Adherencia Terapéutica

Manejo Del Paciente Para Favorecer La Adherencia Teraputica
2014
INTRODUCCIN
Las enfermedades crnicas requieren de tratamientos que muchas veces son
complicados puesto que los pacientes tienen que modificar notoriamente sus hbitos
cotidianos: cambios en la dieta, administracin de medicamentos, ejercicio fsico,
etctera. Un aspecto importante para lograr el control de la enfermedad es la
adherencia teraputica.
Contar con un instrumento con base en comportamientos explcitos ayuda a identificar
la participacin de los pacientes y los factores que posibilitan u obstaculizan su
adherencia teraputica, incluyendo la participacin de los profesionales de la salud.
Autores dedicados al estudio de los afrontamientos en enfermedades crnicas,
apuntan que los factores que intervienen en la eficacia de los afrontamientos son: la
diversidad y flexibilidad de las estrategias de cada sujeto, el nivel cultural e
intelectual en general, las caractersticas personales (resistencia personal,
autoestima), las caractersticas propias de la enfermedad, as como su valoracin
social y el apoyo social.
La irrupcin de nuevas tecnologas y tratamientos farmacolgicos han posibilitado
contar cada da con mejores y ms variadas prescripciones mdicas. Esto, a su vez,
debiera significar un aumento tanto en la efectividad de los tratamientos, as como
tambin incidir directamente en la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, para
que esto ocurra debieran existir al menos dos condiciones: una adecuada prescripcin
por parte del equipo mdico y un correcto cumplimiento de la misma. Debido a que la
prescripcin mdica es un tema que corresponde slo a competencias de mdicos, esta
revisin se centrar en la adherencia a los tratamientos mdicos, aspecto conductual
en el cual la psicologa de la salud tiene mucho que aportar.
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CAPTULO I
ADHERENCIA TERAPUTICA
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1. ADHERENCIA TERAPUTICA
El concepto de adherencia hace referencia a una gran diversidad de conductas, las que
transitan desde formar parte en un programa de tratamiento y continuar con l, hasta
desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, y acudir a las citas con los
profesionales de salud.
La adherencia y sus problemas pueden ocurrir por ausencia, exceso o defecto en el
seguimiento de la recomendacin. Pueden suceder en cualquier momento antes, al
inicio, durante o al finalizar la recomendacin incluso la persona puede adherirse a
ciertos aspectos de la prescripcin, pero no a todos; o en algunos momentos o
circunstancias, pero no en otros.
Este no es un fenmeno unitario, sino mltiple y complejo por los numerosos factores
implicados como determinantes de la conducta de cumplimiento, entre los que se
incluyen los aspectos psicosociales del paciente.
Dentro de ellos se reconocen las creencias del paciente asociadas a la percepcin de
amenaza a la salud ocasionadas por una enfermedad, la estimacin del riesgo a
enfermarse, la representacin mental acerca de su enfermedad, sus expectativas, la
motivacin por su salud, los conocimientos acerca de la enfermedad, los
afrontamientos.
Otro factor a tener en cuenta es el apoyo social, que puede favorecer la salud creando
un ambiente que mejore el bienestar y la autoestima de la persona, y contribuir a
amortiguar los efectos negativos de acontecimientos estresantes (enfermedad) que
se producen en la vida del sujeto. Saber que se tiene acceso a personas competentes y
que ofrecern ayuda en el momento preciso, deviene elemento facilitador importante
de la salud humana. Este apoyo puede contribuir a incrementar la ejecucin de las
prescripciones teraputicas, pues anima al paciente a mantener el rgimen mdico y
ejecutar acciones para volver a la vida normal, y ayuda a proporcionarle un contraste
entre la buena salud de los otros y la suya, que contribuya a motivarlo para poner en
prctica la recomendacin.
Las enfermedades crnicas son un problema creciente y los tratamientos con
frecuencia son complicados, por lo que se requiere que los pacientes modifiquen sus
hbitos cotidianos. Las terapias pueden incluir cambios en la dieta, administracin de
medicamentos, ejercicio, entre otros. Estos cambios requieren de adherencia
teraputica de los pacientes. No obstante, algunos de ellos no siguen las instrucciones
del mdico, esto es, no presentan adherencia teraputica.
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Segn DiMatteo y DiNicola (citados en Martn, Sairo y Bayarre, 2003) el trmino

adherencia teraputica ...se refiere al proceso a travs del cual el paciente lleva a
cabo las indicaciones del terapeuta, basado en las caractersticas de su enfermedad,
del rgimen teraputico que sigue, de la relacin que establece con el profesional de la
salud y en sus caractersticas psicolgicas y sociales.
Por su parte, Hotz, Kaptein, Pruitt, Snchez Sosa y Willey (2003) sealan que la
adherencia es un proceso conductual complejo determinado por varios factores en
interaccin: atributos del paciente, medio ambiente del paciente (el cual comprende
apoyos sociales, caractersticas del sistema de salud, funcionamiento del equipo de
salud, y disponibilidad y accesibilidad de los recursos de salud) y caractersticas de la
enfermedad en cuestin y su tratamiento. Adems, estos mismos autores mencionan
que la adherencia puede ser mejor entendida como el proceso de esfuerzos que
ocurren en el curso de una enfermedad, para cumplir con las demandas conductuales
impuestas por esa enfermedad.
Aburto y Gamundi (1997) opinan que los factores que pueden afectar la cooperacin
de los pacientes con respecto al tratamiento mdico son: informacin al paciente
sobre su enfermedad y tratamiento; cogniciones del paciente en relacin a su estado
de salud y al rgimen mdico a seguir; relacin entre el paciente y el mdico; duracin
del tratamiento; atencin recibida en los centros de salud y el acceso a stos.
As, Snchez-Sosa (2002) ha propuesto que la investigacin sobre adherencia
teraputica en el campo psicolgico, desde el punto de vista conductual, se dirija hacia
factores especficos que la influyen: instrumentales, cognitivos y emocionales (miedo,
ansiedad, depresin).
Asimismo, Soloway y Friedland (2000, citados en Gordillo y de la Cruz Troca, 2003)
indican que la adherencia teraputica hay que interpretarla desde un contexto
biopsicosocial que incluye a la enfermedad, al paciente y al mdico puesto que es
producto de una compleja interaccin entre factores biolgicos y conductuales.
Crespo (1997; citado en Ginarte, 2001) hace hincapi en la importancia de evaluar
cuatro factores que influyen en la adherencia:
1) interaccin del paciente con el profesional de la salud.
2) rgimen teraputico.
3) caractersticas de la enfermedad.
4) aspectos psicosociales del paciente.
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Por otro lado, es comn que la adherencia teraputica sea evaluada con base en
indicadores tales como porcentajes de dosis de medicamentos tomadas sobre el
nmero total de dosis indicadas; porcentaje de pldoras ingeridas con respecto al
nmero de pldoras prescriptas; porcentaje de medicamentos tomados dentro de
intervalos predeterminados; y resultados de anlisis clnicos (Simoni, Frick y Huang,
2006). Los anteriores mtodos, aunque son directos, dicen poco acerca de los
esfuerzos y comportamientos del paciente y en muchos sentidos tienen poco que ver
con las definiciones de adherencia que denotan comportamientos, los cuales son
deducidos de la ingesta de pldoras o del resultado de los anlisis clnicos.
Otra estrategia de evaluacin son los autoinformes, que se pueden acompaar de
registros de familiares del paciente con respecto al seguimiento de las instrucciones
mdicas por parte de este ltimo (toma de medicamentos, anlisis clnicos, evaluacin
de presin sangunea, etctera), de mediciones bioqumicas, exmenes del mdico,
entrevistas directas con el paciente para valorar los logros con el tratamiento, y
registro de la asistencia del enfermo a sus citas mdicas programadas (Ferrer,1996;
citado en Ginarte, 2001). Aunado a todo esto, se conoce la Escala de Adherencia al
Tratamiento (EAT- Sida), de Ballester, Salmern y Benages (citada en Ballester,
2003) la cual est dirigida a pacientes con VIH y evala la valoracin subjetiva de los
pacientes acerca de su grado de adherencia global (escala 0 menos adherencia a 10
mxima adherencia) y una escala de 18 tems referidos a posibles dificultades o
creencias asociadas al tratamiento farmacolgico, escala que no se presenta en
extenso ni se indica la forma de tener acceso a ella, adems de no indicar estudios de
fiabilidad o validez. Por su parte, Gordillo y de la Cruz Troca (2003) han trabajado con
pacientes con sida, ellos evaluaron la adherencia teraputica midiendo los linfocitos y
la carga viral, el nmero de veces que se omite alguna toma de medicamentos en la
semana o que no se ingirieron de manera adecuada, siendo una alta adherencia el
cumplimiento de la ingesta en un 90% de las veces. En el caso anterior, la
sistematicidad del trabajo con pacientes que padecen SIDA permite tener una idea
ms precisa de la adherencia de los pacientes; sin embargo, la misma profundidad no
se da para los pacientes crnicos con enfermedades ms comunes (diabetes, artritis,
osteoporosis, entre otras), adems que de nuevo la ingesta de medicamentos y conteo
de pldoras son predominantes tambin para los enfermos de VIH.
Ahora bien, es frecuente que los pacientes no muestren adherencia a su tratamiento
para el manejo de enfermedades crnicas y este hecho tiene efectos a niveles
individual y social. Un paciente que no sigue el tratamiento es probable que presente
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complicaciones de salud que pueden ser graves; el impacto social tiene que ver con el
alto costo que significa para las instituciones de salud proporcionar los servicios que,
es posible, sean utilizados de manera inadecuada. De ah la importancia de investigar
este aspecto del control de las enfermedades crnicas en nuestro pas.
1.1.
LA IMPORTANCIA DE ESTUDIAR LA ADHERENCIA TERAPUTICA
Varios son los motivos por los cuales estudiar la adherencia a los tratamientos. En
primer lugar, gran parte de las indicaciones teraputicas no pueden ser supervisadas
cotidianamente por una agente externo al paciente y, al contrario, quedan bajo su
directa responsabilidad, entonces, es el paciente quien en definitiva decide si cumplir
o no. En efecto, las bajas tasas de adherencia comunicadas, parecieran apoyar la idea
de que el paciente mayoritariamente no cumple con el tratamiento. Por ejemplo, el
National Heart, Lung and Blood Institute seala que entre 30% y 70% de los
pacientes no cumple con los consejos entregados por sus mdicos. Martn y Grau
informan que, en general, 40% de los pacientes no cumplen las recomendaciones
teraputicas; en el caso de las enfermedades agudas este porcentaje llega a 20%,
mientras que en enfermedades crnicas el incumplimiento alcanzara a 45%. Cuando
los tratamientos generan cambios en los hbitos de vida e invaden diversas reas
(laboral,
social,
familiar),
los
porcentajes
de
no
adherencia
aumentan
significativamente. Por ejemplo, para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, se

