estaba en su estado normal o que por su hiperactivad
tena problemas?
Si
No
Estaba tan irritable que peleaba con la gente o gritaba y /o discuta?
Si
No
Se senta mucho ms seguro de lo que normalmente se siente?
Si
No
Dorma mucho menos de lo habitual y crea que realmente no

era importante?
Si
No
Estaba ms hablador y hablaba ms de lo habitual?
Si
No
Sus pensamientos iban muy rpido en su cabeza y no poda parar

su mente
Si
No
Se distraa facilmente con las cosas de su alrededor o tena problemas para concentrarse o seguir el hilo de las cosas?
Si
No
Tena mucha ms energa de lo habitual?
Si
No
Estaba mucho ms activo o haca muchas ms cosas de lo habitual?
Si
No
Era mucho ms sociable o extrovertido de lo habitual, por ejemplo,

llamaba a los amigos a media noche?
Si
No
Tena mucho mas inters del habitual por el sexo?
Si
No
Hizo cosas que ern inusuales para usted, o que otras personas
pudieron pensar que eran excesivas, arriesgadas o estpidas?
Si
No
Ha gastado dinero hasta un punto que le acarreara problemas a

usted, o a su familia?
Si
No
Si ha respondido SI a ms de una de las preguntas anteriores, Han

ocurrido varias de ellas durante el mismo periodo
Si
No
Cuntos problemas le han causado algunas de estas cosas en

su trabajo, con la familia, con el dinero, en situaciones legales o
en discusiones o peleas? (1 sola respuesta)
Sin problemas:
Pocos:
Moderado:
Serios:
s4
Ha tenido alguno de sus familiares (Por Ej. Hijos, hermanos, padres,

abuelos, tos) una enfermedad de tipo manaco-depresivo o un
Trastorno Bipolar?
Si
No
Le ha dicho alguna vez un profesional de la salud que usted tiene

una enfermedad de tipo manaco-depresivo o un Trastorno Bipolar?
Si
No
Puntuacin:
Nombre:
HX:
Fecha:
Anexo 2. Hojas de registro de los ltimos 4 aos y anual.
Hoja de Registro Anual

Nombre
Enero
No trabaja
Incap. Trabaja
No incapacidad
Eutimia
No incapacidad
Incap. Trabaja
No trabaja
Medicacin
Niveles / Exmenes
Estresores
OH + Drogas
Trasnochos
Hx N
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Ao
Agosto
Sept
Octubre
Noviemb
Diciemb
Captulo 2
Mana aguda, diagnstico
y tratamiento
Antonio Pacheco, Mnica Bifano.
Introduccin
A pesar de la disponibilidad de muchos agentes antimanacos y
la claridad clnica para poder diagnosticar un episodio manaco
(lo cual no ocurre con los hipomanacos o mixtos), el manejo
de estos episodios resulta difcil, ya que los pacientes se resisten
a tomar medicamentos debido a la sensacin global de bienestar y energa que presentan1,2.
Clnicamente identificamos a un paciente con un episodio
manaco cuando presenta humor disfrico, lenguaje acelerado
y grandiosidad. Tambin es caracterstico que est agitado, no
colaborador o psictico. Es importante establecer el diagnstico
diferencial desde el punto de vista clnico y preclnico; para
esto se recomienda realizar exmenes de laboratorio generales:
glucemia, urea y creatinina, perfil tiroideo (T3,T4, TSH, anticuerpos antitiroideos), electrolitos y pruebas toxicolgicas (cocana,
cannabis, opiceos y benzodiacepinas). Las patologa a diferenciar ms frecuentes son: esquizofrenia, delirium y trastornos
inducidos por sustancias. El tratamiento ideal consiste en persuadir al paciente y medicarlo1,2.
En la actualidad, uno de los temas en debate es el tiempo de
presentacin de la sintomatologa necesaria para considerar o
no la presencia de un episodio manaco o hipomanaco, siendo
fundamental la realizacin de una carta de vida para precisar la
historia de la enfermedad3.
Consideraciones generales para el manejo del episodio manaco:
1. Estrategias de emergencia.
2. Estabilizacin de la conducta.
3. Estabilizacin del nimo.
4. Transicin al tratamiento de mantenimiento.
12
Evidencias
Tomando en cuenta las diferentes guas, consensos internacionales y metanlisis para el manejo del episodio manaco, hipomanaco y mixto, existen evidencias claras sobre el uso de los
llamados agentes antimanacos para estabilizar al paciente y
cubrir los requerimientos del paciente en crisis3-17, como se
resume a continuacin.
1) Manejo de mana aguda: comprende varias estrategias:
Tratamiento de primera lnea haloperidol (A): Es una intervencin a corto plazo dependiendo de la severidad de los sntomas. Se prefiere el uso de antipsicticos atpicos por su rpida
eficacia, menos efectos adversos y mayor efecto antimanaco.
a) Monoterapia con antipsicticos atpicos: quetiapina (A),
olanzapina (A), aripiprazol (A), risperidona (A) y ziprasidona(A)
han demostrado eficacia en el abordaje agudo del episodio
y en el control de la conducta en aquellos pacientes que no
estn recibiendo tratamiento de mantenimiento segn todas
las evidencias referidas. Se puede iniciar con antipsicticos
por va parenteral (olanzapina (A), ziprasidona (A), aripiprazol (A) no disponible en Venezuela presentacin IM- o
haloperidol (C)) para la primera fase del abordaje y luego
pasar a la va oral.
b) Terapia combinada: uso de agentes antimanacos asociados,
como la combinacin de un antipsictico atpico ya referido
con un estabilizador del nimo (litio o valproato) (A) o bien,
la asociacin de dos estabilizadores del nimo, (litio + valproato) (B). No existen evidencias acerca de la eficacia de la
combinacin de dos antipsicticos atpicos.
Tratamiento de segunda lnea haloperidol (A): Otros medicamentos como paliperidona (B) (antipsictico atpico), haloperidol (C), carbamazepina (C) y oxcarbamazepina (C) (estabilizadores del nimo) y benzodiacepinas (clonazepam, lorazepam)
(B) han demostrado buena respuesta en muestras pequeas de
pacientes. Las ventajas del uso de benzodiacepinas son su perfil
de seguridad y poca interaccin farmacocintica, que permite
tambin usar dosis menores de antipsicticos (E)4.
13
Tratamiento de tercera lnea y en caso de no respuesta:

La la terapia electroconvulsiva (TEC) (C) se ha empleado con
buenos resultados en estados de extrema agitacin o contraindicaciones para el tratamiento farmacolgico.
2. Manejo de los episodios mixtos: si el paciente recibe antidepresivos, la evidencia seala que se debe reducir la dosis y
luego suspenderlo (B).
3. Manejo de episodios de hipomana: En estos casos, la
evidencia seala que la clave reside en la dificultad para realizar
el diagnstico clnico, ya que tienden a pasar desapercibidos.
En estos casos los sntomas pueden ser considerados como efectos de sustancias, medicacin y no como un episodio clnico
agudo4. Las medidas teraputicas se ajustan al abordaje anterior
en cuanto a los medicamentos de eleccin. Tomando en cuenta
la posibilidad de que se estn utilizando antidepresivos, stos
deben suspenderse, y si el paciente est recibiendo tratamiento
de mantenimiento, en primera instancia optimizar las dosis antes de cambiar o de adjuntar otros tratamientos (E).
Propuestas del consenso
Basados en la evidencia previamente sealada y en la prctica
clnica, el grupo propone las siguientes recomendaciones teraputicas para el abordaje de los pacientes con trastorno bipolar
en episodio manaco, hipomanaco o estados mixtos.
Indicaciones generales
a. Perfil general de laboratorio (perfil 20, tiroideo (T3,T4, TSH,
anticuerpos antitiroideos) y toxicolgico, (benzodiacepinas,
cannabis, cocana y opiceos).
b. Determinar los niveles de litio, valproato o carbamazepina
a la semana de tratamiento, ajustando la dosis de acuerdo a
la respuesta clnica (en el caso de estar ingiriendo estabilizadores del nimo).
c. Realizar siesta y conservar patrones de sueo.
d. Prohibicin de la ingesta de alcohol y otras drogas o cualquier
otra actividad estimulante.
14
Pacientes sin tratamiento de mantenimiento/

primer episodio
a. Considerar la severidad de los sntomas para decidir la hospitalizacin o el tratamiento ambulatorio.
b. Considerar sus aspectos individuales (edad, sexo, sintomatologa, antecedentes familiares, comorbilidad mdica o psiquitrica) para planificar el tratamiento de mantenimiento (E).
Monoterapia
Iniciar antipsicticos atpicos: Iniciar antimanacos:
Litio /valproato.
Olanzapina (A): 10-20 mg/da.
Carbonato de litio (B): 600-1200mg/da
Risperidona (A): 2-6 mg//da.
Valproato (B): 500-1500mg /da.
Quetiapina (A): 300/900 mg/da.
Carbamazepina (C): 400-1200mg/da.
Aripiprazol (A): 15-30mg/da.
Ziprazidona (A): 40-160 mg/da.
Haloperidol (A) 10-40 mg /dia.
Haloperidol (A).
En el caso de agitacin severa considerar
la va parenteral
Olanzapina (A) (10 mg), ziprasidona (A) (20 mg), haloperidol (C)
(10 mg) IM en combinacin con benzodiacepinas a las menores
dosis posibles(B) (diazepam 10 mg EV).
En caso de alteracin del sueo
Usar benzodiacepinas por corto tiempo (B) (lorazepam o clonazepam) (E).
En caso de estar tomando antidepresivos
Suspenderlos paulatina o abruptamente segn la severidad del
caso y el medicamento (B).
15
En caso de no respuesta
Combinar antipsicticos con litio o valproato (A).
Uso de TEC en casos especiales como embarazo, respuesta
satisfactoria anterior o mana psictica (C).
Descartar presencia de condicin mdica comrbida (E).
Pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento
a) Evaluar la severidad del episodio, desencadenantes, adherencia al tratamiento (E).
b) Optimizar la dosis y aumentar la frecuencia de las evaluaciones. En casos que lo requieran, solicitar niveles sricos
del medicamento (A).
c) Si no hay respuesta, combinar antimanaco + antipsictico
atpico, cambiar antimanaco (A).
d) Si no hay respuesta, considerar TEC (C).
Conclusiones
El diagnstico de un episodio manaco en la prctica clnica diaria es difcil de pasar por alto; sin embargo, se dificulta la percepcin del mismo cuando se mezcla con sntomas depresivos o la
severidad no impacta la funcionalidad del individuo de manera
tan importante. Es fundamental individualizar al paciente y estabilizar el episodio agudo siguiendo el esquema de:
1. Manejo de emergencia.
2. Estabilizacin de la conducta.
3. Estabilizacin del nimo para luego pasar al
4. Tratamiento del mantenimiento utilizando los esquemas
farmacolgicos que de acuerdo a la evidencia ha demostrado mayor eficacia. El perodo entre estabilizacin y mantenimiento debe estimarse entre 2 semanas y 3 meses despus
de lograrse la remisin de sntomas, en el cual se debe considerar ajuste para tratamiento de mantenimiento. (B) Los
medicamentos usados para efectos sintomticos (hipnticos,
sedantes) deben descontinuarse al mejorar la clnica (E).
16
Referencias
1. Judd LL, Akiskal HS, Schetler PJ, Endicott J, Leon AC, Solomon DA et al. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders. A prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1322-30.
2. Goodwin FK, Jamison KR. Maniac-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2nd Edition. New York. Oxford University Press, 2007, pp.8-14.
93-97. 699-744.
3. Vieta E, Phillips ML. Deconstructing Bipolar Disorder. A Critical Review of its Diagnostic Validity and a proposal for DSM-V and ICD -11. Schizophr Bull 2007;33:886-92.
4. Goodwin GM, Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second
edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology.
J Psychopharmacology 2009;23;346-88.
5. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients
6. Yatham L, Kennedy S, ODonovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntryre R et al .
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the
management of patients with bipolar disorders: consensus and controversies.
Bipolar Disorders 2005;7(suppl-3); 5-69.
7. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, Parlkh S, Beaulieu S, ODonovan C et al .
the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disorders
2009: 11: 225255
8. Kapzinski F, Gentil V. CANMAT guidelines for Bipolar Disorders: a commentary from
South America. Bipolar Disorders 2005;7: 87-88.
9. Suppes T, Dennehy E, Hirschfeld R, Altshuler L, Bowden C, Calabrese J et al. The
Texas Implementation of medication Algorithms: update to the Algorithms for
Treatment of Bipolar I Disorders. J Clin Psy 2005:66:870-886.
10. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) consensus guidelines for the
safety monitoring of bipolar disorder treatments. Bipolar Disorders 2009;11:559595.
11. Suppes T, Eudicone J, McQuade R, Pikalov A, Carlson B. Efficacy and safety of
aripiprazole in subpopulations with acute manic or mixed episodes of bipolar I
disorder. J Affect Disord 2008;107:145154.
12. Okuma T, Kishimoto A. A history of investigation on the mood stabilizing effect of
carbamazepine in Japan. Psychiatry Clin Neurosci 1998;52:312.
13. Vieta E, Calabrese JR, Goikolea JM, Raines S, Macfadden W. Quetiapine monotherapy in the treatment of patients with bipolar I or II depression and a rapidcycling disease course: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Bipolar Disord 2007;9:413425.
14. Smulevich AB, Khanna S, Eerdekens M, Karcher K, Kramer M, Grossman F et al.
Acute and continuation risperidone monotherapy in bipolar mania: a 3 week
placebo. Controlled trial followed by a 9- week trial of risperidone and haloperidol. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15:75-84.
15. Malhi GS, Chengappa R, Gershon S, Goldberg JH. Hypomania hype or mania?.
Bulletin Brief Bipolar Disorders 2010;12: 758-763.
16. Vieta E, Murru A, Pueyo M. Guidelines on the Management of Bipolar Disorder in
Catalunya. Evidence base and methods. 2011. In press.
17. Cipriani A, Barbui C, Salanti G, Rendell J, Brown R, Stucton S, Purgato M, Spineli L,
Goodwin G, Geddes J. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs
in acute mania: a multiple treatments meta analisis.Lancet 2011; 378:1306-15.
Captulo 3
Depresin Bipolar:
Pastor Oropeza, Luis Madrid.
Introduccin
Los episodios o fases depresivas son una parte prevalente en el
trastorno bipolar (TB) y en los ltimos aos se le ha dado mucha
importancia a su tratamiento, ya que los pacientes pasan la mayor parte del tiempo en esta fase de la enfermedad1. Un diagnstico clnico precoz permite el tratamiento farmacolgico y
psicoteraputico adecuado, evitando su cronicidad, pues en
general, estos pacientes son diagnosticados previamente con
patologas diferentes, tales como, depresin unipolar, trastorno
esquizoafectivo, trastorno de personalidad o abuso de sustancias.
De all la importancia de insistir en nuestra prctica clnica
en la incorporacin de una carta de vida que permita observar
y evaluar con mayor claridad, el curso de la enfermedad, las
caractersticas clnicas de los episodios (hipomanas, manas o
depresin) y, si hay sntomas atpicos como: irritabilidad, melancola, pensamiento suicida, retardo o agitacin psicomotriz
y psicosis.
De igual manera, han de precisarse los antecedentes familiares de enfermedades psiquitricas, los estudios paraclnicos
previamente realizados, los tratamientos farmacolgicos, las
dosis y el tiempo de administracin, si se utiliz antidepresivos
y hubo respuesta, si la misma ocurri rpidamente y si stos
fueron capaces de producir hipomana, mana o estados mixtos2.
La duracin de los episodios depresivos, edad de aparicin y
respuesta de familiares a los tratamientos farmacolgicos del
paciente, tambin deben ser considerados.
Todo esto nos permite tener un panorama de la historia de
la enfermedad del paciente que facilita la comprensin de las
caractersticas y curso y as disear un esquema de tratamiento
racional a su presentacin clnica.
18
En resumen, la seleccin del tratamiento individualizado

debe estar basado en:
Presentacin: Carta de vida:
1. Inicio: Sntomas presentes y pasados caractersticos del episodio.
2. Curso de la enfermedad.
3. Tratamiento: Respuesta de tratamiento pasado. Tolerancia.
Adherencia. Viraje e induccin de ciclos rpidos.
4. Historia familiar a tratamientos farmacolgicos.
Evidencias del tratamiento farmacolgico
en TB fase depresiva (DB)
En la actualidad, existe en la literatura y en las mesas de discusin
mucha controversia sobre este tema y diversas guas, consensos,
pautas y mesas de trabajo, muestran la evidencia mediante la
utilizacin de diferentes medicamentos. Los antipsicticos atpicos, como monoterapia o en combinacin; el carbonato de
litio; los anticonvulsionantes y la utilizacin de antidepresivos
como monoterapia o terapia adyuvante en corto o largo plazo,
son algunos de los puntos que siguen emergiendo constantemente en la literatura mdica.
Es indiscutible para cualquier clnico que al momento de
abordar a los pacientes portadores de esta enfermedad, sea razonable conocer claramente los criterios de tratamiento, manejar las pautas y aplicarlas racionalmente segn la carta de vida
y de los consensos internacionales de expertos sobre el tema.
A continuacin se presenta un resumen de los medicamentos
ms utilizados en la depresin bipolar y un cuadro comparativo
de las pautas de tratamiento segn las evidencias.
Carbonato de litio
Es uno de los medicamentos de eleccin para DB con TB I, tanto en la fase aguda, como en el mantenimiento, ya sean en las
depresiones severas o moderadas con historial de mana (A). Sin
embargo, los niveles sricos deben ser iguales o mayores de 0,8
mEq /L para lograr su efecto ptimo3. De igual manera, hay
evidencias en las propiedades de la prevencin del suicidio en
este tipo de pacientes4.
A pesar de la aparicin de los nuevos medicamentos para el
manejo de esta condicin, el litio ha superado la prueba del
19
tiempo y se mantiene como un frmaco de primera lnea como

se ha establecido en numerosos consensos internacionales.
Anticonvulsionantes
Juegan papel importante en el tratamiento de estos pacientes, ya
sean como monoterapia, adyuvantes o en el caso de las comorbilidades. La lamotrigina (A) en especial cuando un antidepresivo provoc inestabilidad del nimo, aparece como el frmaco
de primera lnea a partir del ao 20025 en la mayora de los
consensos y las guas de prctica clnica, desplazando a la carbamazepina (B) y al divalproato (B), quedando stos como de
segunda eleccin o ante la presencia de comorbilidad.
Antidepresivos
Se puede afirmar, con poco margen de error, que el uso de antidepresivos (AD), en el trastorno bipolar, es una de las reas ms
controversiales en la teraputica de las enfermedades mentales6.
La visin tradicional basada en ms de cincuenta aos de experiencia clnica, afirma como evidencia cientfica, el empleo de
los antidepresivos en el tratamiento de la depresin bipolar y es
as como, el Consenso de Expertos del ao 2002 concluye que
en combinacin con los estabilizadores del humor, es la primera eleccin en el tratamiento de los pacientes bipolares deprimidos. No obstante, dejan claro la importancia de no utilizarlos
en monoterapia por los riesgos que implica, como: el viraje a
mana y la induccin de ciclos rpidos6. (E)
Esta postura se ve reflejada en varios trabajos que muestran
esquemas del 50% de los pacientes bipolares que se encuentran
en tratamiento con antidepresivos. Para sorpresa de los investigadores, muchos de ellos en monoterapia7.
Eficacia de los antidepresivos en la depresin bipolar:
1. Los Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) han sido poco estudiados como grupo. La paroxetina
(B) es eficiente y de bajo riesgo.
2. El bupropin (B) es efectivo y con poco riesgo a viraje. Es de
hacer notar que paroxetina y bupropin tienen indicacin
para depresin mayor, mas no para depresin bipolar.
3. Los antidepresivos tricclicos (ADT) (C) son efectivos, pero
con alto riesgo a viraje.
20
4. Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) (C) han

demostrado ser tiles.
Sin embargo, en septiembre de 20078, se public un estudio
doble ciego, aleatorio y controlado con bupropion y paroxetina
vs placebo ms un estabilizador del nimo, donde concluyen
que el uso de antidepresivos en la depresin bipolar no muestra
significativamente beneficios en cuanto a eficiencia, cuando es
comparado con el grupo placebo ms el estabilizador, adems
demostraron que el riesgo a viraje de estos medicamentos tampoco es significativo. En una publicacin reciente9 se plante el
uso de antidepresivos (fluoxetina) (B) en monoterapia como
estabilizador del nimo en pacientes con diagnstico de trastorno bipolar II, obteniendo buenos resultados.
Antipsicticos
Estos frmacos cobran mayor importancia en el manejo de la
depresin bipolar con la aparicin de los antipsicticos de segunda generacin (APSG), que han demostrado eficacia en los
sntomas afectivos, siendo los nicos medicamentos aprobados
por organismos internacionales como monoterapia, tanto en la
fase aguda como en el mantenimiento.
La quetiapina (A)10,16,18 y la olanzapina en combinacin con
la fluoxetina11 son tratamientos de primera eleccin en la mayora de los consensos internacionales, en especial para depresiones psicticas, quedando el resto de los APSG relegados a
tercera lnea12.
Tratamientos complementarios
Se han descrito mltiples agentes no clsicos que complementan el abordaje del paciente con depresin bipolar, particularmente en casos de refractariedad y/o alta recurrencia.
A continuacin, mencionamos y enumeramos los tratamientos que encontramos en la literatura como coadyuvantes y, en
otros casos, como eventuales potenciadores de los tratamientos
convencionales2:
a. Farmacolgicos: Hormona tiroidea, modafinilo, omega -3 y
cidos grasos, celecoxib, N-acetil-cisteina, pramipexole,
antiglucocorticoides (ketoconazol, mifepristone y metirapo-
21
ne), principalmente en depresin unipolar severa o refractaria, zonisamida, folatos, S-adenosil-metionina, entre otros.
b. No farmacolgicos: intervenciones psicosociales (psicoeducacin, terapia cognitivo-conductual, terapia focalizada en
la familia, terapia interpersonal y ritmo social), enfocada en
la fase depresiva de la enfermedad; los tratamientos de neuromodulacin y neuroestimulacin (terapia electroconvulsiva, estimulacin magntica transcraneana, estimulacin del
nervio vago, estimulacin elctrica profunda) y deprivacin
parcial o total del sueo. .
En la tabla siguiente se resumen las estrategias teraputicas
recomendadas en diversas guas o consensos como primera y
segunda lnea de tratamiento.
22
Guas y consensos para el tratamiento de la depresin bipolar
Guas
Primera lnea
Segunda Lnea
Asociacin
Americana de
Psiquiatra 199413
Hirschfeld
Li
Vp, Cbz, TEC

AD se consideran que
empeoran el curso de la
enfermedad.
Asociacin
Americana de
Psiquiatra 200214
Hirschfeld
Li o LTG
Varias combinaciones de
agentes de primera lnea;
Li+AD,
TEC
Gua de Texas515
Suppes
EH (Li, Vp, Ap) + LTG
Qtp u OFC, varias

combinaciones de agentes
de primera lnea. TEC
Britnica 200316
Goodwin
Severo: ISRSs+Li, Vp, Ap

Leve-Moderado: LTG, Li, Vp
ADTs
Estrategias de potenciacin
TEC
Federacin
Mundial de
Psiquiatra
Biolgica 200217
Grunze
AD+EH
ISRS + (Li, LTG, Vp, Cbz)
Combinacin de agentes
de 1ra lnea
Estrategias de potenciacin
TEC
LTG, Li, Qtp,

Olz+ISRS,
Li or Vp +ISRS o Bup
Li+Vp
Combinar agentes de
primera lnea
Agregar Qtp
TEC
A) QTP, LTG
B) FLX, Li, OLZ, TEC
C) Armodafinilo,
Carbamacepina,
Modafinilo, Pramipexole
Li, LMG, QTP(XR)

Li o DVP + ISRS
OLZ + ISRS
Li + DVP
Li o DVP + BUP
DVP
QTP + ISRS
Li o DVP + LMG
Modafinilo Adjunto
Monoterapia:
A) QTP
B) FLX, LMG, OLZ,DVP
Combinado:
A) OFC, LMG + Li,
Modafinilo + tratamiento
actual, NAC + Li o DVP,
FEWP + CBZ
Monoterapia:
D) CBZ, Li
E) Par, Ari, Zip
Combinado:
C1) Ser + Li o DVP;
Tranilcipromina +
tratamiento actual, VLF + Li
o DVP, L-tironina +
tratamiento actual, Top + Li
o DVP, Zonisamida + Li o DVP
Canadiense
200718
Yatham
Gua Catalana19
CANMAT / ISBD
2009
WFSBP 201021
(Grunze)
20
Li: Litio; Vp: Valproato; EH: Estabilizador del humor; Cbz: Carbamazepina; MS: mood
stabilizer; Olz: Olanzapina; Risp: Risperidona; Qtp: Quetiapina; TEC: Terapia Electroconvulsiva; Ap: Antipsicticos; AAp: Antipsicticos atpicos; AD: Antidepresivo; LTG:
Lamotrigina; ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; Bup: Bupropion; NAC: N-Acetil-Cistena.
23
Propuestas/recomendaciones
Uno de los puntos ms difciles de establecer en los psiquiatras
latinoamericanos es la utilizacin de registros, particularmente
de la carta de vida, debiendo insistirse en el empleo de esta
importante herramienta en el seguimiento de nuestros pacientes.
Considerar, segn la carta de vida, el polo predominante del
trastorno en las particularidades del paciente para elegir el
tratamiento adecuado en fase aguda y de mantenimiento a
largo plazo en un mismo paso:
a. Si el polo predominante es depresivo se recomienda utilizar lamotrigina (A), quetiapina (A) o litio (B), considerando
el perfil de seguridad de cada uno de stos medicamentos;
tratamiento adjunto con antidepresivos en caso de depresin moderada o severa (B);
b. En caso que el polo predominante sea manaco se recomienda olanzapina (A), quetiapina (A), litio y/o divalproato (A).
A pesar que el 50% de los psiquiatras en algunos estudios
utilizan los antidepresivos como primera eleccin, e incluso
como monoterapia, se debe insistir en utilizarlos combinados
con los nuevos frmacos y esquemas de tratamiento que han
demostrado mayor eficacia y menos riesgos al viraje e induccin de ciclos rpidos (APSG, anticonvulsionantes y litio).
En caso de presentarse, en el marco de un episodio depresivo
bipolar, sntomas predominantes como la ansiedad, irritabilidad,
taquipsiquia o inquietud psicomotora, debe descartarse la posibilidad de una depresin mixta o episodio mixto, lo cual implicara de manera contundente, cambios o ajustes en el tratamiento farmacolgico. En dicho caso se recomienda utilizar divalproato, lamotrigina o APSG, y considerar retirar los antidepresivos (E).
En caso de utilizar antidepresivos debemos considerar aquellos que han demostrado menor riesgo en el viraje a mana/
hipomana y ciclos rpidos. Los estudios recomiendan paroxetina, bupropion y escitalopram, evitndose el uso de los
ADT y la venlafaxina (E).
En caso de trastorno bipolar tipo II, particularmente con polo
predominante depresivo, estudios recientes demuestran que los
ISRS en monoterapia, particularmente la fluoxetina, pudiesen
ser de utilidad en el tratamiento agudo y de mantenimiento.
Estas recomendaciones se resumen en el anexo 1 y 2 22.
24
Anexo 1. Algoritmo de recomendaciones para el tratamiento de

la depresin bipolar tipo I.
s/CR
s/CR
Leve/Moderada
Grave
(Li + LMT)/Li
QTP/QTPXR
Seguir
Respuesta
Respuesta
Chequear cumplimiento/
efectos adversos
efectos adversos
Sumar QTP/QTPXR
QTP/QTPXR + Li
Respuesta
Respuesta
efectos adversos
efectos adversos
Retirar AD y psicoestimulantes si los est tomando,

teniendo en cuenta sndrome de discontinuacin
QTP/QTPXR
Seguir
Respuesta
Polaridad Prevalente
Manaca QTP + (Li Val)
Respuesta
Seguir
Seguir
Agregar Li/Val/LMT/ segn

paso anterior
efectos adversos
Respuesta
QTP + (Li + LMT) + ISRR

Respuesta
Polaridad Prevalente
Depresiva QTP +LMT
efectos adversos
QTP + (Li + LMT)

