Profilaxis TVP TEP en Cirugía PDF

Protocolo de profilaxis de
enfermedad tromboemblica venosa

en ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

EN CIRUGA
AUTORES
COTAT
Fecha: 30/06/2011
REVISORES
AUTORIZADO
Servicios quirrgicos
Direccin mdica
Fecha:
Fecha 7-2-2011
Revisin 2/8/2011
Pgina 1 de 81
enfermedad tromboemblica en
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
ACRNIMOS
AAS: cido Acetil Saliclico
ACO: Anticoagulantes orales
AINES: Antiinflamatorios no Esteroideos
AT: Antitrombina
AVK: Antivitaminas K
BVP: Bomba Venosa Plantar
CFC: Ciruga de Fractura de Cadera
ClCr: Aclaramiento de Creatinina
CMA: Ciruga Mayor Ambulatoria
CNI: Compresin Neumtica Intermitente
EP: Embolismo Pulmonar
ETEV: Enfermedad Tromboemblica Venosa
FA: Fibrilacin Auricular
GFT: Gua Farmacoteraputica
HBPM : Heparina de Bajo Peso Molecular
HNF: Heparina No Fraccionada
HTA: Hipertensin Arterial
IAMCEST: Infarto Agudo de Miocardio con Elevacin del ST
INR: Ratio Internacional Normalizado
LMA: Lesin Medular Aguda
LPC: Laparoscopia
MCG: Medias de Compresin Gradual
MMII: Miembros Inferiores
MPP: Movilizacin Precoz Postoperatoria
PTC: Prtesis Total de Cadera
PTR: Prtesis Total de Rodilla
QT: Quimioterapia
RMO: Retirada de Material de Osteosntesis
RNM: Resonancia Nuclear Magntica
RT: Radioterapia
SECOT: Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica
SPT: Sndrome Postrombtico
TAC: Tomografa Axial Computarizada
Hospital Universitario Central de Asturias
02/08/2011
Pgina 2 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
TAO: Tratamiento Anticoagulante Oral

TCE: Traumatismo crneo-enceflico
TEV: Tromboembolismo venoso
TIH: Trombopenia Inducida por Heparina
TVP: Trombosis Venosa Profunda
VVC: Va Venosa Central
02/08/2011
Pgina 3 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
INDICE
I. INTRODUCCIN
1. Justificacin de la tromboprofilaxis
2. Complicaciones de la tromboprofilaxis
2.1 Dependientes del paciente
2.2 Dependientes de la intervencin
2.3 Dependientes del frmaco antitrombtico
3. Tromboprofilaxis en ciruga
3.1 Riesgo quirrgico segn la ciruga
3.2 Definicin de Ciruga Mayor y Menor
4. Mtodos de tromboprofilaxis
4.1 Cuidados generales del paciente
4.2 Mtodos mecnicos o fsicos
4.3 Mtodos farmacolgicos
4.3.1 Anticoagulantes parenterales
4.3.1.1 Directos
4.3.1.2 Indirectos
5. Otras consideraciones
6. Directrices para la eleccin de anticoagulantes orales y parenterales
6.1 Indicaciones comunes a todas las HBPM
6.2 Indicaciones adicionales para algunas HBPM
6.3 Indicacin exclusiva para Enoxaparina
6.4 Indicaciones para Fondaparinux (Arixtra)
6.5 Indicaciones para los inhibidores orales directos de la trombina o del factor
Xa
II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBTICO

1. Ciruga programada
1.1 Terapia puente
1.1.1
Pacientes que realizan Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO)
1.1.2
Pacientes antiagregados
1.2 Control perioperatorio de pacientes que reciben TAO

02/08/2011
Pgina 4 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
1.3 Control perioperatorio de pacientes que reciben antiagregantes

1.3.1
Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con

stents coronarios
1.3.2
Manejo perioperatorio de pacientes antiagregados sin stent

coronario
1.3.3
Ciruga de by-pass coronario
2. Ciruga urgente
3. Consideraciones acerca de la anestesia locorregional
4. Consideraciones acerca de los nuevos antitrombticos
III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA

1. Recomendaciones de tromboprofilaxis en ciruga ortopdica mayor
2. Prtesis / artroplastia total de cadera
3. Prtesis / artroplastia total de rodilla
4. Ciruga de fractura de cadera
5. Recomendaciones de prevencin de TEV en otros procesos
5.1 Tromboprofilaxis en artroscopia de rodilla
5.2 Tromboprofilaxis en ciruga electiva de columna
5.3 Profilaxis antitrombtica en lesiones aisladas de las EEII
5.4 Recomendaciones de la ACCP 2008 en el paciente politraumatizado
6. Recomendaciones para el HUCA en prevencin de TEV
IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGA

1. Neurociruga
2. Ciruga espinal electiva
3. Dao espinal agudo con/sin afectacin medular
4. Traumatismo crneo-enceflico
V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA GENERAL

1. Pautas generales para la dosificacin de HBPM en ciruga general
2. Pautas de tromboprofilaxis en ciruga general en funcin del riesgo
VI. TROMBOPROFILAXIS EN UROLOGA
02/08/2011
Pgina 5 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
VII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA VASCULAR
VIII. TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

1. Tromboprofilaxis en Ginecologa
2. Tromboprofilaxis en Obstetricia
IX. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA PLASTICA Y REPARADORA
X. TROMBOPROFILAXIS EN OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA MXILOFACIAL
XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA
XII. TROMBOPROFILAXIS EN LA CIRUGA DE TRASPLANTE
1. Ciruga del trasplante renal o heptico

2. Ciruga de transplante cardiaco
XIII TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA CARDIACA

1. Ciruga de revascularizacin aorto-coronaria
2. Ciruga de recambio valvular
XIV. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA TORACICA
02/08/2011
Pgina 6 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
La COTAT ha recibido el encargo de realizar un protocolo de profilaxis del

Tromboembolismo Venoso (TEV) en ciruga para el HUCA. El objetivo del mismo es
ofrecer a los profesionales unas pautas de actuacin uniformes y acordes con las
recomendaciones internacionales al respecto. En este sentido el documento tiene una
orientacin prctica, ha sido consensuado por los diferentes especialistas que
constituyen la COTAT y ser sometido a las correspondientes evaluaciones peridicas
de actualizacin as como de condiciones de aplicacin y de eficacia.
La
enfermedad
tromboemblica
venosa
(ETEV)
es
una
causa
mayor
de
morbimortalidad en el paciente hospitalizado que casi siempre presenta al menos un

factor de riesgo de ETE (el 40% como mnimo tres)
Los principales factores de riesgo clnicos de ETEV son: edad avanzada, anestesia
general, inmovilidad prolongada o parlisis, ETEV previa, cncer, duracin de la
ciruga, ciruga ortopdica de la parte baja de la extremidad inferior, fractura de cadera
o de pelvis, traumatismo mayor, accidente cerebrovascular, obesidad, venas
varicosas, infeccin postoperatoria e insuficiencia cardiaca.
La mayor parte de las Trombosis Venosas Profundas (TVP) suelen estar confinadas a
la pantorrilla y son asintomticas, sin embargo el 25% de trombos distales se
extienden a las venas proximales del sector femoropoplteo y son stos los que mayor
riesgo presentan de desprenderse de la pared venosa y provocar Embolismo
Pulmonar (EP). Hay tambin una estrecha asociacin entre la TVP asintomtica y el
desarrollo posterior de ETEV sintomtica.
A pesar de los significativos avances en la prevencin y el tratamiento del
tromboembolismo venoso (TEV), el EP contina siendo la causa evitable ms
frecuente de muerte hospitalaria y su prevencin constituye la principal estrategia para
mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados.
1. JUSTIFICACIN DE LA TROMBOPROFILAXIS
La necesidad de realizar profilaxis del TEV en el paciente hospitalizado obedece a:
1.1 la elevada prevalencia del TEV
La incidencia de las TVP en Espaa se estima en unos 600.000 casos anuales y la de
EP se sita cercana a los 60.000. Sin profilaxis la incidencia de TVP hospitalaria
confirmada objetivamente es del 10-40%
02/08/2011
Pgina 7 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
1.2 la elevada morbimortalidad que causa

Un 30% de los pacientes que sufren TEV habrn fallecido a los 30 das siendo el 20%
de stos muertes sbitas debidas EP
El EP es la causa del 1% de los ingresos hospitalarios, un 40% de los EP en los
pacientes hospitalizados sucede en pacientes quirrgicos y datos procedentes de
necropsias sugieren que un 70% de las muertes en pacientes hospitalizados se deben
al EP.
En muchas ocasiones el EP fatal es la primera expresin sintomtica de la
enfermedad y la mayor parte de EPs fatales en el paciente hospitalizado/ambulatorio
se diagnostican por necropsia; por otra parte, en el 90% de los EP sintomticos de
debut subyacen TVPs asintomticas.
La mayor parte de la ETEV sintomtica se produce despus del alta hospitalaria, por
tanto si no se previene la ETEV existe tambin la posibilidad de retraso en el alta o de
reingreso en el hospital, complicaciones por el tratamiento anticoagulante, mayor
riesgo de morbilidad a largo plazo por el Sndrome Postrombtico (SPT) y trombosis
recurrente, todo ello consecuencias tardas de una profilaxis insuficiente que a menudo
se pasan por alto.
1.3 la relacin que posee con factores de riesgo (traumatismo, ciruga o proceso
mdico inmovilizante)
Un elevado porcentaje de los TEV se debe a factores de riesgo adquirido como
ciruga, traumatismos, enfermedad mdica aguda etc. Actualmente los pacientes
hospitalizados presentan mayor riesgo trombtico que en el pasado por una serie de
factores: edad ms avanzada, mayor prevalencia de cncer, procedimientos
quirrgicos ms amplios y estancias en UCI ms prolongadas.
1.4 el elevado coste que implican sus complicaciones tanto precoces como
tardas
La ETEV es una enfermedad costosa, en la que a los costes del diagnstico y del
tratamiento del episodio agudo deben sumarse los del tratamiento de sus secuelas.
As es preciso tener en cuenta que cerca del 30% de los supervivientes desarrollan
recurrrencias de TEV a los 10 aos. Un 28% de los pacientes desarrollar un
sndrome postrombtico (SPT) a los 20 aos. Un 5% de pacientes desarrollan
disfuncin del ventrculo derecho al ao de haber sufrido un EP sintomtico y un 4%
desarrollar hipertensin pulmonar crnica a los 2 aos.
02/08/2011
Pgina 8 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
El coste de tratar una TVP en Espaa en 2002 se aproximaba a los 3.500 euros. El
coste de tratar la morbilidad tarda secundaria a dicho proceso podra aproximarse al
75% del inicial. Actualmente hay evidencias de que la realizacin de tromboprofilaxis
primaria en grupos de riesgo es capaz de reducir la TVP, la EP y la EP mortal, con
una reduccin de la mortalidad por este proceso del 50-75%. El beneficio en reduccin
de morbilidad y mortalidad conlleva una reduccin global de costes.
2. COMPLICACIONES DE LA TROMBOPROFILAXIS
Fundamentalmente el riesgo hemorrgico, que en ciruga depende de varios factores:
2.1 Dependientes del paciente: edad avanzada, sexo, ingesta de frmacos (AAS o
AINEs), insuficiencia renal crnica, uremia, hepatopata, ditesis hemorrgicas
congnitas, hemorragia cerebral reciente, lcera digestiva activa, HTA, reanimacin
cardiopulmonar reciente, mltiples comorbilidades.
2.2 Dependientes de la intervencin: sitio, tipo, complejidad, duracin, ciruga
reciente.
2.3
Dependientes
del
frmaco
antitrombtico:
frmaco,
dosis,
respuesta
anticoagulante, tiempo de inicio de aplicacin.

A la hora de la aplicacin de la profilaxis farmacolgica, deben tenerse en cuenta estos
factores y la correccin de los mismos, as como ponderar los relativos al tipo de
intervencin.
Con respecto a los factores dependientes del frmaco son especialmente importantes:
el momento ptimo de inicio del tratamiento en relacin con la intervencin quirrgica,
la dosis apropiada y la duracin de la profilaxis.
Pueden hacer modificar la pauta de profilaxis (reduccin de dosis, uso de
anticoagulantes alternativos o contraindicacin de frmacos):
Sangrado activo
Antecedente de trombopenia por heparina
Trombopenia (<100.000/mm3)
Toma de otros anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
Aclaramiento de creatinina
Situaciones clnicas de alto riesgo hemorrgico: tumores intracraneales,

hemorragia
intracraneal,
aneurismas
malformaciones
arteriovenosas
intracraneales, politraumatismos, lesin medular aguda y grandes quemados

02/08/2011
Pgina 9 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
Actualmente tenemos suficiente evidencia de que las estrategias farmacolgicas

recomendadas, manejadas correctamente, no aumentan o aumentan levemente el
sangrado clnicamente relevante.
Ocasionalmente se han descrito tambin infecciones y retraso en la recuperacin
funcional de pacientes operados bajo profilaxis farmacolgica con Heparinas de Bajo
Peso Molecular (HBPM). En cualquier caso la relacin riesgo-beneficio es
absolutamente favorable.
3. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA
La ETEV es una complicacin de primera magnitud en casi todas las formas de
prctica quirrgica, sin embargo cada especialidad quirrgica presenta rasgos
diferenciales con respecto a los riesgos trombognicos que desencadena y al peculiar
modo de abordar su profilaxis segn la evidencia cientfica existente.
Un aspecto controvertido es el momento ptimo de iniciar el tratamiento en relacin
con la intervencin quirrgica. Actualmente se acepta que no existe una diferencia
sustancial entre iniciar la profilaxis 12 horas antes de la intervencin o 12 horas
despus de la misma. Cuanto mayor sea la proximidad al acto quirrgico, mayor va a
resultar la reduccin de eventos tromboemblicos, sin embargo este beneficio puede
llegar a producirse a costa de un incremento en la incidencia de sangrado. As, el
momento de administracin debe ser especfico del frmaco y acorde con el perfil de
eficacia antitrombtica/riesgo hemorrgico ms favorable.
Teniendo en cuenta que muchos de los eventos tromboemblicos quirrgicos ocurren
tras el alta hospitalaria, se debe considerar prolongar la profilaxis de TEV ms all del
periodo de ingreso hospitalario.
En la Tabla 1 se recogen los distintos niveles de riesgo quirrgico
02/08/2011
Pgina 10 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Tabla 1: niveles de riesgo quirrgico
Nivel de riesgo
TVP
distal
%
TVP
proximal
%
TEP
clnico
%
TEP
fatal
%
Profilaxis
Bajo
0,4
0,2
<0,01
Movilizacin precoz
1-2
0,10,4
Mecnicos o farmacolgicos
2-4
0,41,0
Mecnicos o farmacolgicos
4-10
0,2-5
Mecnicos y farmacolgicos
Ciruga menor, <40 aos sin factores de

riesgo
10-20
Moderado
Ciruga menor en paciente con factores de riesgo

Ciruga en pacientes de 40-60 aos sin otros
factores de riesgo
20-40
Alto
4-8
Ciruga en pacientes mayores de 60

aos
Ciruga en pacientes de 40-60 aos con
factores de riesgo
40-80
Muy alto
2-4
10-20
Ciruga en pacientes con mltiples

factores de riesgo
Artroplastia de cadera o rodilla. Fractura
de cadera
Traumatismo mayor. Traumatismo
vertebral
3.1 Riesgo quirrgico segn la ciruga
En general, suponen alto riesgo de ETEV:
Ciruga oncolgica, en especial si precisa RT, QT o tratamiento hormonal

perioperatorio
Cirugas en posicin de litotoma o ginecolgica: aumento de la ectasia

vascular en MMII
Cirugas sobre grandes vasos: clampajes/desclampajes,
Cirugas con gran destruccin tisular: liberacin de factores procoagulantes y compresin/obstruccin venosa
Ciruga con transfusin
Ciruga que precise canalizacin de VVC: para nutricin parenteralhipoproteinemia, inestabilidad hemodinmica-aminas, y mayor dificultad en
la deambulacin
Ciruga plvica
02/08/2011
Pgina 11 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
Cirugas prolongadas: por lo general implican mayor destruccin tisular,

transfusin de hemoderivados, posiciones forzadas mantenidas, relajacin
muscular prolongada (en casos de anestesia general) y tambin
postoperatorios ms complicados: retraso en la movilizacin, etc.
3.2 Definicin de "CIRUGA MAYOR Y MENOR"