han encontrado tasas de no adherencia cercanas a 50%4,5 y adems, se ha informado
una relativa independencia entre los elementos pilares de la terapia, lo que significa
que en parte los adolescentes diabticos tipo 1 tienden a adherir ms o menos bien a
la dieta, al ejercicio o a la insulinote-rapia6 sin que el cumplimiento de uno implique el
de los otros.
Por otra parte, si un paciente no cumple con las indicaciones mdicas es imposible
estimar el efecto del tratamiento, lo que a su vez puede contribuir a prolongar la
terapia y perpetuar enfermedades o problemas de salud e incluso conducir a la
muerte, con el consecuente costo econmico para el estado, tanto en materias
relativas a prdida de productividad y costos asociados a rehabilitacin y pensiones de
invalidez (por ejemplo, el costo asociado al tratamiento de la hipertensin y sus
complicaciones represent 12,6% del gasto total de atencin de salud en Estados
Unidos de Norteamrica en 1998).

1.2.
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FACTORES QUE DETERMINAN LA NO ADHERENCIA TERAPUTICA
Varios son los factores que se relacionan con este problema. Existen factores
personales, del sistema o equipo de asistencia sanitaria y de la enfermedad y del
tratamiento.
1.2.1.
Dentro de los factores personales, mltiples variables pueden mencionarse:

Falta de motivacin, desconocimiento, baja autoestima, etc. La depresin
frecuentemente ha sido asociada con los resultados que se alcanzan en las
enfermedades crnicas. Cuando la depresin est presente, existe
evidencia de un peor control metablico, disminucin de la actividad fsica,
mayor obesidad, y potencialmente mayores complicaciones derivadas de la
patologa.
1.2.2.
Sobre los factores del sistema de salud y los prestadores, pocos estudios
se han realizado, no obstante esto, bien documentada est la relacin entre
adherencia y satisfaccin con el equipo mdico, al igual que el rol que
desempea la relacin mdico paciente. Cada da se ha ido estableciendo
que una relacin de colaboracin entre el paciente y el o los prestadores,
puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento en enfermedades
crnicas, adems esta variable parecera asociarse con mejoras en la
participacin del paciente en su cuidado e incrementos en el compromiso del
paciente con su tratamiento.
1.2.3.
Respecto a la enfermedad y su tratamiento, y tal como ya se ha

mencionado, las tasas de adherencia parecen ser diferentes si se trata de
una patologa aguda versus una crnica. Del mismo modo, cuando el
tratamiento de la enfermedad consiste en un patrn complejo de conductas
e invade diferentes aspectos del paciente o sus resultados son invalidantes,
tiende a afectar la adherencia teraputica. Se podra establecer la
siguiente relacin: a mayor complejidad del tratamiento, menos adherencia
teraputica.

1.3.
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ROL DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD EN EL FENMENO DE LA

ADHERENCIA TERAPUTICA
Pese a que el fenmeno de la adherencia teraputica involucra a todos los

profesionales de la salud, la psicologa de la salud proporciona un cuerpo de teoras y
modelos conceptuales que han demostrado ser tiles para el pronstico e intervencin
sobre la conducta de adherencia. A saber, la Teora Social Cognitiva, la Teora de la
Accin Razonada, el Modelo de Creencias en Salud y el Modelo Transterico. A
continuacin se presenta una breve descripcin de cada una.
1.3.1.
Teora Social Cognitiva.
Sugiere que cualquier cambio de conducta (por ejemplo, volverse adherente) se

fundamenta sobre la creencia de que una persona puede alcanzar exitosamente la
conducta deseada. Esta creencia en la habilidad o capacidad de alcanzar lo deseado se
denomina autoeficacia percibida. De acuerdo a la teora, esta creencia es esencial
para predecir la conducta de adherencia, aun cuando otros predictores estn
presentes. Es as como una persona puede sentirse vulnerable ante una enfermedad,
entender y conocer cules son los comportamientos especficos que requiere el
tratamiento, creer que la adopcin de tal conducta saludable disminuir la
probabilidad de enfermar y tener apoyo social. Sin embargo, si la persona no est
convencida que tiene la habilidad para ejecutar la conducta, es poco probable que la
lleve a cabo. Esta teora ha sido probada con pacientes diabticos, informndose que
para afrontar efectivamente las demandas conductuales impuestas por el tratamiento,
se requiere un buen sentido de autoeficacia. Finalmente, se informa que la variable
autoeficacia, incrementa la habilidad del paciente para guiar su tratamiento, de modo
independiente al equipo mdico, lo que a su vez podra conllevar menos visitas a los
centros de salud.
1.3.2.
Teora de la Accin Razonada.
Relaciona las creencias, actitudes, intenciones y conducta. Seala especficamente que

el mejor predictor de la conducta es la intencin de llevarla a cabo. A su vez, la
intencin es predicha por la actitud hacia ejecutar tal conducta y factores sociales,
tales como la percepcin que los sujetos significativos para el paciente tienen acerca
de tal conducta. Tomando en consideracin lo sugerido por la teora, se podra
predecir con mayor exactitud que una persona se involucre en conductas saludables
indagando sobre la intencin que tenga de realizarlas.

1.3.3.
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Modelo de Creencias en Salud.
Integra teoras cognitivas y conductuales para explicar por qu la gente falla en

adherir a conductas saludables, considerando el impacto de las consecuencias y
expectativas relacionadas con la conducta. Especficamente, la probabilidad que una
persona adopte o mantenga una conducta para prevenir o controlar una enfermedad
depender de:
a. grado de motivacin e informacin que tenga sobre su salud,
b. autopercepcin como potencialmente vulnerable ante la enfermedad,
c. percibir la condicin como amenazante,
d. estar convencido que la intervencin o tratamiento es eficaz y
e. percepcin de poca dificultad en la puesta en marcha de la conducta de salud.
Apoyo emprico a esta teora ha sido reportado por varios autores.
McCord y Brandenburg, informaron que aquellos diabticos que toman en serio su
enfermedad, tienen ms probabilidad de adherir a su tratamiento. Tambin se ha
sealado que aquellos pacientes no adherentes, creen que la enfermedad no afectar
sus vidas.
1.3.4.
Modelo transterico.
Propone etapas de cambio para explicar la adquisicin de conductas saludables o la

reduccin de conductas de riesgo. Se distingue cinco etapas diferentes para el
cambio:
1) Pre contemplacin (el individuo no tiene intencin para cambiar en el corto plazo,
usualmente medido en los prximos 6 meses);
2) Contemplacin (el sujeto no est preparado para tomar acciones en el presente,
pero podra intentarlo en el corto plazo de aqu a 6 meses);
3) Preparacin (el individuo est considerando activamente cambiar su conducta en el
futuro inmediato, dentro del prximo mes);
4) Accin (el sujeto ha hecho un cambio en el pasado reciente, pero este cambio no
est bien establecido);
5) Mantenimiento (se ha cambiado la conducta por ms de 6 meses y se est
activamente involucrado para sostenerla).
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De acuerdo a este modelo es posible predecir que los pacientes con alguna
enfermedad crnica que se encuentren en las etapas de accin (accin y
mantenimiento) en contraposicin de aquellos que se encuentren en las etapas de
preaccin (precontemplacin, contemplacin y preparacin) ingieran menos alimentos
hipercalricos, coman durante el da ms frutas y vegetales, hayan tenido ms visitas
al mdico, as como tambin hayan fumado menos, presenten menos problemas
psicolgicos, etc.
1.4.
DESAFOS
QUE
IMPONE
EL
FENMENO
DE
LA
ADHERENCIA
TERAPUTICA A LOS PROFESIONALES DEL REA DE LA SALUD

