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Psicopatologa Infanto-Juvenil
01. Trastornos de la conducta

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN
1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................................................ 2
2. ENURESIS ...................................................................................................................................................................... 2
2.1. Definicin y descripcin ........................................................................................................................................ 2
2.2. Clasificacin ........................................................................................................................................................... 2
2.3. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos................................................................................................................. 3
2.4. Aspectos etiolgicos.............................................................................................................................................. 3
2.5. Evaluacin ............................................................................................................................................................. 3
2.6. Tratamiento .......................................................................................................................................................... 4

3. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA ENURESIS ............................................................................................................ 5

3.1. Mtodo de la alarma urinaria (pip stop, Mowrer y Mowrer) .............................................................................. 5
3.2. Entrenamiento en retencin voluntaria (Kimmel y Kimmel) ................................................................................ 5
3.3. Entrenamiento en cama seca (Azrin y cols). ......................................................................................................... 6

4. ENCOPRESIS .................................................................................................................................................................. 6
4.1. Definicin y descripcin ........................................................................................................................................ 6
4.2. Clasificacin ........................................................................................................................................................... 9
4.3. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos................................................................................................................. 9
4.4. Aspectos etiolgicos.............................................................................................................................................. 9
4.5. Evaluacin ............................................................................................................................................................. 9
4.6. Tratamiento ........................................................................................................................................................ 10

5. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO .............................................................................................................. 11

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01. Trastornos de la conducta

1. INTRODUCCIN
La eliminacin de desechos corporales es un proceso
evolutivo, que normalmente se extiende hasta los 4-5 aos.
Suele seguir una secuencia comn a la mayora de los nios,
aunque la edad no es siempre constante, dependiendo del
nio y de las pautas educativas de los padres como la edad
que ellos consideren que deben ensearle o importancia que
le dan al tema. Secuencia:
Control fecal nocturno Control fecal diurno control
urinario diurno Control nocturno urinario

Trastornos asociados: Aunque la mayor parte no presentan

un trastorno mental coexistente, la prevalencia de trastornos
mentales y de trastornos del desarrollo coexistentes es
mayor que en la poblacin general.
-

Pueden asociarse encopresis, sonambulismo y terrores

nocturnos.

Retrasos en el desarrollo incluyendo el habla, el

aprendizaje o el lenguaje y retrasos en la adquisicin de
habilidades motoras.

Las infecciones del tracto urinario son ms frecuentes

en nios con enuresis, en especial del tipo diurno. La
enuresis suele persistir tras el tratamiento apropiado
de una infeccin asociada.

Las nias adquieren el control antes que los varones. El

desfase va desde meses hasta 2-3 aos.
Normalmente el entrenamiento del control se inicia a los 18
m. y se acaba de adquirir entre los 3-5 aos.
2. ENURESIS
2.1. Definicin y descripcin
Enuresis: emisin repetida de orina, involuntaria o
intencionada, en lugares inapropiados, en nios mayores de
5 aos y sin que exista una patologa orgnica que motive la
incontinencia.
Bragado, diferente naturaleza del problema segn sea:
-

Voluntaria, debera analizarse la posible existencia de

un problema de conducta y no de una enuresis
autntica.

Involuntaria, sera una autntica enuresis, pues a estos

nios les gustara no hacerlo.

2.2. Clasificacin
DSM-IV-TR: F98.0 Enuresis [307.6]
A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos
(sea voluntaria o intencionada).
B. El comportamiento en cuestin es clnicamente
significativo, manifestndose por una frecuencia de 2
episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar
clnicamente significativo o deterioro social, acadmico
(laboral) o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel
de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto
fisiolgico directo de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a
una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfida,
trastorno convulsivo).

En funcin del momento de la ocurrencia, 3 subtipos:

-

Nocturna: orina en la cama mientras duerme (el ms

frecuente). El episodio enurtico ocurre tpicamente
durante el primer tercio de la noche. Ocasionalmente,
la emisin tiene lugar durante el perodo de
movimientos oculares rpidos (REM) del sueo y el
nio puede recordar un sueo que implicaba el acto de
orinar.
Diurna: orina en la ropa estando despierto
(incontinencia diurna). Ms frecuente en mujeres que
en varones y es poco frecuente tras los 9 aos. El
episodio enurtico suele sobrevenir a primeras horas
de la tarde en los das escolares. A veces se debe a una
resistencia a utilizar el WC por AD social o por
preocupacin relacionada con la actividad escolar o
ldica.
Mixta: episodios de incontinencia de noche y de da.

Especificar tipo:
Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna
CIE-10: F98.0 Enuresis no orgnica:
-

Umbral de frecuencias distinto: al menos 2 veces/mes

en nios de menos de 7 aos y al menos 1 vez/mes en
edades iguales o superiores.

Incluye un criterio de exclusin muy estricto que

descarta el diagnstico de enuresis si existe cualquier
prueba de que existe otro trastorno mental.

Diagnstico diferencial:
-

Vejiga neurognica u otra condicin mdica que cause

poliuria o urgencia (p.e., diabetes mellitus o diabetes
inspida no tratadas).

Infeccin aguda del tracto urinario.

El diagnstico de enuresis es compatible con estos

procesos si haba incontinencia urinaria antes de
presentarse la enfermedad mdica o si persiste tras la
instauracin
del
tratamiento
adecuado.

