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FACULTAD DE ODONTOLOGA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA
INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA
EN VOZ HABLADA Y CANTADA
PROFESORES RICARDO LVAREZ, PEDRO POZA, MARCO GUZMN,
CSAR CASANOVA Y RICARDO MICHELL
2006
Lucy Nez M.
NDICE
1. Conceptos musicales en el uso Fonoaudiolgico
2 15
2. Parmetros vocales
16 40
3. Disfona y Anamnesis
41 53
54 62
63 67
6. Evaluacin Respiratoria
68 84
7. Evaluacin de la Emisin
85 103
8. Postura
104 127
9. Relajacin
128 139
10. Estiramientos
140 157
158 176
177 197
198 220
221 237
238 253
254 275
276 291
292 302
303 - 307
308 - 338
Lucy Nez M.
Lucy Nez M.
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El comps es la distancia entre dos lneas divisorias, y entre estas dos lneas
divisorias se tiene que obtener los valores de la suma de los valores de las notas y de
los silencios equivalentes a ese comps, entonces dentro de estas dos lneas
divisorias que yo determine que por ejemplo determine que tiene 4 tiempos entonces
el comps termina con la raya, cuando he completado los 4 tiempos y as
sucesivamente si yo determine que el comps vale 2 tiempo dentro de ese comps
debe haber notas que sumen 2 tiempos.
Siempre se antecede con lo que se llama la cifra indicadora es lo que te
determina cuantos tiempos tienes en cada comps, entonces si tu tienes una cifra
indicadora de 4/4 indica que cada comps tiene 4 tiempos, entonces si yo tengo esto
tengo que tener 4 tiempos o el equivalente a 4 tiempos, por ejemplo podra tener 4
negras, o 2 blancas o una redonda.
La cifra indicadora tiene la funcin de determinar, siempre se ubica al comienzo
de cada pentagrama y su rol es una fraccin matemtica la que va a indicar la
duracin o el valor de cada una de las notas que van a componer el comps y se
escribe inmediatamente despus de las claves, o sea si puse la llave de sol o la llave
de fa inmediatamente despus se coloca la cifra indicadora.
El denominador de una cifra indicadora lo que me indica es la subdivisin del
entero, o sea yo tena un entero al comienzo y si tengo un 4 en el denominador
significa que el entero se divide en 4 partes. Si el entero es dividido en 4 partes
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Lucy Nez M.
tema de la voz: cuando uno determina por ejemplo la extensin tonal, tesitura,
registro, tono medio hablado. Se puede determinar que la persona habla entre un mi
y un sol.
Esto mismo si lo llevamos a un dibujo de un teclado, la nota central es el Do, y va
siguiendo la secuencia hacia arriba. Es importante que sepamos ubicar en el teclado
cada una de las notas.
El Pentagrama
Como se sabe y se anota la altura de las notas, es por la ubicacin en el
pentagrama.
Para indicar los nombres de los sonidos y su altura se usa un sistema de 5 lneas
y cuatro espacios
Este signo recibe el nombre de pentagrama
Penta = 5
Grama= Lnea
Las lnea y los espacios se
cuentan de abajo hacia arriba
Lucy Nez M.
Existen tres tipos de llaves, en diferente ubicacin, a las que algunas slo las
mencionaremos como informacin para el estudiante, ya que unas son poco usadas y
otras estn prcticamente en desuso.
Las claves que ms se usan actualmente son la llave de Fa, la de Sol, y la de Do
relativamente, en algunas cosas.
Clave de Sol
Comienza en la segunda lnea. Indica que la nota que est en
la segunda lnea se llama Sol. Se hace lo mismo que con la cifra
indicadora. De ah hacia arriba y hacia abajo se nombran las
notas.
Clave de Fa
Comienza en la cuarta lnea. Significa que la nota que est en
esa lnea se llamar fa. Y as hacia arriba.
Clave de Do
Pasa exactamente lo mismo.
Generalmente, cuando veamos una partitura nos vamos a encontrar con dos
sistemas, uno arriba y otro abajo, que es lo ms usado para piano. En una partitura de
coro, generalmente arriba van a encontrar llave de sol, que es para la voz de las
mujeres, abajo va la voz de los hombres con clave de Fa.
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La llave de FA en 4 lnea
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Alteraciones
Son alteraciones de la altura, y existen 3:
Sostenido: este smbolo sube un semitono la nota a la que interviene.
Se grafica con una especie de gatito #
Bemol: este smbolo, baja un semitono la nota a la que interviene. Se
grafica con una b minscula.
Becuadro: este smbolo elimina la alteracin del sostenido o del bemol.
Se grafica con una
B cuadrada.
Si coloco un Dob, se me transforma en un Si (medio tono ms bajo).
Un tono es la suma de dos medios tonos. Cuando se habla de tono, NO se
refiere a una octava, sino que a la diferencia entre notas. Por ejemplo, entre Do y Re
hay 1 tono, del Re al Mi hay 1 tono, del Mi al Fa hay medio tono, etc. Se habla de la
altura de una nota, no de la armadura de una escala.
Intervalos
Por definicin es la distancia entre dos sonidos; puede ser ascendente o
descendente. O sea, para que haya intervalo como mnimo deben haber dos sonidos.
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Podemos ver que por ejemplo, entre el primero y el segundo grado (do y re en
este caso), hay un tono, y por esto, entre estos dos grados, hay una nota adicional.
Esta nota adicional seria un C# (do sostenido) o un Db (re bemol), y seria la tecla
negra que esta en nuestro teclado entre estas dos notas.
As, nuestra escala mayor, adems de tener los 7 tonos habituales, ahora tendr
5 tonos adicionales por los cuales podremos pasar mas no quedarnos
En la escala de Do mayor, de Do a Re, tenemos 1
tono; de Re a Mi tenemos 1 tono; de Mi a Fa, hay medio
tono. Luego, de Fa a Sol hay 1 tono; de Sol a La, 1 tono;
de La a Si, 1 tono, y de Si a Do, medio tono.
Si se hace la escala de Sol Mayor, se parte por la nota Sol. Entre la 1 y la 2 nota
hay 1 tono; entre la 2 y la 3 nota, hay 1 tono. Entre la 3 y la 4, debe haber medio
tono, y en este caso hay medio tono de forma natural, por lo que no hay que hacer
ninguna modificacin. Entre la 4 y la 5, hay 1 tono;
entre la 5 y la 6, hay 1 tono. Entre la 6 y la 7 nota,
debera haber 1 tono, pero hay medio tono, por lo que
tengo que subirlo. Entonces, la /a nota hay que
convertirla en sostenido, por lo que el Fa pasa a hacer
Fa#, y si es sostenido la distancia al Sol, es de medio
tono (se acorta la distancia entre estas notas), por lo
tanto se obtiene el medio tono que se necesita al final.
Si M.
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Armona
Todo lo que hemos visto hasta el momento ha sido horizontal; la armona es
vertical. Cuando yo toco una meloda, estoy en la horizontalidad. Cuando toco 3 notas
al mismo tiempo, estoy en armona.
Acorde: superposicin de notas (al menos 3), a distancia de:
Acorde mayor: 2 1
Acorde menor: 1 - 2
Ejemplo. De Do a Sol; se repite la primera nota. Hay 3 notas y se repite la primera
nota.
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Clave Americana
Simbologa que reemplaza las notas por letras, de tal manera de facilitar la
lectura armnica o de acordes. La equivalencia de las letras es la siguiente:
A: La
B: Si
C: Do
D: Re
E: Mi
F: Fa
G: Sol
Los acordes tienen un smil con una letra.
Para cada una de las letras valen tambin las alteraciones de sostenidos, o sea G
es sol y G# es sol sostenido. Cuando solo est la letra, el acorde es mayor: A es La
mayor, C es Do mayor, etc.
Cuando la letra va acompaada con una m minscula o un signo menos (-), el acorde
es menor: Am es La menor, E- es mi menor, Fm es Fa menor, etc.
Cuando a la letra se le agrega un 7, el acorde lleva la sptima: B7 es Si con
sptima, G7 es sol con sptima, etc. (significa que el acorde lleva el sptimo grado).
* El ltimo prrafo, el profe lo sac de la pgina de Icarito. No dice nada acerca
de que existen varios tipos de acordes con sptima, pero investigando por ah, cach
que lo que en clases intent explicar fue acorde mayor con sptima mayor, en la que
se agrega una cuarta nota al acorde mayor, y esta cuarta nota tiene una distancia de
2 tonos sobre la 3 nota.
El profe explic que el acorde con sptima se realiza al considerar 7 notas sobre
la nota inicial. Dio un ejemplo en clases, que va de Do a Si (7 notas), pero existen
como 8 tipos de acordes con sptima:
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PARMETROS VOCALES
Voz: La voz esta ntimamente ligada a la personalidad de cada individuo. Puesto
que es el Reflejo de su afectividad y sensibilidad. As como el Reflejo de su
individualidad tanto fisiolgica como Psicolgica.
Cualquier definicin de voz debiera apuntar al factor de que el resultado de la voz
es de una multifactorialidad, ya que la voz no depende solamente de la vibracin
cordal o solamente de las bases orgnicas, sino que de muchos factores que influyen
en ella, por ende en la definicin hay dos cosas importantes: que finalmente la voz
refleja la individualidad psicolgica y fisiolgica del individuo, ya que s muy difcil que
nos encontremos con dos voces iguales. Cuando la voz est relacionada con factores
afectivos o emocionales cambia la emisin o cambia la individualidad de la voz (se
habla de esto en el libro El Alba de las Emociones).
Cmo se produce la voz?
Sistema Fonatorio:
Hay diferentes formas de abordar el sistema fonatorio y una de ellas es
describirlo por niveles. Esta Compuesto por 5 niveles:
I.
II.
III.
IV.
V.
Nivel Respiratorio
Nivel de Emisin
Nivel Articulatorio (No es pasado en esta clase)
Nivel Resonancial
Nivel Auditivo
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I. Nivel Respiratorio
Estructura
Va Area: fosas nasales, faringe, laringe, traquea, Bronquios, alvolos.
Estructura sea: Esternn, columna, costillas.
Msculos: Diafragma, Intercostales, abdominales.
Fonacin
Tipo Respiratorio, capacidad respiratoria, modo respiratorio, soplo Espiratorio,
presin espiratoria, Coordinacin Fonorespiratoria, apoyo Respiratorio, Tiempo
mximo de fonacin, Presin espiratoria.
Est compuesto por:
Vas areas:
Fosas nasales: Lugar por donde entra el aire. En la respiracin
normalmente el aire tienen que entrar por fosas nasales, porque ah el aire se
calienta, humedece y purifica.
Faringe
Laringe
Traquea
Bronquios
Pulmones (se produce el cambio gaseoso)
Estructura sea:
Esternn
Columna vertebral
12 pares de costillas: Las 3 ltimas son flotantes, es decir, estn unidas
a la columna vertebral, pero no al esternn, a diferencia de las nueve primeras
que se unen por un cartlago.
Msculos respiratorios:
Se dividen en Principales (Msculos de la Inspiracin) y Accesorios (Msculos de
la espiracin).
Intercostales Externos: su funcin es elevar y abrir las costillas en al
inspiracin.
Intercostales Internos: Msculos accesorios.
Abdominales
Esternocleidomastodeo
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Estructura sea
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este tipo respiratorios es que toda la contraccin muscular esta alejada de la zona de
diccin, es decir, alejado de la laringe, lo cual permite realizar movimientos
musculares que no intervengan sobre la funcin de la laringe. Si se tiene una
contraccin sostenida y excesiva del msculo esternocleidomastodeo generalmente
me van a apretar y levantar la laringe.
Importancia: En este tipo de respiracin se produce una armoniosa dilatacin
costoabdominal inferior, con los msculos auxiliares en total relajacin, y en la
espiracin es controlada en su velocidad y fuerza, segn las necesidades del
discurso o frase musical, mediante la sostenida presin abdominal.
* Slo observando a una persona uno puede saber el tipo respiratorio sin entrar
en un examen ms clnico y detallado (se ve que parte del cuerpo est movilizando).
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Nivel Respiratorio
Estructuras
Vas areas superiores
Funcionalidad
Entrada del aire por fosas
nasales
Vas areas
Entrada del aire hasta la base
Estructuras
seas
de los pulmones. Contraccin
(Costillas Flotantes)
Musculatura (Intercostales msculos intercostales externos,
externos,
Diafragma, abdominales y diafragma.
Abdominales)
Mayor
movilidad
en
Vas areas superiores
intercostales externos, diafragma y
hasta base de los pulmones.
costillas 10, 11 y 12. Necesito que
Estructuras
seas:
aumente
el
descenso
del
Costillas
10,
11
y
12
diafragma y al aumentar el
principalmente.
descenso aumenta el permetro
Msculos:
Intercostales torxico.
Externos.
Tiene que aumentar el
movimiento de la parte baja de los
msculos intercostales externos.
Se relaciona el tipo y capacidad
respiratoria.
Se necesita que la cantidad
de aire dentro del cuerpo se
regule, se relaciona con la
movilidad del aire, la velocidad con
que las estructuras implicadas
Va Respiratoria Alta y
vuelvan a su posicin inspiratoria
baja, Diafragma.
va a determinar el tiempo
Cierre de costillas y
espiratorio, es decir, volver al
manejo de intercostales
punto inicial de empezar otra
inspiracin, lo cual va a depender
del cierre de las costillas y de la
contraccin de los msculos
intercostales y abdominales.
Vas Areas
Estructuras seas
Contraccin de la parte baja
Diafragma y Msculos
para
vertebrales
(dorsales del trax para expandir parte
superior.
anchos y largos)
Trax
Vas areas, ascienden
gracias a la movilidad de los
msculos intercostales externos.
Parmetros
Respiratorios
Modo Respiratorio
Tipo Respiratorio:
Costodiafragmtico
Capacidad Respiratoria
Coordinacin
Fonorespiratoria
Tiempo Espiratorio
Apoyo Respiratorio
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*Aqu en rigor ustedes deberan saber: los msculos con sus inserciones y su
funcin. Y tambin la su posicin tanto de musculatura intrnseca como extrnseca. (Dijo
que lo tenamos que estudiar con mayor profundidad, que esto era slo un repaso, ya que
lo deberamos saber)
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Tonicidad Aumentada:
Tonicidad Normal:
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2.- Rango de Tono Medio Hablado: Con ayuda del siguiente esquema de piano
se hablara de los rangos de tono medio hablado que en forma general
corresponderan a una persona segn sexo.
Esta figura es una forma de graficar los parmetros de la voz relacionados con la
emisin donde yo les haba dicho que se tomaban 5 del piano la octava nmero 3 era la
que
equivala al Do central. A est figura le falta relacionar las notas con los
ciclos por segundos (hay que consegurselo).
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Ejemplo:
Donde quie.....ra que enco......ntramos una sonrisa...... llena como e.....l sol,
si.....ncera, franca......, calurosa....., la agradece.....mos en este mu.....ndo en que
do....minan los di....as grises cu.....ntas veces tiene el poder de disi....par los
nu.....blados!
Se le pide al paciente que lea el texto, y en cada vocal alargada (con puntos) se
homologa a una nota musical (con el piano). Se repite el mismo procedimiento en
frases con una inflexin tonal indicada.
3.- Inflexin Tonal: Las inflexiones tonales es rangos ms amplios, por ende voy
a saber qu es lo que hace la persona en rangos ms amplios. Si doy una inflexin
tonal por ejemplo: una pregunta, la cul termina con una nota aguda, hoy da es
lune.s? Y si le pedi a la persona que alargue la ltima silaba, esa es la que marco
y la voy a homologar con una nota en el piano. Si yo quiero determinar los graves le
puedo pedir que alargue el ES: Hoy da e..s lunes? Y lo homologo con la nota del
piano. Tambin puedo pedir que alargue la A: Hoy da es lunes?, as voy
evaluando distintas alturas. Tambin puedo pedirle que diga una afirmacin la cual
comienza con una nota aguda y termina con una nota grave, en general en chile las
afirmaciones son difciles de utilizar, ya que la prosodia que nosotros usamos casi
siempre termina en agudos, entonces eso esta alterado, de ah viene que los chilenos
hablamos cantadito.
Algunos Alcances
Hacer una diferencia con el tono habitual. Por qu hay que hacer la
diferencia?: Cuando una persona llega y se empieza a hablar con la persona ella
comienza a hacerlos a una determinada altura, que es la voz que usa
normalmente.
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3) Ataque Soplado: Antes de que se inicie la vibracin cordal hay una cierta
cantidad de aire que se escapa y luego comienza el ciclo vibratorio. No hay un cierre
completo de las cuerdas vocales.
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VOZ CANTADA
En la voz cantada con respecto al nivel de emisin hay ciertos episodios
importantes de medir:
Extensin tonal: Se define como todo el rango de notas que una persona puede
emitir, sin importar el grado de comodidad ni la calidad el sonido. Significa que estoy
midiendo cul es la nota ms grave y cul es la nota ms aguda cantando, las cuales
las homologo con notas musicales en el piano y as voy a tener la extensin tonal en
voz cantada.
Tesitura: Se refiere a todas las notas que una persona puede emitir con
comodidad (sin esfuerzo).
La forma de evaluarlo es hacer que la persona realice una escala musical que lo
lleve a los extremos de la emisin.
Clasificacin Vocal: Clasificar una voz es designar a la categora a la cual
pertenece representa su carcter de extensin, timbre y prejuzga que papeles y
melodas son adecuadas. Una buena clasificacin de la voz es de importancia vital
pues facilita la emisin de la voz realza sus cualidades, previene de lesiones y
enfermedades de los rganos fonadores. Existe un parmetro en voz cantada par
definir las voces:
Sexo /Altura
Mujer
Hombre
Aguda
Soprano
(DO 3-DO 5)
Tenor
(DO 1-DO 4)
Intermedia
Mezzosoprano
(LA 2-LA 4)
Bartono
(LA 1- LA 3)
Grave
Contralto
(FA 2- FA 4)
Bajo
(FA 1- FA 3)
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En la Voz Humana
En la voz humana el timbre depende del nmero y de la calidad de los armnicos,
quienes a su vez dependen de dos factores:
1.- Grado de Aduccin: De las cuerdas vocales, si es dbil la voz tendr una calidad
area o espirada. Si es fuerte la calidad ser spera o dura y si es normal ser una
voz brillante al ser armnicamente rica. Es el grado de contacto de las cuerdas
vocales, por lo tanto cuando existan problemas de acercamiento de las cuerdas
vocales el timbre va a estar alterado. Yo puedo estar con una hiperaduccin cordal,
sobreaduccin cordal y voy a tener voces muy estridentes, que molestan al odo.
2.- Reforzamiento: que se produce, al pasar el sonido por el tracto vocal y los
formantes que all se producen el resultado de este proceso nos da el timbre
caracterstico de la voz humana. Dependiendo en este punto de las caractersticas
morfolgicas de nuestras cavidades de resonancia. El sonido entra a los resonadores
y cuando ocurre esto se produce un reforzamiento de la onda fundamental
producindose los armnicos y la suma de esos armnicos es la que me da un
determinado espectro, el cual es en general la caracterstica vocal de la persona.
*Entonces en el nivel de emisin tienen que hacer el mismo cuadro que se hizo a
nivel de respiracin (estructura, funcionalidad y parmetro).
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III.
Nivel Resonancial
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IV.
Nivel Auditivo
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controla a travs de la audicin sino que tambin por situaciones corporales, yo puedo
escuchar de una manera y tambin lo puedo sentir en mi cuerpo qu es lo que est
pasando y cmo se est sintiendo el sonido y se inmediatamente que es lo que se
est haciendo bien y lo que se est haciendo mal, pero eso es parte de un
entrenamiento, entonces a travs de un entrenamiento yo voy sabiendo si la voz est
bien colocada o est mal colocada, si el timbre es de esta manera u otra manera, uno
lo sabe porque el cuerpo lo va manifestando como una conducta adquirida a travs
del tiempo.
* Para entender esta clase es muy importante conocer el paso previo, es decir, las
estructuras implicadas y su funcionamiento.
* Consejo no acumulen este tipo de materia, ya que se pueden formular muchas
preguntas en base al conocimiento que deberan tener y que al parecer no tienen, por lo
tanto tienen que estudiar los niveles, ya que son la base para entender despus otros
tpicos.
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DISFONA
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I Disfona funcional.
Sntomas y signos.
Sensoriales: carraspera y tos larngea no productiva. Fatiga vocal
progresiva, irritacin o dolor en la laringe, faringe o cercanas, contractura de
los msculos del cuello. No les ha pasado a ustedes en clases o en
conversaciones en donde terminan gritando para que los escuchen, eso ocurre
constantemente.
Auditivos: disfona aguda o crnica. Cambios del tono con voz
jadeante, raspada, apagada o spera. A veces se habla de voz forzada,
estrangulada, etc. muchos trminos.
Visuales: enrojecimiento, inflamacin o edema de las cuerdas vocales.
Tambin puede ser normal.
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Sintomatologa variable.
Etiologa desconocida.
Poco frecuente, a veces con diplofona (se escucha como dos tonos, con
dos frecuencias fundamentales).
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Disfona hipocintica
Se dice que empiezan siendo hipercinticas, que tiene que ver con el
tono y esfuerzo y cae a ser con menor tono y movimiento terminando en
hipocintica.
Abuso vocal.
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Plipos
Papilomatosis larngea
Tumoracin benigna de causa viral, ms frecuente en nios y jvenes.
Tiende a existir dficit inmunolgico. Es como un racimo de pelotitas
que tiene que ser intervenido, porque puede llegar a ser incompatible con la
vida.
Sntomas de obstruccin respiratoria alta.
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Membrana Larngea
VI
Patologa neurolgica
Afecciones en el X par a travs del larngeo superior y recurrente.
Parlisis (paresias), generalmente se afecta el recurrente.
Dependiendo del tipo de parlisis los sntomas pueden dar, disnea,
disfona, voz bitonal, soplada, etc.
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Causas
Quirrgicas: tiroidectoma es la ms frecuente. Ciruga traqueal, trax,
traumatismos cervicales y mediastnicos (el mediastino es un espacio virtual en
el abdomen).
Tumoral: Cncer bronquial, Cncer de esfago, Cncer de tiroides,
Cncer pulmonar, Tumores mediastnicos.
TBC pulmonar.
Lesiones cardiovasculares, aneurisma de la aorta, aneurisma
subclavia, dilatacin aurcula izquierda.
Idioptica: 10 a 30% (es de origen desconocido).
Parlisis larngea
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Inervacin larngea
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Otras Causas
Enfermedades Neurolgicas, tumores, enfermedades como ELA,
esclerosis mltiple (alteracin neuromuscular que genera un problema vocal),
miastenia gravis, Parkinson, etc. Severos problemas en movilidad cordal, voz
apagada.
Trastornos Auditivos. Es uno de los sentidos que mandan este tipo de
alteraciones luego de los daos neurolgicos.
Tratamientos hormonales, anticonceptivos, menstruacin, embarazo.
Una cantante tiene que cuidarse en esos momentos, normalmente baja el tono
vocal.
Neurosis y psicosis. (psicosomticos)
ANAMNESIS
Aprender a preguntar, hacia dnde encausar las preguntas.
Es una palabra griega que significa rememoracin, recordar en griego.
Debe incluir datos personales relevantes, como la edad y sexo que son
muy importantes.
Debe incluir todo lo concerniente al trastorno que se presenta.
Antecedentes mdicos, relacionados directamente o indirectamente con
la voz.
Medicamentos habituales, que est tomando o ha tomado.
Antecedentes quirrgicos.
Entorno socio laboral.
Hbitos txicos.
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Todo esto es una cadena, no son hechos aislados, o sea yo recibo un diagnstico
de ORL, con esto hago una anamnesis, despus de esto realizo una evaluacin con
un protocolo de evaluacin clnica, y despus realizo un programa de terapia. Por
ejemplo si en el primer lugar tengo un resultado X, este resultado X, tiene que tener
relacin con lo que yo obtenga en la anamnesis, en la evolucin y tiene que terminar
siendo un objetivo a trabajar en el programa de terapia vocal. Entonces muchas veces
no se aplica un protocolo de evaluacin, el protocolo de evaluacin es relativamente
fcil, si yo soy capaz de realizar un protocolo donde lo que mida en el primer lugar
este relacionado con todo, y al final yo tenga un objetivo para la terapia. Por ejemplo
si el diagnostico de ORL es una hipotona cordal, en la anamnesis tiene que dar que
las voz en las maanas es mas dbil y que se va arreglando durante el da, por que
en la noche baja la tensin y por eso, cuando empiezo a hablar la disfona est mucho
ms aumentada y cuando sigo hablando la voz se mejora; en la evaluacin tengo que
tener un ataque blando, el tiempo disminuido y volumen disminuido, y eso nos dir
que hacer en la terapia. Si uno tiene diferente informacin en todo este proceso hay
que analizar la informacin. La anamnesis no es una situacin aislada por que si uno
lo piensa como situacin asilada y no se asocian las cosas, no se lograr un objetivo
para la terapia. El diagnstico de ORL nos est orientando hacia algo, pero hay que
confirmar la hiptesis diagnostica del ORL, y la confirmo a travs de la anamnesis
primero y despus por medio de la evaluacin, y la anamnesis debe ser concordante
con la evaluacin, no puedo obtener datos que se contradigan en la evaluacin, si es
as, algo est pasando. Podra ser cuando algo est mal realizado, por ejemplo que la
hiptesis venga errnea.
En los protocolos se ve la visin que tienen los creadores de ellos, en relacin a
aspectos que ellos quieren jerarquizar ms que otros. Lo primero que hay que hacer
para hacer un protocolo es especificar a quin est dirigido.
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3) Tiempo del que se dispone. Es importante por que hay que plantear una
evaluacin que dure una hora en tomarla y en hacerla, o media hora o 15
minutos. En lo prctico y en lo pragmtico, de que me sirve tener un protocolo
tremendamente largo si no lo alcanzo a pasar. Hay que ver hasta donde
somos capaces de pasar un protocolo de evaluacin.
4) Experiencia de cada terapeuta
Evaluacin Respiratoria
Evaluacin detallada de funcionalidad de la musculatura respiratoria. De
acuerdo a la evaluacin que yo haga de los msculos, podr hacer un
esquema corporal vocal, o un esquema de tensin - relajacin, vamos a decir,
que msculos estn funcionando ms que otros, en el acto fonatorio o en la
fonacin.
* Principales: intercostales externos, diafragma, abdominales
* Accesorios: esternocleidomastoideo, pectorales, trapecio.
Estructura sea relacionada con el acto respiratorio. Despus se ve la
estructura sea, la posicin de la columna, que posicin tiene la columna, y
como altera la capacidad respiratoria. Hay que ver di hay alteracin de la
estructura sea y si sta es funcional y si es funcional hasta donde la puedo
manejar.
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Resonancia
Revisin de estructuras resonanciales y su funcionalidad. Si la persona
tiene adenoides, la persona va a tener alterada, disminuida la estructura de las
fosas nasales. Si tengo amgdalas hipertroficas la estructura faringea y oral
estarn disminuidas, ah es donde tengo que medir la posibilidad de
modificacin de los resonadores. Haban resonadores fijos y mviles. Los
mviles tenan una funcin modificar el sonido de la laringe, por ende hay que
saber si esa persona es capaz de modificar los resonadores o si no, cual ser
su problema en la modificacin.
Las caractersticas vocales que son a
consecuencia del uso de los resonadores, estos son:
Timbre: claro u oscuro, la cantidad de armnicos que se amplifican.
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2) Postura
Lneas frontales
Lneas laterales
Los planos pueden variar, y deja de existir la asimetra. Si hay una persona con la
parte lateral mantenida, va a estar mas contracturado...(Habla mucho y no se le
entiende nada).. Al final dice.. Entonces si esta informacin a uno se la puede
proporcionar uno va a poder determinar que vamos a poder hacer con esta persona
en ese rango funcional. Obviamente si se alteran las posiciones, la posicin de la
laringe estar alterada. Al evaluar las lneas, debe hacerse en forma esttica y
tambin dinmica, por ejemplo si una persona tiene las lneas posturales correctas al
momento de caminar, o al hacer una accin fsica, esas lneas pueden cambiar, eso lo
debemos tener claro.
Lneas Frontales:
A: Pupilar
B: Ortico
C: Oclusal
D: Nivel de Hombros
E: Nivel de caderas
Lneas Laterales:
1: Tragus
2: Hombro
3: Cadera
4: Tobillo
Las lneas posturales laterales. La lnea debe pasar por el tragus de la oreja, por
el novel de hombros, por las caderas y terminar en el tobillo. Todo esto es al ver a la
persona de lado, por ejemplo si la persona adelanta mucho la cabeza, el tragus de la
oreja queda afuera de la lnea.
Audicin
Discriminacin Auditiva
Reflejo cocleo recurrencial
Este nivel generalmente se evala la discriminacin auditiva, o sea, si la persona
es capaz de discriminar las diferencias de sonidos, se supone que a travs de la
audicin, nosotros controlamos el sonido, entonces ver si la persona es capaz de
diferenciar este cambio en los sonidos. Lo otro que se evala es el reflejo recurrencial,
si est o no funcionando bien. Este reflejo esta bien explicado en el libro el manejo de
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Lucy Nez M.
la voz ah esta sper claro. En el feedback auditivo esta todo lo que significa el
control de la voz.
Por que es todo tan general, porque si yo tuviese que aplicar esto en un
protocolo de evaluacin de la persona con disfona lo hago de una manera, muy
diferente a un cantante lrico, o a una persona con abuso vocal y que adems tiene
depresin o alguna otra patologa, son dos cosas completamente diferentes. Por lo
que yo no puedo tener un estndar de protocolo, por lo que tendra k ser un protocolo
interminable. Por lo que tenemos que tener todos los protocolos, saber que es lo que
realmente quiere evaluar segn los autores que proponen, generalmente un protocole
llega realmente a la patologa que tiene el sujeto, o la alteracin de la voz, y de
acuerdo a eso tambin a quien estar dirigido.
Protocolos de evaluacin: La evaluacin vocal se debe convertir en el puente
entre:
Diagnstico ORL Anamnesis Terapia Vocal
O sea al medio tengo la evaluacin que corresponde a lo que abarque en la
anamnesis y corresponde a lo que propondremos como objetivo de la terapia vocal.
Lo que sucede, 3es que cuando entrevisto a una persona y tengo un diagnstico de
ORL, tengo que tener claro hacia donde voy dirigiendo la entrevista y tengo que tener
claro que despus de lo que evale del protocolo de evaluacin que voy a hacer con
esa persona, sea concordante con lo que yo le pregunte en la anamnesis. Si los
resultados obtenidos, no son concordantes hay algo que est malo, es imposible que,
dentro de esta lnea, haya algo que est malo. No hay pensar en esto como entidades
separadas, es todo un conjunto convergente en un solo punto final. Entonces la
anamnesis mal realizado u orientado, es cuando las preguntas o la informacin nos
van a llevar a una evaluacin mal realizada y a una terapia con objetivos malos, o
poco claros. El % de decepcin que tienen los pacientes en el rea de voz, es muy
elevado, generalmente cuando uno pregunta cuando el paciente viene de muchos
Fonoaudilogos, pregunte que percepcin tiene esa persona sobre la terapia. Hay
que pensar que uno da un servicio, uno tiene que ver donde est el norte de la
terapia, y saber que estamos dndole un servicio a una persona, a un paciente.
Muestra el protocolo que hicieron los profesores, donde se evalan los msculos,
que tienen una cuantificacin del movimiento. Hay que saber qu msculos, y sus
antagonistas, y como funcionan etc. Tener claro tambin la diferencia entre inspiracin
y espiracin, obviamente es claro. Perfil vocal de BUFALO, en el cual van distintos
sitios, y distintos grados de gravedad y de acuerdo a eso, tono laringeo, presin
laringea, tono vocal, la sonoridad, el tono, resonancia, la emisin nasal, la velocidad,
etc., y de acuerdo a eso hay un tem. Despus habla de algunos protocolos segn
diferentes autores, y que cada uno tiene un enfoque distinto, lo que debemos tener
claro cuando hacemos un protocolo de evaluacin son las bases revisadas esta
clase, descripcin de la voz, volumen de la voz, articulacin, tiempo de fonacin,
apoyo respiratorio, y ah nos damos cuenta a donde apunta el autor, hay que tener en
cuenta la poca del protocolo, ah se ven tambin las diferencias. Neira (argentina),
ella primero evala los rganos fonatorios y los va dividiendo, despus funcin
respiratorio, el tipo, el modo, la permeabilidad nasal, la postura lo ve como los grados
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Pregunta del control: Diferencia entre Voz de Pecho y Falsete: La diferencia es que el
tiroaritenoideo se relaja en el falsete, mientras que en la voz de pecho se contrae.
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EVALUACIN RESPIRATORIA
Recordaremos un poco la anatoma y fisiologa del sistema respiratorio. Este
sistema est compuesto por 3 grupos importantes de elementos, que son los que nos
interesan para la fonacin:
1. Vas Areas.
La entrada de aire se produce por las Fosas Nasales, el aire se calienta, se
humedece y se purifica, luego pasa a la Faringe, la Laringe, la Trquea y finalmente
los Pulmones. Desde la trquea se produce una bifurcacin en bronquios,
bronquiolos primarios, bronquiolos secundarios y alvolos, que es donde se produce
el intercambio gaseoso. La finalidad de la funcin respiratoria claramente es para vivir
este cambio gaseoso primordial para la actividad fonatoria.
2. Estructura sea.
Tenemos la Columna Vertebral por atrs, 12 pares de Costillas y el Esternn
por delante. La conformacin de las costillas es importante porque vemos que de
abajo hacia arriba vemos 2 pares de costillas que son flotantes, o sea que no estn
unidas al esternn; despus vienen costillas que estn unidas por cartlago al
esternn y todas las siguientes estn unidas directamente a este. Ahora eso les dice
clara e inmediatamente qu es lo que la estructura sea les va a permitir en la
respiracin. La expansin del trax va a ser mayor evidentemente en las zonas donde
las costillas se puedan movilizar ms, y eso es en la parte baja. Donde las costillas
estn fijas, es muy difcil que la expansin sea importante. Entonces eso mismo les
est hablando de tres niveles de movimiento de los pulmones que les va a permitir la
estructura sea.
3. Msculos Respiratorios.
Es importante clasificarlos en los Msculos Principales de la Respiracin y en los
Msculos Accesorios. En la inspiracin, los msculos principales son los
Intercostales Externos y el Diafragma.
Hay que mencionar la relacin antagnica entre el diafragma y los msculos
abdominales, pues cuando el diafragma se contrae, los msculos abdominales se
relajan, y al contrario, cuando se contraen los msculos abdominales, es muy difcil
que permita el descenso del diafragma. Esta relacin en algunos momentos viene a
ser bastante determinante para tipo respiratorio.
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Msculos
Diafragma
Intercostales Externos
Esternocleidomastoideo
Escaleno
Pectoral Mayor
Pectoral Menor
Funcin
M. Principales
Acta como el msculo principal
de la inspiracin y aumenta el
dimetro vertical de la cavidad
torcica.
Elevan las costillas
cuando la
primera costilla esta fijada.
Accesorios
Eleva
el
esternn
e,
indirectamente, las costillas cuando la
cabeza esta fijada.
Eleva la primera y segunda
costillas y acta accesoriamente como
msculo inspiratorio.
Elevan el esternn y las seis
primeras costillas cuando el hombro
esta fijo
acta como msculo
inspiratorio accesorio.
Elevador de la tercera a quinta
costillas y acta como msculo
inspiratorio accesorio.
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Esternocleidomastoideo
(ECM)
Intercostales
Externos
Intercostales
Internos
Intercostales
Externos
Intercostales
Internos
Diafragma
Abdominales
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Evaluacin Diafragma.
La evaluacin de los msculos respiratorios se puede llevar a cabo en 3
posiciones: la persona estando de cbito dorsal, de pie o sentada. En el caso del
diafragma se recomienda comenzar por una posicin de cbito dorsal. Adems, la
evaluacin de los msculos respiratorios la pueden realizar solamente en los
msculos por s solos, unidos al acto respiratorio y los msculos relacionados con la
fonacin. O sea son tres instancias distintas en las cuales se puede comparar cmo
est funcionando el diafragma en cada una de ellas tres.
La persona est de espaldas, y se colocan los dedos ndices en su abdomen
dirigindose hacia arriba; con el resto de los dedos se expanden y se abren siguiendo
el reborde costal y ah viene la situacin en la que se quiere evaluar. Si se quiere
evaluar con la persona respirando, obviamente se consigna con una respiracin
profunda. Si el diafragma desciende (que es lo que debiera suceder), la persona
debera movilizar los dedos del evaluador hacia los pies de ella.
El hecho de que se coloquen las manos en diferentes posiciones, significa que se
est evaluando el descenso del diafragma en su totalidad. Como es un msculo en
forma de cpula, el descenso no es parejo, por lo que en cierta posicin se analiza el
centro y los costados de este (con los costados del diafragma se va a saber cmo
est descendiendo el centro).
Maniobra 1: Ubicar la palma de las manos sobre el abdomen con los ndices
siguiendo el borde externo de los rectos y las extremidades de los dems dedos por
debajo del reborde costal para apreciar la movilidad que produce el diafragma
cuando se contrae.
Consigna: Realice una respiracion profunda.
Otra forma de evaluar el diafragma es pinzar con dos dedos al lado del ombligo,
debido a la zona, pidiendo que haga una respiracin profunda y mantengo presionado
ah. Si hay un descenso del diafragma, se va a producir un levantamiento de la zona
supraumbilical. Como es una evaluacin clnica, se podra variar la posicin de las
manos, siempre pinzando, pero un poco ms arriba o un poco ms abajo, porque en
el caso que uno se enfrente al caso en que no haya movilidad del diafragma, uno a
nivel del ombligo no va a captar nada, por esto, hay que subir hasta visualizar hasta
donde o hasta qu punto el paciente es capaz de movilizar o descender el msculo.
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costillas. Y al igual que el diafragma, esta se consigna como Normal, Regular o Pobre
segn la calidad del movimiento que realicen estos msculos.
Normalmente las costillas adquieren horizontalidad, se ensanchan porque
adems se abren, y hay una clara contraccin de los msculos intercostales.
Es regular cuando no hay horizontalidad, hay un pequeo movimiento de los
msculos y puede que exista una falta de coordinacin de los msculos espiratorios y
adems una compensacin con los otros msculos del cuerpo, lo cual uno debe
conocer mucho en el tema vocal porque cuando uno est centrado en un trabajo
muscular especfico del cuerpo y la persona no logra tener conocimiento de su
esquema corporal vocal en ese sector, cuando uno le pide realizar una accin esa
persona lo que hace es tratar de hacer esa accin compensndolo con otros
msculos del cuerpo. Entonces la persona que no pueda hacer este movimiento lo
ms probable es que compense con la contraccin de los msculos del abdomen
hacia adentro, elevacin del diafragma y con contraccin del esternocleidomastoideo.
Evaluacin Esternocleidomastoideo.
Se evala porque es un msculo bastante potente y que finalmente siempre est
interviniendo en el acto respiratorio, y como ya se indic, al estar tan cerca del nivel
de emisin va a hacer que se contraiga la laringe en forma grave.
Si mantengo a la persona de cbito dorsal, y le pido que haga una respiracin
profunda observo que cuando hay contraccin del esternocleidomastoideo o movilidad
a la vista, se puede pinzar en el cuerpo o en cualquiera de los 2 extremos y se
conocer el grado de contraccin que una persona est sometiendo. La maniobra
viene despus, que consiste en hacer una flexin anterior, llevar el mentn hacia el
pecho (uno lleva a la persona hacia delante) manteniendo en mxima elongacin el
msculo, y ah cuando se le pide una respiracin profunda a la persona se visualiza el
grado de contraccin que va a ser para volver a la posicin normal de la cabeza, y la
fuerza la va a hacer contra las manos de uno, o del evaluador.
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Ahora, si bien en este momento recin estamos en una evaluacin muscular, esta
ya nos est diciendo muchas cosas, porque por ejemplo, si este dibujo estuviese al
revs, ya nos haramos la imagen de que el tipo no tenga una respiracin
costodiafragmtica y es muy difcil que se encuentre una fonacin sin ninguna
complicacin.
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Tipo Respiratorio.
Capacidad Respiratoria.
Control sobre la Salida del Aire.
Coordinacin Fono Respiratoria.
Presin Espiratoria.
Tipo Respiratorio.
El tipo respiratorio es el lugar donde uno deposita la mayor cantidad de aire en
trax, el cual tiene una repercusin en el cuerpo. O sea, que si la mayor cantidad de
aire est concentrada en la parte superior de los pulmones, lo que va a pasar en el
cuerpo es que la mayor movilidad muscular va a estar en los msculos accesorios de
la respiracin. Si es abdominal, la mayor cantidad de aire ser ubicada en la parte
abdominal y por ende la mayor movilidad estar en el descenso del diafragma y en la
movilidad de abdomen. Y si es costodiafragmtica, se ver en la movilidad de las
costillas y el descenso del diafragma.
Costal Superior
Abdominal
Costodiafragmtico
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Tiempo de duracin
En cada una de las distintas fases, viene determinado por la Espiracin, la cual es dos
veces ms larga que la inspiracin en situacin de reposo. Sin embargo estos valores
se alteran en el habla o en el canto en relacin de 20/1
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salida del aire. No me puedo quedar en el hecho de solo ver de tantos segundos.
Tengo que terminar con el acto fonatorio, que es lo que pasa con la persona.
Ahora, claramente, el control de la salida del aire, el tiempo de espiracin uno lo
tiene que medir para llegar a la evaluacin de coordinacin fonorespiratoria.
Formas que se puede evaluar esto:
Evaluacin Del Tiempo Espiratorio
Se le pide al paciente que bote el aire en una A sin sonido y una I sin sonido. El
promedio de duracin debiera de ser aproximadamente 20 segundos.
Relacionar con:
- El mapa Corporal Para establecer los puntos de tensin muscular en la
espiracin
- TMF
Se le pide a la persona que haga una inspiracin profunda, que bote el aire con
una /a/ sin sonido. Y lo vas tomando en segundos y eso mismo lo haces con una /i/.
Ahora, porqu lo hace con una vocal y otra? En el fondo lo que uno toma son
vocales abiertas y vocales cerradas, ya que segn la forma que toma el tracto uno va
a tener mayor control de la salida del aire. (en vocal abierta menor control) y uno tiene
que establecer mas o menos el tiempo entre una y otra. En ese momento lo que
tenemos que hacer es relacionar la salida del aire con el mapa corporal porque la
persona yo le pido que bote el aire y veo donde esta haciendo la fuerza en su cuerpo
para mantener un tiempo respiratorio prolongado o donde no esta haciendo fuerza o
donde no hay trabajo para que no pueda controlar la salida del aire. Tengo que saber
que parte de su mapa corporal esta ocupando muscularmente para la salida del aire.
Y eso no esta muy lejos de lo que sucede en el proceso de fonacin (porque la
persona hace ms o menos lo mismo) y eso despus lo tengo que relacionar con el
TMF (tiempo en mantener una vocal).
Coordinacion Fonorespiratoria
Es una sincronizacin de la musculatura respiratoria y emisin durante el habla y el
canto
Evaluacin : lectura, series, conversacin espontnea
a.- Observacin;
b.- Se le pide al Paciente una coordinacin deseada
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espirada (no s si dijo eso o inspirada). Si bien me dice como esta una cosa y como
esta la otra tambin me dice como esta el balance entre las dos cosas.
Y si fuera 20/10, tambin, me esta diciendo que la funcin pulmonar y de la
funcin de emisin. Les coloco un caso: que pasa en un hiato de cuerda vocal. [el
curso responde pero no se entiende nada, parece que dicen disminuida la /a/ y
aumentada la /s/] Claro, el problema es que cuando no hay aduccin total de las
cuerdas el escape es mucho mayor y esto se traduce en que el funcionamiento
larngeo disminuye y el respiratorio podra seguir igual, pero tambin podra ser que si
el hiato se produjo por un abuso vocal la funcin respiratoria tampoco estara bien y
este factor estara alterado.
ndice S/Z (S/A)
Cociente Fono respiratorio:
- Un TMF a puede ser engaoso; porque puede estar alterado la funcin pulmonar
como la gltica.
- si el sistema Respiratorio esta alterado y la laringe es normal el TMF s debe estar
disminuido
- en el caso de estar alterada la eficiencia gltica El TMF es menor
Por ende, esto es bien engaoso y segn lo que este alterado (pulm o gltica)
debe tratar de describirse con cuidado. Por ello, esta prueba, que se usa bastante,
hay que repetirla varias veces. Pero como Uds. saben el proceso de la voz es una
secuencia de hechos (no aislados) cuando yo llego a esta informacin, yo ya tengo
informacin previa, yo ya tengo una evaluacin de mapa corporal, una anamnesis,
otorrino, de msculos respiratorios, tipo, o sea si yo llego a esto solo directamente, lo
ms probable es que sea muy engaoso y difcil para mi llegar a una conclusin. Yo
debo ir relacionando todo y as podr enfrentarlo y llegar a una solucin. Todo esta
relacionado con todo en la VOZ. En la unin es donde radica la conclusin.
En las pruebas pasa que uno les pone un caso, por ejemplo persona con Hiato
posterior y ataque vocal duro, un tiempo espiratorio tanto, y un tiempo de fonacin
tanto, uno le pide la relacin y ah es donde Uds. tienen que concluir, a ver ya, hiato
posterior significa cricoaritenoideo posterior... ya, la parte anterior no se esta juntando,
ataque vocal duro es una trampa porque podra ser que el hiato esta compensado con
este ataque vocal duro y entonces no estoy tan seguro que haya un gran escape de
aire como yo puedo pensar a la primera. Y si le pongo laringe elevada peor porque
ms se cierra atrs. Por eso hay que saber de fisiologa fonatoria.
Presin Espiratoria
Es el flujo de aire que pasa a travs de la laringe durante la fonacin, este flujo
puede tener diferentes fuerzas en su salida y esta relacionado directamente con el
uso de la voz.
La presin espiratoria es el primer factor del cual depende el volumen de la voz
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Presin espiratoria: Esta salida del aire esta en relacin con la presin con que
sale. Tiene la importancia es que esta relacionado con el volumen de la voz que
comienza con el grado de presin espiratoria. Se puede medir con el espirmetro u
otra serie de pruebas, pero la medicin clnica me interesa conocer la presin con que
usa la voz.
Entonces, a diferencia con el tiempo espiratorio aqu mido el tiempo de la persona
que se demora en botar el aire y tambin el grado de presin que ale el aire hacia
afuera.
Formas de evaluar:
Evaluacin de la presin espiratoria
A.- se le pide al paciente una inspiracin profunda y luego se le indica botar el aire
con fuerza en diferentes situaciones:
- vocales fonas
- vibracin de labios
- Vocales fonas-sonoras
Debemos:
- medir el tiempo en que se mantiene la misma presin
- observar los msculos que estn realizando la fuerza espiratoria y Relacionar con
mapa corporal
Le digo al paciente que inspire y lo bote en vocal fona, ojal abierta, y que lo
bote lo mas fuerte que pueda, varias veces. Le digo, respire y cuando lo bote haga
vibrar los labios, varias veces. No es tan fcil no? Normalmente no lo pueden hacer.
En sonoras y fonas la diferencia es la presin con que bota el aire. O sea, bote con
mucha presin una sonora y una fona y eso mismo Le puedo pedir con vibracin de
labios. Hganlo. En una sola secuencia. Seguir sin parar con la misma presin
vibrando los labios.
Ah ven el tiempo que se demora en mantener una misma presin. Y luego
relacionarlo con el mapa corporal. Dnde hace la fuerza? Puede ser el cuello (ECM
contracturado) o sin ningn punto de contencin, o la fuerza esta saliendo por
contraccin abdominal con relajacin diafragma y relajacin de costillas, [lo hace] y
ver si esta coordinado esto.
Les pasa a los que estn en teatro, gente bsicamente pragmtica, y preguntan
bueno, pero como se hace porque una cosa es saberlo y otra cosa es hacerlo y
explicrselos. Pero es super entrenable, no es para superhroes, solo es
entrenamiento. Para medirlo debo saber hacerlo. Hay que saber que una persona que
tiene una complicacin vocal tiene todo el cuerpo implicado. La gente va a preguntar
como se hace, y ah quedan.
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Capacidad Respiratoria
Es la capacidad de tomar respiraciones ms profundas e ir aumentando su capacidad de
carga de oxigeno, esto reporta enormes beneficios en contextos del uso de la voz. El
aumento de su capacidad respiratoria evita que usted se sienta fatigado durante sus
diferentes contextos de trabajo o situaciones diarias, una mejor respiracin beneficia la
oxigenacin del cuerpo e incrementa por consiguiente la circulacin de la sangre por el
organismo.
Despus de una inspiracin forzada, la mxima capacidad pulmonar puede llegar a ser de
unos cinco litros.
El nmero de respiraciones vara entre 17 y 25 veces por minuto
Apoyo Respiratorio
Apoyo del sonido en el cual, se siente la solidez
del sonido y en el que se tiene la impresin de
poseerlo de manejarlo, de dominarlo. Un buen
apoyo da estabilidad, seguridad y dominio a la
emisin.
Este punto de apoyo es el diafragma,
musculatura intercostal y costillas inferiores
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EVALUACIN DE LA EMISIN
Uno de los niveles del sistema fonatorio es la emisin que bsicamente es donde
esta la laringe que produce la frecuencia fundamental y la voz que tambin es la
consecuencia de la interaccin de muchos otros factores. En este nivel el rgano que
encontramos es la laringe que tiene una estructura compuesta por cartlagos y
msculos. En la vista anterior se ven los cartlagos tiroides, cricoides y arriba el
hioides, y en la vista posterior siguen siendo cricoides y tiroides ms epiglotis. A esta
estructura le agregamos msculos intrnsecos y extrnsecos de los cuales tenemos
que saber en punto de insercin y su funcin.
Dentro de los msculos intrnsecos esta el tiroaritenoideo que va del tiroides al
aritenoides que bsicamente es el msculo de la cuerda vocal. Tambin estn el
cricoaritenoideo lateral (que cierra las cuerdas vocales) y posterior (que abre las
cuerdas vocales). El msculo cricotiroideo es bastante importante porque al tensarse
lo que hace es vascular el tiroides sobre el cricoides y por ende al hacer esa accin, el
cartlago tiroides arrastra la cuerda vocal y la elonga.
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msculos los lados del cuello que son los que les duelen cada vez que estn
hablando mucho. Este caso en particular ira mucho ms all del ataque ya que es
una conducta mantenida en las condiciones del tiempo con una hipertona mas o
menos consistente y generalizada.
Evaluacin ataque vocal:
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HO....Y DIA
ES LUNE....S?
LA... FIESTA
SIGUIE...NTE?
SERA LA SEMANA
HOY DIA
ES
LUNES
LA FIESTA
SERA
LA SEMANA SIGUIENTE
HOY DIA ES
LUNES
LA FIESTA SERA
LA SEMANA SIGUIENTE
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pero sino existiera eso normalmente cuando hay trastorno de la personalidad, piensen
en los depresivos, ellos son muy planos para hablar, cuando algo tiene que ver con la
estructura de la personalidad o que esta comprometiendo el SNC a la persona le
cuesta mucho cambiar de altura.
Volumen de la voz
En el volumen de la voz normalmente se requiere hacer ajustes cordales que
sean ms o menos importantes y muy finos, que tienen que ver con la masa y el
tamao de la cuerda vocal y la aproximacin cordal. O sea una cosa es el grosor de la
cuerda vocal en el momento que va a vibrar y otra es la forma de aproximacin que se
va a producir.
La fonacin normal requiere de ajustes cordales
1. masa-tamao
2. aproximacin cordal
Para determinar si el volumen de la voz que la persona esta ocupando es
adecuado, aumentado o disminuido los tres factores ms cercanos con los que
tenemos que relacionar son:
Tensin
Laringea
Aproximacin
Cordal
Presin
Espiratoria
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decimos que haga una vocal, nosotros medimos el tiempo de esa vocal, esto es lo
que se llama tiempo mximo de fonacin, el tiempo de fonacin clsicamente dura de
15 a 20 seg., yo personalmente creo que hasta 10 seg. se puede considerar normal,
ac en el TMF tenemos que detectar si existen o se observa la presencia de quiebres
tonales, es decir, si la persona es capaz de mantener una aaaaaaaa.
Si ustedes determinan que el TMF de una persona es de 4 seg., y que hablando
respira cada 15 segundos, se pueden dar cuenta de lo que esta pasando, lo que esta
pasando es que esta persona tiene un mecanismo de compensacin sin darse cuenta
en el sistema laringeo para poder mantener la fonacin mas del tiempo que puede
tenerlo. Pregunta de un alumno: pero ese tiempo de fonacin mnimo tiene relacin
con la fonacin especficamente o con la espiracin? (nose si dice espiracin o
respiracin) con las dos cosas, porque el tiempo espiratorio, que es el cuociente que
esta ah, cuociente fono respiratorio, finalmente entre el tiempo mximo de fonacin y
una S ya? Y que eso tiene que ser igual a 1, entonces si yo tengo 10 seg., con una A
con sonido, tiempo mximo de fonacin tengo 10 seg., y tengo 10 seg. en la S esto va
ser igual a 1, entonces esto solamente me esta indicando lo que sucede a nivel
respiratorio y gltico, si yo lo cambio esto, el cuociente ah sube y al subir lo que esta
alterado es el tiempo espiratorio, este no tiene relacin con el tiempo mximo de
fonacin, o sea, como puedo mantener yo una presin de salida del aire en esta
cantidad de tiempo y una fonacin en esta cantidad de tiempo? Me entienden?
Entonces tengo que suponer que llega un momento en que baja tanto la presin de
aire que aumenta la tensin a nivel de la cuerda vocal para que la persona pueda
seguir emitiendo el sonido, esto claramente me esta diciendo que hay escape de aire
a nivel de la cuerda vocal, entonces estoy en presencia de hiato, de hipotona cordal,
de cualquier problema que sea de acercamiento del contacto cordal. Las preguntas de
base que se tienen que hacer son; yo lanzo una cantidad de aire hacia afuera en una
cantidad de tiempo, llega un momento en que esa cantidad de tiempo para porque la
posicin de aire que tengo, ya no tengo mas aire adentro pero la cuerda sigue
vibrando, que es lo que hace la cuerda vocal para seguir vibrando todo el tiempo que
no tengo presin de aire?... tengo que producir la fuerza en si misma para seguir
vibrando, y al revs si tengo un hiato o una hipotona cordal muy exagerado el escape
de aire es muy grande.
TMF
ndice S/Z (S/A)
Cuociente Fono respiratorio:
Un TMF a puede ser engaoso; porque puede estar alterado la funcin
pulmonar como la gltica.
si el sistema Respiratorio esta alterado y la laringe es normal el TMF s
debe estar disminuido
en el caso de estar alterada la eficiencia gltica El TMF es menor, obvio,
o sea, al partir de una base de que las cuerdas vocales vibran y si vibran 5
seg., y puedes mantener el aire 15, hay una cosa que esta mas arriba que la
otra, algo te esta diciendo la cuerda que no puedes mantenerlo mas, mas
cantidad de tiempo.
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Voz cantada
En la voz cantada lo que medimos principalmente es la extensin tonal en un
teclado que es ir de la nota ms grave a la ms aguda, para ver que es lo que la
persona puede hacer, en esto no importa mucho las caractersticas estticas del
sonido, si no que vemos adonde esta y adonde va la persona. Estamos determinando
un rango.
Extensin tonal: se define como todo el rango de notas que una persona puede
emitir, sin importar el grado de comodidad ni la calidad el sonido. La forma de
evaluarlo es hacer que la persona realice una escala musical que lo lleve a los
extremos de la emisin.
Clasificacin vocal
De acuerdo a esto se clasifican las voces. La clasificacin en forma clsica,
porque la msica popular esta clasificacin no existe. Las mujeres son de soprano,
contralto, mezzosoprano, en hombres: tenor, bartono, bajo.
Clasificar una voz es designar a la categora a la cual pertenece representa su
carcter de extensin, timbre y prejuzga que papeles y melodas son adecuadas. Una
buena clasificacin de la voz es de importancia vital pues facilita la emisin de la voz
realza sus cualidades, previene de lesiones y enfermedades de los rganos
fonadores.
Y esta clasificacin vocal puede ser por diferentes parmetros
Criterios para la clasificacin vocal
1) por la extensin: que es la que ms se usa
2) clasificacin por el color: las voces ms agudas son ms claras y las graves
ms oscuras.
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tenor, porque del punto de vista del color de su voz, lo que obviamente tienen un
sustrato anatmico, lo que esta sucediendo con su voz es que esta mas cercana a la
voz de un bartono independiente de que el puede dar las notas que da un tenor.
Registro
Cuando uno esta cantando la laringe en cada nota que yo voy produciendo va
actuando de una forma distinta, eso lo tienen que tener claro, si yo voy cambiando de
una altura a otra el msculo de la cuerda vocal va aumentando la cantidad de
vibraciones y eso tiene que ver con la sincrona que se produce entre el cricotiroideo y
el tiroaritenoideo, lo que sucede es que tu comienzas a cantar una cantidad de notas y
llegas a un punto en que tu cuerpo te pide que hagas algo para poder ir hacia las
notas agudas. Este espacio donde tu emitiste todas las notas con un mismo
mecanismo laringeo sin hacer ningn cambio es lo que se llama registro.
Si yo hago aaaa ah tengo que hacer algo para seguir hacia arriba, tengo
como 3 posibilidades; paso a falsete, o sea, hago que los aritenoideos se relajen,
pasando a otro registro sin problema, porque la cuerda vocal esta actuando de una
manera totalmente distinta. Lo que hacen los msicos populares es al llegar a la nota
de paso y abrir el sonido, abrir los sonidos es tratar que los resonadores mviles
abrirlos a la mayor expansin posible. Ejemplo de la Whitney Houston, a diferencia de
lo que hace un cantante lrico que cubre el sonido, al cubrir el sonido lo que se hace
es bajar la laringe y aumentar la elongacin de la cuerda vocal.
Es una serie de sonidos teniendo un carcter uniforme de emisin, timbre y
sonoridad.
Se distingue bsicamente:
1. registro de pecho: todas las notas que yo di desde abajo hasta llegar
al punto de quiebre del sonido, en cual la laringe tiene que adaptarse se llama
registro de pecho.
2. registro de cabeza, cuando desde el de pecho paso para arriba se
llama de cabeza.
El cambio entre uno y otro es el.
Pasaje vocal
Cuando una persona va cantando hacia los agudos, llega un momento en que
puede seguir produciendo tonos agudos de distinta manera.
A la altura del cartlago tiroides sobre el cricoides por. del cricotiroideo se
elonga la cuerda vocal, por ende yo puedo seguir cantando hacia notas mas arriba.