Respuesta
Seguir
efectos adversos
Seguir
efectos adversos
Seguir
efectos adversos
Sustituir en combos QTP X OLZ
Cambiar QTP X OLZ
efectos adversos
Respuesta
Respuesta
Seguir
Seguir
T3/Pramipexol/Modafinilo
efectos adversos
Cambiar AD
Respuesta
Seguir
efectos adversos
Agregar T3/Pramipexol/Modafinilo
TEC
Siglas: AD: antidepresivos; CR: ciclajerpido; ISRS: inhibidorselectivo de recaptacin

de serotonina; Li: litio; LMT: lamotrigina; OLZ: olanzapina; QTP: quetiapina; TEC: terapiaelectroconvulsiva; Val: valproato.
Aclaratoria: La secuencia de pasos queda supeditada a evolucin del cuadro. La
aparicin de aumento del ciclaje o mayor severidad debera implicar el cambio
de secuencia de pasos.
25
Anexo 2. Algoritmo de recomendaciones para el tratamiento de

depresin bipolar tipo II.
s/CR
s/CR
Leve/Moderada
Grave
LMT
QTP/QTPXR
Seguir
Respuesta
efectos adversos
Respuesta
Seguir
efectos adversos
LMT + Li
QTP/QTPXR + Li
Respuesta
Respuesta
(Li + LMT) + QTP/AD
QTP/QTPXR + Li + LMT/AD
Seguir
Respuesta
Retirar AD y psicoestimulantes si los est tomando,

teniendo en cuenta sndrome de discontinuacin
efectos adversos
Respuesta
Respuesta
Seguir
efectos adversos
Sumar otra droga del

grupo anterior
Respuesta
Seguir
Seguir
efectos adversos
efectos adversos
Sustituir LMT x Val
Iniciar AD QTP cambiar

AD segn paso anterior
Respuesta
Combinar dos de estas drogas

segn el perfil del paciente
QTP / LMT / Li
Respuesta
Seguir
Seguir
efectos adversos
efectos adversos
Sustituir QTP X OLZ / otro APA

Respuesta
Agregar T3/Pramipexol/Modafinilo
Seguir
efectos adversos
TEC
T3 / Pramipexol / Modafinilo
Siglas: AD: antidepresivos; CR: ciclajerpido; ISRS: inhibidorselectivo de recaptacin

de serotonina; Li: litio; LMT: lamotrigina; OLZ: olanzapina; QTP: quetiapina; TEC: terapiaelectroconvulsiva; Val: valproato.
26
Referencias
1. Judd LL, Akiskal Hs, Schetter PJ, et al. The long-term natural history of the weekly
symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537.
2. Malhi G, Adams D and Berk M, Medicating mood with maintenance in mind:
bipolar depression pharmacotherapy. Bipolar Disorders 2009: 11 (Suppl 2): 55-76.
3. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of Imipramine and Paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am
J Psychiatry 2001;168:906-912.
4. Baldessarini RJ, Tondo L, Davis P, Pompili M, Goodwin FK, Hennen J. Decreased
risk of suicides and attempts during long term lithium treatment: a meta-analytic
review Bipolar Disorder 2006;8 (5 PT 2); 625-639.
5. Calabrese J, Bowden C, Sachs G et al. A double-blind placebo-controlled study
of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression. Lamictal 602
Study Group. J Clin Psychiatry 1999; 60: 79-88.
6. Ortega M, Oropeza P. Son tiles los Antidepresivos en Trastorno Bipolar II?. En:
Trastorno Afectivo Bipolar II. Editado por: Tllez-Vargas J, Strejilevich S, Camacho
A., Editado por Asociacin Colombiana de Psiquiatra Biolgica, Bogot 2010;
401-422.
7. Baldessarini RJ, Leahy L, Arcona S y col: Patterns of psychotropic drug prescription
for U.S. patients with diagnoses of bipolar disorder. Psychiatric Services 2007;58:85-91.
8. Sachs GS, Nieremberg AA, Calabrese JR, Marangell LB et al. Effectiveness of
adjunctive antidepressants treatment for bipolar depression. N Eng J Med
2007;357:1711-1722.
9. Amsterdam JD, Shults J. Efficacy and safety of long term fluoxetina versus lithium
monotherapy of Bipolar II Disorder: a randomized, double blind, placebo substitution study. Am J Psychiatry 2010;167:792-800.
10. Calabrese JR, Keck PE Jr, McFadden W et al. A randomized double-blind placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am
J Psychiatry 2005;162:1351-1360.
11. Tohen M, Vieta E, Calabrese J et al. Efficacy of Olanzapine and Olanzapinefluoxetine combination in the treatment of Bipolar Depression I. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1079-1088.
12. Thase ME, Jonas A, Khan A et al. Aripiprazole monotherapy in nonpsychotic bipolar I depression: results of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin
Psychopharmacol 2008; 28:13-20.
with bipolar disorder .Am J Psychiatry 1994 dec 151 (12 supp). 1-36.
15. Suppes T, Dennehy E, Hirschfeld R, Altshuler L, Bowden C, Calabrese J et al. The
Texas Implementation of medication Algorithms: update to the Algorithms for
Treatment of Bipolar I Disorders. J Clin Psy 2005:66:870-886.
16. Goodwin GM, Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second
edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology.
J Psychopharmacology 2009;23;346-88
17. Grunze H, Kasper S, Bowden C, Baldwin D, Licht R. Vieta E , Moller HJ. World federation of Societies of Biologial psychiatry task Force on Treatment for bipolar
disorders. (WFSBP).World J Biolog Psy 2002:3:115-24.
27
the management of patients with bipolar disorder: update 2007. Bipolar Disorders.2006. 6: 721-39.
19. Vieta E, Murru A, Pueyo M. Guidelines on the Management of Bipolar Disorder in
Catalunya. Evidence base and methods 2011. In press
2009;11: 225255.
21. Grunze H,Vieta E,Goodwin G, Bowden C, Rasmus L , Moller HJ, Kasper S. World
federation of Societies of Biologial psychiatry task Force on Treatment for bipolar
disorders. (WFSBP).World J Biolog Psy. 2010 ; 11 : 81-109.
22. Strejilevich S, Vzquez GH, Garcia Bonetto G, Cetkovich-Bakmas M, Zaratiegui R,
Silva A, Vilaprio JJ, Herbst L, Luppo C. 2ndArgentine Consensus on the treatment
of bipolar disorders Vertex 2010;21 Suppl 1, 2-55.
Captulo 4
Tratamiento de continuacin y
mantenimiento en el trastorno bipolar
Norma Barreno, Jessica Daz, Judith Barroso,
Nelson Len, Marcelo Camprub.
Introduccin
El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad mental crnica y
altamente recurrente. Un estudio reciente1, en el que participaron 1469 pacientes con TB, reporta un 49% de recada, en el
perodo de 2 aos, an en enfermos bajo tratamiento. Un factor
importante a considerar es la persistencia de sntomas residuales,
sobre todo de tipo depresivo, posterior a un episodio agudo.
Estos pueden estar presentes, hasta en un 30% de los pacientes
con TB tipo I y hasta en un 50% en los con TB tipo II2,3 y se ha
considerado como un ndice pronstico de mayor recada.
Cuando se habla de mantenimiento o profilaxis en la teraputica de pacientes con TB, se hace referencia a sinnimos
para definir aquel tratamiento capaz de prevenir o atenuar la
presentacin de un nuevo episodio de mana o depresin posterior a un episodio agudo y a un perodo de tratamiento de
continuacin4. Se recomienda iniciar la terapia de mantenimiento o profilctica despus del primer episodio manaco5,6.
1.

Objetivos del tratamiento de mantenimiento

Total control de los sntomas del episodio agudo.
Prevencin de nuevos episodios.
Reducir la morbilidad y mortalidad asociada al TB7.
2. Opciones para el tratamiento de mantenimiento

Los agentes que pueden ser empleados en esta fase de tratamiento comnmente son llamados estabilizadores del humor, aunque
este trmino debera estar reservado para agentes que puedan
prevenir recadas en ambos polos6.
30
La estrategia preferida se inclina por el tratamiento continuo

sobre el intermitente para prevenir nuevos episodios. Puede ser
necesaria la utilizacin de medicacin adicional a corto plazo
cuando se presenta un estresor agudo o es inminente el mismo
y/o con sntomas precoces de recadas como insomnio o incremento de la ansiedad. Debe utilizarse con la precaucin de
recomendar la toma por poco tiempo y en caso de empeorar,
buscar ayuda mdica inmediata.
En la actualidad contamos con medicacin en presentacin
de liberacin prolongada va oral y va intramuscular, que puede promover una mejor adherencia al tratamiento6.
3. Escogencia de medicacin a largo plazo
Considerar monoterapia
Litio: es efectivo como monoterapia inicial, y probablemente contra las recadas de ambos polos, aunque ms en prevenir mana. Tener en cuenta la tolerancia al litio, su perfil
de seguridad y seguimiento de parmetros paraclnicos especficos (A). El tratamiento a largo plazo, especficamente
con litio est relacionado con una reduccin del riesgo
suicida en pacientes bipolares6-9.
Aripiprazol: puede prevenir la recada maniaca, pero no
recomendado como monoterapia para prevencin polo depresivo (A).6,10-12.
Carbamazepina (CBZ): es menos efectiva que el litio, pero
puede ser empleada como monoterapia si sta no resulta y en
pacientes que no presentan el cuadro clsico de euforia manaca. Hay que ser cuidadosos con las interacciones farmacocinticas que son el mayor problema de este frmaco (B)6,13.
Oxcarbazepina: es una alternativa a la CBZ (C), debido al
menor riesgo de interacciones6,10,14.
Lamotrigina: evita la depresin ms que la mana. Debe ser
considerada como monoterapia de primera lnea cuando el
polo que predomina es la depresin y el riesgo de mana es
bajo. Recordar titulacin para disminur riesgo de eventos
adversos al inicio de tratamiento. Se ha reportado poca alteracin de peso (A) Junto con valproato, presenta ms adherencia al tratamiento 6,10,15.
31
Olanzapina:, previene mana ms que la recada depresiva.

Podra ser efectiva para pacientes cicladores rpidos o aquellos
resistentes al litio o antiepilpticos. Tener en cuenta el riesgo de
sndrome metablico y aumento de peso a largo plazo (A)6,10.
Quetiapina: til en la profilaxis de las recadas en ambos
polos de la enfermedad o en cicladores rpidos, como monoterapia o en combinacin con litio o valproato. Al igual
que olanzapina aunque en menor grado, se ha relacionado
con posible resistencia a la insulina, dislipidemia y aumento
de peso adems de sedacin (A)6,10,16,17.
Valproato: previene probablemente las recadas manacas
(A) y depresivas (B). Se recomienda para pacientes con episodios mixtos, cicladores rpidos, que no suelen responder
al litio. Para disminur eventos adversos, se preferir la presentacin de liberacin prolongada. Tener en cuenta aumento de peso en paciente6,10,19,20.
Risperidona: recomendada como monoterapia, en especial
para evitar los episodios manacos. En su presentacin de
depsito, puede ser til para pacientes con poca adherencia
al tratamiento (A)6,10,20,21,22.
5. Terapia combinada
Cuando el paciente no responde a la monoterapia o continua
experimentando sntomas residuales o recadas considerar la
terapia combinada a largo plazo6,23,24-26, resumidas en el diagrama de tratamiento de mantenimiento.
Otros medicamentos que podran ser utilizados como coadyuvantes son: fenitoina (C), topiramato (D), gabapentina (D), clozapina (C), cidos grasos omega 3(C)6,10,27,28. La terapia electroconvulsiva es una alternativa en casos refractarios al tratamiento
farmacolgico (C)10,29.
6. Suspensin del tratamiento a largo plazo
La suspensin de los medicamentos, aun despus de aos de
remisin sostenida, debe ser acompaada de un asesoramiento
de los costos y peligros potenciales de la recada (E).
La suspensin de cualquier medicamento a largo plazo se
realizar, al menos, en dos semanas o preferiblemente ms. La
recada temprana a la interrupcin abrupta del litio es un ries-
32
go. El monitoreo clnico es necesario durante el retiro de la

medicacin (E).
7. Conclusiones y recomendaciones
Las pautas internacionales revisadas6,10,23 coinciden con las
recomendaciones del tratamiento de mantenimiento.
Preferir en el tratamiento de mantenimiento aquel medicamento con el que se logra la remisin completa de los sntomas en la fase aguda. (E)
La interrupcin abrupta de los medicamentos incrementa el
riesgo de recadas y suicidio.
Considerar condiciones mdicas subyacentes o abuso de
sustancias cuando falla el tratamiento de mantenimiento, se
presenta ciclaje rpido o aumenta la intensidad de algn
sntoma de la enfermedad. (E)
La psicoeducacin es pilar fundamental en la prevencin de
recadas. (E)
Tratamiento de mantenimiento
El siguiente diagrama resume las distintas opciones farmacolgicas, en el tratamiento de mantenimiento del TB, de acuerdo al
predominio polar de la enfermedad (mana, hipomana o depresin) y al grado de respuesta teraputica del enfermo, el mismo
tiene la finalidad de servir como gua que deber ser individualizada segn sea el caso.
33
Si luego de la resolucin del episodio
agudo, el paciente con enfermedad
bipolar tipo I se encuentra en eutimia
Considere terapia de mantenimiento
Si existen episodios de
predominio a mana
Si existen episodios de
predominio a depresin
Considere como primera

lnea de tratamiento:
Litio
Aripripazole
Quetiapina
Valproato
Olanzapina
Risperidona depsito
Considere como primera

lnea de tratamiento
Segunda lnea de
tratamiento
Carbamazepina
Segunda lnea de
tratamiento
Litivo
Quetiapina
Lamotrigina
Falla del tratamiento

Terapia combinada:
Litio o divalproato + quetiapina
Litio + divalproato
Litio + CBZ
Litio o divalproato + olanzapina
Litio + risperidona
Litio + lamotrigina
Olanzapina + fluoxetina
Oxcarbazepina + litio
En pacientes cicladores rpidos:
Terapia combinada
Estrategias de prevencin de
recurrencias, psicoeducacin,
clnicas especializadas
Adaptado de Goodwin et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder:
revised second editionrecommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacology 2009;23:346388.
34
Referencias
1. Perlis RH, Ostacher MJ, Patel JK, Marangell LB, Zhang H, Wisniewski SR et al. Predictors of recurrence in bipolar disorder: primary outcomes from the Systematic
Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry
2006;163:217-24.
2. Judd LL, Akiskal HS, Schetler PJ, Endicott J, Leon AC, Solomon DA et al. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders. A prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1322-30.
3. Keller MB, Lavori PW, Coryell W, Endicott J, Mueller TI. Bipolar I: a five-year prospective follow-up. J Nerv Ment Dis 1993;181:238-245.
4. Goodwin F, Goodwin K, Redfield J. Keysin Manic- Depressive illness.Maintenance
Medical Treatment, cap. 20, Second edition. Oxford University press. 2007, New
York pp 797-843.
5. Practice guideline for the treatment of patients with Bipolar Disorder. Second
Edition. American Psychiatric Association Steering Committee on practice Guidelines 2002. Am J Psychiatry 2002;159:1-50.
6. Goodwin GM; Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second
edition-recommendations from the British Association for Psychopharmacology.
J Psychopharmacol 2009;23:346-88.
7. Baldessarini RJ, Tondo L, Davis P, Pompili M, Goodwin FK, Hennen J. Decreased
risk of suicides and attempts during long-term lithium treatment: a meta-analytic review. Bipolar Disord 2006; 8(5 Pt 2):625-639.
8. Tondo L, Hennen J, Baldessarini RJ. Lower suicide risk with long-term lithium treatment in major affective illness: a metaanalysis. Acta Psychiatr Scand 2001;104:163
172.
9. Tondo L, Isacsson G, Baldessarin RJ. Suicidal behavior in bipolar disorder - Risk
and prevention. CNS Drugs 2003;17:491-511.
2009:11:225255
11. Goodwin GM. Recurrence of mania after lithium withdrawal. Implications for the
use of lithium in the treatment of bipolar affective disorder. Br J Psychiatry
1994;164:149152.
12. Suppes T, Eudicone J, McQuade R, Pikalov A, Carlson B. Efficacy and safety of
aripiprazole in subpopulations with acute manic or mixed episodes of bipolar I
disorder. J Affect Disord 2008;107:145-54.
13. Okuma T, Kishimoto A. A history of investigation on the mood stabilizing effect of
carbamazepine in Japan. Psychiatry Clin Neurosci 1998;52:312.
14. Vieta E, Colom F et al. Los nuevos antiepilpticos en el tratamiento de los trastornos afectivos. Psicofarmacologa 1998, 3: 715. Goodwin GM, Bowden CL, Calabrese JR, Grunze H, Kasper S, White R et al. A
pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-month trials of lamotrigine and lithium
maintenance in bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2004;65:432441.
16. FDA. Medication Guide Seroquel XR Extended-Release Tablets Disponible en
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM194582.pdf.
17. Vieta E, Calabrese JR, Goikolea JM, Raines S, Macfadden W. Quetiapine monotherapy in the treatment of patients with bipolar I or II depression and a rapidcycling disease course: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Bipolar Disord 2007;9:413425.
35
18. Bowden CL, Brugger AM et al. Efficacy of divalproex vs lithium and placebo in the
treatment of mania. The Depakote Mania Study Group. JAMA 1994; 272:1005- 1006.
19. Macritchie KA, Geddes JR, Scott J, Haslam DR, Goodwin GM. Valproic acid,
valproate and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder.
Cochrane Database Syst Rev 2001;(3) CD003196.
20. Smulevich AB, Khanna S, Eerdekens M, Karcher K, Kramer M, Grossman F. Acute
and continuation risperidone monotherapy in bipolar mania: a 3 week placebo.
Controlled trial followed by a 9- week trial of risperidone and haloperidol. Eur
Neuropsychopharmacol 2005; 15:75-84.
21. Malempati RN, Bond DJ, Yatham LN. Depot risperidone in the outpatient management of bipolar disorder: a 2-year study of 10 patients. Int Clin Psychopharmacol
2008;23: 8894.
22. Vieta E, Nieto E, Autet A, Rosa AR, Goikolea JM, Cruz N, Bonet P. A long-term
prospective study on the outcome of bipolar patients treated with long-acting
injectable risperidone. World J Biol Psychiatry 2008;9:219-24.
23. NICE clinical guidelines 38. Bipolar disorder. The management of bipolar disorder
in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National
Institute for Health and Clinical Excellence, update 2009.
24. Vieta E, Suppes T, Eggens I, Persson I, Paulsson B, Brecher M. Efficacy and safety
of quetiapine in combination with lithium or divalproex for maintenance of patients
with bipolar I disorder (international trial 126). J Affect Disord. 2008;109:251-263.
25. Tohen M, Chengappa KN, Suppes T, Baker RW, Zarate CA, Bowden CL, Sachs GS,
et al. Relapse prevention in bipolar I disorder: 18-month comparison of olanzapine plus mood stabiliser v. mood stabiliser alone. Br J Psychiatry 2004;184:337-345.
26. Vieta E, Comes M et al. A double blind, placebo controlled, randomized prophylaxis trial of oxcarbazepine as adjunctive treatment to lithium in the long term
treatment of Bipolar I and II Disorder. Presentado en: The Fifht European Stanley
Conference on Bipolar Disorder. Barcelona, Spain 5-7 octubre, 2006.
27. Vieta E, Gilabert A, Rodrguez A, Garca-Castrilln A, Luna MJ et al. Efectividad y
seguridad del Topiramato en el trastorno bipolar resistente. Actas Esp Psiquiatr 2001:
29:148-152.
28. Vieta E, Torrent C, Garcia-Ribas G, Gilabert A et al. Use of topiramate in treatmentresistant bioplar- spectrum disorders. J Clin Psychopharmacol 2002; 22:431-435.
29. Valenti M, Benabarre A, Garcia-Amador M, Molina O, Bernardo M, Vieta E. Electroconvulsive therapy in the treatment of mixed states in bipolar disorder. Eur
Psychiatry 2008;23:5356.
Captulo 5
Intervenciones psicosociales
en el trastorno bipolar
Gioconda Medrano, ngel Tovar, Mariebella Prez,
Indira Parra, Celso Gonzlez y Gregorio Gonzlez.
Introduccin
A lo largo de las ltimas dcadas, se ha venido recopilando
abundante informacin acerca de la importancia y el beneficio
de las intervenciones psicosociales, como elemento coadyuvante en el tratamiento del trastorno bipolar, encontrndose que su
aplicacin permite una mejora global (sintomtica y funcional)
del paciente y su grupo familiar. Diversos autores destacan que
un porcentaje muy elevado de pacientes bipolares (30- 50%)
abandona su medicacin a pesar de la indicacin de su mdico1,
lo que nos lleva a darnos cuenta de que la mayor parte de pacientes tambin necesitan intervenciones psicosociales para
mejorar los patrones de adherencia al tratamiento.
La psicoeducacin, la psicoterapia cognitiva conductual, la
terapia centrada en la familia, la terapia interpersonal y de ritmo
social, han demostrado tasas de recuperacin de hasta el 64%1
en aquellos pacientes que reciben apoyo psicolgico en contraposicin a los que slo reciben tratamiento farmacolgico (E)2-9.
1. Psicoeducacin (PE)
Es un tratamiento que ha demostrado su eficacia profilctica en
la prevencin de recadas y disminucin del nmero de hospitalizaciones en pacientes bipolares2. La PE integra en un mismo
tratamiento los aspectos ms relevantes de otras intervenciones
psicolgicas que han demostrado su valor en el TB, encontrndose entre ellos: la deteccin precoz de sntomas10, la regularizacin de hbitos11,12, adherencia al tratamiento13-15, el manejo
de sntomas y resolucin de conflictos , todos estos aspectos se
complementan con lo aportado por Miklowitz9 en su modelo de
psicoeducacin centrado en la familia.
38
En estudios de seguimiento a dos aos, Colom encontr que

el grupo control sin intervencin psicoeducativa mostr una
recaida de 92%, mientras que en el grupo que recibi PE slo
el 60 % recay2,3. De acuerdo a una revisin realizada por
Miklowitz9, las evidencias sugieren que la PE individual fue
mucho ms efectiva para prevenir sntomas manacos.
La PE implica algo ms que la transmisin de informacin al
paciente y a sus familiares acerca de la enfermedad, debe buscar
cambios cognitivos y conductuales, que incidan en la mejora a
largo plazo, en tal sentido, tiene un carcter preventivo, por lo
que debe iniciarse en pacientes durante perodos de eutimia .
Los objetivos principales de la PE consisten en adquirir conciencia de enfermedad, deteccin precoz de los sntomas prodrmicos, cumplimiento del tratamiento. Objetivos secundarios
son el control de la ansiedad, evitar el abuso de sustancias, lograr
regularidad en el estilo de vida y prevenir la conducta suicida.
La PE permite al paciente aceptar la enfermedad al comprender los aspectos bsicos sobre su naturaleza, causas biolgicas
y genticas, factores psicosociales desencadenantes, pronstico
y tratamiento. Otras reas de capital importancia que aborda la
PE son la adherencia al tratamiento farmacolgico y la prevencin
de las recadas, al incluir en su programa la identificacin precoz
de los signos de descompensacin.
A partir de todos estos datos se puede afirmar que la PE debe
constituir un elemento imprescindible en el abordaje integral
del trastorno bipolar.
Eficacia de la psicoeducacin
La literatura revisada presenta una variedad de estudios que
miden la eficacia de las intervenciones psicoeducativas con
parmetros muy diversos, tales como la opinin del paciente
respecto al propio tratamiento5 o los conocimientos que ste
adquiere acerca de su enfermedad10,11..
Colom y Vieta5 plantean que las mejores medidas para determinar la eficacia de un tratamiento son los parmetros clnicos
objetivos o tangibles como el nmero de recadas y hospitalizaciones o la mejora en la adherencia a la medicacin.
Perry y colaboradores10 demostraron que los pacientes entrenados en identificar los prdromos y buscar tratamiento (n=34)
39
tenan menos recadas manacas que los que no lo estaban (n=35).