Por tratarse de un problema de salud pblica que incluye mltiples factores y que
adems posee una naturaleza compleja donde los factores comporta-mentales y los
subjetivos desempean un rol importante, se considera a la adherencia a los
tratamientos un problema an no resuelto. En este sentido, los desafos que impone el
fenmeno de la adherencia teraputica podran agruparse en las siguientes reas:
definicin del concepto de adherencia, evaluacin o medicin de la adherencia
teraputica e intervencin para incrementarla, todas las cuales se encuentran
ntimamente relacionadas.
1.4.1.
Cmo se debe entender la adherencia teraputica.
Actualmente no existe acuerdo an sobre una definicin unvoca del concepto. Es

frecuente encontrarse en la literatura con conceptos tales como cumplimiento,
adherencia, cooperacin, colaboracin, obediencia, observancia, alianza teraputica,
seguimiento, adhesin y concordancia. Sin embargo, una definicin bien difundida es la
de Sackett y Haynes, quienes conceptualizan la adherencia como una situacin en que
la conducta del paciente se corresponde con las instrucciones clnicas entregadas.
Haynes define adherencia como la magnitud en cual la conducta de una persona
coincide con las recomendaciones hechas por el equipo de salud.
En este contexto, Hentinen y Kyngs definen el concepto como un proceso activo,
intencional y responsable de cuidado, en el cual el sujeto trabaja para mantener su
salud en estrecha colaboracin con el personal de salud. Una de las definiciones ms
aceptadas es la propuesta por Di Mateo y Di Nicola, quienes conceptualizan la
adherencia como una implicacin activa y de colaboracin voluntaria del paciente en un
curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un
resultado preventivo o teraputico deseado.
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Como un concepto conductual, la adherencia implica acciones complejas, emociones y

fenmenos que pueden no ser directamente observables. Los mtodos directos para
evaluar adherencia, tales como los exmenes de sangre y de orina son cuestionados
pues miden resultados ms que el proceso de adherencia. De este modo, mtodos
indirectos, como las entrevistas, son generalmente utilizados, debido a que poseen la
ventaja de presentar la propia evaluacin del paciente respecto de su adherencia.
1.5.
ESCALA
DE
ADHERENCIA
ENFERMEDADES
TERAPUTICA
CRNICAS,
BASADA
PARA
EN
PACIENTES
CON
COMPORTAMIENTOS
EXPLCITOS
En el presente caso se propone una escala para evaluar la adherencia teraputica en
pacientes crnicos, basada en comportamientos explcitos, incluyendo la informacin
sobre el padecimiento, sobre el rgimen teraputico, sobre la interaccin con el
mdico, y la autoeficacia del paciente puesto que es importante conocer la percepcin
de ste en cuanto a si es o no capaz de participar en su tratamiento de manera que
logre controlar su padecimiento.
Consideramos que la adherencia en el mbito psicolgico se refiere al conjunto de
comportamientos efectivos para el cumplimiento de las prescripciones mdicas que
conllevan al control de la enfermedad. Este conjunto de comportamientos explcitos
tendra que contemplar si el paciente ingiere los medicamentos y alimentos prescritos,
si sus conductas son efectivas para mejorar su salud y su creencia de si considera que
lo que hace es eficaz para controlar su enfermedad.
As, el objetivo de este trabajo fue construir una escala que evaluara el aspecto
psicolgico de la adherencia teraputica en cuanto a comportamientos explcitos.
1.5.1.
1.5.1.1.
MTODO
Participantes:
Participaron 200 enfermos crnicos, adultos, voluntarios, que presentaban alguno de

los siguientes padecimientos: diabetes, hipertensin, osteoporosis, enfermedades
cardacas, artritis, hipercolesterolimia, enfermedades renales, arterioesclerosis o
cncer. Todos ellos residentes en la Ciudad de Mxico. Fueron contactados en algunas
clnicas del Instituto Mexicano del Seguro Social. De estos participantes, 114 fueron
mujeres y 86 hombres.
11

1.5.1.2.
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Procedimiento:
Se aplic la Escala de Adherencia Teraputica (EAT) de manera individual, en la clnica

a la que asistan a consulta los pacientes. Se pidi a cada uno de ellos que leyera las
instrucciones junto con el evaluador quien aclar las dudas existentes.
1.5.1.3.
Instrumento:
Escala de Adherencia Teraputica, basada en comportamientos explcitos, la cual

contiene 21 tems. Para todos los tems se present una escala de 0 a 100, en la que el
paciente elige, en trminos de porcentaje la efectividad de su comportamiento. Se
entiende que ms cercano a 100 el paciente es ms adherente.
Variable dependiente y anlisis de resultados:
La variable dependiente fue la adherencia teraputica. Se obtuvieron estadsticos
descriptivos, se aplic un anlisis de alfa de Cronbach para evaluar la fiabilidad de la
escala. Finalmente se realiz un anlisis factorial para evaluar la validez del
instrumento.
1.5.1.4.
Resultados:
Los anlisis de datos tienen el siguiente orden: primero, se presentan los anlisis de
fiabilidad, ya que stos dan respuesta a una de las caractersticas psicomtricas que
es la consistencia interna del instrumento; en segunda instancia, se presenta el
anlisis factorial con la finalidad de identificar los factores, finalmente se muestran
los descriptivos.
El instrumento en general obtuvo un nivel alto de fiabilidad. El anlisis de fiabilidad
(alpha de Cronbach) de la escala arroj un alpha de .919, lo que significa que el
instrumento es fiable en un 92%. No se elimin algn tem de la escala.
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La fiabilidad final para los tems que forman parte del instrumento fue superior a .883
(vase tabla 1) quedando un total de 21 tems.
Por otro lado, se aplic un anlisis factorial por el mtodo de componentes principales
y rotacin varimax, identificndose tres factores, los cuales fueron nombrados como:
Control sobre la ingesta de medicamentos y alimentos, Seguimiento mdico
conductual, y Autoeficacia.
Respecto al anlisis factorial los tems se agruparon en tres categoras, cada una de
ellas con 7 tems.
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La primera, Control de ingesta de medicamentos y alimentos, evala la medida en la

que el individuo sigue las instrucciones mdicas para la ingesta de medicamentos y
alimentos. Por ejemplo, si el individuo ingiere el medicamento en las horas prescriptas,
si consume los alimentos indicados, si efecta el tratamiento por el tiempo requerido,
etctera.
La segunda, Seguimiento mdico conductual, evala la medida en la que el individuo
cuenta con conductas efectivas de cuidados de salud a largo plazo. Por ejemplo, asistir
a consultas de seguimiento, realizar los anlisis clnicos y consultas peridicamente,
entre otras.
Finalmente, la tercera, Autoeficacia, evala la medida en la que el individuo cree que lo
que hace beneficia su salud. Por ejemplo, ser constante en el tratamiento, no olvidar la
ingesta de medicamento, no depender de otros para cumplir con las indicaciones
mdicas, etctera.
Para el primer factor (Control sobre la ingesta de medicamentos y alimentos) el alpha
de Cronbach obtenido fue alto (.877), como tambin para los tems que resultaron en
un rango de .872 a .785 (vase tabla 2).
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Para el segundo factor (Seguimiento mdico conductual), el alpha fue alto (.798) y
para los tems de este factor estuvieron entre .779 a .694 (vase tabla 3).
Para el ltimo factor (Autoeficacia), el alpha fue igualmente alto de .850, como
tambin para sus tems (.826 valor ms alto y .765 valor ms bajo) (vase tabla 4).
15
2014
En la tabla 5 se presentan los valores de los tems por factor. Se observa que cada
factor se conform por 7 tems y sus pesos fueron altos.
16

