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NEO 28
CONTIENE:
GUIAS DE APLICACION DEL SIGRI, SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE RIESGOS, HERRAMIENTA INFORMATIVA PARA EL REGISTRO Y LA GESTION TOTAL DE LOS INCIDENTES OPERACIONALES.
ALCANCE:
Preparada por
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Norma / Estndar Operacional
Introduccin
La Corporacin Nacional del Cobre de Chile adopt la decisin de disponer de un Sistema de Gestin de
Seguridad y Salud Ocupacional en sus diferentes centros de trabajo, basado en la Especificacin OHSAS
18001 y acord, adems, establecer una metodologa corporativa para la investigacin de los incidentes
en sus centros de trabajo, con el fin de utilizar mecanismos comunes para su investigacin y establecer
las medidas que permitan su control.
Esta norma interna concuerda en su totalidad con la Directriz Corporativa para la Investigacin de Incidentes Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, Cdigo SG SSO - 04, Versin: 1, diciembre 2003.
Esta norma interna concuerda y se ajusta en su totalidad al Procedimiento Corporativo ante Accidentes
Fatales emitido por la Corporacin Nacional del Cobre de Chile en Santiago, 10 de junio, 2004, mediante
Nota Interna N PE - 04 / 130.
1.
Objetivos
1.1
Establecer metodologa que debe cumplirse para el reporte, registro e investigacin de incidentes
que ocurran en los centros de trabajo que permita determinar las causas que los originaron, con el
fin de eliminarlos o controlarlos mediante acciones preventivas y correctivas que eviten su repeticin y aprovechar la experiencia para mejorar el desempeo de la seguridad y salud ocupacional en
la Divisin.
La metodologa incluye el manejo de la informacin, que permite proporcionar antecedentes sobre
los incidentes registrados en la Divisin y las acciones realizadas para controlarlos, permitiendo
mantener una completa base de datos de utilidad corporativa.
NOTA: Esta norma se complementa con el documento Manual del Usuario del SIGRI, (Sistema Integrado Gestin de
Riesgos), editado por la Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad de la Divisin CODELCO Norte, que es un requisito
corporativo.
1.2
Describir y facilitar la aplicacin del Sistema Integrado de Gestin de Riesgo (SIGRI), como procedimiento informtico para el reporte e investigacin de todos los incidentes, que causan o tienen el
potencial para causar dao a las personas, a la propiedad, en los procesos y al ambiente.
Se investigarn y registrarn:
a)
Todos los accidentes (incidentes) que hayan causado daos o lesiones a las personas.
b)
Los accidentes (incidentes) que hayan causado daos a los bienes y propiedad de la Divisin.
c)
Los cuasi - accidentes o cuasi - prdidas, que potencialmente o variando alguna condicin de
trabajo, podran haber tenido consecuencias graves.
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1.3
2.
3.
d)
Los incidentes (accidentes) que, aunque no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores,
revistan un alto potencial de prdida, por daos a las personas, a los bienes y propiedad, a
los procesos o al ambiente, tales como: incendios, derrumbes y emergencias ambientales.
e)
Los incidentes que impliquen paralizaciones o interrupciones no programadas y otras prdidas en los procesos.
f)
Cualquier otro incidente que, a juicio de la Administracin y/o supervisin, sea conveniente
investigar por su alto potencial de prdida o consecuencias significativas para la Divisin.
b)
Tomar las medidas o acciones para reducir los daos o las consecuencias derivadas de
accidentes y evitar su repeticin.
c)
d)
1.4
Dar cumplimiento a las disposiciones y exigencias legales y reglamentarias exigidas en el Reglamento de Seguridad Minera, Decreto Supremo N 72, modificado por Decreto Supremo N 132 en
los artculos 76 y 77 de dicho documento.
1.5
Alcance
2.1
Esta norma es aplicable en la investigacin de todos los incidentes que afecten al personal propio de
la Divisin y de las empresas colaboradoras en todas las reas y centros de trabajo de la Divisin,
tanto en lo referente a sus actividades actuales como a sus proyectos futuros..
2.2
Esta norma no se aplica al reporte e investigacin de los Hallazgos, No Conformidades, Oportunidades de Mejora, las que se ajustarn a una norma especfica.
Referencias Normativas
Occupational Health and Safety Management System Specification OHSAS 18001: 1999 (Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional Especificaciones OHSAS 18001).
Directriz Corporativa para la Investigacin de Incidentes, Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, diciembre 2003.
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3.
Trminos y Definiciones
Para los propsitos de esta Norma, se aplican los siguientes trminos y definiciones:
Incidente.- Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial para producir un accidente.
Nota: Un incidente en que no ocurre ninguna lesin, enfermedad, dao, u otra prdida es denominado
tambin cuasi - prdida. El trmino incidente incluye las cuasi - prdidas. (Especificacin OHSAS
18001: 1999).
Si el resultado de un incidente significa lesiones a personas y/o daos a la propiedad, se denomina
ACCIDENTE.
Los incidentes pueden clasificarse como:
Accidente.- Evento indeseado que da lugar a la muerte, enfermedad, lesin, dao u otra prdida
(OHSAS 18.001).
La Ley sobre Seguro Obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, como
norma jurdica desde el punto de vista legal, define el accidente como toda lesin que una persona
sufra a causa o con ocasin del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte.
Los accidentes, desde el punto de vista operacional, son aquellos incidentes que producen dao
fsico a las personas y/o a la propiedad de la organizacin, tales como equipos, materiales y/o
daos al ambiente de los lugares de trabajo.
Cuasi - Prdida / Cuasi - Accidente.- Es un incidente que no ha producido dao, pero que bajo
circunstancias diferentes podra haber resultado en lesiones o las personas, daos a las instalaciones u otra prdida en el proceso productivo ( OHSAS 18.001).
El trmino cuasi - prdida se denomina tambin cuasi - accidente. Son incidentes sin lesin o
dao visible, no medible. Esta clase de incidente genera prdidas, pero stas son difciles de
evaluar y medir.