Este mecanismo laringeo desciende y al descender crea un espacio entre el velo del
paladar y el comienzo de la laringe, por eso que las voces clsicas o lricas, ustedes
suelen llamarlas como que suenan engoladas, porque lo que sucede que el espacio
de resonancia que aumenta es el espacio posterior, aunque siguen haciendo
proyeccin anterior pero del espacio posterior.
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Lucy Nez M.
Cuando paso a voz de falsete, cuando tu llegas arriba y en vez de pasar... (Creo
que dice directamente) y no haces pasaje vocal el contacto cordal cambia, el falsete
en cuerpo del msculo de la cuerda vocal se relaja y solamente se mantiene la
aproximacin a travs de la mucosa. Entonces el falsete no es de volumen, el muy
difcil cantar voy de falsete con mucho volumen porque el contacto cordal es muy
disminuido en relacin al contacto cordal que hay en una voz de pecho que es donde
esta mucho mas fuerte el sonido. Generalmente en la msica popular las mujeres
cantan con voz de pecho, hablando de msica latina, no encontramos en esta
soprano, por ejemplo, pueden ser sopranos porque llegan a las notas agudas pero
todo lo cantan en un registro de pecho, y nunca pasan hacia arriba y cuando pasan lo
hacen de una manera que sea tcnicamente dentro del estilo de la msica popular. Lo
que se encuentra en la msica latina en los hombres generalmente son voces agudas,
es difcil encontrar voces graves. Por ejemplo Cristian Castro es una voz aguda que
no tiene graves, no canta hacia abajo, Arjona es una voz intermedia, Bisbal es
agudsimo, todo el tiempo arriba. Pero generalmente las voces en msica popular en
hombres son medias, agudas o de agudos hacia arriba y las voces de las mujeres son
medias graves o del medio hacia abajo.
Profe: porque el cricotiroideo cuando esta tenso, el tiroaritenoideo se tiene que
relajar? :
Porque El cricotiroideo esta inserto en el cricoide y el cartlago tiroide, cuando se
contrae, cuando ya arrastra el cartlago tiroide hacia delante, porque el tiroide esta
articulado sobre el cricoide, lo arrastra hacia delante, pero atrs de esto esta la accin
tiroaritenoideo, que es el msculo de la cuerda vocal, si lo arrastro hacia delante la
cuerda vocal no se despega, sino que tira y se va con el adelante.
Voz cantada
Las otras cosas o aspectos que generalmente se evalan en la voz cantada son:
Fiato: que es el largo de una frase que puede mantener un cantante.
Vibrato Temblor vocal: el vibrato que puede terminar en un temblor
vocal. El vibrado es bsicamente un cambio de altura. Ustedes siempre se van
a encontrar con diferencias de vibrato en la msica popular, generalmente en
la clsica el vibrato esta siempre parejo. Los vibratos exagerados pueden llegar
a un cambio de afinacin.
Afinacin: se evala normalmente en la voz cantada porque un
problema de afinacin es un problema dentro de los cantantes.
Agilidad: tiene que ver como tu relacionas el tiempo con la visin,
ejemplo; panpanpapapapapapan si esto lo llevas a lo tcnico propiamente
tal, a lo que sucede en la laringe es que una laringe tensa, sobre abducida es
imposible que tenga agilidad, porque no puede moverse, no hay cambios de
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elongacin vocal rpidos. Si tenemos a una persona que sabemos que tenia
agilidad y ya no la tiene es porque esta desarrollando un problema en la
funcionalidad laringea. Es como en la msica popular, por ejemplo, no es lo
mismo ser baladista que cantar msica pop, lo pop es mucho mas en el
tiempo, buleria buleria babababa(ejemplo cantadito) si eso lo hicieras
pesado bujera bujera (ejemplo pesado) Arjona no podra cantar esto,
porque tiene una voz mas pesada.
Filados: son la posibilidad que tiene la persona de disminuir el volumen
AAaaaaaa , para poder hacer eso hay que hacer un mecanismo muy fino
de acercamiento de ir alejando de a poco la cuerda vocal e ir aumentando la
presin de la salida del aire. Cuando la persona pierde esto AA aa a.. se
produce una contraccin endolaringea que no le permite que esta sincrona
siga, que existe entre los msculos de la laringe se pueda realizar. Hay una
alteracin en la funcionalidad laringeo, que lo vamos a ver despus con las
detalles.
* Voz engolada: el aumento de resonancia en la faringe.
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POSTURA
* El profe paso las diapos super rpido y las fotos son chicas y no se notan los
numeritos o letras indicadores de msculos o fuerzas. Trate de agrandarlas, pero si no
se ven pueden verlas en el mismo power. Lo que esta entre comillas es lo del power.
Igual lo puse todo, pero a veces se saltaba la lectura de las diapos, queda a criterio de
cada uno si se las aprende o no. Suerte.
Vamos a ver la postura en relacin con la voz. Nosotros no vemos laringes con
patas si no que personas y la voz es el resultado de la laringe y otros factores. Entre
ellos, la postura.
Concepto De Postura
El cuerpo se modela y se forma al mismo tiempo registra, las circunstancias vitales de
la persona.
Todo ello queda grabado en los msculos y condiciona la calidad de los movimientos:
Elsticos, flexibles y libres o contrariamente cargados de tensin y rigidez.
TONICIDAD-POSTURA
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Lucy Nez M.
C: El examinador debe usar los instrumentos que sean necesarios para aumentar
la validez de la exploracin: Plomada, Reglas, cintas mtricas, gonemetros etc.
Desde el punto de vista frontal, los planos que tienen que ser paralelos entre s
son:
Los planos bipupilar, tico, oclusal, hombros, caderas. Deben quedar paralelas
entre s. Una flexin lateral de cabeza me dara todas las lneas de la cabeza en este
sentido. Un hombro ms arriba que el otro tambin.
Si eso los vemos desde un punto de vista lateral, las lneas pasan por estructuras
anatmicas bastante especficas.
Codo
Rodilla
...Hasta el Tobillo
...Hasta el Tobillo
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G
AN
0
PM
C
1
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A
distancia
del
raquis
cervical,
los
msculos
anteriores del cuello hacen
fuerza de palanca, y actan
como potentes flexores de la
cabeza y del raquis cervical.
Siempre hay que evidenciar los segmentos del cuerpo con los que uno esta
trabajando. Cuando hablamos de flexin es llevar hacia delante, en este caso, la
cabeza y el cuello, no es lo mismo flexin de cabeza que flexin de cuello. Una cosa
es llevar la cabeza hacia delante y otra cosa es llevar cabeza y cuello hacia delante.
Esas definiciones son importantes para determinar despus, cual de los segmentos
del cuerpo es el que esta funcionando de forma alterada.
Extension del raquis cervical por los msculos de la nuca.
Todos los msculos de la nuca son extensores del raquis cervical y de la
cabeza pero segn su disposicin se pueden clasificar en tres grupos
Vamos a hacer un breve repaso de los msculos extensores. Bsicamente hay
tres grupos. El primer grupo corresponde al esplenio del cuello (10), transverso del
cuello (11) y el angular del omoplato (12). Estos msculos extensores del raquis
cervical aumentan la lordosis o sea la curvatura. Si aumento la contraccin de esos
msculos aumento la curvatura del raquis cervical. Si solamente se contraen los
msculos de un solo lado se produce la rotacin hacia el lado contrario.
Estos msculos son extensores del raquis cervical cuya lordosis aumentan: su
contraccin unilateral determina adems, la inclinacin y la rotacin al lado de
contraccin.
Segundo grupo: son los msculos transverso espinoso (5), del raquis cervical
(7) y el complexo menor (8).
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Lucy Nez M.
Los
del
segundo grupo se
diferencian de los
primeros porque
se unen a la base
del crneo y eso
hace
que
no
acten solamente
sobre la extensin
de la columna
cervical
sino
tambin sobre la
extensin de la
cabeza.
Son los msculos que unen el occipital al raquis Cervical inferior, el esplenio de la
cabeza aunque no esta representado forma parte de este grupo; por ultimo los
msculos suboccipitales, sin representar en este esquema forman parte de este
grupo. Todos estos msculos extienden el raquis cervical, cuya Lordosis aumenta y
extienden la cabeza sobre el raquis cervical debido a sus inserciones directas en
el occipital.
Y el tercer grupo: donde esta el Esternocleidomastoideo (ECM) y los msculos
posteriores del cuello [creo que dice eso]
Del cuello. Si aumento la contraccin del
ECM aumento la extensin de la cabeza sobre
el raquis cervical. Si aumento los msculos
posteriores del cuello aumento la flexin del
raquis cervical sobre el dorsal. Si aumento los
dos, ...? cervical sobre si mismo aumentando
una curvatura de una hiperlordosis.
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Medicin con cinta mtrica: Si hago una medicin de una huincha para medir la
flexin, extensin y la hiperextensin. En cabeza-cuello (mxima extensin y mxima
flexin) la distancia que voy a recorrer es de 18 a 22,5 o 23 cms. Si siento a una
persona debo ver que los hombros estn derechos y la columna (estabilizados)
18 a 22,5 o 23 cms
Angulo aumentado
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descender mas porque no tiene ningn grupo muscular que la tire hacia abajo. Pero
que va a hacer? El sistema se va a contracturar.
Lo que tienen que pensar en vista de las lneas gravitatorias que uno tira desde el
comienzo, plano ocular, tico, masticatorio, de hombros y que uno va por el lado del
plano de la oreja hasta el hombro y eso se tiene que mantener perpendicular y vertical
esta permanentemente relacionado con rangos funcionales que tienen que ver con la
flexin de cabeza, extensin de cabeza, flexin de cuello, extensin de cuello, flexin
de cabeza y cuello, extensin de cabeza y cuello, y a las extensin se les pone hiper
(hiperextensin de cuello, de cabeza, o de cabeza-cuello).
Ahora si es por grupos musculares actuando, que es mas complicado? (estoy
preguntado por cantidad y fuerza de los msculos), que es mas complicado para la
laringe? Una hiperextensin de cabeza o una hiperextensin de cuello? A ver la
extensin de cuello es la que involucra mas msculos y ms potentes msculos, la
que ms hemos visto. Entonces, que es lo que complica MS el funcionamiento de
laringe si estuviera alterado? La de CUELLO.
Uno puede llegar a la conclusin simplemente pensando.
Biomecnica De Tronco
Estatica Del Raquis Lumbar
Los que ms actan aqu seran Los abdominales, los de la espalda (largo,
anchos) y los isquiotibiales para mantener la alineacin para tirar la lnea vertical que
pasa por el trago, el hombro, cadera, rodillas y tobillos.
En la bipedestacin rectilnea el ligero desequilibrio hacia delante esta controlado
por la contraccin tnica de los msculos del plano posterior, trceps surales,
isquiotibiales, glteos, msculos espinales, los abdominales en cambio estn
relajados.
LAS CURVAS DEL RAQUIS EN CONJUNTO.
Ustedes conocen las curvaturas lumbares que tiene la columna. Cualquiera de
estos grupos musculares puede alterarse cuando al emitir un sonido yo los cambiara.
2
1
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El
movimiento de inflexin lateral Tambin
denominado inclinacin del Raquis se realiza en el
plano frontal
1.- La inflexin lateral del raquis lumbar es de 20
2.- La inflexin lateral del raquis dorsales de 20
3.-La inflexin lateral del raquis cervical es de 35 a
45
4.-La inflexin o inclinacin total del raquis es de
75 a 85
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Recto Abdominal
Oblicuo menor
Oblicuo mayor
Rotacin Del Tronco
Rotacin raquis lumbar (5), rotacin raquis dorsal (35), raquis cervical (45 a
50), rotacin axial entre pelvis y crneo alcanza o sobrepasa ligeramente los 90
Es lo que habamos visto.
Puedo ir sumando uno con otro y me va a dar las rotaciones en general.
Msculos que intervienen: msculos intercostales, msculos anchos del
abdomen, El transverso espinoso, Msculos oblicuos del abdomen: Oblicuo mayor,
Oblicuo menor.
Pregunta general: si yo tengo una alteracin en todo el segmento del tronco, en
cuanto a los rangos funcionales, cual es el nivel del sistema fonatorio que va a estar
mas comprometido?
Si los niveles son:
Respiratorio
Emisin
Resonancial
Articulatorio
Auditivo
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SEDESTACION
Decbito lateral
DECUBITO
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Lo que pasa es que tengo poca movilidad a nivel costal y a nivel abdominal...
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Nivel de hombro:
Los hombros no alineados es bastante comn.
En los instrumentistas, guitarristas porque se
cuelgan la guitarra.
En el hombro cado los hombros no estn
nivelados uno Con otro en el plano frontal.
Un
hombro esta por debajo Del otro.
Causas
A.- Mano dominante; El hombro dominante esta
mas bajo
B.- Msculos laterales cortos del tronco
acortados y elevados y articulacin de la cadera
aducida
(se salta la aduccin escapular)
La escoliosis:
Este caso es grave. Tenemos problemas de
voz claro, pero tb de columna, de espalda, son
obvias sus problemas de respiracin, en cuanto a
control espiratorio, inspiratorio. No tenemos donde
asentarlo, es casi imposible hacerlo.
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Lucy Nez M.
que nosotros usamos al caminar en dos pies. Si caminramos en 4 patas seria otra
cosa.
Despus tenemos las partes del cuerpo, es decir, cabeza, cuello, hombro, trax
donde cada una tiene un movimiento. De flexin, extensin, rotacin (cabeza y
tronco). Cada uno de sus movimientos corresponde a un rango funcional producido
por unos msculos. Cuando alguno de esos rangos se encuentra alterado, es decir, la
persona no lo puede realizar debo relacionarlo con que nivel del sistema fonatorio
esta ligado y ah s con que dificultad me voy a encontrar. Cuando esta alteracin es
importante la intervencin en voz tiene que partir con estiramiento para poder alinear y
solo ah puedo comenzar el trabajo respiratorio, de msculos respiratorios y el trabajo
de emisin de la voz.
Si hay un cuerpo tenso, poco flexible y con rangos disminuidos ser bastante
difcil que pueda lograr una eficiencia fonatoria buena, ms si tiene una patologa
vocal.
Generalmente esta alterado toda la produccin de la voz. Si me salto todo este
paso y voy al trabajo de la voz lo ms probable es que los resultados no sern
ptimos, ya que la base sobre la que construyo el esquema corporal (el cuerpo) esta
alterada. Si esta alteracin se mantiene ser imposible.
Como en todo, llega un momento en que las evaluaciones de esto puedo salir de
mi manejo FA y ah lo derivo al traumatlogo o kinesilogo. No es la idea tampoco
como hemos hablado en relacin a estos temas de la voz. Porque la gente no tiene
plata y tiempo para andar de un medico a otro, pero debemos ver hasta donde
podemos llegar. Hasta donde puedo controlar la situacin, debemos crear un
equilibrio.
Los alumnos de la escuela de teatro no estn apoyados por nadie de la salud,
estn solos y todos tienen algn problema del cuerpo y la voz se construye a partir del
cuerpo.
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Lucy Nez M.
RELAJACIN
Los mtodos de relajacin en general y tcnicas de relajacin estn incluidos
dentro de la terapia vocal, en la medida que el factor tensional somatiza en el cuerpo,
es un factor importante y desencadenante de la patologa vocal.
Los mtodos de relajacin cualquiera que sea, tiene como objetivo de creacin, el
llegar a una situacin de relajacin del individuo, cualquiera de esos mtodos fue
creado en su mismo para que esto fuera subjetivo. Lo que sucede en la prctica, en
intervencin en voz, es que un elemento de esos mtodos o tomar elementos de esos
mtodos, no se toma el mtodo completo, entonces es importante saber que detrs
de cada mtodo existe una metodologa, existe un por que naci ese mtodo y de
cmo naci, por ende en que se tomen en forma aislada actividades o ejercicios de
los mtodos de relajacin, no siempre se va a cumplir con los propsitos, porque no
est tomando el mtodo en general. Se aplican actividades de relajacin que muchas
veces no tienen que ver con el objetivo de un mtodo de tcnica de relajacin.
Existen muchas definiciones sobre lo que es la relajacin, pero independiente de
muchas definiciones que existen lo que se tiene que entender como concepto central,
es que se est buscando un equilibrio muscular en el cuerpo, la relajacin no es
sinnimo de abandono muscular, entendiendo por abandono muscular ningn grado
de tonicidad en ningn punto del cuerpo, as no se podra realizar ninguna actividad,
por ejemplo para estar de pie se necesita tener un manejo de tonicidad en el cuerpo
diferente .Generalmente se habla de tensin cuando los grupos musculares
involucrados en una actividad estn en una tonicidad mucho mas elevada, que lo que
debieran para la situacin en que la persona se ve involucrada.
Una de las cosas que generalmente se evala frente a los mtodos de relajacin
es lo que se entiende como el estrs, o sea el elemento desencadenante externo, en
el cual se entiende que ese elemento de una u otra manera est influyendo en la
conducta que est adoptando el individuo y obviamente el estrs finalmente se
desencadena cuando los mecanismos adaptativos del cuerpo no son lo
suficientemente importantes como para compensar las conductas de los factores
externos presentes que estn llegando hasta nosotros y no los podemos equilibrar y
eso hace que la experiencia de estrs sea un equilibrio entre el factor externo que
est produciendo esto y las condiciones adaptativas de la persona como para lo que
necesita cambiar.
El estrs en el cuerpo produce muchas relaciones en general a nivel de muchos
sistemas. Si se hace un desglose generalmente suele la musculatura producir un
mayor grado de rigidez o un mayor grado de tensin y ese grado de tensin se
traduce en una disminucin de los rangos funcionales y eso significa que ciertos
msculos que tienen que producir una cierta movilidad en el cuerpo, al estar en un
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1 dibujo si se tira una lnea vertical, desde el trago, siempre quedara afuera, en el
ltimo caera dentro. Entonces l le da una importancia bastante grande al control
primario.
Muchas disfonas funcionales tienen una alteracin en la relacin cabeza-cuellohombro que generalmente es bastante importante como mecanismo de
compensacin, lo que la persona est haciendo es buscar distintas posiciones de la
cabeza, para poder producir el sonido y eso empieza a cambiar el alineamiento
corporal.
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Lucy Nez M.
Tiene 3 componentes:
1. Un cuello que est totalmente libre y cuyos msculos contienen solo la
tensin necesaria para mantener la cabeza erguida.
2. Una cabeza desplazada hacia delante y hacia arriba.
3. Una columna que de la sensacin que est alargada. Contrarestando de
este modo cualquier tendencia a encorvarse.
Contiene solo el grado de tensin justa para producir el equilibrio entre la cabeza
y los hombros. Cabeza alineada con los hombros y una columna que est alargada.
Lo que l plantea que de alguna u otra manera nosotros desde el nacimiento
tenemos en forma natural ese alineamiento que se va perdiendo con el tiempo y por
eso la foto del nio que est con el gato abajo al agacharse o al enderezarse lo hace
alineado y en la foto de un adulto con un nio se ven los cambios de alineacin que se
producen en forma natural por el uso del cuerpo al pasar del tiempo.
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Lucy Nez M.
esto facilita la informacin del cuerpo en el espacio, estos mensajes dan lugar a
respuestas, las respuestas dadas repetidamente se convierten en hbitos, que son
interpretados por los centros superiores como normales.
La frase percepcin sensorial erronea se refiere al modo en que los mensajes
son interpretados. En un cuerpo mal usado.
Son las percepciones y adaptaciones que se van creando del cuerpo en el
espacio y eso se mantiene como una conducta constante, termina siendo una
conducta permanente para el sujeto, lo que en un primer momento puede ser una
conducta transitoria termina siendo una conducta permanente. Si es una mala postura
termina siendo una conducta mantenida y eso es una percepcin sensorial errnea
que finalmente se termina aprendiendo y se termina actuando de esa manera.
Inhibicin
Muchos de nuestros movimientos son automticos, si muestran modelos de mal
uso que queremos cambiar ser necesario interceptarlos, es decir, examinarlos antes
de realizarlos automticamente. Hace falta una pausa este acto de hacer una pausa
Alexander lo denomina inhibicin cuando dejas de hacer lo que es errneo, lo
correcto se hace solo Alexander 1932.
Nosotros mandamos nuestra seal desde nuestro cerebro, para ejercitar y
producir un movimiento, nunca en intermedio de esa seal nosotros hacemos un corte
como para poder decir desviamos ese movimiento para un lado o para el otro, sino
que mandamos la seal y la ejecutamos, porque la percepcin sensorial errnea nos
crea un patrn en el cuerpo, que si es mantenido va a quedar como repetitivo y
automtico. Para Alexander en concepto de inhibicin radica en una importancia
grande, porque lo que plantea es que cada vez que se le indica a la persona que vaya
hacer un determinado movimiento, cuando la persona va hacer el movimiento en ese
momento un interviene y se le dice que cambie la posicin, eso es lo que l llama
concepto de inhibicin
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Lucy Nez M.
Lo que plantea es que esto no tiene solo relacin con la voz, sino que tambin
relacin con todo el cuerpo. O sea plantea que por ejemplo yo estoy sentado y me
quiero parar tiene que haber una relacin entre el control primario y los lineamientos
del cuerpo. Est tcnica parte siendo no tan satisfactoria para los efectos de la
fonoaudiologa de lo que es el control primario.
Esto es aplicable a cualquier actividad incluso en los deportes se ocupa mucho.
El terapeuta le ofrece al paciente una charla introductoria sobre que es y los
beneficios de la tcnica Alexander. Despus le indicara que realice algunos
movimientos como; sentarse, levantarse, acostarse, caminar durante un tiempo para
que pueda ver como lo hace y que apoye la espalda contra una pared. Entonces el
terapeuta podr observar el control primario en cada una de las posturas.
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La persona est acostada, lo que se hace es alinear la cabeza, una vez que se
hace eso se le indica a la persona un movimiento, por ejemplo sintese, la persona se
va a sentar y antes de eso, se introduce el concepto de inhibicin, se le dice, ahora
voy a soltar la cabeza, mantenga la misma alineacin y puede pararse. Se utiliza
entonces el control primario, la inhibicin y correccin.
No solo se aplica a la relacin cabeza-cuello-hombro relacionada con la voz, sino
que se fue entendiendo en diversas situaciones.
Si se le solicita a la persona que ejecute una accin, esa accin es asistida por el
terapeuta que trata de controlar la relacin cabeza-cuello-hombros, para esa
determinada accin. Una vez que se interviene en la relacin cabeza-cuello-hombros,
se le pide a la persona que ejecute un movimiento.
La inhibicin se introduce no cuando se trata el control primario, sino que, que
tiene que ver con una correccin que hace la misma persona para introducir el
momento de la accin para la correccin que hay que hacer de esa situacin.
Posicin sentado: El terapeuta le indica que se siente
y desde la posicin que adopta el paciente, corrige los 3 elementos del control
primario, hasta conseguir que la posicin sentado sea libre de tensiones. esta
secuencia se repite hasta que el paciente logre percepciones sensoriales correctas.
Luego le pide que lo realice solo y de acuerdo a sus percepciones modifique los
elementos del control primario. Enseguida se introduce el concepto de inhibicin .
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Lucy Nez M.
Hay que entender que uno se mueve constantemente ocupando un espacio y por
ende la relacin de control primario en cada movimiento va cambiando. Pero siempre
hay que mantener la alineacin.
Lo que sucede en relacin del control primario y la voz, bsicamente es que al
estar en una falta de relacin entre esos tres elementos, lo que tiende a suceder es
que determinados msculos se tienden a contracturar y crear rangos funcionales que
estn disminuidos, al cambiar los rangos funcionales cambia la posicin de la laringe,
por eso no es lo mismo la posicin de la cabeza. La laringe al estar cambiada, vara
su altera y su tensin, eso fue lo que descubri Alexander, que finalmente termina en
una fatiga muscular y en una fatiga vocal.
Si el control primario est muy alterado y se mide los rangos funcionales y estos
estn muy disminuidos, se podr corregir eso con la tcnica de Alexander?
No, porque plantea que se hay una alteracin de control primario, pero esa
alteracin es solamente funcional, significa que el terapeuta toma la cabeza de la
persona y alinea y eso significa que dos grupos musculares estn en un estado que
se pueden mover. Cuando una persona ha mantenido una postura por mucho tiempo
esos rangos funcionales se disminuyen, o sea no basta con que se tome a la persona
y se le corrija la funcin de la cabeza no se va a corregir, porque hay msculos que
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estn acostados, por lo que hay que empezar con tcnicas de estiramiento para lograr
la flexibilidad de los msculos, ah se puede utilizar la tcnica de Alexander.
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Eutona
Fue creada por Gerda Alexander, quien naci en 1908 en Alemania, pero
desarroll su obra en Dinamarca. La Eutona se desarroll como resultado de la
observacin precisa y cuidadosa que realiz de s misma. y las dificultades en los
movimientos que mostraban sus compaeros y alumnos. Estas observaciones le
facultaron su investigacin sobre los fundamentos neuropsicolgicos de los
movimientos naturales del hombre.
Ella tiene una enfermedad que pierde muchos movimientos en el cuerpo, est
recuperando algunos movimientos, y frente a eso hace una investigacin ah nace el
concepto de Eutona.
El trmino Eutona se compone de dos palabras griegas eu que significa bueno
o armonioso, y tonus que significa tensin y que se refiere al tono muscular o
tonicidad, busca que el grado de tensin o elasticidad de nuestras fibras musculares.
Para cada postura o en cada movimiento, exista un equilibrio tnico, intermedio entre
la hipotona del reposo y la hipertona de la contraccin. Las emociones y la
imaginacin influyen sobre la tensin muscular. El tono muscular se traduce en
gestos, actitudes, modos personales de habitar el cuerpo. La metodologa de la
Eutona busca conocer qu mecanismos producen el tono y cmo influir sobre ellos a
travs de estmulos que lo hagan adecuado para la vida cotidiana y la expresin
artstica
Eutona significa tono muscular armonioso, tiene una buena relacin con la
ejecucin del movimiento. Busca bsicamente que a travs del autoconocimiento del
cuerpo logre un equilibrio de las tensiones musculares o de los lugares de los grupos
de musculares que se van a necesitar para la ejecucin de una accin. Es una tcnica
que no se puede aplicar a cualquier persona, porque hay personas que estn
incapacitadas con su estructura de enfrentamiento o su forma de estructurar la
informacin, es que uno adquiere conocimiento tan finos y detallados del cuerpo o
msculos del cuerpo que ni siquiera tiene conciencia en su esquema corporal en
cualquier movimiento.
Plantea que cada vez que se ejecuta un movimiento, cada vez que est en una
posicin en el espacio se tiene que producir una distribucin de fuerzas y extensiones
musculares en el cuerpo, si esa distribucin est bien realizada se va a tener ms
rendimiento del que se est haciendo en el mnimo de esfuerzo en la tensin. Cuando
esto est mal focalizado en distintas partes del cuerpo se va a encontrar con una
persona que tiene que hacer grandes esfuerzos en determinados grupos musculares
para realizar un determinado movimiento o mantener una posicin en el espacio.
El paciente a travs de la practica eutnica registrar sensaciones corporales, en
su cuerpo hasta hacerlo perceptivo de las sensaciones.
En el proceso quizs sienta la tensin entre sensaciones dispares, A partir de all,
el paciente podr ir construyendo su propio equilibrio tnico corporal
Ejercitarse en el entrar y salir de tonicidades variadas
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Lucy Nez M.
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ESTIRAMIENTOS
Conceptos y evaluacin postural
Biomecnica de la postura
Evaluacin de puntos que limitan el movimiento
La fibra muscular es contrctil y adaptable a las diferentes funciones
que realiza el msculo
Las tensiones fsicas y psquicas as como las posturas corporales
incorrectas, se graban en nuestra musculatura en forma de contractura
Las contracturas localizadas limitan el rango funcional del movimiento
Los estiramientos son:
Elongacin mxima de un msculo a fin de lograr flexibilidad y lograr el
rango de movimiento
Existen tres formas de practicarlo
a.- Estiramientos Pasivos:
El movimiento es realizado por el terapeuta, quien busca a travs de las
maniobras aumentar el rango de movimiento
b.- Estiramientos Activos:
Es el paciente quien realiza el movimiento. Se consideran por lo general
ms seguros, debido a que la posibilidad de estiramiento excesivo se reduce
porque el paciente es quien ejerce y controla la fuerza. Entonces tiene como
ventaja que el individuo conoce cuales son los puntos de tensin mxima y los
puede regular mejor que una persona externa que est haciendo el estiramiento
c.- Estiramientos Activos Asistidos
Combina el movimiento activo del
paciente, el terapeuta se suma
oponiendo resistencia al movimiento con lo cual se mezclan los movimientos
activos y pasivos.
Cualquier estiramiento puede ser de las 3 maneras de forma individual o
puede hacerse de las tres maneras independiente de cual sea el msculo o grupo
muscular con que se este trabajando. Es decir no hay para algunos grupos
musculares estiramientos pasivos y para otros estiramientos activos, sino un
mismo grupo yo lo puedo hacer de las 3 formas.
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Lucy Nez M.
Flexin = 85
Extensin=70
Rotacin = 80
Flexin lateral = 40
Los 3 movimientos debieran ser capaces de hacer sin molestias ni dolor.
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Lucy Nez M.
Msculos
Porcin superior del
trapecio
Origen:
occipital,
apfisis espinosas de C7- T 12 y
el ligamento nucal.
Insercin: cara posterior
del tercio lateral de la clavcula.
Unilateralmente:
elevacin del hombro, flexin
lateral de la cabeza y el cuello.
Bilateralmente: extensin de la
cabeza y el cuello.
Esternocleidomastoideo
Origen:
Divisin
external: cara anterior
del
manubrio del externn. Divisin
clavicular: cara anterior y superior
del tercio medial de la clavcula.
Bilateralmente: flexin
de la cabeza y el cuello, sobre
todo contra la resistencia de la
gravedad.
Unilateralmente:
rotacin de la cabeza hacia el
lado opuesto contribuye a la
flexin lateral hacia el mismo lado.
Si se juntan los 2 movimientos
hay flexo-rotacin
142
Lucy Nez M.
scaleno anterior
scaleno Medio
scaleno posterior
Escalenos
Escaleno Anterior
Origen: cara anterior de la apfisis transversas de C3 a C6
Insercin: Cara superior de la primera costilla
Accin: Flexin lateral de la columna cervical contribuye a la flexin
del cuello. Eleva las costillas durante la inspiracin. Es normalmente el que
uno palpa al lado del esternocleidomastoideo
Escaleno Medio
Origen: Apfisis transversas de C2 a C7
Insercin: Cara superior de la primera costilla posterior al escaleno
anterior.
Accin: Flexin lateral de la columna cervical. Eleva las costillas
durante la inspiracin.
Escaleno Posterior
Origen: Apfisis transversas de C5 a C7
Insercin: Cara superior de la segunda costilla posterior al escaleno
medio.
Accin: Flexin lateral de la columna cervical. Eleva las costillas
durante la inspiracin.
Los rangos funcionales, el movimiento en general tienen que ver con las
partes o niveles del sistema fonatorio que se est relacionando. Ejemplo: si hay un
gran trabajo de los escalenos y lo que hacen es elevar las costillas por lo tanto se
favorece un tipo respiratorio costal superior, por lo que se va tratar de disminuir a
travs de la elongacin de esos msculos.
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Lucy Nez M.
Autoestiramiento de la porcin
superior del msculo trapecio en
decbito supino.
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Lucy Nez M.
Msculo Esternocleidomastoideo
Estiramiento del msculo
esternocleidomastoideo
en
decbito dorsal.
Este
estiramiento
se
emplea para mejorar la rotacin de
la cabeza y el cuello.
Autoestiramiento
del
msculo esternocleidomastoideo
en posicin decbito dorsal.
145
Lucy Nez M.
los
en
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Lucy Nez M.
* El cruce de brazos (terapeuta) se hace cuando hay que hacer mayor fuerza,
es decir cuando los msculos son menores, como el esternocleidomastoideo que
tiene menores fibras musculares. Entonces al hacer mayor fuerza trabajas los
msculos que tienen mayores fibras musculares.
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Lucy Nez M.
Autoestiramiento de los
msculos
escalenos
en
decbito dorsal
Flexin: 90
Extensin: 30
Rotacin: 45
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Lucy Nez M.
Flexin lateral:30
Msculo pectoral
Origen:
Cabeza de la clavcula
Mitad medial de la cara anterior
de la clavcula
Cabeza de esternn
6 costillas superiores
Accin:
Ambas
cabezas;
aduccin,
abduccin Horizontal y rotacin del
humero
Oblicuo Externo:
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Lucy Nez M.
Oblicuo interno
Romboides:
Romboides mayor
Romboides menor
Romboides Mayor:
150
Lucy Nez M.
Cuadrado Lumbar:
Origen: Cresta iliaca posterior y ligamento iliolumbar.
Insercin: borde inferior de la XII costilla y apfisis transversas de L1
a L5.
Accin: Bilateralmente: estabiliza la XII costilla durante la respiracin;
ayuda a la extensin de la columna lumbar. Unilateralmente: flexin lateral
de tronco o elevacin del ilion.
Dorsal Ancho
Origen:
Apfisis
espinosas de D7 a L5 Sacro a
travs de la aponeurosis
lumbar cresta del ilion.
Insercin: Cara medial
del surco bicipital del hmero.
Accin: Extensin del
brazo desde una posicin
flexionada
aduccin,
depresin del hombro, ayuda a
la rotacin interna, proporciona
un bolsillo para el ngulo
inferior
de
la
escpula,
sostenindolo
contra
las
costillas.
Ejercicios Segn Grupos Musculares
Estiramiento del msculo pectoral
151
Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
Se sienta
en una silla,
manteniendo recta la parte superior de la
espalda y flexionndola por las caderas tanto
como se pueda. Se emplea una toalla plegada
rodeada en la parte inferior de la espalda para
oponer resistencia durante la contraccin
isomtrica de los msculos extensores. Se
sube la toalla por la espalda en cada ronda de
estiramientos. A medida que se vaya subiendo
por la parte media y superior de la espalda,
puede uno flexionar la parte superior de esta y
hundir la barbilla en el pecho para aumentar
el estiramiento de los msculos extensores de
la parte media y superior de la espalda.
Estiramiento de los msculos rotadores del tronco en posicin sentado.
El terapeuta coloca su mano derecha
sobre la parte anterior del hombro, y la
mano izquierda sobre la escpala
izquierda, se le pide al paciente que gire el
tronco y el terapeuta opone resistencia,
fijando el hombro derecho, se repite el
estiramiento de 3 a 5 veces y luego se
realiza en el lado izquierdo
Cuando esta muy disminuido el rango,
se pone la mano mas arriba para as
aumentar este rango
153
Lucy Nez M.
* En cada secuencia se
acompaa de respiraciones entonces
el paciente respira, elonga y suelta y
as cada vez se va aumentando el
rango de elongacin. A menos que la
persona
est
tremendamente
contracturaza y no pueda hacer el
movimiento.
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Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
Masaje cara-cabeza-laringe
Ponemos los dedos ndice y medio sobre ATM y procedemos a
presionar levemente pequeos crculos ascendentes hasta el msculo
temporal. Generalmente vamos a encontrar los maseteros bastantes
hipertrofiados en las personas que bruxan o que son muy tensas.
Comenzamos nuevamente desde la ATM en crculos descendentes
por el masetero hasta el borde del maxilar inferior
Comenzamos en el borde del maxilar inferior hasta llegar al centro
descendemos por msculos suprahiohideos regresamos al centro y volvemos
a bajar por el borde del maxilar inferior, haciendo crculos sobre las fibras
externas de msculos suprahioideos hasta llegar a la laringe
Situamos nuestros dedos en la parte lateral de la laringe,
descendemos por la laringe haciendo crculos suaves, y volvemos por el
centro de la laringe
Siempre hay que cuidar en los ejercicios de estiramiento, hay que tener claro
los lineamientos, cual es la lnea gravitatoria que hay que usar sobre todo en
cabeza y cuello
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Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
posible entender cual es la construccin del esquema corporal vocal que yo debo
darle a la persona y despus si hay una alteracin en que punto se da la alteracin y
como la relaciono con el resto de los niveles del SF.
Cmo esta operacionalidad puede ser alterada?
Los niveles del SF estn de alguna manera u otra con la Tensin aumentada
bsicamente a nivel muscular.
Tensin Aumentada
(Va en relacin a los msculos tensionados de la zona tensionada)
Cmo podemos entender que el grado de tensin es producto de una poca
eficiencia fonatoria?
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Lucy Nez M.
Bucles son crculos viciosos. Cuando realizo una emisin lo hago sobre una
laringe con un grado de rigidez importante. Como factor compensatorio aumento la
cantidad de aire en los pulmones y eso me crea una mayor rigidez en el cuerpo. Esto
da constantemente vueltas en este bucle de sobresfuerzo de la laringe que finalmente
es un mal uso de la voz. Entonces llegan a una conclusin importante: cuando
enfrentan a una persona en terapia vocal, cuando se mide postura, rangos funcionales
estn midiendo el grado de flexibilidad del cuerpo. Si la alteracin existe, el grado de
flexibilidad, la ausencia de flexibilidad esta influyendo en la fonacin (eso creo que
dijo)
No tiene que ver necesariamente con que yo encuentre rangos funcionales
alterados como se podra suponer, simplemente puedo encontrar un rango funcional
que mido(el hombro en crculos) que se realiza, pero con un grado de rigidez
importante por una falta de flexibilidad. Todo ello nos har suponer que el acto
respiratorio es una acto tenso y por ende la consecuencia inmediata es el nivel de
emisin con rigidez importante.
Dentro de los tems de mal uso de la voz en relacin con la fonacin es Ataque
vocal duro, es decir, un inicio brusco del sonido.
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Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
del da, esto es hipotona porque durante la noche no us sus msculos, su tonicidad
baj y si es hipotnico las CV se vuelven mucho mas hipotnicas, por ende, cuando
empieza a funcionar la tonicidad es muy baja y le cuesta fonar, a medida que pasa el
da el msculo va agarrando tonicidad y la voz va mejorando.
La otra opcin es que amanezca mal primero, se recupera durante el da y al final
del da vuelve a ponerse mal. Eso es hipertona larngea con hipotona cordal de base.
Es decir, tiene una hipotona y la persona la ha compensado con una hipertona para
poder fonar.
Lo explico. Tengo una debilidad en la musculatura y obligo a mi laringe a producir
sonido y para ello debo aumentar la contraccin muscular larngea y la transformo en
una hipertona. Sigue siendo una hipotona, pero transitoriamente la transformo en
hipertona y por reflejo esa no se mantiene y se transforma en una hipotona.
Esto es tan importante porque todos los sntomas externos de los problemas de
la voz son similares, pero lo que pasa en el SF o en la construccin del esquema
corporal vocal son distintos unos de otros, entonces yo puedo pensar que todo es lo
mismo la voz esta mal por ello debo trabajar en la voz. Pero no es lo mismo que yo
trabaje en una hipotona cordal que en una hipertona. Porque si no hago esta
secuencia de preguntas a lo mejor voy a trabajar ejercicios de voz y a lo mejor voy a
trabajar ejercicios de intensidad, de esfuerzo y si la persona tiene hipertona voy a
reforzar el problema vocal.
Profesor Poza: ejemplo es el profesor, que quiere hablar ms fuerte porque nota
que la voz se va a apagar, y efectivamente habla ms fuerte, pero eso le produce
tensin, cansancio y al final fatiga vocal y se produce el bucle.
A veces pasa que de tanto trabajar la hipotona cordal de base voy aumentando
la tonicidad del CV y puede que no me d cuenta de cuando parar y produzca una
hipertona. La dej igual de mal.
Acortamiento antero posterior
Se observa una contraccin de la laringe en donde la epiglotis y el aritenoides se
acercan durante la emisin
Siempre hay que ver cual es la relacin entre la laringe y las CV durante la
fonacin. Si tengo una laringe contrada y una hipotona cordal debo suponer que la
hipertona es un acto compensatorio para juntar las CV. Por donde empiezo primero?
Las dos al mismo tiempo con alta precisin porque se esta siempre en el limite de una
cosa y la otra. Se puede dar al revs tambin. Lo veremos ms adelante.
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Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
Cuadros alrgicos
Estados gripales
Reflujo gastro esofgico
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Lucy Nez M.
Vocalizaciones forzadas
Todas estas conductas vocales son producidas por una hiperaduccin, que en
muchos casos puede ser violenta o traumtica. Estas conductas repetidas pueden
producir en la laringe una irritacin que puede llegar hasta un hematoma o una
hemorragia submucosa.
Todas aquellas conductas vocales que son producto de una hiperaduccin cordal
o una hipertona larngea y que adems son repetidas en el tiempo. Ya sea porque es
una conducta necesaria o inconsciente. En nios uno es lo que mas pregunta esto de
las conductas fonatorias. En futbolistas que han gritado todo el partido despus
quedan sin voz y en ellos la voz no es principal en su trabajo, pero si podra pasar que
terminan en hematomas cordales.
Uno de los errores frecuentes que se cometen en esta etapa, es que se les dice
siempre no haga esto, y esto y esto... Hay que tener cuidado con eso.
Higiene Vocal
Es una prctica de conductas que se orientan hacia el cuidado y la prevencin de
problemas vocales:
tabaco
alcohol
cambios de temperatura
cafena
ambientes contaminados
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Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
que puede sucederle. Hay mitos muy grandes en todo esto de la voz. Siempre andan
preguntando si son verdad o no, por ejemplo tragar yema de huevo, y uno piensa que
no debera tener ni un efecto porque cualquier slido no llega a la CV. Ahora, si esto
tiene un efecto psicolgico importante entonces yo lo dejo...)
Cambios de temperatura
Los cambios climticos (en relacin al cuerpo en general, su temperatura
corporal, y su efecto en l) y la ingesta de alimentos fros favorecen la infeccin e
inflamacin de las vas respiratorias, Lo que ocasiona limitacin de los pliegues
vocales.
Cuando se esta haciendo uso de la voz hablada y cantada se recomienda la
ingesta de agua a temperatura del clima para evitar choques trmicos.
Al pasar de un ambiente temperado a otro mas fro se recomienda cubrir la boca
a fin de evitar que el aire ingrese fro (que provoca vasoconstriccin y disminuye la
eficiencia de la CV)
La persona debe estar bien hidratada. 2 litros de agua al da. Yo les hago que
tomen agua para prevenir, 3 o 4 horas antes de la grabacin de algn cantante.
Cafena
Tiene un efecto diurtico y deshidrata el tejido de los pliegues vocales. En estos
casos es conveniente favorecer la hidratacin cordal la que a su vez mejorara el
rendimiento de los pliegues vocales
Si hay RGE, el caf favorece el reflujo, por lo tanto les recomiendo una cantidad
de caf.
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Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
Es bastante til porque es fcil de hacer. Que relacin tiene esto con la
anamnesis. En la anamnesis tienen que consignar la existencia de los hbitos vocales
o las conductas fonatorias y por ende vamos a poder determinar ah las conductas de
abuso vocal, mal uso y conductas fonatorias que quisiramos restablecer en una
terapia. En la anamnesis es en el nico punto donde se puede preguntar todo ello,
preguntas que me conduzcan a hacer un perfil de abuso, mal uso e higiene de esa
persona. Es importante consignarlo porque se comete el error de darle a todas las
personas las mismas indicaciones (no fume, no tome, hable poco, no cafe) y no es tan
as porque uno puede neurotizar al paciente, osea esta pendiente de su problema y lo
acerca mas aun de lo que sucede en su voz. Y ah se abre otra vertiente que tiene
que ver con los factores gatillantes, emocionales, aparte tambin de que muchas
indicaciones son inviables, porque a la pacte le puede costar mucho hacer algunas
cosas. Hay que ser selectivo, si no cualquiera podria dar ese tipo de
recomendaciones, si no seriamos tcnicos.
Hay que preguntar le es posible hacer esto? Sobretodo si su trabajo es
HABLAR.
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Menaldi
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vocales
Planificar
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Perfil vocal
5. Cansancio vocal: evaluacin de fatiga vocal, realizada por el paciente
segn su sensacin de cansancio al hablar ESCALA DE NADA MUCHO
6. Cuidados de la voz: Se considera, no fumar, no gritar, no realiza abusos
ni mal usos vocales, se resolver en conjunto al profesional sobre datos
aportados por el paciente y observacin; escala de nada (no se cuida) a mucho
(se cuida todo lo posible)
7. Educacin vocal: es la adquisicin de tcnica vocal en voz hablada o
cantada se resuelve por el fonoaudilogo en la evaluacin vocal en relacin a
las capacidades adquiridas por el profesional escala de nada a mucho
Higiene vocal en nios
Prototipo del nio de alto riesgo:
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Lucy Nez M.
Generalmente estos son los tems con los que uno mas se encuentra y dentro de
ellos el ms se repite es Grita mucho, re, llora intensamente y padece resfros
frecuentes, o amigdalitis o bronquitis. Generalmente el problema vocal esta siendo
precedido por estos aspectos.
Los hombres gritan mucho.
Aqu hay que crear estrategias para manejarlo, no basta con decirle al nio que
no lo haga o a la mam, hay que crear estrategias.
Cuidarse de las madres neurticas
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Lucy Nez M.
Reposo Vocal
Definicin: Se entiende por reposo vocal la suspensin de toda actividad vocal o
cualquier accin que requiera de la aduccin cordal en un tiempo determinado.
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Lucy Nez M.
que voy a obtener no son los resultados que a lo mejor yo quisiera tener con el reposo
vocal. Generalmente este tiempo oscila entre los 7 y 10 das, aunque los 10 das es
harto tiempo.
El criterio del tiempo esta relacionado con el objetivo que se persigue, con el cual
se prescribe el reposo vocal absoluto.
Respecto al reposo vocal relativo, no hay instancia de cantidad de tiempo,
porque en el fondo uno lo va manejando de acuerdo a las situaciones que uno quiere
controlar, por ende la persona siempre va a estar en fonacin en algn momento.
Cundo se indica reposo vocal?
1.Se prescribe a menudo para ayudar a la cicatrizacin postoperatoria especialmente
la que afecta a los pliegues vocales tales como :
a.ndulos
b.Plipos
c.Edemas, etc.
1.Tambin se indica en el inicio de una terapia vocal, generalmente en la que la
hiperfuncionalidad vocal es un factor desencadenante de la patologa.
Nuevamente la primera prescripcin de reposo vocal absoluto es en el postoperatorio, de laguna lesin de cuerda vocal, que generalmente son ndulos, plipos
y edemas. Esto significa que despus que la persona fue intervenida se le da una
cantidad de tiempo, que es aprox. 7 das de reposo vocal absoluto, sin hablar. Esto
generalmente coincide con el chequeo de la persona, con el control. No siendo un
post-operatorio, generalmente tambin se fija este reposo, cuando hay una
intervencin o una terapia asociada a hiperfuncionalidad, o sea cuando hay disfona
que se produce por mal uso, o abuso vocal. Ac lo que se persigue son 2 cosas, uno
que la persona tome conciencia de los vahitos que esta usando en su voz, y por otro
lado que a travs de los das de reposo vocal, en lo cual tu estas iniciando la terapia o
iniciaste la terapia, no tengas el factor de que la laringe o cuerdas vocales, estn con
un grado de inflamacin importante con lo cual tu puedes trabajar libremente los
ejercicios de postura o voz de manera importante.
Ventajas Del Reposo Vocal:
Reduccin rpida del tamao y gravedad de la lesin laringea.
Permite determinar rpidamente la relacin entre la disfona y las conductas abusivas
del paciente.
Permite al terapeuta determinar el compromiso del paciente en el proceso de su
rehabilitacin vocal.
Dentro de las ventajas, est que produce una reduccin rpida de todos los
factores desencadenantes de la disfona, y por ende actuando sobre las cuerdas
vocales, el sistema fonatorio y larngeo, que va a tener una laringe ms flexible,
menos irritada, menos contracturada. Te permite tambin determinar la relacin entre
178
Lucy Nez M.
la disfona y las conductas abusivas del paciente. Esto significa, que cuando tu
colocaste un reposo vocal a una persona, y tu vas chequeando paralelamente la
evolucin de la voz de esa persona, al estar la persona en un reposo vocal, cada uno
de las conductas de abuso vocal o de mal uso de la voz, no estn presentes,
entonces tu vas viendo cual es la mejora que se va produciendo en el progreso de la
terapia o del progreso mismo de la voz en forma natural. Ah, de alguna manera
tienes el grado de incidencia que estos factores son desencadenantes en la disfona.
Lo explico de una manera ms concreta. Si una persona tu determinas que tiene
que estar en un reposo vocal, eso no significa que el hecho de que este en reposo
vocal, no puedas empezar a trabajar con ella, puedes trabajar por la parte
respiratorias, o del manejo de alguna de las conductas se puede comenzar igual. Si
uno tiene a una persona una cierta cantidad de das de reposo vocal, en estos 7 u 8
das yo la veo 3 veces, yo perfectamente podra hacer fonar a la persona en la
segunda sesin, simplemente para probar como esta el sonido, y ah yo veo los
cambios en relacin a la evaluacin inicial que yo hice en relacin al 4 da de reposo
vocal. Cuando veo que estos cambios son importantes puedo ir estableciendo el nexo
entre las conductas que estaban antes del reposo vocal y las que se eliminan despus
del reposo vocal.
Ahora tambin podra pasar que ustedes cuando hagan ese mismo chequeo, al
tercer o cuarto da del reposo vocal, y se den cuenta que la persona en vez de estar
mejor esta peor, y ah hay que comenzar a pensar que es lo que esta pasando.
El otro punto importante es que cuando tu le das un reposo vocal a una persona,
logras determinar el grado de compromiso que la persona tiene con la terapia, con la
intervencin y con el trabajo que tu haces. La persona, te esta pidiendo a ti que
arregles el problema que ella tiene. El problema que pueda tener la persona en voz,
no slo depende del terapeuta, sino que tambin depende de la persona en cuestin.
Si esa persona no tiene ningn compromiso con lo que estas haciendo es imposible
que si tu lo ves una cantidad de veces en la semana, tu puedas solucionar el
problema, por que una vez que la persona sale de ah, la persona vuelve a hacer las
mismas conductas abusivas, la forma de fonar sigue siendo exactamente la misma,
entonces a travs de esto tu te das cuenta de que la persona es capaz de controlar o
no.
Desventajas:
1.El paciente que usa su voz profesionalmente muchas veces le es imposible cumplir
un programa de reposo vocal.
2.La sensacin de un paciente de no lograr cumplir con un reposo vocal genera una
desmotivacin para la etapa siguiente del tratamiento.
3.Cuando la patologa vocal esta instalada en una estructura de personalidad en la que
un reposo vocal puede comprometer el estado de bienestar del paciente, ya sea por
que no logra cumplirlo o al salir de este su voz se encuentra en las mismas
condiciones.
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Lucy Nez M.
sonido, sino que adems la persona tiene que suspender su actividad de trabajo. O
sea un profesor que necesita un reposo vocal, no podra hacer clases, por ende va a
tener que tener licencia, y un cantante que necesita reposo vocal no va a poder
cantar. Esto nos lleva a un gran pensamiento que hay que tener respecto a esto, que
es que la prescripcin de reposo vocal no puede ser indiscriminada, porque realmente
tienes que ver la realidad del paciente. Y aunque ves que el paciente realmente lo
necesita, y es necesario hacer el reposo vocal, pero sabes a graves de la anamnesis
y a travs de la evaluacin que tu hiciste que dada las condiciones en las que trabaja
esta persona, es tremendamente perjudicial, lo vas a tener que manejar de otra
manera, y ah un tiene que establecer prioridades entre lo urgente y lo necesario.
Lo otro es que pareciera simple estar 7 das sin hablar. Si uno intenta hacer el
ejercicio de estar 1 da sin hablar, se va a dar cuenta que es algo bastante difcil, y
hay personas que con todo el compromiso que tienen sobre el asunto, generalmente a
veces no lo pueden hacer, y esto va a provocar una desmotivacin importante para
ellos en la terapia.
Esta desmotivacin, que se podra producir en el paciente por no poder cumplirlo,
tambin se puede producir si es que tu le pides a la persona 7 u 8 das de reposo
vocal absoluto, y despus de este periodo esta en las mismas condiciones o esta
peor. Ac la persona obviamente, se desmotiva y es muy difcil pedirle que haga
nuevamente un reposo vocal. Tambin hay que pensar que si una llega a estas
instancias, en que sucede esto, es porque hay pasos anteriores que estuvieron mal
hechos. Porque de una manera u otra, uno sabe que en el momento en que se tiene
que dar la prescripcin de reposo vocal y en el momento en que no se tiene que dar.
A veces los pacientes no saben hacer uso del tiempo libre, dentro de lo que
significa el reposo. A veces hay personas que se ponen neurticas en la casa,
entonces adems del problema vocal se tiene una neurosis. Se orienta al paciente
para que haga todo lo que no puede hacer cuando tiene que trabajar.
En las voces profesionales, uno se da cuenta que tienen una velocidad de
rendimiento bastante alta, y de repente bajarse del carro, cuando se le suspende de
su actividad vocal, es dejarlos casi invlidos, y no pueden realizar ninguna de las
funciones que estn acostumbrados a realizar en su vida cotidiana. No es fcil decir
que haga el reposo vocal, porque adems no se tiene la seguridad de que la persona
lo va a cumplir.
Reposo Vocal Absoluto: Actividades Que Hay Que Evitar:
Hablar
Cantar
Murmurar
Toser
Aclarar La Garganta
Reir
Levantar Objetos Pesados
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Lucy Nez M.
Las mayores indicaciones que se pueden dar en el reposo vocal, tienen que ver
con las conductas abusivas, es decir con el abuso de la voz. A veces pasa que, las
personas piensan que el hablar susurrado se permite en el reposo vocal, entonces
hay que explicarle a la persona que se ha suspendido toda actividad vocal. El toser,
aclarar la garganta y levantar objetos pesados, que no estn relacionados con la
fonacin, pero si con la funcin esfinteriana de la laringe. Entonces si yo tengo a una
persona con reposo vocal, y esta persona por cualquier actividad esta haciendo un
grado de trabajo de su cuerpo, en donde la laringe esta cumpliendo una funcin
esfinteriana muy importante, en realidad el reposo vocal no tiene muchos resultados,
porque la persona sigue actuando y la cuerda vocal sigue juntndose de la misma
manera y la tensin sigue acumulndose a nivel de emisin.
El reposo vocal relativo.
Existen diversas maneras de enfrentarlo:
1.Pedirle al paciente el reposo vocal cuando esta enfrentado a las conductas abusivas.
2. Pedirle al paciente el reposo vocal posterior a las conductas abusivas.
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Lucy Nez M.
Hay momentos en los que uno maneja muchas situaciones de las terapias en
base al reposo vocal relativo, antes y despus de conductas vocales abusivas, sin
tener que entrar a decisiones ms drsticas, las cuales pueden involucrar resultados
ms drsticos tambin.
Una cosa de la cual se quejan las personas que trabajan con la voz, en relacin
al actuar de los otorrinos y nosotros es que no tomamos en cuenta realmente lo que
significa pedirle el cese de la actividad vocal a una persona, es decir las implicancias
que tiene. Entonces bajo esas miradas, va a ser el resultado que esa persona de
alguna u otra manera va a obtener de acuerdo a la confianza que tiene en lo que uno
le esta diciendo.
Ejemplo: Don Francisco, tena un exceso de uso de voz. El otorrino era partidario
del reposo vocal. Viendo las condiciones de esto y los costos (canal, para l, etc), se
lleg finalmente al acuerdo de hacer reposo vocal relativo, manejar ste como
estrategia de tratamiento y evaluaciones de cada 10 das para saber el estado de las
cuerdas vocales. Entonces se distribua el tiempo de grabacin, en la maana se
hacan entrevistas, donde haba menor uso de la voz, y en las noches l no fonaba
hasta el otro da. Luego al otro da comenzaba con un training vocal, y se hacia lo
mismo y en los viajes se cuidaba de los cambios de temperatura.
Hay veces que no es tan fcil decirle a una persona que este sin hablar, es como
una actitud facilista, ya que se debe enfrentar la situacin de otra manera.
Estos criterios en general se aplican para que las personas entiendan que tiene
que tener un reposo vocal. Obviamente uno tiene que explicarle porque es necesario.
En el caso de los post.operatorios yo dira que es una de las formas ms fciles de
que lo entiendan, o sea ellos entienden que tuvieron una intervencin quirrgica, y
que hay una herida que necesita cicatrizar, y que hay una cuerda vocal que necesita
volver a funcionar de otra manera. Este es uno de los momentos ms fciles de que la
persona lo entienda.
Es necesario evaluar tambin las demandas vocales que tiene la persona a la
cual ustedes estn recomendndole el reposo vocal, y como eso va a afectar su
ejercicio profesional. Si esto le va a generar a la persona un grado de angustia ms
182
Lucy Nez M.
alto, un grado de ansiedad mucho ms alto, y en el caso de que a una persona haya
que darle licencia, la persona no va a saber que hacer con el tiempo y ms encima no
puede hablar, entonces se enfrenta a un cuadro que se puede desbalancear hacia
otro lado. Cuando pasa la anamnesis, y la evaluacin una de las cosas importantes
que sucede en el tema vocal, uno constantemente esta leyendo los mensajes que la
persona te esta enviando, y tu despus de que evaluaste, te das cuenta de que estas
frente a una persona que tiene tales y cuales caractersticas de pensamiento, de
hbitos de vida de su personalidad y tu dices que a esta persona es imposible que se
le pueda colocar un reposo vocal, porque no lo va a hacer. A veces, cuando las
personas son muy manipuladoras, uno lo hace justamente para dejar en evidencia la
forma de manipular que tiene el medio, pues claro la persona hace el reposo vocal
cuando esta cerca de ti, pero uno se da cuenta inmediatamente cuando la persona no
lo ha hecho, y uno puede enfrentar a la persona del porque lo hizo, y obviamente la
persona te va a tomar mucho ms respecto cuando se da cuenta de que no te esta
Como realizar la transicin de reposo vocal a la emisin:
1.Una persona que se encuentra en un reposo vocal absoluto no debe pasar
bruscamente a la emisin vocal en todo su aspecto.
2.Los primeros actos fonatorios deben ser realizados con el terapeuta.
3.Se le debe determinar un tiempo de reposo vocal relativo en forma paralela al trabajo
vocal.
4.Es necesario calendarizar el tiempo y la forma en que se va a sacar a la persona del
reposo vocal absoluto hasta llevarlo al uso total de su voz.
haciendo leso.
Una de las cosas en las cuales hay que tener cuidado, es la transicin que se
hace desde el reposo vocal absoluto, al relativo y a la emisin. O del reposo vocal
absoluto a la emisin del sonido. Piensen ustedes, que estn frente a una persona
que se le dan un determinado nmero de das sin emitir sonido, eso no significa que
cuando termina el reposo vocal, la persona puede ponerse a hacer todas las
conductas vocales que ella quisiera hacer. Porque lo que va a suceder ah, es que la
persona tenga una disfona muy rpidamente. Ms encima, sus repliegues estn
debilitados del punto de vista tonicidad muscular, la persona esta imprimiendo una
tonicidad mayor, esta dentro de una hiperfuncionalidad, por ende tiene como resultado
algn sntoma que va a ser una recidiva de lo que tena antes.