1.5.1.5.
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Discusin
Se pueden agrupar en dos campos importantes los resultados. Por un lado, los
relacionados a los anlisis mtricos del instrumento y por otro, los relacionados a las
expectativas tericas que sustentan este trabajo.
En el caso de los anlisis de fiabilidad de la Escala de Adherencia Teraputica, stos
resultaron apropiados. El proceso de construccin de los tems as como de los anlisis
mostraron que las alfas fueron altas tanto para el instrumento en general como para
los tems de cada factor, por lo que la manera en que estn redactados los tems y la
opcin de respuesta es clara para el participante.
Por otro lado, el anlisis factorial mostr tres factores, cada uno de ellos con 7 tems,
lo que implica consistencia en la distribucin de stos en las sub escalas. Asimismo,
este procedimiento da pauta a la validez estadstica; los resultados muestran
excelentes propiedades psicomtricas del instrumento.
Respecto de las sub escalas que se formaron, es necesario enfatizar que la manera en
la cual se agruparon los tems en cada una, refiere el aspecto psicolgico de la
evaluacin de la adherencia teraputica. La primera, Control de ingesta de
medicamentos y alimentos, obtuvo niveles de fiabilidad altos y los tems se agruparon
de manera lgica en este factor. Es importante este factor porque el hecho de que los
pacientes ingieran sus medicamentos de manera puntual y sigan un rgimen alimenticio
adecuado, no slo representa ventajas para los enfermos sino tambin a nivel
institucional por la reduccin de costos que implica el control de enfermedades
crnicas.
En el segundo factor aun cuando fue el que present un nivel de fiabilidad ms bajo en
comparacin con los otros dos factores, ste fue alto. Evaluar el seguimiento
conductual del paciente es importante debido a que las consecuencias de salud, por
descuido, pueden resultar graves y adquirir el carcter de irreversibles cuando los
pacientes no mantienen un rgimen de seguimiento a largo plazo como es el caso de las
consultas peridicas y anlisis clnicos rutinarios, que exigen muchas enfermedades
crnicas. Nuevamente contar con conductas que favorezcan el cuidado de la salud
repercute a niveles individual e institucional.
El tercer factor, Autoeficacia, obtuvo un nivel alto de fiabilidad, as como la
agrupacin de tems correspondientes a la evaluacin de las creencias de los pacientes
respecto a su salud. Esta sub escala es importante porque muestra las expectativas de
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los pacientes en cuanto al control de su enfermedad. Creemos tambin en la

trascendencia de esta sub escala debido a que la ejecucin de las conductas de las dos
primeras sub escalas pueden ser consecuencia de la creencia de los pacientes con
respecto a la eficacia de su hacer para controlar su enfermedad crnica.
Una de las virtudes de esta escala (EAT) es que ha sido diseada pensando en que
pueda ser til para evaluar la adherencia de enfermedades crnicas sin estar dirigida
a una enfermedad especfica. Esto nos da la oportunidad de poder hacer
comparaciones entre diferentes tipos de poblaciones de enfermos y poder identificar
si hay rasgos comunes para que los pacientes sean adherentes o no. En la literatura
del rea es comn encontrar investigaciones en las que se emplean sistemas de
evaluacin de adherencia diseados para una enfermedad crnica especfica, mientras
que la EAT es propuesta para evaluar adherencia con diversas enfermedades crnicas.
Esta escala est dirigida para identificar las caractersticas conductuales de los
pacientes, que favorecen o no su adherencia al tratamiento, lo cual puede dar una
direccin para el diseo de programas de intervencin para el mejoramiento de la
adherencia teraputica de pacientes con enfermedades crnicas. Sin embargo, se
requiere de estudios para evaluar la relacin paciente-mdico-institucin con el fin de
identificar los factores que en su conjunto contribuyen a mejorar la salud de los
pacientes y a reducir los costos de servicio en las instituciones mdicas.
Una ltima observacin es importante, el reporte que aqu presentamos es la
culminacin de una serie de estudios que iniciaron con la construccin del instrumento
y la aplicacin de estudios piloto, que sirvieron para monitorear desde las primeras
versiones de la EAT (que fue de 56 reactivos) hasta la introduccin, retiro y
redaccin de nuevos reactivos.
18
2014
CAPTULO II
LA ADHERENCIA TERAPUTICA
EN EL TRATAMIENTO DEL
TABAQUISMO
19
2014

2.
LA
ADHERENCIA
TERAPUTICA
EN
EL
TRATAMIENTO
DEL
TABAQUISMO
Mltiples factores pueden influir en la eficacia de un tratamiento: el trastorno al que
nos enfrentemos, las caractersticas del paciente, las habilidades del terapeuta, el
tipo de intervencin que se lleve a cabo, etc. Adems de todos estos, existe un factor
clave: difcilmente un tratamiento podr ser eficaz si el paciente no lo sigue o no lo
cumple.
La adherencia de los fumadores a los tratamientos para dejar de fumar no es una
cuestin de todo o nada. Podra hablarse de un continuo en el grado de adherencia:
puede que asista a las citas, pero no tome la medicacin prescrita; que se ponga bien
los parches de nicotina, pero los deje antes de tiempo; que comience una terapia
psicolgica en grupo, pero no entrene las estrategias para controlar las deseos de
fumar, etc.
En la literatura se han utilizado varios conceptos para sealar que una persona sigue
un tratamiento. Haynes (1979) defini cumplimiento (compliance) como el grado en
que la conducta de un paciente, en relacin con la toma de medicacin, el seguimiento
de una dieta o la modificacin de hbitos de por el mdico o personal sanitario. Este
concepto ha sido criticado porque se concede al paciente un rol pasivo, limitndose a
seguir o no las instrucciones del terapeuta.
Actualmente, se considera al paciente agente activo de su propio proceso teraputico.
Esto es especialmente importante en trastornos que implican una modificacin en los
hbitos de la vida cotidiana: alimentarse saludablemente, seguir un plan de ejercicio
fsico o dejar de fumar. Desde esta perspectiva se prefiere usar el trmino
adherencia (adherence), definido como una implicacin activa y voluntaria del
paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, cuyo fin es
producir un resultado teraputico deseado (DiMatteo y DiNicola, 1982).
Mantener la adherencia de los fumadores a los tratamientos de cesacin requiere un
manejo teraputico especial, ya que al igual que ocurre con otras substancias
adictivas en el proceso de dejar de fumar la motivacin puede fluctuar, las
situaciones de riesgo pueden no ser adecuadamente valoradas y los consumos
puntuales pueden dar lugar a recadas.
20

2.1.
2014
Razones por las Cuales las Personas Empiezan a Usar Tabaco:
Desafiando un reto para demostrar que no es tmido o miedoso.

Para adaptarse a un crculo social (todos los amigos fuman)
Para dar la impresin de sofisticacin o para estar a la moda
Para demostrar que ya no es un nio
Para afirmar su independencia
Para calmar los nervios
2.2.
Pasos en la Atencin Psicolgica del Cese del Fumado
Paciente Fumador
Ingresa al Programa
Terapia Grupal
2.3.
Cita para Evaluacin

Psicolgica
Se Define el Plan de Accin

Teraputico Individual
Evaluacin Psicolgica
La evaluacin tiene como objetivo conocer aspectos tales como:

1. Abuso o dependencia (nivel de gravedad)
2. Intoxicacin
3. Sndrome de Abstinencia
4. Trastornos psicopatolgicos asociados
5. Estado psicolgico y curso del trastorno
6. Estado fsico y mdico
7. Estado Social (econmico, situacin laboral, de pareja)
8. Red de apoyo social (familia, amigos)
9. Valoracin global del paciente
10. Pronostico
El Objetivo es obtener aquella informacin relevante que nos permita conocer la
adiccin de la persona, las causas de la misma, la motivacin del paciente y poder
planificar un adecuado plan de tratamiento para ayudarle a cesar el consumo de
tabaco.
21
2.4.
2014
Fases en la Motivacin Para Dejar de Fumar
Preparacin
Accin
Contemplacin
Mantenimiento
Recada
Pre contemplacin
Salida Permanente
Clasificacin de la Fase de Abandono del Consumo del Tabaco
22

2.5.
2014
Delimitacin de qu implica la adherencia
Se estima que un 40% de pacientes no se adhiere a las prescripciones teraputicas; en

el caso de las enfermedades agudas la falta de adherencia se reduce a un 20%, pero
en los trastornos crnicos alcanza el 45%; si adems el tratamiento conlleva cambio
de hbitos o estilo de vida, como es el caso del tabaquismo, la falta de adherencia
sobrepasa estos porcentajes (Haynes, et al., 2002; Rodrguez-Marn, 1995).
En el abordaje del consumo de tabaco, en funcin del tipo de tratamiento que se lleve
a cabo, la falta de adherencia puede adoptar diferentes manifestaciones:
Tras interesarse en una terapia para dejar de fumar, muchas personas
posponen la decisin cuando se les llama para comenzar; o empiezan y la
abandonan tras las primeras sesiones.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, los fumadores pueden cometer con
frecuencia errores en la toma de medicacin: olvidar ponerse un parche de
nicotina por la maana al levantarse, usar los chicles de nicotina masticando
rpidamente buscando el alivio inmediato de la urgencia de fumar, dejar de
tomar los comprimidos de bupropion o vareniclina por encontrarse mejor, etc.
Cuando se someten a un tratamiento psicolgico, a veces no se implican en las
tareas: muchos terapeutas se quejan de que sus pacientes fumadores no traen
los auto-registros o no ensayan las tcnicas de relajacin que se les ensean; si
se les recomiendan unas pautas de control de la ingesta de alimentos o de
ejercicio fsico, muchos no siguen las indicaciones por ser un sobreesfuerzo
que no estn dispuestos a soportar, etc.
La falta de adherencia no siempre debe ser contemplada como algo negativo. En
ocasiones, puede ser el ltimo o nico mecanismo de defensa que el paciente tiene
frente a consecuencias imprevistas de los tratamientos o frente a indicaciones
inadecuadamente recibidas o procesadas.
En tabaco suele ocurrir, adems, que los pacientes habitualmente reciben mltiples
instrucciones, sugerencias o ideas que pueden facilitarles la cesacin, el cambio de
conducta. Sin embargo, stas no siempre son transmitidas o recibidas de acuerdo a
su importancia, lo que puede acabar ocasionando que el paciente asuma algunas de las
pautas ms accesorias y prescinda de alguna de las potencialmente ms importantes.
23
2014
El mejor indicador de que alguien est en disposicin de aprovechar los beneficios de

