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Estudio de casos

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Propuesta de un protocolo
de fisioterapia en el
impingement interno
del hombro

P. Ordez Lpez1
J.L. Snchez Snchez2
L. Caldern Dez3
J. Orejuela Rodrguez4
F.J. Barbero Iglesias4
R. Mndez Snchez5
1

Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia

Clnica CEMTRO (Jefe de Servicio).
2
Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia
Clnica CEMTRO. (Adjunto del
Servicio). Profesor de la Universidad
de Salamanca (PA).
3
Fisioterapeuta. FREMAP
(Mutua de Accidentes laborales).
4
Fisioterapeuta. Profesor de la Universidad
de Salamanca (TEU).
5
Fisioterapeuta. Profesor de la Universidad
de Salamanca (PC).
Fecha de recepcin: 4/7/06
Aceptado para su publicacin: 1/12/06

Correspondencia:
Clnica CEMTRO
Ventisquero de la Condesa, 42.
28035 Madrid
E-mail:
fisioterapia@clinicacemtro.com

Proposal of a physical therapy

protocol in the internal
shoulder impingement

RESUMEN

ABSTRACT

El sndrome de impingement o pinzamiento interno es

una patologa frecuente en el hombro del deportista
que realiza lanzamientos. Se describi por primera vez
en 1991; sin embargo, no ha sido hasta hace 3 o 4
aos, principalmente con el avance de la artroscopia de
hombro, cuando se ha comenzado a introducir en los
diagnsticos mdicos y fisioterpicos.
El objetivo de este estudio es proponer unas pautas de
actuacin fisioterpica en el tratamiento de este
sndrome.
Para ello, se somete a valoracin a 2 pacientes
diagnosticados de impingement interno y tratados
mediante un protocolo fisioterpico justificado en
funcin de la fisiopatologa de la lesin y de las
estructuras implicadas.
Los resultados obtenidos se resumen en un hombro
funcional para el gesto del lanzamiento, y por tanto
para el deporte, validando as las pautas propuestas.

The impingement symptom is a frequent pathology

in sportsmens shoulders which realize the gesture of
throwing. It was described the first time in 1991;
however, it wasnt until three or four years ago, mainly
through arthroscopic surgery, when it started to appear
in medical and physiotherapeutic diagnostics.
The objective of the study is to propose guidelines
for the correct physiotherapeutic treatment of this
syndrome.
For this study, 2 patients diagnosed impingement have
been evaluated and treated under the physiotherapeutic
protocol adapted to the physiopathology of the injury
and the structures implied.
The results obtained in a functional shoulder that
realizes the gesture of throwing, and in consequence
sports, prove the efficiency of the guidelines proposed.

PALABRAS CLAVE
Pinzamiento interno; Hombro; Fisioterapia.
Fisioterapia 2007;29(5):240-7

KEY WORDS
Internal impingement; Shoulder; Physiotherapy.

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Propuesta de un protocolo de fisioterapia

en el impingement interno del hombro

INTRODUCCIN

esta patologa tpica de lanzadores y ser el baseball uno

de los deportes con ms adeptos en ese pas, existe una
mayor casustica. Sin embargo, en Espaa no ha sido
hasta hace 3 o 4 aos, con el avance de la artroscopia de
hombro y el mayor y mejor acceso a las publicaciones
americanas, cuando se ha comenzado a introducir este
nuevo trmino en los diagnsticos mdicos.
Nuestro grupo de trabajo pretende proponer un protocolo de tratamiento fisioterpico, basado en la fisiopatologa lesional del atrapamiento interno, vlido para recuperar la funcin del hombro del lanzador o del
deportista, tan poco conocida en la actualidad y sin ninguna referencia en la bibliografa en los tratados de fisioterapia en Espaa.

En los ltimos 10 aos se ha producido una gran evolucin en el conocimiento de la patologa del hombro. El
trmino periartritis escpulo-humeral, que englobaba
prcticamente todos los diagnsticos posibles en las lesiones de hombro, se ha abandonado en la actualidad gracias
al desarrollo de las tcnicas diagnsticas y ltimamente al
mayor auge y estudio de la artroscopia de hombro.
Dentro de la patologa del hombro destacan por su
gran incidencia los llamados sndromes de atrapamiento o impingements. Estos se clasifican en tres: impingement subacromial, impingement subcoracoideo e impingement interno1-3.
El sndrome de atrapamiento subacromial es el ms
frecuente y ms conocido por los fisioterapeutas desde
hace ms de una dcada, como demuestran los mltiples
protocolos de tratamiento publicados al respecto. Esto
no es as en el caso del impingement interno.
El impingement interno se define como una lesin de
contacto de la parte posterosuperior del manguito de los
rotadores con la parte posterior del rodete glenoideo en
el mecanismo combinado de abduccin y rotacin externa mxima. Esta patologa se presenta sobre todo en
deportistas en que el gesto deportivo dominante es el
lanzamiento. Parece que esta lesin se produce en la fase
tarda de carga del lanzamiento, cuando la cabeza humeral est en abduccin y rotacin externa mxima.
Este microtraumatismo de repeticin y alta velocidad
provoca una lesin o desgarro parcial en el tendn del
manguito y una lesin en el labrum glenoideo1,4-13.
En la literatura reciente, el impingement interno se relaciona con una inestabilidad postraumtica o una
hiperlaxitud de la cpsula anterior microtraumtica, es
decir, producto del hipermovimiento, debido a que,
para armar el lanzamiento, todos los lanzadores necesitan una importante rotacin externa y este gesto lo realizan infinidad de veces a lo largo de su vida deportiva1,5,7,9,10,12,13. Por otro lado, Morgan y Burkhart creen
que el impingement interno se relaciona con lesiones del
labrum superior (SLAP), y sta sera la causa primaria de
que sean hombros con inestabilidad2,5-7.
El atrapamiento interno fue descrito por primera vez
en 1991 en Estados Unidos13; esto se debe a que al ser

MATERIAL Y MTODOS
Pacientes
Se presentan en este artculo 2 casos de impingement
interno diagnosticados por el Servicio de Traumatologa y tratados en el Servicio de Fisioterapia de la Clnica
CEMTRO. Se justifica este escaso nmero de pacientes
en que slo se ha querido presentar aquellos que han
sido tratados ntegramente en nuestro Servicio de Fisioterapia y han cumplido el protocolo completo.
Los dos son deportistas de lite; el caso 1 es un tenista
profesional de 23 aos y el caso 2, un jugador profesional de balonmano de 25 aos. Ambos practican un deporte en que el gesto deportivo ms repetido es el movimiento combinado de abduccin y rotacin externa,
lo que constituye el movimiento que denominaremos
lanzamiento.
Exploracin fisioterpica
La exploracin fisioterpica se llev a cabo al inicio,
durante y al final del tratamiento. Dicha evaluacin permite no slo valorar la eficacia del protocolo, objeto de
este estudio, sino controlar la evolucin de cada paciente, con el fin de aplicar en cada momento las tcnicas
fisioterpicas adecuadas.
La exploracin fisioterpica inclua inspeccin, palpacin, tcnicas de balance articular y muscular, evaFisioterapia 2007;29(5):240-7

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luacin del dolor y de la sensibilidad y valoracin de la

funcionalidad del hombro. Esta exploracin debe realizarse en estos pacientes de forma sistemtica aunque
el sntoma predominante que presentan y por el que el
afectado acude a la consulta es el dolor1,4,5.
En el balance articular se exploraron los dos tipos de
movimientos que se dan en la articulacin glenohumeral:
movimientos analticos simples o movimientos angulares
y movimientos especficos o ntimos articulares11,14,15.
El balance muscular se evalu en los mismos movimientos que el balance articular activo mediante la escala de Lovett-Daniels16 de 6 grados (0-5).
Se lleva a cabo la exploracin del dolor preguntando
su localizacin y sus caractersticas, cmo es el dolor, si
es continuo, nocturno o mecnico. Si es mecnico, se
observa en qu gesto se reproduce y se comprueba si hay
alguna maniobra que lo modifica, aumentndolo o disminuyndolo. Se explora si el dolor que siente tiene que
ver con alguna estructura o si, por el contrario, es un dolor referido (de un punto gatillo miofascial) o irradiado
(de origen cervical). Se cuantifica con la escala visual
anloga (EVA).

