Sei sulla pagina 1di 11

doi: 10.

5123/S1679-49742003000400002
ENSAIO

Sade e Vigilncia Ambiental: um tema em construo


Health and Environmental Surveillance: Building the Theme

Lia Giraldo da Silva Augusto


Departamento de Estudos em Sade Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz, Recife-PE

Resumo
A evoluo do perfil epidemiolgico brasileiro, com a incorporao crescente de novos agravos sade decorrentes
da industrializao e urbanizao tardia e acelerada, exige um novo modelo de vigilncia sade com nfase nos
aspectos de promoo e preveno. O presente artigo procura abordar alguns conceitos fundamentais para o entendimento
da Vigilncia em Sade Ambiental como um campo da Sade Coletiva, e oferecer subsdios construo de aes para
o Sistema nico de Sade (SUS). Nesse sentido, foi destacada a importncia da integrao disciplinar ao processo de
compreenso global das problemticas socioambientais, na perspectiva da interdisciplinaridade. O tema foi desenvolvido
nos marcos da Sade Coletiva que, para a compreenso do processo sade-doena, relaciona os elementos sociais,
ambientais e produtivos no estudo da causalidade em sade, na perspectiva da complexidade. Uma bibliografia recente
serviu para introduzir elementos crticos aos conceitos usualmente adotados, tais como Ambiente, Desenvolvimento
Sustentvel, Risco, Causa, Contexto e Interdisciplinariedade. A construo de um sistema de Vigilncia Ambiental para a Sade
Pblica requer um modelo de compreenso da realidade que seja capaz de organizar as aes de promoo e preveno, para
melhorar a qualidade dos servios como um todo e, ainda, oferecer subsdios s polticas de desenvolvimento sustentvel.
Palavras-chave: vigilncia ambiental; risco; interdisciplinariedade; desenvolvimento sustentvel.

Summary
The evolution of the epidemiological patterns in Brazil, with increasing incorporation of new diseases resulting
from industrialization and urbanization, demands a new model of monitoring with emphasis on health promotion
and prevention. This article discusses some basic concepts related to Environmental Health Surveillance in the field of
Collective Health, and offers support to build actions in the scope of the Brazilian National Unified Health System
(SUS). The importance of the distinct disciplines to the process of global understanding of the problematic social
environment relationship in the way of interdisciplinarity is emphasized. The subject was developed in landmark
accomplishments of Collective Health, mainly when relating the social, environment and productive elements in the
systems of study of causality in health in relation to a complex system. A recent bibliography served to introduce
critical elements to the usually accepted concepts, such as Environment, Sustainable Development, Risk, Cause,
Context and Interdisciplinarity. The construction of an Environmental Health Surveillance system requires another
capable model to organize the actions of health promotion and prevention, to improve the quality of health services as
a whole and to offer subsidies for sustainable development policies.
Key words: environmental surveillance; risk; interdisciplinarity; sustainable development.

Endereo para correspondncia:


Rua Ministro Nelson Hungria, 266, apto. 201, Boa Viagem, Recife-PE. CEP: 51021-100
E-mail: giraldo@cpqam.fiocruz.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(4) : 177 - 187]

177

Sade e Vigilncia Ambiental

Natureza, sociedade e desenvolvimento


O pensamento hegemnico de que a natureza infinitamente prdiga de recursos materiais e energticos,
com capacidade reparadora ilimitada, fez com que as
sociedades humanas utilizassem e abandonassem o
prprio habitat (echo). Esse processo afetou profundamente a qualidade do ambiente e de vida de suas populaes. O particular modo de apropriao e de dominao
dos recursos naturais das sociedades industriais evidencia-se, hoje, nos conflitos ou problemas relacionais emergentes, comuns a toda a humanidade. So problemas que
afetam fortemente as relaes entre os seres humanos
(diferenas culturais, econmicas, tnicas, religiosas), das
sociedades entre si (pases do Norte sobre os do Sul) e
das sociedades com a natureza (explorao dos recursos naturais).1

A Ecologia atravessa diversos


campos disciplinares e
fundamental para a ampliao e o
fortalecimento do conceito de Sade.
Os conflitos gerados no processo de produo, historicamente relacionado aos sistemas de cada sociedade, aos quais esto ligados, so decorrentes da explorao e da dominao e revelam que tanto se explora a natureza como tambm o homem que trabalha; contamina-se o ar como tambm o trabalhador da indstria contaminante; contamina-se o
solo com agrotxicos como tambm o trabalhador
rural que os aplica.1 O modelo cientfico positivista,
unificador do conhecimento e homogeneizador do
mundo, deu sustentao a uma racionalidade
economicista e instrumental, impregnando a prtica
das instituies com seus critrios de dominao e
explorao.1
A mesma racionalidade observa-se na estruturao
burocrtica dos servios pblicos, sua forma vertical
e compartimentada, estanque e com poucas relaes
horizontais, que apenas serve para obedecer, funcionalmente, ao poder institudo que reproduz sua histria
oficial e sua unidirecionalidade. O projeto de transformao que se caracteriza pela diversidade, complexidade da realidade, construo coletiva e participativa, ainda tem pouco lugar na forma tradicional