Sin embargo, reconocer los prdromos depresivos no tuvo como
resultado una disminucin del nmero de episodios depresivos,
ya que no se observaron diferencias entre el grupo control y el
grupo experimental.
Todos los estudios concluyen que la PE, bien individual o en
grupo, favorece la evolucin del paciente con TB, disminuyendo
las recadas, mejorando la adherencia al tratamiento y generando en el paciente y su grupo herramientas para optimizar el
manejo de la enfermedad y obtener as, mejor calidad de vida.
2. Terapia familiar (TF) o terapia centrada en la familia (TCF)
El modelo de TF creado por Goldstein y Miklowitz es la intervencin
familiar ms estudiada en TB, pues, no slo afecta al paciente que
lo padece, sino tambin a las personas con las que convive, quienes
igualmente sufren sus consecuencias y a menudo terminan adoptando la funcin de cuidadoras, lo que genera una elevada carga
familiar16. As, resulta evidente que el paciente y el funcionamiento familiar se influyen mutuamente. La justificacin del tratamiento psicoteraputico que asume el autor es que el ambiente donde
l vive influye en las recadas y seala que la TF se aplica una vez
que l se estabiliza de la fase aguda de un episodio. Por consiguiente, el objetivo de la terapia es mejorar el funcionamiento familiar
mediante la educacin del paciente y su familia sobre la naturaleza, los sntomas, el curso y el tratamiento de la enfermedad.
Los objetivos fundamentales de esta terapia son: Aportar psicoeducacin sobre los sntomas de la enfermedad, identificar problemas comrbidos, disminuir el sentimiento de estigma y la baja
autoestima que implica el diagnstico de la enfermedad y el vivir
con un familiar enfermo; promover y mejorar el ajuste social y
ocupacional familiar o del cuidador; identificar y reducir los factores desencadenantes que pueden aumentar el riesgo de sobrecarga,
afectacin de la calidad de vida y salud general en el familiar.
Miklowitz explica que la TF consiste en 21 sesiones a lo
largo de 9 meses, que se aplican adicionalmente al tratamiento
farmacolgico, distribuidas como tratamiento intensivo en los 3
primeros meses (un total de 12 sesiones repartidas a ritmo de
una sesin semanal) seguidas de una sesin quincenal durante
los siguientes tres meses y 1 sesin /mensual en los ltimos tres
40
meses16. El autor explica los tres pasos necesarios en el tratamiento: a) psicoeducacin familiar; b) habilidades en comunicacin, y c) entrenamiento en resolucin de problemas. En
cuanto a su eficacia, constituye un recurso apropiado para
mejorar la evolucin de los pacientes bipolares2-10.
3. Terapia Interpersonal y ritmo social
La terapia Interpersonal (TIP), fue desarrollada en la dcada de
1970 por el Psiquiatra Gerald Klerman y la Epidemiloga Myrna
Weissman, en Estados Unidos. Aunque sus referencias tericas se
remontan a Adolf Meyer (1940), psiquiatra de origen suizo, muy
influido en su punto de vista por Darwin, que consideraba que
los trastornos psiquitricos eran un fracasado intento del individuo
por adaptarse a los cambio y condiciones del entorno y en especial a los factores estresantes. Este abordaje de Meyer fue ampliado por Harry Stack Sullivan en 1953 estableciendo la base del
enfoque biopsicosocial actual de la psiquiatra. Es hasta los aos
80, cuando la TIP fue definida en un manual donde se semiestructura su procedimiento y en el cual se muestran varios estudios que
demostraban su superioridad frente a una asistencia psicoteraputica inespecfica en las depresiones tratadas de forma ambulatoria16.
La eficacia de la TIP fue confirmada de forma contundente por el
National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program publicado a finales de los aos 80.
Desde 1993, la American Psychiatric Association introdujo a la
TIP dentro de las guas prcticas para el manejo de la depresin
mayor en el adulto17,18. En 1995, la TIP fue adaptada para ser
usada como tratamiento a largo plazo en problemas de pareja,
terapias grupales, intervenciones telefnicas y en guas de autoayuda. Igualmente su manual ha sido traducido en varios idiomas
y usado para el entrenamiento de residentes de psiquiatra. En
1988, se haban demostrado los beneficios de aplicar TIP en conjunto con tcnicas conductuales que reciban el nombre de ritmo
social, en pacientes con trastorno bipolar19.
Basamento y tcnicas utilizadas
La TIP es una psicoterapia relativamente nueva que no puede
adscribirse claramente a una de las escuelas tradicionales de
terapia. Ms bien incluye elementos y tcnicas de diferentes
41
tendencias, sin pertenecer ideolgicamente a ninguna de ellas.

Est concebida segn el modelo mdico de enfermedad y concede el papel principal al contexto interpersonal en el marco del
trastorno depresivo, donde los acontecimientos estresantes ejercen en efecto una marcada influencia en la aparicin de sntomas
depresivos. A la inversa, la depresin no slo afecta a los pacientes sino tambin a las personas de referencia, pudiendo desencadenar o empeorar conflictos interpersonales.
Las sesiones psicoteraputicas suelen celebrarse una vez a
la semana durante 50 minutos con una extensin variable entre
12 a 20 sesiones y puede ser practicada con medicacin psiquitrica o sin ella.
La TIP en su aplicacin para trastornos bipolares tiene en
cuenta, adems de la problemtica interpersonal, el ritmo social
(TIP/TRS) del paciente el cual hay que modular con ayuda de
tcnicas conductuales. Esta regulacin se basa en la observacin
de que muchos pacientes bipolares tienen un estado de nimo
menos inestable si sus actividades diarias estn sometidas a un
ritmo regular. Ello afecta sobre todo el ritmo del sueo, pero
tambin las horas de comida, la actividad laboral, as como las
actividades corporales y sociales20.
Los autores describen la relacin existente entre factores
psicosociales estresantes y no estresantes y los cambios en los
ritmos biolgicos. Basados en las investigaciones sobre el ritmo
circadiano, como ste se altera por factores exgenos, y que en
individuos con cierta vulnerabilidad se precipitan episodios
afectivos, consideran que acontecimientos vitales mayores y
menores pueden actuar como precipitantes mediante la induccin
de una disrupcin del ritmo circadiano que tiene una relacin
directa con las caractersticas biolgicas de los episodios afectivos19,20. Adems, sealan que acontecimientos de la vida
diaria no necesariamente estresantes, pero que originan una
alteracin de la vida rutinaria, estn asociados tanto a episodios
maniacos como depresivos. En investigaciones realizadas por
Brown en 1973, se describe cmo factores psicosociales precipitan un episodio depresivo al provocar la desincronizacin
debido a la capacidad que tienen las relaciones interpersonales
y las demandas sociales de sincronizar los ritmos biolgicos. De
all se propone un modelo sobre cmo los acontecimientos de
42
la vida diaria estn relacionados con la alteracin en el ritmo

social y, en ltimo lugar, con la modificacin del sueo.
La aparicin de la inestabilidad y los sntomas somticos
est determinada por el equilibrio entre factores de vulnerabilidad y protectores en la esfera psicosocial y biolgica as como
por la flexibilidad en el reloj biolgico, la capacidad de adaptacin al cambio de horarios, las habilidades sociales, el soporte social, el sexo, etc. El desarrollo de los episodios afectivos
depende del grado de vulnerabilidad, de forma que aquellos
individuos muy frgiles ante los mnimos cambios de rutina
pueden precipitar episodios afectivos de forma que quedan con
una vulnerabilidad biolgica persistente en la que la desincronizacin del ritmo biolgico es continua19. En aquellos individuos
no vulnerables, los cambios en el ritmo biolgico son autolimitados y se manifiestan con sntomas somticos muy leves.
En resumen, la TIP centra en dos aspectos bsicos: las relaciones e interacciones personales y establece ciclos rtmicos o
rutinas cotidianas, basadas en la hiptesis de la estabilidad del
ritmo social. El paciente anota en un registro, mediante auto
observacin continua, sus actividades y junto con el terapeuta
comprueba su regularidad. El TIP/TRS es un tratamiento profilctico, con sesiones bimensuales durante el primer ao y en los
ltimos 2 aos a intervalos mensuales20,21.
Proceso teraputico de la terapia interpersonal
Se estructura en tres fases (ver tabla 1 para sus caractersticas):
Inicial: abarca las 3 primeras sesiones, se intenta reducir la sintomatologa depresiva, hacindose el terapeuta cargo de los
sntomas, el paciente se desahoga y hay obtencin de informacin. Esto ltimo es vlido tanto para el paciente como para el
terapeuta. Es fundamentalmente una fase donde la psicoeducacin juega un papel preponderante. Se le asigna al paciente el
rol de enfermo con descarga explcita de obligaciones sociales
exigentes. La parte psicoeducativa de la terapia incluye a los
familiares para aumentar su comprensin del trastorno depresivo y mejorar el trato con el paciente, motivndoles a la colaboracin. Para apoyar los conocimientos transmitidos durante la
sesin al final de esta se puede entregar material escrito.
43
Intermedia: Sesiones (4 -13) que representan el ncleo de la

terapia, la sintomatologa del paciente suele haber remitido. En
tal caso se puede retirar poco a poco el rol de enfermo. El paciente asume entonces un papel ms activo con mayor responsabilidad en la eleccin de los temas de rea problema elegida.
Utilizando las estrategias y los objetivos intermedios, hay que
desarrollar recursos de superacin o crear posibles alternativas
de comportamiento. El procedimiento teraputico es en este
caso de apoyo y nimo. Adems en la fase intermedia se debe
continuar profundizando en la comprensin del paciente en la
interrelacin entre los sntomas depresivos y los cambios dentro
de la constelacin de relaciones interpersonales y roles.
Final: Sesiones 14-16, concluye definindose el rea problema
a trabajar y los objetivos. Se le explica al paciente lo que se
espera de l en la fase intermedia de la terapia y lo que l puede
esperar. Aqu se incluye, por ejemplo que el paciente vaya renunciando al rol de enfermo y asuma cada vez ms la responsabilidad de introducir temas relevantes. El terapeuta y el paciente se ponen de acuerdo en un contrato o compromiso de
tratamiento sobre los mbitos problemticos ms importantes.
Las cuatro reas problemas que empricamente y mediante observacin clnica se han encontrado con ms frecuencia en relacin con la depresin son el duelo anormal, las disputas interpersonales, la transicin de rol y los dficits interpersonales21.
44
Tabla 1
Caractersticas ms importantes de TIP /TRS
Duracin
Psicoterapia breve: de 12 a 20 sesiones nicas semanales
Indicacin
Pacientes ambulatorios con:

Depresin mayor unipolar no psictica. (Fase aguda
y de mantenimiento).
Depresin de moderada leve (Fase aguda y de
mantenimiento).
Distimia.
Depresin bipolar no psictica (Fase aguda y de
mantenimiento).
Poblacin especial de pacientes deprimidos
(adolescentes, con HIV, depresin posparto, edad
avanzada).
Prevencin de recadas en el trastorno bipolar.
Contraindicaciones
Depresiones psicticas
Depresivos melanclicos graves
Episodios manacos
Aplicacin
Con medicacin antidepresiva o sin ella
Foco teraputico
Problemas interpersonales actuales
Adscripcin
A ninguna escuela de psicoterapia
Rol del terapeuta
Activo, de apoyo, ponindose al lado del paciente,

basndose en un manual teraputico, eficaz.
Estudios de eficacia
Son escasos y se describen los de mayor envergadura. En 1999,
analizan si cambiar el tratamiento psicosocial que se le est aplicando al paciente hace que estos empeoren. Para ello, una vez
que el paciente consegua remisin de su episodio y se mantena
constante en su medicacin durante, al menos, 4 semanas eran
asignados a manejo clnico (MC) o TIP/TRS para la fase preventiva. Esta consista en seis sesiones bisemanales (total 12 semanas),
seguidas por sesiones mensuales durante 2 aos. As, 82 pacientes fueron distribuidos en cuatro grupos de fase aguda:
a. TIP/TRS seguida de TIP/TRS preventiva.
b. TIP/TRS seguida de CM preventiva.
c. CM seguida de CM en la fase preventiva y
d. CM seguida de TIP/TRS en la fase preventiva.
Utilizando anlisis de supervivencia en este estudio no aparecieron diferencias significativas entre los cuatro grupos a lo
45
largo de las 52 semanas del seguimiento, aunque la recurrencia

fue mayor en los pacientes con alternancia del tratamiento (TIP/
TRS-CM o CM/TIP/TRS: 40,5%) que en los que mantienen tanto
en la fase aguda como en la preventiva (TIP/TRS-TIPTRS o CM-CM:
con 17,5%). Encontraron adems que cambiar de terapeuta, pero
siguiendo los mismos tratamientos no alteraba los resultados22.
En otro estudio, los pacientes con trastorno bipolar I fueron
asignados aleatoriamente para recibir terapia interpersonal y de
ritmo social agudo o de mantenimiento, tratamiento clnico intensivo agudo y de mantenimiento, terapia interpersonal y de
ritmo social agudo y tratamiento clnico intensivo de mantenimiento, o tratamiento clnico intensivo agudo y terapia interpersonal y de ritmo social de mantenimiento, todos con la farmacoterapia apropiada. El funcionamiento ocupacional se midi con
la Escala de Logro Social de la UCLA en la lnea basal, al final del
tratamiento agudo, y despus de uno y dos aos del tratamiento
de mantenimiento. El principal efecto de la terapia no alcanz la
significancia estadstica; sin embargo, los autores observaron un
perodo de tiempo significativo por la interaccin del tratamiento
inicial. Los participantes asignados a la terapia de ritmo social e
interpersonal mostraron una mejora ms rpida en el funcionamiento ocupacional que aquellos asignados al tratamiento clnico
intensivo, principalmente por las mayores mejoras en el funcionamiento ocupacional durante la fase de tratamiento agudo. Al
final de 2 aos del tratamiento de mantenimiento, no hubo diferencias entre los distintos grupos. A efectos de gnero tambin se
observ, en mujeres que inicialmente recibieron la terapia de
ritmo social e interpersonal una mejora rpida y marcada. Tampoco hubo efecto de la asignacin del tratamiento de mantenimiento sobre los resultados del funcionamiento ocupacional.
En este estudio, la terapia de ritmo social e interpersonal, con
su nfasis en el papel de la mejora del funcionamiento interpersonal, mejor el funcionamiento ocupacional significativamente ms rpido que con un enfoque psicoeducacional y de soporte sin tal nfasis en las capacidades funcionales23,24.
4. Terapia cognitiva conductual
Las terapias cognitivas constituyen enfoques nacidos y construidos en el mismo mbito clnico, inicialmente desprendidos del
46
psicoanlisis y por ende alejados de la psicologa experimental,

al contrario de la terapia conductual. La gua del National Institute of Mental Health25 de Gran Bretaa resume as la evidencia
disponible hasta el momento: Las terapias psicolgicas son
parte esencial del cuidado de la salud. Existe abrumadora evidencia de su efectividad para tratar una amplia variedad de
problemas y enfermedades relacionadas con la salud mental.
Desde 2004, la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA)18
incluye, adems del manejo psiquitrico, el concepto de psicoterapia de apoyo y recomienda la terapia cognitiva conductual (TCC)
para facilitar la adherencia al tratamiento y complementarlo durante los episodios depresivos. El objetivo bsico es reducir el malestar
y mejorar el funcionamiento del paciente entre los episodios y
disminuir la frecuencia de los episodios futuros. Estudios clnicos
aplicando TCC a pacientes con TB han evidenciado mejora de la
sintomatologa al aplicarse en conjunto con la medicacin sobre
todo en episodios depresivos y en la prevencin de recadas26.
Estructura de la terapia
La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquitricas (por ejemplo, ansiedad, depresin,
fobias, problemas relacionados con el dolor, etc). Se basa en el
supuesto terico subyacente de que los efectos y la conducta de
un individuo estn determinados en gran medida por el modo
que tiene dicho individuo de estructurar el mundo (Beck,1967,1976).
Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos desarrollados
a partir de experiencias anteriores27.
La concepcin implica que el paciente depresivo distorsiona
sistemticamente sus experiencias en direccin negativa y tiene
una concepcin global negativa de si mismo y de sus vivencias.
Por lo tanto se intenta que mediante un objetivo claro se pueda
modificar el autocontexto.
Se buscan experiencias de aprendizaje altamente especficas
dirigidas a ensear a los pacientes las siguientes operaciones:
1) Controlar los pensamientos (cogniciones) automticos negativos.
2) Identificar las relaciones entre cognicin, afecto y conducta.
3) Examinar las evidencia (a favor y en contra) de los pensamientos distorsionados.
47
Se considera que la modificacin del contenido de las estructuras cognitivas de una persona influyen en el estado afectivo y de sus pautas de conducta, por lo tanto se persigue que
mediante terapia el paciente pueda llegar a darse cuenta de sus
distorsiones cognitivas, y corregir los constructos errneos
para producir una mejora clnica.
El terapeuta mediante pautas especficas, anima al paciente
a identificar, observar y evaluar sus pensamientos de una manera objetiva. Se intenta mitigar las alteraciones emocionales, y
generar una productiva relacin entre el profesional y el paciente. De esta manera cada paso progresivo del tratamiento sirve
para desarrollar y hacer ms profundos los aspectos colaborativos de esta relacin. Generalmente la terapia consta de 15 a 20
sesiones con una frecuencia de una vez a la semana.
5. Rehabilitacin psicosocial y reinsercin social
En el pasado para dar respuesta al problema que representaba
la pobreza, la marginalidad y la enfermedad, desde los siglos
XVI al XIX fueron creados los hospicios (manicomios) que albergaban a los desvalidos y enfermos mentales de todo tipo, sirviendo como instituciones de control social. El funcionamiento
interno era catico tanto por la falta de tratamientos mdicos,
como por la precaria atencin recibida, donde predominaban
la segregacin, la masificacin y la exclusin por la carencia de
recursos para la reinsercin social de los usuarios afectados,
convirtindose slo en refugios o asilos, que contribuyeron a la
marginacin social, al deterioro progresivo de sus habilidades
previas y a la cronificacin28. Despus de la segunda Guerra
Mundial comenz progresivamente a implantarse en algunos
pases el concepto de Psiquiatra Comunitaria con la intencin
de rehabilitar y reinsertar a los afectados, atendiendo sus problemas en sus comunidades de pertenencia, surgiendo los movimientos contra los mal llamados manicomios29-31.
En nuestro pas han habido algunos intentos locales de transformacin de la atencin primaria psiquitrica, crendose redes
de consulta ambulatoria, algunas Unidades Psiquitricas dentro
de Hospitales Generales, la experiencia exitosa de la organizacin
CATESFAM y el Proyecto de Psiquiatra Comunitaria creado por
el Dr. Francisco Gonzlez Berti en el estado Mrida32.
48
Actualmente en el Ministerio del Poder Popular para la Salud

(MPPS) se trabaja en un Proyecto Nacional de Atencin Primaria
en Salud Mental, donde se delimitan los principios generales y la
filosofa a seguir, siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), contando con la experiencia exitosa de Brasil
y otros pases, en relacin a los Centros de Atencin Psicosocial
(CAPS), observando una serie de directrices y recomendaciones
locales para la implementacin de este nuevo modelo de atencin
comunitaria, partiendo de los Centros de Orientacin Familiar
(COF) que actualmente implementa la ONA y el MPPS33,34.
La terapia de rehabilitacin psicosocial
La rehabilitacin psicosocial implica un conjunto de procedimientos especficos e intervenciones sustentados por una Red de
Atencin Primaria, que le permita a la persona afectada mantener
su vida habitual en su comunidad, recuperando y adquiriendo
nuevas habilidades, teniendo autonoma, libre albedro y dignidad
en el desempeo de su trabajo y relaciones comunitarias35.
Por tanto, la rehabilitacin psicosocial constituye una forma
de entender, tolerar y convivir con las diferencias de las personas
afectadas, integrndolas a una red social de recursos mltiples
que sumados proporcionen una mejor calidad de vida, en las
condiciones de libertad en la toma diaria de decisiones. Desde
el inicio de las luchas antimanicomiales y la defensa de los derechos humanos, es que progresivamente se ha instaurado la
desinstitucionalizacin psiquitrica, donde se toma integralmente en cuenta todas las dificultades personales, tratando de resolverlas en el contexto de su comunidad, y es slo en el caso de
crisis severas donde se procede al internamiento breve en las
Unidades Psiquitricas en los hospitales generales, para prontamente devolver al individuo a su vida habitual36-39.
Terapia de reinsercin social
La reinsercin social est basada en la autovala y autonoma.
Se logra a travs de todas las medidas sociales tendientes a eliminar la discriminacin, paliar sus limitaciones y sufrimientos,
por tanto la contencin requiere de recursos y lineamientos
especficos, propios de una red social organizada y entrenada a
49
tal fin, que garantice continuidad en sus acciones, con la participacin de su familia y entorno social.
La estrategia asistencial debe ser diseada individualmente
por equipos multidisciplinarios constituidos por personas motivadas, altamente capacitadas y entrenados en el trabajo interdisciplinario.
En la reinsercin social est contemplada fomentar actividades de ndoles culturales, educativas, deportivas y de divulgacin,
as como talleres de capacitacin para el trabajo, entre muchas
otras. Es un proceso dirigido a restituir, minimizar o compensar
las alteraciones funcionales aparecidas en la persona afectada
por una discapacidad de cualquier ndole.
La reinsercin social tiene como objetivo influir positivamente en las actitudes de la persona con algn grado de discapacidad,
en su entorno afectivo, en las aptitudes para conseguir en cada
caso el mayor grado de autonoma personal posible y en las
capacidades para procurar restablecer su autoestima y una actitud emocional positiva capaz de adaptarse a la nueva situacin
y potenciar sus recursos personales para superarla40.
En Venezuela contamos con el Plan Regional de Salud
Mental del estado Mrida que tiene dentro de sus objetivos
lograr la mxima cobertura preventiva-asistencial a la poblacin
de las reas rurales y urbanas, donde por razones topogrficas,
econmicas, sociales o culturales, existe la dificultad para obtener en forma oportuna y permanente la atencin u orientacin
a las situaciones de crisis o a la aparicin de trastornos que alteren la salud mental, individual o colectiva de la comunidad32.
Esquema psicoteraputico: Descrito en la tabla 2.
50
Tabla 2
Tcnicas
Objetivos generales
Objetivos especficos
Intervencin
psico-educativa
pacientefamiliar
Programa, psicoeducativo pacientes

psiquitricos no
psicticos.
- Estrategias de manejo de la
medicacin y autocontrol de
sntomas.
- Tcnicas para afrontar la
ansiedad y la depresin.
- Desarrollo de habilidades para la
convivencia social.
- Tcnicas para afrontar con xito
la vida diaria
- Habilidades para el auto cuidado
y la recreacin.
Programas psicoeducativos
a familiares,
entrenamiento
en comunicacin
respeto y reinsercin.
- Tcnicas para reducir el estrs y

carga emocional expresada.
- Habilidades para resolver
problemas cotidianos.
- Compartir experiencias exitosas.
- Entrenamiento en asertividad.
- Cambios de sistemas de
creencias en los familiares
- Evitar la estigmatizacin.
Tratamiento
cognitivo
conductual
Explorar el carcter
subjetivo de los
sntomas.
Cogniciones,
distorsiones
- Tcnicas para reducir la

intensidad del malestar.
- Promover la integracin y
participacin en el programa.
- Minimizar la discapacidad social
Aprendizaje
de habilidades
sociales
Mejorar el nivel de
adaptacin y calidad
de vida
Mejorar la convivencia,
promoviendo estilos de vida
saludables, mejorando la
comunicacin.
Rehabilitacin
psicosocial
comunitaria
- Mejorar el
funcionamiento
cognitivo.
- Mejorar la
comunicacin
- Mejorar la actitud y
el comportamiento
de los familiares y
de las relaciones
sociales.
- Crear nuevas habilidades que

permitan la reinsercin comunal.
- Reemplazar habilidades
deterioradas
- Reorganizar estilo de vida.
Fuentes: Protocolos diagnsticos y teraputicos. Hospital San Juan de Dios de Mrida (2007); Guas de manejo en Salud Mental, tomo 1, Bogot, Colombia.
51
En esta experiencia se desarroll la teora a partir de la praxis

con la creacin del Hospital Psiquitrico San Juan de Dios que
es un Instituto de salud mental que sirve de alternativa teraputica no tradicional, y est incorporado al sistema regional de
salud mental (tercer nivel de atencin), con participacin de
organismos gubernamentales locales.
Solucin de problemas sociales en la comunidad, a travs
de la creacin de programas idneos con la cooperacin intersectorial local. Concomitantemente la formacin de recursos
humanos consolidados para conformar equipos multidisciplinarios en Salud Mental Comunitaria, que trabajen con los Concejos Comunales y los Comits de Salud locales, en la resolucin
de las principales necesidades de cada comunidad organizada,
para desarrollar funciones de:
Diagnstico precoz y priorizacin de problemas,
Promocin de estilos de vida saludables para el individuo,
la familia y la comunidad.
Prevencin de patologas evitables dando tratamiento oportuno y de calidad, con seguimiento de la evolucin del
problema psicolgico cuando se presente.
Educar al paciente, su familia y su comunidad para la aceptacin de la enfermedad y las diferencias individuales como
parte del proceso normal de vida, evitando as la discriminacin y la exclusin social del afectado.
Rehabilitar fsica, psicolgicamente y socialmente al afectado, exaltando las habilidades o labores que pueda cumplir
plenamente como actividad laboral dentro de su comunidad.
Capacitar y sensibilizar personal de la comunidad que colabore en la prevencin, deteccin y minimizacin de riesgos
en personas vulnerables dentro de la comunidad y que estn
dispuestos a hacer labor social.
Consolidar redes de apoyo y Centros de Atencin Psicosocial
(CAPS) o Centros de Orientacin Familiar (COF) que puedan
encarar y resolver el 90% de las necesidades comunitarias y
slo referir a los hospitales especializados a las personas en
crisis que no se puedan solucionar dentro de estas nuevas
formas de relacin y afrontamiento de la enfermedad.
52
Referencias
1. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A et al.
A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis
of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402-407.
2. Colom F, Vieta E, Reinares M, Martinez-Aran A , Torrent C, Goikolea JM, Gasto C.
Psychoeducation efficacy in Bipolar Disorders: beyond compliance enhancement. J Clin Psychiatry 2003; 6:1101-105.
3. Colom F, Vieta E, Sanchez-Moreno J, Martinez-Aran A, Reinares M, Goikolea JM,
Scott J. Stabilizing the stabilizer: group psychoeducation enhances the stability
of serum lithium levels. Bipolar Disord 2005;7 (suppl 5):32-36.
4. Colom F, Vieta E, Sanchez-Moreno J, Martinez-Aran A, Reinares M, Goikolea JM,
Benabarres A, Comes M. Psychoeducation in bipolar patients with comorbid
personality disorders. Bipolar Disord 2004;6:294-298.
5. Colom F, Vieta E. Manual de psicoeducacin para el trastorno bipolar. Barcelona: Ars Mdica; 2004
6. Fountoulakis KN, Vieta E. Treatment of Bipolar Disorders: A systematic review of available data and clinical perspectives. Inter J Neuropsychofarmacol 2008;11:999-1029.
7. Mickowitz DJ, Otto MW, Frank E, Relly-Harrington NA, Kogan JN, Sachs GS, Thase
ME, Calabrese JR et al.Intensive Psychosocial intervention enhances functioning
in patients with Bipolar Depression: results from 9-month randomized controlled
trial. Am J Psychiatry 2007;164:1340-1347.
8. Mickowitz DJ, Otto MW, Frank E, Relly-Harrington NA, Wisniewski SR, Nierenberg AA
et al. Psychosocial treatments for Bipolar Depression: a 1-year randomized trial
from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry
2007;64:419-426.
9. Miklowitz DJ. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the evidence.
Am J Psychiatry 2008;165:1408-19.
10. Perry A, Tarrier N, Morris R, McCarthy E, Limb K. Randomised controlled trial of
efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of
relapse and obtain treatment. BMJ 1999; 318:149-53.
11. Peet M, Harvey NS. Lithium maintenance: A standard education programm for
patients. Br Psychiatry 1991;158:197-200.
12. Reinares M, Vieta E, Colom F, Marinez-Aran A, Torrent C, Comes M, Goikolea JM,
Benabarre A, Sanchez-Moreno J. Impact of a psychoeducational family intervention
on caregivers of stabilized bipolar patients. Psychother Psychosom 2004;73:312-319.
13. Scott J, Colom F, Vieta E. A meta-analysis of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usual psychiatric treatment for bipolar disorders.
Int J Neuropsychopharmacol 2007;10:123-29.
14. Peet M, Harvey NS. Lithium maintenance: A standard education program for
patients. Br Psychiatry 1991;158:197-200.
15. Van Gent EM, Vida SL, Zwart FM. Group therapy in addition to lithium therapy in
patient with bipolar disorders. Act Psychiatric Belg 1988;88:405-18.
16. Ehlers CL, Fran E, Kupfer DJ. Social zeitgebers and biological rhythms: A unified
approach to understanding the etiology of depression. Arch Gen Psychiatry
1988;45:948-952.
17. American Psychiatric Association. Practice guideline for major depressive disorder
in adults. Am J Psychiatry 1993;150:1-26.
with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994;151 (Suppl. 1):1-36.
19. Ehler CL, Kupfer DJ, Frank E, Monk TH. Biological rhythms and depression: The role
of zeitgebers and zeitstrers. Depression 1993;1:285-293.
53
20. Kupfer FE, Ehlers DJ, Monk CL, Cornes TH, Carter C, Frankel D. Interpersonal and
social rhythm therapy for bipolar disorder: Integrating interpersonal and behavioral approaches. The Behavior Therapist 1994;17:143-149.
21. Frank E, Swartz HA, Mallinger AG, Thase ME, Weaver EV, Kupfer DJ. Adjunctive
psychotherapy for bipolar disorder: Effects of changing treatment modality. J
Abnorm Psychol 1999;108:579-587.
22. Schramm E, Bohus M, Calker D, (1988). Psicoterapia Interpersonal de las depresiones y otros trastornos psiquitricos. Barcelona.
23. Frank E, Soreca I, Swartz HA, Fagiolini AM, Mallinger AG et al. The role of interpersonal and social rhythm therapy in improving occupational functioning in patients
with Bipolar I Disorder. Am J Psychiatry 2008;165:1559-65.
24. Markowitz J. Interpersonal Psychotherapy. Washington DC, 2005.
25. Clark DM, Fairburn CG. Science and Practice of Cognitive Behavior Therapy.
Oxford. Oxford University Press,1999.
26. Prez lvarez, M. y col. (2003) Gua de tratamientos psicolgicos eficaces. Ediciones Pirmide. Madrid
27. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Terapia cognitiva de la depresin. Segunda
edicin, Biblioteca de Psicologa Desclee de Brouwer. Bilbao. 1983.
28. Britten N. Psychiatry, stigma and resistance, Brit Med J 1998;317:963-964.
29. Maj M. Mistakes to avoid in the implementation of community mental health
care. World Psychiatry 2010;9:65-66 [editorial].
30. Thornicroft G, Alem A, Dos Santos RA, Barley E, Drake RE et al. WPA guidance on
steps, obstacles and mistakes to avoid in the implementation of community
mental health care. World Psychiatry 2010;9:67-77.
31. El Observatorio de Salud Mental: anlisis de los recursos de Salud Mental en
Espaa. 4. El Proceso de desinstitucionalizacin de los Hospitales Psiquitricos.
Rev Asoc Esp Neuropsiq 2005;93:55-58.
32. Plan Regional de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria, programa de salud
para el estado Mrida. Tesis doctoral (1993). Dr. Francisco Gonzlez Berti.
33. Rada R, Valero E, Uzcategui E. Urgencias siquitricas y atencin primaria. Programa
regional de salud mental Mrida, Venezuela (1992) Dr.Francisco Gonzlez Berti.
Colaboradores; Unidad de Psiquiatra del Hospital Universitario (Facultad de
Medicina) de los Andes, Mrida, mdicos rurales e internos, enfermeros, auxiliares de enfermera, auxiliares de Medicina Simplificada (1991/1992),
34. Salud Mental en la atencin primaria: mejorando los tratamientos y promoviendo la salud mental, World Federation por Mental Health, www.wfmh.org - Federacin Mundial para la Salud Mental, 2009.
35. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Rehabilitacin Psicosocial y Tratamiento Integral del Trastorno Mental Severo. 2003, ISBN 84-95287-16-1
36. Middelboe T, Mackeprang T, Thalsgaard A, Christiansen PB. A housing support
program for the mentally ill: need profile and satisfaction among users. Acta
Psychiatr Scand 1998;98:321-327.
37. Mbaya P, Creed F, Tomenson B. The different uses of day hospitals. Acta Psychiatr Scand 1998;98:283-287.
38. Berkman LF. Psychosocial experiences influence functioning: new risks, new outcomes. Psychosom Med 1998;60:256-257.
39. Desviat M. Tratamiento o condena. Psiquiatra Pblica 1998;3:153-159.
40. Garca Chacn G. Algunas caractersticas de la poblacin de discapacitados
en Venezuela: nfasis en su situacin laboral.. Temas de coyuntura, Junio 2005,
Universidad Catlica Andrs Bello, http://ve.vlex.com/source/temas-coyuntura-3198/
issue_nbr/%232005#ixzz0ukm9ktm828.-
Parte II
Trastorno bipolar en poblaciones especiales.
Diagnstico y tratamiento.
Captulo 6
Trastorno Bipolar Peditrico
Ana Mara Ros de Isaac, Petra Aponte Martnez, Isabel Laprea de Faras,
Teresita Ortiz , Euderruth Uzctegui, Yazmn Brito .
Introduccin
El trastorno bipolar (TB) ha sido descrito como una enfermedad
crnica, cclica y clnicamente compleja que se expresa por
alteraciones de los procesos cognoscitivos, del afecto y del comportamiento y que, adems, tiene un gran componente hereditario; su variante peditrica cumple con estas premisas y otras
que sern revisadas.
La dificultad para realizar una evaluacin clnica del Trastorno Bipolar Peditrico (TBP) se asocia a numerosos factores entre
ellos la multiplicidad de condiciones comrbidas y el solapamiento de los sntomas, la variabilidad del comportamiento en
diversas situaciones, la limitacin en el auto reporte por parte
de los pacientes, as como tambin a la escasez de instrumentos
diagnsticos y falta de acuerdos en relacin a la especificidad
de los sntomas del TBP a travs de las edades.
A pesar del avance en el conocimiento y la aceptacin de su
presencia, existe una gran controversia acerca de su prevalencia
y clnica. Sin embargo, hay algunas caractersticas nicas que
son tpicas del TBP, como las siguientes:
a. Cronicidad y episodios largos.
b. Predominancia de episodios mixtos (20%84%) y/o ciclos
rpidos (46%87%).
c. Prominencia de irritabilidad (77%98%).
d. Altas tasas de comorbilidad con trastornos por dficit de
atencin/hiperactividad (TDAH) (48%87%), otras alteraciones perturbadoras y de ansiedad (56%).
e. Ocurrencia con psicosis, alto riesgo de suicidio y abuso de
sustancias en adolescentes.
58
La deteccin temprana del TBP es importante no slo por la

severidad del trastorno y su compromiso sobre el funcionamiento del paciente en su proceso de desarrollo, sino tambin, por
las posibilidades de disminuir la morbilidad y mortalidad.
Una evaluacin meticulosa incluye realizar la exploracin
de los antecedentes en la historia familiar de enfermedad afectiva, recoleccin longitudinal de datos, un buen diagnstico
diferencial y el uso de mltiples informantes.
El tratamiento psicofarmacolgico es motivo de controversias
y los numerosos estudios revisados no son concluyentes, sin
embargo es evidente que el tratamiento farmacolgico constituye la primera lnea especialmente en el TBP tipo I y la combinacin de psicofrmacos es recomendable, asociado siempre a
psicoterapia y psicoeducacin.
Epidemiologa
La prevalencia estimada para el TBP es del 1%1. Para el Trastorno Bipolar No Especifico (TBNE) del 5,7%. El inicio del TB antes
de los 10 aos, ocurre en un 0,3 a 0,5%.
Un estudio realizado en una clnica de Navarra2, la prevalencia fue de un 4%, ocurriendo el diagnostico a una edad
promedio de 13,9 aos.
Clnica del TBP
El TBP podra ser atpico en su presentacin. Slo en 50% de los
casos se cumpliran los criterios actuales diagnsticos, bien
porque el criterio temporal no es el adecuado, bien por el predominio de otros sntomas cardinales (irritabilidad frente a euforia, hiperactividad, estados afectivos mixtos) o por su curso
insidioso y crnico. A fin de poder avanzar tanto en el diagnstico y tratamiento, como en la etiopatogenia y gentica del TBP,
es necesario aclarar los fenotipos clnicos caractersticos en la
poblacin infanto-juvenil. Con este objetivo han surgido diversas
propuestas en consensos.
Algunos autores sugieren utilizar la edad de comienzo como
elemento diferenciador, distinguiendo dos fenotipos del TBP:
a. De inicio en la niez (<13 aos), las cuales se caracterizaran
por el predominio del sexo masculino, de aparicin insidiosa, ms irritabilidad y cuadros mixtos, ciclos rpidos, curso
59
crnico y elevadas tasas de comorbilidad. Podra tratarse de

un subtipo especfico del TB con una mayor agregacin familiar, tanto para el TB como para el TDAH o para un amplio
margen de psicopatologa en la familia, necesidades especficas de tratamiento y peor pronstico en la vida adulta, con
mayor comorbilidad con abuso de sustancias, baja remisin
sindromtica y elevada resistencia teraputica.
b. Las formas de debut en la adolescencia (13 aos a <18 aos)
se asemejaran ms a los bipolares adultos, no habra diferencias entre sexos, tendran un inicio abrupto en forma de
episodios completos depresivos o manacos, mayor prevalencia de sntomas psicticos, especialmente en forma de delirios
de grandeza, curso episdico, y ms baja frecuencia de ciclos,
con tasas de comorbilidad inferiores que en los nios.
Otra posible alternativa de clasificacin del TBP, seria utilizar
una aproximacin dimensional, estrategia especialmente rentable en los estudios genticos. Por el contrario, son muchos los
autores que defienden la validez de los actuales sistemas de
clasificacin, adaptndolos a la poblacin infanto-juvenil.
El consenso del National Institute of Mental Health 2001
concluy en la posibilidad de diagnosticar el TBP con los criterios del DSM, poniendo como punto de corte los cuatro aos de
edad. Se establecieron adems dos fenotipos:
a. TBP de fenotipo estrecho que incluira los trastornos Bipolar
Tipo I y Tipo II.
b. TBP de fenotipo amplio, el cual agrupara un grupo heterogneo de jvenes que bien no cumplen los criterios temporales o no tienen los sntomas cardinales; sera un diagnstico experimental, al que se denominara provisionalmente
fenotipo BPNOS (Bipolar No especfico)
Estudios de seguimiento a largo plazo del TBP, confirman la
validez del fenotipo estrecho. Uno de los trabajos pioneros en
este campo, Phenomenology and Course of Pediatric Bipolar
Disorders, ha seguido durante seis aos 268 jvenes (7-16 aos),
con diagnsticos de BPI (93) y TDAH, as como controles sanos.
Los resultados obtenidos, parecen confirmar la presencia de
sntomas especficos en el fenotipo TBP tipo I. Adems de humor
60
elevado y grandiosidad, necesarios como criterios de inclusin,

los TBP tipo I presentaran de forma caracterstica y diferencial
con los TDAH: fuga de ideas/aceleracin del pensamiento, disminucin de la necesidad de dormir e hipersexualidad. Irritabilidad, verborrea, distraibilidad y aumento de la energa, aunque
significativamente ms frecuentes en TBP tipo I, tambin estaran
presentes en el TDAH. En un 60% de los TBP tipo I habra sntomas psicticos, estados mixtos entre un 50% y un 80%, e
ideacin/intentos suicidas en el 20%, configurando un cuadro
clnico de elevada severidad. 86 de los 93 TBP tipo I fueron
evaluados a los seis meses, dos y cuatro aos de seguimiento,
confirmndose la estabilidad en el tiempo del fenotipo peditrico TBP tipo I, y destacando su curso crnico, con elevadas tasas
de recadas y sntomas subsindrmicos interepisdicos. Por ltimo, comparando los antecedentes familiares en los tres grupos,
se observara una mayor agregacin familiar para los BP, con un
fenmeno de anticipacin respecto a sus progenitores. En conjunto, los resultados obtenidos muestran una continuidad entre
el TBP tipo I y las formas TB tipo I del adulto. En el TBP tipo I
estaran presentes los sntomas caractersticos de la mana, con
un curso crnico y severo, tambin observados hasta en un 20%
de casos de TB adultos.
Tambin en el proyecto Course and Outcome of Bipolar Youth
(COBY), un estudio multicntrico prospectivo de ms de 400
pacientes bipolares (7-17,11 aos), se confirma la validez del
fenotipo estrecho, incluyendo por primera vez dentro de este
grupo todas las formas del DSM-IV (TBPI, TBPII y TBPNOS) con
criterios modificados para poblacin infantojuvenil. TBPI sera
la presentacin clnica ms frecuente en estas edades (58,2% de
casos), seguido por el TBPNOS (34,9%), con una muy baja incidencia del fenotipo TBPII (6,8%). Los casos TBPI y TBPNOS,
seran ligeramente ms jvenes que los TBPII, con un debut
prepuberal en la mayora de TBPNOS, y una distribucin homognea entre ambos sexos; los TBPII tendran un inicio postpuberal, con un posible predomino del sexo femenino. Los primeros
resultados a dos aos de seguimiento, confirman la estabilidad
del TBPI; siendo las formas TBPNOS Y TBPII ms inestables en
esta poblacin, observndose que hasta un tercio de los casos
TBPNOS evolucionaran a TBPI o TBPII (20% y 10% respectiva-
61
mente), y un 21% de los TBPII a TBPI. Al comparar la presentacin clnica caracterstica de cada fenotipo, se ha observado una
elevada similitud entre los casos TBPI y TBPNOS.
Diagnstico
En la entrevista diagnstica se exhorta a indagar los perodos de
cambios de humor asociados con trastornos del sueo y activacin psicomotora. Se debe utilizar los criterios diagnsticos del
DSM-IV-TR que incluya los de duracin para realizar el diagnstico de mana o hipomana en nios y adolescentes. Es recomendable incorporar la historia actual y pasada de la presentacin
de los sntomas, respuesta al tratamiento, utilizacin de estimulantes, antidepresivos y otros frmacos as como estresores psicosociales y antecedentes familiares de enfermedad mental.
Diferencias culturales pueden influenciar en la expresin de los
sntomas y la respuesta al tratamiento, por la tanto es recomendable que sean consideradas.
Existen entrevistas diagnsticas y escalas validadas que pueden ser de utilidad para diagnosticar el TBP, entre ellas la KiddieSADS (K-SADS-PL)3, que es una versin para nios de la Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia de adultos4, la cual
tiene una versin validada en espaol5 y la K-SADS de la Universidad de Washington6. Tambin la K-SADS en una versin
epidemiolgica7.
La Young Mania Rating Scale (YMRS)8 se utiliza en investigacin para determinar la severidad de los sntomas maniacos y
evaluar la respuesta al tratamiento.
Comorbilidad
Aunque no hay consenso en las cifras de prevalencia, la ocurrencia con otros trastornos psiquitricos es frecuente en especial con
condiciones perturbadoras como las listadas en la tabla 1(9-13).
Por otro lado, Soutullo y colaboradores14 informaron que el
92,1% de los sujetos con TBP tenan por lo menos una comorbilidad y 18,4% tres comorbilidades, siendo las ms frecuentes
el TDAH con 21% y abuso de sustancias con 18,4%.
62
Tabla 1
Trastorno bipolar y comorbilidad psiquitrica en nios y adolescentes9-13
TDAH
49-87%
Abuso de sustancias
8-47%
Trastorno de ansiedad
8-47%
TOC
19-26%
Trastorno de pnico
19-24%
TAG
40%
Ansiedad social
18%
TOD
75%
TC
69%
TGD (Asperger)
11%
La comorbilidad no psiquitrica reportada es obesidad, migraa, asma, bronquitis crnica, hipertensin arterial, trastorno
mental orgnico y epilepsia.
Tratamiento
El tratamiento integral del TBP debe combinar agentes farmacolgicos e intervenciones psicolgicas, con la finalidad de eliminar los sntomas, promover la adherencia al tratamiento, prevenir recadas, reducir la morbilidad a largo plazo y promover el
crecimiento y desarrollo normal del paciente15.
a. Intervenciones psicolgicas y psicoeducativas
Las intervenciones psicolgicas utilizadas en el TBP incluyen16-18: la terapia cognitivo conductual, terapia de familia,
terapia interpersonal y de ritmos sociales. Su objetivo es educar al paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento, la
deteccin precoz de nuevos episodios, a evitar el abuso de
sustancias, recalcar la importancia de mantener regularidad
en sus hbitos especialmente el sueo y el manejo del estrs.
Es necesario incluir a la familia y otros cuidadores como el
personal de la escuela. Se recomienda adaptar programas
acadmicos especializados y de orientacin vocacional.
63
b. Tratamiento farmacolgico
La intervencin farmacolgica es primordial para el tratamiento efectivo del TBP con la finalidad de eliminar los sntomas
de mana, depresin o de los episodios mixtos y para prevenir
la recada del trastorno. En mana aguda se propone el uso de
un estabilizador del humor (EH) o un antipsictico de segunda generacin (APSG). Se recomienda como primera eleccin
los EH como el litio (Li) o el divalproato de sodio (DS), hay
evidencia de utilidad de dos EH en TBP19. El utilizar antidepresivos para tratar los sntomas de depresin en el TBP pueden
desestabilizar el humor y desencadenar un episodio de mana,
hipomana o aceleracin de los ciclos rpidos20.
La combinacin de frmacos est justificada como ayuda para estabilizar el humor, para tratar varios trastornos en
un paciente (comorbilidad), potenciar el primer agente farmacolgico o combatir los efectos colaterales. El objetivo
inicial es estabilizar el humor y despus tratar la comorbilidad.
La escogencia de la medicina se basa en el subtipo del
TBP, la fase de la enfermedad, la eficacia del agente, presencia de sntomas psicticos, los efectos adversos, historia
anterior de respuesta al tratamiento y comorbilidad.

Antes de iniciar tratamiento psicofrmacolgico es recomendable obtener el consentimiento por escrito de los padres,
realizar una evaluacin psiquitrica y medica completa que
incluya exmenes de laboratorio y neuroimagenes.
b.1. Estabilizadores del humor y antiepilpticos: Empleados para tratar TBP, otros trastornos del humor, trastornos
de los impulsos y conductas agresivas15.
Litio: Se emplea para el tratamiento y prevencin de los
sntomas de mana aguda21 y el mantenimiento del TAB
en nios mayores de 12 aos (B)1. Existen algunos estudios
que indican una accin como antidepresivo y prevencin
del suicidio. Su uso esta respaldado por pocos estudios
controlados con placebo y dobles ciegos con resultados
positivos pero limitados por el reducido tamao de la
muestra y la variabilidad en el diagnstico. La aprobacin
del FDA se bas en la experiencia obtenida en adultos.
La tasa de respuesta al tratamiento es del 75%22. La
ausencia de respuesta est asociada a comorbilidad con
64
trastornos de personalidad y a antecedentes de familiares

con falta de respuesta. La dosis de inicio oscila entre 25 mg
y 30mg/kg /da (1.800 mg/da), hasta obtener niveles plasmticos de 0,9 1,1 mEq/L. La dosis de mantenimiento
oscila entre 900 y 1.200 mg/da para obtener niveles plasmticos de 0,6 a 1.2 mEq/L. Los efectos adversos comunes
son aumento de peso, acn, enuresis, hipotiroidismo.
Se recomienda realizar una evaluacin antes de comenzar el tratamiento que incluya hematologa completa,
pruebas renales, perfil tiroideo, calcio, embarazo, ECG y
posteriormente cada 6 meses niveles de Litio en palma,
TSH, BUN, creatinina srica.
Antiepilpticos: Son utilizados para el tratamiento de la
mana en jvenes, especialmente para los episodios difciles de tratar23. Existen pocos estudios que documentan
la eficacia y su uso deriva de la literatura de los adultos.
Los ms comunes para el tratamiento de la fase manaca del TB en adolescentes son el cido valproico (B) y la
carbamazepina (B); mientras que la lamotrigina (B) est
reservada para los adolescentes con depresin bipolar24.
cido valproico: Ha demostrado su eficacia para tratar
episodios de mana en adultos25. Tiene aprobacin del
FDA para tratar las convulsiones a partir de los 2 aos de
edad. Dosis de inicio: 15 mg a 20mg/kg/da, hasta obtener
niveles plasmticos de 80-120 mg/mL.
Eventos adversos: aumento de peso, nausea, sedacin y la
posibilidad de desarrollar ovarios poliqusticos.
La evaluacin, antes de comenzar el tratamiento, debe
incluir pruebas de funcin heptica, hematologa completa, recuento de plaquetas, prueba de embarazo y LFTs.
Monitoreo peridico cada 3 a 6 meses de niveles plasmticos, funcin heptica y hematologa.
Carbamazepina: Solo hay reporte de casos aislados en
el tratamiento de mana de inicio muy temprano26. Su uso
se justifica de la prctica en adultos y en el hecho de que
en los nios es utilizado ampliamente y aprobado por el
FDA para cualquier edad, como anticonvulsivante, teniendo amplia informacin de los eventos adversos. Tiene
propiedades antiagresivas, por lo que es til en el trata-
65
miento de ataques de ira frecuentes. La dosis usual para

pre-pberes es de 10 a 60 mg/Kg/da, subiendo de 10 a
20 mg/kg/da y para adolescentes: 1.000 a 3.000 mg/da.
Eventos adversos: aumento de peso, sedacin, alteraciones gastrointestinales nauseas y vmitos. Como raros
hay ocurrencia de toxicidad heptica fatal, hematolgicos
(coagulopatas, trombocitopenia, neutropenia, pancitopenia, anemia), ovarios poliqusticos, defectos en el tubo
neural (durante el embarazo).
Se recomienda realizar una evaluacin antes de comenzar el tratamiento que incluya pruebas hepticas, hematologa completa (recuento y pruebas de coagulacin) y
prueba de embarazo. Durante el mantenimiento, cada 3
a 6 meses, niveles plasmticos de carbamazepina, pruebas
hepticas y hematolgica completa.
El uso en conjunto con lamotrigina puede disminuir sus
niveles plasmticos y disminuir el clearence de litio. Mientras que coadministrada con el cido valproico aumenta
sus niveles plasmticos. (C)
Lamotrigina: Se ha utilizado para la depresin bipolar en
adolescentes mayores de 16 aos. Efectivo en el control del
ciclo rpido y las conductas agresivas24. Los adolescentes
con depresin bipolar pueden responder al tratamiento con
lamotrigina como monoterapia o en combinacin, evidencindose mejora de la depresin, mana y agresin.
La dosis inicial recomendada es de 25 mg/da, durante las
dos primeras semanas (semanas 1 y 2), aumentar a 50 mg/
da por dos semanas (semanas 3 y 4), despus a 100 mg/da
(semana 5); se puede incrementar 25 miligramos a la semana dependiendo del paciente, hasta alcanzar 200 mg/da.
Deben contemplarse algunas medidas de seguridad por
el efecto raro pero severo de sarpullido (sndrome de
Stevens-Johnson). Su aparicin se asocia con dosis de
inicio elevadas y rpido aumento de las mismas, as como
con la asociacin con el cido valproico.
Precaucin antgeno Stanford (T. Keller). Se recomienda
que durante los 3 primeros meses no usar nuevos medicamentos o alimentos, cosmticos, desodorantes, detergentes, o suavizantes de telas.
66
b.2. Benzodiacepinas: Se emplean para estabilizar la agitacin aguda y los trastornos del sueo asociados a la
mana. Los ms utilizados son clonazepan y lorazepan.
El uso crnico en nios y adolescentes no es aconsejado debido a la falta de informacin y problemas de dependencia (E).
b.3. Antipsicticos de segunda generacin: Son de uso
comn en la prctica clnica para el tratamiento del TBP.
Diversos estudios sustentan la eficacia de quetiapina (B),
aripiprazol (B), risperidona (B) y olanzapina (B). Han sido
aprobados por el FDA para la mana aguda o episodios
mixtos en el TBP. Mejoran el humor, la agresividad y los
sntomas psicticos en nios y adolescentes27.
Para todos estos frmacos, antes de iniciar el tratamiento,
es vlida la recomendacin de determinar peso, talla e ndice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal (CA),
tensin arterial (TA), glucemia en ayunas, perfil lipdico,
pruebas de funcionalismo heptico y perfil tiroideo. Durante el mantenimiento, al tercer mes determinar el IMC y CA
despus cada cuatro meses, al tercer mes valorar la TA,
glucemia, lpidos plasmticos, pruebas de funcionalismo
heptico y niveles de prolactina y despus anualmente.
Quetiapina: Utilizada para tratar la esquizofrenia en
adolescentes de 13 a 17 aos como monoterapia y para
el tratamiento agudo de episodios de mana asociado al
TBP tipo I en nios y adolescentes de 10 a 17 aos, como
monoterapia28,29 y junto al litio y al divalproato.
Dosis: oscilan entre 400 a 800 mg. La quetiapina demostr
su eficacia con un riesgo moderado de aumentar de peso,
por lo cual fue aprobado para pacientes peditricos por el
FDA en el 2009 y se recomienda como el frmaco de eleccin. Los efectos adversos ms frecuentes son somnolencia,
mareo, fatiga, aumento del apetito, nausea, vmito, boca
seca, taquicardia, aumento de peso y otros problemas metablicos: hiperglucemia, hiperlipidemia, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia y aumento de la tensin arterial.
Aripiprazol: Empleado como monoterapia en la esquizofrenia en adolescentes a partir de los 13 aos y para el
tratamiento agudo de episodios de mana asociado al TBP
67
tipo I en nios mayores de 10 aos; como monoterapia30

y para la irritabilidad asociada al autismo en pacientes
peditricos a partir de los 6 aos.
Las dosis oscilan entre 2 y 15 mg iniciando con 5 mg/da,
aumentndolas flexiblemente. Dosis promedio entre 5 y 10
mg al da y la dosis mxima recomendada es de 30 mg.
Efectos adversos: frecuentes son somnolencia, cefalea,
nausea, vmito, fatiga, aumento del apetito, insomnio,
rinorrea, aumento de peso, hipotensin ortostatica. Raros:
trastorno extrapiramidales, sndrome neurolptico maligno
(SNM), disquinesia tarda, hiperglucemia que en raras
ocasiones llevan al coma y muerte, leucopenia, disminucin de la temperatura corporal, disfagia.
Sin embargo no se aprecian cambios significativos en
los parmetros metablicos, glucemia en ayuna y prolactina. El aumento de peso aunque presente es menor al
reportado con los otros APT.
Risperidona: Indicada como monoterapia o en conjunto
con EH para el tratamiento agudo de episodios de mana31
o mana mixta asociado al TBP tipo I32 en nios mayores
de 10 aos, para el manejo de l TBP en pre-escolares33 y
en la irritabilidad asociada al autismo a partir de los 5 aos.
La dosis recomendada oscila entre 0,5 mg y 6 mg al da;
dosis mayores de 2,5 mg no mostraron ser ms eficaces.
Para los nios de 5 a 12 aos: 0,02 a 0,06 mg/kg/da en
una o dos tomas, comenzando con 0,01 mg/kg/da hasta
obtener una mejora clnica, la dosis promedio es de 0,05
mg/ kg /da, equivalente a 1,4 mg/da.
Efectos adversos: Frecuentes: somnolencia, fatiga, rinitis,
infecciones respiratorias altas, vmitos, incontinencia
urinaria, enuresis nocturna, sialorrea, constipacin, fiebre,
temblor, dolor abdominal, ansiedad, sarpullido. Menos
frecuentes: trastornos extra piramidales, aumento de peso,
hiperglucemia, hiperprolactinemia, galactorrea, hipotensin
ortostatica, convulsiones. Raros: SNM y disquinesia tarda.
Olanzapina: Es de utilidad para el tratamiento de esquizofrenia y TBP tipo I episodio mana o mixto, en adolescentes
mayores de 13 aos su uso fue aprobado por FDA en
200934,35. Inicialmente se recomienda para los adolescentes
68
una dosis de 5 mg/da, aumentando en 5 mg/da cada semana hasta un mximo de 20 mg/kg. Sin embargo, no se
ha comprobado que dosis superiores a 10 mg/da tengan
una eficacia mayor. Para nios por encima de 6 aos, aunque los datos son insuficientes, ya que la seguridad y eficacia de la olanzapina no han sido evaluadas en esta poblacin,
algunos autores recomiendan dosis de 2,5 mg/da con incrementos a razn de 2,5 mg cada 4 a 7 das. Las dosis
mximas recomendadas son igualmente de 20 mg/da.
Efectos adversos: sedacin, aumento del apetito, cefalea,
fatiga, mareos, boca seca, dolor abdominal, dolor en extremidades, SNM, hiperglucemia que en casos extremos
se asocia a cetoacidosis con coma hiperosmolar; hiperlipidemia, aumento de peso, hipotensin ortosttica que se
asocia con mareos, taquicardia, bradicardia y sncope.
Leucopenia, neutropenia y agranulositosis; convulsiones,
hiperprolactinemia.
En comparacin con los adultos, los adolescentes experimentan mayor aumento de peso, del nivel de sedacin
y de aumento en los niveles de colesterol total, triglicridos,
colesterol LDL, prolactina y de aminotrasferasa heptica.
Otros: La ziprasidona est aprobada para mana aguda en
adultos, pero no es utilizada como agente de primera lnea y
uso est restringido en nios y adolescentes, debido al aumento de peso tan elevado que ocurre en esta poblacin (B).
La clozapina parece tener efecto en pacientes adolescentes con TBP36, est reservada para los casos refractarios
cuyo diagnstico est bien establecido, como ltimo recurso, debido a sus efectos adversos letales. (D)
b.4. Antidepresivos: Existe controversia sobre la seguridad
y la eficacia de los antidepresivos en la poblacin ms
joven, especialmente de los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la
recaptacin de serotonina-noradrenalina (ISRS-NA). El
debate sobre el mejor tratamiento antidepresivo en los
pacientes menores de 18 aos contina abierto todava.
Los jvenes que usan antidepresivos tienen 1,8 veces ms
pensamiento en asuntos o conductas suicidas. Los ISRS
son utilizados para tratar los sntomas de depresin en TBP,
69
pero pueden desestabilizar el humor y desencadenar un

episodio de mana37, hipomana o aceleracin de los ciclos
rpidos. Un episodio de mana desencadenada por un
antidepresivo puede significar el desenmascaramiento del
trastorno o una desinhibicin secundaria al agente. Se
recomiendan usar en conjunto con un estabilizador del
humor15, sin embargo hay evidencia de que esta asociacin
no es ms efectiva para tratar la depresin que un estabilizador del humor solo28.
Los ms utilizados son la fluoxetina (B) y sertralina (D),
aprobados por el FDA para los TOC.
Actualmente no se recomienda el empleo de los tricclicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina) en nios
y adolescentes al no haberse demostrado una eficacia
superior al placebo en ensayos clnicos controlados y
poseer, efectos adversos importantes, debido a su cardiotoxicidad (E) 3,40.
b.5. Terapia electroconvulsiva: Poco frecuente su uso en
nios y adolescentes (C). Aunque hay reportes de casos
aislados indicando efecto beneficioso en estos grupos con
TBP. Ha sido empleada para el tratamiento de TBP tipo I
en adolescentes con episodios severos de mana (incluyendo los cicladores rpidos) o depresin y resistencia al
tratamiento, en pacientes embarazadas o con sndrome
neurolptico maligno15.
Efectos adversos: deterioro cognitivo a corto plazo,
ansiedad, reaccin de desinhibicin, disminucin del
umbral de convulsin y estigma social.
Algoritmos
El uso de algoritmos es recomendado, jvenes tratados con el
algoritmo de Palvuri38 demostraron una mejora superior en
funcionamiento global, agresin y mana. Los algoritmos de
Madaan y colaboradores39, para el tratamiento de la mana
aguda en el TBP y otros tpicos son de comprobada utilidad.
(figura 1 y 2).
70
Figura 1
Otro. Tpicos en el trastorno bipolar peditrico.
DEPRESIN
Transtorno comrbido
(ejem., ansiedad, TDAH)
Agregar Li, BUP*, o ISRS*

a un EH (considerar LTG)
Estabilizar primero el
humor, luego agregar
MED si es necesario
Utilice lo que
funcione
(apoyado
con Li, LTG,
RISP, OLZ)
Mantenimiento?
Considerar retiro
cuidadoso
1-2 aos
estable
Figura 2
Tratamiento de la mana aguda en el trastorno bipolar peditrico.
PSICOSIS
No
EH (Li, DVP, CBZ), o ASG

(RISP, OLZ, QUET, ARIP)
No
respuesta
Alguna
respuesta
Switchar a
otra clase
Li, DVP, CBZ

+
RISP, OLZ, o
QUET, ARIP
Li + DVP o
EH + ASG
Alguna
respuesta
Li, DVP, ASG o

Li + CBZ + ASG
Alguna
respuesta
Li, DVP, ASG o

Li + CBZ + ASG
Recomendaciones del consenso

El tratamiento con ISRS, ofrece mayores riesgos para los nios
que para los adultos.
El grupo de edad de 10 a 14 aos es el ms susceptible a
viraje de depresin mayor a trastorno bipolar, luego de iniciar
tratamiento con ISRS.
La mana inducida por ISRS puede influir en el incremento
de la ideacin suicida en los nios y no debe confundirse
con un comportamiento desinhibido.
71
Importante definir hipomana, particularmente en nios.

Poca especificidad en los criterios diagnsticos establecidos
por el DSM-IV-TR, para la poblacin infantojuvenil, dado
por el solapamiento de sntomas afectivos en estados hipomaniacos y depresivos en esta poblacin (como por ejemplo,
irritabilidad). Aunados a no tener la precisin de duracin
de los sntomas en cualquiera de los dos estados.
Cobra importancia el concepto de Disregulacin Severa del
Humor (DSH) en la poblacin infantojuvenil.
Nios y adolescentes usualmente requieren de la combinacin
de medicamentos para una adecuada estabilizacin del
humor.
Al existir la presencia de sntomas psicticos en conjunto
con mana la terapia combinada es una apropiada eleccin.
Siempre tener presente la aparicin de efectos secundarios
por los psicofrmacos, de mayor riesgo en esta poblacin.
Individualizar el tratamiento.
Abordaje multimodal.
Tener presente las comorbilidades para el tratamiento ms
adecuado.
Promocionar e incentivar a los profesionales psiquiatras infantojuveniles para el reporte epidemiolgico que permita
tener conocimiento de nuestras estadsticas en relacin a
esta patologa en Venezuela.
72
Referencias
1. Geller B, Luby J. Child and adolescent bipolar disorder: a review of the past 10
years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:11681176.
2. Soutullo CA, DelBello MP, Ochsner JE, McElroy SL, Taylor SA, Strakowski SM, Keck
PE Jr. Severity of bipolarity in hospitalized manic adolescents with history of stimulant or antidepressant treatment. J Affect Disord 2002;70:323-27.
3. Ambrosini PJ. A review of pharmacotherapy of major depression in children and
adolescents. Psychiatr Serv. 2000; 51:627633.
4. Endicott J, Spitzer RL. A diagnostic interview: the schedule for affective disorders
and schizophrenia. Arch Gen Psychiatry1978; 35:873-43.
5. Ulloa RE. Estudio de fiabilidad interevaluador de la versin en espaol de la entrevista Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age ChildrenPresent and Lifetime version (K-SADS-PL). Actas Espaolas de Psiquiatra 2006;34:36-40.
6. Geller B, Cooper TB, Sun K, Zimerman B, Frazier J, Williams M. Double-blind and
placebo-controlled study of lithium for adolescent bipolar disorders with secondary
substance dependency. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998a; 37:171178.
7. Geller B, Craney JL, Bolhofner K, DelBello MP, Williams M, Zimerman B. One-year
recovery and relapse rates of children with a prepubertal and early adolescent
bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry 2001; 158:303305.
8. Youngstrom EA, Gracious BL, Danielson CK, Findling RL, Calabrese J. Toward an
integration of parent and clinician report on the Young Mania Rating Scale. J
Affect Disord 2003; 77:179-190.
9. Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW. Pediatric Bipolar Disorder: A Review of the
Past 10 Years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2 005; 44(9):846-71.
10. Biederman J, Faraone SV, Hatch M, Mennin D, Taylor A, George P. Conduct
disorder with and without mania in a referred sample of ADHD children. J Affect
Disord. 1997; 44:177188.
11. Birmaher B, Kennah A, Brent D, Ehmann M, Bridge J, Axelson D. Is bipolar disorder
specifically associated with panic disorder in youths?. J Clin Psychiatr. 2002; 63:414-19.
12. Masi G, Perugi G, Toni C, Millepiedi S, et al. Clinical and research implications of
panic-comorbiditty in children and adolescents. Obsessive-compulsive bipolar
comorbidity: focus on children and adolescents. J Affect Disord. 2004; 78(3):175-83.
13. Wozniak J, Biederman J, Faraone SV et al. Mania in children with pervasive developmental disorder revisited. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997; 36:1646164.
14. Soutullo CA, Escamilla-Canales I, Wozniak J, Gamazo-Garrn P, Figueroa-Quintana
A, Biederman J. Pediatric bipolar disorder in a Spanish sample: features before
and at the time of diagnosis. J Affect Disord 2009;118:39-47.
15. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice Parameter for
the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Bipolar Disorder.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:10725.
16. Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, Wagner KD, Findling RL, Hellander M. Treatment
guidelines for children and adolescents with bipolar disorder: Child Psychiatric
Workgroup on Bipolar Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:213235.
17. Pavuluri MN, Graczyk PA, Henry DB, Carbray JA, Heidenreich J,Miklowitz DJ. Child- and
family-focused cognitive-behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: development and preliminary results. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:528537.
18. Miklowitz DJ, George EL, Axelson DA et al. Family focused treatment for adolescents with bipolar disorder. J Affect Disord 2004; 82 (suppl 1):S113S128.
19. Zarate jr CA, Quiroz JA. Combination treatment in bipolar disorder: a review of
controlled trials. Bipolar Disord 2003; 5:217-225.
20. Faedda GL, Baldessarini RJ, Glovinsky IP, Austin NB. Treatment emergent mania
in pediatric bipolar disorder: a retrospective case review. J Affect Disord. 2004;
82:149-158.
73
21. Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R et al. Lithium treatment of acute mania in adolescents: a placebo controlled discontinuation study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2004;43:984-993.
22. Kafantaris V, Coletti DJ, Dicker R, Padula G, Pollack S. Are childhood psychiatric
histories of bipolar adolescents associated with family history, psychosis, and
response to lithium treatment? J Affect Disord 1998;51:153-64.
23. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, Bucci JP, Hume JH, Kromelis M, Emslie GJ et al.
Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:713-20.
24. Chang, KD, Saxena, K, Howe, M. Lamotrigine for the treatment of adolescent
bipolar depression, J Amer Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45(3):298-304.
25. Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, Calabrese JR, Janicak PG, Petty F, et al.
Efficacy of divalproex vs lithium and placebo in the treatment of mania. The
Depakote Mania Study Group. JAMA. 1994;271:918-24.
26. Hsu LK. Lithium-resistant adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr.
1986; 25:280-283.
27. Pfeifer JC, Kowatch RA, DelBello MP. Pharmacotherapy of bipolar disorder in
children and adolescents: recent progress. CNS Drugs. 2010;24(7):575-93.
28. Marchand WR, Wirth L, Simon C. Quetiapine adjunctive and monotherapy for
pediatric bipolar disorder: a retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004; 14:405-411
29. Del Bello MP, Schwiers ML, Rosenberg HL, Strakowski SM. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2 002; 41(10): 121 6-23.
30. Biederman J, McDonnell MA, Wozniak J et al. Aripiprazole in the treatment of pediatric bipolar disorder: a systematic chart review. CNS Spectr. 2005; 10:141-148.
31. Schreier, H.A. Risperdone for Prepubertal Children with Mood Disorders and Aggressive Behavior. J Child Adolesc Psychopharmacology.1988; 49-59.
32. Frazier JA, Meyer MC, Biederman J et al. Risperidone treatment for juvenile bipolar disorder: a retrospective chart review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
1999; 38:960-965.
33. Biederman J, Mick E, Hammerness P et al. Open-label, 8-week trialof olanzapine
and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-age children.
Biol Psychiatr. 2005; 58:589-594.
34. Frazier JA, Biederman J, Tohen M et al. A prospective open-label treatment trial
of olanzapine monotherapy in children andadolescents with bipolar disorder. J
Child Adolesc Psychopharmacol 2001;11:239-250.
35. Soutullo CA, Chang KD, Dez-Surez A, Figueroa-Quintana A, Escamilla-Canales I, Rapado-Castro M, Ortuo F. Bipolar disorder in children and adolescents: international
perspective on epidemiology and phenomenology. Bipolar Disord 2005;7:497-506.
36. Fuchs DC. Clozapine treatment of bipolar disorder in a young adolescent. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994; 33:1299-1302.
37. Faedda et al., 2004.
38. Pavuluri MN, Henry DB, Devineni B, Carbray JA, Naylor MW, Janicak PG. A pharmacotherapy algorithm for stabilization and maintenance of pediatric bipolar
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:859-867.
39. Madaan V, Chang KD. Pharmacotherapeutic strategies for pediatric bipolar
disorder. Expert Opin Pharmacother 2007; 8:1801-19.
40. Informacin prescripcin Prozac FDA http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/018936s096,021235s018lbl.pdf
41. Informacin Prescripcin Zoloft FDA http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_
docs/label/2011/019839s072s075s076,020990s033s036s037lbl.pdf
75
Captulo 7
Trastorno bipolar en el anciano
Ernesto Rodrguez Carrillo
Introduccin
La prevalencia anual de trastorno bipolar (TB) en mayores de 65
aos es de 0,4%, bastante menor que en adultos jvenes. Al
menos en 10% de los pacientes con TB, la enfermedad comienza despus de los 50 aos de edad (comienzo tardo) y se asocia
a una menor tasa de la enfermedad en familiares que con respecto al TB en el adulto joven, as como con alta comorbilidad
de enfermedades mdicas, particularmente neurolgicas y alta
vulnerabilidad a recadas1-3. En unidades psiquitricas de ancianos, aproximadamente, el 5% presentan criterios de mana.
La historia natural del TB de comienzo tardo no est del
todo clara. En pacientes con historia de depresin unipolar,
puede no darse un episodio manaco hasta que ya son ancianos,
siendo el diagnstico muchas veces pasado por alto, en especial
en los casos de TB tipo II4. Los episodios con sntomas mixtos
de mana y depresin son frecuentes en pacientes ancianos con
mana y existe mayor prevalencia en el sexo femenino. El riesgo
suicida se ve potenciado en la edad avanzada.
Las enfermedades neurolgicas, tales como ataques vasculares cerebrales y lesiones cerebrales, se asocian a TB de comienzo tardo, siendo el diagnstico particularmente difcil ya que la
clnica puede confundirse con ciertos tipos de demencia, alteraciones de las funciones cognitivas, desinhibicin producto de
hipofrontalizacin, etc5.
En la ancianidad, la mana se asocia con un peor pronstico
y mayor mortalidad que la depresin unipolar, habindose encontrado frecuente asociacin a trastornos neurolgicos de base,
especialmente enfermedad vsculocerebral (infartos silentes),
demencia y tratamiento con esteroides4,6,7.
Existe un amplio rango en la prevalencia de sntomas manacos en la poblacin geritrica. Datos del Instituto Nacional de
76
Salud Mental (NIMH) y del estudio Epidemiological Catchment