Segn el inicio del trastorno:

-

Primaria: no se ha logrado el control en ningn

momento.

Secundaria: despus de un periodo de continencia (6

meses).

La Enuresis orgnica es poco frecuente (5 % aprox.), siendo

ms comn la incontinencia diurna o mixta, que slo la
nocturna.

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01. Trastornos de la conducta

2.3. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos

Prevalencia:
DSM-IV-TR

DSM-V

SnchezChapado
y cols.
(estudio sobre
control
diurno/nocturno)

VARONES
MUJERES
5 aos: 7%
5 aos: 3%
10 aos: 3%
10 aos: 2%
18 aos: 1%
18 aos: >1%
5 aos: 5-10%
10 aos: 3-5%
15 aos: 1%
3 aos: 75%
3 aos: 82%
5 aos: 81.5%
5 aos: 88%

Estudio de la Sociedad Peditrica Extra hospitalaria con nios

de entre 5 y 10 aos: la enuresis diurna es muy poco
frecuente (1%), mientras que la nocturna afecta al 10% de
los nios mayores de 5 aos, siendo la enuresis primaria ms
frecuente que la secundaria (80 frente a 20).

Curso:
Enuresis primaria: inicio a los 5 aos. Suele
relacionarse con factores de aprendizaje y problemas
fisiolgicos o del desarrollo. Es ms frecuente en nios.
Suele remitir con la edad. Relativamente constante
respecto a la frecuencia con la que el nio moja la
cama.
Enuresis secundaria: inicio a los 5-8 aos (Comeche: 56 aos), aunque puede ocurrir en cualquier momento.
Poco frecuente a partir de los 11 aos. La remisin
espontnea es menor que en la enuresis primaria. Su
aparicin suele asociarse a sucesos estresantes o
problemas emocionales, aunque tambin puede
deberse a infecciones urinarias. Ms frecuente en las
nias. Los accidentes nocturnos son ms espordicos.

Despus de los 5 aos la tasa de remisin espontnea

oscila entre 5-10% anual.

La mayor parte de los nios con este trastorno se hacen

continentes
durante
la
adolescencia,
pero
aproximadamente en el 1 % de los casos el trastorno se
prolonga hasta la edad adulta.

Patrn familiar: 75 % tiene un familiar biolgico en 1 grado

que tambin ha sufrido el trastorno.
2.4. Aspectos etiolgicos
Ninguna de las variables estudiadas puede explicar el
fenmeno por s sola, por lo que la hiptesis ms aceptada es
la etiologa multicausal con factores que interactan entre s,
en mayor o menor medida: fisiolgicos, madurativos,
genticos, de aprendizaje.
2.4.1. Factores fisiolgicos
Los estudios se han centrado en el funcionamiento vesical en
sujetos normales y enurticos. Para que el nio aprenda el
control urinario es necesario identificar las contracciones del
detrusor como signo de que su vejiga est llena.

Se ha comprobado que, en algunos enurticos, hay una

elevada hiperactividad del detrusor, que provoca
contracciones incontroladas antes de que la vejiga se llene,
motivo por el que el nio muestra frecuentemente una
elevada urgencia de orinar que puede llevarle a la
incontinencia diurna y a ciertos episodios de enuresis
nocturna. Esta hiperactividad puede ser responsable de una
1/3 de los casos de enuresis nocturna.
Tambin es posible un posible dficit en la capacidad
funcional en la vejiga.
Otro posible factor es la poliuria nocturna (sobreproduccin
de orina): se hipotetiza que en los nios enurticos se
produce un fallo renal, originado por un dficit en la
secrecin de la hormona antidiurtica (vasopresina). Esto,
aunque ha sido demostrado en investigaciones, no se puede
considerar el nico factor responsable, pues no es exclusivo
de los enurticos.
El sueo profundo o las dificultades para despertarse, es
otro de los aspectos estudiados, pero se ha podido
comprobar que los episodios enurticos se producen en
cualquier fase del sueo, no slo en el sueo profundo.
2.4.2. Factores de aprendizaje
El control de la miccin requiere que el nio adquiera, de
forma secuencial de habilidades especficas (Bragado):
1)

Reconocer las seales de distensin vesical, vejiga llena

y ser capaz de comunicarlo. No se adquiere antes de los
2 aos.

2)

Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los

msculos de la pelvis y el esfnter externo para retener
la orina hasta llegar al lugar adecuado.

3)

Relajar dichos msculos para iniciar la miccin

voluntariamente. Estas dos habilidades se adquieren
hacia los 3 aos.

4)

Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con

diferente nivel de llenado, siendo capaz de pararlo y
reiniciarlo. Se adquiere sobre los 3 - 4 aos.

Se supone, que si esta secuencia no se aprende

adecuadamente, o no se practica lo suficiente, no llega a
automatizarse. No estn claros los motivos por los que no se
automatice, aunque si hay claros algunos motivos: 1) Pautas
educativas inadecuadas (excesiva permisibilidad de los
padres) y 2) Existencia de circunstancias adversas.
Hay datos epidemiolgicos que indican que la prevalencia de
la enuresis es superior en grupos sociales como: 1) los
econmicamente desfavorecidos, 2) en el medio rural, 3) en
nios institucionalizados, 4) en hijos de padres divorciados, 5)
en hijos de padres jvenes.
Destaca la influencia que el padecimiento de problemas
emocionales puede tener en el retraso de los aprendizajes
necesarios para el control de la miccin, sobre todo en la
enuresis secundaria.
2.5. Evaluacin
La enuresis orgnica debe ser la primera hiptesis a descartar
aunque sepamos que es muy rara (5% de los casos).