la terapia es que se implique activamente en ella, no como un mero cumplidor de
instrucciones, sino participando en el diseo de su plan de tratamiento. Por tanto, en
vez de intentar transmitir una serie de recomendaciones prcticas habitualmente
amplia y esperar que sean cumplidas, es ms til analizar conjuntamente con el
paciente las medidas que pueden ser ms convenientes y favorecer que l mismo haga
propuestas de cambio a lo largo de todo el proceso de cesacin, propuestas con las que
pueda comprometerse.
2.6.
Factores que influyen en la adherencia
Una gran cantidad de trabajos relacionan la adhesin teraputica y los diversos

factores que pueden influir sobre ella. De una manera esquemtica, stos pueden
agruparse en factores dependientes del paciente, factores dependientes de la
relacin profesional sanitario-paciente y otros factores, como pueden ser el tipo de
trastorno, el rgimen teraputico y la organizacin de los servicios de salud.
2.6.1.
2.6.1.1.
A) Variables del paciente

Percepcin del problema.
El primer requisito para que alguien que fuma se adhiera a una terapia de cesacin es
percibir y aceptar que tiene un problema. El hecho de implicarse en un proceso de
deshabituacin tabquica, de estar en condiciones de tolerar mejor los esfuerzos y
dificultades que este proceso conlleva, se ve facilitado por las siguientes tres
percepciones por parte de los pacientes:
1. Percepcin de que fumar le genera inconvenientes que no le compensa asumir.
2. Percepcin de que el problema es solucionable.
3. Percepcin de que en su caso concreto le va a ser til la ayuda profesional que
se le preste para el abandono del consumo.
Estas afirmaciones se derivan en parte del modelo de creencias de salud, propuesta
de la Psicologa de la Salud que refleja el inters en identificar las variables que
subyacen a las conductas saludables y que ha motivado investigaciones dirigidas a
descubrir las razones que llevan a las personas a proteger su salud (Ehrenzweig,
2007). Segn Becker (1979) este modelo presenta capacidad explicativa y utilidad
para promocionar el seguimiento de las prescripciones de salud. Percibir que ests
expuesto a una grave enfermedad y ver las ventajas de seguir el tratamiento que
24
2014
trata de paliarla o curarla, se ha relacionado con la adhesin a corto plazo (Amigo et

al., 1998).
Por el propio concepto de riesgo, la probabilidad de llegar a padecer enfermedades
graves derivadas del consumo de tabaco no es absoluta; adems, en el caso del tabaco,
la mayora de los riesgos son diferidos, se producen a medio-largo plazo. Adems,
quienes fuman pueden presentar creencias falsas o ideas distorsionadas sobre los
riesgos para la salud que genera el tabaco, el proceso de dejar de fumar o tambin
sobre las implicaciones del tratamiento. Son frecuentes ideas como fumar poco no
hace dao, a m no me va a tocar, si siento ganas de fumar durante el tratamiento,
es que no me est funcionando, si ya me encuentro bien, debera dejar la
medicacin, los medicamentos van a generarme la misma dependencia que el tabaco,
etc. Las creencias falsas que impliquen una menor vulnerabilidad a la toxicidad del
tabaco, una menor valoracin de los riesgos o una idea distorsionada sobre el curso del
tratamiento, podran derivar en el abandono prematuro de ste, afectando con ello a
la adherencia. Es por esto que en un tratamiento para dejar de fumar es fundamental
identificar las falsas creencias de la persona fumadora y tratar de reestructurarlas.
2.6.1.2.
Ambivalencias.
La motivacin de las personas que deciden dejar de fumar va a fluctuar en el tiempo.

Se habla del conflicto de querer y no querer: la ambivalencia (Miller & Rollnick, 1999).
La resistencia a dejar la conducta de fumar es previsible, ya que cualquier decisin
humana presenta sus pros y sus contras y dejar de fumar no es una excepcin a este
respecto: por muchas que sean las ventajas, es lgico que tambin se presenten
algunos inconvenientes, que en algunos momentos pueden ser percibidos como ms
relevantes o ms urgentes.
Al igual que ocurre en el inicio del consumo, los beneficios de seguir fumando pueden
ser bastante intangibles y no basarse en nada objetivo, sino slo en expectativas
creadas por la promocin y la publicidad. Sin embargo, el hecho de que el fumador los
perciba puede dificultar el reconocimiento o descubrimiento de algunas ambivalencias.
Aunque las ambivalencias pueden ser manifiestas desde el inicio, lo ms frecuente es
que stas vayan apareciendo a lo largo del proceso de cesacin, a medida que: a) se van
asumiendo como normales los beneficios de la cesacin y se van olvidando las
consecuencias negativas reales que ocasionaba el tabaco; b) no se logran algunas
expectativas infundadas (y no siempre explcitamente formuladas) o c) aparecen
circunstancias externas que alteran la percepcin del balance (mi mejor amigo ha
25
2014
cado; para que esforzarme si yo tambin acabar cayendo?) o disminuyen los apoyos
sociales (familia o amigos), que ven normal que ya no fume y no refuerzan su nueva
conducta.
Conviene ayudar a los pacientes a que afronten y resuelvan sus ambivalencias. Para
esto es til objetivar el balance costes-beneficios de la cesacin, intentando
identificar la presencia de resistencias, creencias irreales y expectativas ilusorias,
aunque tambin conviene abordar aquellos aspectos ms relacionados con la conducta
adictiva, como su impulsividad y los estmulos desencadenantes de los deseos de
consumir (Ayesta y Rodrguez, 2007).
2.6.1.3.
Coste percibido de dejar de fumar.
Quien pretende dejar de fumar habitualmente est sano o presenta sntomas

menores. Esto hace que, al dejar de fumar, pasen de estar sanos a estar incmodos
con motivo de la sintomatologa de abstinencia, o sientan malestar debido a la
dificultad de controlar las situaciones para cuyo manejo usaban el consumo de tabaco.
Esto puede hacer tambin menos soportables algunas reacciones adversas de la
medicacin que, aunque objetivamente sean leves, pueden ser ms relevantes para el
fumador que los beneficios que aportan. Ante la presencia de estos inconvenientes o
menores gratificaciones a corto plazo, conviene ayudar al paciente a fijarse en los
beneficios y objetivos que ya se estn obteniendo y en los que se lograrn a mediolargo plazo.
2.6.1.4.
Auto-eficacia.
Es otra variable del paciente a tener en cuenta; Bandura (1977) la defini como la
conviccin de la persona de ser capaz de realizar con xito la conducta requerida para
producir ciertos resultados. En parte dependen de la experiencia previa de la persona
en otros campos, aunque puede ser aumentada: si una persona se ve capaz de aplicar
alguna de las estrategias cognitivas que se han entrenado en un tratamiento
psicolgico para dejar de fumar, es ms probable que las ponga en prctica y que le
puedan resultar tiles.
2.6.1.5.
Contexto personal.
Aunque puede ser considerada como una variable externa al paciente, el contexto de
ste puede tambin dificultar la adherencia (Rodrguez-Marn, 2004). Un ejemplo de
esto seran aquellas personas que, dentro del tratamiento para dejar de fumar, se
plantean cambiar alguna pauta de alimentacin para no ganar mucho peso: es posible
26
2014
que no encuentren apoyo familiar, bien porque alguien vea peligrar sus hbitos
alimenticios (miedo a que se deje de comprar dulces o determinados refrescos, etc.) o
simplemente porque complique la elaboracin de las comidas.
2.6.2.
B) Relacin terapeuta-paciente
La adhesin a los tratamientos por parte de los pacientes se relaciona estrechamente