CIRUGA MENOR: Intervenciones extra-abdominales de menos de 45 minutos
de duracin
CIRUGA MAYOR: Intervenciones (abdominales y no abdominales) de ms de
45 minutos de duracin
4. METODOS DE TROMBOPROFILAXIS
Las estrategias preventivas pertenecen a tres categoras:
cuidados generales del paciente
medidas fsicas
mtodos farmacolgicos
4.1 Cuidados generales del paciente: incluyen una adecuada preparacin

preoperatoria, hidratacin, control de enfermedades sistmicas, as como eleccin de
la tcnica anestsica (de preferencia regional) y cuidados postoperatorios evitando
anemizacin y controlando el dolor
4.2 Mtodos mecnicos o fsicos: incrementan el flujo venoso eferente y/o reducen
la insuficiencia venosa, as previenen la estasis venosa. Incluyen las medias de
compresin gradual (MCG), la compresin mecnica intermitente (CNI) y la
bomba venosa plantar (BVP). Tienen la ventaja de que carecen de riesgo
hemorrgico pero presentan problemas para un cumplimiento y ajuste ptimos, por lo
que de forma aislada slo constituyen una opcin preferente en pacientes con elevado
riesgo hemorrgico, si bien pueden considerarse en combinacin con los mtodos
farmacolgicos en pacientes de muy alto riesgo trombtico
4.3 Mtodos farmacolgicos: reducen la coagulabilidad de la sangre. En nuestro
medio tienen indicacin aprobada para profilaxis de TEV: la heparina no fraccionada
02/08/2011
Pgina 12 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
(HNF), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), los antagonistas de la vitamina
K (AVK), el fondaparinux y los nuevos anticoagulante orales (Dabigatrn y
Rivaroxabn)
En funcin de la va de administracin y su mecanismo de accin se consideran:
4.3.1 ANTICOAGULANTES PARENTERALES

4.3.1.1 Directos: Hirudina (no disponible en el HUCA)
Es un inhibidor irreversible de la trombina del que existen dos formas recombinantes
denominadas Lepirudina (Refludin) y Desirudina (Revasc) que estn aprobadas
para su uso en Norteamrica y Europa respectivamente. La Lepirudina est
autorizada para el tratamiento de la Trombopenia Inducida por Heparina (TIH) con
complicacin trombtica a la dosis 0.15 mg/kg/hora por va intravenosa con o sin bolo
inicial de 0.4 mg/kg. El efecto anticoagulante se controla mediante el TTPa y la dosis
se ajusta para conseguir un TTPA de 1.5-2.5. La Desirudina est aprobada para la
tromboprofilaxis postoperatoria en los pacientes sometidos a artroplastia de cadera
programada a dosis de 15 mg dos veces al da por va subcutnea. No precisa
controles.
Hasta el 40% de los pacientes tratados con Lepirudina desarrollan anticuerpos contra
la Hirudina que en algunos casos pueden prolongar la semivida del frmaco
provocando su acumulacin. Adems puede producirse reaccin anfilctica si los
pacientes con anticuerpos vuelven a exponerse a Hirudina; en consecuencia debe
emplearse un anticoagulante alternativo en los pacientes con TIH que hayan sido
tratados con Hirudina
4.3.1.2 Indirectos: activan la Antitrombina (AT):
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) (disponibles en el HUCA): existen

varios preparados disponibles en el mercado que se diferencian en su peso
molecular y en su relacin de actividad anti-IIa/anti-Xa. Tienen la ventaja de que
pueden ser administradas una o dos veces al da por va subcutnea a una dosis
constante sin precisar controles de laboratorio; adems presentan menor
incidencia de TIH que la HNF.
Han sido extensamente estudiadas para la prevencin de TEV y en ciruga han
demostrado ser al menos tan eficaces como la heparina no fraccionada con el
02/08/2011
Pgina 13 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
mismo perfil de seguridad. Con ellas se consigue una reduccin del riesgo del 50
al 75% por lo que son el agente profilctico de eleccin en la mayora de los
pases.
Fondaparinux (disponible en el HUCA): es un inhibidor directo del factor X lo que

determina una inhibicin de la sntesis de trombina. A la dosis de 2.5 mg/da
subcutneo comenzando 6 a 8 horas tras la intervencin, ha sido comparado con
la correspondiente dosis profilcticas de HBPM y ha demostrado superioridad en
todos los casos. Aunque ocurrieron ms hemorragias mayores en pacientes
tratados con Fondaparinux, no hubo mayor nmero de sangrados letales, ni que
hicieran necesaria reintervencin, ni de sangrado en rganos vitales en los
pacientes tratados con Fondaparinux en comparacin con los tratados con HBPM.
La mayora de pacientes que sangraron con Fondaparinux haban recibido la
primera inyeccin antes de transcurridas las primeras 8 horas del postoperatorio.
Constituye adems una alternativa a las alergias y TIH
4.3.2 ANTICOAGULANTES ORALES
Hidroxicumarnicos o antagonistas de la vitamina K (AVK): Acenocumarol

(Sintrom) y Warfarina (Aldocumar) (disponibles en el HUCA): inhiben la
sntesis de factores de coagulacin vitamina K dependientes. La anticoagulacin
oral con AVK para la prevencin del TEV se puede iniciar preoperatoriamente en el
momento de la ciruga o postoperatoriamente, sin embargo puede no ser efectiva
para la prevencin de pequeos trombos debido a que su efecto anticoagulante no
se alcanza hasta el tercer o cuarto da de tratamiento. No obstante las AVK
parecen eficaces en evitar la progresin de tales trombos si ya estn formados
previniendo as la ETEV clnicamente significativa. Muestran un perfil de eficacia
en profilaxis antitrombtica similar al de las HBPM pero mayor incidencia de
complicaciones hemorrgicas mayores, son teratognicos y requieren controles
peridicos
Inhibidores del factor Xa: Rivaroxabn (Xarelto) (no disponible en el HUCA):

es un inhibidor especfico del factor X activado con una excelente biodisponibilidad
por va oral y una vida media de aproximadamente 9 horas. Su eliminacin es
02/08/2011
Pgina 14 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
principalmente
renal
aunque
una
cantidad
se
puede
eliminar
por
va
gastrointestinal. En consecuencia se recomienda precaucin en pacientes con

insuficiencia renal y est contraindicado en pacientes con aclaramiento de
creatinina inferior a 30 ml/minuto. Tambin est contraindicado en pacientes con
hepatopata severa; en mayores de 65 aos se recomienda administrar la mitad de
la dosis.
La dosis profilctica recomendada es de 10 mg al da en una sola toma por va oral
comenzando a las 6-10 horas tras el cierre quirrgico. Su uso en profilaxis
antitrombtica est recomendado con grado 1A en artroplastia de cadera y 1B en
artroplastia de rodilla.
Inhibidores de la trombina (factor IIa): Dabigatrn etexilato (Pradaxa) (no

disponible en el HUCA): es un profrmaco con una biodisponibilidad del 5%; se
convierte en el producto activo, Dabigatrn que tiene una vida de 8 horas tras una
dosis nica y de 17 horas tras mltiples dosis. Dabigatrn es un inhibidor directo y
reversible de la trombina, activo tanto frente a la trombina libre como a la unida al
cogulo. La actividad del Dabigatrn est dirigida frente a la conversin del
fibringeno en fibrina pero tambin inhibe la activacin plaquetaria mediada por
trombina y la activacin mediada por trombina de los factores V, VIII y IX.
Dosis profilctica para TEV y pacientes quirrgicos: se inicia el tratamiento de 1 a 4
horas despus de la ciruga con 110 mg y se contina con 220 mg/24 horas (110
mg/12 h) durante 28-35 das. Si el tratamiento no se inicia inmediatamente tras la
intervencin se comenzar con 220 mg/24 horas. En profilaxis de TEV en ciruga
de cadera y rodilla su uso tiene una recomendacin de grado 1A
Por ltimo conviene mencionar el papel de la Aspirina: aislada o con otras drogas
antiagregantes plaquetarias es altamente efectiva en la reduccin de eventos
trombticos arteriales mayores en pacientes en riesgo de o con enfermedad
arteriosclertica establecida. Por otra parte hay muy poca evidencia de que tenga un
efecto significativo sobre la prevencin de eventos tromboemblicos venosos en
pacientes quirrgicos y as las recomendaciones de la ACCP publicadas en 2008,
desaconsejan el uso de cido acetilsaliclico solo como profilaxis de ETEV en
cualquier grupo de pacientes con un grado de evidencia 1 A
5. OTRAS CONSIDERACIONES
02/08/2011
Pgina 15 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
5.1 Poltica sanitaria: cada hospital debe desarrollar una estrategia activa para la
prevencin de TEV tanto en pacientes mdicos como quirrgicos. As mismo se deben
desarrollar estrategias para incrementar la aceptacin y aplicacin de los protocolos de
tromboprofilaxis incluyendo el uso de soportes informticos, avisos, rdenes impresas
y auditoras peridicas incluyendo seguimientos retrospectivos.
5.2 Recomendaciones individuales versus de grupo:

Las decisiones sobre tromboprofilaxis se pueden tomar desde dos perspectivas:
considerar el riesgo de ETEV de cada paciente en funcin de sus factores de

riesgo individuales y el riesgo asociado a su enfermedad o procedimiento. Una
simplificacin para los pacientes quirrgicos consiste en asignarles a uno de los
cuatro niveles de riesgo de ETEV en funcin del tipo de operacin, edad y
presencia de otros factores de riesgo (Tabla 1). Los cuatro niveles de riesgo
resultante, con una estimacin de eventos tromboemblicos de diversa relevancia
atribuibles a cada grupo de no realizar profilaxis, seran tributarios de medidas
preventivas especficas del nivel de riesgo.
el segundo enfoque consiste en la aplicacin sistemtica de profilaxis

especfica de grupo a todos los pacientes que pertenecen a cada uno de los
principales grupos destinatarios. Se apoya este segundo planteamiento porque:
es imposible identificar con seguridad a los pacientes que no requieren profilaxis
no se ha efectuado una evaluacin clnica rigurosa del enfoque individualizado de

la profilaxis
individualizar la profilaxis es logsticamente complejo y probablemente se asocia a

un cumplimiento teraputico subptimo
En pacientes con factores de riesgo adicional (TEV previo, edad >75 aos, cncer
activo o antecedentes de neoplasia, ciruga ms agresiva de lo habitual) se debe
considerar el realizar una profilaxis ms agresiva en forma de mayor intensidad o
duracin de un agente farmacolgico o aadir un dispositivo mecnico. De forma
general se contemplan los siguientes grupos de riesgo (Tabla 1):
1. Pacientes quirrgicos de bajo riesgo: si se les somete a una ciruga menor
(vascular,
procedimientos
ginecolgicos
menores,
transuretral
otros
procedimientos urolgicos de bajo riesgo, ciruga totalmente laparoscpica,

02/08/2011
Pgina 16 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
ciruga raqudea, artroscopia de rodilla, lesiones aisladas de la extremidad

inferior por debajo de la rodilla) y que no tienen otros factores adicionales de
riesgo de TEV, se desaconseja usar tromboprofilaxis especfica distinta de la
deambulacin precoz y frecuente (Grado 1 A)
2. Pacientes
quirrgicos
de
riesgo
moderado:
los
sometidos
un
procedimiento quirrgico mayor por una enfermedad benigna, o para la ciruga

artroscpica de rodilla con factores adicionales de riesgo de TEV o aquellos
que sigan un procedimiento complicado, se recomienda el uso de
anticoagulacin profilctica sobre los mtodos mecnicos (Grado 1 A)
3. Pacientes de alto riesgo en ciruga general: en caso de ciruga general
mayor (cncer, vascular con factores de riesgo adicionales, ginecolgica
mayor, urolgica abierta, laparoscpica en pacientes con factores adicionales
de riesgo, torcica, baritrica), se recomienda el uso de anticoagulacin
profilctica sobre otros mtodos (Grado 1 A). Dado que pacientes quirrgicos
con mltiples factores de riesgo se cree que estn en el riesgo ms elevado de
TEV, se recomienda que se combine un mtodo farmacolgico con un mtodo
mecnico (Grado 1 C)
4. Grupos especiales:
4.1 Ciruga baritrica. Se sugiere usar una dosis mayor de HBPM o de HNF de las
utilizadas en pacientes no obesos (Grado 2C)
4.2 Para pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos, quemados con
factores de riesgo adicionales, lesin aguda de la mdula espinal o aquellos
con traumatismo mayor, en la mayora se recomienda tromboprofilaxis rutinaria
4.3 Prtesis total de cadera o rodilla: se recomienda el uso rutinario de profilaxis
farmacolgica (Grado 1A)
4.4 Insuficiencia renal: el riesgo de sangrado asociado con las dosis profilcticas
estndar de HBPM en pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr<30
ml/min) parece ser bajo. Estudios con diferentes HBPM muestran que
Dalteparina o Tinzaparina (a diferencia de Enoxaparina) no se acumulan
cuando se usan a dosis profilcticas en pacientes con insuficiencia renal
moderada o severa.
No
existe evidencia de que las dosis profilcticas
habituales de HBPM se asocien con aumento del riesgo hemorrgico por lo

que se recomienda mantener las mismas dosis de HBPM que en el paciente
con funcin renal normal. En casos de pacientes con alto riesgo trombtico en
02/08/2011
Pgina 17 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
quienes se aplican dosis profilcticas superiores o incluso teraputicas se debe

ser ms cuidadoso en el ajuste de dosis a la funcin renal y puede ser til
realizar niveles anti-Xa.
5.3 Contraindicaciones para anticoagulacin: coagulopata, sangrado activo,
lesiones medulares incompletas con hematoma, hemorragia cerebral, alergia. En estos
casos se recomienda usar mtodos mecnicos de tromboprofilaxis (grado 1B) y
considerar el uso de agentes farmacolgicos tan pronto como el riesgo hemorrgico
sea lo suficientemente bajo o cuando la lesin sangrante o el riesgo de hemorragia
haya sido eliminado
5.4 Longitud del tratamiento:
Para
pacientes
sometidos
ciruga
mayor
se
recomienda
que
la
tromboprofilaxis se mantenga hasta el alta hospitalaria (Grado 1 A)
Para pacientes seleccionados de alto riesgo de ciruga general incluyendo

aquellos sometidos a ciruga por cncer o que previamente han tenido TEV, se
recomienda mantener la tromboprofilaxis tras la hospitalizacin con HBPM
hasta 28 das (Grado 2 A)
Para pacientes sometidos a prtesis total de cadera o ciruga por fractura de

cadera se recomienda que la tromboprofilaxis se mantenga hasta 35 das tras la
ciruga (Grado 1 A). Para pacientes sometidos a prtesis total de rodilla se
sugiere extender la profilaxis hasta 35 das tras la ciruga (Grado 2B)
02/08/2011
Pgina 18 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
6. DIRECTRICES PARA LA ELECCIN DE ANTICOAGULANTES ORALES Y

PARENTERALES (excludos hidroxicumarnicos). Tabla 2
Tabla 2: anticoagulante orales y parenterales

Anticoagulantes orales
Nombre genrico
Acenocumarol
Nombre comercial
Anticoagulantes parenterales
Nombre genrico
Nombre comercial
Sintrom
HBPM
VER TABLA 3
Warfarina
Aldocumar
Dabigatrn
Pradaxa
Ribaroxabn
Xarelto
Desirudina
Revasc
Lepirudina
Refludin
Fondaparinux
Arixtra
El HUCA dispone actualmente de dos anticoagulantes orales (ACO): Acenocumarol

y Warfarina, con indicaciones suficientemente conocidas y amplia experiencia de uso.
Entre los parenterales y a propsito de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM),
actualmente por razn de un concurso centralizado promovido por el SESPA, se
adquiere Nadroparina (Fraxiparina) con el fin de disponer de un nico frmaco de
ese grupo, en todos los hospitales de Asturias.
Al ser la Enoxaparina (Clexane) la nica HBPM que tiene recogida en su ficha
tcnica la indicacin para infarto agudo de miocardio con elevacin del ST (IAMCEST)
y no slo la del infarto sin onda Q ( SCASEST), tambin se encuentra admitida en el
HUCA (en dosificaciones de 40, 60, 80 y 100 mg) nicamente para los pacientes que
se encuentren ingresados en la Unidad Coronaria, que en principio solo la podran
recibir durante su estancia en la misma
Conviene sealar aqu que la nica HBPM sobre la que existen estudios en pacientes
peditricos es la Enoxaparina
Los nuevos Anticoagulantes orales han sido objeto de propuestas de inclusin en la
Gua Farmacoteraputica (GFT) del HUCA y en abril de 2010 se desestimaron tanto
02/08/2011
Pgina 19 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
para Dabigatrn como para Rivaroxabn; no obstante, este protocolo de profilaxis de

ETEV debe contemplar la prescripcin a los pacientes en el momento del alta
hospitalaria que obviamente, no se atiene solo a los medicamentos incluidos en la
GFT del hospital
Para facilitar esta conexin entre los medios hospitalario y ambulatorio, a continuacin
se describen:
6.1 Indicaciones aprobadas comunes a todas las HBPM
6.2 Indicaciones aprobadas adicionalmente, para algunas HBPM
6.3 Indicacin aprobada exclusivamente para Enoxaparina
6.4 Indicaciones aprobadas para Fondaparinux
6.5 Indicaciones aprobadas para Dabigatrn y Rivaroxabn
6.1 Indicaciones comunes a todas las HBPM registradas en Espaa (tabla 3):
Prevencin de la ETEV en pacientes sometidos a ciruga general y ortopdica
Profilaxis en pacientes no quirrgicos con riesgo elevado o moderado
Prevencin secundaria de tromboembolismo venoso en pacientes con TVP y

factores de riesgo transitorios
Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea durante

la hemodilisis
TABLA 3: HBPM aprobadas en Espaa
Nombre comercial
Nombre genrico
Fraxiparina
Nadroparina
Clexane
Enoxaparina
Fragmin
Hibor
Innohep
Dalteparina
Bemiparina
Tinzaparina
6.2 Indicaciones adicionales de algunas HBPM

