HISTORIA CLNICA

A. OBJETIVOS DEL ESTUDIO CLINICO EPIDEMIOLOGICO:

Fecha: 8/06/2011
Hora: 10:00
Cama: 07

B. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Anamnesis
I.
Filiacin
1. Nombre y apellido: Rosa Vaca Daz
2. Fecha de nacimiento: 23-02-1987
3. Edad:24
4. Sexo: Femenino
5. Estado civil: Soltera
6. Religin: Catlico
7. Ocupacin : ama de casa
8. Grado de instruccin: 5to de secundaria
9. Procedencia: Tingo Mara
10. Residencia: Urb. Monserrate Mz J Lote 3
11. Telfono:
12. Fuente de informacin: Paciente
13. Fecha de internacin: 22-05-2011
14. Veracidad de los datos: Confiable
C. IDENTIFICACIN DE LA ENFERMEDAD:
II.
III.

Motivo de consulta
Tos y expectoracin sanguinolenta
Disnea
Historia de la enfermedad actual

Paciente femenina con mas o menos 16 das de evolucin

presenta tos con
expectoracin sanguinolenta, acompaado de fiebre
de moderada intensidad a
predominio nocturno, diaforesis, prdida de peso, prdida de apetito; y adems presenta
dificultad para respirar por tales motivos decide consultar.
IV.

Antecedentes personales no patolgicos

1. Dieta: Mixta
2. Alcohol: No refiere
3. Tabaco: No refiere
4. Drogas: No refiere
5. Medicamentos: No refiere
6. Inmunizaciones: No refiere
7. Alergias: No refiere
8. Hbitos higinicos: Diuresis: 3 -4 veces al da
Catarsis: 1 veces al da

V.

Antecedentes personales patolgicos

1. Enfermedades de la infancia: No refiere
2. Enfermedades de la adolescencia: No refiere
1

3. Enfermedades del adulto:

Hipertensin Arterial: No refiere
Diabetes Mellitus: No refiere
Tuberculosis: No refiere
Chagas: No refiere
VI.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 13 aos
FUM: 02-05-2011
Mtodo AC: No refiere
Gestas: 2
Partos vaginales: 2
Abortos: 0
Nacidos vivos: 2
Muertos. 0

VII.

VIII.

IX.

Antecedentes familiares
Madre: Vivo, aparentemente sana
Padre: Vivo, aparentemente sano
Hermanos: Vivos aparentemente sano
Hijos: 1 hijos aparentemente sanos.
Antecedentes Psicosociales
Paciente habita en vivienda de sus padres, que consta de tres habitaciones, construida de material
noble, cuenta con los servicios de agua, luz y alcantarillado
Anamnesis por sistemas
1. Sistema nervioso: Sin particularidades
2. Sistema cardiovascular: Sin particularidades
3. Sistema respiratorio: Tos con expectoracin
4. Sistema gastrointestinal: Anorexia
5. Sistema genitourinario: Sin particularidades
6. Sistema musculoesqueletico: Sin particularidades
7. Otros: No refiere

Examen fsico general

I.
Inspeccin
1. Estado general: Regular
2. Estado de conciencia: Consciente
3. Estado nutricional: Regular
4. Piel y mucosas: Hidratadas
5. Posicin: Decbito dorsal
6. Actitud: Pasiva
7. Facies: Algica
8. Biotipo: Normolineo
9. Raza: Mestiza
10. Signos vitales
Temperatura: 37.5C
Presin arterial: 100/60
Frecuencia cardiaca: 88 LPM
Frecuencia respiratoria:24 RPM

Examen fsico segmentario

1. Cabeza: Normocefalo: Con implantacin pilosa normal.
Cara: Simtrica.
Parpados: Simtrico, Cejas: buena implantacin.
2. Ojos: Simtricos, pupilas isocoricas fotoreactiva.
3. Nariz: fosas nasales permeables, mucosa hidratada, sentido de la olfacin conservado.
4. Odo: Pabelln auricular con buena implantacin, simtrica, conducto auditivo externo permeable.
5. Boca: Simtrico, comisura labial sin lesiones, mucosa hidratada, normocromica.
Arcada dentaria superior: Pieza dentaria completa, caries en premolares.
Arcada derecha izquierda: Piezas dentaria incompleta, presencia de caries en molares.
6. Cuello: Cilndrico, mvil, simtrico, pulso carotideo presente, ganglio no palpable.
7. Trax:
Trax anterior.
Inspeccin: Simtrico, expansible a la inspiracin.
Palpacin: Presencia del choque de la punta cardiaca 5to espacio intercostal.
Percusin: Sonoridad
Auscultacin: Ruidos cardiacos presentes, normofonticos
Trax posterior.
Inspeccin: Simtrico, expansibles a la inspiracin.
Palpacin: Vibraciones vocales presentes en ambos campos pulmonares
Percusin: Sonoridad pulmonar presente.
Auscultacin: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares.
8. Abdomen:
Inspeccin: Plano, cicatriz umbilical Implantacin pilosa segn el sexo.
Auscultacin: Ruido hidroaereo conservado
Percusin: Matidez heptica conservado
Palpacin: Blando, depresin no dolorosa a la palpacin superficial y profunda
9. Genitourinario: Puo percusin de Murphy negativo
10. Extremidades
Superiores: Eutnicas, eutrficas, motricidad y sensibilidad conservada
Inferiores: Eutnicas, eutrficas, motricidad y sensibilidad conservada.
11. Neurolgico :
Estado de conciencia. Paciente orientado en tiempo, espacio y persona
Glasgow: 15/15

Hiptesis Diagnostica:
Tuberculosis pulmonar
D. DESCRIPCIN DE LA FAMILIA:
Tipo de familia:
Estado socioeconmico:
Patologa familiar ms importante:
Creencias acerca de la presente enfermedad:

Investigacin de contactos intradomiciliarios y extradomiciliarios:

E. DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES DEL AMBIENTE:
a) Fsico: La paciente vive en una casa de material noble pintada por dentro y por fuera, piso de cemento
pulido, la vivienda tambin contada de un piso con tres habitaciones, una sala comedor y una cocina
dos baos construidos con maylica, adems cuenta con los servicios bsicos de agua desage y los
servicios solidos es recogido por el camin de basura que pasa todos los das a partir de las 11:00 pm.
b) Biolgico: no tiene ninguna mascota en casa, plantas dentro de la vivienda no tiene solo afuera de
ella q consta de un pequeo jardn con gras y algunas plantas de geranios.
c) Social: riesgos en casa de contagias a sus familiares, mas no laborales porque no trabaja.
F. HIPOTESIS CLINICA EPIDEMIOLGICA CON RESPECTO AL CASO: