Anamnesis Fonoaudiolgica en Voz

Fecha de Aplicacin: _______________________

1.

Antecedentes Personales

Nombres
Fecha Nac.
Telfono / Celular
Domicilio
Escolaridad
Estado civil
Motivo consulta

2.

Ocupacin
Hijos

SI

NO

Lento

Hace cuanto?
Abrupto

Das

Semanas

Su evolucin a sido

Meses

Lenta

Rpida

Sintomatologa

Sntomas
Fatiga vocal
Dolor al fonar
Sensacin de cuerpo extrao
Tensin cervical
Sequedad de la boca
Odinofagia
Ronquera
Carraspeo
Ardor
Acidez
Picor larngeo
Sensacin de ahogo
Otros

Los sntomas se presentan

4.

RUT

Historia Clnica y Evolucin

Qu es lo que siente?
Aparece por primera vez
A que lo atribuye?
Cmo comenz?

3.

Edad
E-mail

Si

No

Severidad
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado

Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve

Todo el da

Maana

Antecedentes Mrbidos

Existen problemas de la voz en su

familia?
Las emociones daan su voz?

SI

NO

Cules?

SI

NO

Cundo?

Accidente(s) relevante(s)

SI

NO

Cul?

Hospitalizaciones

SI

NO

Por qu?

Tarde

Noche

Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo
Severo

Por cuantas horas

Intubaciones anteriores

SI

No

Por qu?

Medicamentos

Si

No

Cules?

Consulta a otros profesionales

SI

NO

ORL

5.

PSIC

PSIQ

FLGO

GEST

Antecedentes Teraputicos
Tratamiento
Otorrinolaringlogo
Psiclogo /Psiquitrico
Gastroenterlogo
Nutricionista
Fonoaudilogo
Neurlogo
Tcnica vocal
Proyeccin vocal
Otros

Si

No

Cundo?

Examenes:

6.

Antecedentes de Abuso Vocal

Abuso Vocal

Nunca

A veces

Siempre

Tose en exceso
Habla mucho
Habla rpido
Llanto en exceso
Risa a carcajadas

7.

Nunca

A veces

Siempre

Imita voces

A veces

Siempre

Mal Uso Vocal

Nunca

A veces

Siempre

Habla en exceso
de ruido
Habla ms agudo
Intensidad baja

Habla ms grave
Intensidad Alta

Factores Externos

Factores ambientales

Si

No

Fumadores
Polvo
Aire acondicionado
Ruidoso

9.

Nunca

Carraspea
Grita en exceso
Cigarro/Drogas
Chillar

Antecedentes de Mal Uso Vocal

Mal Uso Vocal

8.

Abuso Vocal

Factores ambientales

Si

No

Exposicin a pesticidas
Poca ventilacin
Cambios de temperatura

Hbitos Generales

Hbitos

Realiza ejercicio
Consume caf
Consume
chocolate

Nunca

A veces

Siempre

Hbitos

Bebe agua
Consume alios
Consume
alcohol

Nunca

A veces

Siempre

Consume
gaseosas
Fuma
Duerme 6 a 8
hrs

Consume
drogas
Utiliza fajas
Trabajo pesado

10. Uso Laboral y Profesional de la voz

De qu
forma
Postura
sentado
De pie
Con desplazamientos
Logra proyectar SI
NO
Dificultad para alcanzar SI
NO
CUAL
su voz
algn tono
Cuantas horas al
da utiliza su voz

Reposo
SI
No
vocal
Sin desplazamiento

OBSERVACIONES
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________