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2.5.1. Evaluacin mdica

Objetivo principal: comprobar si hay alguna anomala de tipo
urolgico o neurolgico:
-

Enuresis nocturnas no complicadas (que suelen ser la

mayora): la exploracin incluye la Historia clnica,
reconocimiento fsico y un anlisis y cultivo de orina
(posible infeccin del tracto urinario).

personal (interrupciones del sueo, miedo a mojar la

cama), como en sus relaciones interpersonales (no
poder dormir fuera de casa y tener que mentir a los
compaeros) y familiares (enfado de los padres,
comparacin con sus hermanos). Por tanto, ms
motivado estar para solucionarla.
B.

Enuresis diurnas y mixtas: se debe hacer un estudio

urolgico ms profundo.

2.5.2. Evaluacin psicolgica

El terapeuta debe conocer las caractersticas de la conducta
enurtica y de los antecedentes y consecuentes con los que
puede estar funcionalmente relacionada.
Se debe recoger informacin de todos aquellos aspectos que,
aunque no presenten una relacin funcional con el problema,
puedan influir en la intervencin, como son, la motivacin de
los agentes implicados (nio y padres), recursos, etc.
Estrategia bsica: entrevista clnica tanto a los padres como
al nio, que normalmente se complementa con la
informacin sobre la ocurrencia de episodios enurticos
recogidos mediante registros conductuales.
A.

Entrevista clnica: La primera entrevista suele realizarse

slo con los padres, y esta informacin debe ser
completada con la aportada por el nio, normalmente
en una 2 entrevista, que puede ser realizada a solas con
el nio, o en presencia con los padres si es muy pequeo
o si se aprecia algn problema que as lo aconseje. Las
explicaciones sobre el problema del nio y el acuerdo
sobre las estrategias teraputicas a adoptar, es
conveniente realizarlas en una entrevista conjunta con
el nio y los padres. reas a evaluar (Bragado):
1)

2)
3)

4)

5)
6)

7)

Conducta enurtica: preguntas dirigidas a

delimitar la naturaleza del problema (origen,
frecuencia, duracin,); situaciones en las que se
incrementa o disminuye (dormir fuera,
acontecimientos estresantes,); contingencias de
reforzamiento (premios castigos por amanecer
seco o mojado); Grado de adquisicin de las
habilidades de control vesical; Hbitos de higiene
y autonoma; Desarrollo evolutivo del nio.
Historia familiar de enuresis.
Entorno familiar: relaciones entre los miembros
de la familia; grado de acuerdo entre los padres
sobre la forma de abordar el problema
Condiciones de la vivienda: Caractersticas del
dormitorio del nio; Acceso al interruptor de la
luz; Proximidad del servicio, etc.
Tratamientos anteriores, si los hubiera habido.
Factores motivacionales: tanto de padres como
del nio para seguir las instrucciones del
terapeuta y realizar las tareas que requiera la
intervencin.
Otros problemas: como el miedo a la oscuridad,
que podra influir en el tratamiento del problema
y en el propio enfoque del tratamiento.

En general, cuanto mayor es el nio, ms avergonzado

est, y mayores problemas le plantea tanto a nivel

Registros conductuales: Se utilizan al inicio de la

intervencin para obtener datos objetivos sobre la
frecuencia del problema y establecer una lnea base y
para valorar la progresin del tratamiento. En nios
pequeos deben ser cumplimentados por los padres,
pero si el nivel de comprensin y motivacin del nio lo
permite se puede adaptar a su comprensin. El tipo de
registro ms frecuente utilizado es el nocturno, en el
que al menos se anota si la cama amanece seca o
mojada por la maana. Puede anotarse el n de
micciones durante la noche (por el tamao o n de
rodales en la sbana) y si se ha despertado
espontneamente al sentir ganas de orinar. Este tipo de
registro puede ser utilizado por nios menores de 7
aos.

2.6. Tratamiento
2.6.1. Tratamiento farmacolgico
Imipramina: ATC. Es de los frmacos ms usados para la
enuresis a pesar de sus efectos secundarios y de no
conocerse bien sus mecanismos de accin para la enuresis.
Desmopresina, se ha utilizado sustituyendo a la imipramina.
Es un anlogo a la hormona antidiurtica (vasopresina), que
facilita la reabsorcin de agua por los riones por lo que la
orina se concentra y se reduce su volumen. Se administra
antes de acostarse mediante inhalacin y sus efectos duran
toda la noche.
Ambos son eficaces mientras se estn tomando, pero pocos
nios consiguen amanecer secos cuando se suspende el tto.
Meta-anlisis de Houts, Berman y Abramson (1994):
-

Eficacia de la imipramina 43%; tras el seguimiento sin

frmaco 14%.

Eficacia de la desmopresina 46%; tras el seguimiento sin

frmaco 22%.