En general, yo creo que los primeros actos fonatorios deben ser realizados por el
terapeuta, o sea, una persona que este en reposo vocal, no significa que no puede
hacer nada con ustedes. Se pueden comenzar trabajos de estiramiento, de relajacin,
respiratorio, de apoyo, todo lo que quieran hacer con la persona que no implique
fonar, que no implique emitir sonido. Luego de que se termina el plazo de reposo, y
uno ya ha estado trabajando con la persona, nosotros comenzamos la fonacin con la
persona. Si lo hago de otra manera, lo que se debe hacer es transitar un par de das,
desde la actividad que estoy haciendo yo con el paciente, desde el punto de vista de
traerlo a la emisin de nuevo, e inducirlo a un reposo vocal relativo, eso significa en
trminos pragmticos, que estoy trabajando con esa persona, le digo que vamos a
empezar con los ejercicios de fonacin, y lo que usted puede hacer ahora es hablar,
pero lo que no puede hacer eso esto, esto, esto, etc, y tal cantidad de horas, o sea la
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Desde el punto de vista vertical, cuando se junta la cuerda vocal. Los factores de
la voz, que estn relacionados con el contacto vertical de la cuerda vocal son la
intensidad y el timbre, ya que si el contacto vertical no es completo el timbre cambia.
Un mordiente exagerado o aumentado, depende de u contacto vertical aumentado. El
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contacto vertical, es cuanto es lo que se tocan las cuerdas vocales, en este sentido y
la amplitud de vibracin tiene que ver con el ciclo vibratorio, la vibracin horizontal.
Amplitud de vibracin:
Este parmetro se refiere a la magnitud de excursin horizontal de los pliegues
vocales,cuando ellos se abren y cierran durante la fonacin. Este movimiento puede
ser: sincrnico o asincrnico .
En la hiperaduccion cordal este parmetro se ve afectado por la mayor cantidad de
tiempo que se ocupa en la fase de cierre.
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emitir no es lo real, entonces tengo que verlo en distintas vocales, en distintas alturas,
en distintos volmenes, tengo que verlo en distintos grados de ataque, en la risa, en la
tos, en el aumento de volumen, que es lo que se produce en la laringe con los
cambios de altura.
Cuadro del libro trastornos de la voz, de Boom, coloca algn tipo de patologa, y
va haciendo una seleccin de lo que est y lo que no est alterado. Por ejemplo los
plipos de cuerda vocal, hay un cambio en la masa y en el tamao por la presencia
del plipo, entonces si hay un cambio en la aproximacin. En la ulcera de contacto,
hay un cambio en la masa y en el tamao, pero no hay cambios en la aproximacin
cordal. Entonces, de alguna manera yo tengo que saber, que con estos elementos yo
llego a un diagnstico, y ah uno sabe como va a enfocar la terapia de acuerdo a los
cambios de masa y tamao y la relacin que existe con la aproximacin de la cuerda
vocal.
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Hipoaduccin - Hiperaduccin:
De acuerdo a esta observacin hay disfonas que se relacionan en forma directa con
la hiperaduccion o Hipoaduccin .
En la hiperaduccion de las cuerdas vocales (sobreaduccin) encontramos:
1. Tensin aumentada en la aproximacin cordal
2. Contacto vertical de la cuerda vocal aumentado.
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Respiratorios que van a ser la base de este trabajo, y empiezo con toda la
musculatura dorsal, luego los intercostales, despus el descenso del diafragma y
abdominales. Eso lo trabajo en base a que la persona logre conciencia de la
musculatura respiratoria y control de sta. Luego de trabajar la musculatura
respiratoria entro a la serie de ejercicios respiratorios, y como consecuencia de los
ejercicios respiratorios, trabajo sobre el control de la presin espiratoria.
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sonido. Entonces al hacer el ataque soplado, hago que la aproximacin cordal sea
mucho ms lenta, con esto disminuyo la sobreaduccin y trabajo sobre sta.
Generalmente estos ejercicios uno los trabaja en notas largas y despus de que he
logrado, un sonido eficiente por lo menos a esta altura, voy cambiando la altura hacia
agudos. Cada vez que voy cambiando la altura hacia notas ms agudas, siempre voy
corriendo el riesgo de que se aumente la tonicidad muscular. Entonces es lo que
tengo que ir manejando, cada vez que decido ir cambiando de altura, viendo si
aumenta o no la tensin.
Ahora, obviamente voy ocupar el ataque soplado, lo voy a ir disminuyendo, y lo
voy a ir ocupando hasta que yo vea que la aproximacin cordal esta en condiciones
de que yo pueda mantener todo el tiempo la emisin que yo me he mantenido a
hacer, con una tonicidad cordal necesaria. La instruccin se le puede ejemplificar: se
le dice primero tire aire, y luego saque el sonido, demostrndole como se hace. Tu
determinas, adems el largo de la vocal, puede ser negra o puede ser una blanca. En
este caso la imitacin del ataque soplado no es complicado, es complicado cuando el
problema interfiere con el resultado, o sea si yo estoy tomando el tono medio hablado
y yo estoy dando el modelo, evidentemente que se contamina, y no voy a saber nunca
si es lo que realmente hace o no hace. Pero en este caso estoy dando un modelo de
lo que la persona tiene que hacer, y es un modelo sper exacto, no tiene mayor
variacin. Lo ms probable es que uno intente hacerlo slo con una descripcin, pero
si tu ves que la persona no pueda hacerlo, o no lo entiendo y no porque no logre
controlar su emisin, sino que porque no logra entender lo que tu estas haciendo,
obviamente tienes que demostrrselo.
Tengo que tener en consideracin la posicin de la laringe, para que sta nos e
vaya elevando, porque si es as se produce una hiperaduccin.
Hipoaduccin
Una vez trabajada la musculatura respiratoria el paso siguiente es:
Lograr el aumento de la presin espiratoria, es decir los ejercicios respiratorios estn
enfocados a lograr que el paciente aumente la presin de la salida del aire y esta
presin sea mantenida en el tiempo.
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Hipoaduccin
El tercer paso es trabajar la aproximacin cordal, como nos encontramos frente a un
cierre gltico insuficiente, generalmente se han indicado ejercicios de fuerza en la
emisin.
El riesgo de este tipo de ejercicios es producir una voz de bandas.
Es preferible trabajar la emisin con ejercicios que comiencen pianissimo y vayan
aumentando hasta un mezzoforte y luego se producirn las variantes de tono.
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Esto son las bases, de la orientacin que no hace, ahora esto se estructura como
una quiera, paso por paso. Por ejemplo, con los musculos respiratorios hago tal cosa,
dorsal ancho y largo para aumentar el rango de apertura de las costillas, trabajo los
intercostales, para que haya un grado de apertura, trabajo el diafragma en diferentes
posiciones, los abdominales, con diferentes ejercicios respiratorios, con distinta fuerza
de salida del aire. Despues de que trabajo con un solo tono, en las condiciones que
me esta dando la cuerda vocal, me amplio a un rango y despues me amplio a vocales,
luego fonemas, palabras y lectura. Generalmente la intervencin no debe ser en un
solo tono, en voz hablada, porque nosotros no hablamos en un solo tono, hablamos
en un rango de tono. Si bien en una hipotona yo escojo comenzar en una nota aguda,
pero no me quedo todo el tiempo en esa nota. Amplio segn el avance a lo largo de
las sesiones. Esto tiene directa relacion con la anamnesis, la evaluacion del tono
medio hablado y del tono ptimo de la persona.
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Esos son eran los grandes grupos en cuanto a la clasificacin oncolgica. Mucho
ms especfico dependiendo del origen de donde se produzca esa alteracin, ese
cncer ser el nombre que va a recibir. Por ejemplo aqu tenemos una lista de prefijos
a los cuales se les va a sumar la clasificacin general, ya sea sarcoma, linfoma, etc.
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que van a ascender, que van a salir de la capa basal para reponer las que han sido
eliminadas. Las clulas de la capa basal, permanecen con la capacidad de divisin y
las clulas que ascienden a restaurar las clulas perdidas pierden la capacidad de
divisin, por lo tanto, se mantiene la homeostasis, se mantiene el equilibrio entre la
capa basal y las clulas de superficie.
Ahora, en el crecimiento normal existen dos fenmenos, uno es el que les acabo
de mencionar lo que es la divisin celular y el otro fenmeno es la apoptosis o
muerte celular, que es un fenmeno provocado dentro de la clula y es de suicidio de
las clulas viejas, con la finalidad de que ascienda una clula nueva que fue dividida
de las clulas basales. El crecimiento en el cncer se produce por una alteracin a
nivel de divisin celular o proliferacin o a nivel de apoptosis, en donde no mueren las
clulas y se acumulan excesivamente.
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En la clnica si a alguien se le dice que tiene un cncer, tiene peor pronstico que
alguien que se le detecta un tumor. Cuando se est en presencia de un cncer es
mucho ms complejo, porque hay que determinar si esa lesin o ese tejido que se
ubic en alguna parte es un primario, es decir, comenz ah o es una metstasis. Y
esto tambin va a ser entregado por la biopsia que es observado por un antomopatlogo que nos dir las caractersticas que presenta este crecimiento. Y por esto,
dependiendo del sitio se va a clasificar como les mencion, ya sea un carcinoma,
sarcoma, linfoma, leucemia y a partir de donde naci ser un adeno, mio, etc.
Por qu es peligroso el cncer?
El cncer es potencialmente peligroso, porque tiene la capacidad de viajar e
invadir otras clulas normales y que pueden metatizar en otra rea ms compleja,
como vasos celulares, melanomas que tienen peor pronstico.
Es por esto que hay zonas ms clsicas y peligrosas, como son el cerebro, piel
e hgado. Ahora, cuando un tumor es localizado a nivel de hgado y posee un
crecimiento secundario, es una metstasis, eso no es un tumor de hgado, es un
tumor del primario que viaj y lleg hasta ah. Solamente cuando haya un primario va
a recibir el nombre del lugar de origen.
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basta que fume o que consuma alcohol para que esa estimulacin directa produzca
un fenmeno oncolgico.
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Etiologa
La etiologa de los cncer de cabeza y cuello es la misma que de los cncer en
general. Sin embargo, existen factores ms especficos. Los ms conocidos son:
o Tracto aerodigestivo superior: Tabaco y alcohol.
o Rinofaringe: Virus de Epstein Barr.
o Senos paranasales: Carcinognicos
ambientales. Dentro de los
senos paranasales, el que se ve ms afectado por tumores, es el seno maxilar,
que si bien el cncer de seno paranasal se da poco, dentro de ese nmero, el
ms frecuente es el cncer de seno maxilar, y tienen mal pronstico en general,
porque los senos paranasales al no tener una funcin especifica, no dan una
sintomatologa temprana, por lo que cuando se da un crecimiento oncolgico a
nivel maxilar, los sntomas son de prdida de piezas dentarias o de dolor
irradiado y generalmente se detecta en etapas avanzadas. Y la ciruga para este
tipo de cncer, provoca una gran prdida de tejido, se realiza una reseccin
externa e interna para abordar el seno, por lo que se abre desde la oreja,
pasando por el prpado inferior, pasando por la lnea de la nariz llegando hasta
el labio, y por dentro, se saca el hemipaladar ipsilateral, por lo tanto, se saca la
pared interior y lateral del seno maxilar, perdiendo el hueso malar, y el maxilar
superior. Otro riesgo de este cncer, es que infiltre la pared inferior de la orbita,
provocando que el paciente pierda adems el ojo. Este cncer, tiene una alta
tasa de incidencia de recidiva. El paciente va a presentar, alteracin a nivel
deglutorio, de habla y vocal, va a presentar hipernasalidad por el escape de aire.
o Piel: Radiaciones Ultra Violetas.
Objetivos del tratamiento oncolgico primario
o Salvar la vida del paciente.
o Salvar la funcin, muy relacionado con la rehabilitacin.
o Reintegrar social y laboralmente al paciente a su entorno.
o Aliviar el dolor, por eso existe la unidad del dolor y de cuidados
paliativos.
o Acompaar al paciente a lo largo de su tratamiento, es importante que
se tenga presente que uno es terapeuta y que otro es el paciente, no somos
amigos, no vamos a llorar con el, lo vamos a ayudar, a acompaar.
o Consolar, ayudarlo en el proceso de duelo y de posduelo.
o Participar en el proceso de muerte, porque cncer para todos significa
muerte.
Tracto aerodigestivo superior
1. Cavidad oral, lo que ms se ve es el cncer de lengua, cncer
mandibular, cncer de trgono retromolar (zona que queda entre el ultimo molar
y el espacio del pilar anterior). ste ltimo tiene poca sintomatologa.
2. Rinofaringe, los canceres que afectan esta zona son de baja incidencia.
3. Orofaringe.
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Sin metstasis
Ndulo nico menor a 3 cm
Ndulo ipsilateral entre 3 y 6 cm.
Ndulos mltiples ipsilaterales no mayor a 6 cm
Ndulos bilaterales o contralaterales no mayores a
6 cm
Ndulo mayor a 6 cms
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Nivel III: (grupo yugular medio) Contiene los nodos linfticos de la cadena yugular
media.
Nivel IV: (grupo yugular inferior). Estn dentro de este grupo ganglionar los nodos
localizados a nivel del tercio inferior de la vena yugular interna.
Nivel V: son los ganglios que se encuentran en el tringulo posterior del cuello
(entre clavcula, esternocleidomastoideo y trapecio).
Nivel VI: (nivel pretiroideo). Ganglios que se encuentran en el compartimiento
central del cuello, incluyendo los peritiroideos, paratraqueales, perirecurrenciales,
delfiano.
(*) El esternocleidomastoideo se relaciona con la yugular y con el nervio espinal o
accesorio.
(**) cuando uno se encuentra resfriado es normal que tenga los ganglios
inflamados.
Pilares del tratamiento del cncer de la cavidad oral
Primero que todo, un paciente que presenta un cncer, idealmente va a ciruga,
dependiendo de varios factores, como por ejemplo, si es resecable, la constitucin del
paciente (como alta cardiolgica), y que el paciente acepte la ciruga, porque por
ejemplo, la ciruga de cncer de seno maxilar, cuando se le informa acerca de las
secuelas con las que quedar, puede firmar un consentimiento e irse para su casa.
1. Ciruga
Es el principal pilar en el tratamiento del cncer de la cavidad oral. El objetivo de
la ciruga es la reseccin oncolgica segura del tumor primario, el tratamiento del
territorio ganglionar regional, la reconstruccin funcional adecuada, la reconstruccin
cosmtica, el tratamiento quirrgico paliativo.
La estrategia quirrgica depende de:
1. Localizacin del tumor.
2. Estirpe histolgica.
3. Estadificacin de la enfermedad (segn tamao y ganglios
comprometidos).
4. Estado del paciente.
5. Enfermedades concomitantes (por ejemplo, diabetes).
6. Opinin del comit oncolgico (para determinar si hay que operar o
derivar a la unidad del dolor).
7. Opinin del paciente.
a.
Diseccin cervical:
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Diseccin selectiva:
o
o
o
o
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3. Quimioterapia.
Dice relacin con frmacos, que van a afectar directamente al tumor, pero que al
viajar por el torrente sanguneo van a afectar a todas las clulas del organismo.
4. Radioyodoterapia.
Se da principalmente en pacientes con cncer de tiroides. Se entrega yodo
radiactivo, y si llego a quedar alguna clula tiroidea, esta va a captar el yodo, y al ser
radiactivo, esta se va a destruir.
Fonoaudilogo Onclogo
Profesional capacitado para atender a las personas que presenten algn
trastorno en su comunicacin oral y/o deglucin, secundario a una patologa
oncolgica a nivel de Cabeza y Cuello, enfatizando el manejo en las reas de
prevencin, diagnstico y tratamiento.
La evaluacin Fonoaudiolgica, con pacientes que padecen de cncer de cabeza
y cuello, va a estar relacionada con todo lo que es sistema estomatogntico. Hay que
pesquisar todo lo relacionado con cabeza y cuello, por ejemplo, palpar musculatura
cervical, o la musculatura relacionada con la apertura y cierre mandibular. Y analizar
la postura en cuando a la postura crneo cervical, porque hay una relacin estrecha
entre el crneo, columna cervical y mandbula relacionado a nivel del hioides.
La curvatura natural de la columna, que es la lordosis cervical, permite tener
espacios entre la apfisis espinosa de la vrtebra cervical. Los primeros espacios son
muy importantes, porque por ah pasa todo lo que es paquete vsculonervioso
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Este es un cncer de seno maxilar, de por si son cirugas bastante grandes, que
abarcan todo el cuarto hemisferio, la ciruga parte desde el trago de la oreja, va todo
por el borde del cuarto inferior, sigue por la lnea de la nariz y baja al labio. Todo eso
se abre y se saca el hueso malar y por dentro se saca el hemipaladar. En esta
paciente se le puso un colgajo de msculo de otro sector para tapar lo del
hemipaladar. Es una paciente que tiene que ir a radioterapia. Todo el tejido de ac se
va a apretar, como no tiene hueso malar este sector se va a hundir, por lo que va
haber una gran disfuncionalidad.
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Entonces, con el gonometro primero medimos para saber cuanto est abriendo, por
ejemplo unos 20 milmetros y luego en el therabite le agregamos unos 2 o 3
milmetros ms, o sea queda en 23 o 23 milmetros y se empieza a trabajar hasta el
tope, y terminamos con la sesin viendo cuanto es la apertura que present.
Este es un paciente que est al final de la radioterapia, que est con sonda. Estos
pacientes cuando van a radioterapia estn en constante evaluacin nutricional,
cuando tienen una baja de peso importante se les instala la sonda, porque las
secuelas que presenta la radioterapia van a ser; la escamacin (no se entiende) de
toda esta piel, cuando uno ve esto en un paciente ya sabe que est la escoba.
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DISFAGIA
Dentro de todas las alteraciones que nosotros vamos a ver en estos pacientes va
a estar las alteraciones de la deglucin, la disfagia. Nosotros ac no vamos a ver
disfagia neurognica, solamente vamos a ver disfagia orgnica, y eso hace una
pequea diferencia del tratamiento.
Fisiologa de la deglucin
Siempre la primera etapa esta presente, es en la que tenemos menos
dificultades, en las cirugas ms radicales, como cuando se afecta el espinal hay
problemas para movilizar el brazo, y ah vamos a tener problemas para llevar el
alimento a la boca, porque el alimento lo mas probable es que se le caiga a mitad del
camino porque no tiene la fuerza para mantener. Ac se puede; o cambiar la mano
para comer o tener un soporte de ayuda, como una mesa ms alta o tener una
firmeza en el brazo.
1) Etapa Preparatoria Oral:
- Alimento es masticado y mezclado con saliva para la formacin del bolo
alimenticio cohesivo.
Etapa voluntaria.
Nervios involucrados: V, VII, IX, XII,
2) Etapa Oral:
- Cierre labial.
Movimiento antero-posterior de la lengua.
Contraccin musculatura bucal.
Lengua forma cavidad central.
Etapa voluntaria (1 seg.)
Nervios involucrados: VII, IX, XII
3) Etapa Farngea:
Elevacin y retraccin del velo.
Ondas peristlticas de la faringe.
Elevacin de la laringe y cierre de sus tres esfnteres. (Aritenoepigltico,
CV verdaderas y falsas)
Relajacin del esfnter cricofaringeo.
Etapa involuntaria (1-2 seg)
Nervios involucrados: V, IX, X, XII
Estas dos etapas son las que presentan mayores dificultades, por las
glosectomas, las prdidas de paladar, en donde el paciente va tener dificultades para
formar el bolo, hay veces que despus de la radioterapia hay problemas para formar
el bolo por la falta de saliva, por el dao a las glndulas salivales. Cuando uno come
el 85% de la saliva lo producen las, entonces cuando tenemos parotidectoma
sabemos que vamos a tener un problemas con la saliva porque es la que mas
participa en esto.
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4) Etapa Esofgica:
Ondas peristlticas esofgicas que desplazan el bolo hacia el estmago.
Etapa involuntaria (8-20 seg)
Nervios involucrados: X, nervios espinales.
Esta etapa principalmente se produce por estenosis esofgica secundaria a
radioterapia. Cuando hay estenosis se aprieta el esfago, no se abre el esfnter
esofgico superior y por lo tanto se acumula y cae por rebalse.
Disfagia
Trastorno para tragar slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en una
o ms etapas de la deglucin.
Clasificacin:
- Orgnica
- Psicgena
- Neurognica
Etiologa:
Causas mecnicas
Enfermedades del SNC
Enfermedades del SNP
Enfermedades de la placa motora
Enfermedades musculares
Disfuncin cricofarngea
Xerostoma
Frmacos
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Penetracin
Aspiracin
Durante el reflejo:
- Reducido cierre
laringeo
- Reducida elevacin
laringea.
El retardo o ausencia del reflejo (antes del reflejo) muchas veces no por
alteracin del reflejo a este nivel sino que por un reflejo hiposensible mas que nada,
por la radiacin.
En estos pacientes se ve muchos problemas de elevacin (durante el reflejo) y
muchas veces nos llegan como falsos positivos, porque no hay un conocimiento cabal
del tema. Nos llegan las videofluroscopa y vemos que est aspirando porque no hay
una elevacin larngea pero esto no es porque tenga alguna alteracin en los
suprahioideos o en otra estructura sino que es porque est puesta la cnula, la cnula
est haciendo una especie de gancho que cuando la laringe extiende eleva todo, y si
hay un gancho a nivel de traquea, obviamente que la laringe no va poder extenderse.
Por esto es preferible hacer este examen sin la cnula.
Despus del reflejo los pacientes que no debieran tener problemas son los
laringectomisados totales, porque no tienen laringe. Cuando a un paciente en estas
condiciones, se le da alimento y aparece por el estoma, quiere decir que presenta
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una por lo tanto tiene que ser derivado a su medico tratante, porque puede
presentar una alteracin por mal cierre, por mala cicatrizacin de la ciruga, o una
fstula por la radioterapia. Este paciente no se puede alimentar y tiene que ser
derivado a kine respiratoria, porque no va estar alimentndose pero si deglutiendo la
saliva y por est tambin puede hacer una neumona.
E v a lu a c i n
R e c o p ila c i n d e
a n te c e d e n te s
P r e p a r a to r ia
o ra l
E xa m e n de l
P r o c e s o d e la
d e g lu c i n
O b s e r v a c i n
D e l p a c ie n t e
o ra l
F a rn g e a
E xa m e n O ra l
O b s e r v a c io n e s d e s p u s
D e d e g lu t ir
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O bservacin
O bjetiva
P lano
Lateral
-V ideofluoroscopia
-U ltrasonido
-V ideoendoscopia
-C intigrafia
P lano
A ntero Post
C onsistencia
C antidad
Como ya les deca existe exmenes complementarios que son sper importantes
como apoyo a la observacin clnica, pero que lamentablemente no contamos muchas
veces con ellos.
En cuanto al tratamiento, ya en el postoperatoria hay que manejarlo las
consistencia de los alimentos, esto es lo primero, dependiendo de las alteraciones que
presente el paciente, vamos a tener que manejar la consistencia, le vamos a dar
lquido, licuado lquido, licuado espeso, slido. Con esto es sper importante el
manejo nutricional, desde el punto de vista calrico, que es lo que el paciente necesita
diario, cuanto est quemando, cuando necesita y cuando hay que darle, nosotros
influimos en esto para ver que consistencia le damos a esas caloras, si un paciente
est con sonda es la cantidad de caloras pero en la leche que se le da por la sonda.
Es importante tambin el mtodo de alimentacin, que forma de alimentacin va a
tener, si el paciente no puede comer por va oral hay que hablar con el equipo mdico
para que se le instale la sonda, y ver que tipo de sonda (nasogstrica, nasoyeyunal, o
una directa). Y en cuanto al tratamiento tenemos las maniobras que son las que se
usan en el tratamiento neurognico que son; la deglucin con fuerza, deglucin
supragltica, la suprasupragltica, Mendelson, que lgicamente tienen relacin con la
alteracin que estemos observando. Entonces, dependiendo de la alteracin vamos a
ver que maniobras nos va a servir, que consistencia de alimentos le vamos a dar, y
que postura nos puede servir.
Tratamiento de la Disfagia
Intervencin Preoperatoria
Intervencin Postoperatoria
Mtodo de Alimentacin
Tcnica de Rehabilitacin
Directa
Indirecta
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Maniobras Facilitadoras
Maniobras
Indicaciones
A casi todos los pacientes y por lo general se les indica una deglucin en apnea,
a menos que tenga una parlisis cordal, con la finalidad que haya un contacto cordal
fuerte, por si algo pasa, si hay algo de penetracin la segunda barrera la tengamos en
forma inmediata. Esto tambin es importante de comprender; que las cuerdas vocales
son la segunda barrera. Entonces cuando hay penetracin no hay que ir
inmediatamente a que algo est pasando en las cuerdas, la primera etapa es la que
hace el acceso larngeo con la epiglotis, por lo tanto, si hay reflejo y penetracin lo
que est fallando no es a nivel cordal sino que es la primera etapa. Cuando hay
retraso lo que uno tiene que pensar de manera inmediata es que hay alteracin en el
asenso, o en el retroceso, o sea, la lengua no est retrocediendo bien o no est
empujando la epiglotis hacia abajo, o a lo mejor la laringe est ascendiendo bien pero
la epiglotis no est tapando bien, o lo que les hablaba de la cnula, donde la lengua
insercina, empuja la epiglotis pero la laringe est anclada por la cnula por lo tanto
no asciende bien y queda abierta por lo que el paciente penetra.
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Maniobras Posturales
Maniobras
Indicaciones
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Y por supuesto cuando uno entrega a un paciente, por ejemplo un trptico, las
indicaciones tienen que ser claras, no indicaciones clnicas como en los libros.
Adems estar consientes que el paciente esta haciendo lo indicado, nosotros aunque
lo veamos cinco veces a la semana es poco, el 90% del tratamiento es del paciente.
Nuestra funcin es indicar lo que el paciente necesita, llevar al paciente a lo que tiene
que hacer. Es fundamental el trabajo en equipo, contacto con la nutricionista, con el
terapeuta ocupacional, con la kinesiloga, con el equipo mdico, con el equipo de
radioterapia. Independiente de cmo sean los profesionales, de cmo sea el lugar el
paciente es lo ms importante, lo importante es trabajar en pro del paciente, lo ideal
es tener un grupo de trabajo en que todos trabajen para el paciente.
Aqu esta la glndula tiroides abrasando lo que es el cartlago cricoides, que tiene
tres partes; los lbulos y un istmo. Cuando un paciente presenta un cncer o un
ndulo tiroideo y va a una tiroidectoma total, el gran riesgo es pasar a llevar el
recurrente que pasa por encima.
Presentando una parlisis recurrencial, con dificultad en cuanto a la aduccin y
abduccin de las cuerdas.
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Es importante tener presente este recorrida porque por ejemplo, llego una
paciente de 59 aos con problemas vocales (una disfona) se le haba hecho una
mastectoma total izquierda, y llevaba un tiempo con problema vocal, con una disfona
moderada a severa. Se comenz a indagar con esta paciente, a conversar mucho
sobre su historia hasta que se llego a que haba sido operada de un problema
cardiaco.
Lo que pasaba evidentemente era que se haba pasado a llevar el recurrente,
la mandamos hacer una naso que dio que tenia una parlisis cordal, por la ciruga
anterior. Y a este nivel tambin la relacin con el pulmn, otro paciente que tenia un
cncer pulmonar, donde el ndulo creci tanto en el lbulo superior que infiltr el
recurrente izquierdo y se produjo una parlisis. Tener sper claras las relaciones
porque el recurrente es un nervio motor y el larngeo superior uno mixto, entonces,
cuando les llegue un paciente del cual no tenemos imgenes, le pedimos que haga un
sonido hiper agudo, si logra hacer este sonido es porque la parlisis es recurrencial,
sino lo logra es porque es del larngeo superior. Esto es porque el larngeo superior
conecta al cricotiroidea y este tiene por funcin hacer el movimiento de bscula, la
cada del cricoides sobre el tiroides y entonces tensar la cuerda vocal. Si hay una
lesin superior a la salida del agujero rasgado, en donde est el nervio vago, si hay un
corte a este nivel aparte vamos a tener una parlisis farngea.
Patologa comn, en cuanto a cncer de cabeza y cuello, usualmente causa un
grado de incapacidad y ocasionalmente afecta aspectos importantes de la vida del
paciente.
Las funciones de la laringe son:
Regulacin del flujo areo pulmonar.
Proteccin de la va area.
Fonacin pueden verse alteradas en mayor o menor medida segn
la sintomatologa y no acompaan sntomas neurolgicos que hagan pensar en
una alteracin central o bulbar.
Tener presente que la ltima funcin de la laringe es fonar, las ms importantes
son las dos primeras, sino estn estas no se produce la fonacin. Que haya una
respiracin adecuada, primero, luego proteger, si el paciente tiene afectada la primera
etapa y est penetrando esto es lo primero que hay que ver, recin ahora vemos lo de
la fonacin.
Etiologa
En la actualidad la causa ms frecuente de la parlisis larngea es de
causa idioptica.
La segunda causa de una lesin del nervio larngeo corresponde al
efecto secundario
de una ciruga de glndula tiroides y paratiroides
(tiroidectoma).
