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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira

Leso Aguda dos Msculos squios Tibiais


no Atleta de Alta Performance


Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia
Colgio Brasileiro de Radiologia
Elaborao Final: 30 de novembro de 2012
Participantes: Latorre GC, Amaral TA, Duarte Junior A, Silva APS,

Tito Rocha, Simes R, Meves R, Bernardo WM

O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaes
da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico.
As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,
responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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Descrio do Mtodo de Coleta de Evidncia:


Para elaborao desta diretriz foi consultada a base eletrnica primria Medline
(1966 to 2011) via PubMed. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicos reais,
e utilizou os descritores MeSH: Hamstring muscles, Injuries , Adult, Athletes,
Professional, Immobilization, Physiotherapy, Rest, Rehabilitation, Conventional treatment e Gene therapy. Os artigos foram selecionados por especialistas em
ortopedia, aps avaliao crtica da fora de evidncia cientfica, sendo utilizadas para
as recomendaes, as publicaes de maior fora. As diretrizes foram elaboradas a
partir de discusso com o grupo elaborador. Todo o texto foi revisado por um grupo
especializado em diretrizes clnicas baseada em evidncias.
Grau de Recomendao e Fora de Evidncia:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Esta diretriz tem como pblico alvo os ortopedistas, fisiatras e mdicos do esporte, a
fim de que possam orientar o diagnstico e tratamento dos atletas com leso agudas
dos msculos squios tibiais.
Conflito de Interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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Introduo
Na prtica esportiva de alta performance, a leso muscular est
cada vez mais frequente, pois o tecido muscular que responsvel
por 40% do total do peso corpreo, o principal alvo de aperfeioamento e exigncia1(D). O atual cenrio mundial passou a valorizar
a fora em detrimento da tcnica, dessa forma, esse tipo de agravo
representa at 55% das injrias que acometem os atletas2, 3(D).
Dividimos em fases as leses musculares para facilitar a compreenso: 1) inicial: ocorre necrose tecidual local, que ativam
inmeras clulas responsveis pela reparao e pela cicatrizao
muscular; 2) autognica: comeo dos processos proteolticos e
lipolticos, 3) fagoctica: fase autognica associada clulas inflamatrias, 4) regenerativa: produo de novas miofibrilas e reparo
da leso e 5) fibrose: inicia a ao de agentes antifibrticos4(D).
A leso pode ser classificada quanto ao mecanismo ou conforme
o grau de acometimento. A contuso e o estiramento representam
mais de 90% dos mecanismos, o primeiro ocorre quando o msculo
submetido a uma fora compressiva e repentina, e o segundo
acontece quando uma fora tnsil exercida sobre o msculo levando a um excessivo estiramento das miofibrilas, ocasionando
geralmente a ruptura prxima juno miotendnea. Em relao
ao grau, elas podem ser:
1 grau: ocorre estiramento com ponto doloroso leve, no
incapacitante e a restaurao rpida. Acomete at 5%
das fibras;
2 grau: leso de 5% a 50% da musculatura, com incapacidade funcional na fase aguda, restaurao a mdio prazo,
podendo ocorrer sequelas;
3 grau: leso> 50% do grupo muscular, com incapacidade
funcional na fase aguda, restaurao lenta, pode deixar
sequelas (fibrose)5(D).
1. Fisioterapia suficiente para tratamento leso aguda?
Os AINEs (anti-inflamatrio no esteroidais) tm sido descritos no tratamento da leso muscular da coxa associado ao repouso,
crioterapia, imobilizao e fisioterapia. Apesar disso, revises da

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literatura concluram que seu benefcio no foi


claramente demonstrado por ensaios clnicos.
Uso de AINEs, ajudam na analgesia mas no
demonstram efeito adicional na taxa de cura de
leses dos msculos6(A).
Dessa forma, sugerimos que, em vista do
custo, efeitos adversos, risco no atraso na cicatrizao e uma escassa literatura mundial,
os AINEs no devem ser receitados rotineiramente para leses agudas dos msculos da
coxa, at que novos estudos demonstrem a
sua eficcia. Neste nterim, a fisioterapia
permanece como tratamento convencional
para esses casos 6(A).
Recomendao
A fisioterapia permanece como tratamento
de escolha da leso muscular aguda.
2. O

que valorizar no exame fsico des-

ses pacientes, principalmente na fase


aguda da leso?