Oxibutinina, es un anticolinrgico que produce un efecto

antiespasmdico sobre los msculos de la vejiga, siendo
considerado por algunos, el frmaco de eleccin para la
enuresis diurna.
2.6.2. Tratamiento psicolgico
Tratamiento de eleccin, especialmente pata la enuresis
nocturna por varias razones: efectos secundarios de los
frmacos, falta de eficacia tras su retirada y la probada
eficacia de los mtodos conductuales.
Forma de abordar el caso: depender de: 1) La existencia o
no de factores emocionales asociados con el inicio del
problema y 2) La edad y motivacin del nio.
La participacin de los padres es requerida durante todo el
tratamiento y, la implicacin del nio, depender de su edad,
siendo deseable que sea lo ms autnomo posible dentro de
su edad y su motivacin.

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01. Trastornos de la conducta

3. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA ENURESIS

3.1. Mtodo de la alarma urinaria (pip stop, Mowrer y
Mowrer)
El ms utilizado para enuresis nocturna; puede considerarse
un tratamiento BIEN ESTABLECIDO.
Actualmente es un pequeo sensor de humedad que se sita
en la ropa interior del nio (como un salva-slip) conectada a
una alarma sonora colocada en un bolsillo del pijama,
avisando justo al inicio y coincidiendo con la relajacin del
esfnter externo, coincidiendo con el momento de ms
distensin vesical.
Bragado: el 71% consigue los 14 das consecutivos en 8
semanas pero el 32% recae en un periodo de 6 meses.
Fundamentacin terica:
-

1)

2)
3)
4)

Condicionamiento Clsico (Mowrer): un EI inicial

(distensin vesical) produce una RI inicial (inicio de la
miccin); el EI inicial se asociara al EI timbre, as una RI
habitual (despertar) producira una RI nueva (la
contraccin del esfnter e interrupcin de la miccin).
Tras varios ensayos la distensin vesical (EI inicial)
quedara condicionada EC produciendo dos RC:
despertar y la inhibicin de la miccin. As cuando el
condicionamiento este bien establecido las RCs de
despertar/inhibir la miccin se producen ante la
distensin vesical, antes de empezar a orinar.
Principio de Generalizacin de EE (James): durante el
condicionamiento, las RCs van apareciendo cada vez con
menores niveles de tensin en la vejiga.
Condicionamiento Operante (Levibond): la contraccin
del esfnter se ver reforzada por la evitacin del sonido
de la alarma, explicando porque algunos nios dejan de
orinar sin despertarse.
Modelo mixto de CC y CO (Bragado): operan
simultneamente procesos de Condicionamiento Clsico
y Operante: mejora el nivel arousal, facilitando la
Respuesta de despertar ante la sensacin de vejiga llena,
se producen contracciones condicionadas del esfnter
ante los diferentes niveles de tensin vesical, lo que
inhibira el reflejo de vaciado, mejorara el tono
muscular de la vejiga y su capacidad funcional.
Procedimiento:

5)

6)

Se dan instrucciones especficas para solucionar los

problemas ms frecuentes que pueden ocurrir. P.e., si
el nio no se despierta al sonar la alarma, los padres no
deben apagarla por l, sino que le tienen que despertar
para que lleve a cabo el proceso.
Cada maana el nio ha de revisar (supervisado por los
padres) la cama y las mudas mojadas para anotar en el
registro. Los padres reforzarn al nio por realizar bien
esta tarea (Mowrer no recomendaba privilegios por no
mojar la cama).

Esta secuencia se debe seguir hasta conseguir, al menos, 7

noches seguidas sin episodios enurticos. Una vez
conseguido, se da un periodo de sobreaprendizaje. Los
padres han de pedir al nio que beba lquido extra 2 horas
antes de irse a la cama. Conviene anotarlo en el libro de
registro. Se dar por finalizado cuando consiga un criterio
final de 14 noches secas. (Labrador recomienda esperar 14
das consecutivos para aplicar el sobreaprendizaje o la
retirada escalonada del aparato para prevenir recadas; el
ms usado es el sobreaprendizaje).
Es conveniente programar sesiones de seguimiento al mes, a
los 3 meses y a los 6, para supervisar la evolucin del
problema y consolidar de los efectos del tratamiento.
3.2. Entrenamiento en retencin voluntaria (Kimmel y
Kimmel)
Objetivo: aumentar la capacidad de la vejiga y que el nio
aprenda a retener voluntariamente cada vez por ms tiempo.
Hiptesis: la enuresis es consecuencia de una capacidad
funcional de la vejiga disminuida. Se basa en posponer o
retener la miccin por intervalos progresivamente ms largos
justo en el momento en que aparece el reflejo de la miccin y
la necesidad de orinar.
Incluye: sobreingesta, reforzamiento de la RR de retencin y
ejercicios de fortalecimiento de los esfnteres.
Fundamentacin terica: Aprendizaje por modelado (CO): el
reforzamiento positivo continente con la retencin de la
orina producir un incremento de esta RR inhibitoria, la cual
se prolongar progresivamente.
El procedimiento se aplicar durante el da bajo la
supervisin de los padres (en los das de escuela ser por la
tarde). Antes de empezar se les explica el tratamiento a nio
y padres. La secuencia se llevar a cabo al menos 1 vez/da:

Explicaciones previas a padres y nio sobre la enuresis y

sobre el funcionamiento del entrenamiento (incluye
demostracin prctica).
Valorar motivacin de nio y padres.
No restringir lquidos en la tarde-noche e incluso se
anima al nio a que ingiera.
Entrenar de forma especfica las diferentes tareas que
debe realizar cada noche cuando suena la alarma (en
caso necesario con ayuda de los padres):

1)

Se instruye al nio a que haga pis (aun sin ganas) y se le

anima a beber 1-2 vasos de lquido.