La angina inestable, as como el IAM sin onda Q (SCASEST) son indicaciones
reconocidas exclusivamente para: Nadroparina, Enoxaparina y Dalteparina en las
dosificaciones especificadas en las fichas tcnicas respectivas
6.3 Indicacin exclusiva para Enoxaparina

IAM con onda Q ( con elevacin del segmento ST: IAMCEST)
02/08/2011
Pgina 20 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
6.4 Indicaciones de Fondaparinux (Arixtra)

En el HUCA se reserva (previa recomendacin por escrito del Servicio de
Hematologa) para los pacientes alrgicos a HBPM
Las indicaciones reconocidas oficialmente son:
Prevencin de ETEV en adultos sometidos a ciruga ortopdica mayor de las

extremidades inferiores (fractura de cadera, ciruga mayor de rodilla o prtesis
de cadera)
Prevencin de ETEV en adultos sometidos a ciruga abdominal, considerados

de alto riesgo de complicaciones tromboemblicas, tales como es el caso de
ciruga abdominal por cncer.
Prevencin de eventos tromboemblicos venosos (ETV) en pacientes adultos

no quirrgicos considerados de alto riesgo de ETEV y que han sido
inmovilizados debido a una enfermedad aguda como insuficiencia cardiaca y/o
alteraciones respiratorias agudas y/o alteraciones inflamatorias o infecciosas
agudas.
Tratamiento de la angina inestable o del IAM sin elevacin del segmento ST en

adultos en los que no est indicado procedimiento invasivo urgente
Tratamiento del IAM con elevacin del segmento ST (IMCEST) en pacientes

tratados con trombolticos o que inicialmente no reciban ningn otro tratamiento
de reperfusin
Tratamiento
de
adultos
con
trombosis
venosa
superficial
espontnea
sintomtica aguda de los miembros inferiores sin trombosis venosa profunda

concomitante
6.5 Indicaciones de los inhibidores orales directos de la trombina / factor Xa

La nica indicacin aprobada hasta el momento para ambos es la prevencin
primaria del TEV en pacientes adultos sometidos a ciruga electiva de reemplazo de
cadera o rodilla. En tanto no se reconozcan otras indicaciones, no deben ser nunca
utilizados fuera de la expresada
02/08/2011
Pgina 21 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBTICO

En la valoracin de un paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica
programada o de emergencia se debe considerar si est recibiendo tratamiento
antitrombtico, ya que actualmente son muy numerosas las indicaciones de profilaxis
crnica de frmacos con efecto antiagregante y anticoagulante. En los pacientes que
realizan tratamiento antitrombtico se necesita tomar decisiones referentes a su
interrupcin o no previamente a la ciruga y al momento de reinicio del frmaco tras la
misma. Tambin es preciso considerar en qu casos se debe establecer una terapia
puente y cul es la ms adecuada
La mayora de los estudios que evalan las estrategias de control perioperatorio han
sido observacionales, por lo que no es posible realizar recomendaciones definitivas
para la mayor parte de las situaciones
1. CIRUGA PROGRAMADA
1.1 TERAPIA PUENTE
Para indicar la necesidad de terapia puente se debe considerar que en los pacientes
clasificados como de alto riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolia, con
frecuencia la necesidad de prevenir un accidente tromboemblico con tratamiento
temporal debe prevalecer sobre el riesgo de hemorragia. En los pacientes clasificados
como de riesgo moderado de tromboembolia la decisin de emplear tratamiento
puente depender de la ponderacin individual del riesgo. En los pacientes con riesgo
bajo de tromboembolia, el tratamiento puente suele evitarse y en todo caso se limita al
periodo preoperatorio. De forma general la terapia puente se realizar con HBPM
1.1.1 Pacientes que realizan tratamiento anticoagulante oral (TAO):

Existe evidencia cientfica de que una dosis baja de HBPM es eficaz en la prevencin
de la ETV pero no de que lo sea en la prevencin de la tromboembolia arterial. Se
ignora cul es la eficacia de la HBPM en los pacientes con prtesis valvulares
cardiacas aunque estudios de cohortes prospectivos en los que se emple el
tratamiento de sustitucin con HBPM revelaron un riesgo conjunto de tromboembolia
arterial perioperatoria del 0.83%. Tampoco se conoce la eficacia de la terapia puente
con heparina en la fibrilacin auricular crnica por no existir ensayos aleatorizados que
comparen la utilizacin de terapia puente con la ausencia de la misma. Sin embargo
02/08/2011
Pgina 22 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
en estudios sobre interrupcin de la warfarina sin tratamiento puente se observ un

riesgo de tromboembolia arterial en torno a un 1% frente al 0.57% observado en los
estudios de cohortes prospectivos que utilizaron tratamiento temporal con dosis bajas
de HBPM. Al tratarse de comparaciones indirectas no resultan fiables
Se propone para el HUCA la realizacin de terapia puente en todos los casos de
pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales, dado que se
consideran de alto o muy alto riesgo de trombosis
1.1.2 Pacientes antiagregados:

En los pacientes con alto riesgo de accidentes cardiovasculares debe considerarse la
continuacin de la terapia antiplaquetaria perioperatoriamente. Son pacientes de alto
riesgo:
Portadores de una endoprtesis coronaria convencional o farmacoactiva
IAM en los tres meses previos
En el caso concreto de los pacientes que van a ser sometidos a ciruga de derivacin
coronaria, tanto el Clopidogrel perioperatorio como el AAS preoperatorio aumentan el
riesgo de hemorragia. Por otro lado existe evidencia de que el AAS preoperatorio
reduce la mortalidad postoperatoria y el Clopidogrel reduce el riesgo de trombosis de
la endoprtesis. Si la terapia con AAS se interrumpe antes de la ciruga debe
reanudarse poco despus de la misma, preferentemente a las 6 horas del fin de la
operacin
En los pacientes antiagregados se propone para el HUCA la realizacin de terapia
puente slo en casos seleccionados segn se especifica ms adelante.
1.2 CONTROL PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE RECIBEN TAO

Para la normalizacin del INR se requieren en la mayora de los pacientes 4 das de
suspensin para el Acenocumarol y 5 das para la Warfarina. En estos casos se
recomienda realizar terapia puente durante la suspensin temporal de las AVK
siguiendo los siguientes criterios:
Prtesis mecnica valvular, fibrilacin auricular (FA) o ETV de alto riesgo de

tromboembolia: dosis teraputicas de HBPM sc (grado 2C)
Prtesis mecnica valvular, FA o ETV de riesgo moderado de tromboembolia:

dosis teraputicas de HBPM sc (grado 1C)
02/08/2011
Pgina 23 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
Prtesis mecnica valvular, FA o ETV de bajo riesgo de tromboembolia: dosis

bajas de HBPM sc (grado 2C)
En los pacientes en que se administra como terapia puente HBPM a dosis

teraputicas la ltima dosis se administrar 24 horas antes de la ciruga (grado 1C)
y se recomienda que sea la mitad de la dosis diaria (grado 1C)
En los pacientes que reciben anticoagulacin puente con dosis teraputicas de

HBPM se propone reiniciar la terapia puente:
-
En las cirugas o procedimientos invasivos menores: al da siguiente de la

intervencin siempre que haya hemostasia suficiente (grado 1C)
En las cirugas mayores o de alto riesgo hemorrgico, retrasar el inicio de

las dosis teraputicas de HBPM a las 48-72 horas de la intervencin una vez
garantizada la hemostasia, usar dosis ms bajas de HBPM despus de la
ciruga o evitar el uso de HBPM (grado 1C)
Algunos procedimientos invasivos se pueden realizar con seguridad bajo tratamiento

con anticoagulantes orales: dermatolgicos superficiales, ciruga de facoexresis con
anestesia tpica, aspirados de mdula sea, endoscopias diagnsticas y extracciones
dentales
Propuesta para el HUCA en pacientes que reciben anticoagulantes orales y precisan
ciruga programada
Suspender el frmaco 4 das antes de la intervencin para el acenocumarol y 5

das antes para la warfarina.
Utilizar en todos estos pacientes terapia puente con HBPM ajustadas al peso y
riesgo de cada paciente.
o Pacientes de muy alto riesgo trombtico: HBPM a dosis teraputicas:
o Prtesis cardacas: mltiples, mecnicas mitrales y articas antiguas.
o FA con antecedente reciente de tromboembolismo (<3 meses)
o Enfermedad tromboemblica (ETV) reciente (<3 meses)
o Cncer activo (tratado en los 6 meses previos o paliativo)
o Trombofilia (Sndrome antifosfolpido primario o secundario, dficit de
antitrombina, combinados y homocigotos)
o Tromboembolismo bajo TAO en rango correcto
o Pacientes de alto riesgo trombtico: HBPM a dosis profilcticas de alto
riesgo. Son pacientes de alto riesgo trombtico aquellos que toman
anticoagulantes orales no incluidos en el grupo anterior
02/08/2011
Pgina 24 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Tabla 4 : dosis correspondientes de HBPM en pacientes anticoagulados

Tabla 4: dosis de HBPM en terapia puente
HBPM
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO
Dalteparina (Fragmin)
100 UI/Kg/12 h
100 UI/kg/24 h
Enoxaparina (Clexane)
100 UI/Kg/12 h
100 UI/kg/24 h
86 UI/kg/12 h
86 UI/Kg/24h
Nadroparina
(Fraxiparina)
Los pacientes que reciben como terapia puente HBPM a dosis teraputicas
recibirn la ltima dosis 24 h antes de la intervencin y ser la mitad de la dosis
total diaria
Los pacientes que reciben como terapia puente HBPM a dosis profilcticas de
alto riesgo recibirn la ltima dosis al menos 12 horas antes de la intervencin
y preferentemente 24 horas antes. Ser el 100% de la dosis total diaria
En los pacientes que reciben anticoagulacin puente con dosis teraputicas de

HBPM se propone reiniciar la terapia puente:
o En las cirugas o procedimientos invasivos menores: al da siguiente
de la intervencin siempre que haya hemostasia suficiente
o En las cirugas mayores o de alto riesgo hemorrgico: al da
siguiente de la intervencin siempre que la hemostasia sea suficiente;
se pondr la mitad de la dosis total diaria y a las 48 horas se pasar a
las dosis teraputicas.
Cuando la hemostasia est asegurada, el paciente tolere de forma adecuada

por va oral y la evolucin de la herida quirrgica sea buena (habitualmente
retirados los puntos), se reiniciar el tratamiento con anticoagulantes orales
simultanendolo con la terapia puente al menos los 6 primeros das
En aquellos procedimientos que se puedan realizar bajo TAO se preferir no

suspender. Se recomienda un control reciente de INR previo a la intervencin
para asegurar que el paciente no est sobredosificado.
02/08/2011
Pgina 25 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
1.3
CONTROL
PERIOPERATORIO
DE
PACIENTES
QUE
RECIBEN
ANTIAGREGANTES
No se conoce la incidencia exacta de eventos cardiovasculares adversos despus del
cese perioperatorio de la monoterapia con AAS o terapia antiplaquetaria dual, pero los
datos retrospectivos sugieren un mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, la terapia
antiplaquetaria est asociada a un aumento del riesgo hemorrgico, ms en los
pacientes doblemente antiagregados que los que utilizan AAS solamente. En
pacientes sometidos a by-pass coronario la terapia con AAS se asocia a mayor riesgo
de hemorragia perioperatoria. Diversos estudios han demostrado el aumento de
hemorragia perioperatoria en aquellos pacientes que tomaban AAS antes de distintas
cirugas. Sin embargo y a excepcin de la ciruga intracraneal y la prostatectoma
transuretral, la administracin de AAS no aumentaba la gravedad de las
complicaciones por hemorragia.
A pesar del riesgo global de ms complicaciones hemorrgicas observado con AAS,
ciertos procedimientos pueden realizarse con seguridad sin su suspensin
perioperatoria:
En los pacientes que reciben anestesia raqudea o epidural
el AAS no
aumenta el riesgo de formacin de hematoma durante la operacin
Apendicectoma o colecistectoma urgentes
Procedimientos oftalmolgicos, incluyendo ciruga vitreorretinal y extraccin de

cataratas
Extracciones dentarias en pacientes con AAS. La seguridad de la doble

antiagregacin en el perodo perioperatorio sigue siendo incierta
1.3.1 Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con

STENTS coronarios
Los objetivos del tratamiento perioperatorio de pacientes con stents coronarios
incluyen la optimizacin de la terapia antiagregante para minimizar el riesgo de
trombosis del stent y las complicaciones hemorrgicas. Actualmente no hay
normativas basadas en el consenso ni en evidencias; algunos estudios controlados
estn evaluando la terapia antiplaquetaria en el periodo perioperatorio y la valoracin
global debe sopesar los riesgos clnicos y los beneficios de suspender o continuar la
terapia. La terapia con doble antiagregacin es preceptiva durante al menos 1 mes
despus de la colocacin de un stent metlico (mejor 6 semanas) y durante 12 meses
02/08/2011
Pgina 26 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
en los farmacoactivos. La estrategia preferente en el periodo perioperatorio para

aquellos pacientes que an no han cumplido el periodo recomendado de terapia dual
sera la doble antiagregacin. Ya que esta opcin comportara un aumento del riesgo
de hemorragia, es necesario hacer una valoracin individualizada de cada caso en
cuanto al paciente y al tipo de ciruga de que se trate. Todos los procedimientos
electivos que requieran la suspensin de la doble terapia deben posponerse al menos
1 mes en los stents convencionales y 12 meses en los farmacoactivos.
En los procedimientos que no se pueden demorar, el Clopidogrel puede suspenderse
5-7 das antes de la ciruga y reiniciarse lo antes posible en el postoperatorio. En el
momento del reinicio se puede dar una dosis de carga de 300-600 mg para alcanzar la
antiagregacin de forma ms rpida. Una alternativa en los pacientes que suspenden
el Clopidogrel es realizar una terapia puente con HBPM o con inhibidores de la
glicoprotena IIb-IIIa por va iv. Pocos datos apoyan esta estrategia pero este enfoque
podra estar indicado en pacientes que tienen un alto riesgo de trombosis del stent.
El tratamiento con AAS debe continuar perioperatoriamente en estos pacientes para
minimizar el riesgo de trombosis del stent. Esto qued adecuadamente reflejado en un
estudio que demostr que el tiempo medio de trombosis del stent era de 7 das cuando
se suspendan AAS y Clopidogrel en comparacin con 30 das cuando se suspenda
slo el Clopidogrel.
Si es necesario suspender ambos antiagregantes, ambos frmacos se pueden
suspender 5-7 das antes de la intervencin y se deben reiniciar en el postoperatorio
en cuanto sea posible. Esta estrategia est asociada con mayor riesgo de trombosis
del stent por lo que debe reservarse slo a procedimientos asociados a riesgo muy
alto de complicaciones hemorrgicas.
Para el HUCA se recomienda:
Pacientes portadores de stent metlico colocado hace menos de seis semanas

y portadores de stents farmacoactivos colocados hace menos de 12 meses:
o Si es posible se demorar la intervencin.
o Si la ciruga no puede ser demorada se suspender slo el Clopidogrel
5-7 das antes de la intervencin y se mantendr el AAS.
o Slo si la intervencin es de alto riesgo hemorrgico se suspendern
ambos frmacos 5-7 das antes.
o Los frmacos suspendidos se reiniciarn en cuanto sea posible.
02/08/2011
Pgina 27 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Stent metlico colocado hace ms de un mes o farmacoactivo hace ms de un

ao: se propone valoracin individualizada del paciente y la ciruga a la que va
a ser sometido. Preferentemente se mantendr el AAS si el paciente an est
con doble antiagregacin
Considerar las recomendaciones referentes a la terapia puente
1.3.2 Manejo perioperatorio de pacientes antiagregados sin stent coronario

El manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes sin stent coronario
suele seguir los mismos principios descritos para los pacientes con stent. El AAS debe
continuarse perioperatoriamente todo lo posible para reducir los riesgos de eventos
aterotrombticos. Si el riesgo de hemorragia asociado a la intervencin recomienda la
suspensin del frmaco antiagregante puede pararse 5-7das antes de la ciruga y
reiniciarse lo antes posible. No existen datos del manejo perioperatorio de la doble
antiagregacin en pacientes que no son portadores de stent coronario. Sin embargo,
los procedimientos asociados a menor riesgo de hemorragia pueden realizarse sin
interrumpir la doble terapia. Para otros procedimientos se suspender Clopidogrel 5-7
das antes de la ciruga y se reiniciar si es posible, en el postoperatorio.
Ya que estos pacientes no estn en riesgo de trombosis del stent, no se aconseja
hacer una terapia puente para la ciruga ni con HBPM ni con inhibidores de la
glicoprotena IIb-IIIa.
Para el HUCA se recomienda:
No suspender la terapia antiagregante salvo que los riesgos de hemorragia

superen claramente las posibles consecuencias cardiovasculares adversas
Si el paciente est doblemente antiagregado se mantendrn ambos frmacos

en los procedimientos de muy bajo riesgo de hemorragia. En la mayora se
suspender Clopidogrel y se mantendr AAS
En caso de suspender algn antiagregante se har 5-7 das antes y se

reiniciar en cuanto sea posible
No se recomienda terapia puente en ningn caso en este grupo de pacientes
02/08/2011
Pgina 28 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
1.3.3 Se debe hacer una mencin especial a la ciruga de by-pass coronario para la
que existen las siguientes recomendaciones:
AAS administrado preoperatoriamente y de forma continua mejora indefinidamente

la permeabilidad del injerto de vena safena, reduce los episodios vasculares
isqumicos subsiguientes y la supervivencia
El mejor perfil de proteccin vs hemorragia se asocia con una dosis de AAS de 75100 mg
Si los pacientes no toleran AAS el Clopidogrel es la alternativa adecuada
No es recomendable el uso rutinario de doble antiagregacin en pacientes que se

someten a by-pass por enfermedad arterial coronaria estable
En pacientes intervenidos de by-pass urgente en el marco de un sndrome

coronario agudo reciente, Clopidogrel aadido a AAS parece ser beneficioso
administrado en el preoperatorio, pero es posible que deba ser suspendido al
menos 5 das antes de la operacin. No se recomienda el uso rutinario de
Clopidogrel junto a AAS en el postoperatorio
2. CIRUGIA URGENTE
En el caso de pacientes que precisan la realizacin de una ciruga urgente la
necesidad de realizar la intervencin con la mayor prontitud posible condiciona menor
posibilidad de suspensiones programadas de los frmacos antitrombticos. De forma
general y asumiendo que el mantenimiento de los mismos condiciona un aumento del
riesgo de hemorragia como ya se ha expuesto se recomienda:
Antiagregantes: Dado que los ms comnmente utilizados son inhibidores

irreversibles de la funcin plaquetaria la desaparicin de su efecto requiere la
retirada de la circulacin de las plaquetas antiagregadas y su reposicin por
plaquetas de nueva sntesis. La vida media de las plaquetas es de 7-10 das y ser
ese el tiempo necesario para recuperar la funcin plaquetaria ad integrum. La
realizacin de una intervencin urgente en pacientes antiagregados se realizar
sin medidas adicionales. No estn indicadas las transfusiones profilcticas de
plaquetas y solo se valorar su utilizacin ante complicaciones hemorrgicas ya
establecidas. El tratamiento antiagregante se reiniciar en el postoperatorio en
cuanto sea posible.
02/08/2011
Pgina 29 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Los pacientes doblemente antiagregados presentan mayor riesgo de hemorragia.