Area (ECA), estiman que aproximadamente 0,1% de las personas
mayores de 65 aos renen los criterios para trastorno bipolar,
en comparacin con el 0,4% de aquellas con edades comprendidas entre 45 y 64 aos y 1,4% de aquellas entre 18 y 44 aos8,9.
La principal causa en la variabilidad en los estudios sobre la
prevalencia de esta patologa en adultos mayores es la dificultad
de reconocer los sntomas manacos en esta poblacin. En los
mayores de 70 aos, con un puntaje en el examen mnimo del
estado mental (MMSE) = 14/30 el principal diagnstico a considerar sera demencia, seguido de delirium o depresin agitada.
Muchos de los pacientes ancianos con crisis maniacas son tratados como demencia y sus sntomas no revierten completamente hasta que no reciben sales de litio10.
En este sentido, la evaluacin diagnstica inicial debe comprender un adecuado interrogatorio, as como examen fsico y
neurolgico, perfil general de laboratorio, niveles de vitamina
B12 y cido flico; pruebas de funcin tiroidea y TAC o RMN
cerebral. Hay que tener muy en cuenta las diferentes medicaciones que el paciente est tomando o haya suspendido. La
polifarmacia en el paciente geritrico es la regla.
La depresin bipolar tiene una prevalencia entre 8-10% en
las unidades de atencin psiquitrica para adultos mayores, e
igualmente de manera frecuente se asocia con patologa neurolgica6. En el anciano la depresin suele presentarse con menor
repercusin afectiva que en los adultos jvenes; es poco comn
el llanto con angustia y son comunes la ausencia de tristeza y la
inexistencia de culpa. Es habitual la irritabilidad con agresividad
o sin ella y el desinters por el medio en el que viven, al igual
que la presencia de sntomas cognitivos y debe sospecharse la
coexistencia de un problema neurodegenerativo, si en su evaluacin aparecen fallas semnticas, visuoespaciales o ambas11.
Tratamiento
Generalidades: En el anciano con TB es necesario considerar
varios factores relacionados a la seguridad y monitoreo en el uso
de los medicamentos, como seran la farmacocintica y la farmacodinamia de las diferentes drogas en los rganos y sistemas
77
as como sus posibles interacciones con el resto de los medicamentos de uso comn en esta etapa de la vida.
La absorcin, as como la vida media de eliminacin de las
drogas generalmente se encuentra alterada debido a cambios en
el volumen de distribucin y disminucin en el funcionamiento
de rganos especficos (rin, hgado, etc), aumentado esto la
posibilidad de efectos colaterales indeseables con el uso de las
diferentes opciones farmacolgicas.
Por lo anterior comentado, los nivles de recomendacin son en
general como en adultos, tomando en cuenta la respuesta al tratamiento previo. Se debe considerar el uso de las menores dosis
posibles de psicotrpicos para todas las fases del tratamiento (A) 6.
Tratamiento de la mana aguda: Existe suficiente evidencia
que demuestra que el litio es efectivo en el tratamiento de la mana
aguda en el paciente anciano en un 66% de los casos6,12,13. Sin
embargo, hay que tener en cuenta su efecto sobre la funcin renal
de por s ya disminuida en el adulto mayor, as como las interacciones con medicamentos de uso frecuente. La insuficiencia cardaca, la disminucin de la grasa corporal y el uso concomitante
de otros medicamentos incrementan las concentraciones de litio,
al igual que con el uso concomitante de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2), diurticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
y la deshidratacin; y disminuyen con el uso concomitante de
cafena, teofilina y aminofilina12,13. El riesgo de toxicidad por el
litio se ve aumentado tambin por la disminuida capacidad fisiolgica del organismo del anciano para responder a la deshidratacin.
La vida media de eliminacin del litio en el anciano es entre 28-36
horas en comparacin a las 24 horas en el adulto joven 14. En este
sentido se ha sugerido que la dosis de litio no debe exceder a 900
mg en 24 horas en pacientes entre 65-75 aos de edad y a 450 mg
diarios en mayores de 75 aos15. Es de hacer notar adems, que
el litio no es bien tolerado a dosis convencionales en pacientes
con demencia16. Especial precaucin con el uso concomitante de
AINEs, diurticos tiazdicos e IECA. Los signos de toxicidad deben
siempre ser evaluados cuidadosamente15.
En cuanto al uso de anticonvulsionantes, estudios retrospectivos reportan con el divalproato una respuesta en el 59% de los
78
casos, siendo la eleccin en pacientes sin demencia concomitante6. Podra aceptarse que la eficacia tanto del litio como del
divalproato es similar y la decisin de elegir uno u otro vendra
dada en base a tolerabilidad y costos16. El dilvalproato es generalmente bien tolerado por el anciano, siendo sus efectos colaterales ms frecuentes: temblor, sedacin y molestias gastrointestinales. Tanto la edad como el cido acetilsaliclico aumentan
las concentraciones de divalproato en plasma5,14, por lo que los
parmetros de coagulacin deben ser monitorizados de cerca
cuando el divalproato es indicado junto con aspirina y anticoagulantes20. Los efectos colaterales de la carbamazepina son,
especialmente, somnolencia, mareos, ataxia y deterioro cognitivo, lo cual la hacen particularmente poco recomendable15. De
especial consideracin es la potencial osteopenia y osteoporosis
causada por la carbamazepina o divalproato con su uso crnico17.
Existen pocos datos acerca de los antipsicticos atpicos.
Slo se conocen dos ensayos pequeos con respuesta positiva a
clozapina5. Entre los eventos adversos se ha descrito la sedacin
importante y los efectos anticolinrgicos indeseables con olanzapina; la hipotensin postural y efectos extrapiramidales con
risperidona y sedacin, mareos e hipotensin postural con quetiapina15. En general se ha reportado aumento del riesgo de
ataques vsculocerebral y mortalidad en general en pacientes
ancianos con demencia 15.
Tratamiento de la depresin bipolar aguda: Existen ensayos
que reportan el uso y la efectividad de la lamotrigina en estos
casos18 y los beneficios del empleo de lamotrigina en ancianos
en cuanto a su tolerabilidad y la ausencia de alteraciones cognitivas y sedacin en ellos, vindose una cierta mejora del
efecto preventivo de este producto vs el litio en este grupo etario19.
En otros reportes, la combinacin de paroxetina y litio, result
ser ms efectiva que el litio solo5.
Igual que en los adultos jvenes, ha de tenerse precaucin
en el uso de antidepresivos; en todo caso preferir bupropin o
ISRS que los tricclicos. La terapia electroconvulsiva (TEC) es otra
opcin efectiva y bien tolerada en el paciente anciano que ha
de ser considerada en casos refractarios, en el paciente con
riesgo suicida y/o compromiso nutricional severo10.
79
Tratamiento de mantenimiento: Tanto el litio como la lamotrigina han comprobado ser efectivos y bien tolerados en el mantenimiento del paciente adulto mayor con TB tipo I. El litio previene la aparicin de mana, hipomana y episodios mixtos. Los
antidepresivos, los antipsicticos atpicos y los ansiolticos slo
deben usarse de forma episdica en el tratamiento de la mana
aguda o depresin y por no ms de seis a doce meses, mientras
que el estabilizador ha de mantenerse indefinidamente9,20.
Las modificaciones en las recomendaciones para el tratamiento crnico en personas ancianas con TB son debidas principalmente a la presencia de sntomas indeseables a causa de
toxicidad en razn a la mayor sensibilidad de estos pacientes a
los medicamentos. No existen datos claros que un estabilizador
sea ms efectivo que otro; sin embargo, hay mayor toxicidad con
el litio ya que la deshidratacin y los desequilibrios hidroelectrolticos son mas factibles en esta poblacin de pacientes16. En
cuanto a efectividad para la profilaxis no es superada por valproato ni lamotrigina. A manera de conclusin podemos decir
que a la hora de elegir un estabilizador en el paciente anciano
hay que considerar los aspectos individuales, historia de la enfermedad, comorbilidad, medicamentos indicados, funcionalismos renal y heptico, cuidados generales y zona donde vive5,15,16.
Conclusiones y recomendaciones
1. La identificacin de los sntomas tanto manacos como depresivos en el anciano se superponen a manifestaciones de
patologas neurolgicas y medicas en general.
2. En la actualidad, y dada la escasez de estudios especficos
en el tema, las pautas de tratamiento vienen siendo prcticamente las mismas que en los adultos jvenes con TB, pero
la seleccin del medicamento depender del estado de salud
general (funcionalismo renal, heptico y cardiopulmonar),
patologas especficas (demencia, etc.) y medicamentos que
el paciente tenga de base.
3. Deben procurarse dosis mnimas efectivas y monoterapia en
todo momento por el mayor riesgo de interacciones y toxicidad.
4. Es recomendable el monitoreo clnico y de laboratorio cada
5-7 das en el abordaje de las crisis agudas.
80
Referencias
1. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. JAMA 1996; 276:293-299.
2. Weissman MM, Leaf PJ, Tischler GL et al. Affective disorders in five United States
communities. Psychol Med 1988; 18:141-153.
3. Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history of bipolar disorder.
Biol Psychiatry 2000; 48: 445-457.
4. Yan J. Caution Needed in Treating Bipolar Disorder in Elderly. Psychiatric News
2008;43:29.
5. Forester B, Trinh N. 23rd Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, December 2007 Orlando, Florida
6. Yatham LN, Kennedy SH et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT). Guidelines for the Management of patients with bipolar disorder:
consensus and controversies. Bipolar Disorder 2005:7(suppl 3) 5-69.
7. Shulman KI, Tohen M, Satlin A, Gopinath M, Kalunian D. Mania compared with
unipolar depression in old age. Am J Psychiatry 1993; 149:341-345
8. Young RC, Klerman GL. Mania in late life: Focus on age at onset. Am J Psychiatry 1996;149:867-867.
9. Gutman D; Gutman A. The treatment of Elderly Patientes with Bipolar Disorder.
Medscape psychiatry, Posted 06/302006
10. McDonald WM, Nemeroff CB. Practical Guidelines for Diagnosing and Treating
Mania and Bipolar Disorder in the Elderly. Medscape Psychiatry & Mental Health
eJournal 1998;3(2).
11. Taragano F, Allegri R, Sarasola D, Lo L, Serrano C. Depresin geritrica. En
Tratado de Psiquiatra Nstor Marchant y Alberto Monchablon Espinoza. Tomo II
pp 1205- 1220 Asociacin Argentina de Psiquiatras. Buenos Aires, Argentina.
Editor Grupo Gua, 2005.
12. Van der Velde CD. Effectiveness of lithium carbonate in the treatment of manicdepressive illness. Am J Psychiatry 1970; 127: 345351.500.
13. Chen ST, Altshuler LL, and Melnyk KA et al. Efficacy of lithium vs. valproate in the
treatment of mania in the elderly: a retrospective study. J Clin Psychiatry 1999;
60:181186.
14. Dunner DL. Drugs interactions of litium and other antimanic/mood-stabilizing
medications. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 5):38-43.
15. Ng F, Mammen OK, Wilting I, Sachs GS, Ferrier IN et al; International Society for
Bipolar Disorders. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) consensus
guidelines for the Safety monitoring of bipolar disorder treatments. Bipolar Disorders
2009:11:559-595.
16. Young RC, Schulber HC, Gildengers AG, et al. Conceptual and methodological
issues in designing a randomized, controlled treatment trial for geriatric bipolar
disorder: GERI-BD. Bipolar Disorders 2010:12: 56-67
17. Ramsay RE, Rowan AJ, Pryor FM. Special considerations in treating the elderly
patients with epilepsy. Neurology 2004; 62(suppl.2):S24-S29.
18. Robillard M, Conn DK. Lamotrigine use in geriatric patients with bipolar depression.
Can J Psychiatry 2002; 47: 767770.
19. Sajatovic M, GyulaiL, Calabrese JR et al. Maintenance treatment outcomes in
older patients with bipolar I disorder. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13:305-311.
Captulo 8
Trastorno bipolar en el embarazo,
lactancia y puerperio
Freddy Guevara, Danilo Jsus Martnez Araujo
Introduccin
El trastorno bipolar (TB) debuta en personas entre los 19 y 24
aos, lo cual constituye en muchos casos, el pico de la actividad
reproductiva en la mujer1. Epidemiolgicamente, se distribuye
de forma similar en ambos gneros, sin que haya diferencias en
su prevalencia durante el embarazo. Sin embargo, la recada en
pacientes portadoras de TB ocurre con mayor frecuencia durante la retirada del tratamiento debido al embarazo2. Los motivos
para la suspensin se debe, en primer lugar, al miedo al dao
potencial al producto de la concepcin, a la poca conciencia
propia de enfermedad per se, as como a la influencia de la
pareja, familia y de los amigos e incluso por consejo mdico,
incluyendo al del psiquiatra3.
La recada del TB durante el embarazo se asocia con mayor
probabilidad de suicidio/infanticidio, de conducta de riesgo y
abuso de sustancias, pobre autocuidado as como menor cuidado del nio, dificultad en el vnculo madre-hijo, probabilidad
de recada en un episodio afectivo ms severo y difcil de tratar
as como mayor posibilidad de hospitalizacin4.
La recada durante el embarazo ocurre con mayor frecuencia
cuando la suspensin del tratamiento se hace de forma rpida entre
1 a 13 das, y durante el primer trimestre de gestacin. El TB tiene
una presentacin clnica variada: depresiva, disfrica y/o mixta2.
Evidencias
La Food and Drug Administration (FDA) establece las siguientes
categoras de riesgo del tratamiento durante el embarazo4:
1. Tipo A (sin evidencia de riesgo): ninguno.
2. Tipo B (sin evidencia de riesgo en humanos), solamente
para la clozapina.
82
3. Tipo C (sin evidencia de ausencia de riesgo): lamotrigina, oxcarbacepina, aripiprazol, asenapina, olanzapina, quetiapina,
risperidona, ziprasidona, haloperidol y olanzapina + fluoxetina.
4. Tipo D (evidencia de riesgo en humanos): litio, cido valprico y la carbamazepina.
El litio se considera un teratgeno en humanos con una tasa
400 veces mayor para malformaciones cardiovasculares, especialmente la anomala de Ebstein con la exposicin in tero. El
riesgo entre los hijos de pacientes es de 1:1.000 (0,1%) hasta
2:1.000 (0,05%), 20 a 40 veces mayor que en la poblacin
general, aunque el riesgo absoluto es pequeo. Los recin nacidos expuestos a litio pesan significativamente ms con una
media de 92 g, sin correlacin con la dosis. No se han descrito
alteraciones neuroconductuales asociadas a la administracin
de litio. El efecto perinatal ms comn asociado al litio es el
sndrome de floppy baby (caracterizado por cianosis e hipotona). Se han descrito casos de hipotiroidismo y diabetes inspida neurognica en el producto de la concepcin.
Los niveles plasmticos deberan ser monitoreados durante
el embarazo por la presencia de vmitos as como por el incremento de la excrecin renal de litio durante el mismo. Se recomienda disminuir la dosis al iniciar el trabajo de parto as como
la medicin de niveles inmediatamente despus del parto. En
caso de exposicin durante el primer trimestre las anomalas
fetales pueden ser detectadas con ecosonografa de alta resolucin as como por un ecocardiograma fetal a las 1618 semanas
de gestacin5.
El valproato de sodio se considera un teratgeno en humanos.
Su uso durante el primer trimestre se asocia con tasas de defectos
del tubo neural entre 5%9% y su efecto sobre esta el desarrollo
de esta estructura se relaciona a su uso entre 1730 das postconcepcin. El defecto ms comn es a nivel lumbosacro. Se describe un retardo en el crecimiento intrauterino llamado el Sndrome
de Valproato Fetal sin que este retardo tenga consecuencias a
largo plazo en el producto de la concepcin. El retardo mental se
ha incluido en el Sndrome de Valproato Fetal pero no hay datos
que lo apoyen. Las complicaciones neonatales se asocian con su
uso cerca del parto incluyendo taquicardia fetal y sndrome de
83
retiro (irritabilidad, intranquilidad, dificultad para la alimentacin

y tono anormal). Se ha descrito toxicidad heptica e hipoglucemia,
as como reduccin en los niveles de fibringeno. Se recomienda
su cambio durante el embarazo antes de la concepcin y el monitoreo de sus niveles durante la gestacin5.
La carbamazepina tambin se considera un teratgeno en humanos. Su uso durante el primer trimestre se ha asociado con defectos crneo faciales (11%), hipoplasia ungueal (26%) y retardo
del desarrollo (20%). La tasa de defectos del tubo neural est entre
0,5% a 1%. Su efecto teratognico se incrementa con la administracin junto a otros agentes, especialmente el valproato por el
incremento de sus metabolitos epoxdicos txicos. La oxcarbazepina que no produce este metabolito sera menos teratognico. La
carbamazepina se asocia con bajo peso al nacer en promedio de
250 g y en el tamao de la circunferencia craneal. No se han encontrado disfunciones cognitivas significativas. La carbamazepina
se ha asociado con hepatotoxicidad transitoria (hepatitis colestsica e hiperbilirrubinemia directa) en neonatos. Se recomienda su
uso durante el embarazo slo en caso de carecer de mejores alternativas y el monitoreo de los niveles durante el embarazo5.
Con la lamotrigina se estima una tasa menor de malformaciones del 2% en mujeres en monoterapia en comparacin con 3,4%
con otros estabilizadores del humor, siendo estas tasas similares
a la poblacin general. Se describen anacefalia y defectos del
septo ventral. La polifarmacia incluyendo al valproato se asoci
con mayores tasas de malformaciones (10,4%). No se han identificado defectos en el crecimiento intrauterino. No se han encontrado alteraciones en el desarrollo en estudios de seguimiento.
Existe preocupacin por la posibilidad de hepatotoxicidad o de
la aparicin de rash cutneo en fetos con antigenicidad diferente
a la madre. La lamotrigina se metaboliza exclusivamente por
glucuronidacin que es inmaduro en el feto y neonato. Se ha
encontrado que en el embarazo se incrementa la depuracin renal
de la lamotrigina por lo cual debera optimizarse la dosis5.
En cuanto a los antipsicticos de primera generacin, existe
informacin muy variada y contradictoria, a pesar de tener mayor tiempo de uso. Con la clorpromazina (utilizada desde los
aos 50 en hiperemsis gravdica) se ha encontrado un leve
aumento en las tasas de malformaciones (3,5% versus 1,6%) sin
84
que la asociacin sea significativa en otros estudios. Otros compuestos como la trifluoperacina, la perfenacina y la procloroperazina tampoco se asociaron con mayores tasas de malformaciones. Se ha propuesto que factores genticos o conductuales
asociados a la enfermedad estaran relacionados a las malformaciones descritas. Algunos reportes de casos han asociado al
haloperidol con reduccin de los miembros. Se ha descrito un
sndrome de retiro asociado al haloperidol (irritabilidad, protrusin de la lengua con dificultad para la alimentacin, posturas
anormales de la mano y temblor en las extremidades) con una
duracin de 6 meses. Los sntomas extrapiramidales, incluyendo
hipertonicidad, temblor, intranquilidad motora, espasticidad y
problemas para la alimentacin se han encontrado en nios
expuestos a la clorpromacina por hasta 10 meses. Puede ocurrir
hipotonicidad asociado a altas dosis de clorpromacina as como
al uso de agentes anticolinrgicos y antihistamnicos. No se han
encontrado alteraciones en la inteligencia o en la conducta con
la exposicin a fenotiacinas y butirofenonas.
Los antipsicticos de primera generacin siguen cumpliendo
un rol en el tratamiento de la mana aguda durante el embarazo
y su asociacin con antipsicticos de segunda generacin sera
menos riesgosa que con estabilizadores del humor5.
En cuanto a los antipsicticos de primera generacin no se
han descrito malformaciones mayores ni un patrn de malformaciones mayor a la poblacin general. Las mujeres en tratamiento
con antipsicticos de segunda generacin tendran mayor riesgo
de obesidad, aumento de peso y diabetes mellitus y otros trastornos metablicos que pudieran afectar al feto. Se ha encontrado
aumento en la talla para la edad gestacional y mayor peso al
nacer. Se han reportado convulsiones neonatales con clozapina5-9.
Las benzodiacepinas han sido utilizadas durante el episodio
agudo y mantenimiento en trastorno afectivo bipolar (la FDA las
ubica en categora D) 10-12.
En cuanto a su uso durante el embarazo no existen reportes
de malformaciones asociados al lorazepam o al clonazepam. La
seguridad reproductiva del diazepam, droga tipo de este grupo,
es controversial, describindose hendiduras orales con su uso
durante el primer trimestre. Un reciente metanlisis encontr
una asociacin entre benzodiazepinas y hendiduras orales con
85
un odds ratio de 1,79 en estudios de casos siendo raros en estu

dios de cohortes. En los estudios de casos se han encontrado un
riesgo para labio leporino o hendidura palatina de 11:10.000
nacidos vivos, 80% sobre la poblacin general de 6:10.000
nacidos vivos, aunque se considera que estos casos son raros.
Se ha reportado retardo en el crecimiento intrauterino con dia
zepam, no para lorazepam o clonazepam. Se han descrito efec
tos agudos de las benzodiazepinas con su uso al final del em
barazo incluyendo: dificultad para regular temperatura, apnea,
Apgar bajo al minuto y 5 minutos, hipotona muscular e inca
pacidad para alimentarse. Hijos de madres con uso crnico de
benzodiazepinas evidencian sntomas de abstinencia: temblor,
irritabilidad, diarrea, vmitos, chupeteo vigoroso. Los datos
sistemticos son escasos para alteraciones neuroconductuales,
habindose reportado retrasos motores y del desarrollo. El riesgo
de anomalas fsicas y conductuales es bajo, especialmente pa
ra los compuestos de alta potencia, por lo cual deben ser prefe
ridos, especialmente por su baja vida media. Es importante re
cordar que las alteraciones del sueo son uno de los factores
desencadenantes para el trastorno bipolar, por lo cual el uso de
las benzodiazepinas en el postparto estara recomendado5,14.
El uso de antidepresivos en el tratamiento del trastorno afec
tivo bipolar ha sido motivo de controversia. Su uso durante el
embarazo ha mostrado datos importantes recientemente. En
cuanto a los antidepresivos tricclicos, se haba concluido en
una relativa seguridad, sin embargo, estudios recientes lo asocian
con riesgos iguales, si bien no mayores a otros antidepresivos13.
En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptura de se
rotonina, recientes estudios ha asociado su uso durante el emba
razo con anormalidades cardacas, particularmente con fluoxe
tina y paroxetina, ubicndolas en categora D. Recordando que
no tienen aprobacin formal para TB, con excepcin de la
combinacin de fluoxetina+olanzapina 11,14-16.
Otras publicaciones han encontrado una asociacin entre su
uso en la madre y mayor riesgo de autismo en los hijos17.
La otra alternativa teraputica para el tratamiento del TB
durante el embarazo lo constituye la terapia electroconvulsiva
(TEC). Sin embargo, no existe suficiente nmero de reportes ni
se ha descrito un patrn de malformaciones asociado al TEC (C).
86
Los barbitricos y la atropina utilizados durante su aplicacin

pueden alterar el ritmo cardaco fetal. Se debe asegurar una
adecuada oxigenacin de la madre. La musculatura lisa del
tero no se contrae durante una convulsin, pero se han obser
vado contracciones uterinas posterior al TEC, especialmente en
mujeres desnutridas o deshidratadas. El umbral convulsivo dis
minuye por los estrgenos y se incrementa por la progesterona,
por lo cual el mismo puede estar alterado durante el embarazo,
recomendndose hacer ajustes en el estmulo. Durante el em
barazo se prolonga el vaciamiento gstrico incrementando el
riesgo de regurgitacin y broncoaspiracin, por lo cual se reco
mienda la intubacin de la paciente. Los agentes anticolinrgicos
disminuyen el tono del esfnter esofgico, aumentando el riesgo
de reflujo, por lo cual deben evitarse. No se han descrito efectos
sobre el crecimiento intrauterino ni toxicidad neonatal. Aunque
existen reportes de casos de retardo en el desarrollo y retardo
mental, sin que se pueda establecer un nmero importante ni
un patrn para establecer una relacin causal. No existen estu
dios sistemticos con largo plazo de seguimiento5.
Se han propuesto alternativas al tratamiento farmacolgico
del TB durante el embarazo, incluyendo en casos leves a mode
rados el uso de la psicoterapia, especialmente de tipo cognitivo
conductual que ha mostrado beneficios adjunto en trastorno
bipolar. Igualmente se ha planteado el uso de monoterapia con
terapia interpersonal durante el embarazo en depresin unipo
lar18. En cuanto a los cidos grasos omega 3 como adyuvantes,
solamente un estudio con un reducido nmero de pacientes
mostr cierta utilidad en depresin, pero no en mana19, as
como el uso de terapia de luz, existiendo datos limitados en
depresin bipolar, riesgo de mana o episodio mixto5.
Recomendaciones
Es fundamental considerar diferentes factores en la mujer emba
razada con trastorno afectivo bipolar como son la historia y
severidad de la enfermedad, el nmero de episodios previos, la
severidad de los mismos as como el riesgo de letalidad de los
intentos suicidas que se hayan presentado. Igualmente tener en
cuenta el nmero de hospitalizaciones previas y nivel de inca
pacidad funcional producto de la enfermedad. Debe evaluarse
87
la efectividad de los tratamientos previos as como el patrn de

recadas, la duracin de los perodos estables y los antecedentes
de descompensacin en embarazos previos4.
Han de sopesarse los riesgos y beneficios de suspender o
mantener el tratamiento farmacolgico durante el embarazo,
teniendo en consideracin los riesgos de teratogenicidad, las
posibles complicaciones perinatales as como de las secuelas
neuroconductuales. Por otra parte, es importante considerar el
riesgo de recada, la posible severidad de las recadas, conocer
cul es el riesgo de recada en embarazo y postparto as como
discutir el uso de tratamientos alternativos en caso de recada4.
Es fundamental y pertinente la discusin de la planificacin
familiar en mujeres portadoras de trastorno bipolar, en vista que
ellas a menudo encuentran obstculos entre los profesionales de
la salud en referencia al embarazo. Una revisin individualiza
da y completa de los riesgos y beneficios de las opciones tera
puticas durante el embarazo deben realizarse durante una
consulta especializada20.
El uso de anticonceptivos orales (ACO) requiere de una co
laboracin muy cercana entre el psiquiatra y el gineco-obstetra,
considerando las interacciones farmacolgicas potenciales entre
los psicofrmacos y ACO. La induccin del CYP3A4 incremen
ta el metabolismo tanto de los estrgenos como de la progeste
rona en 50%. La carbamazepina es un potente inductor de este
sistema microsomal heptico y la oxcarbazepina es inductor
moderado (sobre 1.200 mg/da). Debera considerarse el uso de
ACO con alto contenido de etinilestradiol (al menos 50 mcg) y/o
utilizar otros mtodos en mujeres con anticonvulsionantes21.
Durante la lactancia, el nivel de informacin existente mues
tra que el litio es seguro durante la misma, debiendo considerar
la posibilidad de efectos adversos tales como hipotona, hipo
termia y cianosis. Se ha reportado inversin de la onda T y le
targia. Los niveles sricos en el feto, son entre 10-50% de los
niveles sricos maternos5.
La carbamazepina puede ser usada durante la lactancia,
describindose efectos adversos como disfuncin heptica tran
sitoria. No se han descrito efectos adversos con la administracin
de cido valprico durante la lactancia. Existen pocos reportes
de efectos adversos con la lamotrigina, topiramato, gabapentina
88
y oxcarbazepina. Debe tenerse en cuenta con lamotrigina que

se encuentran altos niveles sricos en el lactante existiendo la
preocupacin terica por la aparicin de rash cutneo. No se
han descrito efectos a largo plazo en el desarrollo del nio22.
No se han descrito mayores alteraciones en el lactante con
los antipsicticos de segunda generacin, con la excepcin de
la clozapina por el riesgo de agranulocitosis y su disminucin
en el umbral convulsivo y con olanzapina con la cual se han
descrito sntomas extrapiramidales en el lactante23.
El uso de antidepresivos durante el perodo de la lactancia
muestra un adecuado perfil de seguridad, teniendo los ISRS un
mejor perfil de seguridad que los antidepresivos tricclicos y su
uso debe ser preferido, excepto por la fluoxetina, la cual debe
ser utilizada con cuidado por su larga vida media. La sertralina
aparece mostrar la menor concentracin en leche materna24.
En cuanto a las benzodiazepinas se conoce que su paso y
concentracin en la leche materna es una fraccin del que atra
viesa la barrera placentaria y que est presente en el suero materno, por lo cual su empleo no encontrara mayor contraindicacin25.
El manejo farmacolgico del trastorno afectivo bipolar ha
demostrado de por si ser extremadamente complejo, recono
ciendo que la polifarmacia es ms bien la regla que la excepcin4,
durante el embarazo y la lactancia. La complejidad se acenta
por los riesgos asociados a muchos de los frmacos con recono
cida evidencia de efectividad para su tratamiento, tanto agudo
como profilctico. La discusin acerca de los planes reproduc
tivos con la paciente femenina en edad frtil es la mayor herra
mienta para planificar el tratamiento ms apropiado.
Las guas de manejo clnico del Colegio Americano de Obs
tetras y Gineclogos, categorizan el riesgo de los psicotrpicos
de la siguiente manera26:
L1: Muy seguro
L2: Seguro
L3: Moderadamente seguro
L4: Posiblemente daino
L5: Contraindicado.
89
Los medicamentos ms comnmente usados para el TB se