178

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

autoritria e centralizada de exerccio das polticas


pblicas.
A viso simplificada dos processos socioambientais, efetivamente complexos, torna impossvel o
reconhecimento dos fatos de maneira global e uma
viso mais ampla dos fenmenos e dos conflitos em
jogo, que permitiriam abordar o problema na sua
integralidade.
O reconhecimento das multicausas e da importncia dos contextos socioambientais e culturais, em que
os problemas da vida humana so conformados,
fundamental para, efetivamente, transformar as
nocividades geradas pela ao do homem no ambiente e, assim, melhorar a qualidade de vida.2
uma questo-chave: o entendimento de que a
complexidade dada pelas relaes entre as partes e
o todo, que, por sua vez, diferente da simples soma
delas.3 Esse novo modo de compreenso das relaes
do homem com a natureza permite construir estratgias para a Sustentabilidade tambm uma tese
construda no campo da Sade Coletiva enquanto pensamento contra-hegemnico.
A Ecologia um conceito e deve ser entendida
como uma cincia de relaes e no apenas centrada
nos aspectos biolgicos, em detrimento dos
socioculturais.4 Assim como a Sade, ela atravessa diversos campos disciplinares e fundamental para fortalecer o conceito mais amplo (de Sade) cunhado
na Reforma Sanitria Brasileira.5
A Sustentabilidade, por sua vez, um conceito novo
e que serve para traduzir um tipo de desenvolvimento
sob um real Estado de Direito, sem iniqidades, baseado na concepo de mundo como um conjunto de sistemas inter-relacionados (complexos), do qual fazemos parte como seres culturais por natureza e naturais por cultura;3 e que precisa ser interna-lizado,
mediante polticas pblicas setoriais, para no ser reduzido retrica macroeconmica.
O conceito de Sustentabilidade tem sido utilizado
para caracterizar o tipo de desenvolvimento que no
esgota mas conserva e realimenta sua fonte de recursos naturais, que no inviabiliza a sociedade mas
promove a repartio justa dos benefcios alcanados, que no movido apenas por interesses
imediatistas mas sim baseado no planejamento de
sua trajetria e que, por estas razes, capaz de manter-se no espao e no tempo.4

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

O discurso do Desenvolvimento Sustentvel no


homogneo, est marcado e diferenciado em funo dos interesses ambientais de diversos setores sociais, polticos e econmicos envolvidos no processo
de desenvolvimento. Esse processo no se pode traduzir apenas em um conjunto de metas, como, por
exemplo, a Agenda 21. Na realidade, implica modificaes econmicas e sociais profundas.2
Implicaes para a Sade Pblica
Se, ento, o novo paradigma o desenvolvimento
sustentvel, a busca da sade e de melhor qualidade
de vida tem, para ele, um valor estratgico. As polticas
pblicas em sade podem servir de eixo estruturador
para esse objetivo.
H certo consenso de que uma importante estratgia para promover a sustentabilidade dada pela importncia da participao local e pela reviso da forma como as pessoas vivem e trabalham.
A busca da sustentabilidade alicera-se em dois
princpios ou diretrizes gerais. O primeiro, de que o
desenvolvimento seja orientado para a transformao
das realidades e fundamentado no equilbrio entre a
natureza e a cultura, superando a ruptura entre o sujeito e o objeto.1 As problemticas reais locais, regionais, nacionais e internacionais, incluindo a os conflitos cotidianos, devem ser tratadas sob uma tica global. O segundo o de privilegiar as intervenes ou as
pesquisas que utilizem prticas ou mtodos
participativos e interdisciplinares.
Traduzindo esses dois princpios ou diretrizes para
a Sade Pblica, prope-se que, na construo
coletiva, promovida e desenvolvida entre as equipes
de sade, colaboradores e membros das comunidades mobilizados, sejam valorizados os aportes, as interpretaes e os saberes de todos. Assim, os caminhos da cooperao sero buscados com uma atitude essencialmente participativa, crtica e solidria.
A apropriao efetiva da realidade, reconhecendo
situaes problemticas vivenciadas, refletidas e
objeto de interveno, permite que todos os participantes transformem-se em sujeitos e promotores da
compreenso da realidade e das mudanas necessrias ao desenvolvimento sustentvel. Os profissionais
de sade so, igualmente, educadores; como tais, confirmam o mundo que vivem ao serem educados no
educar.1

As aes de educao e pedagogia para o desenvolvimento sustentvel so aquelas que tm como misso
desenvolver vnculos, animar a reflexo crtica conjunta, valorizar as diferenas, a formao e a defesa de
idias. So aes cuja expresso deve reforar a autoestima, a busca de identidade, o fortalecimento da luta
pela sustentao da dignidade e a soluo pacfica e
democrtica dos conflitos humanos.5
O processo de evoluo do quadro epidemiolgico,
com a incorporao crescente de novos agravos sade decorrentes da industrializao e urbanizao tardia e acelerada, exige um novo modelo de vigilncia
em sade com nfase na promoo e na preveno
de riscos.
Evoluo conceitual do ambiente
na perspectiva da sade humana
Os sinais da crise ambiental no mbito global (efeito estufa; aquecimento dos mares; comprometimento
da camada de oznio) e na sade individual (intoxicaes qumicas; cncer; malformao congnita; doenas neurolgicas, imunolgicas e respiratrias; estresse;
dependncia de drogas; violncia) so evidentes e reconhecidos amplamente.
A sade das populaes tambm sofre os efeitos desses desequilbrios e desigualdades, refletidos nos perfis
epidemiolgicos. Por exemplo: o aumento da violncia
urbana e rural; a fome; a infncia desamparada; o trabalho infantil; os acidentes de trnsito e de trabalho; e a
poluio ambiental e a degradao dos espaos urbanos e solos cultivveis, bem como a contaminao dos
mananciais utilizados para abastecimento de gua.5
Todas essas condies fazem com que a qualidade
de vida diminua e coloque em risco a prpria sobrevivncia no planeta, tirando das futuras geraes a oportunidade de acessar os recursos naturais que a Terra
nos oferta.6
Nos ltimos 20 anos, dado o quadro de riscos
ambientais para a sade em nvel mundial, vem-se desenvolvendo, no campo das Cincias da Sade, a denominada Sade Ambiental (Environmental Health),
de carter multidisciplinar.4
At pouco tempo atrs, no setor Sade, a dimenso
de ambiente era compreendida pelo homem como externa a ele, traduzida pelas expresses ambiente fsico, ecossistema ou espao geogrfico. Mais recentemente, o tema foi ganhando relevncia no Sistema