CLASIFICACION DE INCIDENTES
I
N
C
I
D
E
N
T
E
S
Tipo de Incidente
Consecuencia
Alcance
Accidentes
Personas
Bienes - Propiedad
Procesos
Falla Operacional / Utilidades
de la empresa.
Calidad
Derroche de recursos.
Personas
Bienes - Propiedad
Procesos
Ambiente
Calidad
Cuasi - Accidente o
Cuasi - Prdida
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Prdidas.- Todo desperdicio evitable e innecesario de cualquier recurso. Son los daos a las personas,
a la propiedad o al proceso productivo, causadas por accidentes. Las prdidas se manifiestan de
distintas formas, en diferentes reas de resultados y en distinta magnitud. De acuerdo al tipo de prdida,
los incidentes se pueden clasificar como:
Acto o Accin Subestndar.- Es la conducta laboral errnea que omite o se desva de los procedimientos, estndares de trabajo o normas aceptados como correctos por la organizacin. Cualquier desviacin en el desempeo de las personas, en relacin con las normas / estndares o procedimientos de
trabajo establecidos y aceptados como correctos por la organizacin, para mantener la continuidad de
marcha de las operaciones y un nivel de prdidas mnimas. Se le considera una accin anormal fuera de
norma, que impone riesgo(s) y es la causa directa o inmediata del accidente / incidente.
Condicin Subestndar.- Condiciones fsicas y ambientales de los lugares o puestos de trabajo
conformado por el espacio fsico, herramientas, instalaciones, estructuras, equipo y materiales en general que no cumplen con los estndares aceptados como correctos por la organizacin, para garantizar la
proteccin de las personas y recursos fsicos del rea de trabajo.
No Conformidad.- Cualquier desviacin de los estndares, prcticas, procedimientos, regulaciones,
desempeo del sistema de gestin, etc., que puedan directa o indirectamente conducir a lesin o enfermedad, dao a la propiedad, dao al ambiente de trabajo o la combinacin de ellos.
Causas Inmediatas.- Son las causas directas del incidente denominadas Actos o Acciones Subestndares y Condiciones Subestndares.
Causas Bsicas.- Son aqullas que corresponden a las causas reales y a las razones por las cuales
ocurren actos y condiciones subestndares, que pueden dar lugar a incidentes.
Las causas bsicas son los factores personales y factores de trabajo que causan o permiten los actos
y condiciones subestndares. Las acciones preventivas o de control, normalmente se planifican, ejecutan y controlan para que tengan efecto sobre las causas bsicas.
Las causas bsicas asociadas a factores personales o factores del trabajo, explican el por qu de las
anormalidades en el comportamiento (conducta) o desempeo de las personas y en las condiciones
fsicas de funcionamiento de los procesos, cuya ocurrencia o presencia puede implicar la materializacin de un riesgo, aumentando su probabilidad de ocurrencia.
Accin Preventiva.- Medida destinada a eliminar las causas de una No Conformidad potencial, con el
objeto de evitar su ocurrencia.
Accin Correctiva.- Medida a implementar para eliminar las causas que generan una No Conformidad
y evitar su repeticin
Oportunidad de Mejora.- Observaciones que, sin constituir una No Conformidad, entregue recomendaciones que permitan mejoras al sistema.
Seguridad.- Ausencia de riesgos inaceptables de dao, (OHSAS 18001) libre de riesgos de dao
inaceptable (ISO / IEC, Guide 2).
Es el control de las prdidas accidentales (lesiones a las personas, dao a la propiedad, al ambiente y
prdidas en proceso).
Riesgo.- Combinacin entre la probabilidad y consecuencia(s) de la ocurrencia de un determinado
evento peligroso (OHSAS 18.001).
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Peligro.- Fuente o situacin con potencial de producir, en trminos de una lesin o enfermedad, dao a la
propiedad, dao al ambiente del lugar de trabajo, o una combinacin de stos. (OHSAS 18.001).
Lesiones sin Incapacidad Laboral.- Son lesiones leves causadas por un accidente que despus de
recibir asistencia mdica de urgencia, permiten a las personas continuar efectuando su actividad habitual de trabajo, sin que el accidentado se ausente de su trabajo. Se denominan accidentes sin tiempo
perdido y no constituyen accidente del trabajo para los efectos de la Ley N 16.744 (Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales).
Probabilidad.- Es el nmero de sucesos que pueden ocurrir y provocar cierto dao en un determinado
intervalo de tiempo (frecuencia).
Consecuencias.- Son los daos o efectos derivados de un evento o suceso en trminos de lesiones,
dao a la propiedad, dao en los procesos, enfermedad y ambiente.
Nivel o grado de severidad o gravedad asociado a la consecuencia de un accidente, derivado de un riesgo
fuera de control. Se expresa por medio de una escala de magnitud de daos, que indica la gravedad
potencial.
Evaluacin de Riesgo.- Proceso global de estimar la magnitud del riesgo y decidir si el riesgo es o no
tolerable (OHSAS 18.001).
Riesgo Tolerable.- Riesgo que se ha reducido a un nivel que puede ser tolerable para la organizacin,
teniendo en cuenta sus obligaciones legales y su propia poltica de Seguridad y Salud Ocupacional
(OHSAS 18.001).
Investigacin de Incidentes Operacionales.- Tcnica preventiva de anlisis, orientada a detectar y
controlar las causas que originaron el incidente, con el propsito de evitar la repeticin de un evento
similar al ocurrido.
La investigacin de incidentes es un proceso que consiste en evaluar, objetivamente, todos los hechos,
opiniones, declaraciones e informaciones relacionadas para detectar las causas y controlarlas mediante
la toma de acciones o medidas correctivas y preventivas.
Marco Regulatorio Aplicable.- Conjunto de disposiciones legales y reglamentarias y/o compromisos
asumidos voluntariamente por la organizacin, que debe ser objeto de cumplimiento por su sistema de
Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.
Plan P.O.D.E.R.- Plan de Organizacin Divisional de Emergencia y Rescate de la Divisin CODELCO
Norte.