La tercera causa corresponde a procesos tumorales (como lo que
veamos del paciente con tumor pulmonar).
El esquema representa las posiciones que pueden adoptar las cuerdas vocales
en las parlisis larngeas, puede ser medianas, paramedianas o intermedias o en
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Lucy Nez M.
abduccin mxima. Las medianas y paramedianas son las que van a tener un buen
pronstico, porque vamos a poder trabajar para hacer la compensacin de la cuerda
sana.
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Voz alterada con poca intensidad, porque va a presentar un hiato, por lo tanto va
tener una voz con soplo principalmente.
Es distinto tener una parlisis del recurrente que del larngeo superior, cuando
es del larngeo superior vamos a tener una cuerda arqueada, flopi, que se va a mover
sin problemas porque el recurrente est bien, vamos a tener un seudo hiato pero no
en una posicin horizontal, sino en una vista cefalocaudal, vamos a tener una cuerda
derecha y la otra arqueada, al mirarla de lado, en el plano sagital vamos a ver un
espacio donde se va a escapar aire, entonces vamos a tener una voz con soplo,
menos que en la recurrencial, y una incapacidad para realizar un sonido hiper agudo,
no alcanza los agudos porque se pierde el fenmeno de bscula, el fenmeno de
cada del tiroides sobre el cricoides, entonces la cuerda no se tensa. Cuando hay una
combinada (tanto superior como recurrencial), dependiendo del sitio, vamos a tener
adems alteraciones sensitivas porque se afecta la rama interna del larngeo superior.
Parlisis combinada bilateral
Poco frecuente.
La respiracin no se afecta.
Voz fona.
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Lucy Nez M.
Poco frecuente.
Se define por una parlisis del
msculo cricotiroideo, debido a
seccin de la rama externa del nervio
larngeo superior
La voz se altera debido a la ausencia
de elongacin y tensin, lo que
produce prdidas de frecuencias
agudas
Monotona y fatiga vocal.
Diagnostico
Anamnesis cuidadosa, como en todos los pacientes que vamos a ver.
Las mismas respuestas del paciente nos van a llevar a las siguientes preguntas.
Es importante formar el ambiente de confianza.
Antecedentes mdicos generales, van a estar en la ficha, dependiendo
de donde estn ustedes.
Historia clnica y neurolgica, tambin van a estar en la ficha o bien se
la pueden pedir al paciente.
Caractersticas acsticas de la voz, perceptivas, bsicamente como
entra el paciente, como saluda, como se siente, si hay cambios en el transcurso
de la sesin.
Evaluacin de la laringe en relacin a la respiracin, la retencin de la
respiracin y la deglucin. Evaluar a nivel muscular, estructural, perceptivo,
emocional.
Laringofibroscopa: anatoma, funcin de las cuerdas y respiracin.
Laringoestroboscopa: permite apreciar tono o flaccidez y posicin de la
cuerda. Estos dos en referencia a todos los exmenes de apoyo que podamos
hacerle al paciente, todas las laringo y algo, y adems por ejemplo la
videofluroscopa.
Diagnstico Diferencial
Fijacin aritenodea.
Luxacin aritenodea.
Parlisis central.
Paresia.
Trastornos musculares
(Miastenia gravis)
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La
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paciente empieza a meter aire y empieza a decir sonidos aislados, (nombre vocales),
slabas, palabras, luego monoslabos, bislabos, trislabos, frases, oraciones, hasta
llegar a la conversacin espontnea. Y por ltimo la glosopalatina que es la tcnica
con la que el paciente tiene que quedar, porque no puede andar por la vida
inyectando vocales, es poco funcional, tiene que quedar con la tcnica glosopalatna.
Alternativas:
Provox: se pone entre la pared posterior de la traquea y la pared
anterior del esfago, lo que hace es que cuando el paciente va a espirar se
tapa el estoma y el aire que viene espiado en vez de salir por el estoma se
mete a este dispositivo y llega hacia el esfago haciendo vibrar el esfago y
sale. El paciente no necesita aprender ninguna tcnica porque apreta y habla.
Es la misma voz esofgica pero el paciente no tiene que inyectar aire.
Laringe elctrica: es un dispositivo con una membrana vibrtil que hace
vibrar el piso boca con un sonido elctrico, eso se trasmite a la boca, por la
resonancia adquiere mayor intensidad y el paciente se puede comunicar. Sus
desventajas son que es caro, unos 600-700 pesos, requiere los cuidados como
cualquier objeto, no tiene servicio tcnico en el pas por lo que hay que
mandarlo al extranjero, el paciente pierde una mano cuando quiere hablar y
adems es una voz robtica, plana sin cambios de tonalidad.
Dilo: el paciente iba a ciruga y se le grababa la voz, saliendo de la
ciruga el paciente necesitaba un notebook donde escriba lo que necesitaba
apretaba una tecla y se comunicaba. Esto ac en Chile era muy caro realizarlo
y poco funcional, pero si se hizo.
Y nuevamente trabajo en equipo, insistir en lo mismo porque no tiene ningn
sentido el trabajo aislado. Y a este nivel el apoyo de asistente social y psiclogo, el
tener que rehabilitarse de esta manera es complejo.
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Esta es la clase que el profesor hizo despus de la prueba 2-B, sin Power Point.
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Disfona espasmdica
Lo que tenga * estaba en la clase del 2000
Al desconocer su etiologa, se utilizaron diferentes manejos teraputicos.
Es un cuadro orgnico de naturaleza neurolgica (alteracin de ganglios
basales).
*Principalmente aparece como un sntoma ms de un cuadro de base
neurolgico, llmese ataxia, afasia, apraxia, parkinson, etc.
Tratamiento medico quirrgico: seccionar 1.5mm del laringeo recurrente para
provocar una parlisis cordal. Esto haca disminuir el sntoma de voz estrangulado
pasando a una soplada. Estos pacientes volvan a presentar los mismos sintamos:
Reinervacin
Inervacin colateral
Distintas o posibles causas de recidiva
Disfona espasmdica distona: alteracin del movimiento voluntario, en reposo
puede no presentar el espasmo.
Sntomas vocales:
Tono grave
Intensidad dbil
Fonacin explosiva
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Otros sntomas:
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Estructura sea
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Msculos respiratorios
Msculo
Situacin
En la parte superior
de la cavidad abdominal
Diafragma
ECM
Escalenos
Msculo
ESPIRADORES
Accin
Inspirador. Compresor de las vsceras
Intercostales
En los espacios
externos
intercostales
Acc
esorios
INSPIRADORES
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Accin
Abdominal
transverso
Abdominal recto
Inmediatamente por
fuera de la lnea media del
Compresor de las vsceras del
abdomen
abdomen; espirador y flexor del tronco
Cuadrado
lumbar
A cada lado de la
columna lumbar
Serratos
Oblicuo interno
Dorsal Largo
Dorsal Ancho
Espirador
vsceras.
compresor
de
las
Lnea continua
Sobre el brazo: abduccin, extensin
ubicada en todas las
apfisis espinosas desde y rotacin interna.
Brazos fijos: contribuye a la trepa.
la 7 vrtebra dorsal hasta
Dos extremos fijos: posicin firme.
la cresta del sacro
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DIAFRAGMA
Dorsal largo
Oblicuo menor
Dorsal ancho
Cuadrado lumbar
ABDOMINALES
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RESPIRACION FISIOLOGICA
La respiracin es un
proceso que se lleva a cabo por
todos los rganos que forman el
sistema respiratorio y este sistema
participa en 2 funciones
fundamentales del ser humano,
que son : la respiracin y la
emisin de la voz.
La espiracin es pasiva
RESPIRACION FONATORIA
EPIGLOTIS
H. HIODES
C. TIROIDES
C. CRICOIDES
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CICLO VIBRATORIO
Factores ambientales
HIGIENE VOCAL
Tabaco
Alcohol
Drogas
Cafena
Ambientes
contaminados
ABUSO VOCAL
Tensin aumentada
Ataque vocal duro
Laringe en posicin
alta
Acortamiento antero
posterior
Nivel de tono
inapropiado
Intensidad
aumentada.
Hablar de manera
excesiva
Carraspeo y aclaracin
de la garganta
Fonacin unida esfuerzo
fsico
Hablar cuando los
pliegues se encuentran
debilitados
Vocalizaciones forzadas.
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Lucy Nez M.
Signos
Sensoriales
Carraspera y tos larngea (no productiva)
Fatiga vocal progresiva, tras el empleo breve o progresivo de la
voz.
Irritacin o dolor en la laringe, faringe o en sus alrededores.
Contractura de los msculos del cuello./ Tensin /esfuerzo /
tensin laringea
Monotona / pequeas variaciones de intensidad / quiebres
tonales /nivel de tono inadecuado / variaciones de intensidad
incontrolables.
Temblor
Ronquera / disfona / aspereza / episodios de afona /
interrupcin sbita de la voz, etc.
Auditivos
Disfona o ronquera aguda o crnica.
Cambios del timbre que van desde una voz clara hasta una voz
jadeante, raspada, chirriante, apagada o spera.
Rango fonacional restringido; en voz hablada tiende a la
monotonia
Quiebres tonales
Voz dura (hiperfonacion)
Voz soplada; por escape de aire
Ataque vocal alterado (duro o soplado)
TMF reducido / TMF sostenido reducido
Intensidad disminuida; se aumenta con un esfuerzo muscular
importante
Visuales
Enrojecimiento
Inflamacin o edema de las cuerdas vocales.
Acortamiento anteroposterior funcional
Actividad del repliegue ventricular aumentado
Cierre de cuerda vocal inadecuado
Musculares
Tensin anmala en musculatura suprahioidea , e intrnseca de la
laringe.
Laringe en posicin elevada
Tensin anmala en toda la zona alta de la laringe
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Lucy Nez M.
DISFONA FUNCIONAL.
Es una disfona considerada como patologa hace algunos aos, desde 1960,
pues llegaban pacientes a los que no se les encontraba nada orgnico ni plipos, ni
edema de Reinke, pero seguan con la disfona. Es una patologa muy caracterstica
de las profesoras, se da en mujeres ms que hombres.
Hay que recordar que la disfona funcional se caracteriza por ausencia de
lesin orgnica, puede ser de origen psicgeno, puberfona y voz de bandas, sin
embargo , la disfona psicgena la veremos en otra ocasin.
La disfona funcional: alteraciones de la voz producidas por mal uso o abuso, la
tcnica vocal es lo ms importante aqu, es s como encontramos la tpica ronquera,
incluso a veces una afona transitoria. La voz pierde fuerza a medida que transcurre el
da lo que pasa con el reposo, el primer signo es la fatiga, es tpico que estos
pacientes estn hablando bien en la maana y la funcin cae en la tarde.
Factores predisponentes, la laringe es el rgano mas dbil de la mujer, en el
hospital es raro encontrar pacientes varones, corresponden al 5 o 8 % de todos los
pacientes que yo veo.
Este tipo de disfona se da mucho en personas:
-Nerviosas
-Activas
-Dinmicas
El estrs es un factor muy importante, por eso yo le digo a los pacientes que hay
que sacarle todos los hiper a su vida, esto es, sacar lo hiperexigentes,
hipertrabajlicos, etcpor eso ustedes deben saber de psicoterapia para este trabajo.
Ambientes ruidosos, que hacen que los profesores estn constantemente
forzando la voz. La sequedad de la mucosa, el aire acondicionado es especialista en
la produccin de disfona. Alimentos muy fros.
Vamos a encontrar signos y sntomas que nos guiarn en el diagnostico,
tambin aspectos de tipo sensoriales, es decir, mientras usted habla con el paciente
va a notar como es la voz, va a anotar la carraspera, tos irritativa, la tensin de los
msculos del cuello.
La disfona no es sinnimo de ronquera, la ronquera es de menor envergadura,
notaremos quiebres tonales, a veces voz soplada, ya que sale aire, vamos a notar en
el examen laringoscpico inflamacin o edema, problemas de cierre, problemas
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Lucy Nez M.
postura del paciente. Uno debe hacer una terapia integral, sirve harto esto de la
psicoterapia, hay que ver holsticamente esto del tema vocal, a veces una sesin de
conversacin vale mas que varias sesiones, porque ah se juega uno prestigio
credibilidad, confianza, cosas que ayudan mucho a la terapia. Acurdense que no
estamos viendo a una laringe con patas!!!
Muy importante es el cuidado de la voz, yo tengo unque no es gran cosa,
cuando me llega un paciente a la terapia, uno debe explicar lo que es cuidar y querer
la voz, tambin explico como ensearla, manejarla, y tambin hay que ensear
cambios de estrategias lo que yo les hablaba de los hiper, realizar ejercicio, utilizar el
tiempo libre.
Una vez determinadas las variables que estn desencadenando y ayudando al
desarrollo de esta patologa, es importante elaborar estrategias para afrontar su vida
con una buena voz, sobre todo en profesiones como lo son los profesores de
educacin fsica, operadores telefnicos, profesores en aula que trabajan 8 o 9 horas
diarias con nios. Controlar tambin las variables que inciden en la generacin del
problema, reducir el abuso, aprender tcnicas de relajacin, disminuir el ruido
ambiente, aprender yogaayuda al estado del paciente.
Imagen. Hipotona cordal con laringe eutnica, pero vamos a ver que comienza
como una hipofuncin vocal, la voz se empieza a fatigar y despus la voz no
responde, al realizarse un contacto cordal insuficiente comienza a compensar la
musculatura larngea. Ustedes pueden cambiar el tono en el que habla el paciente,
entregando un modelo de tono adecuado, luego se trabajan en slabas, como
maaaaaa, aaaaaammm, eeeeemmmmm, etc, y luego con entonacin ascendiendo en
escala mmmmmmmMMMMM. Es necesario contar con una buena tcnica respiratoria
trabajada, y con un buen soplo espiratorio.
Hipotona cordal pura , con laringe hipertnica.
Est toda la laringe aumentada en tono, lo que lleva al sujeto a realizar un
esfuerzo larngeo, entonces el sujeto habla muy bajo, quiere hablar mas fuerte y esta
situacin empeora, la voz se vuelve estrangulada, esto termina en edema, plipo. Una
cosa clave en este caso es trabajar la relajacin, masaje larngeo, etchay que
trabajar la respiracin, hacer ejercicios de bostezo por que relajan toda la zona. Las
vocales que favorecen la eutona larngea son: a e o , las vocales i, u son un poquito
mas agudas.
Hipertona larngea con contacto cordal conservado.
Con el tiempo el estado de la cuerda pasar a hipotnico, nos encontraremos
con fatiga vocal muy rpida, entonces el trabajo se centrar en una laringe eutnica ,
podemos ir bajando el tono del paciente AAAAaaaaaaaaaaaaaaaaaa. Se nota el
esfuerzo, va a haber mucho trabajo de los aritenoides, los msculos tenssimos.
Imagen: tensin generalizada, laringe alta, el paciente consulta cuando sta
patologa ya deriv en otra cosa, es una de las patologas mas complicadas, se
trabaja muchisimo, la respiracin, relajacin, cambiando focos de tensin, se trabaja
la tensin de la articulacin tmporo mandibular, tambin se trabaja descenso
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ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO
Todos sabemos que nosotros respiramos para vivir y en la definicin de
respiracin bsicamente encontramos que es el intercambio gaseoso en el cual el
oxigeno que tomamos llega a los pulmones donde se produce el intercambio gaseoso,
y si lo queremos ver en como ocurre dentro de la caja torcica, existen distintos
movimientos que se pueden visualizar desde afuera.
Bajo estos puntos de vista, se puede hablar de distintos tipos de respiracin, ya
sea fisiolgica como fonatoria.
Respiracin
Se define como el proceso fisiolgico mediante el cual se realiza un intercambio
gaseoso de oxgeno (O2) por dixido de carbono (CO2) funcin vital que permite la
llegada de aire a los pulmones.
La ventilacin pulmonar y el llenado de los alvolos provocan movimientos tanto
abdominales como torcicos, sincrnicos pero de desigual duracin.
Tipos de Respiracin
Respiracin Fisiolgica
La respiracin es un proceso que se lleva a cabo por todos los rganos que
forman el sistema respiratorio y este sistema participa en 2 funciones fundamentales
del ser humano, que son : la respiracin y la emisin de la voz. La espiracin es
pasiva.
Respiracin Fonatoria
En relacin con la emisin de la voz los pulmones forman parte de los rganos
fuelle de la voz, pues proporcionan el material necesario para la produccin del
sonido, que es una columna de aire fnico que choca contra las cuerdas vocales
hacindolas vibrar. La espiracin es activa.
La respiracin es un proceso que siendo de carcter automtico e inconsciente,
puede ser controlado por voluntad propia y conscientemente
Es importante aclarar que cuando estamos hablando de respiracin fisiolgica
aludimos al intercambio gaseoso y cuando se habla de respiracin fonatoria se habla
de la respiracin en relacin a la fonacin. La diferencia entre ambas radica en que en
la respiracin fonatoria la espiracin es activa. Entonces, desde ese punto de vista
todo lo que hablemos va a tener que ver con la respiracin fonatoria. Por qu es
activa? Es activa porque como est en relacin al proceso de emisin de la voz,
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Lucy Nez M.
Msculos Respiratorios
Msculos Posteriores del Tronco y del Cuello
Dorsal Largo
Ubicacin: Se extiende desde el cccix hasta el sacro. Ocupa el canal
formado entre la vrtebra y la costilla. Estrato profundo.
Inserciones: Complexo Menor (desde apfisis transversa a apfisis
mastoides), Transverso del cuello (apfisis transversas de las dorsales
superiores a cervicales inferiores) y Sacro lumbar (se enlaza desde la masa
comn hasta C3).
Accin: De forma unilateral: inclinacin y rotacin hacia el mismo lado;
De forma bilateral: extensin o hiperextensin de la columna. Inclina
lateralmente la cabeza (transverso del cuello).
Este msculo se extiende a los dos lados de la columna y tiene sus inserciones
en las costillas y en la columna. Siempre tenemos que pensar, que cuando estamos
hablando de la accin muscular, qu es lo que pasara si son msculos bilaterales y
uno de ellos acta y el otro no. En el dorsal largo si actan los dos al mismo tiempo
ocurre una hiperextensin de columna y si acta uno solo ayuda a la rotacin del
tronco.
Serrato Menor
Ubicacin: pared lateral del trax.
Inserciones: cara anterior de las 9 primeras costillas, borde espinal de la
escpula. Serrato menor posterior y superior (C7 D3) y Serrato menor
posterior e inferior (D11 L2).
Inervacin: Nervio torcico largo.
Accin:. La porcin superior eleva las 5 primeras costillas (Inspirador) y
la porcin inferior desciende las 4 ltimas costillas (Espirador). (Serrato menor
posterior e inferior).
En este msculo tenemos dos porciones y obviamente las dos porciones estn
relacionadas con las costillas, la porcin superior est relacionada con las cinco
primeras costillas y la inferior con las cuatro ltimas. Cuando estos msculos se
contraen producen por modificacin la horizontalidad de la costilla.
Dorsal Ancho
Ubicacin: Lnea continua ubicada en todas las apfisis espinosas
desde la 7 vrtebra dorsal hasta la cresta del sacro.
Inervacin: todas las fibras terminan en un pequeo tendn en espinal
en la zona infratroquineana y en el canal bicipital del hmero.
Accin: Sobre el brazo: abduccin, extensin y rotacin interna; Brazos
fijos: contribuye a la trepa; Dos extremos fijos: posicin firme; Extensor de la
columna dorso lumbar.
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Lucy Nez M.
Serrato Mayor
Ubicacin: pared lateral del trax.
Inserciones: cara anterior de las 9 primeras costillas, borde espinal de la
escpula.
Inervacin: Nervio torcico largo.
Accin: si las costillas son el punto fijo mantiene el borde interno del
omplato pegado al trax; lleva el omplato hacia el exterior (abduccin) y en
campaneo externo, por medio de sus fibras inferiores.
Bsicamente est relacionado con las 9 primeras costillas, es el nico fijador
importante de la escpula. Entonces, tengo que presuponer que en los tipos
respiratorios como es el costal superior por ejemplo, tiene una implicancia importante
este msculo porque est movilizando la parte superior del trax, aparte del ECM y el
trapecio. Por eso, si quiero convertir la espiracin en activa, se puede inhibir la funcin
de este msculo para que sea una respiracin costodiafragmtica o cambiar la
funcionalidad del msculo.
Pectoral Mayor
Ubicacin: se origina en la clavcula, en todo el largo del esternn y en
los cartlagos costales y termina en la corredera bicipital.
Inervacin: pectorales medial y lateral C6 (C5) y C7 y C8 (T1).
Accin: si el punto fijo es la caja torxica: realiza la aduccin del brazo y
su rotacin interna. Es el msculo del abrazo y de la suspensin braquial. Las
fibras superiores realizan la ante pulsin (60) y las fibras inferiores efectan el
regreso del movimiento (0).
Es un msculo bilateral, que en general tiene bastante importancia en la
respiracin, ya que ocupa las 9 primeras costillas, tiene una movilidad importante
dentro del segmento superior del trax. Y si este msculo participa en una respiracin
superior Qu es lo que tengo que hacer para reorientar la funcionalidad del msculo
y que no me produzca la funcin en la parte superior del trax?
Diafragma
Ubicacin: parte superior de la cavidad abdominal.
Insecciones: en el centro su origen es en el centro frnico; en la
periferia, en la cara posterior del esternn, en las 6 ltimas costillas y vrtebras
L2 y L3.
Inervacin: Nervios frnicos e intercostales.
Accin: En la inspiracin: la contraccin del diafragma produce un
descenso del centro frnico lo que conlleva a un aumento vertical del volumen
torcico. Cuando este descenso.
Separa el trax del abdomen. En general es importante dentro de la respiracin,
ya que tiene una forma semicircular (centro frnico) que comienza a descender y
aumenta el espacio pulmonar. En la espiracin fisiolgica este msculo se relaja,
258
Lucy Nez M.
vuelve a su posicin y enva el aire hacia fuera. Qu es lo que tendra que hacer este
msculo en la respiracin fonatoria para que la espiracin se convierta en un proceso
consciente? Bsicamente lo que se tiene que hacer, es que una vez que se logra el
descenso del diafragma la mayor cantidad de centmetros hacia abajo, cuando ests
haciendo la espiracin ese msculo no puede subirse rpidamente porque impulsa
gran cantidad de aire hacia fuera y tenemos un descontrol de la salida del aire. Esta
funcionalidad del diafragma va a estar orientada de acuerdo a los requerimientos de la
espiracin.
Cuadrado Lumbar
Ubicacin: sujeto a la ltima costilla, a las 5 vrtebras lumbares y a la
cresta iliaca. Est constituido por fibras verticales y oblicuas entre cruzadas.
Accin: si la pelvis es el punto fijo, atrae la 12 costilla hacia abajo (y las
dems al mismo tiempo). Produce la inclinacin lateral de las vrtebras del
lado de su contraccin. Es Espirador; Si las costillas son el punto fijo: levanta
media pelvis por el lado de la contraccin.
Se necesita generar gran elongacin.
Transverso
Ubicacin: parte anterior y lateral del abdomen.
Inserciones: por detrs: cara interna de las 6 ltimas costillas, columna
lumbar y cresta iliaca; por delante: lnea alba.
Inervacin: Ramos de los nervios T8 T12, hilio hipogstrico e
ilioiguinal.
Accin: espirador y compresor de las vsceras; Al contraerse, sus fibras
circulares, reducen el dimetro de la regin abdominal; Si las vrtebras estn
fijas permite recoger el abdomen hacia adentro. Es el ms profundo de los
abdominales.
Muy importante, porque bsicamente contiene toda la parte abdominal y el
contenido intestinal, entonces, si este msculo acta en concordancia con el
descenso del diafragma voy a tener una gran potencia en la parte posterior del
abdomen como para hacer un soporte de la voz. O sea, el diafragma desciende, el
transverso se estira y deposita el contenido intestinal en un lugar ms amplio e impido
que el diafragma se suba. Es el msculo en general, responsable que cuando est fijo
en las vrtebras me permita hacer a a a a (estacato).
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Lucy Nez M.
pelvis es el punto fijo: acta sobre las costillas y viceversa; Si acta de los 2
lados a la vez: flexiona el tronco hacia delante.
Oblicuo Menor
Ubicacin: se inserta abajo sobre el arco crural, sobre la cresta iliaca y
sobre la aponeurosis lumbar. Por arriba en las 4 ltimas costillas y adems en
la aponeurosis del oblicuo menor.
Accin: si acta desde un solo lado: produce una inclinacin lateral y
rotacin del tronco hacia este lado. Si la pelvis es el punto fijo, actuar sobre
las costillas y viceversa. Si acta de los dos lados: si la pelvis es el punto fijo
flexiona el tronco hacia delante; y si tanto la pelvis como las vrtebras son el
punto fijo, baja las costillas llevndolas hacia atrs: Es Espirador.
Recto Mayor Anterior del Abdomen
Ubicacin: se extiende por delante de la aponeurosis de los msculos
transverso, oblicuo mayor y menor.
Inserciones: por arriba nace en las costillas 6 7, y en el apndice
xifoides del esternn. Por abajo termina en el pubis.
Inervacin: ramos primarios ventrales T5 T10 y T10 L1.
Accin: Acerca el pubis al esternn; es el ms directo de los flexores del
tronco hacia delante. Es el ms superficial de los msculos abdominales.
* Los dibujos de cada msculo aparecen en una pgina anexa.
Contraccin Muscular
Cuando los msculos entran en accin tienen distintos tipos de contraccin, las
cuales bsicamente son las que se presentan a continuacin.
Es el medio con el que las palancas seas pueden moverse a travs del espacio.
Se dividen en:
i. Contraccin isomtrica o esttica: Produce solamente un desarrollo de
tensin que no varia, sin permitir a los extremos musculares que se alejen o
acerquen; La longitud del msculo, por lo tanto permanece constante durante
el trabajo. (Isomtrica significa que se mantienen a la misma medida y al
mismo largo e isotnica significa que el largo del msculo cambia)
ii. Contraccin Isotnica o dinmica: Tipo de contraccin muscular que se
produce por una contraccin en la que un extremo muscular permanece fijo y
el otro se mueve; Hay un cambio de longitud del msculo y una produccin de
tensin. La contraccin isotnica se compone a su vez de dos fases:
Fase concntrica que corresponde a la fase de acortamiento del
msculo, es decir las inserciones musculares se aproximan.
Fase excntrica, que corresponde a la fase de estiramiento del msculo
y por tanto las inserciones se alejan.
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Zona 1 (adelante)
Zona abdominal, desde el final del esternn y los arcos costales frontales hasta la
base de la pelvis.
Transverso
Oblicuo Menor (porcin anterior)
Oblicuo Mayor (porcin anterior)
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Lucy Nez M.
Dorsal Ancho
Serrato menor posterior e inferior
Transverso
Cuadrado Lumbar
Psoas
Diafragma
Es importante saber en cada zona, cules son los msculos que intervienen, para
qu lo hacen, para que esa zona se pueda convertir en un buen depsito de aire y a la
vez se pueda convertir en un control de la espiracin y que la espiracin sea un
proceso consciente. Si se est trabajando una determinada zona se est trabajando
con un grupo de msculos que van a tener un accionar distinto de acuerdo a lo que yo
est haciendo con la inspiracin y con la espiracin. Lo mismo sucede con la zona de
atrs.
Zona 2 (derecha a izquierda)
Desde la parte inferior de la caja torcica (final de las costillas) hasta la pelvis.
Transverso
Oblicuo Menor
Oblicuo Mayor
Intercostales Externos e Internos.
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Zona 3 (delante)
Caja torcica frontal, arcos costales, esternn y clavcula.
Supracostales
Serrato Mayor
Pectoral Menor
Pectoral Mayor
Intercostales
Esternocleidomastodeo
Recto Mayor (porcin superior)
Zona 3 (atrs)
Parte posterior de la caja torcica, hombros y columna.
Romboides
Trapecio
Serrato Menor posterior y superior
Dorsal Largo
En las zonas superiores (zonas 3 adelante y atrs) cuando estoy hablando de tipo
respiratorio costal superior, estoy hablando de que estas zonas son las que estn
actuando ms en la respiracin, estas zonas no actan solas, no olvidar con son los
grupos musculares los que estn trabajando para que aqu se pueda convertir el
mayor depsito de aire y control de la salida de ste. Esto da la seal de que
muscularmente cuando tengo que reconstruir el esquema corporal de una persona, lo
que tengo que hacer es dibujar la proporcionalidad del cuerpo junto con la
funcionalidad muscular de las distintas zonas. En general, si la funcionalidad muscular
de la zona superior est aumentada en relacin a la de la zona inferior, no slo vamos
a tener una respiracin costal superior, sino que tambin vamos a tener un cuello muy
contracturado, una laringe muy elevada, con mucha contraccin en el momento de la
emisin, por ende, si yo quiero arreglar eso tengo que comenzar por cambiar la
funcionalidad muscular. El tema se complica en que la funcionalidad muscular no es
igual en contraccin entre todos los msculos, hay algunos que son isotnicos, otros
isomtricos y otros isocinticos, entonces tengo que tener en cuenta cul es la
relacin de cada uno de esos msculos en cada una de las zonas y cmo lo voy a
combinar con la zona inferior que es la que necesito trabajar.
Zona 4 (derecha a izquierda)
Las costillas, desde las axilas hasta el final de los arcos costales en la base del
diafragma.
Dorsal Ancho
Serrato Mayor
Intercostales
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Lucy Nez M.