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

179

Sade e Vigilncia Ambiental

nico de Sade (SUS), que incorporou a Vigilncia


Ambiental ao Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica e Ambiental em Sade (SNVA).6 Hoje,
no mbito do SUS, amplia-se a compreenso de que
h um ambiente maior e relacional, em que as aes
de promoo da sade devem ser implementadas levando-se em considerao o ambiente onde as pessoas residem e trabalham.
A teoria dos sistemas tem sido proposta como uma
alternativa de maior fora explicativa para a compreenso do processo sade-doena, concebido como
um complexo heterogneo de elementos que se relacionam, so interdependentes e historicamente determinados.
Esse processo dinmico de interdependncia cria
uma estrutura e define o que interno (o que est ordenado e passvel de controle) e o que externo ao sistema (no ordenado, fora de controle). Assim, pode-se
compreender o ambiente enquanto algo externo e
consider-lo como tudo aquilo que importa, mas no
se pode controlar.2
Resumindo: para que os riscos ambientais sejam
tratados como um problema para a Sade, isto , passvel de soluo ou controle, o ambiente deve ser internalizado poltica, ao diagnstico, ao planejamento e
s aes de sade.
O sistema, por sua vez, tem que deixar de ser visto
como fechado (ou mecnico) e sim aberto, interagindo
com o meio que dele faz parte e que conformado pelo
contexto. Para atender a essa nova abordagem, os modelos explicativos tradicionais de tipo causa-efeito no so
suficientes.2 Segundo Garcia,4 o sistema tem suas regras
lgicas. Destacamos as seguintes: o todo (sistema)
diferente da soma de suas partes; o carter de um
sistema dado pelas relaes de suas partes; e o
ambiente uma entidade centrada em um sistema.
Essa compreenso de sistema pode responder a uma viso cientfica e holstica no cartesiana dos problemas ambientais, fundamental para a compreenso da Sade Coletiva.
Vigilncia em Sade Ambiental
O termo Vigilncia, nas questes de sade, tem
sua origem nas aes de isolamento e quarentena.5
Aps a II Guerra Mundial, especialmente nos Estados Unidos da Amrica (EUA) do perodo da Guerra
Fria, o conceito de Vigilncia esteve associado idia

180

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

de inteligncia, em razo dos riscos de guerra qumica e ou biolgica.7 Hoje, assistimos retomada
desse discurso, principalmente diante das ameaas
do chamado bioterrorismo.5
Nos EUA, a vigilncia evoluiu, passando a significar
a ao coordenada para controle de doenas na populao, constituda de monitoramento, avaliao, pesquisa
e interveno.8 No Brasil, at a dcada de 50 do sculo
passado, o conceito de Vigilncia era compreendido
como o conjunto de aes de observao sistemtica
sobre as doenas na comunidade, voltadas para medidas de controle. Somente a partir da dcada de 60,
essas aes ganham uma estruturao de programa,
incorporando as medidas de interveno.7
Desde ento, essas aes foram estendidas ao controle da produo, do consumo de produtos e da fiscalizao de servios de sade, sob a denominao de Vigilncia Sanitria. Posteriormente, evoluiu-se para um
sistema de vigilncia capaz de identificar os dados
epidemiolgicos e os fatores que os condicionam.8

O ambiente deve ser internalizado


poltica, ao diagnstico, ao
planejamento e s aes de sade.
Por recomendao da 5 Conferncia Nacional de
Sade de 1975, a Lei No 6.259/75 e o Decreto No 78.231
de 1976 instituram o Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica (SNVE),6 com atribuio de controle e
fiscalizao dos padres de interesse sanitrio de portos, aeroportos e fronteiras, medicamentos, cosmticos,
alimentos, saneantes e bens.8
As aes de controle sobre o meio ambiente relacionadas sade como a vigilncia da qualidade da gua
para o consumo humano5 embora restritas, estiveram,
at o final da dcada de 90, subordinadas Vigilncia
Sanitria.
As aes de vigilncia foram agrupadas em Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Sanitria, ambas
com praticamente os mesmos objetivos: prevenir e
controlar os riscos e agravos sade.6
A Vigilncia Epidemiolgica, segundo a Lei Orgnica de Sade Lei No 8.080, de 1990 9, o conjunto
de aes que proporcionam o conhecimento, a
deteco e a preveno de qualquer mudana nos
fatores determinantes e condicionantes da sade in-