Condicin de Trabajo.- Cualquier caracterstica del trabajo que pueda tener una influencia significativa
en la generacin de peligros / riesgos operacionales para la salud y seguridad de los trabajadores.
Sistema SIGRI.- Corresponde al Sistema Integrado de Gestin de Riesgo, establecido e implementado
en la Divisin como sistema informtico oficial de CODELCO, para reportar los incidentes y procesar la
investigacin de dichos sucesos o eventos y su gestin integral en la organizacin.
El SIGRI tambin comprende el manejo e investigacin de las No Conformidades y Oportunidades de
Mejora detectadas en la Divisin. (Son especificadas en una norma especfica).
Mejoramiento Continuo.- Proceso de reforzamiento del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud
Ocupacional, para alcanzar mejoramientos en el desempeo global de la Seguridad y Salud Ocupacional, en lnea con la poltica de Seguridad y Salud Ocupacional de la organizacin (OHSAS 18.001).
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4.
Causas de Prdidas
Causas de Accidente
Causas de Riesgo
CONDICIONES
DE TRABAJO
Lesiones
RIESGO(S)
ACCIDENTE
CONSECUENCIAS
Nota: El esquema representa las causas que deben ser detectadas para que la investigacin sea efectiva.
4.1
Los Incidentes deben ser Investigados.- Los incidentes son sucesos o eventos no deseados,
que tienen caractersticas negativas en los procesos productivos de la Divisin, cuyo impacto
interfiere la gestin operacional debilitando la capacidad productiva de la organizacin por efecto de
las prdidas por derroche de recursos, defectos y daos que afectan a las personas y/o a los
bienes fsicos de la organizacin (equipos, materiales, instalaciones y el medio ambiente en los
lugares de trabajo).
Las prdidas impactan en los valores humanos, inversin de capital / utilidades de la empresa, en
su capacidad de produccin y participacin en el mercado, en la imagen, credibilidad y confianza
en la organizacin.
4.2
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4.4
4.5
4.6
Se debe investigar todos los incidentes, incluso aquellos que no han tenido como consecuencia
una lesin o dao a los bienes, pero que tienen el potencial de dao necesario para producir un
accidente.
Los incidentes son una demostracin de exposiciones a prdidas que no fueron adecuadamente
identificadas y controladas, por lo tanto, demuestran una falla o falta de control. En este caso, el
anlisis de los incidentes le proporciona a la lnea de mando, una segunda oportunidad para detectar sus causas y controlarlas.
4.7
Adopcin e implantacin de medidas correctivas y preventivas, revisadas, utilizando el proceso de evaluacin de riesgos antes de su implementacin.
4.7.1
Toma de
Datos
Anlisis de
Causas
Medidas y Acciones
Correctivas y
Preventivas
Confirmacin de la
Efectividad de las
Medidas Tomadas
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b)
No todos los Incidentes son Informados.- La investigacin y la experiencia indican que las razones indicadas, son las que los trabajadores emplean ms comnmente para no informar los accidentes / incidentes:
1)
Temor a las Medidas Disciplinarias.- Muchas personas consideran la investigacin como un instrumento para identificar culpables o responsables, ms
que una actividad para detectar las causas de los sucesos.
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
2)
3)
Desarrollar la Toma de Conciencia del Valor de la Informacin Oportuna de Incidentes.- La lnea de mando debe utilizar las reuniones de grupo y
los contactos personales, para mantener informado al trabajador. A las personas se les debe explicar cmo se emple la informacin de los incidentes para
mejorar la seguridad de todos. Utilizar estos casos como ejemplos prcticos
para orientacin y entrenamiento del personal.
4)
Resaltar la Importancia de los Cuasi - Accidentes o Cuasi - Prdidas.Otorgar importancia a los cuasi - accidentes o cuasi - prdidas y accidentes
leves (STP), especialmente a aquellos con un gran potencial de prdidas.
5)
10
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4.7.2.
Recordar a los trabajadores el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, respecto a la obligatoriedad de informar los incidentes por leves que stos
sean. Esta exigencia reglamentaria obedece a la necesidad de investigar y
analizar los hechos, para adoptar las medidas correctivas adecuadas y as
evitar la repeticin del suceso.
Personas.- Entrevista a los testigos y lesionado. Las personas que tienen antecedentes del incidente son los testigos que se clasifican en:
1)
2)
b)
c)
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Piezas - Partes.- Hay veces en que parte del problema se encuentra en la falla del
equipo, material o estructuras, por lo tanto, las piezas o partes del equipo o instalacin involucrada en el incidente constituye una base slida para precisar y analizar
orgenes de fallas, fatiga de material, etc. El examen especializado de tales elementos es una necesidad.
La sobrecarga, los defectos del material, construccin mal hecha, un mantenimiento
deficiente y otras formas de abuso o mal uso y defectos, siempre dejan evidencias.
4.7.3.
Determinar los contactos con energas o sustancias que fueron los causantes de la
prdida.
4.7.4.- Implantacin y Evaluacin de Controles o la Toma de Medidas o Acciones Correctivas.- En esta etapa se adoptan y proponen las medidas correctivas y preventivas para
eliminar y controlar las causas bsicas del incidente.
Se pueden adoptar medidas de prevencin que disminuyen la probabilidad de ocurrencia
del accidente y sus consecuencias. Otras medidas reducen la gravedad potencial de la
lesin o el dao como las medidas de proteccin colectiva o de proteccin personal (EPP).
Todas las acciones correctivas y preventivas propuestas segn la clusula 4.5.2 de la
Especificacin Tcnica OHSAS 18.001, deben ser revisadas utilizando el proceso de Evaluacin de Riesgos, antes de su implementacin.
Es importante considerar tambin la probabilidad de recurrencia o de repeticin del incidente, la cual se determina al preguntar Qu probabilidad existe que el accidente o
incidente pueda volver a ocurrir, si no se toma alguna medida correctiva adecuada?