Apoyo Respiratorio
La meta del apoyo es dirigir en forma conciente y adecuada la corriente
espiratoria para lograr una optima funcin de la laringe y una prolongacin de la
espiracin El equilibrio entre presin de aire y tensin de la laringe cambia
continuamente y tiene que ser permanentemente regulado en forma precisa y rpida
de acuerdo a la altura, el volumen y la sucesin de sonidos el apoyo se comporta en
forma dinmica, lo mismo vale para las sensaciones motrices que lo acompaan, el
papel decisivo lo juega el rendimiento vocal exigido.
La regulacin de del proceso de la espiracin de realiza a travs de una
accin alternada diferenciada. Entre el diafragma que aun completado el movimiento
inspiratorio mantiene la tendencia a la inspiracin .y la musculatura de la pared
abdominal que al contraerse supera la tendencia inspiratoria del diafragma y dirige la
espiracin . El diafragma se mueve lentamente hacia arriba y vuelve a la posicin de
espiracin .este juego alternado debe desenvolverse en forma elstica y adecuar la
corriente de aire que en los pliegues vocales acta fundamentalmente como presin
sub-gltica finamente dosificadaa la tensin muscular de la laringe .el
resultado es una conversin optima de la corriente espiratoria en sonido..el
equilibrio entr presin de aire y tensin laringea cambia continuamente durante la
emisin y tiene que ser permanentemente regulada en forma rpida y precisa . El
apoyo debe ser considerado como una de las funciones importantes Durante la
emisin y se comporta en forma dinmica de la misma manera las sensaciones
motrices que lo acompaan.
El apoyo respiratorio es un tema en general bastante difuso, ya que hay
distintas definiciones y posturas al respecto. Para que se entienda, es importante
tener en cuenta por ejemplo que yo tengo una determinada produccin vocal, esa
produccin vocal es un juego dinmico pasivo activo que est en constante cambio,
porque yo si estoy hablando no estoy hablando siempre a una misma altura (voy
cambiando la posicin de la laringe), no hablo siempre al mismo volumen, entonces
principalmente tengo una demanda fonatoria, o sea qu es lo que me est pidiendo la
voz que yo haga y esta demanda fonatoria es una constante adaptacin y que est en
constante cambio de acuerdo a lo que tengo que realizar con la voz. Eso se est
produciendo a nivel de la laringe, pero para que este cambio se sustente en el resto
del cuerpo, yo necesito relacionar este cambio con toda la musculatura baja y con
toda la musculatura en el acto fonatorio, entonces, bsicamente qu es lo que voy a
conseguir en el apoyo? Lo que necesito hacer es que de acuerdo a una demanda
fonatoria, a una demanda de voz que se me est pidiendo, si estoy hablando,
cantando, etc., esto tiene que estarse adecuando, por ende, decir que el apoyo
respiratorio es mantener la posicin inspiratoria es una forma de definirlo, porque a lo
mejor no necesito mantener la posicin inspiratoria para lo que estoy haciendo. Lo
que necesito es que los msculos respiratorios transformen musculatura activa que
me soporte la presin del aire, disminuya la tensin muscular a nivel de la laringe para
que el juego de coordinacin que tiene que establecer la laringe entre sus msculos
muy pequeos, que es muy fino, no tenga interferencia y por ende, esta demanda
vocal est relacionada directamente con lo que est pasando con los msculos
respiratorios.
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Lucy Nez M.
La Respiracin y la Postura
La influencia de la postura en el diafragma, caja torcica, respiracin abdominal,
respiracin torcica, y naturalmente en los pulmones es extraordinariamente grande.
Una postura desviada hace trabajar el diafragma unilateralmente, la musculatura
de un lado de la columna vertebral se endurece, recibe una mala irrigacin y los
pulmones se dilatan mal. Adems en posturas incorrectas los msculos insertados en
la caja torcica no pueden actuar con libertad, ya que deben emplearse totalmente en
la estabilizacin de la (mala) postura del cuerpo.
Existen las llamadas posturas de:
trabajo o de rendimiento
posturas de descanso
Uno no debera comenzar y relacionar la respiracin y la postura, porque la
palabra postura lleva a pensar que una mala alineacin solamente es lo que me va a
producir un desequilibrio en este juego muscular. Hay que partir pensando que existen
posturas de descanso y posturas de rendimiento, por ejemplo si yo soy actor cuando
ando por la calle tengo una postura de descanso y cuando estoy en el escenario
tengo una de rendimiento, ambas situaciones, ambas relaciones del cuerpo con el
espacio no necesitan la misma adaptacin porque las demandas fonatorias son
distintas, entonces, tengo que partir por saber en qu tipo de postura se maneja el
individuo al que yo estoy evaluando, con el que yo necesito trabajar para poder
determinar si lo que esa persona est haciendo con su cuerpo es adecuado o no.
Ahora, sobre qu situacin bsicamente est relacionada la postura con la
respiracin?, en que si hay una desviacin de las lneas gravitatorias que se usan en
postura normalmente, lo que va a pasar es que la funcionalidad muscular del trax va
a cambiar. Cuando cambia la funcionalidad muscular del trax, la demanda fonatoria
que estoy produciendo en ese momento no va a ser enriquecida por el soporte de la
voz. Pero, en el entrenamiento de determinadas voces a veces, es necesario tener
estos cambios de posturas.
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Lucy Nez M.
Tensin aumentada
cuello-pectoral: Estiramiento
pectorales y cuello. Tonificar msculos de la zona inferior.
msculos
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Lucy Nez M.
ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO
Msculos especficos
Grupos musculares
Sin respiracin
Msculos Especficos
Grupos musculares
Asociado a respiracin
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Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
Voz Patolgica
Tcnica Vocal
Rehabilitacin vocal
Construccin esquema
corporal vocal
Reconstruccin esquema
corporal vocal
Voz Normal
Trabajo de msculos
respiratorios
Trabajo de respiracin
(Tipo respiratorio)
Yo puedo tener dos situaciones en las personas que yo me enfrento. Puedo tener
por ejemplo una persona que no est en patologa vocal, por ende lo que esa persona
lo que va a requerir a travs de un entrenamiento respiratorio es conseguir una
tcnica vocal, o sea conseguir directrices que hagan que el rendimiento de la voz sea
muy superior. Y en base a los distintos parmetros que use para construir la tcnica
vocal, lo hago a travs de la construccin del esquema corporal y esto lo empiezo a
travs del apoyo respiratorio. El apoyo lo divido en dos partes: trabajo de los msculos
respiratorios y el trabajo respiratorio, asocio las dos cosas. En caso de tener una voz
patologa me enfrento a una rehabilitacin vocal, por ende un esquema corporal vocal
mal adquirido lo tenemos que reconstruir, reorientar o reorganizar en la persona, en
todo su cuerpo. Empiezo de la misma manera a travs del apoyo respiratorio,
msculos respiratorios y ejercicios de respiracin. Insisto en que hasta donde trabaje
cada uno de estas partes van a depender de los objetivos que uno est trabajando, no
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Lucy Nez M.
significa que tengo que hacer todo con todos. Evidentemente que con las voces de
alto rendimiento uno tiene que ser sper puntual y quisquilloso, hacer paso por paso
porque o sino uno sabe que eso puede cobrar de vuelta la cuenta cuando uno se salt
un paso o una cosa no la hizo bien. Uno tiende a pensar que uno siempre se enfrenta
a rehabilitacin vocal pero la verdad de las cosas es que cuando uno trabaja en esta
rea se enfrenta tambin a la habilitacin vocal. Por ejemplo cuando uno hace un
curso de prevencin vocal para profesores, lo que esta haciendo es ensear sobre
voz en el sentido terico, ensear el manejo de conductas abusivas, de mal uso de la
voz y despus ensear tcnica vocal, o sea un tipo respiratorio para tener un mejor
rendimiento de la voz, ensear un determinado tipo de emisin para que sea mucho
ms productiva y aqu no se est frente a un problema vocal propiamente tal. Cuando
uno esta en relacin con profesores de voz como por ejemplo en una escuela de
teatro, o con profesores de canto en el fondo estamos trabajando casi en lneas
paralelas estas dos (voz normal y patolgica) en caso de que haya algn problema
vocal. Por ejemplo en la escuela de teatro el profesor sigue trabajando tcnica vocal y
nosotros vamos por el otro carril y se trabajan las dos al mismo tiempo. Muchas veces
muchos problemas vocales se originan de una mal enseanza o mal uso vocal. En la
escuela de teatro hay 9 alumnos de los cuales 7 tienen serios problemas de voz.
Estn en tercer ao y tiene que estar 6 meses ensendole tcnica vocal. Lo ms
probable es que los mayores problemas vienen del mal uso de la voz, exceso y no
control del uso de la voz. Hay que relacionarse con el profesor, hacerlo entender o
muy sutilmente que redireccione lo que esta haciendo, decirle por donde tiene que ir.
Hay profesores que no escuchan y descalifican.
Trabajo msculos respiratorios + trabajo de respiracin
Disociacin
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Lucy Nez M.
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Lucy Nez M.
probables es que la persona no las entienda. Lo otro que pasa es que cuando yo
entro a una consigna yo coloco distintos parmetros de ejecucin, o sea si yo le digo a
la persona: respire en la parte de abajo, abra las costillas, baje el diafragma, sienta
que se abren las costillas desde atrs, una vez que abre las costillas mantngalas
abierta, bote el aire, relaje el maxilar, trate que la laringe descienda, la lengua en el
piso de la boca y bote y respire en 15 tiempos ante esa consigna es imposible.
Entonces uno tiene que tener claramente la necesidad de saber como uno va a
construir el proceso de la persona.
Cuando vimos la eutona, vimos que trabaja con 3 cualidades de la conciencia
que son bastante importantes para dar la consigna que son la atencin, percepcin y
la intencin de modificar una parte del cuerpo. Es sper distinto que yo le diga a una
persona mirndolo a 2 metros de distancia, lo que tienes que hacer es respira en la
guata, baja el aire, abre las costillas y despus toma el aire, bota el aire, toma el aire
a que yo le diga dirige la atencin a la parte que yo te estoy colocando la mano que
sera atencin, despus la presin es percepcin donde yo estoy presionando trata
de movilizar, y as empieza a construir parte por parte o zona por zona. Una vez que
voy construyendo cada una de las partes puedo ir haciendo que las consignas sean
un poco ms globales o sean la suma.
Muchas veces les va a pasar que las personas no les van a decir nada respecto a
si entienden o no entienden lo que le estn diciendo porque van a aceptar que uds
saben lo que estn haciendo. Cuando las consignas son poco claras, los resultados
son poco claros tambin, son poco tangibles. La clase la empec con la descripcin
de los msculos respiratorios porque si yo le digo a una persona despus de
evaluarla, tu tienes poca movilidad en esta zona, esta zona es la que vamos a
trabajar. En esa zona no necesito decirle los nombres de los msculos pero yo s
que msculos hay, s cual es la accin de cada uno y s lo que tengo que hacer para
que se produzca cada movimiento. Una vez que logro los movimientos le digo a la
persona que haga lo mismo al otro lado, despus lo mismo a los dos lados, y despus
lo vamos a combinar con el abdomen, despus al transverso, despus atrs. Voy por
cada una de las zonas, voy construyendo y sumando cada parte.
B.3. Estiramiento Por qu se comienza con esto?
Porque para comentar el trabajo muscular, es necesario realizar los ejercicios en
base a un cuerpo flexible, a fin de lograr aumentar dentro de limites funcionales el
rango de movimiento muscular.
Por qu es necesario comenzar por estiramiento? La voz se construye a base
de un cuerpo que tenga un grado de armona y flexibilidad. Cuando yo evalo rangos
funcionales y despus palpo msculos y determino que hay msculos que estn
funcionando con un grado de contractura y por ende estn bajando el rango funcional
de una parte del cuerpo, en ese momento me doy cuenta que dibuje un esquema
corporal de esa persona. Ese esquema corporal podra haber sido cualquiera de los
que hemos visto. Lo que tengo que hacer son ejercicios de estiramiento en los grupos
musculares que necesitan mejorar su flexibilidad muscular, y justo en ese momento
realizo los ejercicios msculo respiratorios para construir y cambiar el esquema
muscular. No siempre es necesario. Otras veces la forma de enfrentarlo es distinta
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Lucy Nez M.
inicia la compensacin del movimiento en otro lado. Las personas que tienen una
disfona muy severa o un mapa corporal muy alterado generalmente empiezan el
movimiento en otro lado. Despus hago movilizacin de grupos musculares en
combinacin, por ejemplo tomo el punto de la proyeccin del esternn con el punto
ms bajo y le pido a la persona que inicie la apertura en los dos puntos. Voy haciendo
combinaciones hasta que s que la persona tiene el absoluto control de la zona que
estn en la parte baja del trax y abdomen y de esa manera yo se que estoy llegando
a la construccin de un mapa corporal en el cual el trabajo muscular es ms bajo.
Despus puedo trabajar los mismos ejercicios de movilidad muscular pero con
rangos funcionales o de movimiento. Un ejemplo es fijar los pies y caderas y rotar el
tronco, y en esa posicin hago la apertura y cierre, y voy elongando la rotacin del
tronco y despus lo hago hacia el otro lado. Puedo ir variando poniendo un brazo
hacia delante y otro hacia atrs rotando el brazo hacia adentro, lo que hago es estirar
los dorsales. Ah se siente como grupos musculares se estiran en el cuerpo. Otro
ejemplo es la lateralizacin del trax para trabajar el estiramiento de toda la zona 2.
Empieza a mostrar ejercicios pero no los describe solo los muestra.
Despus viene el proceso de disociacin, que despus que yo trabaj los
msculos respiratorios y los asocie a ejercicios respiratorios, tengo que lograr que eso
funcione separado del movimiento superior por ejemplo. Es lo que debera conseguir
en un acto fonatorio, yo no puedo tener la parte superior contracturaza porque una
laringe contrada no va a tener la eficiencia fonatoria que se necesita. Los puntos
especficos de disociacin en esta etapa son los hombros, el cuello y el maxilar
inferior. Entonces lo que estoy logrando es ir construyendo las partes de un esquema
corporal vocal en el cual tengo ya a la persona con una movilidad y control de la
musculatura de la zona 1 y 2, y despus de eso hago que lo disocie con determinados
puntos especficos de arriba. Generalmente en las disfonas funcionales, la
contraccin a nivel de la parte superior del trax, a nivel de cuello y a nivel de la
laringe es muy importante.
Una de los trabajos importantes dentro de la respiracin es trabajar la espiracin,
es el proceso ms importante sobre todo en las voces de mayor rendimiento. Se
comienza pidiendo que ponga la mano en la zona 2 y no tome aire sino que bote todo
el aire que tiene. Despus de eso necesito que haya un control de la salida del aire,
esto va a existir en la medida que tenga un control sobre los msculos respiratorios.
Primero se ejercita sin sonido, luego sobre moldes voclicos o sea trabajar con
vocales sin sonido, les recomiendo que trabajen con vocales abiertas porque me
obliga a que el maxilar este relajado, a que haya un grado de apertura de la boca
suficiente y por ende la salida del aire esta controlada solo por la musculatura de
abajo. Si hago una /i/ por ejemplo el cierre de la boca esta controlando la salida del
aire y no los msculos. De ah puedo combinar vocales abiertas a cerradas, luego
combinaciones entre distintas vocales y por ende combinaciones de distintos tiempos.
Esto esta en las guas que dej. Despus del trabajo del control de la salida del aire,
el trabajo de la coordinacin respiratoria la puedo hacer en base a fonemas
consonnticos que no necesiten de vibracin cordal para asegurarme de que estoy
trabajando respiracin y no emisin.
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EVOLUCIN DE LA VOZ
El sistema nervioso
El sistema Endocrino
Factores Heredirarios
Factores psicolgicos
Factores medio-ambientales
1.
2.
3.
4.
5.
Etapas
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Lucy Nez M.
El primer grito tiene una tonalidad media entre : 440 y 500 Hz, que se
corresponden en la escala musical con la nota La 3
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Lucy Nez M.
de nio, est muy influenciada por su temperamento; una voz dbil muestra a un
nio tmido y una voz fuerte muestra a un nio despierto e inquieto. El nio
comienza a tener mayor riqueza de timbres y obviamente la intensidad a esta edad
tiene un motor atrs, que es el motor emocional, lo cual hace que grite ms fuerte o
ms despacio.
Entre los cuatro y los seis aos:
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Lucy Nez M.
Estos cambios se producen entre: los 10.5 aos y los 18.5 aos, con
una duracin entre 8 y 26 meses.
Muda Vocal en las Mujeres
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Lucy Nez M.
2.- Estado de muda: Dura dos a tres meses; tambin puede durar hasta 6 meses.
Etapa en la cual hay mayor crecimiento de la laringe, por lo tanto mayores cambios en
la voz. Hay trastorno de la funcin vocal con sonido spero y tambin soplado, en
parte quebrado. Hay gran disminucin de la extensin con gran reduccin de los
agudos. Pequea ampliacin de los bajos.
3.- Estado de postmuda: Dura de seis meses hasta dos a tres aos. Existe paulatino
mejoramiento del sonido de la voz hasta llegar a una emisin clara.
Es muy importante considerar que existen estas tres etapas, ya que cuando se
realiza la anamnesis a un paciente que este alrededor de la edad de muda vocal hay
que ver bien en cual de las tres etapas se encuentra. Generalmente uno tiende a
fijarse en la estado de muda vocal propiamente tal, pero es un proceso que dura de 2
a 3 meses, por lo que tambin hay que considerar que puede estar en otra etapa.
As como tambin existe un proceso de cambio normal, el cual tiene relacin con
un componente biolgico y emocional tambin se pueden producir:
Alteraciones en la Muda Vocal
Sintomatologa Esencial:
Alteraciones en la evolucin normal de la voz durante la edad puberal provocadas por:
Disfunciones endocrinas que afecta todo el crecimiento y maduracin del
cuerpo, por loa tanto tambin afecta a la voz, va a producir una disfuncin en la muda
vocal.
Cambios anatmico-larngeos no seguidos por cambios funcionales del tono de
emisin, que se anticipan o se extienden ms all del periodo normal de la muda de la
voz.
Es frecuente la aparicin de ronquera, imposibilidad de cantar, cansancio al
hablar, voz quebradiza, desigual, con fallas en la entonacin, "gallos", oscilacin entre
tonos graves y agudos, timbre estridente de falsete, ausencia de armnicos agudos,
tono velado e intensidad disminuida.
Es caracterstica la bitonalidad, con aparicin brusca de tonos graves en una
fase de tono agudo.
Generalmente los hombres que cantan se les retrasa la muda vocal, por
ejemplo un nio que canta y tiene 11 aos la muda vocal en vez de ser a los 13 va
hacer a los 15 aos de edad. Son nios que se ven psicolgicamente bastante
complicados, ya que cuando comienza a experimentar cambios ellos tratan de
mantener la voz. No todos los nios cantantes sobreviven a los cambios de la muda
vocal. Por ejemplo: Luis Miguel es uno de los pocos que sobrevivi a los cambios.
Lo que puede suceder es que los cambios anatmicos y laringeos se puedan
producir de manera desfasada, es decir, que la laringe crezca muy rpidamente, por
lo tanto el nio no alcanza a manejar los cambios de su voz producto de este cambio
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Lucy Nez M.
tan violento o puede ser al revs que el cambio sea demasiado lento (el crecimiento
de la laringe) y esto hace que tambin existan problemas en la muda vocal.
Los quiebres tonales o gallitos son los cambios ms caractersticos de la muda
vocal; qu es lo que sucede?: el nio ha creado una imagen mental de su voz,
manda una imagen mental del sonido a su cerebro y este una seal a su laringe para
que produzca un sonido a una determinada altura, esta laringe comienza a crecer,
pero el sigue mandando las mismas rdenes y al mandar las mismas ordenes se
comienzan a producir los desfase entre la orden que se manda el cerebro y lo que
ocurre en su laringe, por lo tanto, el nio tiene que hacer una acomodacin de su voz
y es en esta acomodacin en la cual nosotros tendramos que intervenir si hubiese
algn problema.
Sintomatologa Asociada:
Disfonas orgnicas:
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Lucy Nez M.
Puberfona:
La puberfona es bsicamente es el trastorno que se produce en la etapa muda
vocal, en el cual la laringe tendra que crecer, es decir, aumentar de tamao y producir
un sonido distinto, una extensin tonal diferente y un volumen diferente. Se pueden
encontrar con una persona que puede conservar las mismas caractersticas de antes
de la muda vocal, de que el proceso sea muy lento o que este crecimiento est
provocando alteraciones que van a producir que el paciente caiga en una fatiga vocal.
Pregunta de una compaera: En la muda vocal va haber un cambio de tono, pero
esto implica un cambio de timbre?
R: El timbre es producto de la amplificacin del sonido fundamental por el
resonador, el timbre de cada vocal est producido por agrupaciones de formantes y
los formantes dependen de la frecuencia fundamental. Si la frecuencia fundamental
cambia, porque cambia la anatoma de los resonadores tambin cambiara el timbre.
Fundamentalmente en la muda vocal lo que cambia es la altura.
Constituye la incapacidad de eliminar el tono agudo de la pubertad y sustituirlo
por el tono ms grave de la postpubertad y edad adulta, en presencia de una laringe
normal.
El falsete de la muda es un problema que slo se ve en los varones.
La etiologa de esta afeccin es casi siempre psicgena. La laringe es perfectamente
capaz de producir el tono ms grave. Normal de los adultos masculinos. Debe
descartarse un trastorno endocrinolgico. Tambin una prdida severa de la audicin
impide a la persona percibir los cambios de su voz. Adems debe descartarse
enfermedades neurolgicas durante la pubertad que puedan provocar debilidad de las
cuerdas vocales.
Muda Incompleta:
Falta de terminacin de la evolucin normal en la muda de la voz con un
descenso de cuatro o cinco tonos en vez de una octava en el registro tonal (en los
hombres). La voz no suena en falsete normalmente sino solo en ciertas inflexiones o
hablando por telfono. La causa de este descenso parcial en el tono de la voz es
debido al abuso exagerado de la voz en el perodo de transformacin larngea.
Es muy importante entender que todos tenemos una imagen mental de nuestra
voz. La laringe crece y sigue creciendo, si la laringe es ms grande est actuando 3 a
4 tonos ms bajo.
Muda Sobrepasada:
Alteracin opuesta a la anterior consistente en el descenso de ms de una octava
en el hombre y ms de tres o cuatro tonos en la mujer. El origen puede ser por
imitacin de modelos admirados o para aparentar ms virilidad en los jvenes.
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El timbre y tono de la voz contina igual a pesar de la edad del sujeto. Se observa
una voz de nio sin alteraciones emitida por un cuerpo adulto. La laringe suele ser
pequea, los repliegues vocales estrechos y pequeos y la epiglotis abarquillada.
Pasamos la etapa de la muda vocal y sigue teniendo la voz de un nio de 10 aos, no
slo va a ser una laringe con problemas sino un nio con problemas asociados y en
especial problemas emocionales, va a tener un constante conflicto con su entorno.
INTERVENCIN FONOAUDILOGICA
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Lucy Nez M.
fonacin.
- Factores Predisponentes:
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Lucy Nez M.
- Factores Diferenciales:
Alteraciones
anatomofuncional.
por
disfunciones
endcrinas
descoordinacin
Lo que les tiene que quedar claro hasta ahora es que la voz va evolucionando
durante toda la vida y que tiene caractersticas bastantes especficas. Hay una etapa
que es entre los 11 y los 14 aos aproximadamente, a causa del crecimiento de todo
el cuerpo tambin crece la laringe y esto produce que la voz cambie, lo cual es mayor
en los hombres.
Durante la poca de estos cambios se pueden producir alteraciones, las cuales
tienen que ver con que este cambio no se produzca totalmente. Vimos que las
situaciones de puberfona podran ser por retardo de la muda vocal, etc. Entonces al
intervenir en la puberfona, se comienza por la anmnesis, formato establecido:
antecedentes personales (aqu lo importante es la edad exacta), antecedentes
mdicos (aqu lo importante es preguntar si hay alteraciones endocrinas), factores
psicolgicos (factores emocionales que interfieren en la voz). Despus de la
anamnesis tiene que quedar claro cul es el peso psicolgico en las alteraciones de la
voz de nuestro paciente.
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Lucy Nez M.
b) Terapia
Trabajo sobre la imagen vocal:
As como uno va formando un esquema corporal en el tiempo uno tambin va
formando una imagen vocal de su propia voz esto porque uno se va escuchando
durante toda la vida.
Cuando se trabaja con la imagen vocal se le va a pedir a la persona que nos
describa su voz y que describa la voz de otras personas; cuando se le pide que
describa la voz de otras personas es cuando uno est interfiriendo en el medio.
Entonces se le va a pedir al nio que describa su voz y luego se grabar la voz del
nio para que l la escuche y la pueda describir escuchndola; lo ms probable es
que la primera descripcin no coincida con la segunda descripcin. Despus que
describa las voces de otras personas, luego de personas que son cercanas a l, que
estn cerca de l siempre; se les pide una grabacin y junto a l se le pide que
describa esas voces.
Cuando existe un modelo de voz muy importante, la descripcin de la voz de ese
sujeto nos va a permitir que el nio se de cuenta de cmo el seguir imitando a ese
sujeto lo est perjudicando; esto gracias a que el nio se da cuenta que en muchas
ocasiones habla igual que su modelo, por ejemplo que el nio describa lo siguiente: yo
hablo igual que ella cuando est enojada o cuando est gritando.
Si el modelo tiene un peso muy fuerte se tiene que comenzar a trabajar con la
relacin del nio con su modelo; para lo cual se le pide al nio que trate de diferenciar
las voces o traer a la consulta a la persona que tiene la imagen potente para el nio y
as producir la diferenciacin.
Hay casos de madre muy sobre protectoras y al trabajar con esta relacin
nos permite determinar el vnculo que existe entre la madre y el hijo, lo cual puede
estar provocando estas alteraciones.
La imagen vocal luego tiene que llegar a punto de cmo me gustara que fuese
mi voz?
Hay que determinar una cadena de secuencia entre la relacin familiar que
produzca las alteraciones de la voz.; por ejemplo que la voz del padre incide en la voz
que tienen sus hijas. Hay patrones vocales que se repiten y hay que saber cmo la
voz de otras personas interfieren en la voz del sujeto.
Determinar el TMH que usa habitualmente y luego cul es el TMH en el que
debiera estar hablando. Por ejemplo: yo determine que este nio est hablando
entre un Sol 2 y un Do 4, entonces yo tengo que llevarlo a un Si bemol o Si uno.
Como terapeuta yo tengo que tener claro el dnde estoy y a dnde quiero llegar.
Esto de alguna manera est siendo reforzado con el cmo me gustara que fuera mi
voz.
286
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Lucy Nez M.
porque el hecho de hablar en frete toda una clase lo llevo a tomar la decisin de ver
que poda hacer con esto, ya que era un tema bastante serio.
Siempre es conveniente grabar la voz del paciente para que escuche la
evolucin que va teniendo su voz.
En cuanto al caso anterior uno de los hitos importantes ha sido el hecho de
escuchar su voz y comparar los cambios.
Profesor lvarez: lo que dice Pedro es bastante importante porque no es lo
mismo un paciente que llega a los 16 que a los 21 o ms grande, porque ya a esa
edad hay todo un historial para atrs de conductas y huellas psicolgicas y
emocionales con las que uno tiene que trabajar. Porque muchos ven estos de bajar
la voz como una cosa mecnica, pero cuando te enfrentas a estos casos la parte
emocional del paciente es fundamental. Una de las cosas caractersticas de estos
pacientes es que, ya a esta altura, evitan hablar en pblico, evitan toda interaccin
social. Adems son personas medianamente independientes en que el tema toma
gran importancia y a la vez los cambios no son de un da para otro, hay que trabajar
respiracin, lineamiento corporal porque pueden tener antero posicin de cabeza lo
que ayuda al ascenso larngeo. O sencillamente hay que trabajar sobre esta
posicin porque ya es muy difcil de trabajar. El trabajar con estos pacientes NO es
fcil, los pacientes hasta los 15-16 aos son relativamente fciles de trabajar, pero
un paciente sobre los 20 NO es para nada fcil.
Menstruacin:
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la voz, cerca del 75% se queja de molestias vocales durante la menstruacin que son
descritas como sequedad, flemas, ardor, debilidad respiratoria y deficiente funcin de
apoyo.
Las cantantes sienten su voz soplada y ronca, con menos capacidad para
modular, la colocacin de la voz, el brillo y la proyeccin disminuye y el cantar agudo
cansa.
* Durante el EMBARAZO se producen los mismos cambios
b)
Tratamientos hormonales:
Voz de castrado
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Caractersticas:
Neurolgico,
Hormonal,
Auditivo,
Respiratorio,
Muscular,
seo,
Psquico, entre otros.
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DISFONA MUSCULOTENSIONAL
Es bsicamente un trastorno que se presenta en aquellos profesionales que usan su
voz y cuentan con un entrenamiento inadecuado por ejemplo cantantes populares,
profesores, etc.
Desorden comn que abarca entre un 25 y 30% de los desordenes de voz de la
poblacin.
Los individuos de mayor riesgo son los que se encuentran frente a situaciones de
stress.
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Dmt
Dmt 1
Sin cambios
en la
mucosa
Clasificacin
Dmt 2A
con ndulos en
la cuerda vocal
Dmt 2B
con laringitis
crnica
Dmt 2C
con
degeneracin
plipoidea
Disfona musculotensional
Dmt 1 sin cambios en la mucosa
- Este tipo de disfona se ha identificado primordialmente en mujeres adultas,
encontrndose una relacin directa con el mal uso profesional de la voz mayor que en
otros tipos Dmt
- El factor psicolgico predomina en la formacin de sntomas
- Estos pacientes expresan una gran preocupacin por la incomodidad tensional que los
cambios vocales audibles.