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

dividual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das
doenas ou agravos.
A Vigilncia Sanitria, segundo a mesma Lei, referese ao conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da
produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. As aes dessas duas vigilncias tm carter complementar e devem ser praticadas em conjunto.
Foi apenas na dcada de 80 que a vigilncia passou a ser apresentada mais claramente sob o ponto
de vista de articulao com outras aes de sade.7
Os Centros de Controle e Preveno de Doenas dos
Estados Unidos (CDC),7 por exemplo, definiram esse
novo sistema onde as aes referentes aos dados
coletados (coleta, anlise e interpretao) se articulam informao peridica como instrumento da
preveno, o que implica uma ao de controle sobre
os riscos ambientais para a sade.
Tambm no Brasil, somente em meados da dcada de 80 que so promovidas iniciativas para se instituir, no mbito do setor Sade, aes de Vigilncia
da Sade do Trabalhador e do Meio Ambiente, de acordo com a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica de
Sade de 1990. Mas a partir do ano 2000 que o
Ministrio da Sade formula a denominada Vigilncia Ambiental,10 onde a vigilncia ambiental em
sade se configura como um conjunto de aes que
proporcionam o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e
condicionantes do meio ambiente que interferem
na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle
dos fatores de riscos e das doenas ou agravos relacionados varivel ambiental.
Atualmente, encontra-se constitudo o Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade, SNVA, que
prioriza a informao no campo da vigilncia
ambiental, de fatores biolgicos (vetores, hospedeiros, reservatrios, animais peonhentos), qualidade da gua para consumo humano, contaminantes
ambientais qumicos e fsicos que possam interferir na qualidade da gua, ar e solo, e os riscos decorrentes de desastres naturais e de acidentes com
produtos perigosos (Decreto n 3.450, de 10 de maio
de 2000).10

O processo de transio epidemiolgica em curso


exigiu de todos os pases uma atuao sobre os riscos
de acontecer um evento no desejvel e no apenas atuar
sobre ele o que se denomina Preveno e implica,
necessariamente, deslocamento do foco da doena para
o da sade. A abordagem inicial, centrada no nvel individual, passa, conseqentemente, a dar maior importncia ao coletivo, onde se encontram os desafios de
um novo tempo para a Sade.
O novo enfoque
A necessidade de monitorar o ambiente decorrente do reconhecimento de que ele no dado,
mas est em permanente construo e transformao pela ao do homem e da prpria natureza. Nos
setores ambientais e do trabalho, adota-se o termo
Monitorar, para o qual so utilizados indicadores
quantitativos, geralmente.
Entretanto, para a Vigilncia em Sade, sob a tica
da Sade Coletiva, monitorar mais do que um ato de
medio instrumental. Aqui, a monitorao tem por
objetivo qualificar as condies de contexto e elementos diretamente envolvidos no processo de causalidade,
para atuar de forma permanente na sucesso de estados que conformam o processo sade-doena. Nesse
sentido, tambm necessrio incorporar dados qualitativos e utilizar a triangulao metodolgica para se
alcanar maior aproximao com a realidade.11
Em Vigilncia Ambiental, a preveno a preocupao central. Preveno, aqui, utilizada com o
significado de ao antecedente, algo ligado ao curso
do tempo.7
O conceito de Histria Natural das Doenas, que se
propunha a criticar a teoria monocausal oriunda da
bacteriologia, introduziu a noo de multicausalidade.
Levell e Clark 12 foram os autores desse modelo,
conceituando a Histria Natural da Doena como o
conjunto de processos interativos que cria o estmulo patolgico no meio ambiente, ou em qualquer
outro lugar, passando pela resposta do homem ao
estmulo, at s alteraes que levam a um defeito,
invalidez, recuperao ou morte.
Nesse modelo, so evidentes dois campos independentes de determinao da doena: o meio externo ou meio ambiente, onde esto os fatores causais; e
o meio interno, onde se desenvolve a doena o homem.7 Os fatores externos so classificados como de natureza biolgica, fsica, qumica, social, cultural e polti-

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

181

Sade e Vigilncia Ambiental

ca. Esse modelo prope uma evoluo do processo da


doena, que vai do perodo pr-patognico ao patognico.
Baseando-se nessa evoluo, os autores propuseram
medidas de preveno em trs nveis: primrio (prpatognico), secundrio e tercirio. Os dois ltimos
correspondem ao perodo patognico, cujo enfoque est
no indivduo, enquanto, no primeiro, o enfoque tanto
individual como coletivo. Foi essa construo terica que
consagrou o termo Preveno.7
O modelo da Histria Natural da Doena significou
um avano sobre o modelo monocausal, mas no permitiu uma compreenso da complexidade do processo
sade-doena, com as inter-relaes e interdependncias
dos elementos que o compem. Ao contrrio, seu foco
a causa imediata. Os elementos do processo so colocados em um mesmo nvel hierrquico, onde o ambiente
colocado como algo externo, portanto, fora de controle.
Como conseqncia, a atitude para com o ambiente passa a ser fatalista, o que imobiliza as aes de controle dos
riscos ambientais para a sade.
Uma nova compreenso da causalidade
Com a crescente importncia de eventos e doenas
no relacionadas com agentes biolgicos transmissveis,
houve a exigncia de agregar-se mais um nvel de preveno, ditado pelas condies social, econmica e cultural das populaes que no podem mais ser reduzidas a um nico agente causal. Para o qual, alis, no
haveria uma vacina ou antibitico capaz de prevenir ou
curar. Ento, o foco das aes passou, obrigatoriamente, para as condies determinantes.
Fica evidente a importncia de se distinguir a diferena entre Risco e Causa, e desta com o Contexto:7
Causa o que produz. Contexto so as condies
que, por si, no levam ao acontecido (evento, efeito), mas que sem ele o evento no ocorre. A causa
pode ser removida, pode desaparecer pela adoo,
por exemplo, de medidas tcnicas, enquanto o contexto mais perene, para modific-lo necessria a
interveno de processos sociais e culturais mais
complexos, e no meramente pontuais.
Para ilustrar essa importante diferena conceitual,
podemos dar os seguintes exemplos:
Na investigao de um acidente de trabalho, o contexto conformado pelas caractersticas do processo produtivo, poltica de recursos humanos,
condies de vida do trabalhador; a causa, de-

