Desafio clnico: Ateno diagnstica e teraputica integral da

lombalgia
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03/10/2014
Fonte: doctors.net.uk

Trata-se de uma mulher de 38 anos de idade, me, com filhos de 12 a 15 anos.

Esporadicamente trabalha na sua casa em trabalhos de venda por Internet.
A paciente refere lombalgia central de trs semanas de durao. No apresenta sintomas nas
extremidades inferiores. Ela diz que esteve descansando muito e tomando antiinflamatrios no esteroides de venda sem receita (OTC) de quando em quando, mas o
problema parece piorar.
Voc conhece muito bem a paciente. Ela fez consulta por lombalgia recorrente em
mltiplas ocasies. Estes episdios pelo geral foram breves, quase sempre cedem ao cabo
de uma semana, aproximadamente. Sabe-se que a me da paciente recebeu tratamento
cirrgico faz alguns anos por estenose raquiana (descrita como coluna decrpita).
A explorao fsica revela hipersensibilidade paravertebral na regio lombar inferior e
relutncia a efetuar movimentos ativos das costas, embora no haja limitao para os
movimentos passivos. No h sinais de advertncia e o estado geral da paciente
satisfatrio.
Tambm menciona que sua filha de 15 anos esteve se queixando de dorsalgia, embora haja
continuado praticando esportes na escola. A paciente est muito preocupada.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas? (Pressione sim ou no)

Transferir a paciente para que seja efetuado teste de diagnstico por imagens

Os testes de diagnstico por imagens (radiografias, tomografia computadorizada, ressonncia magntica) no se devem
utilizar de forma sistemtica na lombalgia aguda inespecfica. Diante de ausncia de sinais de advertncia em pacientes
menores de 50 anos, os achados nos testes de diagnstico por imagens no melhoram os resultados clnicos: a exposio
radiao tem impactos e um aumento da carga de trabalho do mdico geral. No entanto, em pessoas de mais de 50
anos ou naquelas cujos resultados clnicos indicam uma doena sistmica, as radiografias simples e os testes de
laboratrio simples podem ser adequados, enquanto que os testes por imagens modernas se reservam para os pacientes
em que se considera o tratamento cirrgico ou naqueles com altas probabilidades de uma doena sistmica.
Apesar de que s vezes se utilizam as radiografias para tranquilizar os pacientes, no h dados que respaldem esta
medida. H uma taxa elevada de resultados positivos falsos e estes podem promover um manejo clnico inadequado.
Inclusive em pessoas mais jovens, a degenerao (estenose do espao intervertebral, ostefitos e esclerose) um
achado frequente. Identificar estas mudanas no tem impacto na escolha do tratamento ou nas possibilidades de
restabelecimento. Por outra parte, a possvel designao de degenerao raquiana tem conotaes negativas e tem que
ser evitada. Se necessrio, tem que se fazer referncia a estas mudanas morfolgicas como mudanas relacionadas
com a idade para sugerir normalidade e reduzir a ansiedade.
Avaliar os sinais de advertncias psicossociais

Os fatores psicossociais podem ser importantes para determinar a gravidade do problema de dorsalgia da paciente e
qualquer incapacidade consecutiva. Reconhece-se que o efeito dos fatores psicossociais pode entrar em jogo em uma
etapa precoce e podem influir significativamente na resposta ao tratamento e na reabilitao. Tambm se reconhece que
os fatores psicossociais so mais importantes que os fatores biomdicos para determinar a cronicidade. Posto que a
atividade em uma etapa precoce e a retomada da participao so componentes chave no tratamento da lombalgia,
decisivo avaliar o estado psicossocial da paciente.
O Modelo de Advertncias Psicossociais comeou como uma ferramenta prtica para compreender e avaliar as
influncias psicossociais nos problemas musculoesquelticos. Os sinais de advertncia so sinais de advertncia de
que os fatores psicossociais que competem ao indivduo esto agindo como obstculos para o restabelecimento
completo e a retomada do trabalho (Kendall et al, 2009). importante ter presente que o psicossocial est alm do
psicolgico, e reconhecer que os pensamentos e os sentimentos das pessoas so gerados dentro do contexto de seu
ambiente social.
Cabe dar nfase na identificao dos sinais de advertncia e depois convert-los em oportunidades para a ao,
combinando o tratamento apropriado com o manejo dos obstculos psicossociais. A identificao precoce dos
obstculos na ateno primria pode reduzir significativamente a evoluo a cronicidade.
Recomendar paciente que pare de tomar medicamentos