La exploracin de la sensibilidad se debe realizar en los

distintos dermatomas, as como en las ramas motoras y
sensitivas de los nervios perifricos17.
La ltima parte de la exploracin consiste en comprobar si la lesin permite al paciente una funcionalidad
para las actividades de la vida diaria y en este caso (puesto que son deportistas profesionales), tambin para su
actividad deportiva.
Los resultados de la exploracin inicial estn reflejados
en la tabla 1.
Es importante destacar que en ambos pacientes la rotacin externa del brazo que efecta el lanzamiento era
mayor y, sin embargo, la rotacin interna era menor que
en el hombro contralateral; adems, el movimiento ntimo articular de deslizamiento anterior de la cabeza humeral con la glenoides respecto al brazo contralateral
estaba aumentado (ms de 3+) y el movimiento de deslizamiento posterior, disminuido (2+) en los 2 casos.
Con esta exploracin del balance articular se puede
concluir que ambos pacientes presentan una hiperlaxitud de la cpsula anterior asociada a una retraccin de la
posterior. En el caso 1, el paciente refiere haber tenido

Tabla 1. Exploracin casos clnicos pretratamiento

Caso 1 (tenis)
Exploracin

Balance articular
Analtico
Elevacin
Rotacin interna
Rotacin externa
Especfico o ntimo articular
Deslizamiento anterior
Deslizamiento posterior
Deslizamiento craneal
Deslizamiento caudal
Balance muscular
Dolor (EVA)
Sensibilidad
Funcionalidad

Caso 2 (balonmano)

Hombro I

Hombro D
(lanzamiento)

Hombro I

Hombro D
(lanzamiento)

160
90
95

160
70
115

160
90
95

160
70
105

3+
3+
3+
3+
5+ (Daniels)
10
Normal
S AVD

5+
2+
3+
3+
5+ (Daniels)
10
Normal
No deporte

3+
3+
3+
3+

4+
2+
3+
3+

S AVD

No deporte

I: izquierdo; D: derecho; EVA: escala visual anloga; AVD: actividades de la vida diaria.

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en el impingement interno del hombro

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Fig. 1. Prueba de exploracion del impingement interno.

Empuje anteroposterior.

Fig. 2. Prueba de exploracin del impingement interno.

Empuje posteroanterior.

un episodio de luxacin glenohumeral a los 18 aos y

varios episodios de subluxacin, con lo cual se confirma
la hiperlaxitud anterior.
Los 2 casos referan dolor en el hombro. Siguiendo la
sistemtica de exploracin, los pacientes localizaron el dolor en la parte posterosuperior del hombro en un plano
profundo, era de caractersticas mecnicas y en ambos el
gesto que lo reproduca era la abduccin con rotacin externa mxima (que coincide con la fase final del movimiento de armar el lanzamiento). Si estando en esa posicin el explorador les produca un movimiento de
deslizamiento de posterior a anterior, los dos sentan
cmo aumentaba su dolor, y si por el contrario el empuje
se produca de anterior a posterior, el dolor disminua o
desapareca por completo; esto ocurre porque al realizar el
empuje posteroanterior aumenta el contacto y la presin
del manguito de los rotadores sobre la glenoides y al llevar
a cabo el empuje anteroposterior, esa presin se disminuye o elimina. La mayora de los autores considera esta
prueba la ms fiable para establecer el diagnstico del impingement interno y ver su evolucin1,5,9,11-13 (figs. 1 y 2).
Realizando test cervicales (Jackson y Spurlin)18 no se
reproduca el dolor, ni tampoco palpando los distintos
msculos en busca de puntos gatillo miofasciales19 se
consegua reproducir el dolor de ritmo mecnico que
siente el paciente.

En cuanto a la cuantificacin del dolor, ambos pacientes coincidan en que su dolor era muy agudo y que
no podan realizar el gesto deportivo, por resultar insoportable, ni en competicin ni ya ltimamente en los
entrenamientos; por tanto, corresponda a un 10 en
la EVA.
Protocolo de Fisioterapia
Los pacientes fueron tratados con un protocolo que
hemos diseado y que se basa en la fisiopatologa de la
lesin.
El objetivo general del tratamiento fisioterpico era
devolver al paciente la funcionalidad para su deporte.
De forma especfica, los objetivos del tratamiento que se
establecieron son:

Eliminar el dolor.
Restablecer la flexibilidad de la cpsula posterior.
Reeducar la musculatura.
Reentreno al gesto deportivo.