Teste de avaliao por dinammetro:


Utiliza-se um dinammetro para avaliar
fora e desempenho muscular, caso a dor permita. possvel quantificar valores absolutos do
torque, do trabalho e da potncia de grupos musculares, bem como valores relativos da proporo
agonista/antagonista de tais grupos fazendo-se
comparao com o lado no lesionado.
Recomendao
No exame fsico devemos realizar a inspeo
e palpao dos msculos envolvidos, assim como
os testes de funo com e sem resistncia externa.
3. Qual

O propsito do exame fsico determinar


o local e a extenso da leso7,8(B). No exame
fsico devemos realizar a inspeo e palpao
dos msculos envolvidos, assim como os testes de funo com e sem resistncia externa.
Procedimentos experimentais demonstram que
para avaliao da leso muscular so utilizados
os seguintes testes6(A):
Escala analgica da dor:
Valor da escala da dor varia entre 0-10,
sendo 0 sem dor e 10 dor insuportvel. Devese avaliar a dor nas primeiras 24h, mobilizao
sem gravidade, mobilizao com gravidade,
deambulando e correndo.

Teste do edema:
Medindo-se com uma fita mtrica a circunferncia do membro afetado, na regio de maior
dor a palpao, e comparando com o membro
contralateral. A medida da distncia entre a rea
lesionada e a prega popltea deve ser registrada
para que testes posteriores possam ser realizados
na mesma rea.

exame complementar deve ser

solicitado, para diagnstico e direcio-

namento do tratamento nesses casos?

Profissionais da rea de sade esto recorrendo aos exames de imagens para confirmar
a leso, assim como estimar o tempo em que
o atleta deve permanecer afastado de suas
atividades profissionais e identificar os casos
que necessitaro de tratamento cirrgico. Os
exames no so necessrios em todos os casos,
uma vez que, o exame clnico pode nos fornecer
informaes valiosas sobre a natureza da leso.
A ressonncia magntica (RM) e a ultrassonografia (US) so os exames complementares
mais utilizados. A eficcia do US tem sido

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comparada com a da RM. Para quantificar o


edema na leso aguda, o USG tem menor custo
e igual sensibilidade. Entretanto, a RM capaz
de determinar com maior preciso o grupo muscular acometido, o que a torna uma ferramenta
importante para direcionar a reabilitao e acompanhamento da cura da leso, apesar de necessitar
de maior investimento financeiro9(B)10(C).
Recomendao
Nos atletas profissionais a RM o exame
padro-ouro para o acompanhamento e direcionamento da reabilitao.

Recomendao
O tratamento cirrgico fica reservado
para os casos em que o paciente apresenta
uma dissociao maior do que dois centmetros entre os bordos da leso ao nvel da
tuberosidade isquitica ou distalmente na
sua insero.
5. Qual

o tempo mnimo de retorno

s atividades aps leso muscular da


coxa?

As leses com estiramento muscular leve a


moderado, em que no h ruptura completa da
fibra muscular, o tratamento conservador com
repouso, gelo, AINES, fisioterapia para ganho
de movimento precoce e esforo muscular progressivo, apresenta bons resultados.

Os mdicos enfrentam presses considerveis para autorizar o retorno de um atleta


competio o mais rpido possvel, muitas
vezes sem realizar um programa de reabilitao
adequado. Este retorno precoce no apenas
aumenta o risco de novas leses, mas tambm
reduz o desempenho do atleta caso no esteja
cicatrizada14,15(B). O nmero mdio de dias
perdidos causados por esse tipo de leso varia
entre 8 e 25, dependendo, em parte, da sua
severidade e localizao16(B).

O tratamento cirrgico fica reservado para


os casos em que o paciente apresenta uma dissociao maior do que dois centmetros entre os
bordos da leso ao nvel da tuberosidade isquitica
ou distalmente na sua insero. Reparo cirrgico
demonstrou resultados subjetivos significativamente melhores, maior taxa de retorno ao nvel
pr-leso do atleta, e maior fora/resistncia do
que os no cirrgicos com ruptura muscular
completa11(A). A reparao cirrgica crnica
tambm melhora os resultados, fora e resistncia
muscular, mas no to bem como a reparao
aguda12(B). O tratamento no cirrgico das
rupturas musculares completas tem resultado em
complicaes como fraqueza muscular, neuralgia
do citico e dor na tuberosidade isquitica13(C).

Estudos recentes apontam fatores que


podem estimar o perodo necessrio para reabilitao completa do atleta7,17(B). Slavotinek
et al. concluiram que o clculo do volume
muscular acometido, evidenciado na RM, pela
rea total muscular, expressa em porcentagem,
possui relao com o tempo de afastamento
das atividades esportivas. Foi observado que
quando esse valor ultrapassa os 50%, o tempo
para reabilitao mais longo17(B). O acometimento da poro tendinosa proximal do
bceps femural, e a proximidade da leso com
a tuberosidade isquitica, estimado tanto pela
palpao quanto pela RM, foram tambm associados com maior tempo de retorno ao nvel
pr-leso7 (B)18(C).

4. Qual

o tratamento de escolha: ci-

rrgico ou conservador?