Slo en estos pacientes y si el procedimiento quirrgico es de alto riesgo
hemorrgico se valorar la transfusin profilctica de plaquetas. Aunque algunos
autores consideran esta opcin en pacientes con Clopidogrel en monoterapia, no
existe evidencia para recomendar esta estrategia
Anticoagulantes orales: Se debe definir la urgencia de la intervencin:

o
Se puede demorar unas 6-12 h: se intentar una reversin lenta con

vitamina K iv (1 ampolla de Konakion iv diluida a pasar en 15 minutos, se
puede repetir dosis a las 12 horas). Se comprobar la reversin del efecto
anticoagulante con nuevo estudio de coagulacin previo a la ciruga
Si el procedimiento no puede ser demorado: se realizar una reversin

rpida del TAO con concentrado de factores del complejo protrombnico. Se
debe iniciar profilaxis con HBPM en cuanto sea posible dado que se trata
de factores activados que condicionan un riesgo de fenmenos trombticos
aadido al propio riesgo de la ciruga
3. CONSIDERACIONES ACERCA DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL

La sociedad espaola de Anestesiologa-Reanimacin y teraputica del dolor ha
realizado una Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia
regional basada en las evidencias cientficas existentes y con voluntad de ser un
documento que aporte protocolos y recomendaciones que orienten a la mejor actitud
ante pacientes bajo tratamiento antitrombtico. Se propone para el HUCA el
seguimiento de dichas recomendaciones que se adjuntan como anexo (Anexo 1)
4. CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS NUEVOS ANTITROMBTICOS

Actualmente se estn empezando a utilizar en la prctica diaria nuevos frmacos
antitrombticos tanto antiagregantes como anticoagulantes sobre los que no existen
recomendaciones ni experiencia aplicables a este protocolo.
Algunos aspectos de inters referentes a los dos nuevos frmacos anticoagulantes ya
aprobados.
Rivaroxabn: dado que tiene una vida media de 4-9 horas en administracin nica
y hasta 17 h en administracin mltiple, sera suficiente su suspensin con 18 h de
antelacin para ciruga programada
02/08/2011
Pgina 30 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
Dabigatrn: su vida media es de 12-17 horas por lo que tambin se puede

suspender para ciruga programada con 24 h de antelacin. No obstante para este
frmaco se propone que si la ciruga prevista es de alto riesgo hemorrgico, se
realice la suspensin 2-4 das antes del procedimiento, al igual que si el
aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min
Ninguno de los dos tiene antdoto por lo que ante ciruga urgente en que no se
pueda demorar el procedimiento al menos 12 horas (confirmando que el TT es
normal para el Dabigatrn) no existen recomendaciones definidas. En caso de
hemorragia se proponen varias estrategias que incluyen uso de carbn activado y
dilisis (Dabigatrn), concentrado de factores de complejo protrombnico o factor
VIIa recombinante (uso compasivo)
Anestesia regional: en este momento no existe suficiente evidencia para hacer

recomendaciones ptimas en este sentido. Se distinguen no obstante las
siguientes situaciones:
-
Anestesia subaracnoidea de puncin nica: es posible el empleo de cualquiera

de ellos en el protocolo habitual tras la realizacin de una puncin
subaracnoidea nica, sin catter permanente, no traumtica ni repetida
Anestesia peridural con catter permanente: se desaconseja el uso de

Dabigatrn si la tcnica empleada conlleva la colocacin de un catter
permanente para analgesia en el postoperatorio. Para la administracin de
Rivaroxabn se establecen unos tiempos de seguridad tericos descritos en su
ficha tcnica de 18 horas para la retirada del catter desde la administracin de
la ltima dosis del frmaco y al menos 6 horas desde esta maniobra hasta la
siguiente dosis.
02/08/2011
Pgina 31 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA

Tanto en este como en los restantes tipos de ciruga, las recomendaciones se refieren
a pacientes que NO estn recibiendo terapia antitrombtica. Para otros casos
remitimos al captulo II de este mismo protocolo
1. Recomendaciones de tromboprofilaxis en ciruga ortopdica mayor:
Segn las recomendaciones publicadas en CHEST 2008 (8 Conferencia de consenso
de terapia antitrombtica de la Asociacin de Mdicos Torcicos Americanos (ACCP),
las recomendaciones de tromboprofilaxis en Prtesis Total de Cadera (PTC), Prtesis
Total de Rodilla (PTR) y Ciruga de Fractura de Cadera (CFC) son: (Tabla 5):
Procedimiento
PTC
Profilaxis recomendada
HBPM (comenzar 12 horas antes de la ciruga o de 12 a
24 horas despus, o la dosis Profilctica alto riesgo 46h despus ciruga, seguida por la dosis de alto riesgo al
da siguiente)
Fondaparinux (2,5 mg 6 - 24 horas tras la ciruga); o
dosis ajustada de ACO (INR 2,5: rango 2-3),
comenzando preoperatoriamente o en postoperatorio
inmediato. (Todo Grado 1A)
Para pacientes con riesgo de sangrado, se
recomiendan los mtodos mecnicos (BVP o CNI) como
medida de tromboprofilaxis (Grado 1A)
PTR
NO se recomienda terapia aislada con aspirina, dextrano,

BVP o CNI (Grado 1A)
HBPM, Fondaparinux o ACO (INR 2,5; rango 2-3) (Grado
1A)
Alternativa: CNI (grado 1B)
Para pacientes con riesgo de sangrado se recomienda la
tromboprofilaxis mecnica con CNI (Grado 1A), o BVP
(Grado 1B)
NO se recomienda, aspirina (grado 1A) o BVP (grado 1B)
Ciruga fractura cadera
Fondaparinux (Grado 1A), HBPM o ACO (INR 2,5; rango

2-3) (Grado 1B)
Para pacientes con riesgo de sangrado se recomienda la
tromboprofilaxis mecnica (Grado 1A).
NO se recomienda terapia aislada con aspirina (grado
1A)
02/08/2011
Pgina 32 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
2. Prtesis/Artroplastia Total de Cadera (PTC)

Los pacientes con PTC electiva tienen un alto riesgo de TVP asintomtica (40-60% de
incidencia) y TEV sintomtico (2-5% de incidencia) y sin tromboprofilaxis se produce
un TEP fatal en 1/300 pacientes.
Las recomendaciones con grado 1A son:
HBPM iniciadas 12h antes o 12h despus, o bien 4-6h despus pero a la mitad
de dosis, y continuar con dosis normal al da siguiente.
Fondaparinux 2.5mg empezando de 6 a 24h tras la ciruga
Dicumarnicos (AVK) a dosis ajustada para INR 2.5 (rango 2-3)
No se recomienda el uso aislado de AAS, dextranos y mtodos mecnicos.

Si hay alto riesgo de sangrado, se recomienda iniciar la tromboprofilaxis con medios
mecnicos (BVP y CNI) con un uso optimizado y aadir o sustituir por las
recomendaciones grado 1A tan pronto como sea posible. No son tiles las medias de
compresin.
En caso de alergias trombopenias inducidas por heparinas, se recomienda de forma
sistemtica el uso de Fondaparinux a las dosis indicadas
3. Prtesis/Artroplastia Total de Rodilla (PTR)

Las recomendaciones con grado 1A son:
HBPM iniciadas 12h antes o 12h despus, o bien 4-6h despus pero a la mitad
de dosis, y continuar con dosis normal al da siguiente.
Fondaparinux 2.5mg empezando de 6 a 24h tras la ciruga
Los ACO pueden usarse tambin, aunque se consideran menos efectivos.

El uso ptimo de CNI es una opcin alternativa con grado 1B en pacientes con PTR.
En pacientes con alto riesgo de sangrado, se recomienda tambin el uso ptimo de
medios mecnicos, ms de CNI (evidencia 1A) BVP (1B), y sustituir o aadir a stos
los mtodos farmacolgicos en cuanto sea posible. Tampoco se recomienda el uso
aislado de AAS mtodos mecnicos
4. Ciruga de Fractura de Cadera

Las recomendaciones son:
Grado 1A: Fondaparinux 2.5mg sc, iniciado 6-8h despus de la intervencin
Grado 1B: HBPM iniciadas 12h antes o 12h despus, y a las dosis recomendadas
por el fabricante; bien AVK a dosis ajustada para INR 2,5 (rango 2-3)
02/08/2011
Pgina 33 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
Los ACO (INR 2-3) se pueden usar tambin, aunque sea menos efectiva o menos
cmoda (1A)
La CNI y la BVP se usarn en alto riesgo de sangrado como nica profilaxis slo si hay
contraindicacin de profilaxis farmacolgica, y se sustituirn por sta tan pronto como
sea posible (grado 1A). No se recomienda el uso aislado de medias elsticas de
compresin ni los antiagregantes plaquetarios como nico mtodo de tromboprofilaxis.
5. Recomendaciones para prevencin de TEV en otros procedimientos

traumatolgicos
5.1 Tromboprofilaxis en artroscopia de rodilla
Sin profilaxis las tasas de ETEV son para la TVP asintomtica y la TVP proximal del
9% y del 3% respectivamente, usando venografa y del 5% y 0,7% con eco-Doppler,
mucho menor que para la PTR. El tiempo de isquemia del torniquete es uno de los
mayores factores de riesgo.
Segn la ACCP (2008) para los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla y que no
posean factores de riesgo de ETEV, slo se recomienda la movilizacin precoz como
mtodo de profilaxis, sin embargo en aquellos que posean algn factor de riesgo
adicional o el proceso sea ms laborioso se recomienda profilaxis con HPBM (grado
1B).
La SECOT recomienda en la actualizacin de su Gua de profilaxis tromboemblica
(2007), el uso de HBPM iniciadas antes o despus de la ciruga en todo procedimiento
artroscpico, especialmente cuando hay factores de riesgo sobreaadidos (grado B),
aunque puede no hacerse tromboprofilaxis en la artroscopia que dure menos de 30
minutos (grado C). Dado que no hay estudios de duracin de profilaxis en esta ciruga
y considerando que a menudo se mantiene una descarga inicial, la SECOT
recomienda mantenerla 7 das o hasta la desaparicin de los factores de riesgo.
No obstante y hasta el momento slo existen 3 estudios aleatorizados que hayan
encontrado una diferencia significativa entre la utilizacin de tromboprofilaxis con
HPBM en artroscopia de rodilla en sujetos sin factores de riesgo adicionales de ETEV;
sin embargo en aquellos pacientes con factores adicionales de riesgo s parece que la
tromboprofilaxis farmacolgica tiene un papel favorable.
02/08/2011
Pgina 34 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
5.2 Tromboprofilaxis en ciruga electiva de columna

Existen pocos estudios prospectivos que relacionen el riesgo de ETEV y este tipo de
ciruga. Los factores de riesgo para ETEV tras la ciruga electiva de columna son: la
edad avanzada, previa ETEV, abordaje anterior de la columna, neoplasia maligna, un
procedimiento prolongado y la movilidad reducida ya sea antes o despus de la
ciruga.
Recomendaciones ACCP (2008)
Pacientes que se sometan a una ciruga electiva de columna sin factores de riesgo
adicionales de ETV: se sugiere que los clnicos no usen rutinariamente profilaxis
tromboemblica, nicamente una precoz deambulacin (Grado 2C)
En pacientes con factores de riesgo adicionales: se aconseja el uso de HBPM

postoperatoriamente (Grado 1B) o el uso de CNI en el perioperatorio (Grado 2B)
Para pacientes con varios factores de riesgo: se recomienda el uso combinado de

un mtodo farmacolgico con un mtodo mecnico (medias elsticas y/o CNI)
(Grado 2C)
Recomendaciones SECOT (2007)
Profilaxis universal con HBPM: en todos los casos de Ciruga vertebral programada
de bajo riesgo hemorrgico junto con movilizacin precoz (Grado B)
En caso de riesgo hemorrgico: se recomiendan los mtodos fsicos (CNI o BVP)

(Grado C)
La duracin de los casos simples (sin factores de riesgo y con movilizacin

precoz): durante la hospitalizacin. En el resto 15 das (Grado 2C)
5.3 Profilaxis antitrombtica en lesiones aisladas de las EEII

Son muy frecuentes e incluyen: fracturas, lesiones ligamentosas y cartilaginosas de
rodilla y pie y rotura del tendn de Aquiles. En la literatura se recogen tasas de TVP
que oscilan entre 4 y 17% utilizando eco y entre 10 y 45% usando venografa.
Los factores de riesgo para ETV en este grupo de pacientes incluyen: la edad
avanzada, la presencia de fracturas ms que de lesiones de partes blandas, la
proximidad de la fractura a la rodilla, la ciruga reparadora y la obesidad. No obstante
02/08/2011
Pgina 35 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
cabe resear que la rotura del tendn de Aquiles tiene un riesgo de ETEV similar al de
una fractura de EEII.
Entre las fracturas de mayor riesgo estn las de los huesos largos de las EEII y las de
la meseta tibial
La ACCP del 2008 no recomienda el uso rutinario de profilaxis antitrombtica

en las lesiones aisladas por debajo de la rodilla de la extremidad inferior a
excepcin de la rotura del tendn de Aquiles. As los mdicos pueden elegir
entre no pautar profilaxis antitrombtica, hacerlo slo en el periodo hospitalario,
o mantenerla hasta alcanzar la movilizacin completa. La SECOT recomienda
individualizar la profilaxis en funcin del tipo de lesin, la necesidad de
tratamiento quirrgico, la edad o la presencia de otros factores de riesgo
(Grado C)
5.4 Recomendaciones ACCP 2008 en el paciente politraumatizado

Sin profilaxis los pacientes politraumatizados presentan un riesgo de ETEV mayor del
50% y la EP es la tercera causa de muerte. Los factores que se asociaban un mayor
riesgo son: lesin de la mdula espinal, fractura de pelvis y/o de EEII, la existencia de
intervencin quirrgica, edad avanzada, colocacin de una va central venosa femoral
o reparacin venosa importante, inmovilizacin prolongada y la demora de inicio de la
profilaxis.
Rutinariamente se recomienda tromboprofilaxis con HPBM a no ser que exista
contraindicacin para el uso de las mismas, que se detallan a continuacin:
hemorragia intracraneal, hemorragia no controlada, coagulopata importante no
corregida o LME incompleta asociada o con sospecha de hematoma espinal
Recomendaciones internacionales (ACCP 2008)
Tromboprofilaxis si es posible y con HBPM (Grado 1A). Se puede combinar la