Reposo deportivo activo

Antes de comenzar el tratamiento de fisioterapia se
considera imprescindible que el deportista interrumpa
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toda actividad deportiva que realice con el miembro superior lesionado, aunque se le permite realizar otras actividades encaminadas a mantener su forma fsica durante el tiempo en que no podr jugar (carrera, bicicleta,
abdominales, etc.). Se debe explicar al paciente en qu
consiste su patologa, justificando as el reposo y la necesidad de recibir un tratamiento adecuado para evitar
que progrese su lesin, lo cual le llevara al consiguiente
abandono de la competicin.

cin de la cpsula posterior y por ello, la terapia manual

debe ir dirigida a devolver la flexibilidad a esa estructura del hombro.
Las tcnicas que se han empleado y se proponen consisten en proceder a movilizaciones especficas o ntimas
articulares de deslizamiento de la cabeza humeral sobre la
glenoides tanto en el movimiento caudal como en el deslizamiento posterior, insistiendo especialmente en este ltimo. Estas movilizaciones se deben efectuar en la barrera
motriz de los movimientos que es preciso trabajar, movilizando de forma rtmica y suave, buscando mejorar la
elasticidad del tejido sobre el que trabajamos (cpsula).
Por otro lado, adems de solicitar la cpsula de manera especfica debemos realizar estiramientos analticos dirigidos a la cpsula posterior. Nosotros los llevamos a
cabo de dos formas, de las mltiples posibles. Colocamos
al paciente en decbito lateral sobre el lado afectado, ligeramente oblicuo hacia posterior formando un ngulo
de 45 sobre la vertical y con el hmero a 90 de flexin.
En esa posicin trabajamos la rotacin interna con series
de la tcnica fisioterpica de contraccin-relajacin.
Adems de este estiramiento, realizamos streching de la
cpsula posterior con el paciente en supino y cruzando
el hmero del hombro a estirar por delante del trax
del paciente, realizando estiramiento capsular pasivo
sin actividad de aqul. El estiramiento que se consigue
es mayor si lo combinamos con una traccin diafisaria
del hmero.

Fisioterapia antilgica
El aparataje que se ha utilizado ha consistido en ultrasonido pulstil, lser de CO2, e iontoforesis utilizando como medicamento la mepivacana (Scandinibsa). El
US se ha aplicado a 0,5 W/cm2 durante 10 min, el lser, con unos parmetros de potencia de 10 W y una
energa de 15 julios; y la iontoforesis, con el mtodo de
cubeta nica, permitiendo as una intensidad de 8 miliamperios sin riesgo de quemaduras.
Para la aplicacin de estas tcnicas fisioterpicas, se coloca el hombro en separacin de unos 80 y una rotacin externa submxima (paciente en sedestacin con
el brazo en separacin apoyado en una camilla y sobre
unas almohadas en forma de cua para conseguir la rotacin externa). El objetivo es aproximar (que no poner
en contacto) las dos estructuras lesionadas y de este
modo localizar una nica zona donde aplicar la terapia,
en una posicin cercana pero no de contacto, para evitar
el dolor. Si no adoptramos esta posicin, tendramos
que tratar por separado las dos estructuras implicadas en
el impingment interno (labrum y parte posterosuperior
del tendn del manguito de los rotadores).
Entendemos esta fase como coadyuvante, junto con el
reposo deportivo, para paliar los procesos inflamatorios
propios de la lesin especfica, siendo el reposo del gesto el que a nuestro parecer resulta ms eficaz.
Terapia manual
La terapia manual que debe realizar el fisioterapeuta se
considera una parte esencial dentro del protocolo que
se propone. Basndonos en la fisiopatologa de la lesin
y en la exploracin realizada, encontramos una retracFisioterapia 2007;29(5):240-7

Reeducacin muscular
Para que un hombro sea funcional para realizar su deporte y en este caso los lanzamientos, se debe conseguir
que la musculatura que lo rija realice un correcto recentraje activo de la articulacin glenohumeral1,5,7,11-14. Para
ello, hay que insistir en la potenciacin de los coaptadores de la cabeza humeral (supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular) y de los depresores de la
misma (dorsal ancho, redondo mayor, y bceps braquial), para que, junto con el deltoides, desarrollen la
correcta biomecnica articular3,11,14. Dentro de esta reeducacin, y para luchar contra la hiperlaxitud anterior, se
debe incluir una potenciacin selectiva del subescapular
que es el rotador interno del hombro por excelencia20.