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De este modo, cada medida correctiva se debe orientar en base al riesgo que implica la
situacin y en relacin a cunto puede llegar a reducir la accin o medida correctiva tomada.
Los accidentes o incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente, deben recibir una mayor accin correctiva que
aqullos con un bajo potencial y una baja probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente.
La evaluacin del riesgo es una herramienta de gestin fundamental, en relacin a la toma
de decisiones (medidas correctivas) y en cuanto a la determinacin de prioridades.
4.7.5.
Preparacin del Reporte de Investigacin del Incidente.- El reporte o informe del incidente debe reunir toda la investigacin en un resumen breve y tiene como objetivo, comunicar
los hechos crticos a las personas cuya responsabilidad es actuar y aprender sobre ellos.
4.7.6.
4.7.7.
Anlisis del Informe o Reporte.- Cada reporte o informe de investigacin debe ser
analizado y revisado por la lnea de mando inmediatamente superior a la persona que
efectu la investigacin, permitiendo evaluar la calidad del reporte.
4.7.8.
Confirmar la Efectividad de las Acciones Correctivas y Preventivas tomadas (clusula 4.5.2, OHSAS 18.001).
Se debe realizar seguimiento y controlar la puesta en prctica de las medidas correctivas
y preventivas tomadas, para eliminar las causas de los accidentes e incidentes.
5.
Proceso de la Investigacin
5.1
5.2
13
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6.
7.
Desde el punto de vista de la gestin preventiva se debe investigar todos aquellos incidentes que
den como resultado lesiones a las personas, que afecten a los bienes fsicos de la Divisin, de
terceros, a los procesos productivos y/o al medio ambiente. Se investigarn, tambin, todos los
incidentes que tengan un alto potencial de prdidas, especialmente para las personas.
7.2
Acciones Inmediatas Reporte del Incidente.- Toda vez que ocurra un incidente en un rea de
la Divisin, el afectado o la persona directamente relacionada con l, deber informarlo a su jefatura
directa, quin asumir las responsabilidades inmediatas de:
7.3
Aplicacin de medidas inmediatas para el control del o los riesgos que dieron origen al incidente.
Los accidentes graves y fatales (Artculo 77 del Decreto Supremo N 72, modificado por D.S.
N 137.
Los incidentes en que se afecte a la propiedad y donde se apliquen procedimientos relacionados con los Seguros.
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Ocurrido un accidente fatal, las divisiones, los proyectos corporativos o la Gerencia Corporativa de Exploraciones, informan inmediatamente lo sucedido a quin corresponda, segn el
Flujo de Comunicacin sealado ms abajo.
En terreno, los ejecutivos visitan lugar del accidente, se renen con la Comisin Investigadora
y recorren las instalaciones segn agenda preparada por el Centro de Trabajo respectivo.
Flujo de Comunicacin
DIVISIONES
La Divisin activa Procedimiento frente a accidentes fatales de trabajdores propios o colaboradores
Gerente GRAC Divisional /
Gerente Desarrollo Humano,
Riesgos y Sustentabilidad
(Divisin Salvador)
Gerente Corporativo de
Gestin Ambiental y
Sustantabilidad
Vicepresidente
Corporativo de Excelencia
Operacional, Promocin y
Sustentabilidad
Director Comunidaciones
Divisional
Presidente Ejecutivo
Director de Asuntos
Pblicos
Prensa
Vicepresidente
Corporativo de Desarrollo
Humano y Finanzas
Director de
Comunicacin
Organizacional
Interior CODELCO
Gerente Adjunto
Presidencia Ejecutiva
Vicepresidentes CAD
Entorno Externo
15
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Gerente Corporativo de
Exploraciones o
Gerente de Proyecto
Gerente Corporativo de
Gestin Ambiental y
Sustantabilidad
Vicepresidente
Corporativo de Desarrollo
y Proyectos
Vicepresidente
Corporativo de Excelencia
Operacional, Promocin y
Sustentabilidad
Presidente Ejecutivo
Vicepresidente
Corporativo de Desarrollo
Humano y Finanzas
Gerente Adjunto
Presidencia Ejecutiva
Entorno Externo
Director de Asuntos
Pblicos
Prensa
Director de
Comunicacin
Organizacional
Interior CODELCO
Control Operacional
Comit Paritario
de Higiene y
Seguridad
CONSOLA
O JEFE DEL
AREA
DONDE
OCURRE EL
INCIDENTE
C.C.E.
Carabineros
Activacin e Informacin a:
Vicepresidente Corporativo
SERNAGEOMIN
Direccin Regional
Servicio Salud
Antofagasta
Gerente RAC
(Riesgo Ambiente
y Calidad
Gerente de Produccin
Gerencia de Comunic. y Asuntos Externos
Director A.P.R.
de Turno
Familiares
Directos
Consejera Jurdica
Gerencia Desarrollo Humano
Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental
y Sustentabilidad.
16
Bienestar
Organizaciones
Sindicales
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b)
c)
d)
e)
Intoxicaciones masivas.
f)
g)
Los hechos que, an no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores, revistan un alto
potencial de daos personales o materiales, tales como: incendios, explosin, derrumbes,
estallidos masivos de rocas, colapso de acopios, emergencias ambientales y otras emergencias que hayan requerido la evacuacin parcial o total de la mina u otras instalaciones.
Cada uno de los accidentes aludidos precedentemente, como tambin la muerte a uno o ms
trabajadores, deber ser objeto de un informe tcnico, suscrito por el ingeniero o jefe a cargo de la
faena y por un Experto, en el cual se indicarn clara y explcitamente las causas, consecuencias
y medidas correctivas del accidente.
Este informe deber ser enviado a la correspondiente Direccin Regional del Servicio donde se
encuentre ubicada la faena, dentro del plazo de quince (15) das, contado desde el da del accidente. Este plazo podr ser ampliado a peticin del interesado y muy especialmente, si para su
correcta conclusin se necesiten mayores estudios.