HBPM con los mtodos mecnicos (Grado 1B)
Si las HBPM estn contraindicadas por sangrado activo o riesgo importante de

sangrado, se recomiendan los mtodos mecnicos (CNI o slo las medias
elsticas, Grado 1B). Cuando disminuya el riesgo de sangrado se recomienda la
reintroduccin de la tromboprofilaxis (Grado 1C)
02/08/2011
Pgina 36 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
En pacientes con alto riesgo de ETV con tromboprofilaxis subptima o sin ella
(Grado 1C), se recomienda screening con eco-Doppler
No se recomienda el uso de filtro de VCI como profilaxis (Grado 1C)
Se recomienda prolongar la tromboprofilaxis hasta el alta (Grado 1C) o, si tiene

disminuida la movilidad continuar con la tromboprofilaxis en el domicilio (Grado 2C)
5.5 Lesin aguda de mdula espinal (LMA):

Los pacientes que sufren este cuadro tienen las mayores tasas de TVP (en torno al 60
al 100%) siendo el EP la tercera causa de muerte Los factores de riesgo en estos
pacientes son: paraplejia, edad, fracturas de EEII, el retraso en el inicio de la
tromboprofilaxis y el grado de la misma. Se recomienda mantener la tromboprofilaxis
durante 3 meses o hasta finalizar el periodo de rehabilitacin, debiendo demorarse 1-3
das su inicio si existe lesin incompleta de la mdula espinal
Recomendaciones ACCP (2008)
Pacientes con LMA, se recomienda tromboprofilaxis de rutina (Grado 1A)
Pacientes con LMA, se recomienda tromboprofilaxis con HBPM, iniciada una vez
asegurada la hemostasia (Grado 1B). Alternativas: bajas dosis de HBPM (Grado
1C)
Pacientes con LMA, se recomienda el uso ptimo mtodos mecnicos (CNI y/o
MCG) si los anticoagulantes estn contraindicados debido al riesgo de hemorragia
despus de la lesin (Grado 1A). Cuando el riesgo disminuye, se recomienda
aadir o sustituir por tromboprofilaxis farmacolgica (Grado 1C). Pacientes con
LMA incompleta asociados con hematoma espinal en TAC o la RNM, se
recomienda el uso de tromboprofilaxis mecnica al menos en los primeros das
despus de la lesin (Grado 1C)
Pacientes con LMA, no se recomienda el uso de filtro vena cava inferior como
tromboprofilaxis (Grado 1C)
Pacientes sometidos a rehabilitacin por LMA se recomienda continuar HBPM o

acenocumarol (INR: 2.5) (Grado 1C)
02/08/2011
Pgina 37 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
5.6 Quemados:
El uso de tromboprofilaxis est indicado por la alta frecuencia de ETEV en estos
pacientes sobre todo si existen factores de riesgo sobreaadidos
Recomendaciones de consenso (ACCP 2008)

1. Pacientes quemados con factores de riesgo adicional, incluyendo uno o ms de
los siguientes: edad avanzada, obesidad mrbida, extensas quemaduras de
EEII, trauma concomitante en miembro inferior, el uso de catter venoso
femoral y/o la inmovilizacin prolongada, se recomienda tromboprofilaxis
siempre que sea posible (Grado 1A)
2. Pacientes quemados con factores de riesgo adicional, si no existen
contraindicaciones, recomendamos el uso de HBPM tan pronto como se
considere seguro hacerlo (Grado 1C)
3. Pacientes con alto riesgo de hemorragia, se recomienda tromboprofilaxis
mecnica (GCS y/o IPC) hasta que disminuya el riesgo de sangrado (Grado1A)
02/08/2011
Pgina 38 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
6. Recomendaciones para el HUCA en prevencin de TEV: Tabla 6
CIRUGA
COLUMNA
CIRUGA ORTOPDICA
MAYOR
PROCEDIMIENTO
ARTROPLASTIA DE
CADERA Y DE
RODILLA.
Fondaparinuxa
FRACTURA DE
CADERA
Si riesgo de
sangrado CNI
ARTROPLASTIA DE
CADERA Y DE
RODILLA
EEII
Nuevos ACO
(g)
Ciruga programada de
columna
HBPM
Si riesgo de
sangrado P.
mecnica
Trauma CV con lesin

neurolgica
HBPM
Si riesgo de
sangrado P.
mecnica
HBPM
Artroscopia: >30 min,

ligamentoplastia
CIRUGA MAYOR
AMBULATORIA
(CMA)
PROFILAXIS
HBPM
Traumatismo con
inmovilizacin EEII y
Ciruga EEIId
HBPM
Ciruga
EEII distal
Artroscopia rodillae
menistectoma <30
min
No profilaxis si
movilizacin
No profilaxis.
Solo si f. riesgo
o procedimiento
complicado
No profilaxis.
Solo si f. riesgo
o procedimiento
complicado
HBPM
CNI/medias
elsticas
HBPM si
factores de
riesgof
Ciruga MMSS
Politraumatismo
Quemados
DOSIS
Nadroparina
(Fraxiparina)
Si < 70kg, 0.4 ml sc/d.
Si >70kg, 0.6 ml/d
Fondaparinux 2.5
mg/sc/d
(Arixtra 2.5 o 5 mg)
Dabigatran (Pradaxa)
220 mg/ 24 h
Rivaroxabn (Xarelto)
10 mg/d vo
Nadroparina
(Fraxiparina) Si <
70kg, 0.4 ml sc/d. Si
>70kg, 0.6 ml/d
Nadroparina
(Fraxiparina) Si <
>70kg, 0.6 ml/d
Nadroparina
(Fraxiparina) Si <
>70kg, 0.6 ml/d
Nadroparina
(Fraxiparina) Si <
>70kg, 0.6 ml/d
COMIENZO
12h antes de la
ciruga
DURACIN
35 das post
cirugab
6-8h
postciruga
4 h postciruga,
110mg vo y
continuar 220
mg/ 24 h,
35 das post
cirugab
8h postciruga
12h antes o
despus de la
ciruga
Tan pronto
como sea
seguro
Hasta de
ambulacin
eficaz ( 7-15 d
segn f.
riesgo)
Hasta
movilizacin
12h despus
de la ciruga
Hasta de
ambulacin
eficaz (15d)
Con la
inmovilizacin
Hasta retirada
de
inmovilizacin
6-12h
postciruga
Si es seguro
Hasta alta,
mientras exista
inmovilizacin
Nadroparina
Si es seguro
(Fraxiparina) Si <
>70kg, 0.6 ml/d
a Si alergia a HBPM en trombopenia autoinmune por heparina. Consultar con Hematologa
02/08/2011
Pgina 39 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
b En el caso de que el paciente deambule sin carga de la extremidad operada, se alargar la

profilaxis
hasta 7-10 das despus de ambulacin con apoyo completo.
c Antes en edad avanzada, neoplasia maligna, TVP previa, abordaje anterior, inmovilizacin
>24 h o dficit neurolgico previo.
d Ciruga de huesos largos, prxima a rodilla o tendn de Aquiles.
e
Segn SECOT, en intervenciones con una duracin > 30 minutos
f Edad avanzada, obesidad mrbida, quemaduras extensas, trauma concomitante en miembro

inferior, uso de catter venoso femoral e inmovilizacin prolongada.
g slo aplicable en el HUCA al alta del paciente
02/08/2011
Pgina 40 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGA
1. Neurociruga
El tromboembolismo venoso se constituye como causa de comorbilidad importante en
el paciente neuroquirrgico, con una tasa de mortalidad hasta del 20%. Los pacientes
neuroquirrgicos adems, poseen riesgo incrementado de TEV postoperatorio. Este
hecho, sumado a la existencia de tromboembolismo silente en pacientes con TVP
asintomtica, hace que la verdadera incidencia del TEV se desconozca en el paciente
neuroquirgico.
Existe alto riesgo de eventos tromboemblicos en la patologa neuroquirrgica,
particularmente en pacientes sometidos a ciruga intracraneal (ms que espinal),
patologa tumoral, ancianos, aquellos con paresia en piernas, y aquellos sometidos a
ciruga de larga duracin.
De los factores anteriores, los tumores cerebrales constituyen el grupo de riesgo ms
elevado, plantendose la posibilidad de la influencia de las caractersticas propias de
los tumores (localizacin supratentorial, presencia de focalidad motora, estirpe glial o
menngea). Por otra parte, se han detectado numerosas alteraciones de la coagulacin
en pacientes portadores de tumores cerebrales, como aumento del fibringeno,
aumento de la produccin o de la expresin de los inhibidores de la plasmina,
existencia de una coagulacin intravascular diseminada y un aumento del tiempo de
tromboplastina parcial activada que se inicia ya en el momento de la intervencin y
que parece prolongarse al menos, durante las primeras 12 horas que siguen a la
ciruga. Estas alteraciones parecen tener lugar en el seno del tumor cerebral, dado que
se ha identificado una reduccin en la expresin de AT en los capilares de
astrocitomas anaplsicos y glioblastoma multiforme, comparados con el cerebro
normal. Lneas celulares de gliomas son capaces de segregar factor de crecimiento
tumoral alfa, que a su vez puede interferir en la coagulacin normal promoviendo la
trombosis.
Por este motivo, las guas actuales recomiendan profilaxis multimodal con mtodos
mecnicos y HBPM. El empleo de estas ltimas por parte de los neurocirujanos se ha
realizado siempre con prudencia debido al riesgo de sangrado.
Histricamente los mtodos mecnicos son menos eficaces que los farmacolgicos en
otras poblaciones quirrgicas. En un metaanlisis realizado recientemente sobre la
prevencin del TEV en Neurociruga se sugiere que la profilaxis mecnica puede ser
02/08/2011
Pgina 41 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
tan efectiva como el tratamiento con heparinas.y el ratio de hemorragia intracraneal

podra ser ms bajo con la primera. Los autores sostienen que la administracin de
heparina preoperatoria fue ms efectiva que la administracin postoperatoria. Sin
embargo, otros autores afirman que la profilaxis mecnica podra no ser suficiente en
pacientes de alto riesgo y afirman que la prevalencia de TEV tras la neurociruga en
pacientes de alto riesgo fue alta incluso bajo profilaxis mecnica incluyendo las MCG y
la CNI, por este motivo recomiendan medidas farmacolgicas adicionales en pacientes
de alto riesgo.
En cuanto la duracin del tratamiento, sta estara establecida por la posibilidad de
autonoma del paciente. As, se recomendara el tratamiento con dispositivos de CNI
inmediatamente antes de la ciruga y continuara hasta que el paciente fuese
completamente ambulatorio.
Segn las recomendaciones de la American College of Chest Physicians (ACCP)
(octava edicin), la CNI se recomienda como profilaxis en pacientes con neurociruga
mayor electiva. Otras opciones aceptables incluyen el uso de HBPM postoperatoria. La
combinacin de profilaxis con HBPM y MCG es ms eficaz que las MCG solas. En
algunos centros, la profilaxis mecnica se inicia en el momento de la ciruga y si el TC
obtenido el da siguiente no muestra sangrado se aade la profilaxis anticoagulante.
Dichas recomendaciones se resumen:
Se recomienda que la profilaxis antitrombtica sea empleada de rutina en

pacientes sometidos a tratamiento neuroquirrgico (Grado 1A)
Se recomienda el uso de compresin neumtica intermitente con o sin medias de

compresin elstica en pacientes sometidos a ciruga intracraneal (Grado 1 A).
Alternativa a la anterior es la profilaxis con HBPM postoperatoria (Grado 2A).
Se sugiere la combinacin de profilaxis mecnica (por ejemplo medias de

compresin
elstica
y/o
compresin
neumtica
intermitente)
profilaxis
farmacolgica (HBPM) en pacientes neuroquirrgicos de alto riesgo (Grado 2B).
2. Ciruga espinal electiva

Hay pocos datos prospectivos que describan el riesgo de TEV y su prevencin en
pacientes sometidos a ciruga espinal electiva. Aunque la incidencia de TEV en estos
pacientes parece ser considerablemente menor que los correspondientes a la ciruga
02/08/2011
Pgina 42 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
mayor de la extremidad inferior, algunos pacientes parecen estar con un riesgo la

suficientemente elevado como para valorar la profilaxis y parece ser que tanto los
mtodos farmacolgicos como los mecnicos reducen el riesgo de TEV.
Las recomendaciones de la American College of Chest Physicians (ACCP) se
resumen:
Para pacientes sometidos a ciruga espinal que no tienen riesgo adicional de

tromboembolismo, se sugiere la deambulacin frecuente y precoz (Grado 2C)
Para pacientes sometidos a ciruga espinal con factores de riesgo adicionales de

tromboembolismo (edad avanzada, tumor, presencia de dficit neurolgico, TEV
previo o abordaje anterior), se recomienda una de las siguientes: HBPM
postoperatoria (Grado 1B) o uso ptimo de CNI perioperatoria (Grado 1B). Una
alternativa son las medias de compresin elstica (Grado 2B)
Para pacientes sometidos a ciruga espinal con mltiples factores de riesgo para
TEV, se sugiere que un mtodo farmacolgico (HBPM) se combine con el uso
ptimo de un mtodo mecnico (MCG y/o CNI) (Grado 2 C)
3. Dao espinal agudo con/sin afectacin medular

Varios estudios cifran la frecuencia de la trombosis venosa profunda y TEP en trauma
espinal no tratado (fractura espinal con o sin dao medular) entre 67% y 100%. El TEP
es la tercera causa ms frecuente de fallecimiento en aquellos pacientes que
sobreviven ms de 24 horas tras el dao. Debido a la posibilidad de hemorragia y
efectividad de los dispositivos de compresin neumtica, estos seran preferibles para
la profilaxis del TEV.
El riesgo de TEV en pacientes con dao medular es alto especialmente si se asocia
con fractura de extremidades inferiores, retraso de tromboprofilaxis, edad avanzada,
para/tetraplejia y grado del dao.
Otra rea de controversia es la duracin de la tromboprofilaxis, ya que se ha
demostrado que una situacin de hipercoagulabilidad se inicia precozmente tras el
trauma espinal y dura al menos 2-3 semanas. Dentro de las recomendaciones
actuales, la profilaxis debera iniciarse tan pronto como fuese posible, idealmente en
las primeras 72 horas, empleando medios mecnicos en caso de existir riesgo de
sangrado. Por otra parte, la mayora de eventos tromboemblicos ocurren en los
primeros 2-3 meses tras el dao, apoyando la teora de la profilaxis al menos 3 meses
tras el trauma.
02/08/2011
Pgina 43 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Por lo anterior fue constitudo The Spine Trauma Study Group compuesto por
neurocirujanos y traumatlogos, con las siguientes recomendaciones:
Pacientes con dao cervical medular espinal y aquellos pacientes sometidos a

procedimientos traco-lumbares anteriores se recomienda profilaxis farmacolgica.
La duracin de dicha profilaxis debera ser al menos de 3 meses desde el dao y
debera iniciarse lo antes posible (en las primeras 24 horas)
No se recomienda la profilaxis medicamentosa tras el trauma espinal cervical sin

dao medular
Son precisos ms estudios para analizar los riesgos y beneficios de los filtros de
vena cava.
Segn las recomendaciones de la American College of Chest Physicians, el alto riesgo

de TEV tras el dao medular agudo apoya el uso de profilaxis precoz en todos los
pacientes. CNI o MCG no se recomiendan como profilaxis nica. HBPM o la
combinacin de HBPM y CNI son recomendadas como opciones precoces. Antes del
inicio de profilaxis anticoagulante debera existir evidencia clnica de que la hemostasia
primaria ha sido alcanzada. Si hay dudas acerca de la existencia de sangrado, la
profilaxis mecnica debera ser iniciada tan pronto como fuera posible tras la admisin
hospitalaria y la profilaxis anticoagulante debera iniciarse una vez disminuya el riesgo
de sangrado. Las recomendaciones se resumen:
Para todos los pacientes con dao medular espinal agudo, se recomienda
tromboprofilaxis de rutina (Grado 1A)
Para los pacientes con dao medular agudo, se recomienda profilaxis con HBPM,
que se iniciar una vez que la hemostasia primaria sea evidente (Grado 1B). Las
alternativas incluyen el uso combinado de dispositivos de compresin neumtica
intermitente y dosis bajas de HBPM (Grado 1C)
Para pacientes con dao medular agudo se recomienda el uso ptimo de

dispositivos de compresin neumtica intermitente y/o medias de compresin
elstica si la profilaxis anticoagulante por el alto riesgo de sangrado precoz tras el
dao (Grado 1A). Cuando el alto riesgo disminuya, se recomienda la profilaxis
farmacolgica sustituya o se aada la mecnica (Grado 1C)
02/08/2011
Pgina 44 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
Para pacientes con dao medular incompleto asociado con evidencia de

hematoma espinal en TC o RNM, se recomienda la profilaxis mecnica en vez de
anticoagulacin al menos durante los primeros das tras el dao (Grado 1C)
Para los pacientes con dao medular agudo no se recomienda el uso de filtros de
vena cava inferior como profilaxis (Grado 1C)
Para los pacientes sometidos a rehabilitacin tras el dao medular agudo, se

recomienda la continuacin de profilaxis con HBPM o el paso a anticoagulantes
orales (objetivo INR 2.5; rango entre 2-3) (Grado 1C)
4. Traumatismo craneoenceflico
El traumatismo craneoenceflico (TCE) constituye un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de TEV con una incidencia aproximada del 0.36%.
Las recomendaciones de The Brain Trauma Foundation incluyen el uso de profilaxis
mecnica con MCG o CNI en todos los pacientes con TCE hasta que sean
ambulatorios, a menos que el dao en la extremidad inferior lo evite. Los autores
sugieren el uso de profilaxis farmacolgica con HBPM teniendo en cuenta la
posibilidad de expansin de la hemorragia intracraneal, en caso de que existiese, con
estos tratamientos
02/08/2011
Pgina 45 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA GENERAL (ver Tabla 1)