Embora os analgsicos de venda sem receita e os anti-inflamatrios no esteroides sejam eficazes para aliviar a dor,
deveriam ser tomados a intervalos regulares em vez de sob demanda. O alvio da dor compatvel mantendo-se ativo e
ajudar para isso. Pode-se afirmar sem problema aos pacientes que no h indcios que indiquem que tomar analgsicos
lhes permita fazer coisas que os danificaro -de fato, h evidncia a respeito do contrrio-.
Podem ser dados paciente conselhos positivos e encoraj-la a que utilize medicao que lhe permita manter-se ativa e
depois suspend-los uma vez que o episdio cedeu.
Programar a transferncia da filha da paciente para pediatria

A taxa de prevalncia de dorsalgia em adolescentes se aproxima da observada em adultos. Os sintomas tendem a ser
episdicos e facilmente so esquecidos; a incapacidade incomum. A busca de ateno pelo geral desencadeada mais
pela preocupao dos pais que pela gravidade dos sintomas. No h evidncias slidas de que a dorsalgia na infncia
tenha alguma influncia significativa sobre a dorsalgia no adulto.
Posto que a medicao excessiva envolve o risco de promover crenas inteis, os conselhos simples so adequados

nesta etapa para a filha da paciente. possvel tranquilizar a paciente lhe dizendo que a dorsalgia de sua filha
provavelmente seja a dor das costas simples que apresentam algumas crianas. A filha da paciente deve continuar com
suas atividades normais, includos os esportes. Se os sintomas piorarem ou se no puder continuar com as atividades
normais, a paciente dever levar sua filha para uma consulta.
A paciente retorna depois de uma semana mais. Ela diz que sua dor de costas continuou e continuou piorando apesar de tomar
paracetamol com regularidade. Ela diz que sua filha se restabeleceu sem problema e se sente aliviada com isso, mas est preocupada
com a persistncia de sua dor. No identificado nada relevante no exame fsico.
Em resposta a suas perguntas a respeito de seu bem-estar geral, ela diz que teve dores de cabea e que se sente cansada e distrada em
todo momento. Admite que no esteve incrementando suas atividades. De fato, esteve menos ativa.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas? (Pressione sim ou no)

Transferir a paciente para um ortopedista

As manifestaes fsicas da paciente continuam sendo em grande parte as mesmas. No h indcios de que o tratamento
cirrgico seja uma opo e, levando em conta a experincia de sua me, apresentar-lhe a possibilidade de tratamento
cirrgico seria desnecessariamente alarmante.
As diretrizes recomendam que a transferncia dos pacientes com dorsalgia aguda ou subaguda para que recebam
ateno em um segundo nvel deveria limitar-se s pessoas com sinais de advertncia vermelhos ou dor radicular
persistente.
Mudar a medicao da paciente e reforar a mensagem de atividade

As diretrizes recomendam aumentar gradualmente a medicao para controlar a dor e facilitar a atividade. Se os
analgsicos simples ou os anti-inflamatrios no esteroides forem insuficientes, pode-se tentar uma combinao dos
dois. Embora haja algum desacordo nas diretrizes a respeito dos relaxantes musculares, as anlises sistemticas tendem
a respaldar seu emprego para o alvio a curto prazo da lombalgia aguda quando os anti-inflamatrios no esteroides ou
os analgsicos simples so ineficazes ou no so tolerados. Um ciclo breve de relaxantes musculares (sozinhos ou
acrescentados aos AINEs) ou, como alternativa, um ciclo breve de opioides leves (talvez em combinao com
paracetamol) pode resultar til para obter a reativao, durante um perodo de algumas semanas. A prioridade
aumentar seu grau de atividade incluso se persistir um pouco de dor.
A dorsalgia da paciente tem persistido por mais de oito semanas e no conseguiu retomar suas atividades. Ela diz que seus sintomas
tm se tornado mais generalizados e relata sensao de alfinetes e agulhas nas pernas. No entanto, no h novos achados na
explorao fsica cuidadosa; a paciente tem um bom estado geral e no h sinais de advertncia vermelhos.
A paciente comea a chorar ao lhe informar que realmente est se deprimindo por no poder fazer muita coisa. Est convencida de
que algo deve estar muito mal e tem medo de acabar em uma cadeira de rodas. O marido dela est dando muito apoio, assumindo as
tarefas cotidianas e se encarregando da rotina dos crianas, mas tem que faltar ao trabalho e est perdendo suas receitas.
Quais das seguintes medidas seriam adequadas? (Pressione sim ou no)

Reavaliar os sinais de advertncia psicossociais

A paciente tem o risco importante de avanar para um problema crnico.