7.5
Ingreso de Datos al SIGRI.- Los Incidentes que ocurran en el desarrollo de las operaciones,
deben ser ingresados al SIGRI (Sistema de Informacin de Gestin de Riesgos) el cual constituye
el medio oficial de la Corporacin para comunicar los incidentes que afecten a las personas,
bienes fsicos y al medio ambiente.
Su aplicacin tiene como objetivo fundamental facilitar a todos los trabajadores, supervisores y
directivos, el acceso en lnea a la informacin de accidentabilidad en los distintos centros o unidades de trabajo en la Divisin, y servir de plataforma para el mejoramiento continuo en la Gestin de
Riesgos.
El Sistema dispone de funciones para el ingreso de los incidentes, registro de la investigacin,
generacin de acciones correctivas y el control del cumplimiento de los compromisos asumidos
por la aplicacin de las acciones correctivas y preventivas, de cada Divisin en el mbito de la
Gestin Integral de Riesgos
7.6
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un control efectivo sobre estas causas, de tal modo que incidentes similares no vuelvan a
ocurrir o al menos, reducir la Magnitud del riesgo, a valores considerados tolerables para la
organizacin.
El modelo sistemtico para la determinacin de las Causas de Incidentes en la Corporacin / Divisin, es el Modelo de Causalidad de Incidentes. (Ver Anexo de esta Norma).
El equipo investigador, identificado en el punto siguiente, podr utilizar paralelamente,
otros modelos de causalidad en la Investigacin de Incidentes, toda vez que aporten nuevos antecedentes y permitan identificar sus causas bsicas y los problemas en los programas de gestin, estndares y desempeo directivo u operativo.
El proceso de Investigacin de Incidentes concluye cuando se han determinado las Causas Bsicas que dieron origen al evento.
7.6.2
Jefe Unidad Ambiental.- Participar en todos aquellos incidentes que afecten al medio ambiente, interno y externo.
Unidad de comunicaciones.
Psiclogo.
Mdico.
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Fotgrafo - Dibujante.
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El director del Equipo Investigador podr solicitar la participacin de otros profesionales del centro de trabajo, asesores y/o consultores externos. Para estos efectos, la
Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, mantendr un Registro de Especialistas en Investigacin de Incidentes, a los que se podr recurrir para
asesora en aquellos eventos complejos.
Los componentes del Equipo Investigador, participarn en el proceso durante todo su
desarrollo, o en aquellas instancias que el Director y/o Coordinador soliciten su apoyo.
b)
Incidentes potencialmente graves, daos a la propiedad de mediana magnitud, detenciones operacionales que no afectan la cadena productiva de la organizacin,
incidente ambiental que afecta solamente el rea.
El Equipo Investigador conformado por el Gerente del rea involucrada, Asesor de
Seguridad y Salud Ocupacional del rea, Unidad Ambiental (si corresponde), supervisor, especialistas y asesores.
c)
7.6.3
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das de partes del cuerpo, daos materiales intensos, daos ambientales que hayan afectado a la comunidad, el Informe Final de la Investigacin del Incidente deber ser aprobado
por la Gerencia General de la Divisin o la autoridad mxima de la lnea en los dems
centros de trabajo, debiendo contar con la revisin de Consejera Jurdica.
El manejo de los Informes de Investigacin de Incidentes debe ser restringido, y ser la
Gerencia de Comunicaciones y Asuntos Externos, la nica entidad que podr emitir una
informacin del evento a la organizacin y/o a la comunidad.
El Informe de Investigacin de Incidentes debe tener como mnimo los siguientes antecedentes:
Anlisis causal.
Documentos sustentatorios tales como: Declaraciones, fotografas, informes de peritos, entre otros elementos.
La Gerencia del Area en donde ocurri el evento, ser la responsable de hacer un seguimiento formal al cumplimiento de todos los Planes de Accin propuestos, para evitar que
el incidente se vuelva a repetir o, al menos, reducir la magnitud del riesgo a un valor
tolerable. Esta Accin debe ser documentada.
Las acciones correctivas que resulten de la investigacin de incidentes deben implementarse
de inmediato o incorporadas a los Programas de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.
Las acciones preventivas permanentes identificadas, deben orientarse al mejoramiento
continuo e incorporarse en los Programas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente, en sus estndares y en el desempeo de la supervisin y de los trabajadores,
asegurando su efectividad. Slo as se garantizar un avance real en el control de los
riesgos que han dado origen a incidentes operacionales.
7.6.4
20
7.6.5.
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Informe Preliminar / Flash del Incidente.- El responsable de la ejecucin de la investigacin en cinco (5) horas como mximo de ocurrido el incidente, deber emitir un informe preliminar o informe flash del evento ingresndolo en el SIGRI (ver anexo), informndolo al nivel superior de la Divisin y a la Direccin de Riesgo y Salud Ocupacional de
la Gerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad (GRAC), completando la siguiente informacin:
a)
b)
c)
d)
Identificacin.
Clasificacin.
Descripcin.
Presuntas Causas Inmediatas (preliminares).
7.8
8.
Flujo de Informacin del Informe / Reporte.- Una vez terminado el proceso de investigacin, el
nivel de supervisin que apruebe el documento, proceder a la distribucin y acciones siguientes:
a)
b)
Adems, el Asesor en Gestin de Riesgo y/o el Coordinador en Gestin de Riesgo del rea,
ser quin velar por el cumplimiento de todas las acciones correctivas originadas por la
investigacin (cierre del ciclo).
Incidentes a Empresas Colaboradoras / Contratistas.- En este caso, la investigacin de incidentes la debe ejecutar la supervisin respectiva de la empresa colaboradora involucrada, pero, si
estuviesen involucradas personas, bienes o instalaciones de la Divisin, ser responsabilidad del
Administrador del Contrato iniciar tambin la investigacin respectiva.
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8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
Firmas.
8.1
c)
a)
b)
Agente de la lesin.
c)
Contacto.
d)
Naturaleza de la lesin.
e)
a)
b)
Contacto.- Identifica el tipo de contacto que tuvo la persona con el agente del accidente.