1. Pautas generales de dosificacin de HBPM en ciruga : Tabla 7
RIESGO
Moderado
Alto-muy alto
MOMENTO DE
FRMACO
DOSIS
40 mg
1-2 h preciruga
Nadroparina (Fraxiparina)
0,4 ml/3800 UI
2-4 h preciruga
40 60 mg
10-12 h preciruga*
Nadroparina (Fraxiparina)
0,4-0.6 ml/3800-5700 UI
2-4 h preciruga**
ADMINISTRACIN
HUCA: Comenzar 10-12 h antes de la ciruga

2. Pautas de tromboprofilaxis en ciruga general en funcin del riesgo: Tabla 8
RIESGO
Bajo
Moderado
CIRUGA
RECOMENDACIONES
Ciruga laparoscpica
Movilizacin precoz-persistente (Grado 1C+) y/o
(neumoperitoneo<45 min)
MCG
Ciruga laparoscpica
prolongada
Movilizacin
precoz-persistente
(si
posible) (Grado 1C+)
(Trendelemburg y
HBPM <3400 UI sc x 24 H (Grado 1A)
neumoperitoneo
CNI/MCG (Grado 1C+)
Movilizacin precoz (si es posible)
HBPM >3400 UI sc/24 h (Grado 1A)*
CNI/MCG
HBPM >3400 UI sc/24h
CNI/MCG
prolongados)
Alto
Muy alto
02/08/2011
Pgina 46 de 81
es
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
2.1 Recomendaciones para el HUCA: Tabla 9
RIESGO
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
RECOMENDACIONES
HUCA: Nadroparina (Fraxiparina) 0.4 ml / 3800UI /24 h sc
Nadroparina (Fraxiparina) 0.4-0.6 ml / 3800-5700UI /24h sc
Nadroparina (Fraxiparina) 0.4-06 ml / 3800-5700UI/24 h sc
(aumentar dosis segn el peso del paciente a partir del 4da
postoperatorio)
Mantener tratamiento farmacolgico durante tres semanas tras el
alta
En pacientes de riesgo tromboemblico moderado/alto, pero con riesgo hemorrgico

alto o contraindicacin para administracin de frmacos con efecto anticoagulante,
utilizar medios fsicos durante el periodo de mximo riesgo hemorrgico e incorporar
progresivamente los farmacolgicos a medida que ste se reduzca
02/08/2011
Pgina 47 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
VI. TROMBOPROFILAXIS EN UROLOGA (ver Tabla 1): Tabla 10
RIESGO
Bajo
CIRUGA
RECOMENDACIONES
Ciruga laparoscpica no oncolgica Movilizacin
precoz-persistente
(duracin
del
neumoperitoneo<45
min)
Moderado
(Grado 1C+)
Cistoscopia.
Ciruga
laparoscpica
prolongada
(Trendelemburg y neumoperitoneo
MCG (posicin de litotoma)

Movilizacin
precoz-persistente
(si es posible) (Grado 1C+)
prolongados)
CNI/MCG (Grado 1C+)
RTU (Reseccin TransUretral)
HBPM
<3400
UI
sc/24
(Grado1A)
Alto
HBPM >3400 UI sc/24 h (Grado

1A)*
Muy alto
prostatectoma
CNI/MCG
HBPM >3400 UI sc/24h
CNI/MCG
Moderado/alto
RTU,
con alto
abierta
riesgo
administracin de frmacos con efecto desde antes de la intervencin) e
hemorrgico
anticoagulante
nefrectoma CNI/MCG durante el periodo de
contraindicacin
para mximo riesgo hemorrgico (iniciar

incorporar
progresivamente
los
mtodos farmacolgicos a medida

que ste se reduzca (Grado 1C+)
*Mantener tratamiento farmacolgico durante tres semanas tras el alta
Recomendaciones para el HUCA: Tabla 11
RIESGO
RECOMENDACIONES HUCA
02/08/2011
Pgina 48 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Nadroparina (Fraxiparina) 3800 UI/0.4 ml/ 24 h sc)
Bajo Moderado
Nadroparina (Fraxiparina) 3800-5700 UI/0.4-06 ml/24 h sc)
Alto Muy alto
VII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA VASCULAR (ver Tabla 1): Tabla 11

RIESGO
Bajo
CIRUGA
arterio-venosa
RECOMENDACIONES
Fstula
de miembro Movilizacin precoz persistente
(Grado 1C+)
superior, biopsia de arteria temporal
Ciruga de varices: CHIVA, Lser... si el

paciente no tiene factores de riesgo
aadidos
la
ciruga
no
es
especialmente larga o complicada

Moderado
Amputaciones distales
Ciruga de varices: fleboextraccin,
persistente
arterial;
(si
es
posible)
HBPM <3800 UI/24 H(Grado

1C+)
Ciruga endovascular: alto riesgo de

trombosis
precoz-
(Grado 1C+)
CHIVA-lser con factores de riesgo

aadidos o ciruga larga/complicada
Movilizacin
pacientes
anticoagulados intraoperatoriamente y
en los que se inicia antiagregacin
precoz.
Alto
By-pass femoral distal
Movilizacin
precoz
(si
es
posible)
HBPM >3800 UI/24 H (Grado

1C+)*
Muy alto
Ciruga de Aorta
Movilizacin precoz (si es

posible)
HBPM >3800 UI x 24h

RIESGO
02/08/2011
Pgina 49 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Nadroparina (Fraxiparina) 0.4ml/ 3800UI/24 h
Moderado
Nadroparina (Fraxiparina) 0.4-0.6 ml 3800-5700UI/24 h
Alto
Nadroparina (Fraxiparina) 0.4-06.%/ 3800-5700UI /24

(aumentar dosis segn el peso del paciente a partir del 4da
postoperatorio)*
*Mantener tratamiento farmacolgico durante tres semanas tras el alta
VIII TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (ver Tabla 1):
1. GINECOLOGA: Tabla 13
RIESGO
CIRUGA
Bajo
RECOMENDACIONES
Uteroscopia, ligadura tubrica
Movilizacin
(Grado1C+)
precoz-persistente
y
MCG
(posicin
de
litotoma)
Moderado
Ciruga
laparoscpica
(Trendelemburg
prolongada
neumoperitoneo
prolongados)
Movilizacin precoz-persistente (si es

posible) (Grado1C+)
CNI/MCG (Grado1C+)
o
HBPM <3800 UI x 24 H
(Grado1A)
Alto riesgo
Ciruga oncolgica
Muy alto
HBPM >3800 UI X 24 H (Grado1A)*
Ciruga oncolgica con compresin de
grandes vasos
HBPM >3800 UI x 24h

RIESGO
Moderado
Fraxiparina 0.4 ml (3800UI)/ 24 h
Alto
Fraxiparina 0.4-06 ml (3800-5700UI) x/24 h
02/08/2011
Pgina 50 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Muy alto
CNI/MCG
Fraxiparina 0.4-06.ml (3800-5700UI) / 24 h (aumentar dosis segn el peso de

paciente a partir del 4da postoperatorio)*
CNI/MCG
*Mantener tratamiento farmacolgico durante 4 semanas al alta (Grado 1C).
2. OBSTETRICIA
2.1 EMBARAZO:
La ETEV es la principal causa de mortalidad materna asociada al embarazo y
postparto en nuestro medio. El riesgo de ETEV aumenta de 3 a 6 veces durante el
embarazo en comparacin con mujeres no embarazadas de edad similar. Un
importante porcentaje de los episodios de TEV ocurre en las primeras 6 semanas
despus del parto. La prevencin y el tratamiento de la ETEV en el embarazo reside
en las HBPM (no cruzan la barrera placentaria) ya que los ACOS se asocian a un alto
riesgo de teratogenicidad y de complicaciones hemorrgicas maternas y fetales; sin
embargo la evidencia disponible sobre eficacia y seguridad de las HBPM en el
embarazo es limitada. Dateparina, Enoxaparina y Tizaparina son los productos ms
utilizados aunque Tinzaparina es la nica que incluye actualmente en su ficha tcnica
la aprobacin para su uso en gestacin (Tabla 14)
Tabla 14: DOSIS DE HBPM (va subcutnea)

FRMACO
Enoxaparina
Dalterapina
Tinzaparina*
Bemiparina
Nadroparina
PROFILAXIS
(dosis/dia)
TRATAMIENTO
ESTUDIOS EN
GESTACIN
40 mg
1 mg/kg/12 h
5.000 UI anti-Xa
100 UI anti-Xa/kg/12 h
4.500 UI anti-Xa
175UI anti-Xa/kg/da
3.500 UI anti-Xa
115 UI anti-Xa/kg/da
NO
3.750 UI anti-Xa
172 UI anti-Xa/kg/da
*Ficha tcnica para uso en embarazo

Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio: Tabla 15
02/08/2011
Pgina 51 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Preexistentes
Transitorios o de nueva aparicin
Enfermedades inflamatorias, sndromes
Procedimientos quirrgicos durante el
mieloproliferativos.
Embarazo o puerperio
Cardiopatas, sndrome nefrtico
Inmovilizacin tras parto
TEV previo
Hiperemesis, deshidratacin
Trombofilia congnita o adquirida
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Edad >35 aos
Infeccin severa
Obesidad (IMC > 30kg/m2)
Inmovilizacin > 4 das
Paridad >4
Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas
Gran prdida sangunea
Paraplejia
Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis
Parto instrumental
RCOG Working Party Report

A continuacin en la tabla 16 se describen las medidas profilcticas recomendadas en
la gestacin en funcin del riesgo trombtico en mujeres con antecedentes de ETEV
y/o trombofilia
HISTORIA DE
RIESGO
RIESGO MUY ALTO
PROFILAXIS
ETEV/TROMBOFILIA
Historia previa de ETEV y que
tome AVK
dosis
antenatal
con
teraputicas
de
HBPM y AVK postparto
Historia previa de ETEV y Profilaxis
antenatal
semanas
postparto
que no tome AVK:
Proxilaxis
Historia
de
ETEV
6
con
y HBPM
trombofilia
RIESGO ALTO
Historia de ETEV idioptica
Historia de ETEV secundaria

a embarazo
Historia de ETEV e historia

familiar positiva
Trombofilia asintomtica de
alto
riesgo
defectos
combinados
02/08/2011
Pgina 52 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Historia de ETEV secundaria
Vigilancia
antenatal (valorar AAS
factores
de
riesgo
transitorios sin trombofilia ni
RIESGO MODERADO
a bajas dosis)
historia familiar
clnica
Trombofilias de bajo riesgo
HBPM
semanas
postparto
sin historia previa
2.1 CESREA: Tabla 17

En el HUCA no se hace profilaxis fsica ni farmacolgica; las pacientes se quedan
durante unas 24h en RQ, por lo que NO se inicia movilizacin precoz.
RIESGO
CIRUGA
Bajo
Cesrea
Moderado
RECOMENDACIONES
electiva
en
paciente
con
Movilizacin precoz
embarazo no complicado y sin factores de
MCG en los casos de alteracin
riesgo
del retorno venoso.
Edad >35 aos,
Obesidad >80kg
Paridad>4,
Trabajo de parto de >12horas
Grandes venas varicosas
Infeccin
Preeclampsia
Inmovilidad previa a la ciruga (>4 dias)

Enfermedad
mayor
HBPM* durante 3-5 dias
intercurrente
Cesrea en trabajo de parto

Alto
Paciente con 3 o ms factores de riesgo
moderado,
Ciruga mayor plvica (cesrea con
MCG en los casos de alteracin

del retorno venoso.
histerectoma,)
Movilizacin precoz
HBPM* se mantiene hasta el 5
Historia personal o familiar de TVP o
da del puerperio (ms si la
TEP, tromboflia o paraplejia, sndrome
movilizacin no es completa
antifosfolpido
an)
02/08/2011
Pgina 53 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
*Debe iniciarse tan pronto sea posible, una vez se verifique que no hay hemorragia
posparto. Si la paciente recibi anestesia epidural se debe esperar cuatro horas tras la
retirada del catter y seis horas si la insercin fue traumtica.
RIESGO
Bajo-moderado
Fraxiparina 0.4 (<50 kg)/ 0.6(>50 kg)/24h
Alto
Fraxiparina 0.4 (<50 kg)/ 0.6(>50 kg)/24h
2.3 PROFILAXIS Y ANESTESIA NEUROAXIAL EN GESTACIN

No se emplear anestesia locorregional hasta al menos 12 horas despus de la ltima
dosis profilctica de HBPM. En mujeres que reciben dosis teraputicas no se
emplearn anestsicos regionales hasta pasadas al menos 24 horas de la ltima dosis
de HBPM. No se reiniciar la administracin de HBPM hasta 6 horas despus de la
retirada del catter epidural.
02/08/2011
Pgina 54 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
IX. CIRUGA PLSTICA Y REPARADORA (ver Tabla 1): Tabla 19

RIESGO
Moderado
CIRUGA
RECOMENDACIONES
Cirugas con manguito de isquemia en
Movilizacin precoz-
MMII:
persistente (si es posible)
imposibilidad
de
CNI/MCG
en
miembro intervenido
(Grado 1C+)
Ciruga con microvascularizacin
CNI/MCG (Grado 1C+)
HBPM <3400 UI / 24 H
(Grado 1A)
Alto
Cirugas de reconstruccin mamaria tras
Movilizacin precoz-
secuela
persistente (si es posible)
mastectoma
(pacientes
con
tratamiento QT, RDT, Hormonal)
(Grado 1C+)
CNI/MCG (Grado 1C+)
HBPM >3400 UI / 24 H
(Grado 1A)

RIESGO
RECOMENDACIONES
Moderado
Fraxiparina 0.4 ml (3800UI) /24 h
Alto
Fraxiparina 0.4-0.6 ml (3800-5700UI) /24 h
02/08/2011
Pgina 55 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
X. TROMBOPROFILAXIS EN OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA MXILOFACIAL: Tabla 21
RIESGO
Bajo
CIRUGA
RECOMENDACIONES
Cirugas por patologa benigna: extracciones Movilizacin precoz-persistente

dentarias, extirpacin glndulas salivares, (si es posible) (Grado 1C+)
septo-rinoplastia,
CEN-poliposis,
amigdalectoma,...
Moderado
Cirugas prolongadas por patologa benigna
CNI/MCG (Grado1C+)
y sin posibilidad de movilizacin precoz
HBPM <3400 UI / 24 (Grado
(Ciruga ortogntica)
Alto
1A)
Ciruga oncolgica.
Movilizacin precozpersistente (si es posible)

(Grado 1C+)
CNI/MCG (Grado 1C+)
HBPM >3400 UI / 24 H
(Grado 1A)
Muy alto
Ciruga oncolgica y reconstruccin con
CNI/MCG (Grado 1C+) en
colgajo (ciruga de larga duracin y con
los casos en los que sea
imposibilidad de movilizacin precoz)
posible (NO si el injerto

procede del muslo)
HBPM >3400 UI / 24 H
(Grado 1A)

RIESGO
RECOMENDACIONES
Moderado
Fraxiparina 0.4 ml (3800 UI) / 24 h
Alto
Fraxiparina 0.4-0.6 ml (3800-5700 UI) / 24 h
Muy alto
Fraxiparina 0.4-0.6 ml (3800-5700 UI) / 24 h
02/08/2011
Pgina 56 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA (CMA)

Tabla 23: Riesgo de los procedimientos por especialidades quirrgicas en CMA
(ASECMA)
C. General
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Alto riesgo
Laparoscopia < 60
C. perianal
min
C. extensa de partes
Hernias de pared
blandas
Hernias de pared
abdominal (bilateral)
Colecistectoma
Artoscopia < 60 min
ATC > 60 min
RMO
Ciruga de piel (banal)
Ligamentoplastia de
Mosaicoplastia
Hallux valgus
rodilla
Colgajos
C. Plstica
Urologa
Ciruga laroscpica >

60min
abdominal
COT
Muy alto riesgo
Varicocele-Hidrocele
Estenosis de uretra
Incontinencia urinaria
Biopsia de vegjiga
Ureteroscopiacistoscopia
Quiste de
cordn/epiddimo
Orquidopexia
Legrado
Incontinencia urinaria
Aborto
Histeroscopia
Reseccin mamaria
Procesos banales
/prstata
Plipos y TM
vesicales pequeos
C. Vascular
Varices
FAV para
hemodilisis
Ginecologa
Endoscopia
Esterilizacin tubrica
Toracoscopia
02/08/2011
Pgina 57 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Riesgo Personal del paciente: Tabla 24