182

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

O conceito de Histria Natural das


Doenas introduziu a noo de
multicausalidade em oposio
teoria monocausal oriunda da
bacteriologia.
pendendo do tipo de acidente, pode ser uma prensa
sem mecanismo protetor, a falta de manuteno
de uma mquina, o vazamento de uma tubulao,
um curto circuito, o piso irregular, o rompimento
de um cabo etc.
Se investigssemos um determinado incndio, o
contexto poderia ser a rea inadequada para
armazenamento de produtos inflamveis ou a falta
de treinamento contra incndio; e a causa, um curto circuito ou uma fasca, possivelmente.7
O conceito de Risco Ambiental fundamental e goza
de uma polissemia. A compreenso comum associa risco a eventos negativos, embora, na sua conotao primitiva, tenha uma origem ligada a um conceito de Seguro.7 O uso da palavra Risco tem conotao de incerteza, azar, probabilidade; o que implica, originalmente,
na possibilidade de se optar. Risco, portanto, no
apenas um conceito tcnico, mas um conceito social e cultural, e, por isso, no um conceito neutro na construo de uma parte da realidade.7
A perspectiva de um evento ou situao relativa,
est ligada probabilidade de ocorrncia do risco. Quando damos aos eventos uma perspectiva sociocultural,
estamos considerando valores sociais e estilos de vida
na anlise de sua determinao ou de seu condicionamento, cuja dimenso subjetiva impede sua reduo a
simples valores numricos.
A utilizao do conceito de Risco, por si, j uma
recusa ao determinismo causal, posto que implica no acaso, aleatrio.2 Assim, risco a probabilidade de ocorrncia de um evento e est ligado causa e ao contexto.7
Os fatores de risco podem ter pesos diferentes,
mas, para que o evento ocorra, h necessidade de
uma interao entre eles. Isoladamente, nenhum fator
de risco promove o fenmeno.2 Assim entendido, a
causa (o porqu?) pouco relevante para as medidas de preveno, o mais importante a interveno no contexto (o como). A compreenso da distino entre causa e contexto importante, pois. O cotidiano, as questes de fundo, so parte do fenme-

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

no deflagrado pelo acidental ou excepcional. Por


outro lado, limitar-se ao contexto sem pesquisar a
causa (o desconhecido, o inusitado, o acidental)
impossibilitar a ampliao do conhecimento sobre
o fenmeno.2
O campo da Sade Coletiva
e a Vigilncia em Sade Ambiental
A Sade Coletiva ... como um campo de prticas tericas e de intervenes concretas na realidade que tem como objeto o processo sade-doena nas coletividades Assim, h duas funes principais da Sade Coletiva.13 A primeira, para o entendimento de que a produo de conhecimento e de
tecnologias sobre a sade e a doena e seus
determinantes em termos das populaes deve ser
compreendida com base na sua natureza complexa, pois integra as dimenses ecolgica, biolgica, social, psquica, as quais so interdependentes
e interdefinveis, que no podem, por isso, ser
desmembradas, e articulam as vivncias e as experincias coletivas do acontecimento (a doena). E a segunda, para compreender que a interveno concreta na coletividade, no indivduo ou
em qualquer elemento do contexto (complexo de
determinantes e condicionantes dos processos de
sade-doena) tem por base um dado fenmeno
em particular.
Conforme Tambelline e Cmara,13 a compreenso
da sade a partir da Sade Coletiva mais ampla,
pois leva em considerao as dimenses biolgicas,
sociais, psquicas e ecolgicas, articulando assim o
individual (a doena) com o coletivo (o processo
sade-doena).
O processo sade-doena deve ser, portanto,
categorizado e analisado em seus determinantes e
condicionantes histricos, genticos e estruturais
(biopsquicos, sociais e ecolgicos/ambientais). A
interao desses elementos que determina a sua particularizao, isto , a ocorrncia do dano ou da doena no indivduo ou na coletividade.2
Tambeline e Cmara13 referem a sade como um
bem em si, como um valor humano desejado, que est
alm das contingncias do ambiente ou do sistema social. Trata-se de um ideal a ser alcanado sempre.
Isso faz com que no sucumbamos ao conformismo. Se
a histria construda pelos homens, ento, pode ser

mudada, como tambm podem ser mudados os contextos socioambientais.


A questo da sade tem relaes com a produo e
o ambiente. O ambiente est dado em funo da articulao entre duas lgicas: a lgica da natureza e
a lgica da sociedade. Por meio da tcnica (processos produtivos), d-se a desnaturalizao da natureza conformando o ambiente como um espao social
onde se d o desenvolvimento humano.13
A Sade Coletiva trouxe um novo enfoque para o
entendimento do processo sade-doena, visto como
algo em permanente transformao e que a (cuja)
ao se d num meio que no s reativo, mas sobretudo transformvel.13
A construo de um sistema de vigilncia ambiental
de interesse para a sade requer que o contexto seja
devidamente valorizado. Para tanto, no s as bases de
dados oriundas de monitoramentos quantitativos so
necessrias, como tambm devem ser integradas tcnicas de avaliao de risco que incluam dados qualitativos.
A dimenso territorial passa a ser uma estratgia
interessante para a Vigilncia Ambiental, bem como a
proposta de se utilizar o stio sentinela como unidade
de anlise.14
O Princpio da Precauo15 outro conceito que
deve servir de guia para a ao em vigilncia ambiental,
isto , no se deve priorizar a ao apenas pela ocorrncia de doenas e desastres ou acidentes, mas antecipar esses eventos pelo reconhecimento, anterior, dos
riscos e dos contextos nocivos sade.
O Princpio da Precauo foi desenvolvido na Alemanha, para justificar a interveno regulamentadora
e de restrio das descargas de poluio marinha
na ausncia de provas consensuais quanto aos seus
efeitos e danos ambientais.
Esse princpio tem sido tomado como referncia
em outras reas e caracteriza-se por requerer que as
decises acerca de processos industriais e produtos
perigosos sejam deslocadas da ponta final do processo para a ponta inicial.
Por essa razo, a promoo e a preveno tero,
necessariamente, que prevalecer no enfoque da vigilncia ambiental.
A proposio de um novo modelo gerencial de risco e tambm de explicao terica do processo de adoecer, que vem sendo divulgado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e tem origem em uma proposta da