Los signos laringoscopios son:
1. hiatus triangular en el tercio medio posterior
2. acortamiento antero posterior de la cuerda vocal
3. reduccin de la flexibilidad larngea
4. laringe elevada relacionada con el tono
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Signos acsticos
Voz tensa y esforzada: Los pacientes informan que es difcil hablar. Esto puede
incluir incapacidad para iniciar la fonacin o mantener la voz. Ellos informan que es
una tensin hablar y experimentan mucha tensin mientras hablan.
Se oye una voz dura; combinado con ataque vocales duros y una imposibilidad de
realizar cambios en la emisin. (Parmetros vocales)
Tmh y extensin tonal cantada reducida, volumen parejo
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Signos Msculo-Esqueletales
1.- Los pacientes a menudo se quejan de dolores en la parte superior del cuerpo
incluyendo hombros y cuello. Relacionados con el mal uso de los msculos.
2.- mal uso de los msculos de la espalada relacionado con alteraciones posturales
sostenidas lo que influye sobre una respiracin de poca capacidad e incoordinada.
Bajo estas condiciones la caja torcica esta en posicin inspiratoria durante el habla,
manteniendo una alta presin intratoraxica
3.- se observa una elevacin de los hombros y clavcula como mecanismo
compensatorio
4.- hiperextension de cuello y retraccin de la cabeza, la cual se produce por la tensin
de los msculos del cuello; trapecio,esternocleidomastoideo y occipitales .
5.- la hiperextension del cuello restringe la libertad de movimiento de la cabeza sobre
el cuello, restringiendo la movilidad de la laringe colocndola en una posicin elevada
y el maxilar inferior en una posicin inadecuada limitando la apertura bucal.
6.- Los movimientos mandibulares para el habla son movimientos de pivote, los que se
realizan con trabajo muscular. La tensin muscular excesiva genera trastornos
musculares en la zona baja de la cara. Produciendo restriccin en los movimientos
mandibulares durante el habla y el canto. El mal uso muscular produce movimientos
deficientes de ATM que pueden ser fcilmente identificados durante la fonacin
prolongada de vocales aisladas, y en los intento de subir el tono. Una reduccin en la
apertura de la boca durante el habla y el canto da como resultado una resonancia oral
pobre y baja proyeccin vocal
7.- Hipertonicidad del rea suprahioidea estos msculos al interactuar son
responsables de varias acciones:
.- Depresin de la mandbula
.- ascenso de la laringe
.- Retraccin de la lengua
la tensin de los msculos suprhioideos puede ser detectada por observacin y
palpacin del rea del submenton desde la articulacin de la mandbula hasta el hueso
hioides
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4.- Facilitacin de la Resonancia
Entonces hay que trabajar descenso y tensin larngea, porque se tiene una
persona con la laringe muy elevada, se baja la laringe con presin mecnica (fuerza),
y la tensin se trabaja con la movilidad que se puede hacer de un lado a otro durante
la emisin, despus se trabaja la posicin de la lengua y la tensin del maxilar inferior.
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Caso 1: parvularia
signos msculo-esquelticos:
extensin de cuello aumentado, rotacin de cabeza 50 grados, msculos extensores
de la espalda presentan dolor laringe en posicin C2, disfuncin ATM
signos acsticos: voz forzada, volumen aumentado sin control sobre el, rango tonal
disminuido ,quiebres tonales hacia el agudo, fatiga vocal en aumento durante el da
signos laringoscopicos: hiatus posterior, acortamiento antero posterior, perdida de
flexibilidad en musculatura laringea
Inflexin del raquis cervical 40 grados, cabeza flexionada hacia derecha, curvatura
cervical aumentada. Msculos suprahioideos contrados, plano masticatorio en 45
grados a nivel de hombros.hombros elevados con movilidad disminuida. Tesitura
disminuida hacia el agudo,volumen disminuido,la voz mejora con el uso para luego
caer en una curva descendente, en la imagen laringoscopica ; ndulo de cuerda
vocal con hiatus posterior signos de reflujo gastroesofagico
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II.- Descripcin
Fosas nasales:
Cierre velofaringeo:
Epiglotis:
Aritenoides:
Cuerdas Vocales
Longitud y grosor:
Signos Inflamatorios:
Motilidad:
Comisura anterior:
Cierre Gltico:
Cavum:
Hipofaringe:
Bandas:
Deformacin:
Tonicidad:
Comisura posterior:
Dinmica Laringea
Esto es, a grandes rasgos, la descripcin que deberamos recibir del ORL.
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tiempo de reposo (por ejemplo, las 8 horas de sueo) no basta para mejorar la voz, y
sta igual amanece con problemas, no amanece en buenas condiciones. Comienza a
hablar de nuevo, aparece la fatiga, y al otro da termina de nuevo instalada la fatiga
vocal o signo de fatiga vocal. Esto ya no es fatiga fisiolgica, sino que es una fatiga
que da indicios de que hay un problema y se est desencadenando.
El sistema muscular en general, los msculos tienen un reflejo en que si uno
mantiene una contraccin por mucho tiempo, se empieza a producir lo contrario.
Los signos y sntomas de las disfonas funcionales: sensoriales, auditivos,
visuales, msculoesqueletales.
Los signos sensoriales generalmente son que la persona carraspea, hay tos no
productiva, porque la persona tiene sensacin de cuerpo extrao en la laringe.
Tambin hay fatiga vocal, irritacin o dolor en la laringe, tensin en toda la cintura
escapular. Alteracin de tono medio hablado, que est desplazado hacia un lado o
hacia el otro, dependiendo de cual sea la situacin de la laringe. Temblor en la voz,
que tambin es signo de fatiga muscular. Finalmente, hay ronquera o disfona, y uno
dice que la voz no es clara, est sucia, o tiene signos que auditivamente no
corresponden a la de una voz normal.
Estas cosas son observadas o son consignadas en la anamnesis. Esto en el
ejercicio profesional es determinante, porque si yo en la anamnesis no me doy cuenta
y no logro percibir signos y sntomas, estoy perdiendo una parte muy importante del
tiempo y de la informacin que se debi haber obtenido en determinado momento.
Los signos auditivos son una voz ronca, una voz que no es clara, cambio en el
timbre, rango fonacional restringido, hay quiebre tonales. Un ataque vocal alterado,
duro o soplado, dependiendo de las circunstancias de la laringe. El tiempo mximo de
fonacin est reducido o alterado.
La intensidad, que es otro signo auditivo, uno lo va a percibir como voz de
esfuerzo, y cada vez que la persona necesite hacer uso de su voz con mayor
volumen, se obtiene que la voz se ponga ms dura, y haya mayor esfuerzo, y se
sienta auditivamente como una voz de mucho mayor esfuerzo.
En que parte de todo el recorrido anterior uno ve algunos de estos signos y
sntomas? Por ejemplo, tomando cualquiera: cuando se tiene voz soplada, la persona
empieza a hablar e inmediatamente uno se cuenta del tipo de voz que presenta. Uno
lo confirma en la evaluacin, pero lo comienzas a ver en la anamnesis.
La alteracin de la intensidad, dnde se comienza ver? Tpica pregunta de
prueba. Dice que puede ser tanto en la anamnesis como en la evaluacin.
La diferencia es que en una se observa (anamnesis) y en la otra se mide lo
observado (evaluacin).
Lo siguiente es lo que debiramos recibir del ORL como descripcin de lo que
est sucediendo en la laringe: hay enrojecimiento, inflamacin o edema de CV,
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Dijo que esto no tena que ser necesariamente as, pero era para que tuviramos
una idea del tipo de ejercicio adecuado para la hipotona cordal con laringe eutnica.
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ANEXOS
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su propia capacidad de resonancia, segn la forma y volumen que adopten para cada
fonema.
As resulta que al salir de la boca, los sonidos voclicos presentan dos grupos de
formantes: uno correspondiente a la faringe y otro correspondiente a la boca. Estos
grupos de armnicos constituyen el timbre de cada vocal. Por consiguiente, el origen
de las vocales del lenguaje se debe pura y exclusivamente a variaciones del timbre
del sonido larngeo.
La formacin de las consonantes
Las consonantes tienen como origen la modificacin de la corriente espiratoria, la
que es estrechada para producir friccin (fricativas-vibrantes), o detenida
momentneamente para reproducir su explosin (oclusivas-explosivas). Sin embargo,
existen algunos fonemas que participan de una estructura mixta, (sonido laringeoruido), por lo que se ha dado en llamarlos semivocales (b-v-m-n), o consonantes
sonoras, en oposicin a las anteriores que reciben el calificativo de sordas.
La lengua y la vocalidad
La lengua ha sido llamada por los fonetistas la constructora del lenguaje. Su
enorme masa muscular descansa por la base sobre el hueso hioides, suspendido
inmediatamente sobre la laringe, por lo que su descenso contribuye a aumentar el
volumen de la boca. Como a su vez hace de pared frontal al hemicilindro farngeo,
cuando se retrae hacia atrs disminuye el dimetro de esta cavidad de resonancia.
Nunca estar de ms repetir la importancia que reviste el que permanezca dcil y
acostada sobre el maxilar inferior; apoyado su pice suavemente contra los incisivos
de este maxilar; evitar sus grandes excursiones durante la articulacin; y obligarla a
conservar una pasividad casi absoluta durante la emisin de las vocales prolongadas.
Durante el habla los movimientos de la lengua son tributarios de la vocal o
consonante articulada. Sus grandes desplazamiento son por esto inevitables. Se
eleva en el pice y desciende en el dorso para los fonemas voclicos (i-e); a la
inversa, baja en el pice y se eleva en el dorso para (a-o-u).
Toda contraccin en la lengua se refleja a nivel de la musculatura larngea
impidiendo su flexibilidad para ascender y descender durante la articulacin; y toda
excesiva flojedad impide la accin de la musculatura que baja el bloque larngeo, por
lo que la articulacin resulta blanda y chata.
Posiciones Larngeas
La posicin de la laringe, en la emisin de cada vocal, est sincrnicamente
relacionada con la posicin del hueso hioides y, por ende, de la lengua y del velo
palatino.
En la medida en que la lengua mantenga una posicin eutnica para la emisin
de los fonemas, la laringe la acompaar, tambin, con un estado eutnico, ya que los
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Por ello, cuando las 5 vocales son emitidas en un mismo tono, se nota
claramente cmo va variando el color de cada una con respecto a la otra, pero,
repetimos: esto no modifica la altura de emisin.
Claro: ms armnicos (formantes) agudos
COLOR
Oscuro: ms armnicos (formantes) graves
Caracterologa de Cada Vocal
VOCAL A
Es el fonema en el cual el tracto oral, la orofaringe, el vestbulo de la laringe estn
ms abiertos y distendidos. Es considerada la vocal del equilibrio perfecto cuando se
expresa en forma pura. La separacin de los labios y de los dientes es mayor que en
la articulacin de los otros fonemas voclicos. Aquellos siguen el movimiento de los
maxilares. La lengua descansa en el piso de la boca con su pice colocado detrs de
los incisivos superiores.
Su punto de mxima resonancia est ubicado en el punto medio del paladar. En
cuanto al velo palatino, en la emisin de tonos medios, se encuentra apoyado sobre la
protuberancia farngea. La laringe conserva una posicin media durante su emisin y
la constriccin se produce en la zona farngea; su grado constrictivo es amplio. La
vocal /a/ es una vocal abierta.
VOCAL O
El fonema /o/, en su forma cantada, se emite un poco ms abierta que en su
forma hablada, cerca de la articulacin de la letra /a/, a fin de adelantar su resonancia
de la zona velar para evitar el entubamiento.
Los labios toman una forma ovalada, cubriendo los dientes. El postdorso de la
lengua se recoge un poco hacia el fondo del tracto, tocando, su pice, la
protuberancia alveolar de los incisivos inferiores. De esta manera se reduce
levemente el canal de pasaje de aire y sonido, elevndose el velo a su altura mxima.
La localizacin de su constriccin es velofarngea; su grado es estrecho y la
posicin larngea descendida. Se encuentra dentro del grupo de vocales semiabiertas
y posteriores.
Su color es oscuro.
VOCAL U
En este fonema, los labios tienen mayor aproximacin entre s que para el
fonema /o/. La lengua, cuyo pice se coloca detrs de los incisivos inferiores, recoge
su dorso un poco ms que la /o/ hacia el fondo del tracto, estrechando el canal del
pasaje de aire y sonido.
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La vocal /u/ (al igual que la /o/) ayuda a las personas que tienen el defecto de
tensar mucho la zona perilarngea. Se podra pensar que, al tener su punto de
mxima resonancia bien posterior, lleva la voz hacia atrs, pero, como tiene la
caracterstica de ser una vocal cerrada, su resonancia se dirige hacia la zona de la /i/
(zona de Mauran) produciendo tambin una vibracin anterior.
La laringe, para esta vocal, se ubica completamente descendida. Su lugar de
constriccin es velar, y su grado, estrecho, abrindose ms el tracto hacia ala emisin
de los tonos agudos (desde la zona del pasaje hacia arriba). Est dentro del grupo de
vocales cerradas (junto con la /i/) y posteriores (junto con la /o/). Su color es oscuro.
VOCAL I
La vocal /i/ es de color claro. Los labios toman una lleve influencia de la /u/ en la
emisin de los tonos graves y medios, y se van abriendo un poco hacia los agudos.
Los dientes, en los tonos bajos, estn muy prximos, sin llegar a tocarse; los incisivos
superiores permanecen delante de los inferiores, apoyndose el pice de la lengua en
su cara posterior.
Como el tracto oral es muy estrecho y la laringe toma una posicin ascendida,
toda la resonancia se dirige hacia delante (zona de Mauran). Se debe ser muy
cauteloso en el trabajo con esta vocal, ya que su exceso puede producir tensin en la
raz de la lengua, y por ende, en la musculatura larngea.
Hacia la emisin de los tonos agudos, el tracto oral y, consecuentemente, los
labios, se van abriendo cada vez ms asemejndose a una /e/. La localizacin de su
constriccin es palatal, y su grado, estrecho. Entra dentro del grupo de vocales
cerradas (junto con la /u/) y anteriores (junto con la /e/).
VOCAL E
Los labios acompaan a la abertura de las arcadas las que se encuentran
separadas en el palno vertical. El pice lingual se coloca detrs de los incisivos
inferiores, apoyndose en la cara interna de estos, elevando su predorso, con el
paladar redondeado. Entre este y la lengua, se forma un canal amplio por donde pasa
el aire y el sonido.
Esta vocal mantiene una posicin larngea entre la /i/ y la /a/, por lo que hacia la
emisin de los tonos agudos se deber abrir ms el tracto como si se pensara en una
/a/ para que su resonancia pueda ser conducida a la regin resonancial superior
(naso-facial y craneana). La localizacin de su constriccin se ubica en la zona
palatal; su grado es amplio.
Para su emisin eufnica, debe elevarse un poco el predorso lingual sin exagerar
este movimiento, a fin de no caer ni en la chatura del sonido ni, por el contrario, en el
entubamiento.
Su color es claro.
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2.
Mantener la boca bien abierta y la lengua afuera. Espirar soplando
suavemente mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que se desinfla el
bajo abdomen.
3.
Mantener la posicin de la boca y de la lengua que se describen en los
pasos 5 y 6. inspirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4, a la vez que
se infla el bajo abdomen.
4.
Mantener la boca abierta y colocar la lengua, relajada, tras los dientes
inferiores. espirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4-5, a la vez que
se desinfla el bajo abdomen. (Figura 16 pagina 69 el arte de respirar).
5.
Mantener la posicin de la boca y de la lengua que se describe en el
paso 8. inspirar por la boca mientras se cuenta despacio 1-2-3-4, a la vez que se
infla el bajo abdomen.
6.
Repetir 3 veces los pasos 5 al 9.
7.
Dejar caer las manos junto a los costados, respirar libremente y
relajarse durante algunos momentos.
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1.
Apoyar la punta de la lengua en la parte trasera de los incisivos
inferiores. espirar por la boca soplando a travs de los labios ligeramente
contrados mientras se cuenta despacio del 1 al 6 al tiempo que se desinfla la
pared abdominal y se aade presin con la punta de los dedos.
2.
Apoyar firmemente la punta de la lengua en la parte trasera de los
dientes superiores. Inspirar por la nariz mientras se cuenta despacio del 1 al 5, al
tiempo que se infla el bajo abdomen.
3.
Juntar los dientes superiores e inferiores, sin apretar. Apoyar la punta de
la lengua en la parte interior de los dientes superiores.
4.
Inmediatamente despus inspirar profundamente por la nariz con la
punta de la lengua apoyada firmemente sobre los dientes superiores. Estabilizar el
aire y contener la respiracin durante algunos segundos.
5.
Espirar y relajarse un momento. Repetir a continuacin los pasos 2 al 8.
6.
Espirar y descansar.
Ejercicio 4 Continuacin de Ejercicio 3
El objetivo de este ejercicio es aprender a mantener el control constante del
ncleo mientras se est sentado, de pie, caminando, corriendo, saltando o realizando
cualquier otro movimiento.
Al levantarse desde la postura sentado en el paso 6, procurar no apartar la
presin del ncleo, del centro del bajo abdomen. Al realizar el paso 7 procurar
especialmente no permitir que el punto central se desplace al pecho, a los hombros o
al cuello. La presin constante de la punta de los dedeos sobre el bajo abdomen
contribuir a aliviar esta tendencia al desplazamiento.
318
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L
A
B
I
O
S
L
E
Abrir
la
boca tanto como sea
posible. La mandbula
descendida y las
comisuras de los
labios separadas.
Cerrar
la
boca
instantneamente.
Boca
cerrada, apretar los
labios hacia adentro.
Apretarlos uno contra
otro.
Separar los
labios mostrando los
dientes.
Volver
a
apretar los labios.
Abrir
la
boca.
Abrir la
boca,
mover
la
mandbula
a
la
derecha y a la
izquierda, sin mover
la cabeza.
Proyectar el
maxilar inferior hacia
delante.
Bajar
el
maxilar.
Cerrar
la
mandbula.
Elevar
las aletas de la
nariz
con
una
mueca de asco.
Bajar el
labio superior.
Elevar
y
descender el maxilar
inferior con la boca
abierta y luego con los
labios juntos.
Con
la
boca abierta sacar e
Pronunciar
sucesiva y rpidamente
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N
G
U
A
Sacar
la
lengua
muy
puntiaguda.
Introducir la
lengua y cerrar la
boca.
introducir la lengua
rpidamente.
/ta-ka/.
Trabajo con
Trabalenguas.
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a)
No permitir que el paciente conciba los sonido agudos especialmente
altos; lo cual resulta apropiado para conservar la laringe en posicin baja.
b)
Tiende a bajar la lengua en el pice rebatindola hacia delante en el
dorso, y facilitando el descenso del maxilar inferior.
c)
Contribuye a sensibilizar el sonido en la cavidad buco-labial (voz puesta
en la mscara).
d)
Descarta toda posible nasalizacin al elevar fuertemente el velo del
paladar (sinergia muscular).
e)
Contribuye a unir al cuerpo en un solo bloque, aplomndolo sobre la
posicin ideal del apoyo abdominal.
f)
En fin, impide estirar el cuello o alzar por sobre el plano horizontal la
cabeza, que son actitudes concomitantes con la elevacin de la laringe y la
estrechez transversal del dimetro de la faringe.
Herramientas tiles para el Entrenamiento Vocal
Para facilitar el encuentro de la correcta emisin se le presentar al paciente en
forma simultnea:
Una informacin visual dada por:
La representacin grfica de un ejercicio
El modelo (postura y articulacin) dado por el terapeuta realizando el
ejercicio.
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Primero se debe buscar el tono medio hablado del paciente para de ah buscar
las notas con las cuales se trabajarn los ejercicios musicales.
Sistemas
Explicacin de su utilizacin
a)
Al mantener una vocal /a/ abierta durante 6 tiempos permite
la relajacin de la laringe y al ser de tono grave permite el descenso de
la misma. Al mismo tiempo el terapeuta deber movilizar la laringe
hacia los lados para asegurar su descenso y relajacin.
b)
Trabajar con el descenso y movilizacin del maxilar inferior.
c)
Corregir (si fuera necesario) la posicin de la lengua que en
este caso debe estar descendida en el piso de la boca1. En caso de
que el paciente no pueda realizarlo ayudarlo bajando la lengua con los
dedos.
d)
Trabajar con la resonancia anterior para estimular el reflejo
del nervio trigmino recurrencial2 permitiendo que el sonido sea ms
anterior. Se le pide al paciente que lleve el sonido a la parte anterior del
paladar (rugosidades palatinas).
Si la lengua se ubica en una posicin retrada ayuda a que la laringe se eleve y adems produce una
obstruccin de la faringe impidiendo el paso del sonido a las cavidades de resonancia.
2
El nervio trigmino recurrencial permite que las cuerdas realicen un contacto adecuado y as el sonido sea
ms puro. (Pagina 162 cantar y hablar; carme tulon).
324
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e)
Finalmente ir reduciendo la velocidad desde 60 a 50 y 40
para que as el paciente aumente el apoyo respiratorio (modificar la
musculatura para diferentes emisiones). El terapeuta le pide al paciente
que realice la emisin de cualquiera de las siguientes formas3:
Mantener toda las zonas 1 (delante y atrs) y 2 abiertas e ir
cerrando todo en conjunto desde el comienzo de la espiracin.
Mantener las costillas abiertas, botar el aire abdominal y
luego el aire costal. Dividiendo en 2 tiempos la espiracin.
Mantener todas las zonas 1 (delante y atrs) y 2 abiertas
durante toda la espiracin.
Se deben manejar los 3 tipos de respiracin fonatoria para lograr un mejor manejo del apoyo respiratorio.
Esto tambin se debe de aplicar a ejercicios de respiracin para luego llevarlo a la emisin.
4
Cada vez que se cambia la altura de la emisin: la tensin larngea, la colocacin del sonido dentro de la
cavidad bucal y el apoyo respiratorio se modifican, por lo que el terapeuta debe orientar al paciente a las
adecuaciones de los parmetros anteriormente descritos.
5
No todas las personas logran una resistencia fonatoria con el mismo grado de apertura bucal por lo
que es importante considerar las caractersticas particulares de cada individuo.
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Igual que el sistema 4, pero aqu se trabaja con una escala mayor
ascendente de 3 tonos desde la nota Si. Se deber mantener la emisin
en los tres tonos.
Es importante sealar que se deben tomar en cuenta todos los
factores del sistema 4 ya que al modificarse la estructura se comienza el
trabajo desde cero.
Igual que el sistema 4, pero aqu se trabaja con una escala mayor
descendente de 3 tonos desde la nota Re. Se deber mantener la emisin
en los tres tonos.
Es importante sealar que se deben tomar en cuenta todos los
factores del sistema 4 ya que al modificarse la estructura se comienza el
trabajo desde cero.
326
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Ejercicio 1 El Staccato
Los efectos del staccato se usan con el propsito de promover una accin sana
de la laringe, son bastantes, a diferencia de aquellos normalmente mencionados en
ejercicios de agilidad. Un registro de pecho balanceado debe ser estimulado a
expensas del brillo, y el ejercicio ser producido con mucho vigor. El tipo de respuesta
laringea que se busca es la que se produce en una carcajada fuerte, como en ha-haha, pero sin la espiracin. Se debe evitar la accin consciente de la laringe a favor de
la espontaneidad hasta el momento en que se produzca una respuesta funcional
correcta y concreta, tanto conceptual como fsica, con la cual el profesional de la voz
pueda responder de manera voluntaria en cualquier situacin. La figura musical ms
apropiada para este ejercicio es la repeticin de un arpegio; las vocales, ha, y ee.
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tambin cumple con otro propsito: ayuda a obtener un concepto esttico de la propia
voz, que al ser subjetivo, generalmente es errado.
Los tonos puros sin vibrato son muy probables de conducir a un errado pulso
tonal. Como es en contra de la naturaleza cantar tonos puros, un nuevo pulso tender
a aparecer fuera de la pureza del tono. Aqu se obtiene una doble ventaja: se puede
formar un nuevo concepto de imgenes y desarrollo, mientras que al mismo tiempo la
respuesta funcional de los rganos vocales ser mejor. Un factor curioso de este
ejercicio es que tiende a eliminar el rastro de registro de pecho e introduce
considerablemente una mayor respuesta de registro de cabeza. Se requiere de
habilidad para explotar el tono directo ms las condiciones correctas para hacerlo.
Una tentativa inoportuna o una falla en la ejecucin puede terminar en desastre.
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Las tres frases siguientes se dirn en tono agudo, pero con matiz distinto:
Vuelve! Es peligroso!
Oh, mira lo que he encontrado!
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Ejercicios de vocalizacin 1
Es indispensable que cada persona encuentre su lugar de resonancia que se
sita en los huesos de la cara, pero cada cual ha de buscar exactamente el suyo ya
que no todas las cavidades bucales son exactamente iguales.
- Primer Ejercicio
Adoptando la posicin bucal de bostezo reprimido, ir colocando la boca como
para pronunciar todas las vocales /o/, /u/, /a/, /e/ y /i/.
Antes de iniciar el ejercicio se deber hacer una inspiracin.
- Segundo Ejercicio
Adoptada la posicin de bostezo reprimido tomar aire en los tiempos: 1-2-3-4.... e
inmediatamente hacer un zumbido como de un moscardn y por medio de la presin
del diafragma llevarlo hacia la parte anterior de la cara detrs de los dientes de forma
que notemos las vibraciones del sonido que emitimos terminando con la
pronunciacin bien articulada de los fonemas /mu/, /mo/, /ma/, /me/ y /mi/.
Cada fonema se repetir de 2 4 veces, cuidando bien de que no falte el aire en
la articulacin de dichos fonemas.
Tercer Ejercicio
Se procede como en el anterior, pero pasando a utilizar la /p/ y despus la /b/.
Cuarto Ejercicio
Se procede a realizar como el anterior, pero con las consonantes dentales: /r/, /l/,
/n/, //, /d/, /t/, /c/, /ch/, /s/ y /z/.
Quinto Ejercicio
Se realiza como el anterior, pero utilizando las consonantes palatales: /j/, /k/ y
/g/.
En todos estos ejercicios el terapeuta dar en el piano la nota en la cual se
deber apoyar el sonido que se va a emitir.
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Para iniciar estos ejercicios ser bueno apoyarlos sobre el sonido Re3 y segn
vea el terapeuta pasar a Do3 y a Mi3.
Ejercicios de vocalizacin 2
Las bases fundamentales de todo trabajo vocal estn como se sabe en la
respiracin, utilizacin de los resonadores y en la articulacin de los fonemas tanto
voclicos como acompaados de las consonantes.
Bien llevada la practica vocal, no deber fatigar la voz, por el contrario los
rganos bucales se desarrollan y fortalecen con el ejercicio.
La eficacia de todo ejercicio se encuentra en la forma de realizarlo (tiene que ser
bien dirigido), no en el mero hecho de ser realizado.
Los ejercicios se debern comenzar por el fonema vocal que resulte ms cmodo
para la impostacin de la voz, el cual no ser el mismo para todas las voces. El
terapeuta sabr escoger el fonema conveniente a cada voz, de aqu que sea un
trabaj ms individualizado que colectivo.
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Bibliografa
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Abordaje teraputico
datos laringoscpicos : funcin cordal
anamnesis : forma de aparicin brusca o intermitente
Otros sntomas asociados como:
irritabilidad,estados ansiosos,anorexia
dificultades para dormir
Evaluacin:
Esquema corporal vocal
Funciones vocales vegetativas como: toser, rer, llorar
Descubrir cul es la va que el paciente est usando para bloquear su fonacin
Terapia
La accion terapeutica es doble:
1.- psicoterapia
2.- tratamiento Fonoaudiolgico
Terapia fonoaudiologica
Aspectos a considerar
A.- lograr una relacion empatica con el paciente
B.- decidir si es conveniente sacar inmediatamente al paciente de la disfonia
B.-descubrir la via de somatizacion que usa el paciente
Terapia
Diseo del plan de tratamiento
1.- enmascaramiento
2.- relajacion laringea, ya sea por descenso o por movilidad
En sentido horizontal, junto con masaje en la musculatura suprahioidea e
infrahioidea
3.- reposo vocal para interrumpir el reflejo cocleo rrecurrencial
Disfonia musculotensional
Es bsicamente un trastorno que se presenta en aquellos profesionales que usan
su voz y cuentan con un entrenamiento inadecuado; por ejemplo, cantantes
populares, profesores , etc.
Desorden comn que abarca entre un 25 y 30% de los desrdenes de voz de la
poblacin.
Los individuos de mayor riesgo son los que se encuentran frente a situaciones de
stress.
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Lucy Nez M.
Clasificacin
Disfonia musculotensional y stress
Cuando las presiones psicolgicas y el stress adquieren una identidad severa
los suficiente para impedir o prohibir la actuacin , se requiere de un
tratamiento de cuidado.
Incapacidades crnicas psicolgicas de stress son los problemas ms serios .
Los signos fsicos del stress son: modificacin de las secreciones de los
pliegues vocales , la velocidad del corazn y la produccin del jugo gstrico
El stress prolongado es asociado a un incremento de la tensin muscular en
todo el cuerpo, particularmente en la cabeza y el cuello. Todas las alteraciones
fisiolgicas causadas por el stress pueden conducir a disfona por tensin
muscular.
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