con la conducta del clnico y su capacidad de influencia en la conducta del paciente.
2.6.2.1.
Actitud activa del paciente.
Si se pide a un paciente que siga unas pautas contrarias a sus expectativas o que
interfieran con sus rutinas, es probable que no las cumpla, mxime si su percepcin de
los costes de seguir el tratamiento son superiores a los supuestos beneficios del
mismo. Es por tanto fundamental para mantener la adherencia, conseguir la
participacin del paciente en la eleccin del plan teraputico, favoreciendo que
verbalice su compromiso (Amigo et al., 1998; Miller & Rollnick, 1999).
Por ello, en el abordaje del consumo de tabaco conviene evitar la confrontacin con el
paciente y no discutir con l ni tratar de imponerle un programa de tratamiento. Miller
& Rollnick (1999) sugieren que debemos aprender a bailar con nuestro paciente,
ayudndole a avanzar en el proceso, sin olvidar que es l quien tiene que ver la
necesidad de cambiar y hacer los esfuerzos necesarios.
2.6.2.2.
Manejo de expectativas.
Es imprescindible que quien desea dejar de fumar perciba que las estrategias de
tratamiento le aportan algo, le sirven para afrontar situaciones concretas, le pueden
resultar tiles. Por ello, la mejora de las expectativas del paciente respecto a la
utilidad o beneficios del tratamiento es una manera clave de influir positivamente en
la adherencia (Amigo et al., 1998).
Es as mismo importante que las expectativas de los pacientes sean congruentes con
las consecuencias reales que se derivan del tratamiento. Por ejemplo, a la vez que se
trasmite el potencial de un determinado frmaco o una determinada estrategia, suele
ser necesario advertir que la finalidad del tratamiento no es la desaparicin de los
deseos de fumar y ayudar a no sobrevalorar la capacidad de un tratamiento para
controlar estos deseos (Vogt et al., 2008).
27
2014
Una de las principales causas de abandono prematuro del tratamiento farmacolgico

es la percepcin de que fundamentalmente ste sirve para aliviar la sintomatologa de
abstinencia. Cuando se transmite esta percepcin a los pacientes, stos tienden a
abandonar la medicacin cuando creen que se encuentran bien. Conviene transmitir a
los profesionales y a los pacientes que la razn fundamental por la que en tabaco se
utilizan las herramientas farmacolgicas es porque, usadas en la manera que se ha
mostrado til (esto es, entre 8 y 12 semanas), aumenta las tasas de cesacin a largo
plazo y que por ello, deben emplearse independientemente de la sensacin de mejora
o de la reduccin del deseo de fumar que puedan experimentar los pacientes.
Del mismo modo, el conocimiento previo de algunos efectos no deseados de las
estrategias teraputicas (como reacciones adversas de la medicacin o cierta
sensacin de aislamiento con algunas conductas de evitacin) puede hacerlos ms
fcilmente identificables cuando aparecen, permitiendo no sobreestimarlos y poder
enfrentarse ms adecuadamente a ellos. Se ha descrito que la mencin de los posibles
efectos no deseados de un tratamiento no reduce la adhesin de los pacientes
(lvarez et al., 2001).
2.6.2.3.
Adecuada comunicacin.
Esta es otra variable fundamental, que se solapa con las anteriores, de la que es cauce
o transmisora. Una buena comunicacin, en sus vertientes informativa y persuasiva, es
una variable relevante en la adherencia teraputica (Rodrguez-Marn, 2004). A la
hora de informar hay que tener en cuenta la capacidad de procesamiento de los
pacientes: se ha descrito que los pacientes slo recuerdan el 50% de la informacin
que reciben y que, adems, parte de las instrucciones recibidas son recordadas
errneamente (Godoy, Snchez- Huete y Muela, 1994); los consejos e instrucciones se
olvidan ms que otro tipo de informacin (Rodrguez-Marn, 2004).
Frecuentemente los pacientes no se adhieren a determinadas pautas teraputicas
porque no perciben la importancia real que puedan tener. Conseguir transmitir esta
importancia es tarea y responsabilidad del profesional. A ello ayuda la actitud
emptica por parte del terapeuta, la cual no slo se relaciona con una mejor
adherencia al tratamiento, sino que tambin es en s un factor fundamental que
facilita el cambio teraputico (Rogers, 1957).
28

2.6.3.
2.6.3.1.
2014
C) Otros factores
Caractersticas del trastorno.
Diversos estudios han mostrado que la adherencia se relaciona en parte con las
caractersticas del trastorno: cuando ste se manifiesta con sntomas de inicio agudo,
fcilmente reconocibles y que molestan al paciente, es ms probable la adhesin al
tratamiento; sin embargo, cuando los sntomas son prcticamente inexistentes, poco
claros o se mantienen constantes durante tiempo de manera que el paciente se adapta
a ellos, la adherencia disminuye (Amigo et al., 1998).
En el caso del tabaco, los perjuicios no son siempre evidentes: el problema
fundamental es que el consumo de tabaco, de cigarrillos sobre todo, es un factor de
riesgo de enfermedad grave y que sta puede debutar sin presentar sintomatologa
previa. Adems, muchos de los sntomas asociados al consumo de tabaco (cansancio,
tos matutina, modificacin del timbre de voz, menor resistencia al esfuerzo,
dificultad para percibir los olores y sabores, etc.) van apareciendo paulatinamente, lo
que hace que la persona vaya acostumbrndose a ellos.
Por estos motivos, mientras que la funcionalidad del consumo de tabaco suele ser ms
o menos evidente, la funcionalidad de los esfuerzos de cesacin puede no serlo tanto y
dificultar la adherencia a los tratamientos.
2.6.3.2.
Caractersticas del rgimen teraputico.
Diversos estudios han encontrado que los pacientes tienden a adherirse menos a
aquellos regmenes de medicacin que requieren distintas dosis a lo largo del da;
tambin se observa que, a medida que se alargan los tratamientos, es ms probable la
falta de adherencia a los mismos (Snchez, 2006). En el caso del tabaco, tomar
diferentes pautas diarias requiere una mayor dedicacin por parte del fumador y, por
tanto, un mayor esfuerzo. En general, asociar las tomas a las comidas principales
tiende a hacer menos probables los fallos producidos por olvidos.
En las conductas preventivas, como dejar de fumar, el riesgo que se pretende evitar o
la enfermedad que se pretende prevenir rara vez es contingente con la no-adherencia;
es decir, que el abandono del tratamiento habitualmente no supone a corto plazo la
aparicin de una enfermedad grave, ni tan siquiera de un sntoma molesto.
Entre los costes de la conducta de cesacin se encuentra el coste de la medicacin (no
es lo mismo pagar por disfrutar que pagar por no hacerlo) y la aparicin de efectos
29
2014
indeseados bien sea debidos al proceso de cesacin o a la propia medicacin. En tabaco

puede ocurrir que las consecuencias de seguir un tratamiento puedan ser ms punitivas
(al menos, a corto plazo) que los sntomas del propio trastorno (que puede no dar
ninguno). No es infrecuente que los fumadores refieran que mientras estn dejando
de fumar se encuentran peor que cuando fumaban, aunque esto es habitual en muchos
procesos de cambio.
En el proceso de dejar de fumar muchos fumadores prefieren o deben evitar al
principio situaciones asociadas al consumo de tabaco, frecuentemente relacionadas
con momentos de ocio con los amigos; esto, aunque sea temporal y se ha de procurar
que lo sea supone una renuncia, algo que puede dificultar la adherencia, al igual que lo
puede suponer no consumir alcohol mientras se est tomando algn medicamento.
Dejar de fumar puede suponer un cambio significativo de hbitos en aspectos
fundamentales de la vida de una persona, ya que es posible que la conducta de fumar
haya quedado asociada a numerosas circunstancias de la vida de un fumador: tomar
caf, hacer un descanso, afrontar una emocin negativa, etc. Adems puede ser
necesario controlar la pauta de alimentacin y hacer algo de ejercicio fsico para
evitar una excesiva ganancia de peso, que no siempre ocurre.
2.6.3.3.
La organizacin de los servicios de salud.
Diversos factores relacionados con las caractersticas de la atencin sanitaria pueden

tambin influir en la adherencia de los pacientes a los tratamientos (Amigo et al.,
1998). Respecto al abordaje del consumo de tabaco estn descritos como obstculos:
la falta de formacin en tabaquismo de los profesionales sanitarios, las listas de
espera, los horarios de los tratamientos incompatibles con la disponibilidad del
fumador, el tiempo escaso para dedicarle al paciente en la consulta, la falta de
continuidad en la atencin del profesional sanitario, etc.
El entrenamiento de profesionales sanitarios, haciendo nfasis en la buena
comunicacin entre terapeutas y pacientes aumenta la adherencia al tratamiento
(Abad, 2008). Es habitual que en las instituciones que realizan tratamiento del
tabaquismo existan listas de espera. Aunque esto podra servir para reafirmar al
paciente en su deseo de dejar de fumar, en general, cuando una persona se interesa
por incorporarse a una terapia, sera ideal que la iniciara lo antes posible para que la
motivacin del momento redundara positivamente en la adherencia al tratamiento; si
se le apunta en una lista de espera prolongada, cuando se le llame para asistir, quiz se
haya perdido una gran ventana de oportunidad y puede que la motivacin haya
30
2014
disminuido. Por otra parte, la falta de continuidad en la atencin del profesional