clasificaron de la siguiente manera:
L2: Divalproato
Carbamazepina
Olanzapina
L3: Lamotrigina
Risperidona
Aripiprazol
Clozapina
L4: Litio
Quetiapina
Ziprasidona
Referencias
1. American Psychiatric Association. Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales. IV Edicin, Texto Revisado. Masson. 2004.
2. Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, Zurick
A, Cohen LS. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy:
prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry.
2007;164:1817-24.
3. Vanderkruik R, Viguera AC, Whitfield TH, Baldessarini RJ, Cohen LS. Treatment
Decisions by pregnant women with bipolar disorder. 2009 Annual Meeting of the
American Psychiatric Association.
4. Ketter TA (ed) Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder, Am Psych
Pub, Inc., Washington DC, 2010.
5. Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, Cohen L, Miller L, Manber R, Viguera
A, Suppes T, Altshuler L. Management of bipolar disorder during pregnancy and
the postpartum period. Am J Psychiatry. 2004;161:608-20.
6. Einarson A, Boskovic R. Use and safety of antipsychotic drugs during pregnancy.
J Psychiatr Pract 2009;15:183-92.
7. Gentile S. Antipsychotic therapy during early and late pregnancy. A systematic
review. Schizophr Bull 2010;36:518-44.
8. Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Managing bipolar disorder during
pregnancy: weighing the risks and benefits. Can J Psychiatry 2002;47:426-36.
9. Patton SW, Misri S, Corral MR, Perry KF, Kuan AJ. Antipsychotic medication during
pregnancy and lactation in women with schizophrenia: evaluating the risk. Can
J Psychiatry. 2002;47:959-65.
10. Informacin Prescripcin de Valium (Diazepam) http://www.accessdata.fda.gov/
drugsatfda_docs/label/2008/013263s083lbl.pdf
11. Informacin Prescripcin de Ativan (lorazepam) http://www.accessdata.fda.gov/
drugsatfda_docs/label/2007/ 017794s034s035lbl.pdf
12. Informacin prescripcin Klonopin (clonazepam) http://www.accessdata.fda.
gov/drugsatfda_docs/label/2010/017533s046s048,020813s006s007lbl.pdf
13. Pariante CM, Seneviratne G, Howard L. Should we stop using tricyclic antidepressants
in pregnancy? Psychol Med 2011;41:15-17.
90
14. Malm H, Artama M, Gissler M, Ritvanen A. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
and risk for major congenital anomalies. Obstetrics Gyn 2011;118:111-120.
15. Informacin Prescripcin Paxil (paroxetina) http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020936s034s044lbl.pdf
16. Informacin Precripcin Prozac (fluoxetina) http://www.accessdata.fda.gov/
drugsatfda_docs/label/2011/018936s096,021235s018lbl.pdf
17. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V, Antidepressant Use During
Pregnancy and Childhood Autism Spectrum Disorders. Arch Gen Psychiatry.
Published online July 4, 2011. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.73.
18. Spinelli MG. Interpersonal psychotherapy for depressed antepartum women: a
pilot study. Am J Psychiatry 1997;154:1028-30.
19. Montgomery P, Richardson AJ. Omega-3 fatty acids for bipolar disorder. Cochrane
Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD005169.
20. Viguera AC, Cohen LS, Bouffard S, Whitfield TH, Baldessarini RJ. Reproductive
decisions by women with bipolar disorder after prepregnancy psychiatric
consultation. Am J Psychiatry 2002;159:2102-104.
21. Reddy DS. Clinical pharmacokinetic interactions between antiepileptic drugs and
hormonal contraceptives. Expert Rev Clin Pharmacol 2010;3:183-192.
22. Stowe ZN. The use of mood stabilizers during breastfeeding. J Clin Psychiatry.
2007;68 Suppl 9:22-8.
23. Gentile S. Infant safety with antipsychotic therapy in breast-feeding: a systematic
review. J Clin Psychiatry 2008;69:666-73.
24. Davanzo R, Copertino M, De Cunto A, Minen F, Amaddeo A. Antidepressant drugs
and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeed Med 2011;6:89-98.
25. Austin MP, Mitchell PB. Use of psychotropic medications in breast-feeding women:
acute and prophylactic treatment. Aust N Z J Psychiatry 1998;32:778-84.
26. Yatham LN, Kennedy SH et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT). Guidelines for the Management of patients with bipolar disorder:
consensus and controversies. Bipolar Disorder 2005:7(suppl 3) 5-69.
Captulo 9
Trastorno bipolar:
comorbilidad no psiquitrica
Trino Baptista, Ignacio Sandia, Eduardo Tlamo,
Ana Serrano, Euderruh Uzctegui
Introduccin
Desde comienzos del siglo pasado y, sobre todo en la ltima
dcada, se han realizado observaciones a escala epidemiolgica acerca de la relacin que existe entre el Trastorno Bipolar (TB)
y otras enfermedades sistmicas en cuanto a su impacto de
morbi-mortalidad1. Uno de los primeros trabajos de este tipo,
estudi una muestra de 36.984 personas (en Canad en 2006),
y encontr que las tasas de sndrome de fatiga crnica, migraa,
asma, bronquitis crnica, sensibilidad qumica mltiple, hipertensin arterial (HTA) y lcera gstrica eran significativamente
mayores en el grupo de portadores de un posible TB (al menos
un episodio hipomaniaco a lo largo de su vida) que en aquellos
de la poblacin general sin este antecedente2.
En la tabla 1 se listan las patologas con mayor prevalencia
en los pacientes con TB.
Tabla 1
Enfermedades ms frecuentes en sujetos con trastorno bipolar
con respecto a la poblacin general1-6
a. Obesidad
b. Diabetes mellitus tipo 2
c. Sndrome metablico y sus variables definidas
d. Hipercortisolemia
e. Aumento de factores proinflamatorios y procoagulantes
f. Disfuncin del sistema nervioso autnomo (hipertensin arterial, variabilidad
anormal en la frecuencia cardaca)
g. Isquemia cardaca
h. Disfuncin tiroidea
i. Enfermedades osteoarticulares
92
En particular la obesidad, la diabetes mellitus y todo el espectro del sndrome metablico representan una comorbilidad
de gran importancia en el manejo del paciente con TB por todos
los riesgos que se han observado tanto en lo gentico como en
lo neuropsicofarmacolgico.
Como pautas ms relevantes a considerar en el manejo clnico, debemos recordar que la obesidad se define por un ndice
de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2. De acuerdo a los
criterios del Tercer Panel de Tratamiento del Adulto del Programa
de Educacin Nacional del Colesterol de EE.UU. (NCEP ATP III
por sus siglas en ingls), el sndrome metablico (SM) se considera presente cuando un sujeto tiene al menos tres de las siguientes caractersticas:
a. Circunferencia abdominal (cintura) mayor a 88 cm (en la
mujer) y a 102 cm (en el hombre).
b. Glucemia igual o mayor a 110 mg/dL;
c. Triglicridos igual o mayor a 150 mg/dL.
d. Colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (HDL) menor
de 40 mg/dL (en el hombre) y de 50 mg/dL (en la mujer).
e. Presin arterial igual o mayor a 135/85 mm/Hg.
Finalmente, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se caracteriza
por niveles elevados de glucemia (> 126 mg/dL y 200 mg/dL en
ayunas o postprandial respectivamente), y deficiencia absoluta
o relativa de insulina.
La obesidad, la DM2 y el SM se acompaan de una elevada
morbi-mortalidad cardiovascular as como por otras causas.
Evidencias
El TB se asocia a una frecuencia elevada de obesidad, DM2 y
SM tal como se ha demostrado en estudios internacionales1-6
(Tabla 2) y nacionales (figuras 1 a 4). Como puede observarse en
el estudio realizado en Mrida, los sujetos con TB tuvieron la
frecuencia ms elevada de SM, obesidad y DM2. De las variables
del SM, slo la presencia de glucemia anormal fue mayor en los
sujetos con el TB, y de manera muy importante, en sus familiares
de primer grado7.
93
Tabla 2
Frecuencia de diversos trastornos metablicos en sujetos
con TB en estudios internacionales1-6
Trastorno
Frecuencia (%)
Obesidad
20,8 a 49,0
8,1 a 17,0
Diabetes mellitus
23,0
Dislipidemia
35,0 a 39,0
Hipertensin arterial
Figura 1
Frecuencia del SM en sujetos con trastorno bipolar (TB), esquizofrenia (ESQ), otros
trastornos (OT) y en la poblacin general en Mrida (PG). Para el TB el riesgo relativo
indirecto con relacin a la poblacin general fue de 1,06 (IC 95%: 0,69-1,6)7.
35
30
25
20
15
10
5
0
28,6
TB
26,6
20,6
20,9
ESQ
OT
PG
Modificado de Baptista T et al. Schizophr Res 2011;126:93-102.
Figura 2
Frecuencia de obesidad en sujetos con trastorno bipolar (TB), esquizofrenia (ESQ),
otros trastornos (OT) y en la poblacin general en Mrida (PG). Para el TB el riesgo
relativo indirecto con relacin a la poblacin general fue de 1,2 (IC 95%: 0,7-1,9)7.
30
28
25
19,4
20
22,5
24,2
15
10
5
0
TB
ESQ
OT
PG
94
Figura 3
Frecuencia de diabetes mellitus en sujetos con trastorno bipolar (TB), esquizofrenia (ESQ),
otros trastornos (OT) y en la poblacin general en Mrida (PG). Para el TB el riesgo relativo indirecto con relacin a la poblacin general fue de 1,3 (IC 95%: 0,4-4,5)7.
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7,1
4,9
3
2,8
TB
ESQ
OT
PG
Figura 4
Frecuencia de glicemia anormal (> 110 mg/dL) en sujetos con trastorno bipolar (TB),
sus familiares de primer grado (TB-REL) Esquizofrenia (ESQ), otros trastornos (OT) y en
la poblacin general en Mrida (PG). La diferencia fue marginalmente significativa:
Wald (6) 11.8, p= 0,067.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2,8
7,1
2,8
TB
TB-REL
ESQ
4,9
OT
PG
Estos resultados, aunque algunos no mostraron significacin

estadstica son de importancia clnica mayor, pues confirman
que las personas con TB y sus familiares presentan un riesgo
mayor de disfuncin metablica que la poblacin general7,8.
Numerosas observaciones clnicas sugieren que los pacientes con trastornos afectivos tienen una elevada comorbilidad con
cefaleas migraosas y no migraosas9-12. En estos estudios se
demostr que los sujetos con TB, particularmente las mujeres,
tienen una prevalencia de migraa mayor que la de la poblacin
95
general (28,4% vs. 10,3%, p < 0,05)12. En Venezuela encontramos

una mayor comorbilidad en pacientes con depresin (figura 5)14.
Figura 5
Frecuencia de migraa en sujetos con trastorno bipolar (TB), depresin (DEP), esquizofrenia (ESQ), otros trastornos (OT) y en la poblacin general en Mrida (PG). Wald
(9) = 36,2, p = 0.000.
30
24
25
20
16
15
15
15
OT
PG
10
5
0
TB
DEP
ESQ
La relacin entre el funcionamiento del eje tiroideo y la regulacin afectiva ha sido objeto de una intensa investigacin. Diferentes estudios han demostrado una disminucin de la concentracin de hormona tiroidea con el uso de litio, carbamazepina,
oxcarbamazepina, quetiapina16-22 y casos aislados con aripiprazol,
clozapina23-25 y algunos inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina23-25. En general, la disfuncin tiroidea es reversible al
suspender la medicacin26-28 . Sin embargo, se ha demostrado
que el 8,6% de pacientes con TB que nunca ha recibido tratamiento farmacolgico fue diagnosticado con hipotiroidismo26.
Esta condicin debe tomarse en cuenta en el momento de la toma
de decisiones, ya que el impacto de medicamentos como el litio
es tan importante que se observa en voluntarios sanos27,28.
La comorbilidad del TB con los trastornos somticos descritos dificulta el manejo clnico, y se asocia con una evolucin
menos favorable9,15. El mdico debe estar atento a la presencia
de las comorbilidades como el hipotiroidismo que comparte
sintomatologa clnica con la depresin.
El uso de medicamentos anticonvulsionantes debe pensarse
en el caso que exista comorbilidad con migraa y as poder
optimizar la teraputica farmacolgica. Adems, mayor cuidado
96
en la prevencin y tratamiento del sndrome metablico y de la

DM2 en sujetos con TB. Esta es un rea activa de investigacin
bsica, clnica y sanitaria. En Mrida y Maracaibo se realizan
actualmente estudios para detectar pacientes con respuesta
adecuada o inadecuada a los medicamentos antidiabticos, lo
cual puede optimizar la prevencin y el tratamiento29.
La Sociedad Internacional del Trastorno Bipolar public recientemente un consenso sobre el monitoreo de la seguridad de
los diversos frmacos en esta enfermedad30. En dicho consenso
se enfatiza el control sobre el impacto de los medicamentos
usados en la enfermedad y del estilo de vida inadecuado. No
existen consensos publicados sobre el manejo especfico de la
migraa31 y de la disfuncin tiroidea en sujetos con TB. Es importante por lo tanto que el psiquiatra se familiarice con el tratamiento de las mismas.
En la tabla 3 se presenta una propuesta integrada de prevencin y tratamiento de la comorbilidad no psiquitrica, basada
parcialmente en las pautas de la Sociedad Internacional del
Trastorno Bipolar30 y en un documento conjunto de varias sociedades de los Estados Unidos32. Es evidente que estas recomendaciones deben servir slo como gua para ser adaptadas a
Tabla 3
Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de la comorbilidad
no psiquitrica en sujetos con TB
Consulta inicial
Evaluar historia personal y familiar de comorbilidad no psiquitrica. Manejo conjunto con el endocrinlogo o internista de la DM2, sndrome metablico y disfuncin tiroidea y con el neurlogo en caso de migraa.
Si la comorbilidad no ha sido diagnosticada determinar niveles sanguneos en ayunas de glucosa, lpidos, TSH, T4 libre, creatinina y examen
simple de orina. Determinar el ndice de masa corporal (peso en kg/altura
en m2), la circunferencia abdominal (1 cm sobre el ombligo) y la presin
arterial (luego de 5 minutos de reposo).
Recomendar siempre actividad fsica y una dieta balanceada.
Consultas sucesivas: Evaluar
Peso, circunferencia abdominal y presin arterial cada 3 meses.
Glucosa y lpidos cada 6 meses.
TSH y T4 libre anualmente.
Manejo conjunto de las anormalidades emergentes, por lo tanto familiarizarse con los tratamientos especficos de cada enfermedad.
97
la situacin particular de cada paciente, as como la determinacin de variables como prolactina y otras hormonas.
Las enfermedades como el SM, obesidad, DM2, migraa y disfuncin tiroidea, son frecuentes en personas con TB. Ello acenta
la carga personal, familiar y social que deben soportar. El psiquiatra debe estar atento a esta importante comorbilidad.
En Venezuela hay tres grupos organizados para la investigacin en este tema, y se encuentran en las siguientes localidades:
1. Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Mrida,
Edo. Mrida, coordinado por Trino Baptista, Ignacio Sandia,
Ana Serrano y Euderruh Uzctegui.
2. Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, coordinado por Edgardo Carrizo, Virginia Fernndez y Erika Fernndez. Trabajamos en conjunto con CATESFAM Maracaibo.
3. Hospital Psiquitrico de Caracas, coordinado por Xiorella
Mazzarella y ngel Tovar.
En la actualidad se hace necesario integrar un equipo multidisciplinario que incluya psiquiatras, neurlogos, internistas y
endocrinlogos en la asistencia de esta poblacin clnica tan
necesitada. En ocasiones, tal equipo puede ser difcil de configurar, por lo cual el psiquiatra debe representar el proveedor
primario de salud, al menos provisionalmente. Tal integracin
es todo un reto para la psiquiatra venezolana actual.
98
Referencias
1. Taylor V, McQueen G. Associations between bipolar disorder and metabolic
syndrome: a review. J Clin Psychiatry 2006;67:1034-1041.
2. McIntyre R, Konarski J, Soczynska J, Wilkins K, Panjwani G, Bouffard, B et al.
Medical comorbidity in bipolar disorder: implications for functional outcomes
and health service utilization. Psychiatric Services 2006;57:1140-1144.
3. Callaghan RC, Khizar A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients
with bipolar disorder: a population-based longitudinal study in Ontario, Canada.
J Affect Disord 2010;122:118-123.
4. McIntyre RS, Konarski J, Misener VL, Kennedy SH. Bipolar disorder and diabetes
mellitus: epidemiology, etiology, and treatment implications. Ann Clin Psychiatry
2005;17:8393.
5. Newcomer J. Medical risk in patients with bipolar disorder and schizophrenia. J
Clin Psychiatry 2006;67(Suppl 9):25-30.
6. Van Winkel R, De Hert M, Van Eyck D, Hanssens L, Wampers M, Scheen A et al.
Prevalence of diabetes and the metabolic syndrome in a sample of patients
with bipolar disorder. Bipolar Disord 2008;10:342-348.
7. Baptista T, Serrano A, Uzctegui MC, ElFakih Y, Carrizo E, Rondn J et al. The
metabolic syndrome and its constituting variables in atypical antipsychotictreated subjects: Comparison with other drug treatments, drug-free psychiatric
patients, first-degree relatives and the general population in Venezuela. Schizophr
Res 2011:126:93-102.
8. Florez H, Silva E, Fernandez V, Ryder E, Sulbaran T, Campos G et al. Prevalence
and Risk Factors Associated with the Metabolic Syndrome and dyslipidemia in
white, black, Amerindians and Mixed Hispanics in Zulia State Venezuela. Diabet
Res Clin Pract 2005;69:63-77.
9. Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and psychopathology: results of the
Zurich cohort study of young adults. Arch Gen Psychiatry 1990;47:849-853.
10. Swartz KL, Pratt LA, Armenian HK et al. Mental Disorders and the Incidence of
Migraine Headaches in a Community Sample. Results From the Baltimore Epidemiologic Catchment Area Follow-up Study. Arch Gen Psychiatry 2000;57:945-950.
11. Low NCP, Galbaud du Fort G, Cervantes P. Prevalence, clinical correlates, and
treatment of migraine in bipolar disorders. Headache 2003;43:940-949.
12. McIntyre RS Konarski JZ Wilkins K et al. The prevalence and impact of migraine
headache in bipolar disorder: results from the Canadian Community Health
Survey. Headache 2006;46:973-982.
13. Ratcliffe GE, Enns MW, Jacobi F, Belik SL, Sareen J. The relationship between
migraine and mental disorders in a population-based sample. Gen Hosp Psychiatry 2009;31:1419.
14. Baptista T, Arap Y, Mogolln J, Serrano Uzctegui E, Mazzarella X et al. Deteccin,
prevencin y tratamiento de la migraa en pacientes psiquitricos: una importante interfase entre la neurologa y la psiquiatra. Revista de la Asociacin
Psiquitrica de Amrica Latina. 2010;10:39-44.
15. Ortiz A, Cervantes P, Zlotnik G, van de Velde C, Slaney C, Garnham J et al. Crossprevalence of migraine and bipolar disorder. Bipolar Disord 2010;12:397-403.
16. Lazarus JH. Lithium and thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:723-33.
17. Hamed SA, Hamed EA, Kandil MR, El-Shereef HK, Abdellah MM, Omar H. Serum
thyroid hormone balance and lipid profile in patients with epilepsy. Epilepsy Res
2005;66:173-183.
18. Vainionpaa LK, Mikkonen K, Rattya J, Knip M, Pakarinen AJ, Myllyla VV et al. Thyroid
function in girls with epilepsy with carbamazepine, oxcarbazepine or valproate
monotherapy and after withdrawal of medication. Epilepsia 2004;45:197-203.
99
19. Lossius MI, Taubll E, Mowinckel P, Gjerstad L. Reversible effects of antiepileptic
drugs on thyroid hormones in men and women with epilepsy: a prospective
randomized double-blind withdrawal study. Epilepsy Behav 2009;16: 64-68.
20. Leskiewicz M, Budziszewska B, Lason W. Endocrine effects of antiepileptic drugs.
Przegl Lek. 2008; 65(11):795-798.
21. Suppes T, Vieta E, Liu S, Brecher M, Paulsson B; Trial 127 Investigators. Maintenance
treatment for patients with bipolar I disorder: results from a North American study
of quetiapine in combination with lithium or divalproex (trial 127). Am J Psychiatry
2009;166:476-488
22. Kontaxakis VP, Karaiskos D, Havaki-Kontaxaki BJ, Ferentinos P, Papadimitriou GN.
Can quetiapine-induced hypothyroidism be reversible without quetiapine discontinuation?. Clin Neuropharmacol 2009;32:295-296.
23. Church CO, Callen EC. Myxedema coma associated with combination aripiprazole and sertraline therapy. Ann Pharmacother 2009;43:2113-2116.
24. Paunovi VR, Timotijevi I, Marinkovi D. Neuroleptic actions on the thyroid axis: different effects of clozapine and haloperidol. Int Clin Psychopharmacol 1991;6:133-139.
25. de Carvalho GA, Bahls SC, Boeving A, Graf H. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors on thyroid function in depressed patients with primary hypothyroidism or normal thyroid function. Thyroid 2009;19:691-697.
26. Zhang ZJ, Qiang Li, Kang WH, Tan QR, Gao CG, Zhang FG et al. Differences in
hypothyroidism between lithium-free and -treated patients with bipolar disorders.
Life Sci 2006;78:771-776.
27. Baptista T, Alastre T, Contreras Q, Teneud L, Martinez JL, Araujo de Baptista E et
al. Effects of lithium carbonate on reproductive hormones in healthy men: relationship to body weight regulation. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiat
1997;21: 937-950.
28. Baptista T, Lacruz A, Mendoza S, Hernndez, L. Endocrine effects of lithium carbonate in healthy premenopausal women: relationship with body weight regulation. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol. Psychiat 2000;24:1-16.
29. Fernandez E, Carrizo E, Fernandez V, Connell L, Sandia I, Prieto D, y cols. Polymorphisms of the LEP- and LEPR genes, metabolic profile after prolonged clozapine administration and response to the antidiabetic metformin. Schiz Res
2010;121:213-217.
30. Ng F, Mammen OK, Wilting I, Sachs GS, Ferrier IN, Cassidy F, Beaulieu S, Yatham
LN, Berk M; International Society for Bipolar Disorders. The International Society for
Bipolar Disorders (ISBD) consensus guidelines for the safety monitoring of bipolar
disorder treatments. Bipolar Disord 2009;11:559-95.
31. Ortiz A, Alda M. Treatment of bipolar disorder with comorbid migraine. J Psychiatry Neurosci 2010;35: E1-E2.
32. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North America Association for the study of
obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27:596-601.
Captulo 10
Comorbilidad psiquitrica.
Patologa dual
Oscar Medina, Ana Herrera, Magna Tamayo
Introduccin
Por comorbilidad se entiende la presencia o padecimiento de
ms de una enfermedad en una misma persona por tiempo definido1. De tal manera, que si nos apegamos a esta definicin,
no es raro considerar hoy da la comorbilidad como la regla, en
lugar de la excepcin2.
Bsicamente existen tres tipos de comorbilidades en Psiquiatra:
a) La presencia de una alteracin orgnica en un paciente con
enfermedad mental, por ejemplo, un paciente con esquizofrenia y diabetes;
b) La asociacin de una alteracin mental a otra principal o
bsica, como un trastorno de pnico en un paciente con
trastorno bipolar;
c) La presencia conjunta de dos patologas que indirectamente
estn relacionadas, como por ejemplo, esquizofrenia y el
abuso de sustancias.
En principio, este punto de vista podra orientar al mdico a
considerar ambas patologas como independientes una de la
otra, y por lo tanto indicar dos tipos de tratamiento; sin embargo,
esto no es del todo cierto, debido a que dos patologas diferentes no solamente responderan favorablemente a un mismo tratamiento y tambin tener una misma base biolgica, como en
el caso de los trastornos de ansiedad y la depresin.
Pero, por otro lado, la presencia de enfermedades comrbidas significa un peor pronstico, ya que, en el caso de un paciente con trastorno bipolar que deba ser tratado por ataques de
pnico, la indicacin de un inhibidor selectivo de la recaptacin
102
de serotonina (ISRS) para el control de este ltimo, podra desencadenar un nuevo episodio manaco.
Segn el estudio de la Stanley Fundation Bipolar Network
(SFBN)3, llevado a cabo en 2001 y donde se evaluaron 288 pacientes con trastorno bipolar, el 65% de ellos presentaron por lo
menos una alteracin comrbida. Sus resultados concuerdan
con los de Cassano y colaboradores4 quienes informaron que el
60% de los pacientes con trastorno bipolar admitidos en los
servicios de psiquiatra, presentaban al menos una alteracin
comrbida del eje I.
Existen diferentes estudios que muestran evidencia de altos
ndices de comorbilidad psiquitrica en pacientes con trastorno
bipolar. Tales datos revelan que la presencia de estas alteraciones
es mayor que en poblacin general, como es el caso de uso de
sustancias5,6, y de trastornos de ansiedad7-13.
Comorbilidad entre trastornos mentales y uso
de sustancias psicoactivas: patologa dual
La patologa dual es la coexistencia de una adiccin y una enfermedad mental. Esta coexistencia no es casual, una explicacin
lo podra ofrecer la hiptesis de automedicacin.
De modo contrario, diversas drogas inducen enfermedad
mental16. Por ejemplo el cannabis provoca psicosis favoreciendo
la aparicin de esquizofrenia, al igual que la cocana; as como
las drogas de diseo (ejemplo, extasis) generan trastornos de
pnico y otros cuadros afectivos.
La patologa dual se ha asociado a un aumento en el nmero de ingresos psiquitricos, violencia, comportamiento suicida,
incremento del gasto sanitario, mayor comorbilidad mdica,
adherencia deficiente al tratamiento y escasos resultados del
mismo en ambas patologas17-21.
Algunos datos epidemiolgicos que pueden dar luz a la
magnitud del problema son: del 3-4% de la poblacin general
presenta un diagnstico dual en algn momento de su vida;
entre el 40%-60% de los enfermos mentales que reciben tratamiento poseen comorbilidad psiquitrica con un trastorno por
abuso o dependencia de sustancias. En relacin a la poblacin
clnica drogodependiente: el 50%-60% de los adictos a sustancias en tratamiento tienen un diagnstico dual22,23.
103
Comorbilidad en abuso/dependencia
de sustancias y trastorno bipolar
En los diferentes estudios realizados, ms de la mitad de los
pacientes psiquitricos presentan un abuso de alcohol y otras
drogas. De dos estudios llevados a cabo en Estados Unidos en
grandes grupos de poblacin, el Epidemiologic Catchment Area
(ECA)24 y el National Comorbidity Survey (NCS)25, se deduce
que el trastorno bipolar es la patologa psiquitrica que con
mayor frecuencia se asocia a las drogodependencias (riesgo 8/1
con respecto a la poblacin general)26-28.
La comorbilidad con drogas y alcohol en pacientes bipolares
aumenta el nmero de hospitalizaciones, favorece los cuadros
disfricos y un inicio de la enfermedad bipolar ms temprano27,29.
Las fases de mana se asocian al consumo de alcohol en el 40%
de los casos, y es ms frecuente que se asocie esta fase que la depresiva30. Esta asociacin es mayor en hombres que en mujeres, y
dicho consumo es el factor que con ms fuerza influye en la hospitalizacin de los varones bipolares31,32. Investigaciones recientes
sobre la relacin causal entre los dos trastornos sugieren que un
subgrupo de pacientes bipolares podra desarrollar una forma relativamente leve de la enfermedad afectiva que se expresa nicamente despus de extenderse la exposicin al abuso del alcohol33.
Consensos internacionales
Hay muy poca investigacin sobre un tratamiento especfico
dirigido a esta poblacin; de manera que la bibliografa revisada
de consensos europeos y asiticos no plantea estrategias teraputicas claras, sino recomendaciones sustentadas en la medicina basada en evidencia (lo cual ubicara actualmente el nivel
de recomendacin en categora C)34,35,51.
Tres ensayos abiertos proporcionan pruebas limitadas que la
quetiapina, el aripiprazol, y la lamotrigina podran ser eficaces
en el tratamiento de los sntomas afectivos y por el consumo de
sustancias en pacientes bipolares con dependencia a la cocana
y que el aripiprazol podra ser til tambin en pacientes con
dependencia al alcohol36-38.
Los dos ensayos controlados con placebo, hasta la fecha,
sugieren que el valproato administrado como un complemento
del litio en pacientes bipolares con co-dependencia al alcohol
104
produce mejoras en el estado de nimo y en la dependencia al

alcohol y el tratamiento con litio en adolescentes bipolares mejora el estado de nimo y los sntomas inducidos por consumo
de sustancias33.
El consenso de expertos clnicos de la Sociedad Espaola de
Patologa Dual sugiere que el abordaje del paciente con trastorno bipolar y trastorno por uso de sustancias (TUS) comrbido
requiere de un abordaje integral34.
Igualmente que, tanto la carbamazepina como el valproato han
mostrado ser eficaces sobre la dependencia de alcohol y este ltimo frmaco tambin parece ser til en la prevencin de recadas
a la dependencia de cocana en pacientes con trastorno bipolar36.
Aparentemente, lamotrigina mejora tanto los sntomas afectivos como el craving de cocana. Se ha sugerido la posible
utilidad de gabapentina como tratamiento coadyuvante en pacientes con trastorno bipolar resistente al tratamiento y con
abuso de alcohol y trastornos de ansiedad comrbidos36.
De modo similar, otros estudios abiertos han sugerido la
utilidad de la quetiapina y el aripiprazol sobre los trastornos
afectivos y el craving de cocana y alcohol en pacientes con
patologa dual38.
Se recomiendan combinaciones de medicamentos con efectos complementarios, cuando hay comorbilidad, entre ellos, la
asociacin de litio y antipsicticos y la de carbamazepina y
valproato puede ser de provecho, sin embargo se deben tomar
en cuenta los riesgos hepticos39.
Recomendaciones de consenso40-50
Es importante considerar que existe limitada informacin sobre
tratamiento en pacientes con patologa dual, por lo que surge la
necesidad de fomentar la investigacin en este campo, mediante
estudios bien diseados y con un adecuado tamao de la muestra.
Las decisiones teraputicas en la poblacin de pacientes
duales requieren tener en cuenta las interacciones droga-droga,
las potenciales reacciones cruzadas en los receptores del sistema
nervioso central, as como la neurotoxicidad mediada por las
sustancias.
Los equipos interdisciplinarios incluidos en el tratamiento de
estos pacientes deben abordar ambas patologas, al integrar las
105
problemticas sobre un solo eje de trabajo que incluya grupos