2)

El nio avisa a los padres cuando tiene ganas de orinar

y stos le animan a retener la orina 4-5 minutos y
establecer as la lnea base de retencin (E ensayos
sucesivos el tiempo de retencin se ir incrementando
progresivamente, 2 o 3 minutos cada vez, hasta llegar a
un tiempo de retencin de 30-45 minutos).

Levantarse - desconectar la alarma - ir al cuarto de aseo

- terminar de orinar - secar el sensor - colocarlo en la
compresa, lavarse y secarse - ponerse ropa limpia con
la compresa en su interior - volver a la cama - si estn
mojada cambiarla - acostarse.

3)

Los padres reforzarn al nio verbalmente antes de

orinar y despus se le permite evacuar. Ms adelante
los refuerzos se cambian por reforzadores apetecibles
para el nio o un sistema de fichas.

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4)

Psicopatologa Infanto-Juvenil
01. Trastornos de la conducta

En cada intento de retencin el nio, ayudado y

supervisado por sus padres, registrar el tiempo de
aguante.

Aunque no se incluye en el procedimiento bsico, ste puede

complementarse con ejercicios de interrupcin del flujo
mientras el nio orina para mejorar el control voluntario del
esfnter y fortalecer la musculatura responsable de la
inhibicin de la orina.
Criterio: 14 semanas consecutivas.
Bragado: slo el 19% consiguen superar el problema y el
supuesto incremento de la capacidad de la vejiga, no se
confirma. No parece una tcnica adecuada por si sola pero si
en conjunto con el mtodo de la alarma cuando hay una
frecuencia de miccin diurna o nocturna excesiva, cuando
hay urgencia de miccin, cuando presenta enuresis diurna y
cuando hay dificultades para iniciar y cortar el flujo de orina.
3.3. Entrenamiento en cama seca (Azrin y cols).
Fundamentacin terica: CO: la enuresis se adquiere y
mantiene por factores sociales y motivacionales, porque las
contingencias que inhiben la conducta socialmente
inadecuada no alcanzan su nivel ptimo. As, los autores
sealan que la mayor frecuencia de la enuresis nocturna se
relaciona, precisamente, con el hecho de que las
consecuencias se demoran hasta la maana siguiente.

a los padres mediante un manual y un video para realizar el

entrenamiento con un mnimo contacto teraputico.
Algunas propuestas suprimen el "pip-stop" por lo que al no
despertarse el nio cuando moja la cama, el refuerzo y las
consecuencias aversivas se demoran hasta el da siguiente.
Pasos (ver tabla).
Criterio: Comeche 14 noches consecutivas, Labrador 7
noches consecutivas.
Eficacia (Bragado):
-

4. ENCOPRESIS
4.1. Definicin y descripcin
Encopresis: emisin repetida de heces en la ropa o en otros
lugares inadecuados, en nios mayores de 4 aos, sin que
haya causa orgnica que lo justifique. Bragado: 2 tipos:
-

Retentiva: (o con estreimiento e incontinencia por

rebosamiento): caracterizada por estreimiento
crnico, retencin fecal, deposiciones poco frecuentes
con heces poco estructuradas y mltiples episodios de
ensuciamiento, en gran parte determinadas por las
alteraciones fisiolgicas que provoca el estreimiento.
Normalmente ocurre durante en da y raramente
mientras duerme. La incontinencia se suele resolver
tras el tto del estreimiento. Afecta al 95% de casos.

No retentiva: (o Sin estreimiento ni incontinencia por

rebosamiento): no es frecuente ni se observan signos
de estreimiento, siendo la emisin de heces
intermitente y apariencia normal. Se atribuye a un
dficit
de
entrenamiento,
a
una
RR
desafiante/antisocial o a la masturbacin anal (sta
ltima: DSM).

Programa multicomponente que incluye:

(1) Alarma urinaria: su misin es hacer contingente el

inicio de la miccin con las consecuencias aversivas que
provoca (levantarse, cambiarse la ropa, etc.), y no que
se produzca una asociacin entre distensin y
despertar (CC).
(2) Entrenamiento en despertar (despertar escalonada o
programado): se despierta al nio cada cierto tiempo
(cada hora la 1 noche) para que orine, y as aprenda a
despertarse con niveles bajos de tensin vesical.
(3) Ingestin extra de lquidos: se potencia durante la
tarde-noche para que incremente la necesidad (Segn
Labrador solo se usa en la 1 noche).
(4) Entrenamiento en retencin: en la 1 noche cada vez
que se despierta, reforzando los esfuerzos de
retencin.
(5) Reforzamiento positivo: por retener la orina y tener la
cama seca. Tambin se acuerda algn refuerzo diferido
cuando se consigue un n determinado de noches
secas.
(6) Consecuencias aversivas: cuando el nio moja la cama,
adems de la reprimenda verbal, entrenamiento en
limpieza (cambiarse de ropa, etc.) y prctica positiva
(repetir 20 veces la secuencia: acostarse con la luz
apagada, contar hasta 50 en voz baja, levantarse, ir al
bao, sentarse a orinar aunque no tenga ganas, vuelve
a la cama y repite la secuencia).
Originalmente se desarrollaba en 3 fases pero dada su
complejidad (dedicacin plena del terapeuta, padres y nio)
muchas familias lo abandonaban, por lo que la redujeron a 2,
modificando en que el tto se realice por la tarde y no de
noche. Otros autores lo han simplificado ms, reduciendo el
n de ensayos de prctica positiva (de 20 a 3) y aleccionando

Versin en 2 fases y 3 ensayos: 75.3% en 4 semanas

Versin original: 92% aplicada por terapeuta y 86%
aplicada por los padres en 7 semanas.
Recadas: 25% entre 6 y 24 meses.

Igual que la enuresis, se diferencia entre tipo:

-

Primaria: nunca se ha conseguido el control fecal

Secundaria: ha tenido control al menos un ao. Su

inicio puede deberse a problemas familiares/escolares

Sntomas asociados:
-

El nio suele sentirse avergonzado y puede desear

evitar las situaciones (p. ej., campamento o escuela)
que pudieran producirle embarazo.
La importancia de la alteracin depende de su efecto
sobre la autoestima del nio, el grado de ostracismo
social determinado por los compaeros y la clera, el
castigo y el rechazo manifestados por los cuidadores.
El embadurnamiento con heces puede ser deliberado o
accidental, resultando del intento del nio por limpiar u
ocultar las heces que expuls involuntariamente.

Trastornos asociados:
-

Trastorno desafiante o trastorno disocial: cuando la

incontinencia es deliberada.

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Psicopatologa Infanto-Juvenil
01. Trastornos de la conducta

Enuresis e infecciones urinarias.

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Psicopatologa Infanto-Juvenil
01. Trastornos de la conducta

4.2. Clasificacin
DSM-IV-TR: Criterios para el diagnstico de encopresis
A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej.,
vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3
meses.
C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de
desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a
una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo
que implique estreimiento.
Especificar:
R15 Con estreimiento e incontinencia por
rebosamiento [787.6] (Retentiva) (tambin cdigo K59.0
Estreimiento en Eje III)
F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por
rebosamiento [307.7] (No Retentiva)
CIE-10: F98.1 Encopresis no orgnica: a diferencia del DSM, exige
una duracin mnima de 6 meses.
Diagnstico Diferencial: Presencia de una enfermedad mdica: el
diagnstico de encopresis slo es apropiado si el mecanismo
implica estreimiento. La incontinencia fecal relacionada con otras
enfermedades mdicas (p. ej., diarrea crnica) no justifica un
diagnstico DSM-V de encopresis.
4.3. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos
Prevalencia:
-

General: Entre el 1.5% y el 5.7%. (Si los estudios se realizan

en el contexto escolar es menor, pues hay miedo o
vergenza a decirlo).

Por edades:
o 3 aos 8.1%
o 4 aos 2.8%
o 5 aos 1% (DSM-IV-TR).
o 7 aos 1.5%

Poblaciones con alta incidencia:

o Nios de 7 aos con retraso mental leve 2.8%
o Deficientes moderados 32%
o Deficientes profundos 86%

Superior en VARONES.
Curso: va disminuyendo con la edad, siendo prcticamente
inexistente en la adolescencia. Rara vez se cronifica.
Los episodios de ensuciamiento se producen normalmente por el
da. Ms de la mitad de los nios encoprticos (50-60%) presentan
encopresis secundaria y, 1/4 parte de stos presenta tmb
enuresis.
4.4. Aspectos etiolgicos
Hiptesis ms reconocida: concurrencia de mltiples factores:
-

Factores fisiolgicos asociados al ciclo estreimientoensuciamiento

Dieta inadecuada
Problemas del desarrollo
Aprendizaje inadecuado del control de esfnteres
Miedo al retrete
Acontecimientos estresantes

Es un trastorno psicofisiolgico, debido a la interrelacin de los

factores fisiolgicos y los de aprendizaje de conductas.
4.4.1. Factores fisiolgicos
La gran mayora se corresponden con el subtipo retentivo, es decir
(estreimiento crnico). Como consecuencia se producen una
serie de alteraciones en el ciclo de la defecacin:
-

Debido a la retencin en el recto: se sufre una elevada

dilatacin que acaba deteriorando la sensacin de plenitud
que seala la necesidad de defecar.

Almacenamiento prolongado de heces: hace que se

resequen y sea cada vez ms laboriosa su expulsin.

Por esto, el acto se hace cada vez ms doloroso y difcil, por lo que
el nio aprende a evitarlo, producindose un crculo vicioso que
contribuye al mantenimiento del problema.
Adems el esfnter puede perder parte de su capacidad de
contraccin, lo que origina la prdida de alguna cantidad de heces
(incontinencia por rebosamiento).
Otra consecuencia de la prolongada retencin, es la posible
presin que el recto pueda ejercer sobre la vejiga, pudiendo ser
responsable de la enuresis de ms de la cuarta parte de los nios
con encopresis.
4.4.2. Factores de aprendizaje
Bragado: el adecuado control de la defecacin requiere que el
nio aprenda a realizar una cadena conductual y enumera las
habilidades que se requieren para dicho control:
-

Identificar la sensacin de plenitud rectal.

Aprender a retener, contrayendo el esfnter externo.
Saber desvestirse y sentarse en el orinal o retrete.
Contraer los msculos pectorales y abdominales para facilitar
la expulsin y de forma simultnea relajar el esfnter externo.
Aprender las adecuadas conductas de higiene.