sanitario, hace que en ocasiones la intervencin sea realizada por una persona y el
seguimiento por otra, lo que puede influir negativamente en el vnculo teraputico,
pudindose resentir, por tanto, la adherencia.
2.6.3.4.
Estrategias para mejorar la adherencia en tabaco
A continuacin se indican una serie de estrategias que pueden ser tiles para mejorar
el seguimiento de los tratamientos para dejar de fumar (Abad, 2008; Amigo et al.,
1998):
Conseguir establecer un buen vnculo teraputico con el paciente. Esto es
especialmente relevante en los procesos crnicos que conllevan un cambio de
conducta y/o actitudes, como es el caso del tabaco. Se consigue mostrando
inters por las peculiaridades del fumador, sus necesidades y preferencias, sus
expectativas y temores, mostrando empata y expresando confianza en el
tratamiento y en el paciente, lo cual derivar en el aumento de sus
expectativas positivas con respecto a sus posibilidades de dejar de fumar.
Anticipar la falta de adhesin. Ser consciente de las dificultades con las que
puede encontrarse una persona fumadora para seguir el tratamiento, permite
anticiparse a ellas. Conviene identificar las posibles creencias falsas que
pudiera tener e indagar qu caractersticas de su contexto (familiar, social o
laboral) pueden favorecer u obstaculizar la adhesin. Es de gran ayuda instar al
fumador a que busque apoyo social para afrontar las dificultades que se
planteen y fuentes alternativas de gratificacin, en previsin de que a lo largo
del tratamiento pueda perder alguna de las que tena.
Conocer e incorporar como objetivos los propios del paciente (dentro de las
posibilidades clnicas). Es indispensable conocer las expectativas del fumador
respecto las diferentes herramientas teraputicas que puedan ofrecrsele
para as poder encauzarlas, reestructurarlas y, en la medida de lo posible,
adaptarse a ellas. Si una persona cree que asistiendo a las sesiones de una
terapia en grupo para dejar de fumar le va a resultar ms fcil que si lo hace
con un tratamiento individual, sera deseable elegir la primera opcin. Sin
embargo, es importante ajustar las expectativas errneas del paciente a la
realidad: si cree que en la terapia para dejar de fumar en grupo va a ser
convencido para que deje de fumar, es fundamental corregir esta expectativa.
31
2014
Ofrecer informacin y asegurarnos de que el paciente la recibe. La

informacin que se facilite al fumador sobre el tratamiento ha de describir la
conducta que se solicita, las condiciones (rutinas cotidianas) en las que ha de
utilizarse, la utilidad del tratamiento, las consecuencias positivas y negativas
que cabe esperar y cmo manejar los efectos secundarios si aparecen. El
objetivo es conseguir que la informacin que se considera necesaria llegue al
paciente, que la comunicacin sea eficaz. Los profesionales de la salud tienden
a sobreestimar la importancia del tiempo que emplean dando informacin al
paciente y a subestimar el deseo de los pacientes para obtener informacin
(Rodrguez, 1999). Una estrategia que ayuda al paciente a recibir la
informacin adecuadamente es darle un folleto con la informacin fundamental
y repasarla juntos. Es recomendable que las indicaciones sean especficas y
operativas: por ejemplo, si dentro del tratamiento para dejar de fumar vamos a
incluir el ejercicio fsico para evitar el aumento de peso, no basta con decir
haga ejercicio, sino que es preferible decirle, qu le parece si a partir de
ahora sube a su casa por las escaleras al menos una vez al da?.
Simplificar el tratamiento e individualizarlo en lo posible al estilo de vida
del paciente. Dentro de lo clnicamente posible, es ms fcil la adherencia al
tratamiento farmacolgico si las dosis son siempre similares y se mantiene una
cierta flexibilidad con los horarios y hbitos del fumador. Si se da la indicacin
de subir las escaleras de su casa al menos una vez al da a una persona que
vive en un 9 piso, seguramente no la seguir; en ese caso, puede sugerirse que
use el ascensor hasta el 7 piso, por ejemplo. Es importante tener en cuenta el
grado de interferencia del tratamiento en la rutina diaria y contexto del
paciente. Anticipando los problemas que puedan aparecer, se pueden buscar
soluciones conjuntas.
Establecer metas teraputicas asequibles y consensuadas con el paciente.
Como se ha sealado, conocer las preferencias del fumador e involucrarle
activamente en su tratamiento aumenta la adherencia al mismo. Conviene
planificar los objetivos teraputicos con el paciente en funcin de lo que
considere asequible e importante. Si un fumador desea que el inicio de la
cesacin sea progresivo y no desea reducir todo de golpe, puede hacerse un
inicio progresivo. Si considera mejor no retirar los ceniceros de casa,
mostraremos respeto a su decisin. A este respecto, ayuda establecer una
jerarqua de estrategias, ms o menos explcita, en la que se muestren al
32
2014
fumador las ventajas de seguir aquellas que son consideradas fundamentales,

pero dndole margen para elegir utilizar o no otras que se consideren ms
secundarias.
Entrenar las competencias requeridas al paciente. Cuando un paciente cuenta
con las competencias necesarias para seguir las pautas establecidas, aumenta
su autoeficacia percibida. Conviene confirmar que el fumador es capaz de
realizar correctamente las estrategias indicadas, siendo en muchos casos
necesario ensayar la conducta concreta. Rellenar un autoregistro del consumo
de cigarrillos no es tarea fcil. Para que este instrumento tenga utilidad, hay
que rellenarlo correctamente: para ello hay que saber identificar las
circunstancias que aumentan el deseo de fumar (antecedentes) y los procesos
(internos y externos) que se desencadenan una vez se ha fumado el cigarro
(consecuentes); esta tarea requiere entrenamiento. Del mismo modo, es til
ensayar con algunos pacientes cmo rechazar tabaco cuando le ofrecen, cmo
solicitar que no se fume en su presencia o cmo pedir ayuda a alguien de su
entorno en momentos concretos de deseos intensos de consumir.
Reforzar el seguimiento. Uno de los reforzadores ms potentes son los
propios efectos del tratamiento sobre la sintomatologa y sobre el estado
psicolgico del paciente, pero esto no siempre es posible percibirlo. Cambiar
conductas aprendidas conlleva siempre un esfuerzo y, por muy reforzador que
sea mantenerse sin fumar, afrontar las situaciones cotidianas de la vida sin el
apoyo del tabaco puede costar. Es importante reforzar que los esfuerzos por
mantener la abstinencia son importantes; conviene mantener la empata y
reforzar los comportamientos de adherencia del fumador, aun cuando no haya
conseguido mantenerse abstinente.
Favorecer la accesibilidad y continuidad de la atencin. En la medida de lo
posible se deben intentar controlar las variables dependientes de la
organizacin sanitaria que dificultan la adhesin. Conviene que la espera tras
realizar una demanda de ayuda para dejar de fumar no se alargue
desproporcionadamente. Debe procurarse que las sesiones de seguimiento sean
atendidas por un mismo terapeuta, si es posible (Martn, 2006).
33
2014
CAPTULO III
ADHERENCIA TERAPUTICA Y
FACTORES PSICOSOCIALES EN
PACIENTES HIPERTENSOS
34
2014

3.
ADHERENCIA
TERAPUTICA
FACTORES
PSICOSOCIALES
EN
PACIENTES HIPERTENSOS
Este estudio tuvo como objetivo identificar los factores psicosociales asociados a la
adherencia teraputica en pacientes hipertensos en 13 consultorios del Mdico de
Familia del Policlnico Docente Edor de los Reyes Martnez, del municipio de Jiguan,
en la provincia Granma.
3.1.
Mtodos
El universo de estudio estuvo constituido por los 9081 pacientes dispensarizados como
hipertensos en el rea de salud de referencia, distribuidos en 13 consultorios mdicos.
De ellos, se escogi una muestra de 263, determinada a travs de la frmula de
clculo de tamao muestral para poblaciones finitas en estudios descriptivos.
Para la conformacin de la poblacin objeto de investigacin se tomaron en cuenta los
criterios siguientes:
Pacientes con hipertensin arterial esencial.
Pacientes mayores de 20 aos.
Que se puedan valer por s mismos.
Que estn en el rea de salud en el momento de aplicar el instrumento.
Que no tengan problemas fsicos o trastornos psiquitricos que les

imposibiliten contestar el cuestionario.
Que deseen colaborar con la investigacin.
Para la realizacin del estudio fue necesario el consentimiento del director del
policlnico, que se obtuvo luego de la exposicin de los propsitos y objetivos del
trabajo, as como el uso que se le dara a sus resultados. De igual manera se obtuvo la
aprobacin del Equipo Bsico de Salud y los pacientes.
Para la recogida de la informacin se confeccion un instrumento que indaga sobre los
datos generales del paciente y los criterios acerca de los factores determinantes de
una adherencia total, parcial, o de la no adherencia al tratamiento mdico. El
cuestionario se aplic en la casa de los pacientes y en el consultorio, y la informacin
recogida se llev a una base de datos para su procesamiento, que se resumi
posteriormente en tablas estadsticas. Se utilizaron medidas de resumen para
variables cualitativas y el anlisis tradicional de tablas de contingencia, a travs de la
prueba de independencia, con la finalidad de encontrar asociacin entre la adherencia
y un conjunto de variables seleccionadas.
35
2014