Os indicadores mais slidos de cronicidade so os fatores psicossociais. Podem apresentar-se novos obstculos
psicossociais em qualquer etapa durante um episdio, de maneira que importante reavaliar os sinais de advertncia.
A paciente est agora preocupada com seus sintomas, angustiada e est um pouco deprimida. Tambm vtima de
vrios mitos populares em torno da dorsalgia. Por outra parte, pode haver outros obstculos para o restabelecimento da
paciente, de maneira que agora hora de levar em conta com mais detalhe os sinais de advertncia.
A paciente claramente est enfrentando mltiplos obstculos, que devem ser abordados diretamente j que no sero
superados apenas com os tratamentos biolgicos.
Transferir a paciente para receber uma injeo epidural de corticosteroides

As diversas diretrizes so congruentes em no recomendar injees epidurais de corticosteroides para tratar a dorsalgia
subaguda ou crnica inespecfica. A recomendao que a injeo de corticosteroides epidural s deve ser avaliada
para a dor radicular.
Dizer paciente que ela precisa assumir o controle de seu vida e fazer um pouco de exerccio

Sempre recomenda-se atividade e exerccio na lombalgia aguda e crnica. No entanto, pacientes como esta pelo geral
no podem faz-lo por si mesmos. importante lhe dar estmulos e motivao e evitar reforar seu sentimento de
fracasso, o qual pode desalent-la ainda mais.
Transferir a paciente para modalidades de fisioterapia por profissionais clnicos que utilizem um
enfoque cognitivo comportamental

Em vista dos obstculos, a paciente vai necessitar ajuda para assumir o controle e ficar ativa. provvel que seja
necessrio tranquiliz-la mais lhe explicando que no h nada grave com sua coluna, e portanto no ser necessrio o
tratamento cirrgico.
As pessoas que tm dorsalgia que com mais de seis semanas de durao (seja o primeiro episdio ou um episdio
recorrente), devem comear com as intervenes menos intensivas. Se ainda no foi feito, tem que ser proporcionados
aos pacientes informaes e conselhos sobre autotratamento. Esta orientao cognitivo-comportamental ajuda a
estabelecer metas e expectativas adequadas, com base nas crenas apropriadas, e favorece as estratgias adequadas para
adaptar-se. Depois, levando em conta as preferncias da paciente, podem ser avaliadas as seguintes opes de
tratamento:
Atividade fsica e exerccio. Um programa estruturado ajustado pessoa; mximo de oito sesses no curso de 12
semanas, grupo supervisionado (de at 10 pessoas); programa de exerccios individual se no se dispuser de sesses de
grupo ou no forem adequadas
Tratamento manual. Um curso de tratamento manual, que inclua manuseio, e que compreenda um mximo de nove
sesses durante duas semanas
Acupuntura. Um ciclo de acupuntura (mximo 10 sesses durante um perodo de at 12 semanas) pode ser til para
algumas pessoas. No entanto, as diretrizes no so congruentes a respeito deste tratamento. Da mesma forma que com
qualquer tentativa de modular a dor, a melhor justificao facilitar uma maior atividade e participao.
No est totalmente claro o papel que desempenha o tratamento cirrgico e outros tratamentos invasivos no controle da
dorsalgia a longo prazo e isto se reflete em conselhos variveis nas diretrizes clnicas. O momento timo para a
transferncia para o servio de cirurgia duvidoso, enquanto que as diretrizes europeias (Airaksinen et al, 2006)
recomendam dois anos de enfoques conservadores iniciais.
H um considervel acordo a respeito do que ineficaz. As principais diretrizes so congruentes em no recomendar
mltiplos tratamentos relativamente comuns, tais como:
terapia com laser
terapia de interferncia
ultrassom teraputico
estimulao nervosa eltrica transcutnea (TENS)
cintos de suporte lombar
trao
denervao de facetas articulares mediante radiofrequncia
procedimentos intradiscais
Podem ser atingidos resultados clnicos positivos utilizando injees epidurais de corticosteroides, procedimentos de
descompresso ou fuso raquiana em alguns pacientes. decisiva a seleo dos pacientes, mas no pertinente ao
propsito deste mdulo uma anlise mais detalhada.

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