Riesgo mnimo
Riesgo Bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Sin FR
< 40 aos
40 aos
Paciente
Embarazo-puerperio
Antecedentes de TVP/TEP
joven-sano
Tratamiento
Neoplasia activa a tratamiento QT
estrognico
SD. Mieloproliferativo crnico
No tributario de
IC/IR
Sd. Nefrtico
CMA
Varices
Trombofilias congnitas-adquiridas
EII
Parlisis EEII
Obesidad
Fumador crnico
COT EEII
Inmovilizacin
Recomendaciones segn el riesgo quirrgico: Tabla 25

RIESGO
Mnimo
CIRUGA
RECOMENDACIONES
COT (ciruga de miembros superiores)
Sin profilaxis
Oftalmologa
C. plstica
ORL
Urologa (circuncisin y vasectoma)
Ginecologa (partes blandas

extracavitarias)
Bajo +
Siempre que lo permita el tipo de ciruga
Movilizacin precoz
mnimo-bajo riesgo
persistente (Grado 1C+)
personal
y/o MCG.
Bajo +
HBPM*< 3400 UI/ 24 h,
Riesgo personal
Enoxaparina 20 mg/24 h
moderado
Moderado +
Siempre que lo permita el tipo de ciruga
Movilizacin precoz
personal mnimo-bajo-
persistente (Grado1C+) y MCG
moderado
HBPM* < 3400 UI/24 h

Enoxaparina 20 mg/24 h
02/08/2011
Pgina 58 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
* Comenzar 12 h antes o 6 h despus de la Qx. Recomendable despus por las

caractersticas de la CMA. Mantener 7 das o hasta la deambulacin mantenida (20
das en LCA de rodilla)
RIESGO
Bajo + personal moderado
Moderado
RECOMENDACIONES
Fraxiparina 0.4 ml (3800UI) / 24 h
Fraxiparina 0.4 ml (3800UI) / 24 h
Alto riesgo quirrgico y/o personal: no es tributario de CMA.
02/08/2011
Pgina 59 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
XII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA DE TRANSPLANTE

En lneas generales se considera la ciruga de trasplante como programada, y no una
ciruga urgente. La colocacin de un injerto en cavidad abdominal o extra-abdominal
(heptico y renal respectivamente) al pasar de los 45 minutos se consideran ciruga
mayor y por tanto de alto riesgo. Se consideraran de muy alto riesgo aquellos
pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda o que padezcan algn tipo
de trombofilia
1. Transplante renal o heptico:
se recomienda el empleo de Enoxaparina 4000 UI diarias Nadroparina

3800 UI diarias Dalteparina 5000 UI diarias. Asociar en todos los casos
medidas fsicas en ambas piernas.
en cirugas de muy alto riesgo anticoagulantes orales? hasta alcanzar un INR

entre 2.0 y 3.0
en riesgo de sangrado se recomienda solo medidas fsicas hasta la

desaparicin de dicho riesgo
Iniciar la profilaxis si es posible dos horas antes de la ciruga en el caso de la

enoxaparina, nadroparina y dalteparina y mantener al menos una semana o hasta el
normal deambular del paciente.
En el caso de insuficiencia renal se recomienda el empleo de la mitad de dosis de
HBPM.
2.Trasplante cardiaco
Son las mismas condiciones que en ciruga cardiaca programada.
No hay interacciones medicamentosas con los tratamientos inmunosupresores
02/08/2011
Pgina 60 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
XIII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA CARDIACA

Toda ciruga cardiaca se considera de moderado/alto riesgo para la aparicin de ETE.
Muchos de los pacientes que necesitan ciruga cardiaca tienen tratamiento ambulatorio
con anticoagulantes orales, para la correcta valoracin preoperatoria de estos
pacientes se remite al captulo II.
1.- Ciruga de revascularizacin aortocoronaria:

1. se recomienda el uso de HBPM 3400UI/24 horas o un ptimo mtodo
mecnico en ambas piernas. Los mtodos mecnicos se deben iniciar al salir
de quirfano, aunque se hayan usado venas safenas. El tratamiento
farmacolgico se debe emplear a las 24 horas.
2. en aquellos pacientes con riesgos adicionales para tromboembolismo, estados
de hipercoagulabilidad o trombofilia conocida, baja fraccin de eyeccin o
historia
de
enfermedad
ateroesclertica
se
recomienda
aadir
cido
acetilsaliclico a bajas dosis (50 a 100 mg/da) desde las primeras 24 horas
3. en aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado se recomienda el uso ptimo
de mtodos mecnicos en ambas piernas hasta que desaparezca el riesgo de
sangrado.
La
profilaxis
se
debe
mantener
hasta
el
normal
deambular
del
paciente
(aproximadamente 5 a 7 das)
2.- Ciruga de recambio valvular
vlvulas metlicas: se recomienda el uso de dosis teraputicas de HBPM hasta

que el INR est en niveles terapeticos al menos dos das consecutivos. Debido al
elevado riesgo trombtico de estos pacientes, en el ao 2007 se elabor en el
HUCA un Protocolo de anticoagulacin en prtesis valvulares por parte de los
servicios de Medicina Intensiva, Hematologa y rea del corazn que se incluye
como Anexo-1 en este documento
vlvulas
biolgicas:
se
usar
una
profilaxis
similar
la
ciruga
de
revascularizacin aortocoronaria. Estn admitidas las opciones de antiagregacin

desde el inicio o de anticoagulacin durante los tres primeros meses seguida de
02/08/2011
Pgina 61 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
antiagregacin si no concurren otros factores de riesgo trombtico. La segunda es

la opcin consensuada para los pacientes del HUCA.
XVI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA TORACICA
Los pacientes sometidos a ciruga torcica con frecuencia padecen cncer y su
movilizacin postoperatoria puede ser lenta. La evidencia en la prevencin del TEV es
extremadamente limitada. La ACCP recomienda profilaxis rutinaria con HBPM o
Fondaparinux para la ciruga torcica mayor. Se recomienda aplicar mtodos
mecnicos en pacientes de alto riesgo hemorrgico
Recomendaciones para el HUCA
Profilaxis mecnica con MCG o CNI
Para aquellos pacientes que no tengan elevado riesgo de sangrado se recomienda

profilaxis farmacolgica con HBPM junto con la tromboprofilaxis mecnica
02/08/2011
Pgina 62 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
BIBLIOGRAFA
1. Haematologica vol 94 (extr 1), nov 2009: 338-351
2. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prevention and management of
venous thromboembolism. NHS. Quality Improvement Scotland. December 2010
3. Joanne van Ryn; et al. Thromb Haemost 2010; 103: 1116.1127
4. Stephen Wiviott. Tratamiento antiagregante en la cardiopatia isqumica. The AHA
clinical Series. 2009 ediciones mdicas SL. ISBN: 978-84-95182-64-7
5. Hirsh J. Directrices para la terapia antitrombtica. 8 edicin 2009 Medical Trends
SL. ISBN: B-14.184-2010
6. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional
neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-420
7. Geerts W, Bergquist D, Pineo G, Heit J, Samama C, Lassen M et Colwell C. Chest
2008; 133 (6): 381 S. Prevention of venous thromboembolism: American College
of Chest Physicians Evidence - Based clinical practice guidelines (8 edicin).
8. Granero Xiberta J., grupo de estudio del Tromboembolismo de la SECOT. Gua de
profilaxis tromboemblica en Ciruga ortopdica y Traumatologa. 2007.
9. Peidro Garcs L y Granero Xiberta J. Addendum I y II. Gua de profilaxis
tromboemblica en Ciruga ortopdica y Traumatologa. 2009
10. Duran Jimnez-Rico L. Aspectos particulares de la tromboprofilaxis en ciruga
ortopdica y traumatologa. Rev.Esp. Anestesiol. Reanim 2010; 57 (supl1):6-9.
11. Dr. Emilio Calvo Crespo, Dr. Fernndo Gmez-Castresana Bachiller, Dr. Gonzalo
Mora Gasque, Dr. Jos A. Pramo Fernndez, Dr. Fernando A. Pea Gmez, Dra.
Mara Dolores Torres Moreta, Dr. Juan R. Valent Nin Evidencia Cientfica en
Profilaxis
tromboemblica
en
ciruga
artroscpica.Manual
de
Actualizacin.Organizacin Mdica Colegial de Espaa. Ministerio de Sanidad y

Consumo. 2006
12. Dr. E. Castellet Feliu, Dr. E. Gil Garay, Dr. J. Castillo Monsegur, Dra. L. Duran
Gimnez-Rico,Dr. F. Gomar Sancho, Dr. J. Granero Xiberta, Dr. J.V. Llau Pitarch.
Recomendaciones de consenso en Profilaxis Tromboemblica para Cirujanos
Ortopdicos,
Traumatlogos
Anestesilogos:
Grupo
de
Estudio
de
Tromboembolismo de la SECOT.Hemostasia, Transufisiones y Fluidoterapia de la

SEDAR(2008)
02/08/2011
Pgina 63 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
13. Collen
JF,
Jackson
JL,
Shorr
AF,
Moores
LK.
Prevention
of
venous
thromboembolism in neurosurgery: a metaanalysis. Chest 2008; 134: 237- 249.

14. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW et al.
Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on
antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 338 S-400 S.
15. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA; Samama CM, Lassen MR, Colwell
CW. Prevention of venous throbmoembolism: American College of Chest
Physicians Evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;
133: 381S-453S.
16. Ploumis A, Ponnappan RK, Bessey JT, Patel R, Vaccaro AR. Thromboprophylaxis
in spinal trauma surgery: consensus among spine trauma surgeons. Spine J 2009;
9: 530-536.
17. Raslan AM, Fields JD, Bhardwaj A. Prophylaxis for venous thrombo-embolism in
neurocritical care: a critical appraisal. Neurocrit Care 2010; 12: 297-309.
18. Taniguchi S, Fukuda I, Daitoku K, Mnakawa M, Odagiri S, Suzuki Y et al.
Prevalence of venous thromboembolism in neurosurgical patients. Heart Vessels
2009; 24: 425-428
19. www.seth.es. La trombosis en el embarazo y el parto
20. Lim W. Low-molecular-weight heparin in patients with chronic renal insufficiency.
Intern Emerg Med 2008; 3:319-323
21. Lim W, Dentali F, Eikeiboom JW et al. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin
and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern med
2006;144:673-684
02/08/2011
Pgina 64 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
ANEXOS
Anexo 1
02/08/2011
Pgina 65 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
02/08/2011
Pgina 66 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
02/08/2011
Pgina 67 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
Anexo 2
Protocolo de anticoagulacin en pacientes intervenidos por prtesis valvulares
cardiacas en el HUCA
1. INTRODUCCIN
Los antivitaminas K han demostrado su beneficio preventivo sobre la

enfermedad tromboemblica y los pacientes con afecciones cardiacas son los
mximos demandantes de Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO). Las
indicaciones ms relacionadas con Ciruga Cardiaca (CC) son la implantacin
de vlvulas protsicas y ciertos procedimientos de ciruga de revascularizacin.
Con respecto a las prtesis valvulares, la incidencia de tromboembolismo en
pacientes portadores de vlvulas mecnicas sin TAO es de 8.6%/ao y del 56% en los primeros 3 meses en el caso de prtesis biolgicas. La reduccin del
riesgo con TAO es de 4-8 puntos porcentuales para las mecnicas y los
resultados son controvertidos en el caso de las biolgicas 1.
Los principales factores que determinan el riesgo trombtico en las prtesis
valvulares son el nmero, tipo y posicin (mayor en posicin mitral y en las
prtesis de bola). Otros factores de riesgo asociados son la presencia de
fibrilacin auricular, edad (>70) y la disminucin de la fraccin de eyeccin
sistlica 1,5.
02/08/2011
Pgina 68 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
El primer mes del postoperatorio es un perodo de particular riesgo para la

aparicin de tromboembolismo, y se debe evitar que durante ste la
anticoagulacin sea menor que la deseada. Adems, durante este perodo la
anticoagulacin debe controlarse con ms frecuencia. El tromboembolismo y
las
hemorragias
debidas
la
anticoagulacin
representan
juntos
aproximadamente el 75% de las complicaciones que experimentan los

receptores de vlvulas protsicas.8 Ello justifica un abordaje conjunto de los
servicios implicados en el control de estos pacientes durante el periodo
postoperatorio
2. OBJETIVOS
Disminuir la variabilidad en la pauta de tratamiento antitrombtico en los
pacientes con prtesis valvulares.

Disminuir las complicaciones derivadas tanto de la infra como la
sobredosificacin
de
anticoagulacin
(trombosis
protsica,
tromboembolismo y hemorragias).
o
Iniciar la anticoagulacin lo antes posible.
Facilitar la comunicacin entre el mdico prescriptor de anticoagulacin

y del hematlogo.
3. FARMACOS ANTITROMBTICOS
Anticoagulantes orales:
Acenocumarol: SINTROM ( 4mg.) y SINTROM UNO (1 mg)
Warfarina: ALDOCUMAR de 1, 3, 5 y 10 mg.
Heparinas:
Heparina no fraccionada (HNF): ofrece algunas ventajas en cuanto a
que su accin se puede monitorizar desde el laboratorio con medidas
repetidas del TTPA (R 1.5-2.5) y su efecto se puede revertir con
protamina. Sin embargo estas ventajas pueden tornarse en
inconvenientes sin una buena coordinacin de los controles.
02/08/2011
Pgina 69 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Heparinas
de
bajo
peso
molecular
(HBPM):
Nadroparina:
FRAXIPARINA (0.3 ml- 2850 UI, 0.4 ml- 3800UI, 0.6 ml- 5700UI, 0.8
ml- 7600 UI).
Las heparinas son los frmacos antitrombticos de uso en el periodo
perioperatorio inmediato. Cada vez est ms extendido el uso de HBPM
de fcil manejo (no requieren controles generalmente, la tcnica de la
actividad anti-Xa no est disponible en nuestro centro) y con buenos
resultados en estudios observacionales. En cualquier caso hay bajo nivel
de evidencia para las dos estrategias.
Antiagregantes plaquetarios:
AAS: ADIRO (100 mg y 300 mg)
Clopidogrel: PLAVIX, ISCOVER (75 mg)
Ticlopidina: TIKLID (250 mg)
Dipiridamol: PERSANTIN (100 mg)
Triflusal: DISGREN (300 mg)
4. INDICACIONES DE ANTIOAGULACIN / ANTIAGREGACIN
En la eleccin de la terapia antitrombtica y de su intensidad debe tenerse en

cuenta los factores de riesgo del paciente y la trombogenicidad de la prtesis.
1. Trombogenicidad de la prtesis:
a. baja: St.Jude Medical, Carbomedics (posicin aortica), Medtronic
Hall
b. media: Bjork-Shiley y otras bivalvas
c. alta: Omnisciente, Starr-Edwards, Lillehei-Kaster
2. Factores de riesgo del paciente: recambio de vlvula mitral, tricspide o
pulmonar, tromboembolismo previo, fibrilacin auricular, dimetro AI>50
02/08/2011
Pgina 70 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
mm, contraste denso espontneo auricular izquierdo, FE< 35%,

estenosis mitral de cualquier grado y estados de hipercoagulabilidad
4.1 Indicaciones de anticoagulacin
Prtesis biolgicas: INR 2.5 (2-3).
Durante los primeros 3 MESES despus del implante.
A largo plazo: pacientes con otras indicaciones para la anticoagulacin:
Fibrilacin auricular (crnica o paroxstica)
Aurcula izquierda dilatada o con presencia de trombos en la misma
Historia de embolismo previo
Con menor evidencia en fraccin de eyeccin severamente afecta.
Prtesis metlicas : PERPETUIDAD
Articas St.Jude, Carbomedics, Medtronic y On-X en pacientes sin

factores de riesgo: INR 2.5 (2-3).
Resto de prtesis articas y las mitrales, tricspides y pulmonares sin

factores de riesgo: INR 3 (2.5-3.5).
Prtesis mitrales, tricspides y pulmonares de trombogenicidad media y

alta sin factores de riesgo: INR 3 (2.5-3.5)
Prtesis mitrales, tricspides y pulmonares de trombogenicidad media y

alta con factores de riesgo: INR 3.5 (3-4).
Debido a que en nuestro centro se usan prtesis de baja trombogenicidad podemos

resumir el INR segn la siguiente tabla:
Prtesis
Sin FR
Biolgica (3 m)
Con 1 FR
2.5
Artica
2.5
Mitral
o
Tricuspdea
o
Pulmonar
3.5
02/08/2011
Pgina 71 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
Factores de riesgo
Tromboembolismo previo
Fibrilacin auricular
Dimetro AI> 50 mm
Contraste espontneo AI
FEVI < 35%
Estenosis mitral cualquier grado
Estados de hipercoagulabilidad
4.2 Indicaciones de antiagregacin aislada

Prtesis biolgicas: a partir del 3 mes, salvo que tengan otras indicaciones de
anticoagulacin. Se emplear AAS a bajas dosis (80-100 mg/da). Dado que la
evidencia para el uso de antiagregantes a largo plazo en pacientes con bioprtesis es
escasa en caso de intolerancia a AAS valorar riesgo/beneficio a la hora de pautar otro
antiagregante.
4.3 Indicaciones de anticoagulacin y antiagregacin

AAS a dosis bajas: La asociacin de ASS a bajas dosis (80-100 mg/da) ha
demostrado que reduce el riesgo de tromboembolismo pero produce un aumento del
riesgo de hemorragias mayores. Por lo tanto no deben prescribirse a todos los
pacientes con vlvulas protsicas sino que deben reservarse para indicaciones
especficas, de acuerdo con el anlisis de los beneficios y el mayor riesgo de
hemorragias mayores. Las indicaciones para aadir un frmaco antiplaquetario
incluyen:
Enfermedad
arterial
concomitante
(especialmente
coronaria),
incluyendo los portadores de stent en fase crnica.