3.2.
Resultados
En la tabla 1 se observan las creencias acerca del tratamiento como barrera o

beneficio asociado de manera significativa con la adherencia teraputica; es decir, la
creencia de que el tratamiento es una necesidad para sentirse mejor, y considerar que
las indicaciones mdicas constituyen una modificacin de conducta imprescindible para
sentirse bien. Si bien es difcil cambiar costumbres y actividades nocivas en el estilo
de vida de una persona, los resultados apuntan a que una parte importante de las
personas estudiadas, advierten la importancia de asumir comportamientos saludables,
en relacin con la teraputica prescrita u orientada por los facultativos.
TABLA 1. Pacientes hipertensos segn tipo de creencias acerca del tratamiento como
barrera o beneficio y adherencia teraputica.
Tratamiento como barrera o beneficio

Adherencia
teraputica
Adherencia total N=128
Adherencia
No
parcial adherencia X2
N=93
N=42
No.
No.
No.
Veo que el tratamiento

es una necesidad para
sentirme mejor
111
86,7
57
61,3
34 81,0 20,0 0,000
Siento que las

indicaciones mdicas
son una modificacin de
mi conducta,
necesarias para
sentirme bien
51
39,8
27
29,0
9,5 13,9 0,001
En la tabla 2 se observan los conocimientos acerca de la enfermedad y el tratamiento

asociados a la adherencia teraputica. Los pacientes tienen conocimientos acerca del
carcter crnico que tiene la enfermedad, y de que su control se logra no solo con
medicamentos sino con el cumplimiento, adems, de medidas dietticas e higinicas.
36
2014
TABLA 2. Pacientes hipertensos segn conocimientos acerca de la enfermedad y el

tratamiento y adherencia teraputica
Adherencia teraputica
Conocimientos acerca de los
tratamientos
La hipertensin es una
enfermedad que se padece
toda la vida con cualquier tipo
de tratamiento
La hipertensin puede
controlarse con dieta,
ejercicios y medicacin
Adherencia Adherencia
No
total
N=128
N=93
N=42
No.
No.
No.
45
35,2
56
60,2
12 28,6 18,0 0,000
110 85,9
56
60,2
32 76,2 24,8 0,000
En la tabla 3 se ilustran los afrontamientos autoeficaces que se asocian a la

adherencia, que pueden promover el cumplimiento adecuado del rgimen teraputico
indicado. Los pacientes se sienten capaces de llevar a cabo el tratamiento, es decir,
consideran que es algo posible de realizar, y que pueden modificar sus hbitos de vida
en correspondencia con lo que indican sus mdicos.
TABLA 3. Pacientes hipertensos segn afrontamiento basado en autoeficacia y
adherencia teraputica
Afrontamiento basado en auto
eficacia para enfrentar la
enfermedad
Adherencia Adherencia
No
total
N=128
N=93
N=42
No.
No.
119 93,0
75
80,6
35 83,3 7,124 0,02
Modificar sus hbitos de vida
69
53,9
65
69,9
11 26,2 55,10 0,00
Ser receptivo a las indicaciones

que le hace su mdico
65
50,8
74
79,6
16 38,1 27,41 0,00
Llevar a cabo el tratamiento

medicamentoso
No.
37
2014
En la tabla 4 se aprecia que la adherencia teraputica se asocia a la presencia de

suficientes redes de apoyo social. En la adherencia teraputica tiene un alto
significado el apoyo que recibe el paciente de familiares y amigos; esto puede
contribuir a incrementar la ejecucin de las prescripciones teraputicas, y animar al
enfermo a mantener el rgimen mdico.
TABLA 4. Pacientes hipertensos segn redes de apoyo social y adherencia teraputica
Adherencia
total N=128
Adherencia
No
parcial
adherencia X2
N=93
N=42
No.
No.
No.
Suficiente
116
90,6
68
73,1
34
81,0 11,7 0,003
Insuficiente
0,8
8,6
9,5 9,24 0,10
Redes de apoyo social
Es necesario tambin valorar sus fortalezas personales y la tendencia a evaluar las

dificultades como reto y no como amenaza.
Calvo y otros plantean que el anlisis de los estilos de vida adquiere cada vez mayor
inters, ya que el conjunto de pautas y hbitos de comportamientos cotidianos de las
personas tiene un efecto importante en su salud, y forma parte de las medidas
teraputicas para el control de muchos padecimientos.
El conocimiento de que a pesar de tomar cualquier medicamento su enfermedad no
desaparecer favorece el proceso de adherencia, puesto que subjetivamente est
preparado para convivir con una enfermedad crnica y adaptarse al tratamiento
mientras viva.
Otro conocimiento que favorece el tratamiento es que "la hipertensin arterial puede
controlarse con dieta, ejercicios y medicacin. Los pacientes que conocen que la dieta
y los ejercicios son importantes para su salud, estn en mejores condiciones de
mantener compensada o controlada su enfermedad.
Existen 2 formas de responder ante situaciones problemticas: las reacciones
negativas o perjudiciales que provocan el aumento de las frustraciones, del estrs y
favorecen el desajuste de la personalidad; y las positivas o acertadas, que favorecen
el crecimiento personal y mejores estados de salud en la persona.
38
2014
Los recursos personolgicos de estos pacientes, en un sentido de desarrollo, elevan su

carcter activo, su capacidad de autodeterminacin, de asumir posiciones y
responsabilidad en sus acciones. Ello les ha permitido la bsqueda activa de
comportamientos favorecedores y una interrelacin productiva con la enfermedad.
Louro Bernal plantea que la familia constituye la primera red de apoyo social que posee
el individuo, y ejerce funcin protectora ante las tensiones que genera la vida
cotidiana. El apoyo que ofrece la familia es el principal recurso de promocin de salud
y prevencin de la enfermedad y sus daos, as como el ms eficaz que siente y
percibe el individuo frente a todos los cambios y contingencias a lo largo del ciclo vital
en el contexto social. Esto se manifiesta cuando un miembro de la familia padece una
enfermedad crnica que requiere la contribucin afectiva y material de su red de
apoyo familiar, en especial, para cumplir un conjunto de indicaciones mdicas en las
que pueden estar implicadas las personas que conviven o comparten la vida cotidiana
con el paciente.
39
2014
CONCLUSIONES
Las creencias que tiene el paciente acerca del tratamiento mdico como una
necesidad en beneficio de su salud, los conocimientos adecuados sobre las
caractersticas de la enfermedad, los afrontamientos al tratamiento con autoeficacia
y la percepcin de redes de apoyo social suficientes, se asocian a la adherencia
teraputica.
Muchas intervenciones teraputicas pierden eficacia porque los pacientes no se
adhieren adecuadamente a ellas. Esto es especialmente relevante en los procesos que
implican cambios de conducta, como el abandono del consumo de sustancias adictivas,
como el tabaco.
En cualquier caso, las habilidades especialmente de comunicacin del terapeuta son
el elemento clave para conseguir una mayor adherencia, tanto a la hora de detectar
los posibles problemas como a la hora de solucionarlos.
En general, los pacientes se esfuerzan por conseguir aquellos objetivos que creen
que les merece la pena conseguir y que piensan que son asequibles. Por ello, tienden a
adherirse a aquellas medidas que consideran que les ayudarn a conseguir estos
objetivos y/o a hacerlos ms factibles.
En el caso del consumo de substancias adictivas, la cesacin puede verse
obstaculizada por dificultades propias del proceso de abandono, bien sean intrnsecas
(como la prdida de gratificaciones inmediatas o las ambivalencias respecto a la
cesacin) o extrnsecas (como un sistema de salud no diseado para atender a
personas con actividad laboral y familiar normal).
Los profesionales sanitarios deben ayudar a sus pacientes a percibir de la manera
ms inequvoca posible, es decir, ajustndose a sus circunstancias personales que: les
merece la pena dejar de fumar, pueden conseguirlo, las estrategias y objetivos
intermedios propuestos y asumidos tienen su razn de ser y son asequibles.
40
2014
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Aburto, C. y Gamundi, G. (1997). La cooperacin de los pacientes con el tratamiento
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DiMatteo, M. y DiNicola, D. (1982). Achieving patient compliance: the psychology of
the medical practitioners role. Nueva York. Pergamon Press.
Louro Bernal I. La familia en la determinacin de la salud. Rev Cubana Salud Pblica.
2003; 38.
41

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