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en el impingement interno del hombro

Para la reeducacin muscular en esta fase se aplican

tcnicas fisioterpicas de facilitacin neuromuscular
propioceptiva (FNP), pues se considera importante que
el fisioterapeuta controle la articulacin, adaptando la
resistencia en cada sector articular y controlando de manera directa el trabajo de los grupos musculares motores del hombro.
Junto con estas tcnicas, son vitales las especficas de
recentraje activo. En ellas se coloca el hmero orientado
con la glenoides y se trabaja la musculatura en un sector
articular submximo, evitando la inhibicin que el dolor
provocara sobre la musculatura si se efectuara en el rango articular mximo11,14.
Los ejercicios de resistencia con el brazo en abduccin de 90 y rotacin externa no deben iniciarse hasta
que el paciente pueda adoptar esa posicin sin presentar dolor5,11.
Se deber adaptar la potenciacin y los mtodos que se
utilicen para ello en funcin del tiempo que el paciente
haya estado lesionado y, sobre todo, del tiempo en que
no haya podido practicar su deporte, porque es evidente
que no es igual potenciar a un deportista que nos llega en
fase aguda y no ha interrumpido su deporte, que potenciar a un lanzador que lleva inactivo una temporada realizando otros tratamientos y a veces ha pasado por varios
diagnsticos. En este segundo caso, es til al inicio de la
potenciacin el empleo de bandas elsticas de resistencia
creciente, ya que, aun siendo un medio instrumental, se
adapta bien al trabajo en cada sector articular; mientras
que en el caso del paciente que no haya interrumpido su
deporte comenzaremos la potenciacin directamente
con tcnicas que ejerzan ms resistencia.
En todos los casos, debido al tipo de paciente y al deporte que practican, en la fase final de la potenciacin
muscular utilizamos resistencias directas instrumentales,
y si se dispone de ello, ejercicios con aparataje isocintico, tiles para potenciar la musculatura aunque no son
capaces de reproducir el gesto balstico explosivo que el
paciente efecta en los lanzamientos11,14. Debe incluirse reforzamiento excntrico del manguito de los rotadores y del bceps braquial en esta fase final al objeto de
preparar el brazo para volver a realizar los lanzamientos,
ya que sern los encargados de frenarlo en la fase final
del lanzamiento3,5,14,.

Esta fase final de la potenciacin, en nuestros pacientes

se ha compaginado con una parte de tratamiento en el servicio de fisioterapia y otra parte en el gimnasio de su Club
o de su Federacin, coordinando y supervisando el fisioterapeuta el tratamiento que realiza fuera de la clnica.
Si el dolor ha desaparecido por completo se considera
que debe finalizar aqu el reposo deportivo activo y comenzar con la ltima fase.
Reentreno al gesto deportivo
Esta fase la consideramos de vital importancia, y sin
ella es muy probable que no obtengamos buenos resultados en nuestro tratamiento. Debemos conseguir que el
deportista, en la medida de lo posible, no vuelva a realizar el mismo gesto deportivo que sabemos le caus la
lesin4. Se trata realmente de reentrenar, es decir, de
volver a entrenar al deportista para que modifique la forma en que lleva a cabo el lanzamiento, el saque, etc. Para
ello, en los 2 casos que se presentan, se ha hablado con el
paciente, el entrenador personal o el preparador fsico y
se les ha explicado en qu consiste la lesin, qu es lo
que hemos tratado y cmo ellos deben conseguir modificar el gesto en sus entrenamientos para que la situacin
no se perpete.
Adems de instruir al paciente en el gesto, debemos
ensearle a que realice autoestiramientos de la cpsula
posterior antes y despus de la actividad deportiva.
Creemos que para estar seguros de los resultados y evitar recidivas, se debe proceder a una revisin al mes de
terminar el tratamiento y a los 3 meses de que haya reanudado la actividad deportiva, antes de dar el alta definitiva al paciente del servicio de fisioterapia.
RESULTADOS
Valoramos los resultados del tratamiento aplicado a
2 pacientes diagnosticados de impingement interno.
En el balance articular, en los 2 casos se consigui una
movilidad pasiva igual a la del miembro contralateral en
cuanto a parmetros de deslizamiento posterior de la cabeza humeral y de rotacin interna, lo cual indica que se
ha solucionado la retraccin capsular posterior que presentaba en la exploracin inicial.
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Propuesta de un protocolo de fisioterapia