La enseanza de esta secuencia suele comenzar entre los 18 y 24

meses. Antes no es aconsejable.
Enemas o supositorios: situaciones aversivas que pueden
desembocar en encopresis al desencadenar un miedo
condicionado.
Pautas de aprendizaje excesivamente rgidas o coercitivas:
pueden contribuir al desarrollo o mantenimiento de la encopresis.
Influencia de algunas costumbres, normales en la mayora de las
familias, que pueden tener en el proceso de desarrollo y
mantenimiento de la encopresis. P. ej., alimentacin baja en fibra,
desayunar e inmediatamente ir al colegio,
Conducta encoprtica como mecanismo operante: es decir, como
forma de llamar la atencin de los padres, con negativismo y
oposicin al seguimiento de sus indicaciones y normas; en estos
casos suele ser ms frecuente la forma no retentiva de encopresis.
4.5. Evaluacin
4.5.1. Evaluacin mdica
Exploracin mdica en encopresis tiene un doble objetivo:
-

Aclarar si se trata de un problema de encopresis o se debe a

factores orgnicos o farmacolgicos.

07.02. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL | 9 |

Comprobar si existe estreimiento y valorar el grado de

retencin fecal y las disfunciones fisiolgicas que pueda
estar generando.

iii.

iv.

Bragado: tcnicas que debe incluir la exploracin mdica:

1)

Historia mdica: Hbitos de defecacin, problemas

urinarios, hbitos dietticos, ingestin de frmacos, otros
sntomas que pudieran apuntar a la causa orgnica.

2)

Examen fsico: Inspeccin anal que permite conocer y

valorar la posible retencin de heces en el recto y en el
abdomen, el emplazamiento del ano, su tono muscular,
posibles fisuras que puedan provocar dolor, etc.

3)

4)
5)

3)

Problemas concurrentes: valorar la existencia de

problemas como ansiedad, depresin, dficit de
atencin, conductas de oposicin y desobediencia que
podran entorpecer la intervencin y que requieren
tratamiento especfico.

4)

Repercusiones de la encopresis: valorar las

repercusiones que tiene el padecimiento de la
encopresis en los diferentes agentes y contextos
implicados.

Anlisis de sangre y de orina: para descartar alteraciones

metablicas, endocrinas y de orina, para saber si existe
infeccin del tracto urinario.

i.

Pruebas radiolgicas: slo en caso de estreimientos graves

o sospecha de lesiones orgnicas.

5)

Manometra anorrectal y electromiografa: slo en casos de

estreimiento
grave
o
sospecha
de
lesiones
neuromusculares o tras el fracaso del tratamiento mdico
convencional.

4.5.2. Evaluacin psicolgica

A. ENTREVISTA: principal estrategia de recogida de info
(complementada con datos aportaos de autorregistros).
Tambin sirve para motivar a padres y nio y as implicarse
activamente en el tratamiento. reas a evaluar (Bragado):
1)

B.

b.

ii.

Primaria/secundaria: preguntas dirigidas a

conocer cuando se produjo el inicio del
problema; si se asocia o no con algn
acontecimiento el inicio del mismo o con su
mantenimiento; posibles deficiencias en los
hbitos de defecacin e higiene as como
cualquier indicio de retraso en otras reas
del desarrollo.
Retentiva/no retentiva: valorar el posible
estreimiento, identificar las situaciones que
pueden conducir a la retencin; hbitos
alimenticios y pautas de ejercicio fsico.

Para delimitar los parmetros de la conducta

problema: Frecuencia de episodios; consistencia,
cantidad y tamao de heces; cundo se produce el
ensuciamiento; si tiene el nio conciencia del
ensuciamiento; si se modifica la frecuencia segn
las circunstancias; consecuencias tras el
ensuciamiento

Hbitos higinicos: preguntas encaminadas a valorar los

siguientes aspectos:
i.
ii.

Repertorio conductual del nio: pautas de uso del

retrete.
Condiciones ambientales para acceder al servicio
(facilidad de acceso)

Padres: valorar cmo interpretan el problema, su

grado de acuerdo,
ii. Nio: cmo vive el problema, cmo lo afronta, en
el colegio, con los compaeros,
Tratamientos anteriores: si ha habido anteriormente
intentos de arreglarlo.
Factores motivacionales: valorar
motivacin es imprescindible.

fomentar

la

REGISTROS CONDUCTUALES: Aportan datos objetivos sobre

los parmetros del problema, por lo que permiten establecer
la lnea base y posteriormente la valoracin de la progresin
del tratamiento.
Es imprescindible que el registro se adapte tanto al nivel
cultural y grado de motivacin de los padres como del nio.
Generalmente se utilizan dos tipos de registro, uno para
padres y otro para el nio (Donde, cuando, cantidad, tamao,
comportamiento tras el episodio, comportamiento de los
padres y hermanos).

Para identificar el tipo de encopresis:

a.

2)

6)

Historia de la encopresis: preguntas encaminadas a

delimitar los posibles tipos de encopresis y los
parmetros de su ocurrencia.
i.

Rutinas matinales de la familia: a qu hora se

levanta, a qu hora desayuna y si le da tiempo a
defecar en casa.
Hbitos de aseo personal y grado de autonoma.