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

183

Sade e Vigilncia Ambiental

Organization for Economic Co-operation and


Development (OECD), uma tentativa de atuar na
globalidade dos fenmenos, incluindo toda a cadeia de
causalidade.16
Esse modelo apresenta a vantagem de possibilitar a
identificao, em cada nvel, das condies e dos fatores de risco envolvidos no problema de sade ambiental.
E indicar aes para cada nvel. Assim, o problema no
ser visto apenas no nvel do efeito, mas na sua totalidade, permitindo no s efetivar aes na causa imediata
(exposio), conforme a tradio da Sade Pblica.
Nesse sentido, categorias de anlise conformadas
em uma matriz de dados17 devem comportar nveis
hierrquicos que possibilitem a compreenso da
globalidade do problema e intervenes nos seus diferentes nveis.
O modelo da OMS coloca em evidncia toda a causalidade e possibilita o gerenciamento em todos os nveis de interveno. Mesmo quando a ao est fora do
alcance do gestor municipal, reconhecer a sua necessidade representa um fator auxiliar na organizao das
demandas, na abertura de possibilidade de negociaes e de condies polticas para a resoluo dos problemas em outras esferas de governo. O que fica de fora
deve ser explicitado, para que a conscincia coletiva
compreenda a globalidade das questes.
Nesse modelo, h um conjunto de indicadores
hierarquizados que conformam uma matriz de indicadores.18 Os principais indicadores so: de Foras
Motrizes, que representam atividades humanas
coletivas e organizadas na sociedade, que imprimem
processos e padres ao desenvolvimento; de Presso,
que apontam diretamente para as causas dos problemas; de Situao, que indicam a condio atual do
ambiente e podem servir a um primeiro diagnstico de
situao; de Exposio, considerados apenas para situaes nas quais as populaes esto envolvidas em
alguma condio de risco; de Efeito, para demonstrar
os efeitos resultantes da exposio aos riscos ambientais.
Esses indicadores podem variar segundo o tipo, a intensidade e a magnitude.
Por fim, h os indicadores de Ao para cada um
dos nveis hierrquicos acima propostos. Eles servem
monitorao das medidas tomadas para cada estrato da
matriz e deixam evidentes as possibilidades da gesto intervir no processo, segundo o arcabouo institucional, e
criar novas possibilidades de resposta e de alianas.

184

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

O modelo difundido pela OMS permite a contextualizao dos problemas, sendo particularmente til
hierarquizao dos fenmenos e das possibilidades de
interveno.
Complexidade dos
problemas socioambientais
As situaes s quais aplicamos a expresso problemas ambientais, sendo um amplo espectro de elementos, tm, em um de seus extremos, os problemas
pontuais circunscritos; e, em outro, as situaes que
envolvem desafios como as condies da deteriorao
do meio fsico e da qualidade de vida de extensas
regies e populaes.
As problemticas em que esto envolvidos o meio
biofsico, a produo, a tecnologia, a organizao
social, a economia, a cultura, so consideradas complexas.3 Os elementos socioambientais, que conformam
os sistemas de estudo e de interveno na rea da Sade Ambiental, caracterizam-se como um sistema complexo apenas quando se deseja conhecer a globalidade
de uma dada situao que seja a mais prxima da realidade, e sobre ela intervir. O modelo cartesiano-positivista
de cincia, por seu carter compartimentado,
monocausal, controlado e autoritrio, no permite a
anlise global da realidade, mas apenas atua em fragmentos dela.19
Ao inserir a Sade Ambiental no campo da Sade
Coletiva, est-se partindo de um referencial tericoconceitual que incorpora ao mtodo, alm daqueles
tradicionais estudos quantitativos, os aspectos qualitativos emanados das relaes psicossociais e ambientais.20
A Sade Ambiental, assim proposta, integra as dimenses histrica, espacial e coletiva das situaes, a
partir de um compromisso tico com a qualidade de
vida das populaes e dos ecossistemas em jogo.
O estudo de um sistema complexo busca compreender o funcionamento da sua totalidade e s pode ser
executado por uma equipe que compartilhe os marcos
tericos, conceituais e metodolgicos. Essa assero
um princpio bsico da abordagem interdisciplinar.3
H consenso de que, para abordar os problemas
ambientais, necessrio alcanar uma verdadeira articulao das diversas disciplinas e obter um estudo integrado. Porm, o consenso no suficiente se no forem alcanadas as bases conceituais e metodolgicas
que orientam as aes.