22
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d)
e)
Parte del Cuerpo Afectada.- Identifica la parte del cuerpo que ha sido afectada o lesionada por
el accidente que se est investigando.
8.2
Causas Inmediatas del Incidente.Anlisis Causa del Incidente en el Sistema SIGRI.- Se seleccionar una o ms alternativas
que identifiquen las causas del incidente.
Las opciones son la identificacin de el o los:
a)
Acto(s) subestndar(es), y
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b)
8.3
Causas Bsicas.- Se seleccionar una o ms alternativas que identifiquen las causas bsicas del
incidente.
Las opciones son la identificacin de el o los:
a)
Factores Personales.
b)
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cular, estatura, peso) o de funcionamiento fisiolgico del trabajador, no son las adecuadas para la tarea que desempea. Tales limitaciones son permanentes o de larga
duracin (ms de 10 meses).
b)
2)
Capacidad Mental o Psicolgica Inadecuada.- Las funciones mentales del trabajador: cognitivas (razonamiento, anlisis, sntesis, capacidad intelectual, procesos
perceptivos) o sus caractersticas emocionales, no son las adecuadas para el correcto
funcionamiento de la tarea que desempea. Tales dificultades no son atribuibles a una
reaccin pasajera frente a agentes estresores circunstanciales y se asumen como
rasgos de su personalidad o enfermedades y trastornos de larga duracin (ms de 10
meses). Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Fsica o Psicolgica, por efecto de
Eventos Estresores Circunstanciales (Estrs Fsico, Fisiolgico o Psicolgico) o Consumo de Sustancias. El adecuado funcionamiento de los aspectos fsicos, fisiolgicos,
cognitivos (procesos perceptivos, sensoriales, analticos) y emocionales del trabajador,
se ve interferido por agentes estresores de orden fsico, fisiolgico o psicosocial, o por
consumo de sustancias, afectando el correcto desempeo de sus funciones laborales.
3)
4)
Estrs Mental y Psicolgico.- La causa o agente estresor es de orden mental, psicolgico o psicosocial, generndose la reaccin por la percepcin de incapacidad para
hacer frente a estas demandas, por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (necesidades de atencin, apoyo, proteccin, afecto, afiliacin, entretencin, dificultades
econmicas, dificultades matrimoniales-conyugales, enfermedad de familiares cercanos, sobredemandas de rendimiento, dificultades laborales, autoexpectativas no realistas, otros) o bien por sobreestimulacin o dficit sensorial.
5)
6)
25
NEO 28
Falta de Mantenimiento.
Herramientas y Equipos Inadecuados.
Ingeniera Inadecuada.
Liderazgo y Supervisin Inadecuados.
Mantenimiento Inadecuado.
Uso y Desgaste.
8.4. Antecedentes Sustentatorios.- Los antecedentes sustentatorios que complementan y respaldan el proceso de investigacin, son registrados en el Sistema SIGRI indicando en cada uno de los
recuadros con la palabra S o No, e identificando su origen.
Estos antecedentes pueden ser:
a)
b)
c)
Informes de especialistas y otros documentos complementarios, fotografas y otros documentos como planos, croquis, etc.
Los documentos originales de los antecedentes de la investigacin del incidente debern ser remitidos junto a la impresin del Reporte de Investigacin de Incidentes que posee el sistema SIGRI,
debidamente firmado por los responsables de la investigacin a la Gerencia Riesgo, Ambiente y
Calidad (GRAC), que los derivar a la Unidad Estadstica para el registro y almacenamiento de la
documentacin.
8.5
Magnitud del Riesgo.- El sistema SIGRI dispone de un mecanismo automtico para calcular la
Magnitud del Riesgo, que est determinada por la combinacin de la Probabilidad (P) de Ocurrencia de que un determinado peligro produzca cierto dao, por las consecuencias (c) que pueda
producir dicho peligro (potencial de prdida).
8.6
Acciones Correctivas.- Las acciones correctivas derivadas del proceso de investigacin deben
ser registradas en el sistema SIGRI y podrn generarse todas las necesarias para evitar la repeticin o recurrencia del incidente. Para ello, se registrarn los siguientes antecedentes:
a)
Identificacin de la Persona Responsable de Ejecutar la Accin Correctiva.- Mediante digitacin del RUT, es posible registrar todos los antecedentes de la persona sealada o,
simplemente, recurriendo a los parmetros bsqueda del sistema (Lupa) ubicado en la venta
correspondiente. (Ver imagen en prxima pgina).
26
b)
8.7
NEO 28
Nmero de veces por frecuencia de la accin correctiva (por ejemplo, una vez por semana).
27
NEO 28
9.
b)
c)
Aprobado por: Referido al responsable del rea de velar por el adecuado resultado del
proceso de investigacin y, para ello se tendr presente el Cuadro de Responsabilidad descrito en esta norma.
9.1
Identificacin del Tipo de Falla.- Se deber seleccionar una o ms alternativas que identifiquen
el tipo de falla. Las alternativas son:
9.2
Fallas Mecnicas
Fallas Elctricas
Falla de Instrumentacin
Falla Hidrulica
Falla Neumtica
Otras fallas
Identificacin del Modo de Falla.- Se deber seleccionar una o ms alternativas que identifiquen el Modo o forma en que fall el equipo.
Modos de Falla
1
11
21
31
Desgaste de carbones
12
Fractura de material
22
Bajo voltaje
32
Falla a tierra
Contaminacin de lubricantes
13
Impacto en componente
23
Cables cortados
33
Desalineamiento
14
Lubricacin deficiente
24
34
Desbalance
25
Cables sueltos
35
Prdida de aislacin
Desgaste de componente
26
Campo desbalanceado
36
Seales intermitentes
17
Ruido anormal
27
Contactos aislados
37
Sensor descalibrado
18
28
Contactos aplicados
38
Sobrecarga
Fatiga de material
19
Temperatura anormal
29
Cortocircuito
39
Sobrecorriente
10
Fisuras en componentes
20
Vibracin anormal
30
Desconfiguracin software
40
Otros (describir):
28
NEO 28
9.3
Efectos de la Falla.- Se identificarn los efectos que tuvo la falla del equipo, instalacin o componentes, considerando los aspectos asociados a la continuidad de las operaciones o del proceso productivo.
Se dispondr para tales efectos de un espacio para describir los efectos de la falla en los procesos productivos.
9.4
Causas Bsicas de la Falla.- Se deber identificar las causas bsicas de la falla en atencin a:
Recurso Humano
Maquinaria
Materiales
Mtodos de Trabajo
Medio Ambiente
Medicin
Para cada uno de los siguientes grupos de causas bsicas, se dispondr de una lista de alternativas, de la cul se elegir aquellas que mejor identifiquen la causa de la falla del equipo o componente. Las alternativas son las siguientes:
Recurso Humano
Maquinaria
Materiales
Carga irregular
Asignacin inadecuada
Deficiencia en alineamiento
Corrosin
Cansancio
Deficiencia en nivelacin
Exceso de confianza
Deficiencia en paralelismo
Deformaciones de fabricacin
Dosificacin inadecuada
Falta de calificacin
Diseo inadecuado
Falta de experiencia
Falta de lubricacin
Falta de stocks
10
Falta de habilidad
10
10
11
Falta de responsabilidad
11
11
12
12
12
Fisuras de fbrica
13
13
Falta de mantenimiento
13
14
14
14
15
15
15
Material blando
16
16
16
Material duro
17
17
17
18
18
Mquinas inapropiadas
18
19
Presin en el trabajo
19
Mquinas obsoletas
19
Materiales contaminados
20
Problemas personales
20
20
21
21
21
22
Salud incompatible
22
Saturacin de sistemas
22
23
Otros (describir):
23
23
24
24
24
25
25
25
Soldadura deficiente
26
26
26
27
27
Otros (describir):
27
Otros (describir):
29
NEO 28
Mtodo de Trabajo
Medio Ambiente
Mediciones
Alta temperatura
Falta de medicin
Baja temperatura
Comunicaciones saturadas
Exceso de polvo
Estndares no vigentes
Exceso de ruido
10
10
Falta de housekeeping
10
11
11
11
12
12
Falta de ventilacin
12
Otros (describir):
13
13
Falta de visibilidad
13
14
14
14
15
15
Iluminacin deficiente
15
16
16
Lluvia
16
17
17
Viento
17
18
18
Otros (describir):
18
19
19
20
20
20
21
21
21
19
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Observaciones:__________________________________________
30
NEO 28
ANEXO 1
Primeros auxilios
Prevenir incidentes secundarios
Comunicar al mando directo
OCURRE INCIDENTE
Acciones Iniciales
Registro / Reporte
Preliminar de incidente
SIGRI
Informacin de accidente
grave o fatal a
SERNAGEOMIN
El supervisor directo
investiga incidente
NO
Existen
consecuencias de
prdidas graves,
reales o potenciales?
SI
Recoleccin de
evidencias
Anlisis de Causas
NO
Muestra el anlisis lo
que sucedi y el por
qu de las causas?
SI
Determinar e implementar las
medidas correctivas y preventivas
para evitar repeticin del incidente
31
La Administracin
investiga incidente
Entrevistar testigos
Prevenir incidentes secundarios
Examinar y analizar equipos /
instalaciones / materiales / planos /
posiciones / documentacin / Fotos
NEO 28
Prdidas
Incidente / Contacto
Causas Inmediatas
Causas Bsicas
Plan de Gesti n
Anexo N 2
Modelo de Causalidad de Incidentes
FACTORES
PERSONALES
PROGRAMAS
ESTANDARES
DESEMPEO
Falta de conocimiento.
Problemas fsicos, psicolgicos.
Actitudes
FACTORES
SITUACIONALES
O DE TRABAJO
1.
Ingeniera
Diseo
Mantencin
Procedimiento
Reglas
Supervisin
ACTOS
SUBESTANDARES
DE PERSONAS
ERRORES
CONDUCTAS
CONDICIONES
SUBESTANDAR
EN EQUIPOS,
MATERIALES
y/o AMBIENTE
PERSONAS
ACCIDENTE
FALLA OPERACIONAL
CUASI PERDIDA
BIENES
FISICOS
MEDIO
AMBIENTE
RECURSOS
ECONOMICOS
Introduccin
El Modelo de Causalidad de Incidentes, es uno de los modelos utilizados en el anlisis detallado de las
causas del origen de un Incidente, determinando las causas inmediatas, bsicas y las Faltas, problemas o disviaciones en los planes de gestin, programas, estndares, procedimientos inadecuados de
otras deficiencias del Sistema de Gestin.
32
2.
NEO 28
3.
Prdidas.- Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, la prdida se manifiesta en lesiones a las personas, dao a la propiedad, al medio ambiente o en los recursos econmicos. Las
prdidas son un desperdicio.
3.2
3.3
33
NEO 28
Es importante sealar que la aplicacin del este Modelo no es lineal, y podr para cada pregunta de Por
Qu, haber una o ms respuestas, tanto en las Causas Inmediatas como en las Causas Bsicas.
De acuerdo con lo anterior, un incidente podr tener como origen una combinacin de causas inmediatas, y stas ser producto de varias Causas Bsicas, las que podrn ser, indistintamente o combinacin
de ellas, por Factores Personales y/o Factores Situacionales.
No podr darse, en la aplicacin del Modelo de Causalidad, que una o ms Causas Inmediatas no tengan
asociadas una o ms Causas Bsicas, y stas no tengan asociada una medida de control en el programa, en los estndares o en el desempeo.
Las acciones que ejerza la lnea de mando pueden estar dirigidas simultneamente a controlar Causas
Inmediatas y/o Causas Bsicas.