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Pode-se lanar mo tambm da medida da


Amplitude de Movimento Ativo (AMA) do
joelho com a utilizao de um gonimetro
plstico. O atleta deve ser posicionado em
decbito ventral com o membro inferior
contralateral completamente extendido e o
membro a ser examinado posicionado 90
graus de flexo do quadril. O centro do gonimetro deve ser posicionado na face lateral
do joelho superficialmente ao epicndilo lateral do fmur. O paciente efetua a extenso
ativa do joelho sendo medido o ngulo final
do movimento e este comparado com o do
outro membro. Calcula-se ento o dficit do
movimento entre eles 19(B). Pacientes com
dficit < 20 graus retornam s atividades
esportivas em at 2 semanas e aqueles que
possuem um dficit 30 graus aps a sexta
semana 20(B).
Recomendao
O tempo de retorno as atividades aps leso
muscular da coxa deve ser guiado pela extenso
de leso evidenciada pela RM e pelo deficit
funcional do atleta.
6. O que deve indicar o retorno com segurana para esses atletas, o grau de
extenso da leso ou o exame clnico?
O estabelecimento de critrios objetivos para
determinar o momento apropriado de regresso
de um atleta para o esporte continua sendo um
desafio. Com base nas melhores evidncias recomendamos que os atletas devam ser liberados
para voltar s atividades desportivas quando a
amplitude de movimento, fora e habilidades
funcionais possam ser realizadas sem queixas de
dor ou limitao da amplitude de movimento articular. Os Testes de habilidade funcional devem

incorporar movimentos especificos relacionados


ao esporte do atleta, com intensidade e velocidade prximas mxima21(A)22(B).
Ao avaliar a fora, o atleta deve ser capaz
de completar quatro repeties consecutivas do
teste de fora com carga mxima na posio
prona com o joelho fletido a 90 graus e 15 graus.
Se possvel, teste de fora isocintica tambm
deve ser realizada sob condies de ao, tanto
concntricas e excntricas.
Um dficit menor que 5% deve existir na
relao de fora excntrica dos isquiotibiais
(30 graus/seg) para a fora do quadrceps
concntricos (240 graus/seg) entre os dois
membros23(C). Alm disso, o ngulo de flexo
do joelho em que ocorre o pico de torque concntrico deve ser semelhante entre os membros;
sendo assim indica-se o retorno para o treino
de gesto esportivo e consequente atividade
esportiva19,20 (B)24(C)25(D).
Recomendao
Os atletas devem ser liberados aps passarem, sem queixa de dor, por testes que avaliam
fora muscular, amplitude de movimento e
habilidade funcional.
7. O

que importante no programa de

reabilitao?

O objetivo do programa de reabilitao


deve contemplar o retorno seguro s atividades
esportivas e a proteo contra um novo episdio
de leso muscular. dividido em fases nas quais
o atleta passa por uma srie de exerccios que
gradativamente restabelece a funo do msculo
lesado. Quando ocorre o retorno da fora muscular o atleta est apto para voltar sua funo.

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Dessa forma, o programa deve abranger exerccios que aumentam a estabilizao do tronco,
melhorando a dinmica funcional, por meio
do fortalecimento do abdome e da musculatura
agonista e antagonista dos isquiostibiais. Para o
msculo lesado so necessrios exerccios com
movimentos rpidos e com pouca carga para proteo do tecido de cicatrizao e reduo da atrofia
muscular, evitando, dessa forma, a releso21(A).
No entanto, a literatura mostra que o
msculo previamente lesado e reparado tem
aumentado as suas chances de releso, uma vez
que o atleta mantm a sobrecarga que gerou a
leso inicial21(A).
Recomendao
O programa de reabilitao deve contemplar
exerccios que agregam estabilidade ao tronco e
agilidade dos msculos da rea lesada, por meio
do seu retorno de fora e funo.
8. Como prevenir leses da musculatura
da coxa em atletas ?

Para a preveno de leses musculares em


atletas, se faz necessrios treinos que visem o
aumento na intensidade dos exerccios anaerbios que simulam as condies de estresse
durante as competies de cada modalidade.
Para isso realizado um plano de treinamento
com exerccios especficos para cada esporte
em questo, que simulam as condies em
que ocorre a maioria das leses. Esse tipo
de treino melhora a condio muscular aumentando a resistncia fadiga, levando a
preveno de leses e diminuindo a gravidade
de suas consequncias26(B). Como exemplo,
na pr-temporada de jogadores profissionais
de rugby da Austrlia, os quais so submetidos a exerccios aerbicos, corridas curtas
com alta intensidade e mudanas bruscas de
direo26(B).
Recomendao
Para preveno de leses musculares ao
longo de uma temporada o atleta deve ser submetido a um programa condicionamento na
pr-temporada.

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