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

A intersetorialidade e a
interdisciplinariedade exigem uma
relao que no de subordinao,
mas sim de cooperao entre as
diferentes instituies requeridas no
processo de ao.
A Vigilncia em Sade Ambiental, como vimos, um
campo relativamente novo do conhecimento, que trata
da compreenso e da anlise dos condicionantes
ambientais que afetam a sade humana.
H que se ter claro, outrossim, que nem todos os
problemas ambientais ou de sade requerem a interdisciplinaridade na sua abordagem. Por exemplo, se fosse necessrio caracterizar, apenas do ponto de vista fsico-qumico, a poluio atmosfrica gerada em uma determinada fbrica de fertilizantes, bastaria que se
monitorassem as fontes de emisso de particulados e de
outras substncias. Nesse caso, interessa apenas saber o
resultado das anlises laboratoriais, realizadas com a
maior competncia profissional possvel e utilizando procedimentos tcnico-analticos apropriados, para garantir a boa sensibilidade e especificidade dos resultados
constatados por um bom especialista em qumica.
Entretanto, simples medies no bastam, por melhor que sejam feitas, quando desejamos saber se determinados agravos sade, observados na populao do entorno da fbrica poluidora ou nos trabalhadores, esto relacionados com a poluio oriunda de
um determinado processo produtivo; ou, ainda, quando a questo : Como introduzir mudanas nos processos geradores de nocividade?
Aqui, estaro envolvidos mltiplos elementos
relacionados entre si, interdependentes, constituindo
um sistema complexo. Para os objetivos definidos,
dever-se- responder s seguintes questes:18
Como se d o processo produtivo dessa fbrica?
Qual o modo de exposio e os efeitos na sade?
Por que se emprega este ou aquele padro
tecnolgico?
Que fatores econmicos esto em jogo? Como o trabalho se organiza?
Quais so os mtodos disponveis para estudar os
poluentes?
Quais so os limites desses mtodos?
Como so gerados, processados e atualizados os

dados disponveis em bancos de dados e qual a sua


representatividade?
Quais so os possveis erros de diagnstico e anlise efetuados?
Como o sistema de sade est organizado?
Qual a percepo e o conhecimento que os sujeitos expostos tm sobre esses problemas?
Quais so as condies polticas, econmicas e
tecnolgicas existentes para se proceder a mudanas de curto, mdio e longo prazos no sentido de
implementar medidas de preveno?
Esse sistema complexo, portanto, vai necessitar de
diversas disciplinas a serem requisitadas para o estudo. Mas no basta que cada uma fornea os seus dados isoladamente. Para que sejam integrados, esses
dados devero ser gerados e analisados luz de um
marco conceitual e de uma hiptese (ou pressuposto) comuns; e, ainda, responder a uma ou mais perguntas condutoras, igualmente comuns.
esse compartilhamento terico-metodolgico que
permite o processo de integrao do conhecimento,
originalmente diferenciado por distintas disciplinas, dando como resultado uma caracterstica interdisciplinar
e permitindo a compreenso da totalidade da situao
e a escolha das melhores estratgias de interveno.
To-somente com essa prtica que se pode falar, efetivamente, em uma ao interdisciplinar.
Resumindo: a interdisciplinaridade s acontece em
um processo de estudo e interveno que objetiva o
conhecimento e a ao na globalidade do sistema,
complexo por definio. No mundo real, as questes
so transdisciplinares, isto , existem independentemente das disciplinas, do conhecimento terico e
metodolgico que historicamente acumularam.
Com esse entendimento, fica claro que a interveno em sade ambiental exige uma articulao
intersetorial, pois o arcabouo institucional responsvel pelas polticas pblicas e privadas est organizado por setores mais ou menos especializados, que tm
objetivos distintos mas complementares entre si.
A intersetorialidade como a interdisciplinaridade
exige uma relao que no de subordinao entre as
partes, mas sim de cooperao entre os especialistas das
diferentes instituies requeridas no processo de ao.
O importante definir o objetivo comum para enfrentar um problema que deve ser visto com pressupostos e perguntas condutoras consensuais. O que requer,
obviamente, uma permanente negociao.

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

185

Sade e Vigilncia Ambiental

O processo de diferenciao das aes por setores


ou do conhecimento especializado por disciplinas devese transformar em um processo de integrao, para apresentar os resultados e a compreenso do fenmeno na
sua totalidade.

A Vigilncia Ambiental um campo


relativamente novo do
conhecimento, que trata da
compreenso e da anlise
dos condicionantes ambientais
que afetam a sade humana.
O ponto de partida deve ser o entendimento (a viso) e a definio de objetivos (perguntas) comuns.
no processo de interveno ou de investigao que se
constri o modelo explicativo, que no levar verdade
mas aproximar-se-, o quanto possvel, da realidade. Finalmente, ensejar novas perguntas (para velhos problemas), dentro de um processo aberto, dinmico e democrtico.
Como vimos, a intersetorialidade importante requisito para as aes integradas em vigilncia ambiental.
Devemos considerar tanto os setores governamentais
como as denominadas organizaes no-governamentais(ONG), redes ou movimentos sociais.
Reconhecemos que h um descompasso entre as
polticas de sade, meio ambiente, saneamento, recursos hdricos, agricultura, desenvolvimento urbano, habitao e trabalho. Cabe aos tcnicos de cada um desses setores a sua parcela de responsabilidade para a
superao desse quadro.
Consideraes finais
guisa de concluso, pode-se dizer que o efeito da
nocividade ambiental depende no s da natureza de
seus elementos (tipo), do tempo de exposio, da concentrao, da disperso, das caractersticas individu-

186

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

ais dos expostos (susceptibilidade, idade, sexo), do


biorritmo, da quantidade de esforo fsico despendida
e das condies gerais do ambiente (ventilao,
exausto, iluminao, etc.). Mas, tambm e fundamentalmente , depende dos contextos em que esses
processos ocorrem. A determinao da exposio e do
efeito sobre o indivduo e as populaes expostas no
um tema simples. Nele, esto envolvidos mltiplos fatores que interagem e so interdependentes. A complexidade dessa situao deve ser levada em considerao,
sempre, para que se tenha uma leitura mais apropriada
da realidade. As abordagens simplistas, ainda dominantes, de relaes monocausais entre exposio-efeito,
devem ser substitudas por uma compreenso-explicao que reporte o problema globalidade dos processos de sade. E isso tem que ser ensinado, da a importncia de uma nova educao.20
Devemos nos manter conscientes de que a sade
condio humana, dinmica e complexa, no podendo estar subordinada a nveis de complexidade inferior, como vemos ocorrer, com freqncia, quando se
adotam limites de tolerncia para determinados agentes qumicos aqum das garantias de total segurana
de exposio.
Os limites de segurana so indicadores quantitativos oriundos da qumica inorgnica (concentrao=
massa/volume) e esto no nvel mais elementar do
sistema, enquanto a sade um indicador biopsquico
e socioambiental, no topo da hierarquia do sistema.21
Assim, subordinar a sade aos indicadores de exposio e efeito de maneira isolada, mecanicamente, constitui um erro freqente nas prticas de sade, principalmente quando se trata de estabelecer limites de
exposio humana para ambientes poludos por processos antrpicos.
A construo de um Sistema de Vigilncia em Sade Ambiental requer um modelo de compreenso
holstica, capaz de organizar as aes de preveno
em sade, melhorar a qualidade dos servios como
um todo e colaborar com as polticas de desenvolvimento sustentvel.

Epidemiologia e Servios de Sade

Lia Giraldo da Silva Augusto

Referncias bibliogrficas
1. Leff E. La pedagogia del ambiente. In: Leff E,
organizador. Educacin en ambiente para el desarrollo
sustentable. Mxico: Ed. Escuela Pedaggica y Sindical
Marina Vilte de CTERA; 1998.

11. Augusto LGS. A construo de indicadores em sade


ambiental: desafios conceituais. In: Minayo MCS,
Miranda AC. Sade e ambiente sustentvel: estreitando
ns. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. p.291-312.

2. Lieber RR. Teoria e metateoria na investigao da


causalidade [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP):
USP; 1998.

12. Levell H, Clark EG. Medicina preventiva. So Paulo:


McGraw-Hill; 1976.

3. Garcia R. Interdisciplinaridad y sistemas complejos. In:


Leff E, organizador. Ciencias Sociales y Formacin
Ambiental. Barcelona: Gedisa, Unam; 1994. p.32-48.
4. Ministrio do Meio Ambiente. Agenda 21 Brasileira.
Bases para Discusso. Braslia: MMA; 2000.
5. Augusto LGS, Florncio L, Carneiro RM. Pesquisa
(ao) em Sade Ambiental: contexto, complexidade,
compromisso social. Recife: Ed. Universitria da UFPE;
2001.
6. Fundao Nacional de Sade. Curso bsico de vigilncia
ambiental. Mdulo I. Braslia: Funasa; 2000.
7. Lieber RR, Lieber N, Augusto LGS. Avaliao,
monitoramento e preveno de risco ambiental para a
sade. Texto elaborado para debate em grupo de
trabalho do I Seminrio Nacional de Sade e Ambiente
da Fiocruz. Rio de Janeiro; 2000. Digitado.
8. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica
de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo
(SP): USP; 1991.
9. Brasil. Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispe
sobre as condies para promoo, proteo e
recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
v.128, n.182, p.18054, 20 set 1990. Seo 1.
10. Fundao Nacional de Sade. Vigilncia ambiental em
sade. Braslia: Funasa; 2000.

13. Tambellini AT, Cmara V. A temtica sade e ambiente


no processo de desenvolvimento do campo da sade
coletiva: aspectos histricos, conceituais e
metodolgicos. Cincia & Sade Coletiva 1998;3(2):4759.
14. Samaja J. Muestras y representatividad en vigilancia
epidemiologica mediante sitios sentinelas. Cadernos de
Sade Pblica 1996;12(3):309-312.
15. Augusto LGS, Freitas CM. O princpio da precauo no
uso de indicadores de riscos qumicos ambientais em
sade do trabalhador. Cincia & Sade Coletiva
1998;3(2):85-95.
16. World Health Organization. Linkage methods for
environment and health analysis. Geneva: WHO; 1997.
17. Samaja J. La semntica del discurso cientfico y el
anlisis de matrices de datos. Buenos Aires. Texto
preparado para a disciplina Sade, Ambiente e
Trabalho do Curso de Mestrado em Sade Pblica do
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz. Recife,
25-29/10/1999. Digitado.
18. Fundao Nacional de Sade. Curso bsico de vigilncia
ambiental. Mdulo III. Braslia: Funasa; 2000.
19. Morin E. Introduo ao pensamento complexo. 3 ed.
Lisboa: Ed. Instituto Piaget; 2001.
20. Morin E. Os sete saberes para a educao do futuro.
Lisboa: Ed. Instituto Piaget; 2002.
21. Novaes TCP. Bases metodolgicas para abordagem da
exposio ao benzeno [Dissertao de Mestrado]. So
Paulo (SP): USP; 1992.

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

187

Potrebbero piacerti anche