Episodios emblicos recurrentes o un nico episodio emblico con
secuelas bajo TAO con INR correcto8
En caso de intolerancia a la AAS se emplear dipiridamol, 400 mg/d, o clopidogrel 75
mg/d (NE 1C).
02/08/2011
Pgina 72 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
Clopidogrel y ticlopidina: Captulo aparte son los pacientes portadores de stent

coronarios en fase aguda. Aunque no hay estudios que demuestren la seguridad de
la asociacin de doble antiagregacin y anticoagulacin oral, despus de implantar un
stent intracoronario es necesario aadir doble antiagregacin. En ese sentido el uso de
stent liberadores de frmacos debe restringirse en el caso de pacientes con prtesis
mecnicas para reducir todo lo que sea posible el uso de tratamiento antitrombtico
triple8. En caso de que este sea inevitable se mantendr el mnimo tiempo necesario y
con un control exhaustivo del INR.
Siempre que se asocie un antiagregante al TAO se debe pautar un inhibidor de la
bomba de protones
5. PLAN DE INICIO DE TRATAMIENTO Y PRIMEROS CONTROLES

5.1 Inicio
Previo al inicio del tratamiento antitrombtico se require una valoracin clnica del
paciente con el objeto de establecer el riesgo trombtico y hemorrgico y realizar un
estudio bsico de coagulacin (EBC) que incluya cifra de plaquetas
Mientras se inicia la anticoagulacin oral y hasta que se alcancen los niveles

teraputicos ptimos, se iniciar tratamiento con Fraxiparina segn la siguiente tabla:
RIESGO ALTO
Portadores de prtesis mecnica posicin artica

Prtesis biolgica
RIESGO MUY ALTO

Portadores de prtesis mecnica excepto en posicin artica.
Antecedentes de:
Trombosis arterial o venosa en el mes previo.
Trombofilia de alto riesgo
Trombosis bajo TAO correcto.
40-59
0.4 ml/24 h
40-59 Kg.
0.4 ml/12 h
60-79
0.6 ml/24 h
60-79 Kg.
0.6 ml/12 h
80-99
0.8 ml/ 24 h
80-99 Kg.
0.8 ml/ 12 h
100-120
0.6 Forte/ 24 h
100-120 Kg.
0.6 Forte/ 12 h
El momento de inicio de la HBPM ser a las 6-12 horas de finalizada la intervencin,

pudiendo posponerse la misma en situaciones de sangrado. Se aconseja que los
procedimientos que supongan un riesgo de sangrado importante se realicen tras al
menos 6-12 horas de la dosis previa. En casos de embarazo, obesidad mrbida (> 120
02/08/2011
Pgina 73 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
kg), o I Renal (filtrado glomerular <20 mL/min/1.7) se valorar el uso de HNF en lugar
de HBPM.
Debido al alto riesgo trombtico en los pacientes con vlvulas protsicas mecnicas, se
iniciar el tratamiento anticoagulante oral tan rpido como sea posible. Se requieren
dos condiciones:
Inicio de la ingesta oral
Ausencia de sangrado activo visible
Se iniciar el TAO a las dosis recomendadas segn edad. Dosis inicial, salvo
complicacin:
EDAD
DOSIS (mg/24h)
> 70 aos
1mg de acenocumarol o 2,5 mg de warfarina
<70 aos
2 mg de acenocumarol o 5 mg de warfarina
En pacientes que tomaban anticoagulantes orales previamente a la intervencin se iniciar

el tratamiento con el mismo frmaco y a la misma dosis. Dado que el primer control se
realiza antes de alcanzar el mximo efecto anticoagulante se pueden realizar correcciones
con bajada de dosis si es preciso. En pacientes con riesgo hemorrgico elevado
(insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca congestiva, historia hemorrgica previa o
lesiones predisponentes) se valorar iniciar TAO a dosis ms baja.
En el momento que se inicia el TAO se solicitar consulta medica de control de

tratamiento antitrombtico al servicio de Hematologa (ver volante anexo). Es
esencial:
Cubrir de forma completa el formulario
Recordar que de forma general esta consulta no es presencial.
Cualquier incidencia que modifique el control del tratamiento (suspensin del

mismo, hemorragia, actividad diagnstica o teraputica cruenta) debe ser
indicada al servicio de Hematologa por telfono (extensin 38311 de 8 a15 h,
a partir de las 15 h 75331).
De forma general no se asociarn antiagregantes plaquetarios en estas primeras fases

y slo se pautarn al alta hospitalaria. Sin embargo en pacientes con especial riesgo
trombtico como pueden ser portadores de stent de reciente colocacin (<3 meses) se
02/08/2011
Pgina 74 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
puede valorar de forma individualizada la asociacin de dosis bajas de AAS (80-100

mg/da)
5.2 Controles y modificaciones de tratamiento
Las indicaciones de dosis de frmaco y prximos controles se programarn desde

el laboratorio de Hematologa y se contestarn en el informe de laboratorio que ir
firmado electrnicamente por el hematlogo responsable del tratamiento. Estas
indicaciones y datos, una vez validados, estarn disponibles en programa
informtico del laboratorio mediante acceso electrnico o en la secretara de

laboratorio de Hematologa.
El mdico solicitante escribir en rdenes mdicas Sintrom/Aldocumar y

Fraxiparina segn Hematologa. El volante con las indicaciones de Hematologa
tendr categora de orden mdica.
Los primeros controles no reflejan la eficacia mxima de tratamiento

anticoagulante, cuyo rango mximo de anticoagulacin no se consigue hasta los 68 das para el acenocumarol y 12-15 das para la warfarina. Sin embargo es
aconsejable realizar controles programados (determinacin de INR en 3- 5 da)
con el objeto de prevenir el riesgo hemorrgico del paciente en situacin
postquirrgica.
Los sucesivos controles hasta conseguir el INR previsto, sern programados

segn la evolucin analtica del paciente y posibles modificaciones de dosis.
Cuando este previsto dar de alta al paciente, se derivar el paciente a control en el

servicio de hematologa de su rea sanitaria. Si se trata del rea IV segn lo
establecido y comunicado recientemente por carta a los servicios implicados
Es recomendable que en el informe de alta conste el plan del tratamiento

antitrombtico en cuanto a duracin y rango
6. ACTITUD ANTE COMPLICACIONES

6.1 Hemorragia en paciente anticoagulado
En caso de hemorragia, se solicitar valoracin por Hematologa.
Si se suspende la TAO valorar HBPM a dosis profilctica. Las medidas de reversin
del tratamiento anticoagulante deben tomarse en relacin a la gravedad de la
hemorragia pero teniendo en cuenta el muy alto riesgo trombtico de estos pacientes
por lo que se limitar al mximo el uso de vitamina k y concentrados de factores de
complejo protrombnico (CCP).
02/08/2011
Pgina 75 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
6.2 Trombosis valvular

Seguir las recomendaciones de las guas de Prctica clnica (Captulo I Patologa
valvular: prtesis valvulares).
Comenzar con heparina iv en bolo ms perfusin que suele ser eficaz en trombos
menores de 5 mm. Si existen sntomas severos se indica ciruga urgente. Fibrinolisis
en casos de ciruga de muy alto riesgo o en pacientes no trasladables por su gravedad
o en prtesis derechas. Si estable valorar fibrinolisis pero, peores resultados en
prtesis mitral, con trombos crnicos asociados a pannus. Riesgo de embolismo del
20% en prtesis izquierdas. 5% de hemorragias mayores.
7. INDICADORES
7.1 % Pacientes anticoagulados en UCI
Frmula:
Pacientes con implantacin de prtesis valvulares anticoagulados en UCI
Pacientes con implantacin de prtesis valvulares
Objetivo:100%
Periodicidad: mensual
7.2 % Reintervenciones por sangrado

Frmula:
Pacientes con implantacin de prtesis valvulares reintervenidos por sangrado durante el
ingreso
Objetivo: 1< %
Periodicidad: trimestral
7.3 % Reintervenciones por taponamiento
Frmula:
Pacientes con implantacin de prtesis valvulares reintervenidos por taponamiento durante
el ingreso
02/08/2011
Pgina 76 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024

Objetivo: 1< %
7.4 % Trombosis protsica
Frmula:
Pacientes con implantacin de prtesis valvulares con trombosis protsica durante el
ingreso
Objetivo: 1< %
7.5 % ACV (isqumico y hemorrgico)
Frmula:
Pacientes con implantacin de prtesis valvulares con ACV durante el ingreso
Objetivo: 1< %
7.6 Das de estancia media postoperatoria

Frmula:
Suma de das de estancia postoperatoria de pacientes con implantacin de prtesis
valvulares anticoagulados en UCI
Objetivo: 10 das
02/08/2011
Pgina 77 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Edicin: 02
Direccin Mdica
PT PTCOTAT024
8. BIBLIOGRAFA
1. Schulman S. Care of patients Receiving Long-Term Anticoagulant Therapy. The
New England Journal 2003; 349(7): 675-683
2. Stein PD, Alpert JS, Bussey HJ; Dalen JE, Turpie AGG. Antithrombotic Therapy in
Patients With Mechanical and Biological Prosthetic Heart Valves. Chest 2001;
119:220S-227S
3. Tiede DJ, Nishimura RA, Gastineau DA, Mullany CJ, Orszulak TA, Schaff HZ.
Modern Management of Prosthetic Valve Anticoagulation. Mayo Clin Proc 1998;
73: 665-680.
4. Cannegieter SC, Torn M, Rosendaal FR. Oral Anticoagulant treatment in patients
with mechanical heart valves: how to reduce the risk of thromboembolic and
bleeding complications. Journal of Internal Medicine 1999; 245: 369-374.
5. Vongpatanasin W, Hillis D, Lange RA. Prosthetic Heart Valves. The New England
Journal 1996; 335(6): 407-416.
6. Coulshed DS, Fitzpatrick A, Lee CH. Drug Treatment Associated with Heart Valve
Replacement. Drugs 1995; 49(6): 897-911.
7. Ageno W, Turpie AGG, Steidl L et al. Comparison of a daily fixed 2.5-mg warfarin
dose with a 5-mg, International Normalized Ratio adjusted, warfarin dose initially
following heart valve replacement. Am J Cardiol 2001; 88:40-44.
8. Grupo de trabajo sobre el tratamiento de las valvulopatias de la Sociedad Europea
de Cardiologa. Gua de prctica clnica sobre el tratamiento de las valvulopatas.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
9. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart
disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise

the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006
Aug 1;114(5):e84-231.
02/08/2011
Pgina 78 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
PROTOCOLO DE ANTICOAGULACIN EN PRTESIS VALVULARES

Dosis de Fraxiparina segn peso del paciente y riesgo de trombosis:
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO

Portadores de prtesis mecnica excepto
Portadores de prtesis mecnica

posicin artica
en posicin artica.
Antecedentes de:
Prtesis biolgica
Trombosis arterial o venosa en el mes

previo.
Trombofilia de alto riesgo
Trombosis bajo TAO correcto.
40-59 kg
0.4 ml/24 h
40-59 kg.
0.4 ml/12 h
60-79 kg
0.6 ml/24 h
60-79 kg.
0.6 ml/12 h
80-99 kg
0.8 ml/ 24 h
80-99 kg.
0.8 ml/12 h
100-120 kg
0.6 Forte/ 24 h
100-120 kg.
0.6 Forte/ 12 h
Si embarazo, obesidad mrbida (> 120 kg), o I Renal (filtrado glomerular <20
mL/min/1.7) valorar el uso de heparina sdica en lugar de HBPM.
Frmacos anticoagulantes orales.

N. genrico
N. comercial
Presentacin
Acenocumarol
Sintrom
4 y 1 mg
Warfarina
Aldocumar
1,3,5 y 10 mg
Dosis de inicio de anticoagulacin oral segn edad.

EDAD
DOSIS (mg/24h)
> 70 aos
1mg /da de acenocumarol o 2,5 mg de warfarina
<70 aos
2 mg/da de acenocumarol o 5 mg de warfarina
02/08/2011
Pgina 79 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
INR objetivo
Prtesis
Sin FR
Con 1 FR
Factores de riesgo
Tromboembolismo previo
Biolgica (3 m)
Fibrilacin auricular
2.5
Dimetro AI> 50 mm
Artica
Mitral
o
Tricuspdea
o
Pulmonar
2.5
Contraste espontneo AI
FEVI < 35%
3.5
Estenosis mitral cualquier

grado
Estados de
hipercoagulabilidad
Contactar con Hematologa: Cualquier incidencia que modifique el control del

tratamiento (suspensin del mismo, hemorragia, actividad diagnstica o teraputica
cruenta) debe ser indicada al servicio de Hematologa por telfono (extensin 38311
de 8 a15 h, a partir de las 15 h 75331).
02/08/2011
Pgina 80 de 81
ciruga
Fecha: Junio / 2011
Direccin Mdica
Edicin: 02
PT PTCOTAT024
INTERVENCIN PRTESIS VALVULAR
EXTUBACIN Y
HBPM
TOLERANCIA ORAL
SANGRADO ACTIVO
Medidas
y reevaluar
NO
HBPM + TAO
SI
INICIO DE ANTICOAGULACION ORAL

CONSULTA A HEMATOLOGA
DOSIS Y CONTROLES SEGN
TAO
HEMATOLOGA
AL ALTA
ENFERMEDAD CORONARIA?
TAO + AAS
02/08/2011
SI
NO
Pgina 81 de 81
TAO

Profilaxis TVP TEP en Cirugía PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Profilaxis TVP TEP en Cirugía PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Protocolo de profilaxis de

enfermedad tromboemblica venosa

PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

TAO: Tratamiento Anticoagulante Oral

Hospital Universitario Central de Asturias

II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBTICO

Pacientes que realizan Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO)

1.2 Control perioperatorio de pacientes que reciben TAO

1.3 Control perioperatorio de pacientes que reciben antiagregantes

Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con

Manejo perioperatorio de pacientes antiagregados sin stent

Ciruga de by-pass coronario

III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA

IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGA

V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA GENERAL

VI. TROMBOPROFILAXIS EN UROLOGA

Hospital Universitario Central de Asturias

VII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA VASCULAR

VIII. TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

IX. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA PLASTICA Y REPARADORA

X. TROMBOPROFILAXIS EN OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA MXILOFACIAL

XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA

XII. TROMBOPROFILAXIS EN LA CIRUGA DE TRASPLANTE

1. Ciruga del trasplante renal o heptico

XIII TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA CARDIACA

XIV. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA TORACICA

Hospital Universitario Central de Asturias

La COTAT ha recibido el encargo de realizar un protocolo de profilaxis del

morbimortalidad en el paciente hospitalizado que casi siempre presenta al menos un

Hospital Universitario Central de Asturias

1.2 la elevada morbimortalidad que causa

Hospital Universitario Central de Asturias

anticoagulante, tiempo de inicio de aplicacin.

Antecedente de trombopenia por heparina

Toma de otros anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios

Situaciones clnicas de alto riesgo hemorrgico: tumores intracraneales,

intracraneales, politraumatismos, lesin medular aguda y grandes quemados

Actualmente tenemos suficiente evidencia de que las estrategias farmacolgicas

Hospital Universitario Central de Asturias

Tabla 1: niveles de riesgo quirrgico

Ciruga menor, <40 aos sin factores de

Ciruga menor en paciente con factores de riesgo

Ciruga en pacientes mayores de 60

Ciruga en pacientes con mltiples

En general, suponen alto riesgo de ETEV:

Ciruga oncolgica, en especial si precisa RT, QT o tratamiento hormonal

Cirugas en posicin de litotoma o ginecolgica: aumento de la ectasia

Cirugas sobre grandes vasos: clampajes/desclampajes,

Ciruga con transfusin

Hospital Universitario Central de Asturias

Cirugas prolongadas: por lo general implican mayor destruccin tisular,

3.2 Definicin de "CIRUGA MAYOR Y MENOR"

cuidados generales del paciente

4.1 Cuidados generales del paciente: incluyen una adecuada preparacin

4.3.1 ANTICOAGULANTES PARENTERALES

4.3.1.2 Indirectos: activan la Antitrombina (AT):

Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) (disponibles en el HUCA): existen

Hospital Universitario Central de Asturias

Fondaparinux (disponible en el HUCA): es un inhibidor directo del factor X lo que

4.3.2 ANTICOAGULANTES ORALES

Hidroxicumarnicos o antagonistas de la vitamina K (AVK): Acenocumarol

Inhibidores del factor Xa: Rivaroxabn (Xarelto) (no disponible en el HUCA):

Hospital Universitario Central de Asturias