en el impingement interno del hombro

Respecto al balance muscular, toda la musculatura

del hombro presenta un 5+ en la escala de Lovett-Daniels y, por tanto, una contractibilidad normal, pero no
disponemos de mecanismos para objetivar el modo en
que trabajan integrados en sus cadenas musculares. S
se puede valorar que el caso 1 (tenista) presenta una menor aprensin a la luxacin en el gesto deportivo, desapareciendo en los 6 meses de tratamiento los episodios
de subluxacin que presentaba anteriormente; pero la
inestabilidad siempre es un dato subjetivo.
En cuanto al dolor, los 2 casos coinciden en que el que
presentaban en la exploracin inicial ha desaparecido por
completo (EVA 0), tanto en abduccin con rotacin externa mxima como en las maniobras de provocacin que
efecta el fisioterapeuta, y ambos refieren que no sienten
dolor en el gesto lesivo ni durante la competicin.
En el caso 1 se trat al paciente en el Servicio de Fisioterapia de la Clnica CEMTRO durante 2 meses; en el
caso 2, se hizo lo mismo durante 1,5 meses. A partir de este
momento, se estableci una consulta conjunta con sus respectivos entrenador personal y preparador fsico y se continu con reentreno del gesto en su Club. Ambos fueron revisados al mes y a los 3 meses del final del tratamiento,
cursando entonces alta del Servicio de Fisioterapia, y recibieron conjuntamente el alta de su traumatlogo. Ambos
estaban a disposicin de sus respectivos equipos para competir a los 6 meses del inicio de la fisioterapia.

portante. Podemos afirmarlo, pues esta lesin no se da en

nadadores, que presentan hombros laxos multidireccionales, y al igual que otros autores1,5,7,12,13, creemos que la
causa principal reside en el gesto de armar el lanzamiento de forma repetida y sobre todo con una velocidad muy
rpida, asociado a una excesiva laxitud de la cpsula anterior. Es importante resaltar esta asociacin constante
de hiperlaxitud e intentar averiguar si es congnita o adquirida por el hipermovimiento con el fin de imponer
un protocolo de prevencin tanto si la laxitud proviene
del microtraumatismo como si se debe al hecho congnito. En el primer caso cabra alertar a los entrenadores y
jugadores para no sobrepasar la barrera lesional y en el segundo, evitar tempranamente que sujetos portadores de
esta laxitud glenohumeral insistan en la prctica de deportes que propicien gestos de lanzamiento.
Nuestros resultados en los 2 casos son similares a los
presentados por otros grupos de trabajo, que hablan de
un regreso a la competicin en 6 meses desde el inicio
del tratamiento1,13. No estamos de acuerdo, sin embargo, con quienes preconizan la vuelta a la competicin
despus de 3 meses de tratamiento, porque pensamos
que se trata de un tiempo suficiente para que desaparezca la clnica pero no lo es para que se produzca un
correcto reentreno al gesto deportivo y un retorno a la
competicin con cierta seguridad 5.
Coincidimos con otros autores y creemos que si en
6 meses no hemos obtenido un hombro funcional para
el deporte, se debe remitir al paciente a su traumatlogo para considerar la posibilidad de una intervencin
quirrgica, porque si el problema primario es una hiperlaxitud anterior o una lesin de SLAP no podremos resolverlo con la fisioterapia1,2,5-9,12,13.

DISCUSIN
Creemos que el impingement interno es una patologa
tpica en los deportes de lanzamiento y no de cualquier
deporte en el cual intervenga el hombro de manera im-

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