empeados en modificar el curso de las dos comorbilidades. (E)
Recomendamos la utilizacin de estabilizadores convencionales, de nueva generacin, algunos antipsicticos atpicos y
psicoterapias, como alternativas de manejo.
Estabilizadores
1. Los anticonvulsivantes para reducir tanto el abuso de sustancias en pacientes bipolares como las fluctuaciones anmicas.
2. No se recomienda el carbonato de litio, debido a su pobre
respuesta, beneficindose mejor estos pacientes con carbamazepina y ms an con valproato.
3. Es recomendada la carbamazepina tanto en la disminucin
del consumo como en la intensidad de los sntomas depresivos.
4. Es de utilidad el valproato en cocainmanos, ya que supone
una disminucin del gasto asociado al consumo, el nmero
de consumos por da, una disminucin en el consumo de
alcohol, cannabis y tabaco. Como eutimizante, ya es conocido que mejora los sntomas depresivos, maniacos y las
alteraciones del sueo.
5. En cuanto a los cicladores rpidos con consumo de txicos,
se destacan los efectos beneficiosos de la combinacin litiovalproato, enfatizando el papel de la lamotrigina para estabilizar los sntomas depresivos.
6. Se deben tomar en cuenta las evidencias del efecto beneficioso de lamotrigina en pacientes bipolares con consumo de
cocana a la hora de mejorar el humor, reducir el craving y
disminuir de forma significativa el consumo. Tambin en
pacientes bipolares con diagnstico de dependencia alcohlica en dosis ascendentes de 25 mg cada dos semanas,
hasta 300 mg, va oral, cada da, ha mostrado mejora en el
trastorno bipolar, as como en los parmetros de avidez,
consumo y abstencin de bebidas alcohlicas.
7. En cuanto a gabapentina, topiramato, tiagabina y oxcarbazepina, cada una de ellas parece tener potenciales teraputicos interesantes para la poblacin con trastorno bipolar y
consumo de sustancias. Debe incentivarse la investigacin
de estas molculas en el futuro.
106
Antipsicticos
1. Su empleo es efectivo en pacientes bipolares debido en primer
lugar a su accin directa sobre el sistema dopaminrgico y
serotoninrgico generando un efecto anticraving y en segundo
lugar por su efecto antipsictico sobre los sntomas afectivos.
2. Tanto risperidona como quetiapina en pacientes bipolares
que consumen cocana y anfetaminas se han asociado con
mejoras significativas en los sntomas maniacos, mixtos y
depresivos junto con la reduccin del craving.
3. Quetiapina disminuye los sntomas manacos y depresivos
junto con el craving por cocana. Tambin supera al haloperidol en la reduccin de los sntomas afectivos y del craving
mientras que el otro los incrementa.
4. Aripiprazol ha mostrado ser efectivo en pacientes cocainmanos y trastornos afectivos psicticos en cuanto a la menor
frecuencia del craving pero no en el consumo.
Benzodiacepinas
1. Se sugiere su uso en casos de alcoholismo en la primera
etapa de desintoxicacin para evitar abstinencia utilizando
un esquema de reduccin y ajuste de retirada40-50.
Las sugerencias teraputicas se resumen en el siguiente algoritmo.
107
Recomendaciones de tratamiento
TRASTORNO BIPOLAR
MANA Y DEPRESIN
DEPRESIN
CICLADOR RPIDO
Lamotrigina
Litio + valproato
COCANA
OH
CBZ
Valproato
Lamotrigina
Gabapentina
Valproato
Oxcarbazepina
Quetiapina
Risperidona
Aripiprazol
Referencias
1. Wittchen HU. Critical issues in the evaluation of comorbidity of psychiatric disorders.
Br J Psychiatry 1996; Suppl 1996:9-16.
2. Van Praag HM. Comorbidity (psycho) analysed. Br J Psychiatry Suppl 1996 (30):129-34.
3. McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T., Keck PE, Jr., Frye MA, Denicoff KD, Nolen WA
et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship to historial illness variables
in 288 patients with bipolar disorders. Am J Psychiatric 2001;158:420-26.
4. Cassano GB, Pini S, Saettoni M, Rucci P, DellOsso L. Occurrence and clinical
correlates of psychiatric comorbidity in patients with psychotic disorders. J Clin
Psychiatry 1998;59:60-68.
5. Brady KT, Lydiard RB. Bipolar affective disorder and substance abuse. J Clin Psychopharmacol 1992; 12(1 Suppl):17S-22S.
6. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the
Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990; 264:2511-18.
7. Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar
and unipolar disorders. Psychiatry Res 1995; 59:57-64
8. Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: evidence
from the Epidemiologic Cathment Area Survey. Am J Psychiatry 1995;152:280-82.
9. Bowen R, South M, Hawkes J. Mood swings in patients with panic disorder. Can J
Psychiatry 1995; 39:91-94.
10. Sonne SC, Brady KT, Morton WA. Substance abuse and bipolar affective disorder.
J Nerv Ment Dis 1994;182:349-52.
11. Pinto OC, Akiskal HS. Lamotrigine as a promising approach to borderline personality: an open case series without concurrent DSM-IV major mood disorder. J
Affect Disord 1998; 51:333-43.
108
12. Faraone SV, Biederman J, Wozniak J, Mundy E, Mennin D, ODonnell D. Is comorbidity with ADHD a marker for juvenile-onset mania? J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1997;36:1046-55.
13. Geller B, Williams M, Zimerman B, Frazier J, Beringer L, Warner KL. Prepubertal and
early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms, grandiose delusions, ultra-rapid or ultradian cycling. J Affect Disord 1998; 51:81-91.
14. Szerman N, Roncero C. El desafo de la patologa dual. Conductas adictivas y
otros trastornos mentales. Jano 2008; 2:2-4.
15. Hasin D, Hatzenbuehler M, Waxman R. Genetics of substance use disorders. En: Miller
WR, Carrol KM. Rethinking substance abuse. New York: Guilford Press; 2006. Captulo 6.
16. Volkow N. Drug abuse and mental illness: progress in understanding comorbidity.
Am J Psychiatry 2001;158:1181-83.
17. Hunt GE, Bergen J, Bashir M.Medication compliance and comorbid substance
abuse in schizophrenia: impact on community survival 4 years after a relapse.
Schizophr Res 2002; 54:253-264.
18. Appleby L, Shaw J, Amos T, McDonnell R, Harris C, McCann K, Kiernan K, Davies
S, Bickley H, Parsons R.Suicide within 12 months of contact with mental health
services: national clinical survey. Br Med J 1999; 318:1235-1239.
19. Hoff RA, Rosenheck RA.The cost of treating substance abuse patients with and
without comorbid psychiatric disorders. Psychiatr Serv 1999; 50:1309-1315.
20. Dickey B, Normand SLT, Weiss RD, Drake RE, Azeni H.Medical morbidity, mental
illness, and substance use disorders. Psychiatr Serv 2002; 53:861-867.
21. Owen RR, Fischer EP, Booth BM, Cuffel BJ.Medication noncompliance and substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 1996; 47:853-858.
22. Drake RE, Mueser KT, Brunette MF, McHugo GJ. A review of treatments for people
with severe mental illnesses and co-ocurring substance use disorders. Psychiatric
Rehabil J 2004; 27:360-74.
23. Haro G, Calabrese J, Larsson C et al. The relationship of personality factors to substance abuse in patients with bipolar disorder. European Psychiatry 2007;22:305-8
24. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of
mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990;264:2511-18.
25. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S. Lifetime
and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States:
results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.
26. Sloan KL, Rowe G. Substance abuse and psychiatric illness: treatment experience.
Am J Drug Alcohol Abuse 1998;24:589-601.
27. Sonne SC, Brady KT, Morton WA. Substance abuse and bipolar affective disorder.
J Nerv Ment Dis 1994;182:349-52
28. Ryan ND. Bipolar Illness in children and adolescence. Pittsburgh: First International Conference on Bipolar Disorder, 1994.
29. Strakowski SM, Keck PE, McElroy SL, Lonczak HS, West SA. Chronology of comorbid
and principal syndromes in first-episode psychosis. Compr Psychiatry 1995;6:1-8
30. Tohen M, Greenfield SF, Weiss RD, Zarate CA, Vagge LM. The effect of comorbid
substance use disorders on the course of bipolar disorder: a review. Harv Rev
Psychiatry 1998;6:133-41.
31. Reich LH, Davies RK, Himmelhoch JM. Excesive alcohol use in manic-depressive
illness. Am J Psychiatry 1974;131:83-6.
32. Prez de Heredia JL, Gonzalez Pinto A, Ramirez M, Imaz A, Ruiz, J. Substance abuse
and substance dependence in bipolar disorder. Servicio de Psiquiatra. Hospital
Santiago Apstol. Vitoria. Trastornos Adictivos 2001;3(Monogrfico 2):19-24
33. Cerullo M, Strakwski SM. The prevalence and significance of substance use disorders
in bipolar type I and II disorder. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2007 Oct 1;2:29.
109
34. Casas M, Franco MD, Goikolea JM, Jimnez-Arriero MA, et al; Grupo Espaol de
Trabajo sobre trastorno Bipolar en Diagnstico Dual. Trastorno bipolar asociado
al uso de sustancias adictivas (patologa dual). Revisin sistemtica de la evidencia cientfica y consenso entre profesionales expertos. Actas Esp Psiquiatr
2008; 36:350-61.
35. Debasish B, Nitin G. Management of Dual Diagnosis patients: consensus, controversies and considerations. Indian J Psychiatry 2000;42:34-47.
36. Brown S, Nejtek V, Perantie D, Bobadilla L.Quetiapine in bipolar disorder and
cocaine dependence. Bipolar Disorders2002;4:406-411.
37. Brown E, Nejtek V, Perantie D, Orsulak PJ, Bobadilla L.Lamotrigine in patients with
bipolar disorder and cocaine dependence. J Clin Psychiatry2003;64:197-201.
38. Vergne DE,Anton RF. Aripiprazole: a drug with a novel mechanism of action and possible efficacy for alcohol dependence. CNS Neurol Disord Drug Targets 2010;9:50-54.
39. Mueser KT, Noordsy DL, Robert E. Integrated treatment for dual disorders: a guide
to effective practice. The Guilford Press, 2003, pp. 16-33.
40. Nejtek VA, Avila M, Chen LA, Zielinski T, Djokovic M, Podawiltz A, Kaiser K, Bae S,
Rush AJ. Do atypical antipsychotics effectively treat co-occurring bipolar disorder
and stimulant dependence? A randomized, double-blind trial. J Clin Psychiatry
2008; 69:1257-66.
41. Goldberg JF, Garno JL, Leon AC, Kocsis JH, Portera L. A history of substance abuse
complicates remission from acute mania in bipolar disorders. J Clin Psychiatry
1999; 60:733-40.
42. Kosten TR, Kosten TA. New Medication strategies for comorbid substance use and
bipolar affective disorders. Biol Psychiatry 2004; 56:771777.
43. Brady KT, Sonne SC, Malcolm RJ, Randall CL, Dansky BS et al. Carbamazepine in
the treatment of cocaine dependence; subtyping of affective disorders. Exp Clin
Psychopharmacol 2002;10:276-285.
44. Salloum IM, Douaihy A, Cornelius JR, Kirisci L, Kelly TM, Hayes J. Divalproex utility
in bipolar disorders with co-ocurring cocaine dependence: a pilot study. Addict
Behav2007;32:410-15
45. Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ, Kujawa M, Kimmel SE, Caban S. Current
research on rapid cycling bipolar disorder and its treatment. J Affect Disord2001;67:241-55.
46. Brown ES. Management of comorbid bipolar disorders and substance abuse. J
Clin Psychiatry 2006;67 Suppl 7:24-30.
47. Nejtek VA, Avila M, Chen LA, Zielinski T, Djokovic M et al. Do atypical antipsychotics effectively treat co-occurring bipolar disorders and stimulant dependence?
An randomized, double blind trial. Clin J Psychiatry 2008;69:1257-66.
48. Brown ES, Jeffress J, Liggin JD, Garza M, Beard L. Switching outpatients with bipolar or schizoaffective disorders and substance abuse from their current antipsychotic to aripripazole. J Clin Psychiatry 2005;66:756-60.
49. Glvez Flrez JF, Rincn Salazar DA. Manejo clnico de pacientes con diagnstico dual: tratamiento de los pacientes farmacodependientes con trastornos
psiquitricos mayores. Rev Colomb Psiquiat 2009;38:143-76.
50. Brown ES, Nejtek VA, Perantie DC, Bobadilla L. Quetiapine in bipolar disorder and
cocaine dependence. Bipolar Disord 2002;4:406-11.
51. Shekelle P, Woolf S, Grimshaw J. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-596.
Captulo 11
Casos especiales. Tratamiento no
farmacolgico (Neuromodulacin)
y casos resistentes
Wadalberto Rodrguez
Introduccin
Desde 1930 se han desarrollado varias tecnologas con el fin de
contribuir al tratamiento de las patologas que se describen en el
rea de la salud mental. Estos esfuerzos se iniciaron (aparte de los
aportes iniciales de la ciruga cerebral aplicada a los trastornos
mentales o psicociruga) con la terapia electroconvulsiva. Conocimientos generados en otras reas de estudio dieron origen a variadas tecnologas como la estimulacin magntica transcraneana,
terapia magnetoconvulsiva y estimulacin del nervio vago, adems
de variantes de la psicociruga como la estimulacin cerebral profunda. Todas ellas han demostrado, en grado variable, algn efecto
sobre diversas enfermedades mentales, sin que hasta ahora ninguna de ellas haya podido comprobar su capacidad para funcionar
como mtodo exclusivo de tratamiento. La prctica clnica ha demostrado que no hay esquema o tcnica de tratamiento en psiquiatra con la capacidad para actuar como mtodo teraputico nico.
La intencin de este grupo de trabajo fue evaluar los beneficios
de stos mtodos, apoyndose en la evidencia cientfica disponible
hasta el momento, con el conocimiento que del 10 al 15 % de los
pacientes con enfermedad mental presentarn resistencia a los
tratamientos convencionales de psicoterapia y farmacoterapia.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Durante muchos aos la TEC se present como la nica alternativa
efectiva de tratamiento no farmacolgico para una variedad de
situaciones en psiquiatra; su uso indiscriminado en los inicios,
adems de notorios efectos secundarios de tipo cognitivo, y su
mecanismo de accin basado en la produccin de convulsiones,
112
ha dificultado su aceptacin universal1. La introduccin de la tecnologa de pulso breve en 1976, permiti disminuir los sntomas
secundarios de tipo cognitivo resultantes de la TEC2. Este procedimiento fue aceptado como mtodo eficaz para el tratamiento de la
depresin resistente unipolar y bipolar por la FDA en el ao 1979.
El consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra de 1999,
estableci que la TEC haba demostrado ser la terapia ms efectiva (70-85%) en el tratamiento de los sndromes depresivos,
incluso por encima de los antidepresivos3.
En las depresiones psicticas es, para muchos autores, el
tratamiento de primera eleccin. Estudios controlados han informado que en los cuadros agudos los resultados de la TEC son
similares a los frmacos antipsicticos.
Existe un amplio acuerdo sobre el hecho de que la TEC es ms
eficaz cuanto ms claros son los sntomas del cuadro depresivo1-6.
Indicaciones primarias de la TEC
Episodios depresivos graves, unipolares o bipolares, con o sin
sntomas psicticos, cuando existe inhibicin intensa, alto riesgo de suicidio, o ansiedad/agitacin severas y en situaciones
especiales, como:
Resistencia a la medicacin (6-8 semanas sin respuesta).
Contraindicacin para el uso de antidepresivos.
Depresin durante el embarazo.
Situaciones somticas crticas que requieran de una rpida
respuesta teraputica.
Estimulacin magntica transcraneal (EMT)
Aparece en 1985 a partir de los experimentos de Anthony Barker7.
Con respecto a la TEC presenta varias ventajas:
a. Menor impedancia.
b. Efecto teraputico sin convulsin.
c. Sin efectos colaterales cognitivos.
d. Realizacin con paciente consciente.
e. Pocos o ningn efecto colateral.
Hasta ahora la EMT ha recibido atencin por parte de muchos
investigadores, sin embargo no hay disponibilidad de estudios con
grupos de pacientes lo suficientemente grandes como para confir-
113
mar su efectividad de forma contundente; aunque existen publicaciones que soportan el uso de la EMT como tratamiento coadyuvante de mantenimiento en la depresin bipolar. La EMT se aplica
sobre el rea correspondiente a la corteza prefrontal dorsolateral
izquierda para efecto antidepresivo. La FDA aprob definitivamente en 2008 su aplicacin en depresin resistente unipolar y bipolar.
Actualmente se utiliza en Estados Unidos, Inglaterra, Canad y
Australia. En nuestro pas no hay experiencia con EMT7-10.
Terapia magnetoconvulsiva
Es una variante de la EMT repetitiva y recientemente se ha propuesto como una alternativa al tratamiento electroconvulsivo.
Es aplicada a intensidades mayores que las utilizadas para la
EMT, excediendo el umbral motor individual y provocando una
convulsin generalizada, tal como en la TEC. Puede proporcionar mayor control en trminos del lugar de comienzo de la
convulsin y la extensin de la estimulacin cortical. Estudios
experimentales sugieren una menor duracin del perodo post
ictal, y recuperacin mas rpida de la orientacin por parte
del paciente. Los estudios abiertos en seres humanos todava
estn en curso, por lo que deber ser determinado el potencial
de efectividad y el perfil de efectos adversos del mtodo. Utiliza
los mismos equipos que en la EMT11.
Estimulacin del nervio vago (ENV)
Tecnologa de marcapaso que utiliza un dispositivo generador
de pulsos elctricos conectado por un electrodo al nervio vago
(IX par craneal), generando por va ascendente una sincronizacin
y retardo de la actividad elctrica cerebral, lo cual se traduce en
un aumento del tono inhibitorio. El marcapaso se coloca en la
regin torcica superior del lado izquierdo. La actividad del
marcapasos puede ser regulada externamente a travs del software
que controla el dispositivo.
Este mtodo fue aprobado por la FDA como efectivo en el
tratamiento de la depresin resistente en 200512,13.
Estimulacin Cerebral Profunda
La estimulacin cerebral profunda (DBS por sus siglas en ingls)
es una variante de psicociruga en la cual se colocan electrodos
114
en las proximidades de los ganglios basales a travs de la tcnica estereotxica con la finalidad de estimular elctricamente
reas especficas de forma permanente en un patrn constante
o cclico con un mnimo de agresin al paciente.
Los electrodos actuales de DBS se caracterizan por poseer
sitios activos a diferentes niveles, con lo cual se pueden obviar
eventuales errores en la introduccin del mismo con respecto al
rea cerebral a estimular, o sea, se puede activar el electrodo
selectivamente en diferentes lugares logrando de esta manera
mayor eficiencia en el punto de contacto.
En 2005, Mayberg y su equipo publican un trabajo sobre la
efectividad de la estimulacin cerebral profunda de los tractos
de sustancia blanca adyacentes a la corteza cingulada subgenual
(rea 25 de Brodmann) en el tratamiento de la depresin resistente, basndose en la observacin de un aumento del metabolismo de esta rea, comprobada con tomografa de emisin de
fotones (SPECT)14,15.
Resumen de las evidencias
Hasta ahora los tres algoritmos ms conocidos para el tratamiento de la depresin resistente, el Sequenced Treatment Alternatives
to Relieve Depression (STAR*D) del National Institute of Mental
Health, el algoritmo NICE del National Clinic Practice Guideline
del Reino Unido, y el basado en la clnica, propuesto por M.
Fava en 2007 no contemplan el uso de tecnologas fsicas para
el tratamiento de la depresin resistente.
La terapia electroconvulsiva, la estimulacin magntica transcraneana y la estimulacin del nervio vago han sido aprobadas por la
FDA como mtodos coadyuvantes para el tratamiento de la depresin resistente posterior a la realizacin correcta del diagnstico.
115
Referencias
1. Valent M, Benabarre A, Bernardo M, Garca-Amador M, Amann B, Vieta E. La
terapia electroconvulsiva en el tratamiento de la depresin bipolar. Actas Esp
Psiquiatr 2007;35:199-207.
2. Vaidya NA, Mahableshwarkar AR, Rahee S. Continuation and Maintenance ECT
in Treatment-Resistant Bipolar Disorder. J ECT 2003;19:10-16.
3. Consenso sobre Terapia Electroconvulsiva de la Sociedad Espaola de Psiquiatra.
1999.
4. Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP. The Expert Consensus
Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder. Postgrad Med 2000;
Spec No:1-104.
5. Thase ME. Bipolar Depression: Issues in Diagnosis and Treatment. Harv Rev Psychiatry 2005;13:257-271.
6. Vieta E. Novedades en el Tratamiento del Trastorno Bipolar. Editorial Mdica
Panamericana. 2. Edicin. 2007.
7. Barker AT,Jalinous R,Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of human
motor cortex. Lancet1985;1:1106-107.
8. Grenne Y. Report Emory University, APA meeting 1999.
9. Kabar, M. Neuromodulacin y la estimulacin magntica transcraneal: un
nuevo paradigma en el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Rev Neuropsiquiatr 2010;73:26-34.
10. Avery DH, Holtzheimer PE 3rd, Fawaz W, Russo J, Neumaier J, Dunner DL et al. A
controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation in medicationresistant major depression. Biol Psychiatry 2006;59: 187-194.
11. Li X, Nahas Z, Anderson B, Kozel FA, George MS. Can left prefrontal rTMS be used as
a maintenance treatment for bipolar depression?. Depress Anxiety 2004;20:98-100.
12. KayserS, BewernikB, AxmacherN, SchlaepferT E. Magnetic seizure therapy of treatmentresistant depression in a patient with bipolar disorder. J ECT 2009;25:137-140.
13. Corcoran CD, Thomas P, Phillips J, OKeane V. Vagus nerve stimulation in chronic treatment-resistant depression: preliminary findings of an open-label study. Br
J Psychiatry 2006;189:282-83.
14. Rush AJ, George MS, Sackeim HA, Marangell LB, Husain MM, Giller C et al. Vagus
nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: a multicenter study.
Biol Psychiatry 2000;47:276-86.
15. Mayberg H, Lozano A, Voon V, McNeely H, Seminowicz D, Hmani C et al. Deep
Brain Stimulation for Treatment-Resistant Depression. Neuron 2005;45:651-660.
16. Schlaepfer TE, Cohen MX, Frick C, Kosel M, Brodesser D, Axmacher N et al. Deep
brain stimulation to reward circuitry alleviates anhedonia in refractory major depression. Neuropsychopharmacology 2008;33:368-77.

Primera Guia Practica Clinica CVN para El Abordaje Paciente Con Trastorno Bipolar

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Primera Guia Practica Clinica CVN para El Abordaje Paciente Con Trastorno Bipolar

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Primera Gua de Prctica

Clnica del Colegio Venezolano

b. Curso: en el TB es imprescindible recabar informacin

como por los familiares. Fue validado en Venezuela por

Ha tenido alguna vez un periodo en el que no se encontraba en su estado habitual

Estaba tan irritable que peleaba con la gente o gritaba y /o discuta?

Se senta mucho ms seguro de lo que normalmente se siente?

Dorma mucho menos de lo habitual y crea que realmente no

Estaba ms hablador y hablaba ms de lo habitual?

Sus pensamientos iban muy rpido en su cabeza y no poda parar

Tena mucha ms energa de lo habitual?

Estaba mucho ms activo o haca muchas ms cosas de lo habitual?

Era mucho ms sociable o extrovertido de lo habitual, por ejemplo,

Tena mucho mas inters del habitual por el sexo?

Ha gastado dinero hasta un punto que le acarreara problemas a

Si ha respondido SI a ms de una de las preguntas anteriores, Han

Cuntos problemas le han causado algunas de estas cosas en

Ha tenido alguno de sus familiares (Por Ej. Hijos, hermanos, padres,

Le ha dicho alguna vez un profesional de la salud que usted tiene

Anexo 2. Hojas de registro de los ltimos 4 aos y anual.

Hoja de Registro Anual

Tratamiento de tercera lnea y en caso de no respuesta:

Pacientes sin tratamiento de mantenimiento/

En resumen, la seleccin del tratamiento individualizado

tiempo y se mantiene como un frmaco de primera lnea como

4. Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) (C) han

Vp, Cbz, TEC

EH (Li, Vp, Ap) + LTG

Qtp u OFC, varias

Severo: ISRSs+Li, Vp, Ap

LTG, Li, Qtp,

Li, LMG, QTP(XR)

Anexo 1. Algoritmo de recomendaciones para el tratamiento de

Retirar AD y psicoestimulantes si los est tomando,

Agregar Li/Val/LMT/ segn

QTP + (Li + LMT) + ISRR

QTP + (Li + LMT)

Sustituir en combos QTP X OLZ

Cambiar QTP X OLZ

Siglas: AD: antidepresivos; CR: ciclajerpido; ISRS: inhibidorselectivo de recaptacin

Anexo 2. Algoritmo de recomendaciones para el tratamiento de

(Li + LMT) + QTP/AD

Retirar AD y psicoestimulantes si los est tomando,

Sumar otra droga del

Sustituir LMT x Val

Iniciar AD QTP cambiar

Combinar dos de estas drogas

Sustituir QTP X OLZ / otro APA

Siglas: AD: antidepresivos; CR: ciclajerpido; ISRS: inhibidorselectivo de recaptacin

Objetivos del tratamiento de mantenimiento

2. Opciones para el tratamiento de mantenimiento

La estrategia preferida se inclina por el tratamiento continuo

Olanzapina:, previene mana ms que la recada depresiva.

go. El monitoreo clnico es necesario durante el retiro de la

Considere como primera

Considere como primera

Falla del tratamiento

En estudios de seguimiento a dos aos, Colom encontr que

tenan menos recadas manacas que los que no lo estaban (n=35).

tendencias, sin pertenecer ideolgicamente a ninguna de ellas.

la vida diaria estn relacionados con la alteracin en el ritmo

Intermedia: Sesiones (4 -13) que representan el ncleo de la

Agregar Li, BUP, o ISRS