4.6. Tratamiento
Requiere de la aportacin de estrategias mdicas y conductuales,
adems de la estrecha colaboracin del nio y de los padres.
La forma ideal sera de forma coordinada entre ambas estrategias,
pero lo habitual es que primero sea la mdica y, tras el fracaso,
acudir a la intervencin conductual.
4.6.1. Tratamiento mdico
Objetivo inicial: eliminacin de la retencin fecal
(desimpactacin), para conseguir que el recto recupere su
tamao/tono muscular normales, mediante enema/laxantes
orales.
Mantenimiento (3-6 meses): uso regular de laxantes, pautas
dietticas y hbitos intestinales.
-

Dieta rica en fibra e ingesta de lquidos.

Adquisicin de hbitos intestinales regulares: sentarse en el

retrete 2 veces al da, a la misma hora y durante 10 min.

En ambos casos se beneficiaran con estrategias

conductuales (economa de fichas contingente a los
alimentos recomendados y tareas encomendadas).

4.6.2. Tratamiento conductual

No se encuentra tan sistematizado con la enuresis, por lo que toda
intervencin debe basarse en el anlisis individualizado del caso.
07.02. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL | 10 |

En general, se plantean los siguientes objetivos (Bragado):

-

A.

Ensear a instaurar las conductas implicadas en la

continencia.
Instaurar hbitos de evacuacin regular.
Reorganizar las condiciones ambientales (antecedentes y
consecuencias) funcionalmente relacionadas con la
conducta objeto, de modo que se modifique.
Disminuir las respuestas emocionales.

(1) Biofeedback manomtrico: el nio recibe info del nivel

de presin en los esfnteres anales interno y externo.
(2) Biofeedback electromiogrfico: recibe informacin del
nivel de tensin/distensin del esfnter anal externo.
5. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO

Enuresis:
En general, el tratamiento conductual tiene un buen
apoyo emprico.

Alarma urinaria: mtodo ms utilizado, tanto de forma

aislada como formando parte de otros procesos de
intervencin ("TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO").

Entrenamiento en retencin de orina: eficacia muy

limitada, por lo que se utiliza dentro de programas ms
amplios.

Entrenamiento en cama seca: suele conjugar los 2

anteriores, BIEN ESTABLECIDO.

TCNICAS OPERANTES:
(1) Reforzamiento positivo. Es la + usada, tanto para
instaurar nuevos hbitos defecativos (sentarse en el WC
tras desayunar) como para aumentar la ocurrencia de
conductas adecuadas (consumo de fibra y agua).
Es conveniente conocer las caractersticas del problema
para no reforzar conductas, aparentemente adecuadas,
pero que pueden provocar consecuencias inadecuadas.
Ej.: en la encopresis retentiva, no debe reforzarse al nio
por mantener la muda limpia, ya que podramos estar
incrementando las conductas retentivas.
(2) Procedimientos derivados del castigo: Entrenamiento en
limpieza; Prctica positiva; Coste de respuesta. Se
puede utilizar de forma contingente a los episodios de
ensuciamiento. Su empleo es controvertido en la
encopresis, pues el objetivo que suele perseguir
(eliminacin de las conductas inadecuadas), se ha
demostrado menos importante que la instauracin y
mantenimiento de las adecuadas.
En ocasiones, el castigo puede producir efectos
indeseables como el agravamiento de las conductas de
evitacin o el incremento de RR negativas.
Tanto el reforzamiento positivo, como las tcnicas
derivadas de castigo, suelen ir acompaadas de una
economa de fichas y de refuerzo verbal. Con la
economa de fichas, s parece adecuado usar el coste de
respuesta (pagar fichas).

B.

Encopresis:
-

Ningn tratamiento est validado debido a su debilidad

metodolgica (ninguno cumple los requisitos de
"tratamiento bien establecido").

Existen 4 intervenciones que pueden ser consideradas

"TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES":
o

Tto mdico (sin fibra) + reforzamiento positivo

xito: 73%.

Tto mdico completo + reforzamiento positivo

xito: 51%.

Tto conductual (reforzamiento positivo +

entrenamiento en relajacin del esfnter) +
tratamiento mdico completo xito: 78%.

Tto mdico completo + biofeedback (centrado en

la contraccin paradjica) xito: 55%.

ENTRENAMIENTO EN HBITOS DE DEFECACIN: programa

multicomponente, en el que se integran diversas tcnicas
encaminadas a que el nio aprenda a evacuar en el retrete de
forma regular: Reforzamiento positivo, Control de EE, etc.
Se le instruye para que, despus de cada comida y,
especialmente tras el desayuno, se siente durante 10-20
mins.
Algunos hablan de slo reforzar al nio tras la defecacin,
pero Bragado considera necesario hacerlo tambin ante la
conducta de sentarse, para as reforzar su ocurrencia y dar
continuidad al entrenamiento.
Otros autores (Simn, Durn y Salgado), recomiendan la
utilizacin de enemas, restricciones dietticas y agentes
suavizantes, pero dentro del entrenamiento tambin hay que
preverse la retirada gradual de estos incitadores para
conseguir que la defecacin quede condicionada a los
estmulos fisiolgicos que se producen de forma natural.

C.

BIOFEEDBACK: Se ha utilizado en los casos de contraccin

paradjica del esfnter, para que el nio aprenda a relajar el
msculo y as controlar voluntariamente la expulsin. Los dos
ms utilizados son:
07.02. PSICOLOGA CLNICA INFANTIL | 11 |