Modelo de Causalidad de Accidentes / Incidentes de Bird
Otro modelo para investigacin de las causas de incidentes, es el Modelo de Bird, conocido normalmente como el Modelo de Causalidad de Accidentes desarrollado por Frank E. Bird, Jr., a partir del Modelo
de Heinrich a fin de explicar las causas por las cuales se producen los accidentes.
El modelo en trminos generales, es una forma organizada de preguntar los porqus, a la vez que se acerca
en cierta medida al Modelo de Ishikawua, al organizar las causas en diferentes posibilidades bsicas.
El modelo en trminos sencillos puede ser considerado estructuralmente como una cruz sobre la cual se
ubica el Analista. En el centro de esta cruz se ubica el accidente o incidente. (Ver diagrama del Modelo
de Causalidad, en pgina 33).
En el brazo horizontal derecho de la cruz se tiene el post-contacto y es all donde se determinan los
aspectos asociados a lesiones, daos a equipos, prdidas / costos econmicos, procesos y prdidas
no econmicas (aspectos psicolgicos, imagen, entre otros) producto del incidente.
En el brazo izquierdo, se lleva a cabo el cuestionamiento de por qu ocurrieron los hechos, es decir,
cules fueron las causas que llevaron a la ocurrencia del incidente (accidente).
Los porqus a utilizar en este brazo, se categorizan en tres niveles de causalidad: Nivel Inmediato, Nivel
Bsico y Nivel Sistema, teniendo cada uno de los niveles un rbol de posibilidades de causa ms
detallado, como los que se muestran en el Modelo de Causalidad. Este segmento de causas del
diagrama es conocido en trminos generales como el pre-contacto.
La idea del modelo es apoyar a que la lluvia de ideas se organice, a la vez que cada causa es investigada
y profundizada.
Una vez determinadas las causas con ayuda de la estructura de niveles de causa y rboles de posibilidades, stas pueden verificarse en la direccin contraria (de izquierda a derecha) por medio de la pregunta Qu hubiese pasado si esta causa no existiera?, a fin de validar que la misma es importante y tiene
incidencia en el incidente ocurrido.
Finalmente, las causas llevan a plantear planes de accin de control a llevarlos a cabo, es decir, acciones correctivas y preventivas, de tal modo de asegurar que no slo se estar trabajando sobre las causas
inmediatas, sino que se trabajar en los diferentes niveles de causas con nfasis en las causas bsicas
o causas raz.
34
NEO 28
Por qu?
NIVELES DE CAUSALIDAD
Causas del
Sistema de
Gestin de
S y SO
Fallas,
deficiencias del
sistema de
gestin diseado
Causas
Bsicas
CONSECUENCIAS
Causas
Inmediatas
Evento
Consecuencias
Factores personales
Persona no sabe
Persona no quiere
Acciones
Subestndares
Tareas /
Actividades
Persona no puede
Fallas,
deficiencias de
implementacin
Otros factores
personales
Daos
Prdidas
econmicas /
Costos
Lesiones
Otras Prdidas
ACCIDENTE /
INCIDENTE
Desgastes
Otros
elementos de
Gestin con
deficiencias
35
Agentes
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
36
NEO 28
TIPO INCIDENTE :
FECHA
HORA
:
:
:
:
PERDIDAS
PERDIDAS
Nombre
Archivo
Cargo
Diagnstico
INCIDENTE
INCIDENTE
CAUSAS DIRECTAS
CAUSAS BASICAS
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES:
PLAN DE
DE CONTROL
GESTION
FALLA
37
NEO 28
ACCIONES
ACCIONES CORRECTIVAS
CORRECTIVAS GENERADAS
GENERADAS
RESPONSABLE
ACCION
38
PLAZO
Anexo N 3
Informe Preliminar del Incidente Informe FLASH
39
NEO 28
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
40
NEO 28
Antecedentes:
Nombre
Archivo
SAP
Cdula Identidad
Fecha Nacimiento
Domicilio
Fecha Ingreso Divisin
Cargo
Aos en el Cargo actual
Unidad/Area
Superintendencia/Departamento
Fecha Accidente
Hora de Ingreso a la Jornada Laboral
Hora Accidente
Lugar Accidente
Testigo
Testigo
Jefe Directo
Jefe Unidad/Area
Circunstancias:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Diagnstico Mdico:
Edad:
Archivo:
Archivo:
Atentamente,
Nombre:
Cargo:
41
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
42
NEO 28
Telfono:
Telfono:
Nombre
Nmero de Pase
Cdula Identidad
Fecha Nacimiento
Domicilio
Cargo/Ocupacin
Fecha Accidente
Hora Accidente
Lugar Accidente
Testigos
Jefe Directo
Circunstancias
Diagnstico Mdico
Telfono:
Edad:
Tiempo de Servicio:
Cdula Identidad:
Atentamente,
Nombre:
Cargo:
43
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
44
NEO 28
Anexo N 4
Reporte de Investigacin de Incidentes en Sistema SIGRI
El Reporte / Informe de Investigacin de Incidentes es imprimible y fue diseado para reemplazar el
formulario de investigacin en papel, anterior
45
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
46
NEO 28
CERTIFICADO
Certifico que recib de parte de CODELCO Norte, la Norma / Estndar Operacional NEO 28: 2006 Norma Estndar Investigacin de Incidentes Operacionales.
Prometo leer y aprender el contenido de esta Norma, comprometindome a
respetar estas disposiciones en mis labores o actividades diarias.
Nombre :
..........................................................................................................
Cargo
..........................................................................................................
.........................................
R.U.T.
.........................................
Firma
.........................................
Fecha
.........................................
..........................................................................................................
Fecha
.........................................
Firma
.........................................
47
NEO 28
PAGINA EN BLANCO
48
NEO 28
CERTIFICADO
cortar
..........................................................................................................
Cargo
..........................................................................................................
.........................................
R.U.T.
.........................................
Firma
.........................................
Fecha
.........................................
..........................................................................................................
Fecha
.........................................
Firma
.........................................
49
NEO 28
Investigacin de
Incidentes Operacionales
SISTEMA SIGRI
NEO
NEO 28:
28: 2006
2006
50